Karcinom jednjaka je u zna~ajnom porastu u odnosu

/PREGLEDNI RAD UDK616.329-006 DOI:10.2298/ACI1002015M Patologija i patobiologija karcinoma jednjaka... M. Micev, M.]osi}-Micev Slu ba patohistologije Klini~kog centra Srbije, Beograd Karcinom jednjaka pokazuje rapidni porast incidencije, posebno karcinom gastro-ezofagealnog prelaza. Poslednjih godina je znatno promenjen nivo znanja o biologiji kancerske progresije. Identifikacija displazije na mukozalnim biopsijama je najpouzdaniji patohistolo{ki pokazatelj visokog rizika razvoja skvamocelularnog karcinoma koji polazi od hroni~nog ezofagitisa, preko nisko-stepene i visoko-stepene displazije do invazivnog karcinoma. Mada je Barrett-ova promena jednjaka prekursor ezofagealnog adenokarcinoma i jasno je opisana kancerogenetska sekvenca "Baret metaplazija-displazijaadenokarcinoma", ipak svi pacijenti ne zahtevaju strogi intenzivni nadzor. Prirodni tok displazije je slabo upoznat posebno u regionima niskog rizika pojave karcinoma jednjaka a prospektivne studije pra}enja su potrebne radi njegovog razja{njenja. Dopunske metode ispitivanja kao {to je imunoekspresija alfa-metilacil-koenzim A racemaze (AMACR) mogu obe}avati reproducibilnost, ali zahtevaju potvrdu u ve}im studijama. Takodje, nekoliko kontroverznih metoda ispitivanja kao {to su detekcija p16, p53 i DNK ploidije mogu pomo}i u identifikaciji pacijenata sa visokim rizikom za progresiju u karcinom, ali ove tehnike nisu {iroko dostupne za rutinsku klini~ku primenu. Neophodno je vi{e studija za definisanje drugih ranih nemorfolo{kih biomarkera rizika razvoja skvamocelularnog karcinoma. Evaluirani su skora{nji dokazi prognosti~kog zna- ~aja nekih histopatolo{kih parametara kao {to su cirkumferentna linija resekcije i prisustvo limfonodalnih metastaza opisani su, posebno limfonodalne mikrometastaze i koncept stra arskog limfnog nodusa. Nakon uvodjenja multimodalne terapije karcinoma jednjaka, razvijeni su histopatolo{ki sistemi merenja terapijskog odgovora na ovu terapiju, {to treba da ~ini sastavni deo patohistolo{ke dokumentacije. Klju~ne re~i: karcinom, jednjak, patologija rezime Karcinom jednjaka je u zna~ajnom porastu u odnosu na karcinom eluca {irom sveta, a posebno karcinom distalnog jednjaka i adenokarcinom gastroezofagealne junkcije i ~ini se da je incidencija rasta znatno br a od bilo kojih drugih tipova gastrointestinalnih karcinoma 1. Svetska zdravstvena organizacija (WHO) prepoznaje najmanje 23 primarna tipa tumora jednjaka, ali su dva naj~e- {}a maligna tumora skvamocelularni karcinom koji, prema razli~itim izvorima, u~estvuje globalno u ukupnoj neoplasti~noj ezofagealnoj patologiji oko 70-90%, a adenokarcinom jednjaka oko 4-10%. Skvamocelularni karcinom (SCC) je veoma ~est maligni tumor jednjaka i samo u SAD je 1997. godine bilo otkriveno 12.300 novih slu~ajeva i 11.500 smrtnih ishoda od ovog tipa karcinoma. S druge strane, incidencija adenokarcinoma jednjaka i gastroezofagealne junkcije (GEJ AD) je porasla za oko 600% u SAD za zadnjih 30 godina i prevazila incidenciju SCC 2. Prema podacima Registra za rak Instituta za za{titu zdravlja "Dr Milan Jovanovi}-Batut" iz 2002. godine u centralnoj Srbiji ukupan broj novoobolelih od karcinoma jednjaka iznosi 148 novih slu~ajeva {to ~ini 0,75% registrovanih malignih tumora na godi{njem nivou pri ~emu je to 1,06% tumora kod mu{karaca i 0,43% tumora kod ena, pri ~emu nisu navedeni svi okruzi registracije u centralnoj Srbiji i nisu ra~unati GEJ AD tumori 3. Poslednjih godina je zna~ajno poraslo razumevanje ovih tumorskih tipova {to je jako uticalo kako na histopatologe tako i na hirurge, gastroenterologe i onkologe. Iako je prognoza ostala lo{a, pra}enje progresije preneoplasti~nih promena kod nekih stanja kao {to je Barrett-ov ezofagus zna~ajno je pobolj- {ana, pa je rana dijagnostika i le~enje karcinoma danas najzna~ajniji pomak u ovoj oblasti. Etiopatogenetska razmatranja razvoja SCC Epidemiologija karcinoma jednjaka pokazuje zna~ajno geografsko variranje ali se ~ini da u prvom redu zavisi od socioekonomskog stanja populacije 4. Medju glavnim etiolo{kim faktorima koji su uspeli da se poka u zna~ajnim

16 M. Micev i sar. ACI Vol. LVII TABELA 1 SUBKLASIFIKACIJA I NAJZNA^AJNIJE RAZLIKE KARCINOMA GASTROEZOFAGEALNE JUNKCIJE (GEJ) Podtipovi GEJ AD Tip I (distalni ezofagealni) Tip II (pravi kardijalni) Tip III (subkardijalni) Endoskopski kriterijumi Karakteristike Limfonodalne metastaze Prekursorske lezije Optimalni hirur{ki tretman Tumorska masa je na 1-5 cm iznad endoskopske kardije Predominacija mu{karaca. Asocijacija s Barrett-ovom promenom jednjaka (80%). ^esta hiatus hernia ili GERD Medijastinalni i abdominalni LN Barrett-ova promena Transtorakalna ili transhijatalna ezofagektomija Tumorska masa je na 1 cm iznad ili 2 cm ispod endoskopske kardije Vi{e karakteristika bli ih tipa III. Asocijacija s Barrett-ovom promenom jednjaka (10%) Prete no abdominalni LN Kratki segment Barrett-ove promene ili intestinalna metaplazija kardije Kao kod tipa I ili kao kod tipa II Tumorska masa je na 2-5 cm ispod endoskopske kardije Difuzni tip karcnoma (60%), anaplasti~ni podtip karcinoma (70%). Asocijacija s Barrett-ovom promenom jednjaka (2%) Prete no abdominalni LN Helicobacter pylori i subkardijalna intestinalna metaplazija Pro{irena totalna gastrektomija kao faktori rizika za razvoj SCC naj~e{}e se navode zloupotreba alkohola, pu{enje (a posebno jako uti~e kombinacija prethodna dva), dijetni faktori, infekcija humanim papiloma virusom (HPV), izlaganje radijaciji odnosno konzumacija hrane i vode bogate u nitratima i nitrozaminima, odnosno deficit vitamina (riboflavin, vitamin A i C) i nekih nutritijenata (molibden, mangan, cink, gvo dje, silicijum, barijum, titanijum i magnezijum), ali su i genetski faktori saop{teni kao zna~ajni za razvoj SCC. 5,6 Usled deficita minerala i vitamina mo e se o~ekivati pove}ana invazija gljivica i kontaminacija hrane mikotoksinima. Genetski polimorfizam enzima koji metaboli{u alkohol mo e predstavljati rizik za neke osobe, jer se ne mogu suzbiti o{te}enja izazvana metabolitima alkohola kao {to je acetaldehid. Enzim za eliminaciju acetaldehida (ALDH2) mo e biti zna~ajno smanjen ili oslabljen usled ALDH2 polimorfizma, {to se npr. ~esto vidi na Istoku usled relativno ~este pojave inaktivnog mutantnog alela ALDH2*2 a to smanjuje toleranciju na dejstvo alkohola i pove}ava rizik razvijanja SCC. Sli~ni genski polimorfizam je opisan i na kodonu 399 gena XRCCI proteina koji pripada grupi reparatornih gena a to se posebno odnosi na primer Arg/Arg XRCCI genotipa. Nedavno je saop{teno da osobe sa niskim unosom selena i ADLH2 Lys/Lys i XRCCI 399 Gln/Gln genotipom imaju pove}ani rizik razvoja SCC posebno kada su izlo ene zloupotrebi alkohola i duvana. Primera ima i u drugim studijama koje su pokazale genski polimorfizam nekih detoksikacionih enzima (GSTM1) kod pacijenata sa Val/Val CYP1A1 genotipom koji zloupotrebljavaju alkohol i duvan, cyclin D1 G870A polimorfizam i G/G cyclind1 fenotip kod pu{a~a 7. Predisponiraju}a stanja koja se mogu vezati za SCC, kao {to su ahalazija, Plummer-Vinson-ov sindrom i hroni~ne strikture nastale nakon ingestije kiselina ili baza, pokazuju sli~ne rizi~ne faktore za displaziju, ali je nadjena ve}a u~estalost SCC unutar ~lanova doma}instva ili familije kao i kod osoba sa povi{enim sistolnim krvnim pritiskom. Ezofagitis kod ahalazije je hroni~na iritaciona promena kod koje je nadjena pove}ana nuklearna ekspresija Ki-67 proteina i displazije kod osoba koje razvijaju SCC, ali se incidencija meri na 0,53-8,6% 8. Uloga ezofagitisa ili bazalne hiperplazije (hiperplazije bazalnih }elija) nije do kraja rasvetljena ali je poznato da je prethodni ustanovljeni ezofagitis ~e{}i u regionima visokog rizika pojave SCC (npr. u Iranu i delovima Kine), dok drugi smatraju da se ~esto radi o displasti~noj promeni koja je slabo prepoznata kao bazalna hiperplazija odnosno da je najverovatnije mali broj slu~ajeva koji se direktno razvijaju iz hroni~nog ezofagitisa u SCC 9. Mada nije utvrdjena familijarna predispozicija za SCC jednjaka, poznato je da se u oko 90% pacijenata sa tilozom (retkim genetskim poreme}ajem koji se odlikuje hiperkeratozom dlanova i tabana) mo e razviti SCC jednjaka do 65 godine ivota 10. Takodje, HPV kod pojedinih ~lanova familije mo e imati va nu ulogu u razvoju SCC uterinog cerviksa, mada sa sigurno{}u nije dokazano da isti tip infekcije ima va nu ulogu u razvoju karcinoma jednjaka kod nekih od ~lanova familije. S druge strane, u~estalost nalaza DNK HPV kod SCC jednjaka iznosi 0-66%, {to mo e biti u vezi sa regionalnom pojavom karcinoma 11. Dok neki autori navode veliki zna~aj HPV-16 i HPV-18 u odnosu na razvoj SCC jednjaka, Turner sa saradnicima na{ao je HPV svega u 2% SCC u ispitivanoj seriji pacijenata iz SAD 12.

Br. 2 Patologija i patobiologija karcinoma jednjaka 17 Genski polimorfizam kod HPV pozitivnih kao {to su Arg/Arg nosioci imaju zna~ajnije ve}i razvoj SCC, a takodje se kod istih osoba vidja i ~e{}a genetska promena p53 mutacija. Mo e se re}i da HPV u~estvuje kao uzro~ni faktor samo u podgrupi karcinoma iz visoko rizi~nih podru~ja, a paradoksalno ~e{}e se nalazi kod skvamoznih papiloma, koji se ne smatraju premalignim lezijama, nego kod displazije 13. Uloga drugih infekcija kao {to su gljivi~ne infekcije (Fu-sarium, Aspergillus) u~estvuju najverovatnije sa hroni~nim ezofagitisom i mikotoksinima, fumonizinom B1 i alfatoksinima kao karcinogenima u kancerogenezi SCC, kao i Trypanosoma cruzi kod ahalazije i hroni~ne Chagas-ove bolesti 14. Urodjeni faktori rizika su nadjeni kod nekih retkih familijarnih oboljenja kao {to je tiloza (palmoplantarna keratoderma) koja predstavlja familijalni sindrom sa autozomno dominantnim prenosom. Pacijenti sa genetikom koja pokazuje mutaciju na tylosis in esophageal cancer (TOC) regionu hromozoma 17q25, bez obzira da li su familijarni ili sindromski odnosno sporadi~ni ~esto su kao pu{a~i naknadno razvili SCC. Sli~an tip urodjenih genetskih promena asociranih sa razvojem SCC se vidi i kod epidermolysis bullosa, gde se uo~avaju mutacije za tip VII kolagena 15. Ovaj tip genetske promene je veoma ~est u kancerogenetskoj sekvenci niskostepene displazije, odnosno pre razvoja SCC (kao {to je gubitak heterozigotnosti TOC i FHIT, tj. promene "fragile histidine triad"), visoko-stepene displazije (gubitak heterozigotnosti DLC1, tj. "deleted in lung and esophageal cancer", hromozoma 9p31 i gensku amplifikaciju cyclin D1) i invazivnog SCC (koji se odlikuje gubitkom heterozigotnosti na multiplim genskim lokusima i genskom amplifikacijom EGFR, HST1 i cmyc). Ovde su nabrojane samo molekularne abnormalnosti koje se danas smatraju najzna~ajnijim u molekularnoj patobiologiji SCC ali je sva kompleksnost genetske nestabilnosti, uklju~uju}i razni multipli gubici heterozigotnosti (LOH) i mikrosatelitska instabilnost (MSI) daleko slo enija kod prekursornih lezija 16. Pri tome se veoma rano uo~avaju p53 mutacije, nekada i pre pojave displazije ali i kasnije kod "in situ" ili invazivnog SCC (tabela 1) 17. Patogeneza SCC prema op{te prihva}enom stavu vodi od displasti~nih prekursorskih lezija {to je pokazano mnogim endoskopskim i klini~kim ispitivanjima na biopsijskom materijalu, dok se displazija nalazi u oko 60-90% slu~ajeva resekcije jednjaka sa SCC, mada je ~e{}a kod starijih pacijenata i po pravilu je multifokalna 18. Molekularna patogeneza SCC u preinvazivnoj (displasti~noj) fazi je slabo poznata i naj~e{}e se navode prekomerna ekspresija regulatornih proteina }elijskog ciklusa (ciklina D1 i E) i inaktivacija ili gubitak tumor-supresorskih proteina kao {to su p53, Rb i p16 u do 80% ispitivanih slu~ajeva. Takodje se nalaze visoki nivoi ekspresije receptora epidermalnog faktora rasta (EGFR) kao i va na uloga apoptotskih faktora kao {to je ekspresija BAX kod displazije {to se kasnije ne nalazi kod SCC, odnosno mo e biti samo uvod u supresiju tumorske progresije. Smatra se da su inaktivacione mutacije p53 rane promene u neoplasti~noj progresiji kako kod skvamocelularne displazije, tako i kod SCC 19. Predisponiraju}a stanja i prekursorne lezije Hroni~ni ezofagitis se smatra jednom od naj~e{}ih predisponiraju}ih bolesti, pri ~emu se ove promene nekada javljaju nakon kausti~nih lezija koje dovode do stenoze ili vidjaju na bazi poreme}aja motiliteta (ahalazija i skleroderma). Medjutim, danas se smatra i da udru enost sa hroni~nom atrofi~nom gastritisom a u prvom redu sa autoimunim korpusnim hroni~nim gastritisom (CAG) i multifokalnim atrofi~nim pangastritisom (MAG) izazvanim CagA-pozitivnim Helicobacter pylori infekcijom ima visoko zna~ajnu asocijaciju sa razvojem SCC jednjaka 20. Morfolo{ka patogeneza karcinoma je globalno dobro definisana i polazi od hroni~ne inflamacije vode}i kroz "metaplasia-dysplasia-adenocarcinoma" sekvencu, {to daje zna~ajni napredak u endoskopskom i klini~ko-patolo{kom pra}enju preneoplasti~nih stanja ovih pacijenata, a takodje zna~ajni doprinosi su u poslednjoj deceniji u~injeni i na polju standardizacije i kvaliteta histopatolo{ke analize i izve{taja radi jasnijeg i sigurnijeg definisanja i pra}enja promena na jednjaku, odnosno njihovog rizika za terapijske intervencije. Najzna~ajniji i dobro prou~eni faktor rizika i prekursor SCC je skvamocelularna displazija, a prekursor ezofagealnog adenokarcinoma je Barrett-ov jednjak koji se danas defini{e kao cilindri~na (kolumnarna) metaplazija mukoze jednjaka sa histolo{kim nalazom peharastih }elija, uzrokovanim hroni~nom gastro-ezofagealnom refluksnom bole{}u (GERB) 21. Prisustvo Barrett-ove promene kod pacije-nata sa GERB je procenjeno na oko 10% za razliku od 5% kod op{te populacije ali je nadjeno u oko 20% adultne populacije sa simptomatskim GERB. Rizik razvoja adenokarcinoma kod Barrett-ove promene je oko 30-100 puta ve}i u odnosu na op{tu populaciju i ~ini oko 0,5% godi{nje. Barrett-ova ezofagealna promena (BE) se mo e podeliti na BE dugog segmenta (vi{e od 3 cm), kratkog segmenta (1-3 cm) i ultrakratkog segmenta (manje od 1 cm) u zavisnosti od du ine zahva}ene mukoze, posebno u odnosu na gastro-ezofagealnu junkciju. Ova podela nije biolo{ki ve} klini~ki zasnovana u odnosu na rizik razvoja karcinoma pa se zato predlo eni konsenzus endoskopske klasifikacije BE (Praki CM kriterijumi) odnosi na ekstenzivnost BE procenom cirkumferencijalnog (C) i maksimalnog (M) pru anja endoskopski uo~ene BE. Displazija je definisana kao neoplasti~na transformacija epitela koja je striktno vezana za epitel unutar bazalne membrane odnosno isklju~uje invazivnost. Displazija skvamoznog epitela podrazumeva {iroko usvojenu prekanceroznu leziju koja pokazuje i arhitekturalne i citolo{ke abnormalnosti i danas se prema ve}ini patologa deli na nisko-stepenu (LGD), tj. ranije blagu i umerenu epitelnu displaziju i visoko-stepenu (HGD) tj. ranije te{ku epitelnu displaziju, odnosno preporu~uje se dvostepeni sistem klasifikacije 22. Medjutim, postoji neslaganje oko klasifikacije visoko-stepene displazije i intramukozalnog karcinoma, pri ~emu se prema WHO preporukama predla e izjedna~avanje ove dve promene. Moglo bi se re}i da je "in situ" SCC samo najte i morfolo{ki varijetet u spektru visoko-stepene displazije s obzirom da su razgrani~enja vrlo te{ka a klini~ki implikacije identi~ne.

18 M. Micev i sar. ACI Vol. LVII Dodatno, japanski patolozi ~esto govore o "atipi~nom" skvamocelularnom epitelu, koji se deli na "ne-neoplasti~ni" i "neinvazivni neoplasti~ni" skvamocelularni epitel, odnosno o reaktivnoj atipiji dok se kod druge kategorije zajedni~ki govori o LGD i HGD 23. Po pravilu skvamozna displazija je ravna lezija koja se manifestuje u vidu eritomatoznih polja, plo~astih nodularnih ili erozivnih lezija, ali nekada mo e biti i endoskopski neuo~ljiva. Upotreba vitalnih boja koje sadr e jod mo e doprineti tra enju displasti~nih podru~ja koja se obi~no ne boje usled gubitka glikogena u skvamoznim }elijama 24. Kod procene rizika razvoja adenokarcinoma vezanog za Barrett-ezofagealnu promenu (BE AD) takodje se danas koristi dvostepeni sistem pozitivne (dokazane) displazije, ali se dodatno govori i o negativnoj (neutvrdjenoj) i indefinitivnoj (nejasnoj ili suspektnoj) displaziji, {to je rezultiralo formiranjem skoro predlo ene Be~ke klasifikacije, koja koristi termine "neinvazivna neoplazija" umesto LGD i HGD, "neinvazivni karcinom" (za "in situ" karcinom i intramukozalni karcinom) a takodje i termin "suspektan invazivni karcinom" 25. Patologija skvamozne displazije podrazumeva arhitekturalne promene kao {to su dezorganizacija epitela, gubitak polariteta }elija, preklapanje jedara (pove}anje gustine jedara) i gubitak povr{inske maturacije. S druge strane, citolo{ke promene kod displazije uklju~uju posmatranje uve}anja jedara, hiperhromaziju, pleomorfizam, pove}anje nukleo-citoplazmatskog odnosa i pove}anu mitotsku aktivnost. Dodatno, japanski patolozi nagla{avaju i zna~aj izolovane diskeratoze ("single cell dyskeratosis") i o{tru ograni~enost neneoplasti~nih od neoplasti~nih podru~ja, s tim da se zapadni autori ne sla u da bi se ovi parametri mogli vezivati za invazivnost. S ovakvim kriterijumima LGD se mo e definisati sadr ajem displasti~nih }elija u manje od polovine debljine epitela, dok ve}ina od 50% zahva}enog epitela govori u prilog HGD, odnosno u celoj debljini epitela u prilog "in-situ" SCC 26. Opisane promene se odnose na tvz. "bazalni" tip skvamocelularne displazije, ali se nekada mo e uo~iti i "pagetoid" tip displazije, odnosno {irenje izolovanih neoplasti~nih }elija, bilo horizontalno unutar okolnog skvamoznog epitela ili u vertikalnom smislu, uklju~uju}i i duboko postavljeni epitel duktusa submukoznih lezda. Ove promene se ~e{}e vide na hirur{kom resekcionom materijalu SCC, naj~e{}e se prikazuju}i kao kontinualna promena HGD u okolini SCC. S druge strane, ovakav tip promene je i ~est razlog multifokalnosti displazije koja je u jednoj seriji od 205 ispitivanih pacijenata prikazana sa 14,6% slu~ajeva dodatnog ili multiplog tumora, naj~e{}e intraepitelnih ("in situ") karcinoma. Preoperativno zra~enje zna~ajno smanjuje nalaz okolne displazije i u jednoj studiji ga smanjuje na 42% u odnosu na 100% vidjenih displasti~nih podru~ja kod pacijenata koji nisu bili preoperativno zra~eni. Displasti~no podru~je mo e vr{iti protruziju u dubinu, prema lamini propriji, bilo da pupljenje neoplasti~nih }elija regularno ili iregularno, ali je uvek jasno demarkirano kako prema lamini propriji, tako i prema okolnom nepromenjenom skvamocelularnom epitelu. Medjutim, razlikovanje ovakvih displasti~nih proliferata od rano-invazivnih faza karcinoma nije uvek jednostavno. Na primer, displazija koja se pru a u submukozne lezde i njihove izvodne kanale mo- e simulirati SCC, kao i kosa ili transverzalna orijentacija skvamocelularnog epitela kod biopsijskih uzoraka. Dijagnoza SCC zahteva morfolo{ki dokaz o invaziji neoplasti~nih }elija u laminu propriju i mo e se videti i kod slu~ajeva koji imaju samo LGD, odnosno ne moraju uvek biti asocirane sa HGD ili "in situ" SCC 27. Diferencijalna dijagnoza skvamocelularne displazije uklju~uje slede}e promene: pseudoepiteliomatoznu (pseudokarcinomatoznu) hiperplaziju koja je regeneratorna atipi~na promena skvamoznog epitela ~esta u okolini erozivnih ili ulceroznih i inflamatornih promena (odsustvo nuklearnog pleomorfizma i gubitka polarnosti, nekada gomilanja ili pove}ane gustine jedara i abnormalnih mitoza), tj. ~esta je okru enost elementima inflamacije; skvamocelularni papilom (odsustvuje zna~ajna citolo{ka atipija, prisustvo povr{inske maturacije); ezofagitis sa multinuklearnom promenom kao i promene skvamocelularnog epitela nakon sprovedene radiohemoterapije (odsustvo pove}anog nukleo-citoplazmatskog odnosa a ~esto prominentna citoplazmatska vakuolizacija, atipi~ne promene stromalnih mezenhimalnih }elija). Displazija se kod SCC mo e na}i u neposrednoj okolini ali se mora razlikovati od grani~nih promena lateralnog {irenja karcinoma. Histolo{ki, SCC na lateralnim marginama naj~e{}e pokazuje jasnu demarkaciju prema okolnom skvamoznom epitelu, iako se mo e {iriti dvojako: u celoj debljini ("full thickness-type" zamene) i samo u bazalnim slojevima epitela, obi~no u jednom ili dva sloja ("basal layer-type" zamene) 28. Progresija displazije u SCC se procenjuje na osnovu klini~kih studija pra}enja stepena displazije i pojave evidentnog invazivnog tumora histolo{ki, nekada i na osnovu te- ine citolo{kih promena iz jednjaka. Tako, jedna od studija ukazuje da se oko 30% naknadno razvijenih SCC razvilo unutar 30-78 meseci od histolo{ke dijagnoze displazije. Nakon vi{e klini~kih studija pra}enja displazije moglo bi se zaklju~iti da oko 25% LGD progredira u SCC za prose~no 8 godina odnosno da najve}i broj pra}enih HGD progredira u SCC za oko 3-5 godina. Velike studije visoko rizi~nih populacija u Kini su pokazale rizik razvoja SCC od 9,8 kod pacijenata sa LGD i 28,3 kod pacijenata sa HGD, odnosno 34,4 kod pacijenata sa "in situ" SCC. Iako se navodi da displazija mo e regredirati pa i potpuno nestati veruje se da je ve}a verovatno}a da se radi o razli- ~itoj interpretaciji promena od strane razli~itih patologa, a da se prava neoplasti~na promena naj~e{}e ne konvertuje u normalni epitel. Stoga je revizija patohistologije ali i rebiopsija jako preporu~ena, posebno kod slu~ajeva koji se moraju tretirati, bilo endoskopski ili hirur{ki, jer je isklju- ~ivanje invazivnosti i posebno duboke invazivnosti jako te{ko na biopsijskom endoskopskom materijalu. Po pravilu, pra}enje treba da se sprovodi na 12 meseci kod promena sa displazijom manjom od 5 mm (rizik razvoja karcinoma 0,9%) ili na 6 meseci kod obojenih podru~ja Lugolovim rastvorom u promeru 5-10 mm 29. Rani ezofagealni kancer je kategorija uvedena od strane japanskih istra iva~a i ozna~ava tumor koji zahvata mukozu ili submukozu bez obzira na stanje limfnih nodusa. Promene mogu biti polipoidne (tip I), uzdignute, ravne ili ulegnute (tip IIa, IIb i IIc) i ulcerozne (tip III) pri ~emu su

Br. 2 Patologija i patobiologija karcinoma jednjaka 19 mnogo zna~ajnije odlike prisustva ili odsustva invazivnosti, {to je svakako te e za dijagnostiku i u biolo{kom smislu ~e{}e kod tipova IIc i III. Intramukozalni karcinomi (Tis ili Tm) u tom smislu odgovaraju "in situ" SCC i po-kazuje jako dobro ukupno pre ivljavanje (83,5-100%), ali i invazivnost u prirodnom toku bolesti za ne{to vi{e od godinu dana prema invazivnom SCC. Submukozni rani SCC karcinomi prema razli~itim studijama prose~no za oko 6 meseci mogu progredirati u napredni SCC, a njihovo prose~no petogodi{nje pre ivljavanje je 54,9%, bez obzira na histolo{ki podtip, ali sa zna~ajnim varijacijama u odnosu na dobro ili slabo diferentovani tip karcinoma (stepen histolo{ke diferencijacije) 30. Superficijalni karcinom ("superficial spreading carcinoma") je posebna kategorija ranog karcinoma, koji pokazuje povr{insko {irenje i/ili multicentri~nost u du ini ve- }oj od 5 cm, ~e{}i je kod ena i lokalizuje se obi~no u srednjoj tre}ini jednjaka, a histolo{ki se mo e prezentovati kao dobro ili umereno diferentovani skvamocelularni, odnosno bazaloidni (bazocelularni) tip SCC. Njegov zna~aj je u ranom stadijumu tumorske bolesti ali zahteva utvrdjivanje R statusa (stanje rezidualnog tumora), posebno dovoljnu udaljenost hirur{kih resekcionih margina 31. Klini~ka patologija SCC Uloge klini~ke patologije kod SCC se mogu definisati u odnosu na dijagnosti~ku i terapijsku strategiju pra}enja dijagnostike i le~enja pacijenta. U ranom neinvazivnom stadijumu patohistolo{ka dijagnostika u prvom redu slu i za verifikaciju tipa histolo{kih promena i stepena njihovog rizika (npr. hroni~ni ezofagitis, Barrett-ova metaplazija) i premalignih i prekursorskih lezija kao {to je displazija. Kod klini~ki manifestnog tumora dijagnostika je usmerena na odredjivanje histolo{kog tipa, nekada i podtipa, stepen histolo{kog maligniteta (diferenovanosti) i dokazivanje invazivnosti, jer se po pravilu izvodi na endoskopskom biopsijskom materijalu. Dijagnostika karcinoma, posebno dokazivanje invazije na endoskopskom uzorku mo- e biti jako ote ano usled neophodnosti identifikacije submukozne invazije kod ranog ili invazivnog SCC a to prema modernim preporukama zahteva upotrebu velikog endoskopskog forcepsa radi dostizanja submukoznog nivoa. Naime, mukozalni nivo karcinoma naj~e{}e pokazuje samo prisustvo LGD ili HGD, ~esto ulcerozne promene, a periferno ve}e zone uzdignutog regularnog skvamoznog epitela sa ili bez atipije 32. Usled toga je procenjeno da tek oko 20% biopsijskih uzoraka bude reprezentativno za invazivnost (SCC) a tek sa pove}anjem broja uzoraka na 6 ili 8 mo e se smatrati da }e biopsija biti pozitivna za verifikaciju tumora. Ponekad je neophodna dopunska imunohistohemijska dijagnostika, koja se mora izvesti za razlikovanje sarkomatoidnih podtipova SCC u odnosu na prave sarkomatozne tumore (uklju~uju}i i karcinosarkom jednjaka), slabo diferentovane sitno-}elijske varijante (za razlikovanje od metastatskih sitno-}elijskih tumora, u prvom redu limfoma i neuroendokrinih karcinoma), za razlikovanje amelanoti~nih melanoma ili drugih retkih primarnih tumora jednjaka, koji nisu jasno morfolo{ki prikazani. Niski stepen histolo{kog maligniteta, za razliku od obi~nog SCC pokazuje verukozni karcinom, dok nediferentovani (anaplasti~ni) karcinom je po definiciji visoko maligni tumor 33. SCC sa limfoidnom stromom korespondira medularnom ili "limfoepitelioma-nalik" gastri~nom karcinomu, a odnosi se na slabo diferentovani SCC koji je infiltrisan B-limfocitima, plazmacitima i drugim mononuklearima, neutrofilima i eozinofilima, odnosno tipu koji se biolo{ki odlikuje posebnim MSI fenotipom (hml1, hmsh2) i za koji je pretpostavljena (retko i pokazana) HPV-DNA indukovana geneza, a koji se razlikuje od obi- ~nog SCC boljom prognozom 34. Medjutim, adenoakantom, adenoskvamocelularni karcinom, polipoidni karcinosarkom (predstavlja sarkomatoidnu varijantu SCC) i bazaloidni karcinom (predstavlja nekeratinizuju}u varijantu SCC s odlikama koje podse}aju na bazocelularni karcinom ko e) suprotno ranijim verovanjima imaju veoma sli- ~nu prognozu kao obi~ni SCC. Bazaloidni tip mo e biti udru en sa drugim bazocelularnim karcinomima ko e u nekim familijarnim sindromima. Stepen histolo{ke diferencijacije (slabo diferentovani tip, G3/G4) je u signifikantnoj vezi sa slabijim pre ivljavanjem, a neke od studija dokazale su to isto i za mikroskopski infiltrativni rast na periferiji tumora kao i za prisustvo vaskularne invazije 35. U postoperativnoj dijagnostici na resekcionom hirur- {kom materijalu uloge patologije su mnogostruke, protokolisane danas {iroko dostupnim vodi~ima o ta~nom pregledu, merenju i dokumentovanju glavnih odlika tumora. Najzna~niji prognosti~ki faktori koji se odnose na patohistologiju su vezani za odredjivanje postoperativnog stadijuma tumorske bolesti (ptnm) i rezidualnog statusa (R0 ili R1 kategorije), uklju~uju}i merenje distanci hirur{kih resekcionih linija. Najve}i broj karcinoma jednjaka se makroskopski prezentuje kao ulcero-vegetantna masa pri ~emu dve tre}ine tumora prezentuje tu makroskopsku formu, prose~nu veli~inu oko 5 cm u maksimalnom dijametru i poziciju na distalnoj tre}ini jednjaka. U postoperativnoj patohistolo{koj proceni standardni patolo{ki kriterijumi kao {to su makroskopski tip i veli~ina mogu imati neke prognosti~ke vrednosti. Tako slabiju prognozu pokazuju tumori sa veli~inom 5 cm ili ve}om, koji su redovno asocirani sa limfonodalnom metastatskom bole{}u, ali i ulcero-stenoti~na infiltrativna makroskopska forma tumora 36. Od pojedina~nih histolo{kih parametara, prognosti~ki najzna~ajnijim se smatra T stadijum (dubina invazivnosti tumora) jer najbolje korelira sa pre ivljavanjem pacijenta ali i ostalim ispitivanim parametrima prognoze i ukupnog le~enja 37. Limfogeno {irenje karcinoma je dominantno, a posebno karakteristi~no za jednjak je intramuralno {irenje koje se u submukoznim limfaticima jednjaka nalazi u ~ak 32% slu~ajeva kao tzv. "lymphangiitis carcinomatosa", ali neretko i kao proksimalna ili distalna intramuralna satelitoza, odnosno razvoj satelitskih mikrometastatskih ili nodularnih depozita unutar zida jednjaka 38. Zbog toga je ispitivanje hirur{kih resekcionih linija izuzetno zna~ajno ~e-mu doprinosi i takodje veoma ~esta hematogena (venular-na i venska) diseminacija SCC koja se vidka kod 76,5% slu~ajeva naprednog SCC. Izvan jednjaka, limfati~na invazija se otkriva u 61% slu~ajeva, pri ~emu su cervikalni limfni nodusi zahva}eni u do 60%, medijasti-

20 M. Micev i sar. ACI Vol. LVII nalni do 64% i abdominalni limfni nodusi do 47% slu- ~ajeva. U prognostici je va an kako broj pozitivnih limfnih nodusa (manje od 1 ili manje od 4 limfnih nodusa sa statisti~kim izdvajanjem prognoze) tako i ukupan broj izvadjenih limfnih nodusa uklju~uju}i i limfne noduse manje od 5 mm u dijametru, {to govori o radikalnosti hirur{ke procedure. Odredjivanje mikrometastatskih depozita u limfnim nodusima prema nekim ispitivanjima ima prognosti~ki zna~aj, ali to va i za depozite tipa "cluster" mikrometastaza, koje su ve}e od 200 mikrona i koje se mogu smatrati u prognosti~kom smislu ekvivalentima standardnih limfonodalnih metastaza 39. Udaljene (hematogene) tumorske metastaze se naj~e{}e nalaze u plu}ima, jetri i nadbubre nim lezdama, a redje u bubrezima i kostima. Ispitivanje molekularnih terapijskih prediktora i prognosti~kih faktora ne izvodi se rutinski, ve} samo u koordinaciji s klini~kim ispitivanjima, jer jo{ uvek nisu dokazane ~vrste asocijacije u tom pogledu. Prekomerna aberantna p53 ekspresija se obi~no smatra markerom tumorske progresije, ali se mo e videti u svim stadijumima kancerogenetske sekvence, nije vezana za du inu pre ivljavanja i samo deo studija je vezuje za radiorezistentnost. 40,41 Prognosti~ki zna~aj i povezanost sa drugim histolo{kim pokazateljima lo{e prognoze u nekim studijama su pokazali: EGFR (sa T+N+ stadijumima i kra}im pre ivljavanjem), c-erbb2, Int-2, TGF-alfa (sa pre ivljavanjem), HST-1 ("human stomach cancer transforming factor" sa hematogenim {irenjem) i VEGF (sa gustinom mikrovaskularnih elemenata i kra}im pre ivljavanjem) 42. Sli~no va i i za ekspresiju enzima koji vr{e degradaciju ekstracelularnog matriksa, kao {to su MSP, MMPS i heparinaza, koje koreliraju sa naprednim stadijumima bolesti 43. Prediktivni zna-~aj EGFR i VEGF je saop{ten u nekim studijama, ali nije potvrdjen u svim studijama i ne korelira signifikatno sa klini~kim ishodom kod primene njihovih inhibitora 44. Ispitivanje regresionog statusa, tj. procene efekata prethodne radio/hemo-terapije u neoadjuvantnom ili adjuvantnom postoperativnom re imu pregledu iskazuje se kao naknadni stadijum tumorske bolesti ("restaging" ili ytnm) 45. Stepen tumorske regresije (TRG) primarnog tumora se odredjuje merenjem rezidualnog tumora u odnosu na fibroznu stromu unutar prethodne tumorske mase, naj- ~e{}e Mandard-ovom klasifikacijom koja je prvi sistem merenja tumorske regresije i u~injena upravo za karcinom jednjaka. TRG se izra ava u rasponu od potpune regresije (TRG1, tumorska ablacija ili sterilizacija) preko vi{e stepena parcijalne regresije do neresponzibilnosti tumora (TRG5) 46. Medjutim, ~ak i kod potpunog odgovora mogu se videti periferni fokusi vaskularne invazije rezidualnog karcinoma i (mikro)metastaze regionalnih limfnih nodusa usled rane ra{irene diseminacije neoplasti~nih }elija 47. Barret-ova promena i adenokarcinom jednjaka Barrett-ova ezofagealna promena (BE) prema definiciji Ameri~kog udru enja gastroenterologa zahteva identifikaciju peharastih }elija unutar cilindri~ne mukoze u jednjaku iznad nivoa gastro-ezofagealne junkcije ("goblet cell metaplasia"). U morfogenetskom smislu, metaplasti- ~na promena predstavlja zapravo patolo{ku ili promenjenu regeneraciju epitela iz mati~nih }elija koje se nalaze u bazalnom sloju skvamocelularnog epitela sa konsekutivnim poreme}ajem diferencijacije 48. U molekularno-biolo{kom smislu, vi{e modela biohemijskih promena je predlo eno za obja{njenje nastanka metaplasti~nih promena medju kojima se izdvaja jedna hipoteza o stvaranju mutagenih nitrozo-jedinjenja a koja nastaju interreakcijom salivarnih nitrita i elemenata gastri~nog refluksata na terenu GERB. Tom prilikom se izdvajaju jedinjenja sa NO- i oksidativnom aktivno{}u odnosno proizvode tzv. nitrozativni i oksidativni stres na DNK epitelnih }elija 49. Medjutim, retko se mo e videti razvoj BE AD i bez nalaza peharastih }elija ili oskudnim prisustvom peharastih }elija, ali gubitak diferencijacije peharastih }elija ne isklju~uje intestinalnu metaplaziju jer se u cilidri~noj mukozi mogu na}i odlike intestinalnog epitela kao {to su ekspresija enteri~nih markera CDX-2, DAS-1 i MUC-2 50. Dodatno, za razliku od normalnog intestinalnog epitela gde se uz peharaste }elije nalaze apsorptivni enterociti, Paneth-ove }elije i neuroendokrine }elije kod BE nalazi se me{avina peharastih }elija i mukusnih }elija gastri~nog tipa, odnosno elementi inkompletne intestinalne metaplazije 51. Zbog toga je za procenu metaplazije i nalaz displazije neophodno analizirati ve}i broj endoskopskih uzoraka bez obzira da li se radi o BE kratkog ili dugog segmenta, ali je verovatno}a nalaza peharastih }elija duplo ve}a sa uzimanjem 8 uzoraka u odnosu na standardnih 4 biopsijska uzorka.,,52,53,54 Displazija na Barrett-promenjenoj mukozi Prema Be~koj klasifikaciji kategorija I epitelnih promena ("negativna displazija") podrazumeva normalnu mukozu, uklju~uju}i i "normalnu" intestinalnu mukozu ali mo e pokazivati razli~iti stepen kriptalnih promena kao {to su arborizacija, pupljenje, atrofija, tortuoznost, nalaz distrofi~nih peharastih }elija, mucinske deplecije, pove- }anja mitotske aktivnosti i hiperhromazije jedara 55. Medjutim, BE kod kategorije I ima nizak nukleo-citoplazmatski odnos, o~uvanu polarnost jedara i pokazuje progresivno sazrevanje epitela prema mukozalnoj povr{ini. To povr{no sazrevanje je u praksi jedan od najve}ih pokazatelja epitelne regeneratorne promene 56. Ipak, molekularne promene kod ovakvih morfolo{kih epitelnih promena na terenu BE pokazuju veliku u~estalost aberacija p16 gena (CDKN2A ili INK4A), odnosno gubitak heterozigotnosti na hromozomu 9p, hipermetilaciju ili mutacije promotera p16 {to se vidi u ~ak 90% BE bez displazije, ali i mutacije p53 tumor-supresorskog gena, kao i blagi stepen aneuploidije u ~ak 69% u jednom studiji" 57,58,59 Takodje, mogu se videti razli~iti stepeni gubitka regulacije }elijskog ciklusa {to pru a nadu da se potencijalno mogu razviti biomarkeri predisplasti~nih promena. 60 Sli~ne molekularne promene mogu se videti i kod kategorije II ("indefinitivne displazije"), kod koje se morfolo{ke promene regeneratornog epitela ne mogu jasno razdvojiti od displazije, posebno kod tangencijalnih ili debelih preseka, lo{e orijentacije, artefaktualne ili erodirane povr{ne zone epitela, ali i nakon agresivnog tretmana refluksnog zapaljenja. Promene koje se u literaturi nalaze kao hiperproliferativna inkompletna intestinalna metapla-

Br. 2 Patologija i patobiologija karcinoma jednjaka 21 zija ili foveolarna hiperproliferacija na terenu BE su primeri ovakvog tipa promena. Medjutim, tzv. kriptalna displazija ili BCDA ("basal crypt dysplasia-like atypia") iako pokazuje povr{insku maturaciju danas se smatra displasti~nom promenom i preporu~uje se da se kategorizuje kao pozitivna displazija (kategorija III) budu}i da su Lomo i saradnici pokazali zna~ajno ve}u incidenciju genetskih abnormalnosti, posebno gubitak heterozigotnosti 17p hromozoma i promene aneuploidije na proto~noj citometriji. 61 Pozitivna (dokazana) displazija kod BE je naj~e{}e zaravnjena i slabo uo~ljiva endoskopska promena ali mo e biti i u vidu lak{e nodularnosti plo~aste, nisko-polipoidne ili ulcerisane promene. Ovaj tip displazije se mo e podeliti na cilindri~ni ili ravni ("nonadenoma-like") i adenomatozni ("adenoma-like") koji je ~e{}i 62. Displasti~na jedra su uve}ana, elongirana i stratifikovana (to mo e biti normal-ni nalaz u donjoj polovini citoplazme. Prisustvo nagle promene izmedju ne-displasti~nog i displasti~nog epitela kao i uniformnih nuklearnih promena koje se pru aju od baze do mukozalne povr{ine, blago prisustvo gubitka polarnosti, mitotskih figura i pleomorfizma su odlike LGD. Deplecija peharastih }elija, kako u displasti~noj tako i u okolnoj mukozi, se ~esto nalazi. Medjutim, HGD se karakteri{e te im promenama kriptalne organizacije odnosno pove}anom kompleksno{}u kriptalne organizacije, gomilanjem, nepravilno{}u i grananjem a citolo{ki i jakom nuklearnom stratifikacijom, anizopolarno{}u, pleomorfizmom, mitotskom aktivno{}u i pojavom nukleolusa. 63 Kod neadenomatozne displazije uo~ava se gomilanje lezda sa kubi~nim epitelom visokog nukleo-citoplazmatskog odnosa okruglih jedara nepravilnih kontura, vezikularni hromatin i prominentni nukleolusi, a ~esto se zamenjuje sa intramukozalnim adenokarcinomom ili gotovo redovno shvata kao HGD usled jedarnih promena. Intramukozalni adenokarcinom podrazumeva neoplasti~ni epitel ispod bazalne membrane kripti u okolnu laminu propriju ili u muskularis mukoze. Prisustvo individualnih }elija ili malih grupa }elija unutar lamine proprije je dijagnosti~ko u tom smislu ali je ova promena (kategorija V.1, prema Be~koj klasifikaciji) zna~ajna za izdvajanje jer klini~ki korespondira sa 5% rizika udru enosti sa limfonodalnim metastazama, budu}i da se u lamini propriji nalaze limfatici. Usled zna~ajne varijacije u proceni ovih promena od strane patologa drugo mi{ljenje (revizija) se smatra obaveznim prema svim aktuelnim preporukama i vodi ima dobre klini~ke prakse. 64 Tako, oko 60% slaganja je nadjeno kod biopsija sa negativnom displazijom u odnosu na indefinitivnu ili LGD, a ~ini se da je i veliki problem razlikovanje LGD od indefinitivne displazije, za razliku od HGD. Molekularni markeri koji su naj~e{}e dovodjeni u vezu sa HGD su visoki nivo ekspresije Ki-67 u gornjoj polovini kripti i povr{inskog epitela, imunoekspresija alfa-metilacil-coa racemaze (AMACR) i ve} pomenuti ciklin D1 i p53 onkoprotein. 65,66 ^ini se da AMACR mo e biti marker za displaziju jer je u studiji Dorer-a i Odze-a bio negativan kod slu~ajeva sa kategorijom I dok je nadjen u 38% kod LGD, 81% HGD i 72% adenokarcinoma. 67 U kategoriji indefinitivne displazije nadjen je u 21% slu~ajeva, mada je naknadnim pra}enjem samo jedan pacijent razvio adenokarcinom. Medjutim, Lisovsky i sar. nisu na{li imunoekspresiju AMACR kod negativne i indefinitivne displazije te ovaj marker deluje obe}avaju}e u smislu razgrani~enja nekih slu~ajeva displazije. 68 Maligna progresija na terenu Barrett-ove promene BE promena je povezana sa rizikom progresije epitelnih promena u karcinom, ali je njena ekstenzivnost povezana i sa imunoekspresijom p53, kao {to se i sa naprednijim i te- im stadijumima displazije ili adenokarcinoma takodje asociraju mutacije gena p53 ili gubitak heterozigotnosti na 17p hromozomu. Medjutim, treba znati da se p53 ekspresija nalazi i u 10% biopsija bez nalaza displazije, tako da se ne preporu~uje kao rutinski marker za dijagnosti~ke namene. Ipak, smatra se da p53 imunoekspresija mo e imati prediktivnu vrednost kod karcinoma jednjaka, jer se ~e{}e nalaze u slu~ajevima progresije tumorske bolesti ili pojave multifokalne displazije ili karcinoma, za razliku od slu~ajeva regresije LGD gde je p53 eksprimiran u veoma niskom procentu pacijenata. 69 Pored p53 (gubitak heterozigotnosti 17p), i p16 ali i promene DNK-ploidije mogu se smatrati obe}avaju}im biomarkerima maligne tumorske progresije, a studija Galipeau i sar. je pokazala da kombinacija biomarkera daje bolju predikciju rizika karcinoma od ispitivanja individualnog markera. 70 Ekstenzivnost displazije predstavlja zna~ajniji rizik za razvoj BE AD od samog prisustva displazije, koji je procenjen na 3,7 puta u odnosu na fokalno prisustvo displazije. 71 To je dovelo do podele HGD na "difuznu" (vi{e od 5 kripti na jednom biopsijskom uzorku ili vi{e od jednog biopsijskog uzorka) i "fokalnu" (u manje od 5 kripti ili pojedina~ni fokus na jednom uzorku). Dodatno, nalaz tzv. "displazija-asociranih mukozalnih nodula" pokazani su kao faktor rizika za razvoj BE AD. Medjutim, razli~ite studije nisu ponovile isti stepen slaganja sa rizikom razvoja BE AD, odnosno neophodna je dalja provera zna~aja i tipa ekstenzivnosti displazije. 72 Stoga se danas vi{e govori o "prevalentnoj" u odnosu na "incidentalnu" displaziju. Ova prva podrazumeva displaziju nadjenu u toku inicijalnog skrininga ili u toku prvih 12 meseci endoskopskog pra-}enja, dok incidentalna displazija je ona koja je nadjena u toku naknadnog endoskopskog pra}enja. Pra}enjem ova-kvih pacijenata Reid i sar. su utvrdili rizik razvoja karcinoma u 59% kod prevalentne i 31% incidentalne HGD. 73 Progresija HGD u karcinom je prema Schnell-u i sar. 16% bez obzira na tip, dok po Weston-u i sar. 26,7% unutar 17-35 meseci pra}enja, a po Sampliner-u ukupni nivo progresije ispitano na seriji od 783 pacijenta iznosi 22% i ja-vlja se u intervalu do 2,9-7,3 godina. 74,75 Rizik progresije LGD u karcinom se kre}e oko 2-12%, ali se po istim autorima progresija u HGD vidi u 41% u prose~nom toku od 11 meseci pra}enja. Kada se isklju~i neslaganje patologa (ispitivanjem slaganja vi{e od 6-12% gastrointestinalnih patologa) 47% pacijenata progredira iz LGD u HGD ili karcinom u toku prose~nih godinu dana. Medjutim, ne uo-~ava se uvek linearna progresija metaplazije u LGD, HGD i karcinom, tako da se u oko 1-2 pacijenta mo e na}i prisustvo BE AD bez prethodnog dokaza dis-

22 M. Micev i sar. ACI Vol. LVII plazije. Danas se naj~e{}e koriste preporuke Ameri~kog udru enja gastroenterologa iz 2005. godine za pra}enje BE pri ~emu treba ponavljati endoskopiju najmanje na godinu dana. 76 Poseban tip displasti~ne promene ~ini tzv. "sahranjena" BE ("buried" BE) koja se mo e razviti usled kompletne skvamozne reepitelizacije iznad rezidualnih delova metaplasti~nog epitela BE ~ime se metaplasti~ni epitel ali i displasti~ni epitel mogu na}i i submukozi. Ovaj tip promene mo e da prati termalnu ablaciju ili terapiju kiselim supresivnim sredstvima, {to se mo e videti u do 50% tretiranih pacijenata (sa oko 39% kompletnom ablacijom BE) a to predstavlja veliku opasnost za razvoj maligniteta i to se u ranim stadijumima naziva "maligni BE", odnosno kasnije se razvija u okultni adenokarcinom. 77 Kada su u pitanju adenokarcinomi iz regiona gastroezofagealne junkcije (GEJ AD) generalno je prihva}eno da je vi{e od polovine ovih tumora iznad GEJ ali je u praksi veoma te{ko razlikovanje ezofagealnih od gastri~nih tumora. Endoskopskom granicom se smatra gornja granica gastri~nih nabora, {to je kod tumora takodje te{ko proceniti, dok se histolo{kom granicom ~esto smatra promena cilindri~nog u skvamozni epitel, ali to je takodje jako ote ano na terenu ra{irenih metaplasti~nih i displasti~nih promena ili kompletne pojave GEJ AD. 78 Danas je u onkolo{koj hirurgiji najvi{e prihva}ena Siewert-ova klasifikacija iz 1998. godine. 79 Ona deli GEJ AD na tip I (predominantno GEJ AD distalnog ezofagusa), tip II (pravi kardija-lni GEJ AD sa relativno podjednakom GE zahva}eno{}u) i tip III (predominantno subkardijalni GEJ AD), budu}i da postoje zna~ajne epidemiolo{ke, klini~ke i patolo{ke karakteristike ovih podtipova, uklju~uju}i i predilekciju za limfonodalno metastaziranje u medijastinalne i abdominalne grupe limfnih nodusa (tabela 1). 80,81 Kriti~ari ove klasifikacije navode probleme koje proizvodi sama potreba za dodatnim klasifikovanjem ovih tumora, nemogu}nost procene kod velikih i ra{irenih tumora, preklapanjem pojedinih karakteristika i dr. S druge strane, problemi sa TNM klasifikacijom kod GEJ AD su da se obi~no koristi klasifikacija za tumore jednjaka koji va e za SCC kod tipa I i za tumore eluca, odnosno adenokarcinome kod tipa III, a da je ~esta konfuzija kod upotrebe TNM za tip II GEJ AD, koji se od strane nekih autora smatraju jednja~nim a drugi elu~anim karcinomom. Kod procene limfonodalnih (LN) metastaza, oni koji su ne-regionalni smatraju se udaljenim metastazama (M1), a procena broja pozitivnih LN je razli~itog prognosti~kog zna~aja kod karcinoma jednjaka i eluca. 82 Uz to, broj ukupnih limfnih nodusa validnih za TNM procenu je razli~it, a pn3 kategorija kod gastri~nih tumora (vi{e od 15 pozitivnih LN) smatra se metastatskim stadijumom (stage IV). Primeri za to su Siewert tip II GEJ AD sa pozitivnim }elija~nim LN ili supradijafragmalnim LN koje je te{ko svrstati kao regionalnu ili udaljenu grupu LN. Odlike GEJ AD koje se smatraju da su povezane sa slabijom prognozom ovih tumora su rani duboki infiltrativni rast, ~esta vaskularna i perineuralna invazija, a u histo-lo{- kom smislu ~esta slaba diferentovanost i/ili prisustvo dodatne diferencijacije a nekada i kombinovanih formi adenokarcinoma uklju~uju}i kombinacije sa skvamoznom, mucinoznom, neuroendokrinom ili nediferentova-nom komponentom karcinoma. Imunoprofil ovih tumora je relativno karakteristi~an u najve}em broju slu~ajeva i naj~e{}e je CK7+/CK20- tipa, dok se ispoljavanje CDX-2, vilina i SI (sukraza-izomaltaza) markera mo e smatrati nespecifi~nim, a mo e biti zna~ajno samo kod distinkcije od SCC. 83,84 Inicijalna asocijacija GEJ AD s Barrettovom metaplazijom je manja od 10% ali je ipak jako visoka za klini~ki nalaz ovih podmuklih tumora, pa je neophodno njihovo rano otkrivanje, posebno kod nalaza BE. Deo GEJ AD je nesigurno vezan sa BE ili je Barrett-ovu metaplasti~nu promenu te{ko dokazati u okolini ili u eventualnom prethodnom stadijumu preneoplasti~nih promena, posebno u slu~aju cervikalne, a nekada i torakalne lokalizacije. 85 Tako kod tzv. "inlet patch" adenokarcinoma koji se javlja kao retka komplikacija istoimene urodjene gastri~ne heterotopije, obi~no na proksimalnom delu jednjaka, BE se retko mo e na}i a ispitivani imunoprofil je ~e{}e CK7-/CK20+, pa je u tom pogledu ali i prognosti~ki sli~niji "klasi~nim" intestinalnim adenokarcinomima. 86 Najzna~ajniji prognosti~ki faktori su TNM stadijum tumorske bolesti, stanje resekcionih ivica (R klasifikacija) i prisustvo LN metastaza. 87 Procenu R statusa vr{e i patolog i hirurg na mikroskopskom i makroskopskom planu, pri ~e-mu se smatra izuzetno va nom posebno stanje na proksimalnoj i distalnoj resekcionoj liniji (nalaz elemenata tumora unutar 1 mm od linije resekcije (peri)adventicijalnog vezivnog tkiva), dok je pravi prognosti~ki zna~aj cirkumferentne resekcione margine (CRM) za sada nejasan u odnosu na rizik recidiviranja. Ipak, studije Dexter-a i sar. pokazuju da se kod T3 tumora i odsustva udaljenih metastaza nalaz zahvatanja CRM u ~ak 47% slu~ajeva mo e smatrati prognosti~kim faktorom za pre ivljavanje, ali ne nezavisnim faktorom ve} udru enim sa brojem zahva}enih LN i vaskularnom invazijom. 88 Ukoliko je hirur- {ka procedura radikalnija, kao {to je medijastinalna disekcija, prema Khan-u i sar. udru enost prognoze sa CRM infiltracijom je manja. 89 Pleuralna povr{ina na resekatima GEJ AD se ne smatraju kao CRM, ali se nekada te{ko identifikuje od strane patologa i ne ozna~ava isti tip kvaliteta hirurgije kao kod intaktnog peritoneuma kod kolorektalnog karcinoma, jer ne mogu biti resekovani "enbloc", za razliku od procene serozalne invazije u abdominalnom (gastri~nom) delu GEJ AD. Noviji protokoli patolo{kog pregleda zahtevaju usled toga popre~ne preseke neotvorenih hirur{kih resekata sa GEJ AD umesto longitudinalnog otvaranja ezofagogastri~nog resekata. Dodatno, nekada je potrebno serijsko pretra ivanje infiltracije na spoljnim povr{inama na mikroskopskim uzorcima iz regiona najdublje infiltracije ili suspektnog zahvatanja CRM ili seroznih povr{ina. Za razliku od gastri~nog karcinoma, kod karcinoma jednjaka nije dokazan nezavisni prognosti~ki zna~aj serozalne infiltracije a utvrdjen je zna~aj vaskularne invazije i kod SCC i kod GEJ AD. LN metastaze su u mnogim studijama najzna~ajniji nezavisni prognosti~ki faktor, ali nije poznat minimalni broj ispitivanih LN sa GEJ AD. Dok se prema UICC preporukama iz 2002. godine za procenu bilo kod tumora N0 status mo e navesti sa najmanje 6 ispitivanih LN, prepo-

Br. 2 Patologija i patobiologija karcinoma jednjaka 23 ruke za karcinom jednjaka zahtevaju najmanje 15 LN sa prostim razdvajanjem na nezahva}ene i zahva}ene LN (pn0 ili pn1), a za karcinom eluca {to je najmanje 21 LN sa podgrupama pn1 do pn3, u zavisnosti od broja zahva}enih LN (do 6, 7-15 ili preko 15 zahva}enih LN). Uz poznatu dilemu klasifikacije GEJ AD i odredjivanja koje su grupe LN regionalne ili udaljene, ostaje i ~injenica da nema konsenzusa o prognosti~kom zna~aju odnosa broja zahva}enih i ukupnih izolovanih LN kod GEJ AD. Dodatno, neke studije pokazuju da ekstrakapsularna LN infiltracija ima slabiju prognozu od intrakapsularne LN zahva- }enosti kod karcinoma jednjaka, uklju~uju}i i odgovaraju}u polovinu GEJ AD. 90 Prognosti~ki zna~aj odredjivanja mikrometastaza i stra arskog LN kod ovih tumora do sada nije odredjen, a smatra se kontroverznim usled ~estog prisustva metastaza "na preskok", preciznosti i metodologije patohistolo{kog ispitivanja (broj preseka, smrznuti preseci, otisna citologija, imunohistohemija i dr.). 91 Procena stepena tumorskog odgovora na neoadjuvantnu hemo-radio terapiju se vr{i klasifikacijom po Mandard-u, na isti na~in kao kod karcinoma jednjaka ali su predlo eni i sistemi po Chirieac-u i japanskom udru enju za ezofagealnu bolest, koji su slabije zastupljeni u Evropi. Nijedan od mnogobrojnih ispitivanih molekularnih markera nije u rutinskoj upotrebi za predikciju tumorskog odgovora usled kontroverznih rezultata a medju glavnim kandidatima za molekularnu prognozu i predikciju osim p53 i EGFR "in situ" hibridizacione ekspresije, najvi{e su ispitivani i u tom smislu obe}avaju}i nivoi ekspresije VEGF i HER- 2/neu, {to ostaje da se proverava u odnosu na odgovaraju}u targetiranu terapiju ovih tumora. 92,93 SUMMARY PATHOLOGY AND PATHOBIOLOGY OF THE OESO- PHAGEAL CARCINOMA Carcinoma of the oesophagus including carcinoma of gastro-oesophageal junction are rapidly increasing in incidence. During recent years there have been changes in the knowledge surrounding biology of the disease progression. Identification of dysplasia in mucosal biopsies is the most reliable pathologic indicator of an increased risk of development of squamous cell carcinoma and passes through the sequence of chronic esophagitis, low-grade and high-grade dysplasia and invasive carcinoma. Although Barrett s esophagus is a precursor to esophageal adenocarcinoma and have a well described sequence of carcinogenesis: the Barrett s metaplasia-dysplasia-adenocarcinoma sequence, not all patients with this disorder require intensive surveillance. The natural history of dysplasia is poorly understood, particularly in low-risk regions, and prospective follow-up studies are needed. Adjunctive methods to improve reproducibility, such as immunostaining for alpha-methylacyl-coenzyme A racemase (AMACR), show promise, but require confirmation in larger studies. In addition, several controversial methods such as detection of p16, p53, and DNA content abnormalities may help identify patients at particularly high risk for progression to cancer, but these techniques are not yet widely available for routine clinical application. More studies are needed to define other early nonmorphologic biomarkers for risk of squamous cell carcinoma. Recent evidence regarding the importance of several histopathologically derived prognostic factors, such as circumferential resection margin status and lymph node metastases are evaluated, including lymph node micrometastases and the sentinel node concept. With the rising use of multimodal treatments for oesophageal cancer it is important that the response of the tumour to this therapy can be carefully documented by histopathology. Key words: carcinom, esophagus, pathology BIBLIOGRAFIJA 1. Blot WJ, Devesa SS, Kneller RW, Fraumeni JF Jr.: Rising incidence of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia. JAMA 1991, 265:1287-1289. 2. Parker SL, Tong T, Bolden S et al. Cancer statistics 1997. CA cancer J Clin 1997; 47:5-27 3. Cancer registry of central Serbia. Cancer indicence and mortality in central Serbia 1999. Institute of public health od Serbia "Dr Milan Jovanovic-Batut". Center for prevention and control of noncommunicable diseases. Report No.1, Beograd, 2002. pp.34-35 4. Watanabe H, Jass JR, Sobin LH.World Health Organization. International histological classification of tumours: histological typing of oesophageal and gastric tumours. 2nd edition. New York: Springer-Verlag; 1990. pp.1-18. 5. Ribiero UJr, Posner MC, Safatle-RibeiroAV, et al. Risk factors for squamous cell carcinoma of the oesophagus. Br J Surg 1996;83:1174-85. 6. Cai L, You N-C Y, Lu H, et al: Dietary selenium intake, aldehyde dehydrogenase-2 and x-ray repair crosscomplementing 1 genetic polymorphisms and the risk of esophageal squamous carcinoma. Cancer 2006;106:2345. 7. Fenoglio-Preiser, Cecilia M.; Noffsinger, Amy E.; Stemmermann, Grant N.; Lantz, Patrick E.; Isaacson, Peter G. Gastrointestinal Pathology: An Atlas and Text, 3rd Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2008. The Neoplastic Esophagus, pp.85-134 8. Leeuwenburgh I, Haringsma J, Van Dekken H, et al. Long-term risk of oesophagitis, Barrett s oesophagus and oesophageal cancer in achalasia patients. Scand J Gastroenterol Suppl 2006; 243:7-10. 9. Wang GQ, Abnet CC, Shen Q, et al. Histological precursors of oesophageal squamous cell carcinoma: results from a 13 year prospective follow up study in a high risk population. Gut 2005;54:187-92. 10. Marger RS, Marger D: Carcinoma of the esophagus and tylosis-a lethal genetic combination. Cancer 1993;72:17. 11. Poljak M, Cerar A, Seme K. Human papillomavirus infection in esophageal carcinomas: a study of 121 lesions using multiple broad-spectrum polymerase chain reactions and literature review. Hum Pathol 1998;29:266-71. 12. Turner JR, Shen LH, Crum CP, et al. Low prevalence of human papillomavirus infection in esophageal squamous cell carcinomas from North America: analysis by a highly sensitive and specific polymerase chain reaction-based approached. Hum Pathol 1997;28:174-8.