Date privind epidemia de gripa tip A (H1N1) varianta 2009 Adus la zi: 18 mai 2009 Institutul de Virusologie Stefan S. Nicolau al Academiei Romane Departamentul Viroze Emergente 1din 8
Date statistice privind epidemia de gripa A (H1N1) swl La data de 17 mai 2009, ora 06:00 GMT, 39 tari raportasera oficial 8480 cazuri de gripa A(H1N1) swl. S-au inregistrat decese in Mexic, SUA, Canada, Costa Rica. Mexic a raportat 2895 cazuri de infectie la om, confirmate prin metode de laborator, cu 66 decese. Statele Unite au raportat 4714 cazuri la om, confirmate prin metode de laborator, intre care 4 decese. Canada a raportat 496 cazuri de infectie la om, confirmate prin metode de laborator, intre care un deces. Costa Rica a raportat 9 cazuri de infectie la om, confirmate prin metode de laborator, intre care un deces. Sursa: Organizatia Mondiala a Sanatatii: "WHO Influenza A(H1N1) - update 31" http://www.who.int/csr/don/2009_05_17/en/index.html Accesat 17.05.2009. La data de 19 mai 2009, ora 06:00 GMT, 40 tari raportasera oficial 8829 cazuri de gripa A(H1N1) swl. Sursa: Organizatia Mondiala a Sanatatii: "WHO Influenza A(H1N1) - update 32" http://www.who.int/csr/don/2009_05_18/en/index.html Accesat 18.05.2009 Remarcabil, Japonia a raportat peste 150 cazuri, aparent fara legatura cu epicentrul initial din America. Aceasta a determinat inchiderea a peste 4000 scoli in Japonia. Evolutia virusului in alte regiuni geografice poate justifica ridicarea gradului de alerta al pandemiei la 6. Propagarea interumana sustinuta a virusului A(H1N1) swl poate determina cresterea virulentei si eficientizarea transmisiei. Mentionam ca datele culese de la prima localitate afectata (La Gloria, Mexic) au indicat afectarea a 616 locuitori din totalul de 1575 rezidenti. Primul caz a fost retrospectiv datat la 15 februarie 2009, varful epidemiei între 22-29 martie iar terminarea ei la 27 aprilie. Nu au fost înregistrate decese. Distributia cazurilor pe grupe de varsta a fost: <1 an cc. 3%; 1-4 ani 47%; 4-65 ani 45%; 65+ 5%. Distibutia celor mai frecvente simptome a fost: tuse 82%; febrã 68%; rhinoree 61%; dureri de cap 21%; artralgii 21%; dureri abdominale - 10%, conjunctivite - 9% etc La 18 mai 2009 incepe a 62-a Adunare a Organizatiei Mondiale a Sanatatii (62nd World Health Assembly). La aceasta intalnire punctul major de interes este discutia evolutiei epidemiei gripale A (H1N1) swl pe glob. 2din 8
Harta raspandirii gripei A(H1N1) swl: numar de imbolnaviri si decese confirmate prin metode de laborator - situatia la 17 mai 2009, 08:00 GMT. (http://www.who.int/entity/csr/don/h1n1map200905017.jpg) Date privind cinetica epidemiei 10000 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 Epidemiologic curve of influenza A H1N1 swl confirmed cases (3rd update IVN) <1_05_09 <2 <3 <4 <5 <6 <7 <8 <9 USA Mexic Canada Total world <10 <11 <12 <13 <14 <15 <16 <17 <18 3din 8
300 250 Influenza A H1N1 swl confirmed cases in European Union - (3 rd update IVN) in country transmission Spania UK UE 200 150 100 50 0 <2May <3 <4 <5 <6 <7 <8 <9 <10 <11 <12 <13 <14 <15 <16 <17 <18 <19 Aprecierile Organizatiei Mondiale a Sanatatii privind epidemia Sursa: Transcript of virtual press conference with Gregory Hartl, WHO Spokesperson for Epidemic and Pandemic Diseases, and Dr Keiji Fukuda, Assistant Director-General ad Interim for Health Security and Environment, World Health Organization, 11 May 2009 http://www.who.int/entity/mediacentre/influenzaah1n1_prbriefing_20090511.pdf - Nivelul actual (18 mai 2009) de alerta pandemica este 5, reflectand transmitere interumana sustinuta, in comunitati, avand loc in doua tari dintro Regiune OMS; acest tip de transmitere a fost documentat in regiunea OMS America de Nord in Mexic si Statele Unite; nu exista dovezi clare de transmitere sustinuta la niver comunitar in alte tari. - Nivelul de alerta pandemica reflecta raspandirea bolii, nu severitatea ei. - Ridicarea nivelului de alerta pandemica la 6 (maxim) ar fi justificata daca virusul s-ar raspandi la nivel comunitar si intr-o alta Regiune OMS decat cea nord-americana. - Aprecierea severitatii epidemiei cu virus A (H1N1) swl are in vedere mai multe aspecte: -- severitatea bolii (cate persoane vor dezvolta forme severe de boala); -- severitatea efectului social-economic (afectarea turismului, a comertului). Din ambele puncte de vedere, epidemiile au un impact diferit asupra tarilor cu nivele economice diferite: indivizii au nivele diferite nutritionale si imunitare si tarile au capacitate diferita de raspuns sanitar la epidemie. - Este prematur sa avem o apreciere clara asupra nivelului de gravitate al epidemiei. Pana in prezent cazurile au fost in majoritate in emisfera nordica, mai puternica economic, iar in viitorul apropiat se asteapta extinderea in emisfera sudica, unde sezonul rece este favorabil gripei. - Producerea medicamentului tamiflu ca medicament generic a fost negociata inca din momentul existentei temerii privind o evolutie pandemica a infectiei gripale cu virus de origine aviara A/H5N1 la om. Organizatia Mondiala a Sanatatii negociaza 4din 8
continuu cu producatorii pentru cresterea productiei si controlul pretului. - Exista mai multe resurse a caror disponibilitate larga este in atentia Organizatiei Mondiale a Sanatatii: medicatie antivirala, vaccinuri, informatii, ghiduri. - Transmiterea comunitara este definita prin inregistrarea de cazuri a caror sursa de infectie nu este usor precizabila. In Statele Unite, in prezent, este greu de stabilit sursa de infectie a multor cazuri. Caracteristici ale virusurilor gripale pandemice Sursa: WHO, Epidemic and Pandemic Alert and Response (EPR), Assessing the severity of an influenza pandemic, 11 May 2009 http://www.who.int/csr/disease/swineflu/assess/disease_swineflu_assess_20090511/en/index.html Determinantii severitatii unei pandemii virale (severitate apreciata prin numarul de cazuri si severitatea simptomelor) sunt: 1) proprietatile virusului; 2) caracteristicile gazdei; 3) modificarea in timp a proprietatilor virusului; 4) capacitatea de raspuns. 1) Proprietatile virusului Pandemiile gripale sunt produse de virusuri in intregime noi sau nu au circulant recent in populatie; aceasta face sa existe o susceptibilitate universala a populatiei fata de infectie. Chiar si un virus pandemic care produce initial simptome blande la oameni altfel sanatosi, poate fi disruptiv socio-economic. Numarul mare de oameni care se imbolnavesc simultan face ca in pandemii capacitatea de raspuns a serviciilor medicale sa fie depasita. O trasatura a virusului este legata de afectarea in mod specific a adultilor tineri in unele pandemii. 2) Caracteristicile gazdei Vulnerabilitatea populatiei joaca un rol major in pandemii. Acelasi virus poate produce morbiditati si mortalitati diferite in tari diferite, din cauza conditiilor de sanatate si climatice diferite. Persoanele cu boli cronice, precum boli cardiovasculare, hipertensiune, astm, diabet, poliartrita reumatoida sunt mai susceptibile pentru e evolutie severa si chiar letala. Un alt factor agravant, pe langa existenta bolilor cronice, este starea nutritionala deficitara din unele regiuni geografice. 3) Modificarea in timp a proprietatilor virusului 5din 8
Virulenta inerenta a virusului se poate modifica in timp pe masura evolutiei pandemiei. In general pandemiile au tendinta de a incercui Globul in cel putin doua valuri. Severitatea valurilor consecutive poate diferi dramatic. In 1918, pandemia a inceput bland si a revenit, in 6 luni, intr-o forma mult mai distructiva. Pandemia din 1957 a inceput bland si s-a intors intr-o forma mai severa, desi mai putin devastatoare ca cea din 1918. Pandemia din 1968 a inceput relativ bland si a ramas blanda si in al doilea val in majoritatea, dar nu in toate tarile. 4) Capacitatea de raspuns Un acelasi virus poate produce efecte blande in tari cu sisteme de sanatate puternice si poate fi devastator in alte tari, cu sisteme de sanatate slabe, cu rezerve mici de medicamente antivirale si antibiotice, cu spitale aglomerate, slab echipate si cu personal mai putin decat nivelul necesar. Gradul de virulenta al virusului A (H1N1) swl la momentul actual Sursa: WHO, Epidemic and Pandemic Alert and Response (EPR), Assessing the severity of an influenza pandemic, 11 May 2009 http://www.who.int/csr/disease/swineflu/assess/disease_swineflu_assess_20090511/en/index.html Observatiile despre virulenta virusului si vulnerabilitatea populatiei se bazeaza pe datele limitate existente in prezent. Virusul A(H1N1) swl care produce epidemia actuala este un virus nou, neintalnit anterior in populatia umana. Se estimeaza ca imunitatea preexistenta fata de virus este scazuta sau inexistenta, sau limitata la grupuri populationale in varsta. A(H1N1) swl pare sa fie mai contagios decat gripa sezoniera. Rata de atac secundar a gripei sezoniere atinge 5-15%. Estimarile curente ale ratei de atac secundar a virusului A(H1N1) swl sunt de 22-33%. Cu exceptia epidemiei din Mexic, care nu este complet inteleasa, virusul A(H1N1) swl tinde sa produca boala foarte blanda la oameni anterior sanatosi. In afara Mexicului, aproape toate cazurile de boala si toate decesele, au fost detectate la persoane cu boli cronice subiacente. In cele doua focare mari si bine documentate, Mexic si Statele Unite, a fost afectat un grup de varsta mai tanar decat acela afectat in epidemiile gripale sezoniere. Desi au fost confirmate cazuri in toate grupurile de varsta, de la copii la batrani, varsta tanara a pacientilor cu infectii severe sau letale este o trasatura clara a acestor focare de la inceputul epidemiei. Vulnerabilitatea populatiei este o preocupare importanta. Prevalenta bolilor cronice a crescut dramatic de la pandemia din 1968. Alta data o caracteristica a tarilor bogate, astazi sunt una a tarilor sarace. Organizatia Mondiala a Sanatatii estimeaza ca 85% din povara de boli cronice se concentreaza in tari cu venituri mici si medii. In aceste tari bolile cronice apar si la o varsta medie mai mica decat in tarile bogate. 6din 8
Caracteristicile teoretice (matematice) ale epidemiei A(H1N1) swl in Mexic Un articol recent din revista Eurosurveillance [1] studiaza caracteristicile matematice al epidemiei gripale A(H1N1) swl din Mexic: rata de reproducere si timpul de generare. Cei doi factori mentionati caracterizeaza rata de crestere a unei epidemii. 1) Rata de reproductie (R) reprezinta numarul de persoane nou infectate de fiecare caz de infectie; daca boala se raspandeste intr-o populatie total susceptibila, acest parametru se numeste "basic reproduction rate" (Ro). Rata de reproductie este produsul a 4 termeni: (a) riscul de transmitere intr-un singur contact intre o persoana infectioasa si una susceptibila; (b) frecventa unor asemenea contacte in populatie; (c) durata infectivitatii unui caz; (d) proportia de persoane susceptibile din populatie. Daca R este mai mare decat 1, aceasta semnifica faptul ca fiecare caz infecteaza mai mult de o noua persoana, si epidemia probabil va continua. Daca R este mai mica decat 1, epidemia se stinge, chiar daca se mai inregistreaza un numar de cazuri inainte de acest eveniment. 2) Timpul de generare (Tg) este timpul scurs de la aparitia caracterului infectant al unui caz la aparitia acestui caracter la cazurile sale secundare si este in principiu o constanta biologica, chiar daca valoarea sa exacta depinde de modul de calcul. Valoarea R se calculeaza in mod uzual in timpul unei epidemii din analiza curbei epidemice sau din studiul lanturilor de transmitere. Valoarea Ro, calculata pentru epidemia recenta, in populatie total susceptibila, este extrem de importanta pentru sanatatea publica. Rata de reproductie reflecta eficacitatea transmisiei si are implicatii pentru eforturile necesare a fi intreprinse de autoritatile sanitare pentru stoparea epidemiei. O rata de reproductie mare semnifica necesitatea impiedicarii unui numar mai mare de transmiteri pentru stoparea epidemiei. Mai multe studii au incercat estimarea R (sau Ro) si Tg pentru virusul gripal A(H1N1) swl folosind datele din Mexic. Studiile, sumarizate in [1] au gasit valori ale R intre 2.2-3.1 sau 1.4-1.6 [2,3,4]. Studii ale R pentru inceputul gripei sezoniere [5] au gasit acest parametru in zona 1.2-1.4. Totusi, pentru majoritatea tulpinilor sezoniere exista deja imunitate in populatie de la sezoanele precedente. In cazul bolilor care dau imunitate protectoare, precum gripa, este normal ca Ro sa fie mai mare decat oricare R de la etape ulterioare deoarece proportia de persoane susceptibile scade treptat. Dintre factorii care influenteaza R, riscul de transmitere atunci cand o persoana infectata intalneste una susceptibila (a) si durata infectiozitatii (c) sunt constante biologice. Proportia de persoane susceptibile (d) scade continuu. Frecventa contactelor (b) variaza considerabil intre grupuri populationale. De exemplu: copiii din scoli si gradinite au o frecventa a contactelor mai mare decat adultii [6], frecventa care 7din 8
variaza si in functie de obiceiurile locale. Ritmul diferit al raportarii cazurilor fata de ritmul luarii in evidenta poate afecta calculul parametrului R. Teoretic, datele din Mexic ar putea fi lipsite de relevanta pentru restul lumii (in particular pentru Europa), pentru ca in Mexic frecventa contactelor ar fi putut fi mai mare in focarele epidemice decat in Europa si, pe de alta parte, populatia susceptibila este diferita fata de cea europeana, din cauza evolutiei in Mexic pentru un timp a epidemiei, inainte de alerta autoritatilor. Totusi, comparatia numerelor cumulative zilnice de cazuri din Mexic, Canada, SUA si Uniunea Europeana arata ca panta epidemiei din Europa este foarte asemanatoare cu a aceleia din Mexic si este decalata in timp cu 1-2 luni fata de aceasta. Daca timpul de generare este acelasi pentru ambele pandemii, atunci parametrul Ro al epidemiei din Mexic s-ar putea aplica si la epidemia din Europa. Un Ro cu nu foarte mult peste 1 ar putea semnifica sanse de succes pentru o strategie de tinere sub control a epidemiei. 1. Coulombier D, Giesecke J. Why are Mexican data important?. Euro Surveill 2009; 14(19):pii=19212. Available from: <http://www.eurosurveillance.org/viewarticle.aspx?articleid=19212> 2. Boelle PY, Bernillon P, Desenclos JC. A preliminary estimation of the reproduction ratio for new influenza A(H1N1) from the outbreak in Mexico, March-April 2009. Euro Surveill 2009; 14(19): pii=19205. Available from: <http://www.eurosurveillance.org/viewarticle.aspx?articleid=19205> 3. Fraser C, Donnelly CA, Cauchelmes S, Hanage WP, Van Kerkhove MD, Hollingsworth TD, et al. Pandemic potential of a strain of influenza A (H1N1): early findings. Published 11 May 2009 on Science Express. DOI: 10.1126/science.1176062. Available from: <http://www.sciencemag.org/cgi/content/abstract/1176062> 4. Rambaut A. Human/Swine A/H1N1 flu outbreak - BEAST analysis. Available from: <http://tree.bio.ed.ac.uk/groups/influenza/wiki/178c5/beast_analysis_29_apr_2008_- _Andrew_Rambaut.html> 5. Chowell G, Miller MA, Viboud C. Seasonal influenza in the United States, France, and Australia: transmission and prospects for control. Epidemiol Infect 2008; 136(6): 852-64. 6. Keeling MJ, Eames KT. Networks and epidemic models. J R Soc Interface 2005; 2(4): 295-307. Linkuri utile privind evolutia epidemiei de gripa A (H1N1) 2009 Organizatia Mondiala a Sanatatii http://www.who.int/csr/disease/swineflu/updates/en/index.html Center for Disease Control and Prevention (CDC), SUA http://www.cdc.gov/h1n1flu/ European Center for Disease Control and Prevention http://ecdc.europa.eu/ New England Journal of Medicine http://new@nejm.org pentru clinicieni Ministerul Sanatatii, Romania http://www.ms.ro Institutul de Virusologie Stefan Nicolau, Academia Romana http://www.virology.ro 8din 8