SPEKTER AVTISTIČNE MOTNJE pregled področja (2006) Marta Macedoni-Lukšič IZVLEČEK Avtizem je kompleksna razvojna motnja s heterogeno etiologijo in močno genetsko osnovo. Opredeljen je z določenim vedenjskim fenotipom. Za postavitev diagnoze mora biti prisoten pomemben primankljaj na področju socialne interakcije, komunikacije in imaginacije. Biološkega markerja zaenkrat ne poznamo. V zadnjih 15-20 letih smo priče skokovitega porasta v incidenci, ni pa še čisto jasno, koliko na račun dejanskega porasta, koliko pa zaradi spremenjenih diagnostičnih kriterijev in določenih družbenih dejavnikov. Avtizem je razvojna motnja, ki traja celo življenje. Z dovolj zgodnjo, intenzivno in interdisciplinarno terapevtsko obravnavo pa lahko bistveno vplivamo na stopnjo samostojnosti in učinkovitosti oseb z avtizmom.
UVOD Avtizem je kompleksna razvojna motnja, ki se kaže predvsem kot kvalitetno spremenjeno vedenje na področju socialne interakcije, besedne in nebesedne komunikacije ter imaginacije. Sodi med t.i. pervazivne razvojne motnje (PRM) z začetkom v obdobju malčka. Je sindrom s kompleksno in heterogeno etiologijo in močno genetsko osnovo. Pridevnik avtističen (grško autos sam) je za opis posebne vedenjske slike pri otrocih prvi uvedel ameriški otroški psihiater iz bolnišnice Johns Hopkins v Baltimoru Leo Kanner v svojem opisu enajstih otrok l. 1943 (1), leto za tem pa neodvisno od njega še dunajski pediater Hans Asperger (2). Od osemdesetih let naprej prevladuje dimenzionalni pogled na avtizem (3), govorimo o spektroavtistični motnji (autism spectrum disorder) oz. o kontinuumu avtistične motnje, ki se sinonimno uporablja za PRM (4) ali za PRM brez Rettovega sindroma (5). POGOSTNOST Avtizem je nekoč veljal za redko motnjo, v zadnjih 20-ih letih pa se je njegova incidenca drastično povečala. Glede na epidemiološke študije naj bi bila pogostnost 1-1,6/1000 za avtistično in 3-4/1000 za spektroavtistično motnjo (SAM) (6, 7, 8, 9), z rastjo letne incidence 4 % v zadnjih 10-20 letih. V ZDA in Veliki Britaniji je po l. 2000 v veljavi celo ocena o 1/166 za osebe s SAM. Razlogov za ta porast je več. Sedaj namesto o avtizmu govorimo o spektroavtistični motnji, kar samodejno pomeni vključitev blažjih oblik. Od petih avtističnih kategorij v skupini PRM, pri dveh (Aspergerjev sindrom, PRM-neopredeljena) za postavitev diagnoze niso potrebni vsi kriteriji, ki veljajo za avtizem. Te blažje oblike 2
predstavljajo večji delež vseh oseb s SAM v omenjenih študijah o pogostnosti. V zadnjih desetletjih je prišlo tudi do sprememb na področju diagnostičnih kriterijev. Opredelitev teh je v sedaj veljavnih diagnostičnih priročnikih v marsičem ohlapnejša oz. širša kot v starejših izdajah. V ZDA je prišlo do velikanskega povečanja incidence po letu 1991, ko se je v povezavi s šolsko zakonodajo, ki je zagotovila vsem otrokom z določeno prizadetostjo njim primeren izobraževalni program, začela uporabljati nova kategorija avtizem (10). Na povečano incidenco gotovo vpliva tudi večje splošno znanje o avtizmu in večja medijska pozornost. V večini epidemioloških študijah razmerje med dečki in deklicami variira med 2 do 4/1 (4, 12). V Sloveniji pogostnost zaenkrat ni znana. Veliko oseb z avtizmom je še vedno nediagnosticiranih. Glede na to, da so epidemiloške študije pokazale, da se prevalenca bistveno ne razlikuje med različnimi geografskimi oz. socialnimi okolji (6), je pri nas najverjetneje podobna kot v drugih deželah. Torej bi po podatkih Statističnega urada RS o številu otrok do 18.leta (11) pričakovali od 400-500 otrok z avtizmom oz. od 1200 do 1500 otrok s SAM. ZGODOVINA Kar nekaj desetletij po tem, ko je Kanner opisal avtistično motnjo, je bila ta prepoznana kot psihotična motnja in klasificirana kot tip shizofrenije v otroštvu - DSM-1 (1952) in DSM-2 (1968). V tem obdobju je prevladovalo mnenje, da ni jasnih meja med psihozo, avtizmom, shizofrenijo in atipičnim razvojem. V začetku 70-ih je bil Michael Rutter med prvimi, ki je 3
opozoril na vrsto bistvenih razlik začetek, potek, zdravljenje, prognoza, družinska obremenjenost, ki ločijo avtizem od shizofrenije. Z DSM- 3 (1980) je bila prvič omenjena Pervazivna razvojna motnja, ki je vključevala infantilni avtizem. S tem je bil avtizem jasno razmejen od shizofrenije z začetkom v otroštvu in drugih psihotičnih motenj. Odsotnost psihotičnih simptomov je postal celo eden od diagnostičnih kriterijev. Od MKB-10 (13) in DSM-IV (14) vključuje PRM poleg avtizma še Rettov sindrom, Aspergerjev sindrom, dezintegrativno motnjo v otroštvu ter PRM neopredeljena, ki po DSM-IV vključuje tudi atipični avtizem, po MKB-10 pa je slednji samostojna diagnostična entiteta. DIAGNOSTIČNI KRITERIJI IN KLINIČNA SLIKA Diagnostični kriteriji so klinični, opredeljeni v DSM-IV in MKB-10. Za diagnozo mora biti prisotna motnja v socialni interakciji, komunikaciji ter pomembno zoženje interesov ter ponavljajoče se in stereotipno vedenje. Specifični vedenjski fenotip mora biti vsaj delno prisoten do 3. leta starosti. V večini primerov gre za postopen začetek brez jasnega odstopanja od normale na gibalnem in čutilnem področju do drugega leta, ko otroci z avtizmom ne razvijejo vedenja, ki se v tej starosti normalno pojavi skupna pozornost (joint attention), govor, tipična igra. Pri približno eni tretjini otrok z avtizmom se zdi, da gre za regresijo, t.j. da izgubijo že pridobljene sposobnosti, npr. začetek govora (15, 16). Pri nekaterih se govor nikoli ne razvije, pri drugih je prisoten, vendar tako spremenjen in neustrezen v določenem kontekstu, de je njegova funkcija za komunikacijo pomembno zmanjšana. Pri mladostnikih ali odraslih z blago obliko avtizma, oz. tistih, ki imajo Aspergerjev sindrom, je govor lahko funkcionalen in odstopa od normale samo v določenih 4
elementih npr. ritmu, melodiji, pragmatiki itd. Motnje so tudi na področju nebesedne komunikacije - pogledu, izrazu obraza in kretnjah. V socialnem vedenju manjka fleksibilnost in potrebna pozornost glede na pomembnost osebe ali objekta. Pogosto so ti otroci vključeni v t.i. paralelno igro, namesto z drugimi v kooperativno, značilno ne vstopajo v domišljijsko igro. Pogosto jih motivira sistem, ponavljajoče ga raziskujejo glede na zakonitosti računalniki in razni stroji. Poleg omenjenih diagnostičnih znakov ima večina otrok z avtizmom nenormalen odgovor na čutilne dražljaje. Otrok se npr. vede, kot da bi bil gluh ali si zakrije ušesa ob normalnem zvoku. Zdi se, kot da ima težave pri prepoznavi predmeta, ki ga gleda, fascinira ga vidni kontrast svetloba, tema. Zelo pogosto se pri teh otrocih pojavlja tudi nenormalna občtutljivost na bolečino (zvišan prag) in dotik ne prenesejo lahnega dotika, ob tem, ko sprejmejo grobi pritisk. Guganje (stimulacija čutila za ravnotežje) jih običajno pomirja. Pogosto ovohavajo ljudi in predmete. V večini primerov imajo nenormalno stopnjo aktivnosti lahko so hiperaktivni ali hipoaktivni. Lahko imajo motnje hranjenja: t.i. pica ali sprejemajo samo določeno hrano glede na strukturo, barvo itd.. Običajno se prehranjujejo zelo stereotipno. Pogoste so motnje spanja in emocionalna labilnost. Povečana agresivnost je značilna predvsem za mladostnike in mlajše odrasle. Poseben terapevtski problem lahko predstavlja avtoagresivnost. Glede na pridružen umski zaostanek jih ločimo v nizko delujoče (low functioning) in visoko delujoče (high functioning). 5
V zadnjem času je velika pozornost namenjena morebitnim zgodnejšim vedenjskim znakom, ki bi že v prvem letu starosti napovedovali avtistično motnjo. S tem v zvezi so bile narejene študije, v katerih so opazovali otroke z avtizmom na domačih video-posnetkih ob prvem letu starosti (17). Ugotovili so, da lahko ločijo te otroke od zdravih glede na naslednje vedenjske znake slabši očesni kontakt in slabši odgovor na klic, slabša skupna pozornost (joint attention) - kazanje s prstom (pointing) ter na splošno (showing). Glede na omenjene znake so lahko ločili tudi skupini otrok z avtizmom in umskim zaostankom v enaki starosti. Ti in še dodatni primankljaji na področju simbolne igre, posnemanja, nebesedne komunikacije in govornega razvoja so tudi osnova za zgodnjo diagnostiko med 20. in 36. mesecem. Velikokrat so starši prvi, ki izrazijo skrb, da z njihovim otrokom nekaj v redu, zato je njihovo skrb vedno potrebno vzeti resno. Za postavitev diagnoze PRM- neopredeljena in Aspergerjev sindrom ni potrebno, da opazujemo vse kriterije, ki so zgoraj omenjeni, vedno pa mora biti prisoten primankljaj v socialni interakciji oz. tako kvalitetno spremenjena le-ta, da jasno odstopa od normale. V praksi pa se prav PRM neopredeljena pogosto uporablja v mejnih primerih, npr. v primeru otroka s hudim umskim zaostankom, ki ima določene avtistične poteze. (8). Tako ta diagnostična kategorija potencialno vsebuje veliko kliničnih variacij, ki ustvarjajo določeno zmedo in predvsem potencialno višajo incidenco avtizma. Razmejitev med visoko delujočim avtizmom in Aspergerjevim sindromom je tudi še vedno predmet razprav (18). 6
DIAGNOSTIČNI POSTOPEK 1999. leta so v ZDA pod pokroviteljstvom Ameriške akademije za nevrologijo in v sodelovanju z desetimi drugimi profesionalnimi organizacijami in nekaterimi organizacijami staršev ter Nacionalnimi inštituti za zdravje nastale praktične smernice za diagnostični postopek in skrining metode (4). Tako naj bi diagnostični postopek poleg diagnostike avtizma vključeval tudi oceno celotnega razvoja in naj bi potekal na dveh nivojih. Prvi nivo naj bi bil pomemben za odkrivanje rizičnih otrok. Absolutne indikacije za nadaljne preiskave (slušne, nivo svinca v krvi, kadar je prisotna t.i. pica) in presejalne teste za avtizem (npr. Cheklist for Autism in Toddlers CHAT (19)) naj bi bile: odsotnost čebljanja do prvega leta, odsotnost kazanja s prstom ali drugih gest (npr. pomahanje) ob prvem letu, odsotnost posamezne besede do 16. meseca ali spontane dvo-besedne fraze do drugega leta starosti ter vsaka izguba že pridobljene veščine npr. govora pri katerikoli starosti (t.i. regresija). V primeru, da rezultati na omenjenih preiskavah odstopajo od normalnih vrednosti, naj bi bil otrok napoten na drugi nivo diagnostične obravnave, kjer naj bi bile opravljene razširjene nevrološke in druge medicinske preiskave ter uporabljeni specifični inštrumenti na osnovi intervjuja in opazovanja. Zlata standarda diagnostičnega postopka v ZDA in Veliki Britaniji sta The Autism Diagnostic Interview-Revised (ADI-R) in The Autism Diagnostic Observation Schedule-Generic (ADOS-G). Slednji je na razpolago v štirih različicah glede na razvojno fazo otroka/mladostnika. Oba omenjena inštrumenta sta bila razvita v skladu z veljavnimi diagnostičnimi kriteriji po MKB-10 in DSM-R. Tudi The Childhood Autism rating Scale (CARS), ki je bil razvit v 80-ih, je še vedno dovolj zanesljiv diagnostični 7
inštrument (4), je pa občutljiv predvsem za otroke z jasno izraženo vedenjsko sliko, za tistez mejnimi vedenjskimi značilnostmi, pa manj (8). Na drugem nivoju naj bi se opravila tudi ocena razvoja na področju različnih domen: govor in komunikacija, kognitivne sposobnosti in vsakodnevno funkcioniranje (adaptive behaviour), vedenje in ocena akademskih sposobnosti ter pregled v okviru delovne terapije. V primeru kliničnih indikacij naj bi otrok s sumom na avtizem imel opravljene še določene presnovne in genetske preiskave, elekrofiziološke in slikovne preiskave možganov. Predvsem v primeru regresije na področju govora je potrebno vedno narediti ustrezen EEG zaradi suma na Landau-Kleffnerjev sindrom. Citogenetske in molekularno-genetske teste delamo pri otrocih s pridruženim umskim zaostankom ter morebitnimi displastičnimi znamenji. Glede na pomanjkanje usreznih dokazov o morebitni etiološki povezavi z avtizmom, rutinsko testiranje las na elemente težkih kovin, testiranje na prehransko alergijo, imunološke oz. biokemične nenormalnosti, nivo vitaminov, na črevesno permeabilnost, na mitohondrijsko motnjo, ščitnične hormone ter analiza urina in blata niso indicirani. Pristop k otroku na drugem nivoju naj bi bil interdisciplinaren in celosten. V timu strokovnjakov naj bi bili prisotni: nevro-pediater, psiholog, avdiolog, govorni terapevt, otroški psihiater, delovni terapevt, specialni pedagog in glede na potrebo - fizioterapevt. Pri tem procesu naj bi bili aktivno vključeni tudi starši. Glavni namen pravilne in zgodnje diagnoze je usmeritev otroka z avtizmom v ustrezno timsko terapevtsko obravnavo oz. kasneje v ustrezen izobraževalni program. 8
NEVROBIOLOGIJA Pri 5-12 % oseb z avtizmom je prisotno prekrivanje z neko drugo znano genetsko, presnovno ali nevrološko motnjo(5, 6, 20, 21). Večina oseb z avtizmom (70-80 %) ima pridružen umski zaostanek, med 5 in 40 % jih ima epilepsijo. Pogosteje imajo še cerebralno paralizo, Downov sindrom, tuberozno sklerozo, sindrom fragilnega x kromosoma in fetalni alkoholni sindrom. V večjem deležu kot je incidenca v splošni populaciji imajo motnje vida, okvaro sluha in gibalne motnje kot hipotonijo, gibalne stereotipije in dispraksijo (5, 8, 12, 16, 20). Rizični dejavniki za pojav epilepsije v tej skupini so prisotnost umskega zaostanka, gibalne motnje in hude receptivne govorne motnje. Odnos regresije v poteku avtistične motnje skupaj z epileptiformnim EEG-jem in Landau-Kleffnerjevim sindomom še ni razčiščen (16). Med osebami s SAM je pogostejši tudi sindrom Gilles de la Tourette (22). Glavni okoljski prenatalni dejavniki, ki se povezujejo s SAM so: okužba z virusom rdečk, pretirano uživanje alkohola in uživanje določenih zdravil valproat, talidomid, mizoprostol (5, 23). V zadnjih 10 letih so nove slikovne tehnike omogočile vrsto dokazov o spremenjenih nevroanatomskih značilnostih možganov otrok z avtizmom, najpogosteje v področju malih možganov, možganskega debla, hipokampusa in amigdal, čelnega in senčničnega režnja (24-27), vendar je ponovljivost teh izsledkov slaba. Med odmevnejšimi so bile študije pri 9
katerih se je pokazalo, da imajo otroci z avtizmom nenormalno rast možganov v zgodnjem obdobju, predvsem na račun bele možganovine (28, 29). Funkcionalne slikovne preiskave možganov (pozitronske emisijska tomografija - PET, funkcionalna MRI - fmri) kljub že več letni uporabi pri osebah z avtizmom niso dale konsistentnih rezultatov, še največ pomenijo na področju govora in kognitivnega delovanja (26, 30). Just in sodelavci so a pomočjo fmri (31) pokzali na pomembno razliko v aktivaciji za govor pomembnih področij Broca in Wernicke pri osebah z avtizmom v primerjavi z zdravimi, pomembna razlika pa je bila tudi v stopnji sinhronizacije oz. času aktivacije med različnimi področji. Na osnovi omenjenih rezultatov so razvili t.i. paradigmo o slabši povezanosti oddaljenih možganskih področij- underconnectivity. Na splošno velja, da potrebujemo za interpretacijo rezultatov, ki jih dobimo s funkcionalnimi slikovnimi tehnikami možganov, izledke razvojne psihologije. Nevro-patološke študije so pokazale na zmanjšano število Purkinjevih celic v malih možganih, abnormno gostoto celic v področju hipokampusa in amigdal ter zmanjšanje v velikosti mini-stolpičev možganske skorje s povečano razpršenostjo celic znotraj njih (32, 33). Abnormnosti, ki so bile odkrite s pomočjo slikovnih in pato-histoloških študij v malih možganih, se povezujejo med drugim tudi z motnjo v senzorni integraciji (27). Narašča tudi količina informacij v zvezi z imunološkimi posebnostmi otrok s SAM (34). 10
Domnevi, da bi povečan nivo živega srebra, predvsem v povezavi z vsebnostjo spojine v cepivih (timerosal) in imunizacija s cepivom proti ošpicam, rdečkam in mumpsu, bila pomembna etiološka dejavnika pri nastanku avtizma, se nista potrdili (8, 35, 36). NEVROGENETIKA Tveganje za avtizem pri sorojencih je 2-6 %, kar je 45-90 krat več kot v splošni populaciji (37, 38), pri enojajčnih dvojčkih pa celo 60% (39), kar kaže na močno genetsko osnovo. Gre za kompleksno genetsko motnjo z vključitvijo večih, med seboj povezanih genskih področij. Med genetskimi motnjami, ki se pogosteje povezujejo z avtizmom, sta najpogostejša sindrom fragilnega x kromosoma (FXS) in tuberozna skleroza (40, 41). Med 18 in 33 % otrok s FXS izpolnjuje diagnostične kriterije za SAM (42). Tudi v primeru premutacije na področju fragilnega x pogosteje pride do SAM (43). Lahko gre tudi za duplikacijo na področju 15q11-q13, torej na področju, ki se povezuje predvsem s sindromom Angelman oz. Prader-Willi. Pogosteje se omenjajo tudi določena področja na kromosomu 17q11.2 - blizu gena za podenoto receptorja GABAAβ3 (GABRB3) in blizu gena za prenašalec serotonina (SLC6A4) ter na 2q in 7q. Motnja v področju 7q31 se sicer povezuje z govorno motnjo in receptorjem za serotonin (5-HT 2A ) (44). Poleg FMR1 (FXS) se z avtizmom povezujejo še tri področja na X kromosomu: za neuroligin 3 (NLGN3), neuroligin 4 (NLGN4) in MECP2. MECP2, ki deluje kot kontrolni protein zaviralec prepisovanja, se sicer predvsem povezuje z Rettovim sindromom. Gre torej za prekrivanje motene genske regulacije med različnimi področji (45). 11
Glede na to, da pri veliki večini oseb z avtizmom ne gre za motnjo na področju enega gena, se je raziskovanje premaknilo iz področja genetike na področje genomike (46-48). Te študije so običajno delane na vzorcu številnih družin, ki imajo vsaj dva člana s SAM in katerih genetski material se zbira v t.i. genskih bankah. V takih študijah uporabijo več sto mikrosatelitnih označevalcev na področju celotnega genoma, da bi morda prišli do značilnega genskega vzorčenja, povezanega z avtizmom. Poleg genetskih se vključujejo tudi epigenetski mehanizmi, potencialno reverzibilni (49). V povezavi z genetsko osnovo avtizma se omenja tudi t.i. širši družinski fenotip (broader phenotype of autism) (21, 37). Ugotovili so namreč, da ima večina sorojencev, ki sicer ne izpolnjuje diagnostičnih kriterijev za avtizem, določene težave na kognitivnem, socialnem in govornem področju, člani širšega sorodstva pa poleg socialnih in komunikacijskih težav tudi več ponavljajočega se vedenja (37). Povečanega tveganja za psihiatrična obolenja med sorodniki oseb z avtizmom sicer niso zasledili, imeli pa so pogosteje tike. Micali in sodelavci (50) so v svoji študiji ugotovili pomembno večji delež oseb z anksioznostjo med sorodniki prvega reda in obsesivno-kompulzivno motnjo med sorodniki drugega reda otrok z avtizmom v primerjavi s kontrolno skupino otrok z drugimi razvojnimi motnjami. 12
NEVROPSIHOLOGIJA Najplivnejsi teoretski model, ki poskuša razložiti avtizem na kognitivnem nivoju, je gotovo teorija uma, nezmožnost branja lastnih misli in misli drugih (mind reading, mindblindness) (51, 52) in nezmožnost t.i. empatije. Težave na tem področju naj bi bile osnova za triado primankljajev pri osebah z avtizmom na področju komunikacije, socialnih veščin in imaginacije. Glavni protiargument tej teoriji kot osnovi za vse ostalo je, da se zmožnost empatije pojavi relativno pozno v normalnem razvoju in tako s pomočjo teorije uma ne moremo razložiti zgodnjih primankljajev na področju intersubjektivnosti, ki se pojavijo že v prvem letu starosti. Ta skupni medosebni prostor naj bi se gradil že takoj po rojstvu, najverjetneje najprej s sposobnostjo posnemanja (imitation), ter se nadaljeval s sposobnostjo za izmenjavo emocij (affect sharing) po 2-4 mesecu in za skupno pozornost (joint attention) okoli prvega leta. Na vseh omenjenih področjih imajo otroci z avtizmom pomembno večje težave v primerjavi s sovrstniki z normalnim razvojem in tudi z otroki z umskim zaostankom (53). Naslednja velika teorija, ki poskuša pojasniti specifično vedenje pri avtizmu je teorija o disfunkciji izvršilnih funkcij (executive dysfunction theory) (54), ki se povezuje z motnjo v procesiranju informacij v področju čelnega režnja, kar pa je malo verjetno specifični primankljaj za avtistično motnjo. Teorija o šibki osrednji koherenci (weak central coherence theory) (55), gradi na znani sposobnosti oseb z avtizmom, da se usmerijo na podrobnosti, ob tem, ko niso sposobni celovitega vpogleda. S pomočjo zadnje teorije si lahko 13
pojasnimo značilno obsesijo oseb z avtizmom s sistemom (orodja, stroji), njegovimi pravili in zakonitostmi delovanja, vsaj dokler ga raziskujejo z vidika posameznosti. V podporo šibki centralni koherenci so tudi rezultati študij o značilnosti procesiranja informacij, narejenih s funkcionalnim magnetno-resonančnim slikanjem možganov (31). Povečana naj bi bila stopnja povezav lokanih nevronskih krogov in zmanjšana oddaljenih. Ti rezultati kažejo na povečano aktivnost na področjih, ki so povezana s čutilnim procesiranjem in zmanjšano aktivnost na področjih, ki normalno procesirajo višje kognitivne funkcije, na motnjo v selekciji čutilnega vhodnega impulza, na znižano specifičnost v selekciji lokacije dražljaja in celo za čutilno modaliteto, v kateri se dražljaj pojavi. Delovanje na nižjem nivoju procesiranja naj bi bilo povdarjeno, integrativno procesiranje na višjih nivojih pa znižano (56). Tako kot avtizem vpliva na razvoj, razvoj vpliva na avtizem. Primarna(e) motnja(e) je lahko prekrita z razvojem kompenzatornih strategij, ki zmanjšujejo vedenjske težave ali pa po drugi strani s sekundarnimi motnjami zaradi novih aktivnosti. Tako gre najverjetneje za visoko stopnjo odstopanja od osnovne motnje v razvijajočih se možganih do kognitivnih in vedenjskih znakov, ki jih otrok kaže. 14
ZDRAVLJENJE Izhajajoč iz osnovne predstave, ki jo imamo danes, t.j. da gre za motnjo v razvoju osrednjega živčevja, avtizem ni ozdravljiv. To pa ne pomeni, da z ustrezno terapevtsko obravnavo ne bi bilo mogoče bistveno spremeniti tok delovanja osebe z avtizmom na najpomembnejših življenjskih področjih. Loovas je že v 70-ih letih pokazal, da se lahko 50 % otrok z avtizmom z intenzivno vedenjsko terapijo (ABA- applied behavioral analysis) v predšolskem obdobju všola kasneje v redni šolski program (57). Bistvena značilnost njegove terapije je bila visoka intenzivnost (skupaj 4000 ur) in vključitev staršev kot terapevtov, s čimer je bila zagotovljena celodnevna konsistentnost obravnave. Intenzivna vedenjska terapija (IVT), ki običajno vključuje tudi elemente govorne terapije, ostaja temelj terapevtske obravnave teh otrok (58). Terapija mora biti sistematična in zadosti intenzivna t.j. vsaj 15 ur tedensko (59-61). IVT je učenje otrok osnovnih vzorcev komunikacije in socialnih veščin. Vsaj deloma naj bi se v predšolskem obdobju izvajala na domu. IVT se kombinira z ostalimi terapevtskimi tehnikami, kot npr. TEACCH (Teaching and Education of Children with Autism, Učenje in izobraževanje otrok z avtizmom), pri kateri je poudarek na tako vidno opremljenem prostoru, da otrok lažje obvladuje vsakodnevna rutinska opravila in se njegov strah zaradi prehodov od ene aktivnosti k drugi zmanjša; PECS (Picture Exchange Communication System; Sistem komunikacije z izmenjavo slik), ki je v pomoč predvsem negovorečim otrokom; Floor Time (Naravno učenje), kjer se otrok uči osnovne komunikacije in medosebne izmenjave na različnih ravneh v okviru igre. 15
Obstaja soglasje med različnimi skupinami, ki uporabljajo različne pristope pri govorni terapiji, da lahko 75-95 % majhnih otrok z avtizmom razvije uporaben govor, če imajo terapijo, ki je zadosti intenzivna, ostali pa lahko do neke mere razvijejo nebesedno komunikacijo za izražanje osnovnih potreb. Otroci z avtizmom z motnjo integracije čutilnih občutkov naj bi imeli delovno terapijo. Skupine za učenje socialnih veščin (social skills group) so pomembno mesto za dodatno učenje na področju socialnega vedenja. Lahko se otroci vključijo vanje že v predšolskem obdobju, še bolj pomembne pa so kasneje v času šolanja in predvsem v obdobju mladostništva. To učenje naj bi se nadaljevalo v odraslo dobo in trajalo celo življenje. Značilnost posebnih šolskih programov naj bi bila predvsem poudarek na rutinah in konsistentnosti pravil. Pomembno je hkratno delo s starši in učitelji. Farmakoterapija naj bi bila namenjena predvsem tistim otrokom, ki imajo tako resne vedenjske probleme, da ti otežujejo uspešnost že omenjenih terapevtskih pristopov. Najpogosteje se predpisujejo selektivni inhibitorji ponovnega privzema serotonina (SSIR), ki potencialno zmanjšujejo anksioznost ter obsesivno-kompulzivno motnjo. Lahko omilijo tudi stereotipije in agresivnost (62, 63). Glavni stranski učinki so povečana vzdražljivost, hiperaktivnost ter zmanjšanje apetita, največkrat prehodno. V primeru hudih emocionalnih izbruhov (tantrums), hetero- in/ali avtoagresivnega vedenja ter hudo izraženega stereotipnega vedenja se običajno otroke z avtizmom podporno zdravi z atipičnim antipsihotikom - risperidonom. Običajni dnevni odmerek se giblje od 0,5 do 3 mg/dan, razdeljen v dva ali tri odmerke.glavni sranski učinki so zvišan apetit, utrujenost oz. pretirana sedacija (62-64).Glede uporabe psiho-stimulansov ni pravega konsenza, če že, se priporoča uvajanje v bolnišnici. Za motnje spanja se na široko predpisuje melatonin (3-6 mg/dan). V primeru, da 16
ima otrok z avtizmom tudi epilepsijo, se seveda dodatno zdravi s protiepileptičnimi zdravili. V zadnjem času so čedalje bolj aktualni tudi stabilizatorji razpoloženja, predvsem, kadar sta pri otroku izražena pretirana vzdražljivost in eksplozivnost, običajno ob povečani agresivnosti. Tako delujejo nekatera protiepileptična zdravila (npr. karbamazepin, valproat, lamotrigin) in litij (63). Na internetnih straneh je na razpolago ogromna količina informacij o različnih alternativnih terapijah. Običajno so predstavljeni posamezni primeri brez obrazložitve, kako je bila postavljena diagnoza, o ko-obolevnosti ter o objektivnih kazalcih napredka oz. ozdravitve. Nekateri hrepenijo po čudežu, kar je razumljivo ob izredno hudi osebni in družinski situaciji, v kateri se znajdejo z otrokom z avtizmom. K temu razširjenemu iskanju prave terapije prispevajo tudi še v marsičem neodgovorjena vprašanja v zvezi z avtizmom. Med alternativnimi terapijami je najbolj razširjena brezmlečna in brezglutenska dieta. Trenutno potekajo raziskave na večih ameriških univerzah o vplivu te diete na potek avtizma. Rezultati študij o vplivu sekretina, hormona, ki vpliva na izločanje trebušne slinavke, niso potrdili možnega terapevtskega učinka (65, 66). V uporabi so še vitaminska terapija, antibiotiki, antimikotiki, kelacija, keratacija in drugo. Njihov morebitni pozitivni vpliv zaenkrat ni bil potrjen z dvojno-slepimi, kontroliranimi študijami. Dodatni problem je tudi, da največkrat ni informacij o možnih stranskih učinkih s strani tistih, ki te produkte tržijo. 17
PROGNOZA Prve sistematične študije o izidu so bile narejene konec 60-ih oz. v začetku 70-ih let. Glede na pregled rezultatov in primerjavo teh prvih z zadnjimi študijami na tem področju (67), bi lahko zaključili, da se je v zadnjih 20-ih letih, odstotek tistih z dobrim izhodom (srednje do visoka stopnja neodvisnosti glede na življenje in delo z nekaj prijateljskimi vezmi) povečal od približno 10 na 20 %, ter odstotek tistih s slabim izhodom (življenje v instituciji ali pri starših s potrebno visoko stopnjo nadzora) znižal od 65 na 46 %. Inkluzija/integracija v redne šolske programe je še vedno bolj izjema kot pravilo in je boljša v začetku šolanja, kot kasneje. V povprečju je delež tistih, ki dosežejo visoko-šolsko/univerzitetno izobrazbo 12 %. Zelo nizka je stopnja zaposlitve (25%), tudi med tistimi z visokimi intelektualnimi sposobnostmi, predvsem zaradi težav pri socialnem delovanju, še precej manjši pa tistih, ki si ustvarijo partnerski odnos (5 %). Posebno težko obdobje je za nekatere osebe z avtizmom prehod v odraslo dobo. Pri približno tretjini mladostnikov pride do poslabšanja vedenjske slike v smislu večje agresivnosti, hiperaktivnosti, destruktivnega ali ritualistične vedenja, nekoliko večji pa je delež tistih, pri katerih pride do izboljšanja. Na splošno gledano, pa naj bi bil trend pozitiven in naj bi pri večini oseb z avtizmom prišlo v času od otroštva do odraslosti do izboljšanja vsaj na nekateri področjih delovanja (68). Nazadovanje, ki bi zajelo vsa področja, je izjema. Dejavniki, ki najbolje napovedujejo izid so: šolanje (kvaliteta in dolžina), govorni razvoj le malo otrok, ki do 5-6 leta ne razvijejo uporabni govor, ima kasneje dober ali srednje dober izid ter ocena na inteligenčnem testiranju (IQ) v zgodnjem obdobju, vendar manj konsistentno. Pomembni so 18
tudi drugi dejavniki npr. prisotnost posameznih sposobnosti, ki jih imajo nekatere osebe z avtizmom nadpovprečno razvite (t.i. savant sposobnosti) npr. na področju matematičnega mišljenja ali umetnosti ter jim pomagajo k boljši družbeni vključitvi. Dober izid je na splošno povezan s trajno strokovno podporo, ki časovno sega čez obdobje šolanja v odraslo dobo in se nadaljuje skozi celo življenje (69). PRIHODNOST V ZDA in Veliki Britaniji, ki sta najrazvitejši državi na področju avtizma, je nekaj področij, ki so trenutno še posebej predmet intenzivnega raziskovanja, kot npr.:iskanje napovednih znakov v obdobju dojenčka, iskanje biološkega markerja, raziskave na področju genetike in genomike. Poskuša se osvetliti vpliv potencialnih okoljskih dejavnikov ter razviti presejalno metodo, ki bi bila dovolj specifična in občutljiva. Želja je, da bi bolje razumeli regresijo v poteku avtizma ter zgodnji razvoj sluha. Intenzivno se raziskuje vpliv različnih terapevtskih pristopov. Sredi 90-ih se je začelo revolucionarno novo obdobje, ko smo s pomočjo fmri začeli dobivati nove informacije o delovanju možganov v različnih okoliščinah in vivo. S pomočjo nove slikovne tehnike na osnovi magnetne resonance, difuzijskega tenzijskega slikanja - DTI, bomo morda dobili vpogled tudi v povezave med različnimi področji možganov (70). 19
ZAKLJUČEK Avtizem je bil sprva opisan in raziskovan s pomočjo vedenjske psihologije. V zadnjih dveh desetletjih se je polje proučevanja pomaknilo proti nevrobiološkim znanostim: (pato)anatomiji in (pato)fiziologiji možganov, genetiki in biokemiji in drugih, vendar te nove ugotovitve ostajajo pogosto ločene med seboj in pomankljivo integrirane v sliko značilnega vedenjskega fenotipa. Nekoliko ironično bi lahko zaključili, da podobno kot velja za osebe z avtizmom, namreč da jim manjka osrednja povezovalna funkcija v osrednjem živčevju, velja za celotno polje raziskav na področju avtizma. To izgleda kot fragmentirana tapiserija, razbita na mnogo različnih koščkov in teoretičnih vzorcev. Opisano stanje današnjih znanosti je splošno in ni specifično za avtizem, morda je na področju, ki je tako kompleksno, samo bolj vidno. Zdi se, da bomo bližje odgovoru, kaj avtizem v osnovi je, v kolikor se bodo te znanosti uspele usesti za skupno mizo in obratno raziskovanje avtizma je močan integracijski proces na tem področju. LITERATURA 1. Kanner L. Autistic disturbances of affective contact. Nervous Child 1943;2:217-50. 2. Asperger H. Autistic psychopathy in childhood. In: Frith U, ed. Autism and Asperger syndrome. Cambridge: University Press, 1991. 3. Wing L, gould J. severe impairments of social interaction and associated abnormalities in children: epidemiology and classification. J Autism Dev Dis 1979;9:11-29. 4. Filipek PA, Accardo PJ, Baranek GT, Cook EH, Dawson G in dr. The screening and diagnosis of autistic spectrum disorders. J Autism Dev Dis 1999;29:439-84. 5. Rapin I, Katzman R. Neurobiology of autism. Ann Neurol 1998;43:7-14. 20
6. Fombonne E. Epidemiological studies of pervasive developmental disorders. In Volkmar FR, Paul R, Klein A, Cohen D, eds. Handbook of autism and pervasive developmental disorders. Cambridge: University Press, 2005:42-69. 7. Fombonne E. The epidemiology of autism: a review. Psychol Med 1999;29:769-86. 8. Tidmarsh L, Volkmar FR. Diagnosis and epidemiology of autism spectrum disorders. Can J Psychiatry 2003;48:517-25. 9. Gilberg C. The biology of the autistic syndromes. London: Mac Keith Press, 2000. 10. Gernsbacher MA, Dawson M, Goldsmith HH. Three reasons not to believe in an autism epidemic. Curr Direct Psychol Sci 2005;14: 55-8. 11. Statistične informacije št/363. Statistični urad RS, 2004. 12. Honda H. Shimizu Y, Imai M, Nitto Y. Cumulative incidence of childhood autism: a total population study of better accuracy and precision. Dev Med Child Neurol 2005;47:10-8. 13. WHO. The ICD-10 classification of mental and behavioral disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: WHO, 1992. 14. American Psychiatric Association Task Force on DSM-IV. Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders. Washington: American Psychiatric Association, 1994. 15. Taylor B, miller E, Lingam R, Andrews N, Simmons A, Stowe J. Measles, mumps, and rubella vaccination and bowel problems or developmental regresion in children with autism: population study. BMJ 2002;324:393-6. 16. Tuchman R, Rapin I. Epilepsy in autism. The Lancet Neurology 2002;1:352-8. 17. Osterling J, Dawson G. Early recognition of children with autism: a study of first birthday home videotapes. J Autism Dev Disord 1994; 24:247-57. 18. Klin A, McPartland J, Volkmar FR. Asperger syndrome. In Volkmar FR, Paul R, Klein A, Cohen D, eds. Handbook of autism and pervasive developmental disorders. Cambridge: University Press, 2005:88-121. 19. Scambler D, Rogers SJ, Wehner EA. Can the Checklist for autism in toddlers differentiate young children with autism from those with developmental delays? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40:1457-63. 20. Kielinen M, Rantala H, Timonen E, Linna SL, Moilanen I. Associated medical disorders and disabilities in children with autistic disorder. Autism 2004;8:49-60. 21. Dawson G, Webb S, Schellenberg GD, Dager S, Friedman S, Aylward E, Richards T. Defining the broader phenotype of autism: genetic, brain, and behavioral perspectives. Dev Psychopathology 2002;14:581-611. 22. Baron-Cohen S, Scahill VL, Izaguirre J, Hornsey H, Robertson MM. The prevalence of Gilles de la Tourette syndrome in children and adolescents with autism: a large scale study. Psychol Med 1999;29:1151-9. 23. Arndt TL, Stodgell CJ, Rodier PM. The teratology of autism. Int J Devl Neurosci 2005;23:189-99. 24. Belmonte MK, Cook EH Jr, Anderson GM, Rubenstein JLR, Greenough WT, Beckel-Mitchener A, Courchesne E, Boulanger LM, Powell SB, Levitt PR, Perry EK, Jiang YH, DeLorey TM and Tierney E. 21
Autism as a disorder of neural information processing: directions for research and targets for therapy. Mol Psychiatry 2004; 9: 646-63. 25. Schumann CM, Hamstra J, Goodlin-Jones BL, Lotspeich LJ, Kwon H in dr. The amygdala is enlarged in children but not adolescents with autism; the hippocampus is enlarged at all ages. J Neurosci 2004;24:6392-401. 26. Cody H, Pelphrey K, Piven J. Structural and functional magnetic resonance imaging of autism. Int J Devl Neurosci 2002;20:421-38. 27. Kern JK. The possible role of the cerebellum in autism/pdd: disruption of a multisensory feedback loop. Med Hypotheses 2002;59:255-60. 28. Courchesne E, Karns CM, Davis HR, Ziccardi R in dr.: Unusual brain growth patterns in early life in patients with autistic disorder: An MRI study. Neurology; 57:245-54. 29. Herbert MR, Ziegler DA, Deutsch CK, O Brien LM, Lange N, Bakardjiev A et al. Dissociations of cerebral cortex, subcortical and cerebral white matter volumes in autistic boys. Brain 2003;126:1182-92. 30. Muller RA, Behen ME, Rothermel RD, Chugani DC, Muzik O, et al. Brain mapping of lenguage and auditory perception in high-functioning autistic adults: a PET study. J Autism Dev Disord 1999;29:19-31. 31. Just MA, Cherkassky VL, Keller TA, Minshew NJ. Cortical activation and synchronization during sentence comprehension in high-functioning autism: evidence of underconnectivity. Brain 2004;127:1811-21. 32. Bauman ML, Kemper TL. Neuroanatomic observations of the brain in autism. In Bauman ML, Kemper TL, eds. The neurobiology of autism. Baltimore: John Hopkins University Press, 1994: 119-45. 33. Kemper TL, Bauman ML. The contribution of neuropathologic studies to the understanding of autism. Neurol Clin 1993;11:175-87. 34. Ashwood P, Van de Water J. A review of autism and the immune response. Clin Dev Immunol 2004;11:165-74. 35. Honda H, Shimizu Y, Rutter M. No effect of MMR withdrawal on the incidence of autism: a total population study. J Child Psychol Psychiatr 2005;46:572-9. 36. Parker SK, Schwartz B, Todd J, Pickering LK. Thimerosal-containing vaccines and autistic spectrum disorder: a critical review of published original data. Pediatrics 2004;114:793-804. 37. Bailey A, palferman S, heavey L, Le Couteur A. Autism: the phenotype in relatives. J Autism Dev Dis 1998;28:369-92. 38. Szatmari P, Jones MB, Zwaigenbaum L, MacLean JE. Genetics of autism: overwiev and new directions. J Autism Dev Disord 1998;28: 351-68. 39. Bailey A, Le couteur A, Gottesman I, Bolton P, Simonoff E, Yuzda E, Rutter M. Autism as a strong genetic disorder: evidence from a British twin study. Psychol Med 1995;25: 63-77. 40. Bailey DJ, Hatton D, Skinner M, Mesibov G. Autistic behavior, FMR1 protein, and developmental trajectories in young males with fragile x syndrome. J Autism Dev Disord 2001;31:165-74. 41. Rogers SJ, Wehner EA, Hagerman R. The behavioral phenotype in fragile X syndrome: symptoms of autism in very young children with fragile X syndrome, idiopathic autism, and other developmental disorders. J 22
Dev Behav Pediatr 2001;22:409-17. 42. Hagerman RJ. The physical and behavioral phenotype. In Hagerman RJ, Hagerman PJ, eds. Fragile X syndrome.baltimore: The Johns Hopkins University Press, 2002:3-109. 43. Goodlin-Jones BL, Tassone F, Gane LW, Hagerman RJ. Autistic spectrum disorder and the fragile X premutation. Dev Beh Ped 2004;25:392-8. 44. Veenstra-VanderWeele J, Kim SJ, Lord C. Transmission disquilibrium studies of the serotonin 5-HT2A receptor gene (HTR2A) in autism. Am J Med Genet 2002;114:277-83. 45. Samaco RC, Hogart A, LaSalle JM. Epigenetic overlap in autism-spectrum neurodevelopmental disorders: MECP2 deficiency causes reduced expression of UBE3A and GABRB3. Hum Mol Gen 2005;14:483-92. 46. Nicolson R, Szatmari P. Genetic and neurodevelopmental influences in autistic disorder. Can J Psychiatry 2003; 48:526-37. 47. Liu J, Nyholt DR, Magnussen P, Parano E, Pavone P in dr. A genomewide screen for autism susceptibility loci. Am J Hum Genet 2001; 69:327-40. 48. Rutter M. Genetic studies of autism: from the 1970s into the millennium. J Abnor Child Psychol 2000;28:3-14. 49. Jiang Y, Bressler J, Beaudet AL. Epigenetics and human disease. Annu Rev Genomics Genet 2004;5:479-510. 50. Micali N, Chakrabarti S, Fombonne E. The broad autism phenotype. Autism 2004;8:21-37. 51. Baron-Cohen S. Mindblindness. Cambridge: The MIT Press, 1995. 52. Baron-Cohen S. The cognitive neuroscience of autism. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75: 945-8. 53. Rogers SJ, Pennington BF. A theoretical approach to the deficits in infantile autism. Dev Psychopathol 1991;3:137-62. 54. Ozonoff S, Rogers S, Farnham J in dr. Can standard measures identify subclinical markers of autism? J autism Dev Disord 1994; 23:429-41. 55. Frith U. Autism: explaining the enigma. Oxford: Blackwell, 1989. 56. Belmonte MK, Allen G, Beckel-Mitchener AB, Boulanger LM, Carper RA, Webb SJ. Autism and abnormal development of brain connectivity. J Neurosci 2004;24: 9228-31. 57. Lovaas OI. Behavioral treatment and normal educational and intellectual functioning in young autistic children. J Consult Clin Psychol 1987;55:3-9. 58. Bryson SE, Rogers SJ, Fombonne E. Autism spectrum disorders: early detection, intervention, education, and psychopharmacological management. Can J Psychiatry 2003;48:506-516. 59. Hurth J, Shaw E, Izeman SG, Whaley K, Rogers SJ. Areas of agreement about effective practices among programs serving young children with autism spectrum disorders. Inf Young Children 1999;12:17-26. 60. Rogers SJ. Neuropsychology of autism in young children and its implications for early intervention. Mental Retardation Dev Disabil 1998;4:104-12. 61. Dawson G, Osterling J. Early intervention in autism: effectiveness and common elements of current 23
approaches. In Guralnic MJ,ed. The effectivenss of early intervention: second generation research. Baltimore: Brookes, 1997. 62. Palermo MT, Curatolo P. Pharmacologic treatment of autism. J Child Neurol 2004;19:155-64. 63. Fisman S. Pharmacotherapy of the pervasive developmental disorders: a practical approach. Child Adolesc Psychopharmacol 1997;2:1-8. 64. Research Units on Pediatric Psychopharmacology Autism Network: Risperidone in children with autism and serious behavioral problems. N Engl J Med 2002;347:314-21. 65. Sandler AD, Sutton KA, DeWeese, Girardi MA, Sheppard V, Bodfish JW. Lack of benefit of a single dose of synthetic human secretin in the treatment of autism and pervasive developmental disorder. N Engl J Med 1999;341:1801-6. 66. Sandler AD, Bodfish JW. Placebo effects in autism: Lessons from secretin. J Dev Beh Ped 2000;21:347-51. 67. Howlin P. Outcomes in autism spectrum disorders. In Volkmar FR, Paul R, Klein A, Cohen D, eds. Handbook of autism and pervasive developmental disorders. Cambridge: University Press, 2005:201-20. 68. Ozonoff S, Rogers SJ. From Kanner to the millennium. In Ozonoff S, Rogers SJ, Hendren RL, eds. Autism spectrum disorders. Washington: American Psychiatric Publishing, 2003:3-33. 69. Mesulam M. Imaging connectivity in the human cerebral cortex: The next frontier? Annals of Neurology 2005;57:5-7. Objavljeno: MACEDONI-LUKŠIČ, Marta. Spekter avtistične motnje. V: KRŽIŠNIK, Ciril (ur.), BATTELINO, Tadej (ur.). Novosti v otroški gastroenterologiji, (Izbrana poglavja iz pediatrije, 18). V Ljubljani: Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Katedra za pediatrijo, 2006, str. 115-126. [COBISS.SI-ID 21307353] 24