Hội nghị Hen - Dị ứng - Miễn dịch Lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai, tháng 11/2015 Nghiên cứu vai trò đo NO (FENO) trong điều trị hen: «Hiệu quả & Chi phí» S. Duong-Quy, T. Hua-Huy, M. Raffard, J.P. Homasson, A.T. Dinh-Xuan Báo cáo viên : PGS.TSKH.BS. Dương Qúy Sỹ Phó Chủ tịch Hội Hô hấp Việt Nam - Đại diện Hội Hô hấp Châu Âu tại Việt Nam Bệnh viện Cochin Paris. ĐHYK Paris Descartes & CĐYT Lâm Đồng, Đà Lạt
GIỚI THIỆU Đo NO-nitrit oxit trong khí thở ra (FENO) o Chất chỉ điểm viêm rất tốt của đường dẫn khí o Hữu ích trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh nhân hen (GINA) Trong chẩn đoán hen o FENO: rất cao : 2 4 lần so với bình thường Alving K et al. Eur Respir J 1993. Kharitonov SA et al. LaKS-et 1994 o FENO/hen dị ứng > không dị ứng, hen > nhẹ Trong theo dõi hen Zietkowski et al. J Investig Allergol Clin Immunol 2006 o Dự phòng đợt kịch phát, đánh giá tuân thủ điều trị, điều chỉnh liều corticoid hít (ICS) An Official ATS Clinical PraKSice Guideline: Interpretation of Exhaled Nitric Oxide Levels (FENO) for Clinical Applications. Am J Respir Crit Care Med Vol 184. pp 602 615, 2011
Vai trò của FENO trong điều trị hen
Đo FENO trong điều trị hen
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Đánh giá hiệu quả của đo FENO trong chỉ định điều trị và thay đổi điều trị bệnh nhân hen 2. Xác định mối tương quan giữa mức độ kiểm soát hen và liều ICS 3. Đo lường sự tương quan giữa chi phí hiệu quả của việc đo FENO trong kiểm soát hen
VẬT LIỆU & PHƯƠNG PHÁP Vật liệu NC - Đo FENO : máy NObreath - Đo phế dung ký (PDK) : máy Koko Inspir. - Giá trị chấp nhận FENO : Thay đổi FENO ± 20% ; FENO = trung bình 3 lần đo chuẩn Bệnh nhân - BN hen > 18 tuổi chưa được chẩn đoán, điều trị hay bỏ trị, điều trị không liên tục - Không có tình trạng nhiễm trùng hô hấp đi kèm - Không có bệnh đi kèm nặng - Không có rối loạn thông khí tắc nghẽn mức độ rất nặng - Không có bệnh lý tim mạch điều trị bằng nitroglycerin
VẬT LIỆU & PHƯƠNG PHÁP o BN được chọn lựa ngẫu nhiên vào 3 nhóm : * Nhóm 1 : GINA (mức độ kiểm soát) * Nhóm 2 : GINA FENO (mức độ kiểm soát thay đổi FENO ± 20%) * Nhóm 3 : FENO (thay đổi ± 20% FENO) ICS SABA o Quyết định và thay đổi điều trị theo GINA và/hoặc ngưỡng FENO o BN được theo dõi mỗi 2 tuần/tháng 1 4 tuần/tháng cho đến khi kiểm soát hoàn toàn 8-12 tuần/những tháng tiếp theo o FENO, PDK được thực hiện ở mỗi lần khám
KẾT QUẢ Đặc CaraKSéristiques điểm lâm des sàng BNsbệnh repartis nhân en 3 NHÓMes nghiên cứu NHÓM Tuổi (năm) Nam/ Nữ FEV1 (%) Thể tạng FENO (ppb) NHÓM 1 NHÓM 2 NHÓM 3 TỔNG NHÓM 1 = GINA ; NHÓM 2 = GINA FENO ; NHÓM 3 = FENO
KẾT QUẢ (1) : Mức độ kiểm soát & điều trị - Nhóm 1 N = 48 thấp 29% SABA 71% cao 100% thấp cao 50% SABA 25% 25% thấp 35% 41% cao 24% NC KS- KS± CP KS CT CT KS CT KS CT KS CT KS CT KS CT KS 1 THÁNG 1 MOIS 3 THÁNG 3 MOIS 6 THÁNG 6 MOIS 9 THÁNG 9 MOIS KS-: không kiểm soát ; KS± = kiểm soát 1 phần ; KS = kiểm soát hoàn toàn ; ICS = fluticasone ; : trung bình SABA = giãn phế quản tác dụng ngắn ; = giãn phế quản tác dụng dài
KẾT QUẢ (2) : Mức độ kiểm soát & điều trị - Nhóm 2 N = 64 SABA cao 100% SABA thấp 56% 44% 47% 53% thấp 45% cao 43% 12% KS± CP KS± CP KS CT CT KS CT KS CT KS CT KS KS CT 1 THÁNG 1 MOIS 3 THÁNG 3 MOIS 6 THÁNG 6 MOIS 9 THÁNG 9 MOIS KS-: không kiểm soát ; KS± = kiểm soát 1 phần ; KS = kiểm soát hoàn toàn ; ICS = fluticasone ; : trung bình SABA = giãn phế quản tác dụng ngắn ; = giãn phế quản tác dụng dài
KẾT QUẢ (3) : Mức độ kiểm soát & điều trị - Nhóm 3 N = 50 SABA cao SABA cao 100% cao 82% 82% 83% 78% cao cao 18% 18% 18% 17% 4% KS± CP KS- NC CT KS KS± CP KS± CP CT KS CT KS CT KS CT KS CT KS 1 THÁNG 2SEMAINE S 3 THÁNG 1MOIS 6 THÁNG 3MOIS 6MOIS 9 THÁNG 9MOIS KS-: không kiểm soát ; KS± = kiểm soát 1 phần ; KS = kiểm soát hoàn toàn ; ICS = fluticasone ; : trung bình SABA = giãn phế quản tác dụng ngắn ; = giãn phế quản tác dụng dài
KẾT QUẢ (4) : TIẾN TRIỂN 3 NHÓM SAU 9 THÁNG TIẾN TRIỂN BAN ĐẦU (KS-) 9 THÁNG (KS) NHÓM FENO (ppb) FEV1 (%) FENO FEV1 % LIỀU ICS Nhóm 1 N= 48 (GINA) Nhóm 2 N= 64 (GINAFENO) Nhóm 3 N= 50 (FENO) 52 ± 12 73 ± 17 19 ± 9 ppb 54 ± 18 75 ± 18 18 ± 8 ppb 53 ± 16 71 ± 15 17 ± 10 ppb 85 ± 14 485 ± 126 µg/ngày * (n = 48/48) 88 ± 13 385 ± 109 µg/ngày (n = 64/64) 84 ± 12 535 ± 163 µg/ngày ** (n = 50/50) KS-= không kiểm soát ; KS = kiểm soát hoàn toàn ; ICS = fluticasone *: p<0,01 vs Nhóm 2; **: p<0,01, p<0,001 vs Nhóm 1 & 2
KẾT LUẬN SƠ BỘ SAU 9 THÁNG o Kiểm soát hoàn toàn đạt được sau 3 tháng với ICS liều cao (fluticasone > 500 µg) cho cả 3 nhóm o Có sự giảm có ý nghĩa FENO cho cả 3 nhóm vào tháng thứ 3 o Liều ICS / tháng thứ 9 : NHÓM3 > NHÓM1 > NHÓM2 (p<0,01, p<0,001) o 100% BN dùng ICS vào tháng thứ 9 o Có mối tương quan giữa sự thay đổi FENO và liều ICS ở NHÓM 2 & 3.
KẾT QUẢ (6) : Mức độ kiểm soát & điều trị - NHÓM 1 > 9THÁNG N = 48 41% thấp 35% SABA SABA SABA SABA cao 24% ICSliều 4% thấp 40% 40% cao 16% ICSliều 4% thấp 41% 39% cao 16% ICSliều 4,5 % thấp 54% 37% cao 4,5 % 9 THÁNG 12 THÁNG 15 THÁNG 18 THÁNG KS KS-: không kiểm soát ; KS± = kiểm soát 1 phần ; KS = kiểm soát hoàn toàn ; ICS = fluticasone ; : trung bình SABA = giãn phế quản tác dụng ngắn ; = giãn phế quản tác dụng dài
KẾT RESULT QUẢ :(7) Level : Mức of Asthma độ kiểmcontrol soát & điều and trị Treatment - NHÓM for 2 > 9THÁNG Nhóm 2 SABA SABA SABA SABA thấp thấp thấp thấp ICSliều cao cao ICSliều cao ICSliều cao thấp 1 THÁNG 12 THÁNG 15 THÁNG 18 THÁNG KS-: không kiểm soát ; KS± = kiểm soát 1 phần ; KS = kiểm soát hoàn toàn ; ICS = fluticasone ; : trung bình SABA = giãn phế quản tác dụng ngắn ; = giãn phế quản tác dụng dài KS
KẾT QUẢ (8) : Mức độ kiểm soát & điều trị - NHÓM 3 > 9THÁNG SABA SABA SABA SABA ICSliều cao thấp ICSliều cao thấp ICSliều ICS. liều thấp thấp 1 THÁNG 12 THÁNG 15 THÁNG 18 THÁNG KS KS-: không kiểm soát ; KS± = kiểm soát 1 phần ; KS = kiểm soát hoàn toàn ; ICS = fluticasone ; : trung bình ; SABA = giãn phế quản tác dụng ngắn ; = giãn phế quản tác dụng dài
KẾT QUẢ (9) : TIẾN TRIỂN 3 NHÓM SAU 18 THÁNG TIẾN TRIỂN NHÓM Nhóm 1 N= 48 (GINA) FENO (ppb) 9 THÁNG (KS) FEV1 (%) LIỀU ICS 19 ± 9 85 ± 12 485 ± 126 µg/ngày * (n = 48/48) FENO (ppb) 18 THÁNG (KS) FEV1 (%) LIỀU ICS 18 ± 11 89 ± 1 395 µg/ngày ** (n = 48/48) Nhóm 2 N= 64 (GINAFENO) 18 ± 8 88 ± 13 385 ± 109 µg/ngày (n = 64/64) 15 ± 10 87 ± 14 195 µg/ngày (n = 52/64) Nhóm 3 N= 50 (FENO) 17 ± 10 84 ± 14 535 ± 163 µg/ngày ** (n = 50/50) 16 ± 12 88 ± 12 390 µg/ngày ** (n = 50/50) KS-= không kiểm soát ; KS = kiểm soát hoàn toàn ; ICS = fluticasone *: p<0,01 vs Nhóm 2; **: p<0,01, p<0,001 vs Nhóm 1 & 2
KẾT QỦA (9) : Chi phí điều trị toàn bộ trung bình cho mỗi bệnh nhân nghiên cứu CHI PHÍ TOÀN BỘ (USD/BỆNH NHÂN) LIỆU TRÌNH 6 tháng 9 tháng 12 tháng 15 tháng 18 tháng Nhóm 1 N= 48 (GINA) 168 ± 54 usd 247 ± 87 usd 326 ± 104 usd 403 ± 125 usd 488 ± 146 usd Nhóm 2 N= 64 (GINAFeNO) 171 ± 43 usd 192 ± 76 usd * 256 ± 88 usd 318 ± 95 usd 393 ± 102 usd ** Nhóm 3 N= 50 (FENO) 174 ± 66 usd 258 ± 92 usd 348 ± 113 usd 428 ± 118 usd 504 ± 129 usd Chi phí toàn bộ = PDK thuốc điều trị hen *: p<0.01 vs Nhóm 1 & 3 ; **: p<0.001 vs Nhóm 1 & 3
KẾT LUẬN SƠ BỘ SAU 18 THÁNG o Kiểm soát hen được duy trì sau 18 tháng ở cả 3 nhóm dù rằng có sự giảm bậc điều trị với ICS o Vào tháng 18 : * 65% BN của NHÓM 2 dùng ICS liều thấp vs 54% BN của NHÓM1 vs 42% NHÓM 3 * 56% BN/ NHÓM 3 dùng ICS liều vs 37% NHÓM 1 vs 11% NHÓM 2 o Liều ICS toàn bộ thấp hơn có ý nghĩa ở NHÓM 2 vs NHÓM1 & 3 o Chi phí điều trị thấp hơn có ý nghĩa ở BN NHÓM 2 so với NHÓM 1 & NHÓM 3
KẾT QUẢ (11) : Thay đổi FENO, liều ICS & số lần dùng SABA/tuần ở bệnh nhân NHÓM 1 N = 48 SABA (lần hít/tuần) n=48 ICS N=48 FENO n=48 90 60 30 48,5x10µg 76 (1,55/BN) 44x10µg 65 (1,35/BN) 19ppb 18ppb 16ppb R2=0,574 P<0,01 52 (1,1/BN) 42,5x10µg R2=0,586 P<0,05 39,5x10µg 18ppb 65 (1,35/BN) THÁNG 0 9 THÁNG 12 THÁNG 15 THÁNG 18 KS KS = kiểm soát hoàn toàn ; ICS = fluticasone ; SABA = giãn phế quản tác dụng ngắn ; BN: bệnh nhân
KẾT QUẢ (12) : Thay đổi FENO, liều ICS & số lần dùng SABA/tuần ở bệnh nhân NHÓM 2 KS = kiểm soát hoàn toàn ; ICS = fluticasone ; SABA = giãn phế quản tác dụng ngắn ; BN: bệnh nhân 90 SABA (liều hít/tuần) N = 64 R2=0,782 P<0,001 60 ICS 30 FENO R2=0,657 P<0,01 0 9 THÁNG 12 THÁNG 15 THÁNG 18 THÁNG KS
KẾT QUẢ (13) : Thay đổi FENO, liều ICS & số lần dùng SABA/tuần ở bệnh nhân NHÓM 3 N = 64 SABA (lần hít/tuần) BN) R 2 =0,228 P<0,05 BN) BN) ICS R 2 =0,693 P<0,01 FENO 9 THÁNG 12 THÁNG 15 THÁNG 18 THÁNG KS KS = kiểm soát hoàn toàn ; ICS = fluticasone ; SABA = giãn phế quản tác dụng ngắn ; BN: bệnh nhân
KẾT LUẬN CHUNG o Kết hợp khuyến cáo GINA & đo FENO trong điều trị hen hiệu quả hơn việc sử dụng đơn thuần GINA hoặc FENO o Phối hợp GINA FENO cho phép giảm liều corticoid hít o Dùng FENO trong điều chỉnh liều corticoid hít làm giảm số đợt kịch phát hen và việc sử dụng thuốc giãn PQ tác dụng nhanh và ngắn o Sử dụng FENO đơn thuần trong quyết định điều trị không giúp cải thiện hiệu quả điều trị và gây điều trị quá mức corticoid hít Máy đo FENO cầm tay được xem như «máy đo lưu lượng đỉnh của hiện tượng viêm»
Cám ơn sự chú ý lắng nghe Trân trọng cám ơn : - Hội Phổi Pháp Việt (AFVP) - Ủy ban Phòng chống Bệnh Hô hấp Vùng Val de Marne - Hiệp hội Nghiên cứu Air Liquide - BVĐK Lâm Dồng - Trường CĐYT Lâm Đồng