CHẤN ĐOÁN BẰNG PHƢƠNG PHÁP SIÊU ÂM DUPLEX N (INCIDENCE OF DEEP VEIN THROMBOSIS, DIAGNOSED BY DUPLEX ULTRASOUND IN MEDICAL DEPARTMENTS) NGHIÊN CỨU INCIMEDI GS.TS. ĐẶNG VẠN PHƯỚC Hội Tim Mạch Học Tp HCM Thay mặt nhóm nghiên cứu
ĐẶT VẤN ĐỀ - CƠ SỞ KHOA HỌC HKTMS trên BN nội khoa ít được chú ý như BN ngoại khoa Nhiều NC gần đây cho thấy tỉ lệ HKTMS/nội khoa cao hơn tỉ lệ HKTMS/ngoại khoa u ở phương tây : Đột quỵ: 55% Suy tim:20-40% NMCT: 24% Khoa SSĐB: 25-42% ch sâu
ĐẶT VẤN ĐỀ - CƠ SỞ KHOA HỌC Nước ta HKTMS/nội khoa chưa được chú ý đúng mức Chưa có NC và khuyến cáo về HKTMS trên BN nội khoa Siêu âm Duplex có ở các bệnh viện Phương pháp xâm lấn để HKTMS không phổ biến Từ những lý lẽ trên, Việt Nam cần có công trình khảo sát về tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới không triệu chứng trên BN nằm viện có nguy cơ HKTMS tại Việt Nam nhằm mục đích khuyến cáo điều trị dự phòng nếu cần
A BV n hay những BN có TT HK TM trong vòng 30 ngày kể từ sau lần xuất viện trƣớc tại 4 khoa chăm sóc ban đầu của BV Khoa nội 44% Khoa ngoại tổng quát 16% Khoa nội ung thƣ Khoa chấn thƣơng chỉnh hình 9% 10% Tổng tỷ lệ TT-HK TM Thuyên tắc phổi 0 25 50 75 100 125 150 175 Số BN (n) (N=384) nh nhân ch Goldhaber et al. Chest. 2000;118:1680-1684.
NG m nguy cơ cao c phương tây ng i chung
U VỀ TTHKTM CỦA CHÂU Á CÒN RẤT ÍT Phần lớn các quốc gia Châu Á không nghĩ rằng TT HK TM là vấn đề quan trọng trên lâm sàng Có ít các dữ liệu dịch tễ học về TT HK TM trên người Châu Á: Các nghiên cứu tử thiết trên BN bệnh mạch vành, Singapore, 1997: 67% tử vong do TTP được chẩn đoán là tử vong do nhồi máu cơ tim hay các rối loạn về phổi khác Trên BN nhập viện: Hong kong, 1988: 2,7/10.000 BN nhập viện Malaysia, 1990: 2,8/10.000 BN nhập viện Singapore, 1992: 7,9/10.000 BN nhập viện đến năm 1999 là 15,8/10.000 BN Chưa có dữ liệu dịch tễ về VTE trên các nhóm BN nội khoa References: 1.Teo C E S. A study of coroner's cases from hospitals: A comparison of autopsy and clinical diagnosis. Ann Acad Med Singapore 1993; 22:3-7 2. Lau G. Pulmonary thromboembolism in not uncommon-results and implications of a five-year study of 116 necropsies. Ann Acad Med Singapore 1995; 24:356-65 3. Woo K S, Mak G Y, Sung J Y, Woo J L, Metreweli C, Vallance-Owen J, et al. The incidence and clinical pattern of deep vein thrombosis in the Chinese in Hong Kong [published erratum appears in Singapore Med J 1989; 30:118]. Singapore Med J 1988; 29:357-9 4. Liam C K, Ng S C. A review of patients with deep vein thrombosis diagnosed at University Hospital, Kuala Lumpur. Ann Acad Med Singapore 1990; 19:837-40 5. Kueh Y K, Wang T L, Teo C P, Tan Y O. Acute deep vein thrombosis in hospital practice. Ann Acad Med DSingapore 1992; 21:345-8 CH I KHOA
U VỀ TTHKTM CỦA CHÂU Á CÒN RẤT ÍT Nghiên cứu tỷ lệ mới mắc DVT trên 111 BN Singapore bị đột quỵ ở ngày thứ 7-10 và 25-30 sau khởi phát đột quỵ bằng siêu âm Duplex Kết quả siêu âm ở ngày 7-10 sau khởi phát đột quỵ: Tỷ lệ DVT chung: 30% (31/105) DVT đoạn gần: 8 ca (26%) DVT đoạn xa: 23 ca (74%) Kết quả siêu âm ở ngày 25-30 sau khởi phát đột quỵ: Tỷ lệ DVT chung: 45% (42/93) DVT đoạn gần: 14 ca (33%) DVT đoạn xa: 28 ca (67%) DVT: deep vein thrombosis, huyết khối tĩnh mạch sâu Deidre A. De Silva. Deep Vein Thrombosis following Ischemic Stroke among Asians. Cerebrovasc Dis 2006;22:245 250
C TIÊU Mục tiêu chính Khảo sát tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu bằng siêu âm Duplex trên những bệnh nhân nhập viện tại các khoa nội vì một bệnh lý nội khoa cấp tính Mục tiêu phụ Mô tả những yếu tố nguy cơ của HKTMS Thăm dò sự liên hệ các yếu tố nguy cơ với HKTMS Đánh giá giá trị của D Dimer trong chẩn đóan HKTMS
Phương pháp Nghiên cứu tiến cứu, quan sát, đa trung tâm
Bệnh nhân nam hay nữ, tuổi từ 18 trở lên, nhập viện vào các khoa nội vì một bệnh lý nội khoa cấp tính và dự kiến nằm viện trong ít nhất 6 ngày Không có triệu chứng HKTMS lúc nhập viện Chưa được điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu hay thuyên tắc phổi Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu bằng cách tự nguyện ký vào bản cam kết tham gia nghiên cứu sau khi đã được nghiên cứu viên giải thích rõ mục tiêu, tiến trình của nghiên cứu U
Có tiền sử bị HKTMS, thuyên tắc phổi trong vòng 12 tháng trước đó Đang sử dụng hay dự định sử dụng các biện pháp dự phòng HKTMS bằng thuốc như heparin không phân đọan, heparin trọng lượng phân tử thấp hay kháng đông uống Bệnh nhân đang sử dụng heparin hay heparin trọng lượng phân tử thấp để điều trị bệnh nội khoa không phải HKTMS hoặc warfarin trên 48 giờ Bệnh nhân vừa trãi qua phẫu thuật lớn hay chấn thương nặng trong vòng 3 tháng trước và phải nhập viện
n HKTMS trong nghiên cứu này Bệnh nhân nhập viện vì một bệnh nội khoa cấp tính và có các yếu tố nguy cơ Xét nghiệm D-dimer Dƣơng tính (> 500ng/mL) Âm tính (< 500ng/mL) Siêu âm duplex hai chi dƣới lần 1 Không phát hiện HKTMS Xác định HKTMS Siêu âm duplex hai chi dƣới lần 2 (sau 1 tuần) Không phát hiện HKTMS Xác định HKTMS Tất cả BN đều được tiếp tục theo dõi trong vòng 1 tháng sau nhận bệnh
U N=p%*(1-p)%*[1.96/i]2 Tỷ lệ kỳ vọng HKTMS (p %) Mức độ chính xác cần thiết (i) 1.3 % CI 3 % 4% 5 % 7 % 10 % 661 873 1079 1480 2046 [1.7% - 4.3%] [2.7% - 5.3%] [3.7% - 6.3%] [5.7% - 8.3%] [8.7% - 11.3%] 1.5 % 497 656 811 1116 1537 CI [1.5% - 4.5%] [2.5% - 5.5%] [3.5% - 6.5%] [5.5% - 8.5%] [8.5% - 11.5%] 1.7 % 387 511 631 865 1200 CI [1.3% - 4.7%] [2.3% - 5.7%] [3.3% - 6.7%] [5.3% - 8.7%] [8.3% - 11.7%] 1.9% 310 409 506 693 958 CI [1.1% - 4.9%] [2.1% - 5.9%] [3.1% - 6.9%] [5.1% - 8.9%] [8.1% - 11.9%] Do chƣa có dữ liệu nào về DVT tại Việt nam nên việc tính cở mẫu chủ yếu dựa trên kỳ vọng và độ chính xác Nếu tỷ lệ HKTMS kỳ vọng là 4% thì cỡ mẫu cần thiết là khỏang 500 bệnh nhân với dự đóan độ chính xác là 1,7% (khỏang tin cậy 95%).
N ĐÁNH GIÁ Tỷ lệ mới mắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới có hay không có triệu chứng. Tất cả bệnh nhân đều được xác định chẩn đoán bằng siêu âm Duplex Kết quả Siêu Âm sẽ được thẩm định bởi một Ban Tham Vấn chung
C N=503 Tuổi, năm Trung bình (năm, SD) 66.0 + 15.3 Giới Nam (%) Nữ (%) 58% 42% Cân nặng (kg, SD) 54.1 + 9.5 Chiều cao (cm, SD) 160.4 + 7.4 BMI (kg/m 2 ) 21.0 + 3.3 Chủng tộc (%) Kinh Hoa Khác 98% 1% 1% SD, standard deviation: độ lệch chuẩn
N N=503 70% 60% 62% 50% 40% 39% 30% 20% 20% 24% 10% 0% 2% nhồi máu cơ tim cấp suy tim cấp nhu n não cấp suy hô hấp cấp nhiễm tru ng cấp 93% BN có suy tim nặng là NYHA III/IV
P N=503
NGUY CƠ TT HK TM N=503 HRT: hormone replacement therapy, điều trị bằng hooc môn thay thế
NGUY CƠ TT HK TM 30% 25% 20% 22% 26% 21% 15% 10% 5% 0% 1 yếu tố nguy cơ 2 yếu tố nguy cơ 3 yếu tố nguy cơ
THEO TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ CHÍNH: Tỷ lệ huyết khối chẩn đoán bằng siêu âm Doppler Có huyết khối tĩnh mạch sâu, n (%) Không có huyết khối tĩnh mạch sâu, n (%) Siêu âm lần 1 (n=503) Siêu âm lần 2 (n=419) 82 (16%) 421 (84%) 25 (6%) 394 (94%) Tỷ lệ phát hiện huyết khối tĩnh mạch sâu sau 2 lần siêu âm: 22%
TRÍ 0.9 0.8 83% 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 12% 5% đoạn gần đoạn xa đoạn gần + xa
N 1 TRÍ 0.9 0.8 83% 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 12% 5% đoạn gần đoạn xa đoạn gần + xa
N 2 TRÍ 0.9 0.8 83% 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 9% 8% đoạn gần đoạn xa đoạn gần + xa
Mô hình đánh giá nguy cơ cho từng bệnh nhân trên bệnh nhân nội khoa nhập viện Nhóm nguy cơ đang phơi nhiễm Đột quỵ do thiếu máu cục bộ gây liệt ½ ngừoi Bệnh phổi tác nghẽn mạn tính mất bu cấp có đặt máy thở Nhồi máu cơ tim Suy tim theo phân độ New York Heart Association III + IV Bệnh phổi tác nghẽn mạn tính mất bu cấp không có máy thở Nhiễm tru ng huyết Nhiễm tru ng/bệnh viêm cấp: nằm liệt giường Nhiễm tru ng/bệnh viêm cấp: không nằm liệt giường Đặt catheter tĩnh mạch Trung tâm hay tĩnh mạch cửa Không nguy cơ cấp 3 2 1 0 3 2 1 0 Nguy cơ cao Nguy cơ thấp 0 1 2 3 Không có nguy cơ nền Nhóm nguy cơ đã mắc Mất nước Đa hồng cầu hay đa Tuổi 65 t. Tăng tiểu cầu tiểu cầu Có thai Tiền sử thuyên tắchuyết khối Giãn tĩnh mạch Du ng ngừa thai uống Tiền sử gia đình Hội chứng thận hư Bệnh ác tính 0 1 2 hay 3 thuyên tắc-huyết Hội chứng tăng sinh tủy 3 nguy cơ từ nhóm khối 2 nguy cơ từ nhóm 1 1 Điều trị bằng hóoc 2 nguy cơ từ nhóm môn thay thế 2 Mập phì Lutz L, et al. Med Welt. 2002;53:231-4.
N N=503 Mức độ nguy cơ Tỷ lệ có huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần Thấp (0-1 điểm) 22 (13%) 142 (87%) Trung bình (2 điểm) 52 (19%) 217 (81%) Cao (> 3 điểm) 19 (28%) 48 (72%) Tỷ lệ không huyết khối tĩnh mạch sâu gần P=0.027
NGUY CƠ 30% 26% 25% 20% 21% 22% 15% 10% 5% 0% 1 yếu tố nguy cơ 2 yếu tố nguy cơ 3 yếu tố nguy cơ P=0.764
N 35% 30% 26% 28% 30% 30% 32% 33% 25% 20% 15% 10% 5% 0% suy tim NYHA 3 (n=75) Nhiễm tru ng nặng (n=240) Suy hô hấp (n=161) Nhu n não (n=61) suy tim NYHA 4 (n=19) Nhồi máu cơ tim (n=9)
A D-DIMER THEO SIÊU ÂM DOPPLER Độ chính xác Kết quả theo khoảng tin cậy 95% Độ nhạy 74,8(65,7-82,1) Độ đặc hiệu 58,0(53,1-62,8) Giá trị tiên lượng dương tính 32,7(27,1-38,8) Giá trị tiên lượng âm tính 89,4(85,0-92,6) Ngƣỡng D-dimer>500 ng/ml
Khảo sát tỷ lệ DVT trên 503 BN nội khoa nhập viện vì một bệnh nội khoa cấp tính tại Việt nam bằng phương pháp siêu âm Duplex: Tỷ lệ TT-HK TM sâu ở lần siêu âm 1 (lúc nhận bệnh): 16% DVT đoạn gần: 83% DVT đoạn xa: 12% DVT đoạn gần + xa: 5% Tỷ lệ HK TM sâu 1 tuần sau nhận bệnh: 6% DVT đoạn gần: 83% DVT đoạn xa: 9% DVT đoạn gần + xa: 8% Tỷ lệ phát hiện chung DVT: 22% DVT đoạn gần: 83% DVT đoạn xa: 12% DVT đoạn gần + xa: 5% T
Tỷ lệ phát hiện TT-HK TMS cao nhất trên BN NMCT cấp (33%) và thấp nhất trên BN suy tim NYHA 3 (26%) Chưa tìm thấy liên hệ giữa YTNC thuyên tắc-huyết khối tĩnh mạch hay bệnh nội khoa gây nhập viện với phát hiện HKTMS Theo kết quả của siêu âm Duplex, D-Dimer có giá trị tiên đoán dương tính thấp (32.7%, 27,1-38,8), nhưng có giá trị tiên đoán âm tính cao (89.4%, 85,0-92,6) Nguy cơ TT-HK càng cao, tỷ lệ HKTM sâu càng cao T u cơ tim nguy cơ
Huyết khối tĩnh mạch sâu không triệu chứng trên bệnh nhân nội khoa nhập viện ở Việt nam có tỷ lệ khá cao: 16% ở lần nhận bệnh và 6% sau 1 tuần D-Dimer có giá trị chẩn đoán âm tính huyết khối do đó chỉ nên được thực hiện như biện pháp hướng dẫn truy tìm HKTMS Tỷ lệ cao HKTMS không triệu chứng trên bệnh nhân nội khoa đặt ra vấn đề điều trị dự phòng tích cực trên bệnh nhân nội khoa có nguy cơ cao Cần có thêm các nghiên cứu khác nhằm xác định tương quan giữa các yếu tố nguy cơ với HKTMS trên đối tượng bệnh nhân này. N
U VIÊN - ch Tp HCM. I - c Gia C - t Nam. C - c Gia. C - o khoa, ĐHYD Tp HCM A NAM
1. Jonh A. Heit. Venous thromboembolism epidemiology: implications for prevention and management. Seminars in thrombosis and hemostasis, Volume 28, supplement 2, 2002; 3-13 2. L H Lee at al. Clinical update on Deep Vein Thrombosis in Singapore. Annals Academy of Medicine Singapore, 2002.Hwang W S. The rarity of pulmonary thromboembolism in Asians. Singapore Med J 1968; 9:276-9 3. Chan-Wilde C, Lim W E. Diagnosis of deep vein thrombosis by duplex Doppler ultrasound imaging at the Singapore General Hospital. Singapore Med J 1995;36:56-9. 4. Woo K S, Mak G Y, Sung J Y, Woo J L, Metreweli C, Vallance-Owen J, et al. The incidence and clinical pattern of deep vein thrombosis in the Chinese in Hong Kong [published erratum appears in Singapore Med J 1989; 30:118]. Singapore Med J 1988; 29:357-9. 5. Liam C K, Ng S C. A review of patients with deep vein thrombosis diagnosed at University Hospital, Kuala Lumpur. Ann Acad Med Singapore 1990; 19:837-40. 6. Kueh Y K, Wang T L, Teo C P, Tan Y O. Acute deep vein thrombosis in hospital practice. Ann Acad Med Singapore 1992; 21:354-8. 7. Samuel Z. Goldhaber et al. A prospective registry of 5451 patients with ultrasound-confirmed deep vein thrombosis. Am K Cardiol 2004;93:259-262. 8. Alexander T. Cohen at al. Assessment of venous thromboembolism risk and the benefits of thromboprophylaxis in medical patients. Thrombosis and Haemostasis, V 94, No 4, 2005; 750-9. 9. Bernard Ewigman and David White. Diagnosing deep vein thrombosis by more reliable, less costly means. Evidence-based practice, Volume 7, No. 3, march 2004:1-8. 10. Brenda K Zierler. Ultrasonography and diagnosis of venous thromboembolism. Circulation 2004; 109;9-14. 11. Van Gorp ECM et al. Rational antithrombotic therapy and prophylaxis in elderly, immobile patients. Drugs & Aging, 1998 ; 13 :145-157 12. Oger E, Bressollette L, Nonent LM et al. High prevalence of asymptomatic deep vein thrombosis on admission in a medical unit among elderly patients. Thromb Haemost 2002 ; 88: 592-7 13. Alikan R, Cohen AT et al. Prévention des événements thrombo-emboliques veineux par l enoxaparine chez les patients atteints d affections médicales : une analyse par sous-groupes des données de l étude MEDENOX. Blood Coagulation & Fibrinolysis ; 14: 341-7 14. Raza Alikhan, Alexander T. Cohen at al. Prevention of venous thromboembolism in medical patients with enoxaparine: a subgroup analysis of the MEDENOX study. Blood coagulation and fibrinolysis 2003, 14:341-346. 15. Enrico Bernardi, Paolo Prandoni et al. D-dimer testing as an adjunct to ultrasonography in patients with clinically suspected deep vein thrombosis: prospective cohort study. BMJ 1998;317;1037-1040. 16. Alex C. Spyropoulos. Emerging strategies in the prevention of venous thromboembolism in hospitalized medical patients. Chest 2005; 128:958-969. 17. Philip S. Wells, David R. Anderson et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Eng J Med J 349: 1227-35 18. Sylvia K. Haas. Venous thrombotic risk and its prevention in hospitalized medical patients. Seminars in thrombosis and hemostasis, Volume 28, number 6, 2002:577-583. 19. Moshe E. Gatt, Ora Paltiel, Michael Bursztyn. Is prolonged immobilization a risk factor for symptomatic venous thrombolism in elderly bedridden patients? Thromb Haemost 2004; 91: 538-43 20. Anderson FA, Wheeler HB, Goldberg RJ et al. A population based perspective of the hospital incidence and case fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT study. Arch Intern Med 1991 ; 151: 933-38 21. Jeandel C, Blain H. Le risque thrombo-embolique chez le sujet âgé. La Presse Médicale, 1998 ; 28 : 1448-1450 22. Russel MW, Taylor DCA, Cummins G, Huse DM. Use of managed care claims data in the risk assessment of venous thromboembolism in outpatients. The American journal of managed care, 2002 ; Vol 8, n 1 SUP. 23. Bosson JL. et al. Deep vein thrombosis in elderly patients hospitalized in subacute care facilities. Arch Intern Med. 2003 ; 163:2613-2618 24. J. Labarere et al. Validation of a clinical guideline on prevention of venous thromboembolism in medical inpatients: a before-and-after study with systematic ultrasound examination. J Inter Med 2004; 256;338-348. 25. Jack Hirsh and Robert Raschke. The 7th ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004; 126:188-203 O
Cám ơn sự chú ý của quý đồng nghiệp!