1 SPITALUL CLINIC DE PSIHIATRIE PROF. DR. AL. OBREGIA CLINICA DE PSIHIATRIE A COPILULUI SI ADOLESCENTULUI PROTOCOL de EVALUARE a TULBURARILOR DE SPECTRU AUTIST (TSA) Protocolul de evaluare a tulburarilor de spectru autist se adreseaza: 1. Pacientilor cu rezultat pozitiv la screeningul pentru TSA efectuat in afara clinicii ( medic de familie, pediatru, la cresa, gradinita, scoala, de catre familie) si referiti clinicii pentru evalure, stabilire diagnostic si redactare plan terapeutic. 2. Pacientilor cu rezultat pozitiv la screeningul pentru TSA efectuat in clinica. Screening al simptomatologiei TSA (RELATIONAREA SOCIALA) in evaluarea psihiatrica a tuturor copiilor cu varste cuprinse intre 0-3 ani evaluati in clinica Screening al simptomatologiei TSA tip TULBURARE ASPERGER in evaluarea psihiatrica a tuturor copiilor cu varste mai mari de 4 ani ori de cate ori exista o suspiciune de profil atipic de dezvoltare ( particularitati de comportament, ) Este folosit unul din urmatoarele instrumente de screening: Chestionar MS CARS (Childhood Autism Rating Scale) CAST ( pentru copiii 4-11 ani) Protocolul de evaluare in vederea stabilirii diagnosticului trebuie sa cuprinda: 1. Evaluarea psihiatrica initiala: - intrebari detaliate despre ingrijorarile parintilor sau/si ale persoanelor ce au avut initiativa evaluarii, - in cazul adolescentilor, intrebari despre ingrijorarile acestora- in cazul Tulburarii Asperger - evaluarea simptomatologiei TSA (prin interactiunea cu copilul si observarea directa a acestuia) cu urmarirea criteriilor de diagnostic ICD 10 (diagnosticul se va
2 sprijini pe judecata clinica a medicului evaluator si pe utilizarea unui singur instrument specific de diagnostic a TSA: ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule) ADI R (Autism Diagnostic Interview Revised) - istoricul medical, inclusiv cel prenatal, perinatal, antecedentele heredocolaterale si antecedente personale patologice (CHESTIONAR DE SCREENING FACTORI DE RISC) - istoricul dezvoltarii psihomotorii a copilului, concentrandu-se pe caracteristicile de dezvoltare si de comportament, in concordanta cu criteriile ICD-10 (utilizarea unui instrument specific de colectare a acestor informatii; ex: PORTAGE CAROLINA ABAS NEPSY WISC ( copiii peste 6 ani) - evaluarea integrarii in grupul de copii : acasa (in parc, pe strada, in fata blocului) si pentru copiii peste 3 ani, la gradinita sau scoala ( cu informatii scrise obtinute de la educator/invatator/profesori) - evaluarea interventiilor educationale si comportamentale utilizate ( cine l-a crescut de la nastere pana in prezent, cat a fost stimulat copilul, cat a fost lasat singur in patut/ camera, cat a fost lasat sa se uite la TV, calculator, telefon/ de la ce varsta) - informatii referitoare la istoricul familiei si aspecte psihosociale (RESURSELE FAMILIEI: UMANE SI FINANCIARE) ( din cine a fost/ este in prezent alcatuita familia copilului, parinti/bunici/alte rude, cine poate fi implicat ) - situatia curenta si istoricul relatiei dintre parinti - screenigul depresiei postpartum si prezente a mamei ( comunicarea diagnosticului sau cauze biologice) (O PERSOANA DIN FAMILIE VA TREBUI SA ISI ASUME ROLUL DE COORDONATOR AL PROGRAMULUI DE RECUPERARE, DAR CU IMPLICAREA ALTOR MEMBRII AI FAMILIEI) - evaluarea resurselor cognitive si aspectelor de sistematizare/ empatie ale parintilor ale adultilor din familie ( parintii/ alternative: bunicii, cu cine seamana copilul etc) Autism infantil, Autism atipic
3 Nume copil Evaluarea interventiilor educationale si comportamentale utilizate Informatii referitoare la istoricul familiei si aspecte psihosociale (Resursele familiei: umane si financiare) Evaluare clinica aspecte de sistematizare/ empatie ale parintilor/ bunicilor cine a crescut copilul de la nastere pana in prezent, cat a fost stimulat copilul, cat a fost lasat singur in patut/ camera, cat a fost lasat sa se uite la TV, calculator, tableta, laptop, telefon de la ce varsta din cine a fost/ este in prezent alcatuita familia copilului, parinti/bunici/alte rude cine poate fi implicat Mama, ultima scoala absolvita Mama, loc de munca : trecut, prezent Tata, ultima scoala absolvita Tata, loc de munca: trecut, prezent Mama Tata cu cine seamana copilul Data 2. Examen fizic general (cu accent pe): - semne tegumentare patognomonice pentru neurofibromatoza/ scleroza tuberoasa - anomalii congenitale si trasaturi disfmorfice (macrocefalie, microcefalie, laxitate ligamentara etc) atentie la parinti/ frati/ bunici seamana copilul foarte mult cu cineva din familie? - leziuni tegumentare provocate (de ex: comportament autoagresiv) - inaltime si greutate 3. Diagnostic diferential (± investigatii suplimentare pentru a exclude aceste diagnostice atunci cand exista o suspiciune).
4 - Investigatiile paraclinice si consulturile interdisciplinare: se efectueaza in functie de circumstantele individuale ale cazului, bazate pe examinarea pacientului si istoricul bolii. EEG Investigatii paraclinice Consult genetic Consult neurologic Neuroimagistica cerebrala (CT, RMN, s.a.) Cariotipare, alte teste genetice Examen auditiv ADHD RS ( pentru comorbiditatea cu ADHD) Bateria ASEBA ( pentru comorbiditatea cu Tulburarile anxioase, Tulburarea depresiva, Tulburarile de externalizare la copiii peste 4 ani) DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Tulburari de neurodezvoltare Tulburare specifica de limbaj; Intarziere mintala; Intarziere globala de dezvoltare; Tulburare de dezvoltare a coordonarii motorii Tulb. mintale si de comportament Boli caracterizate frecvent prin regresie a dezvoltarii Sindrom Landau-Kleffner ADHD Tulburari afective Tulburari de anxietate Tulburari de atasament Tulburare de opozitie Tulburari de conduita Tulburare obsesiv-compulsiva Tulburari psihotice Mutism electiv Sindrom Rett Encefalopatie epileptica Tulburari organice: deficit auditiv/ vizual sever boli infectioase (encefalita. meningita, s.a.) boli endocrinologice (hipotiroidism, s.a.) boli metabolice (homoscitinurie, s.a.)
5 boli genetice (neurofibromatoza, scleroza tuberoasa Sindrom X fragil, s.a.) boli toxice (sindrom alcoholic fetal, s.a.) traumatisme (traimatism craninan, s.a.) 4. Evaluarea psihologica (necesar pentru elaborarea unui profil al copilul util in stabilirea ulterioara a programului de interventie). Arii de interes: Nume copil Data nasterii Varsta( luni, ani) Data 1. Abilitatile cognitive QD, QI, Particularitati cognitive, mod particular de gandire/hipersistematizare 2. Limbajul receptiv Limbajul expresiv Abilitati de comunicare non-verbala Paricularitati de limbaj, prozodie particulara, dislalie 3. Abilitatile emotionale, empatie, inteligenta emotionala 4. Functionarea sociala Acasa (in parc, pe strada, in fata blocului) La gradinita La scoala Relatia cu copiii Relatia cu adultii Relationarea cu parintii, familia 5. Abilitatile motorii grosiere (particularitati motorii functionale- mers particular, pe varfuri la copiii mici) Abilitatile motorii fine 6. Comportamentul adaptativ (abilitati de autoingrijire : alimentatie, imbracat /dezbracat, toaleta, ) Independenta adaptata varstei cronologice Adaptarea scolara ( merge la scoala sau nu, are
6 materii preferate..) Abilitatile academice ( ce rezultate scolare are Abilitati de invatare ( cat e repede invata) 7. Probleme emotionale Probleme comportamentale : hiperactivitate, inatentie, opozitie, auto /hetero-agresivitate 8. Interese particulare ( istorie, dinozauri, calculatoare, colectii, etc) Abilitati si interese individuale ( la copiii mai mari: muzica, dans, sporturi, matematica, stiinte, limbi straine, calculator, electronica, activitati manuale, practice, etc) 5. Investigatii paraclinice suplimentare ( necesare in cazul deciziei de a initia un tratament psihofarmacologic si la reevaluarea evolutiei ) : se va solicita efectuarea acestor investigatii in cadrul cabinetului medicului de familie/ pediatru, inainte de prezentarea in clinica. - HLG, glicemie, TGO, TGP, uree, creatinina, calcemie, proteine totale, colesterol total, HDL si LDL, TGL Bibliografie Acest protocol are la baza urmatoarele ghiduri internationale, si reprezinta o adapatare in contextul conditiilor/ resurselor actuale din clinica. 1. NICE clinical guideline 128. Autism diagnosis in children and young people. Recognition, referral and diagnosis of children and young people on the autism spectrum. Issued: September 2011. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13572/56428/56428.pdf 2. Volkmar et al. Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Autism Spectrum Disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2014;53(2): 237-257; http://www.jaacap.com/article/s0890-8567(13)00819-8/fulltext 3. Fuentes J, Bakare M, Munir K, Aguayo P, Gaddour N, Öner Ö. Autism spectrum disorder.in Rey JM (ed), IACAPAP e-textbook of Child and Adolescent Mental Health. Geneva: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions 2014. http://iacapap.org/wp-content/uploads/c.2-asd-2014.pdf ORDIN NR. 762/2260 DIN 17 AUGUST 2012 PRIVIND CRITERIILE PE BAZA CARORA SE STABILESTE GRADUL DE HANDICAP PENTRU COPII Criterii medicale (conform ICD 10)
7 Prezenţa a minimum două dintre următoarele criterii, din care criteriul "Socializare" este obligatoriu: Handicap uşor Handicap mediu Handicap accentuat Handicap sever Socializare: afectare calitativă uşoară a interacţiunilor sociale Limbaj: afectare calitativă a limbajului expresiv Autoservire: afectarea calitativă a abilităţilor de autoservire Motor: afectarea abilitaţilor motorii fine Socializare: afectare calitativă moderată a interacţiunilor sociale Limbaj: afectare calitativă şi cantitativă a limbajului expresiv Autoservire: afecatrea calitativă şi cantitativă a abilităţilor de autoservire Motor: afectarea abilităţilor motorii fine cu prezenţa stereotipiilor motorii Socializare: afectare calitativă şi cantitativă accentuată a interacţiunilor sociale, cu interactiune socială posibilă într un mediu controlat Limbaj: afectare calitativăşi cantitativă a limbajului expresiv şi receptiv Autoservire: afecatrea calitativă şi cantitativă a abilităţilor de autoservire, cu nevoia de ajutor din partea adultului Motor: afectarea abilităţilor motorii fine cu prezenţa stereotipiilor motorii şi comportamentale Socializare: afectare calitativă şi cantitativă severă a interacţiunilor sociale, interacţiune socială limitată în cadrul familiei, interacţiunea cu mediul social exterior familiei este mediată de un adult. Limbaj: absenţa dezvoltarii limbajului (expresiv şi receptiv) sau dezvoltarea limbajului cu afectarea rolului de comunicare Autoservire: absenţa abilităţilor de autoservire sau efectuarea sub supravegherea strictă a unui adult Motor: afectarea abilităţilor motorii fine şi grosiere, cu prezenţa stereotipiilor motorii şi comportamentale In epicriza se va mentiona : ANEXE CHESTIONAR Ministerul Sanatatii Intrebări adresate părintelui: Da Nu Uneori 1. Copilul dvs vă priveste în ochi când vorbiţi cu el? 0 2 1 2. V-ati gândit că nu aude normal? 2 0 1 3. Copilul dvs este dificil la mâncare?/ Pare lipsit de apetit? 2 0 1 4. Întinde mâinile sa fie luat în braţe? 0 2 1 5. Se opune când este luat în braţe de dvs? 2 0 1 6. Participã la jocul cucu-bau? 0 2 1 7. Zâmbeşte când dvs îi zambiţi? întrebare înlocuitã la 24 luni cu întrebarea : 8. Foloseşte cuvântul mama când vã strigã? 0 2 1 9. Poate sã stea singur în pãtuţ când este treaz? 2 0 1
8 10. Reacţionează întotdeauna când este strigat pe nume?/întoarce capul când este strigat? 0 2 1 Observatiile medicului de familie Evită privirea directa/ Nu susţine contactul vizual 1 0 - Evidentă lipsă de interes pentru persoane 1 0 - După 24 de luni: stereotipii motorii (flutură mâinile, ţopăie, merge pe vârfuri, se învârte în jurul propriei axe, posturi inadecvate, etc.) 1 0 Scor Scor Punctaj Nivel de risc Recomandări Scor 0-6 Risc minim Nu este necesară monitorizarea ulterioară Scor 7-9 Risc mediu Reevaluare la vîrsta copilului de 6 luni, respectiv 9 luni Scor 10-18 Risc sever Trimitere către medicul de specialitate psihiatrie pediatrică