Rekonstrukcija prednje ukrštene veze kolena

Volumen 63, Broj 11 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 945 ORIGINALNI Č L A N C I UDC: 617.3 089:617.583 Rekonstrukcija prednje ukrštene veze kolena Reconstruction of the anterior cruciate ligament of the knee Dragan Nikolić, Vlajko Drašković, Rajko Vulović Vojnomedicinska akademija, Klinika za traumatologiju i ortopediju, Beograd Apstrakt Uvod/Cilj. Brojni stručni članci koji se bave rekonstrukcijom prednje ukrštene veze kolena (ligamentum cruciatum anterior LCA) govore u prilog značaja ove problematike. Cilj rada bio je analiza krajnjeg ishoda primene ove metode hirurškog lečenja nezavisno od tipa hirurške intervencije, tipa grafta i izabranog materijala za njegovu fiksaciju. Metode. Istraživanje je sprovedeno na uzorku od 324 bolesnika koji su lečeni u Klinici za ortopediju i traumatologiju Vojnomedicinske akademije tokom perioda april 1997 april 2004. god. Artroskopski asistirana rekonstrukcija LCA izvođena je na tipičan način. Kao graft je korišćena srednja trećina ligamenta patele sa koštanim blokovima. Fiksacija je rađena zavrtnjima (spongiozni ili tipski interferentni firme Mitek). U slučajevima gde je bila neophodna reviziona hirurgija korišćen je graft m. semitendinosusa i m. gracilisa (STG) ili graft od patelarnog ligamenta (B-Pt-B). Fiksacija je u tim slučajevima izvedena apsorptivnim klinovima po metodi Rigidfix ili metalnim implantatima. Rezultati. Analizom su obuhvaćeni rezultati rekonstrukcije prednje ukrštene veze kolena (primenom B-Pt-B ili STG graftu) kod 139 kolena. Kod 127 (91,4%) kolena radilo se o hroničnoj povredi. U anamnezi i kliničkom nalazu dominirao je osećaj nestabilnosti kod 132 (94,9%), bolovi kod 72 (51,7%), izlivi kod 24 (17,2%) i blokade kod 13 (9,3%) kolena. I rane i pozne postoperativne komplikacije bile su ispoljene u 3,5% slučajeva. Hipotrofija natkolene muskulature do 2 cm bila je prisutna kod 53,9% operisanih kolena, a kontrakture manjeg obim kod 13,6%. Krajnji rezultat rekonstrukcija bodovan po skali Lysholma iznosio je 85,2, simultanih rekonstrukcija drugih ligamenata 75,3 i revizione hirurgije 68,0. Prvi stepen degenerativnih postoperativnih promena po skali K/L nađen je kod 55,0% hirurški zbrinutih kolena, a najteži četvrti stepen kod 2,5%. Zaključak. Na osnovu analize rezultata primene metode rekonstrukcije prednje ukrštene veze možemo zaključiti da je ovo metoda izbora u sprečavanju daljeg propadanja hronično nestabilnog kolena. Hirurška tehnika izbora je tehnika artroskopski asistirane rekonstrukcije uz upotrebu B- Pt-B ili STG grafta. Ključne reči: prednja ukrštena veza; ortopedske procedure; lečenje ishod. Abstract Background/Aim. Numerous papers on reconstruction of the anterior cruciate ligament of the knee (ACL) contribute to the significance of this method. The aim of this study was to analyze the outcome of the use of this surgical treatment method regardless the type of surgical intervention, graft, and the choice of the material for fixing. Methods. The study included 324 patients treated within the period from April 1997 to April 2004. Arthroscopically assisted ACL reconstruction was typically performed using the central one-third of the patellar ligament, as a graft, with bone blocks. Fixing was performed using screws (spongy or interferential, Mitek type). In the cases who required revision of the surgery, we used a graft m. semitendinosus and m. gracilise (STG) or a graft of the patellar ligament (B-Pt-B). Fixation in these cases was performed using absorptive wedges according to the Rigidfix technique or metallic implants. Results. The analysis included the results of the reconstruction of the anterior cruciate ligament of the knee (B-Pt-B or STG graft) in 139 of the knees. Chronic injuries were revealed in 132 (94.9%) of the knees. According to the anamnesis and clinical findings, the feeling of instability prevailed in 132 (94.9%) of the knees, pain in 72 (51.7%), effluents in 24 (17.2%), and blockages in 13 (9.3%). Early and late postoperative complications were noticeable in 3.5% each. Hypotrophy of the upper knee musculature up to 2 cm was present in 53.9% of the operated knees, while minor contractions in 13.6% of them. The final result of the reconstruction graded begusing the Lysholm Scale was 85.2, simultaneous reconstructions of other ligaments 75.3, and revision surgery 68.0. First-grade degenerative postoperative changes according to the K/L Scale were found in 55.0% of the surgically treated knees, while the worst, four-grade one in 2.5%. Conclusion. On the basis of these findings, we can conclude that this method is the method of choice in preventing further worsening of the chronically instable knee. The surgical technique of choice is arthroscopically assisted reconstruction using a B-Pt-B or STG graft. Key words: anterior cruciate ligament; orthopedic procedures; treatment outcome. Correspondence to: Dragan Nikolić, Vojnomedicinska akademija, Klinika za traumatologiju i ortopediju, Crnotravska 17, 11 040 Beograd, Srbija. Tel.: +381 11 31 17 262, +381 63 274 539, e-mail: drdragannikolic@hotmail.com

Strana 946 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 63, Broj 11 Uvod O značaju rekonstrukcije prednje ukrštene veze (ligamentum cruciatum anterior LCA) govori ogroman broj stručnih članaka posvećenih ovoj problematici. Drugu polovinu prošloga veka obeležila su obimna istraživanja funkcionalne anatomije i biomehanike LCA. Definitivno je i potvrđeno da raskid ovoga ligamenta predstavlja početak kraja kolena i da njegov nedostatak vodi razvoju hronične anterolateralne rotatorne nestabilnosti i degenerativnim promenama. Ovakav stav je i doveo do razvoja i velikog broja hirurških intervencija za rekonstrukciju LCA. Intraartikularne rekonstrukcije LCA uz korišćenje anatomski postavljenog grafta su postepeno uvedene u hiruršku praksu u periodu između šezdesetih i osamdesetih godina prošloga veka 1 7. Kao zlatni standard usvojen je graft od srednje trećine patelarnog ligamenta sa koštanim blokovima (B-Pt-B) i graft od tetive m. semitendinosusa i m. gracilisa (STG). Devedesete godine prošloga veka obeležile su artroskopski asistirane rekonostrukcije kojima je postignuto poboljšanje krajnjih rezultata uz minimalni morbiditet, što je i dovelo do toga da se ova hirurška intervencija može raditi kao dnevna hirurgija 8 10. Na taj način postignuta je i adekvatna kontrola bola, skraćeno je vreme oporavka, smanjen procenat komplikacija i cena hirurške intervencije. Pored velikog napretka, ostaju pitanja vezana za izbor bolesnika, hirurške tehnike, izbor grafta i načina fiksacije, kao i postoperativnu rehabilitaciju 11 14. Cilj prikazanog rada je analiza naših krajnjih rezultata rekonstrukcije LCA bez obzira na tip hirurške intervencije, tip grafta i izbora materijala za fiksaciju grafta. Metode U periodu od aprila 1997. do aprila 2004. godine u Klinici za traumatologiju i ortopediju Vojnomedicinske akademije rekonstrukcija prednje ukrštene veze kolena urađena je kod 324 bolesnika. Rađena je atroskopski asistirana rekonstrukcija upotrebom grafta od ligamenta patele (B-Pt-B) i u nešto manjem broju slučajeva grafta od tetive m. semitendinosusa i m. gracilisa (STG) uz fiksaciju grafta zavrtnjima. Krajem 2003. god. i u navedenom periodu 2004. god. rekonstrukcija je delom rađena i novo uvedenom metodom Rigidfix uz fiksaciju apsorptivnim klinovima. Tokom 2004. i 2005. god. svi operisani bolesnici su pozivani na kontrolni pregled. Osnovni uslov za kontrolni pregled i analizu bio je, da je od hirurške intervencije proteklo najmanje 12 meseci. Kontrolni pregled i analiza rezultata su urađeni kod 137 (42,2%) hirurški zbrinutih bolesnika. Kod dva bolesnika rekonstrukcija LCA je urađena na oba kolena u različitim vremenskim razmacima, tako de je analizirano ukupno 139 operisanih kolena. Rezultati rekonstrukcije LCA analizirani su pre i postoperativnom komparacijom prisutnosti ili redukcije kliničkih testova stabilnosti kolena, postoperativnog Lysholm bodovnog sistema i postoperativnih rendgenografskih snimaka. Posebno su analizirani i rezultati vrednosti rekonstrukcije LCA kod operisanih multicentričnih nestabilnosti (14 bolesnika) i rerekonstrukcija (šest bolesnika ). Rezultati Ukupno je bilo 124 (90,5%) bolesnika muškog i 13 (9,5%) bolesnika ženskog pola. Među hirurški zbrinutim bolesnicima dominirali su oni u drugoj i trećoj dekadi života. U ostalim slučajevima četvrta dekada života je bila zastupljena kod 13, peta kod dva i šesta kod jednog bolesnika. Levo koleno je operisano kod 69, a desno kod 70 bolesnika. Kod 120 (86,3%) kolena do povrede je došlo u sportskim aktivnostima, a kod 19 (13,7%) tokom aktivnosti svakodnevnog života. Kao sveži, smatra se raskid LCA od 12 do 14 dana nakon povrede, a bilo ga je kod 12 (8,6%) kolena. Rekonstrukcija je rađena kod 127 (91,4%) kolena sa hroničnom povredom. Hirurška intervencija je najčešće rađena na kolenima kod kojih je od povrede prošlo više od tri meseca. Njih je bilo 109 (85,8%). Kod ostalih 18 (14,2%) od povrede je proteklo dve nedelje do tri meseca. U anamnezi i kliničkom nalazu dominirali su osećaj nestabilnosti kod 132 (94,9%), bolovi kod 72 (51,7%), izlivi kod 24 (17,2%) i blokade kod 13 (9,3%) kolena. Intraoperativni, artroskopski nalaz je u svim slučajevima potvrdio raskid LCA. U tri slučaja je dijagnostikovan i parcijalni zastareli raskid zadnje ukrštene veze (LCP). Raskid unutrašnjeg meniskusa je otkriven kod 41 kolena, spoljašnjeg kod 19, a u sedam slučajeva postojao je raskid oba meniskusa. Dominirali su raskidi po tipu drška od kotarice. Nađeni su kod 62 (83,7%) kolena. U svim slučajevima raskida meniskusa urađene su artroskopski asistirane parcijalne meniscektomije. Artroskopskom dijagnostikom kod 13 (9,3%) kolena su potvrđene degenerativne promene. Artroskopski asistirana rekonstrukcija LCA je izvedena na tipičan način. Kao graft je korišćena srednja trećina ligamenta patele sa koštanim blokovima (slika 1). Fiksacija je rađena zavrtnjima (spongiozni ili tipski interferentni firme Mitek) (slika 2). Reviziona hirurgija (rerekonstrukcija) LCA je rađena kod šest bolesnika. U svim slučajevima je korišćen STG graft. Fiksacija je u dva slučaja rađena apsorptivnim klinovima po metodi Rigidfix (slika 3), a kod četiri prethodno navedenim metalnim implantatima. Sl. 1 Srednja trećina ligamenta patele sa koštanim blokovima (B-Pt-B graft)

Volumen 63, Broj 11 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 947 Sl. 2 Fiksacija B-Pt-B grafta tipskim interferentnim zavrtnjima (Mitek) Sl. 3 Magnetna rezonancija kolena sa rekonstrukcijom LCA po metodi RigidFix. Fiksacija femoralnog dela grafta apsorptivnim klinovima (1 tibijalni tunel sa STG graftom, 2 intraartikularni deo sa STG graftom, 3 apsorptivni klinovi, 4 femoralni tunel sa STG graftom) Tabela 1 Pre i postoperativna prisutnost ili redukcija kliničkih testova stabilnosti kolena Klinički testovi Preoperativno Postoperativno Iº IIº IIIº Iº IIº IIIº Valgus-stres test u ekstenziji 39 5 4 8 Valgus-stres test u fleksiji 55 17 11 13 2 Varus-stres test u ekstenziji 1 1 1 Varus-stres test u fleksiji 1 1 Test prednje fioke 75 57 4 40 7 Test zadnje fioke Test prednje fioke u SR* 60 2 2 4 Test prednje fioke u UR 3 Pozitivan Negativan Pozitivan Negativan LACHMAN 135 32 Test po MacIntoshu 127 25 Obrnuti pivot shift test 1 *spoljna rotacija potkolenice, unutrašnja rotacija potkolenice U ranom postoperativnom toku, komplikacije su bile ispoljene kod pet (3,5%) kolena. U jednom slučaju se radilo o površinskoj infekciji hirurške rane na mestu uzimanja grafta. Kod tri kolena je bio ispoljen akutni sinovitis, a u jednom slučaju duboka venska tromboza ekstremiteta. U svim slučajevima je primenom adekvatne terapije došlo do izlečenja. Pozne postoperativne komplikacije razvile su se u istom broju slučajeva. U jednom slučaju se radilo o pojavi veće burze na mestu fiksacije tibijalne komponente grafta. Kod tri bolesnika je došlo do migracije fiksacionog materijala, a u jednom slučaju do pojave višekratnog većeg izliva. Pre i postoperativna prisutnost ili redukcija kliničkih testova stabilnosti prikazana je u tabeli 1. Trajna hipotonija i hipotrofija natkolene muskulature operisane noge otkrivena je kliničkim pregledom kod 88 (63,3%) slučajeva. Dominirala je hipotrofija natkolene muskulature pri kojoj je obim natkolenice bio manji do 2 cm u odnosu na kontrolnu neoperisanu nogu. Ona je nađena kod 75 (53,9%) operisanih. Trajne postoperativne kontrakture kolena bile su prisutne kod 19 (13,6%) operisanih. Zaostajanje krajnje fleksije od 20º nađeno je kod 14, a ekstenzije od 10º kod pet bolesnika. Korišćenjem bodovne skale po Lysholmu krajnji rezultat bio je 85,2. Rekonstrukcija LCA sa simultanom rekonstrukcijom drugih ligamenata izvedena je kod 14 bolesnika. Pored rekonstrukcije LCA kod 13 bolesnika je urađena i rekonstrukcija lig. collateralis medialis (LCM) i posteromedijalne kapsule, a u jednom slučaju rekonstrukcija posterolateralne kapsule i lig. collateralis lateralis (LCL). U svim slučajevima rekonstrukcija LCA je rađena B-Pt-B graftom. Za rekonstrukciju LCM i posteromedijalne kapsule izvođeno je potešnjavanje kapsule i tenodeza medijalnog aspekta zgloba tetivom m. gracilisa. Rekonstrukcija lateralnog aspekta kolena rađena je tenodezom zgloba tetivom m. biceps femorisa po

Strana 948 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 63, Broj 11 Clancyu. Kod tri kolena intraoperativno je artroskopski utvrđen raskid unutrašnjeg meniskusa (MM) i u jednom slučaju istovremeni raskid spoljašnjeg meniskusa. U jednom slučaju je urađena perikapsularna sutura unutrašnjeg meniskusa, a u ostalim parcijalne meniscektomije. Korišćenjem bodovne skale po Lysholmu krajnji rezultat vrednovanja ovih hirurških intervencija bio je 75,3. Zbog ponovnih povreda ili neuspešnosti primarne hirurgije, reviziona hirurgija LCA primenjena je kod šest bolesnika. U svim slučajevima kao graft je korišćena učetvorostručena tetiva STG. Fiksacija po metodi Rigidfix rađena je u jednom slučaju. Korišćenjem bodovne skale po Lysholmu krajnji rezultat bio je 68,0. Kod svih operisanih urađena je i radiografska analiza hirurški tretiranih kolena. Rađeni su standardni anteroposteriorni i profilni snimci, a prisustvo degenerativnih promena procenjivano je na osnovu kriterijuma Kellegren i Lawrence (K/L), navod po Brandt i sar. 15. Kriterijumi podrazumevaju analizu anteroposteriornog snimka uz naglasak na suženje tibiofemoralnog zglobnog prostora. Degenerativne promene nisu nađene kod 17 (12,2%) operisanih kolena, dok su bile prisutne kod 122 (87,8%). Prvi stepen degenerativnih promena po K/L skali podrazumeva suženje zglobnog prostora manje od 25,0% uz prisustvo subhondralne skleroze, osteofita na tibijalnoj spini i manji broj osteofita na unutrašnjem tibijalnom platou. Ove promene su utvrđene kod 67 (55,0%) operisanih kolena. Drugi stepen podrazumeva suženje tibiofemoralnog zglobnog prostora 50,0 75,0% bez drugih pratećih promena. Promene drugog stepena su otkrivene kod 38 (31,1%) operisanih kolena. Treći stepen ili srednje teške promene po skali K/L podrazumeva suženje zglobnog prostora 50,0 75,0% uz prisustvo ostefita i subhondralne skleroze. Promene ovog stepena su nađene kod 14 (11,4%) operisanih kolena. Četvrti stepen ili teške promene sa suženjem zglobnog prostora preko 75,0% uz sve ostale radiološke parametre degenerativnih promena utvrđen je kod tri (2,5%) operisana kolena. Diskusija Osnovni ciljevi rekonstrukcije LCA su zaštita kolena od novih povreda, postizanje stabilnosti u cilju obavljanja delatnosti svakodnevnog života, sportskih aktivnosti, sprečavanje nastajanja artroza, kao i ponovnih hondralnih i povreda meniskusa 11. Sa hirurškog aspekta, procedura rekonstrukcije LCA se može podeliti u tri faze. To su: faza selekcije grafta, njegovog pozicioniranja i fiksiranja. Što se tiče izbora grafta istraživanja sprovedena u Velikoj Britaniji, 2001. god. su pokazala da je B-Pt-B graft korišćen u 53,0%, a STG u 32,0% slučaja. Osnovni kriterijum izbora grafta bio je familijarnost hirurga sa određenom hirurškom tehnikom 16. Pozicioniranje grafta od velikog je značaja u cilju postizanja adekvatne izometrije, punog obima pokreta, stabilnosti i izbegavanja kontakta sa unutrašnjom ivicom spoljašnjeg kondila butne kosti. Većina hirurga se slaže da rekonstrukcija ligamenta sa fiksacijom u koštanim tunelima, postavljenim na anatomskim insercijama prirodne LCA, najbolje reprodukuje intraartikularnu anatomiju i funkciju LCA. Tenzionisanje grafta tokom fiksacije od velikog je značaja, jer labavo ili pod isuviše velikom tenzijom postavljanje grafta brzo dovodi do njegove insuficijencije. Analize na kolenima kadavera su pokazale da inicijalna tenzija grafta od 20 N do 40 N održava normalnu kinematiku kolena i njegov fiziološki laksitet 17. Mesto i način fiksacije grafta predstavljaju inicijalno najslabije mesto rekonstrukcije. Fiksacija kost za kost i meko tkivo za kost su dva osnovna načina fiksacije. Po navodima Johnsona i sar. 12, radovima Robertsona i sar. i Kurosake i sar. pokazano je da se fiksacijom koštanih i mekotkivnih graftova interferentnim zavrtnjima odgovarajuće veličine, postavljenim između koštanog dela grafta i koštanog zida tunela postiže najoptimalnija snaga fiksacije koja iznosi oko 475 N. Pored metalnih interferentnih zavrtnjeva u upotrebi su i biodegradabilni i osteokonduktivni zavrtnji. Ekstraartikularne, intraartikularne i kombinovane procedure uz upotrebu auto, alo ili sintetskih graftova predstavljaju osnovne tipove rekonstrukcija. Dosadašnja iskustva su pokazala da su najbolji rezultati postignuti intraartikularnim, artroskopski asistiranim rekonstrukcijama upotrebom autografta. Kao standardni početak intraartikularnih rekonstrukcija LCA treba smatrati radove O' Donoghue iz 1963. godine 1. Ovaj tip rekonstrukcije predstavlja modifikaciju ranije poznate tehnike po Hey Grovesu sa korišćenjem iliotibijalnog traktusa kao grafta. Godine 1963, Jones 18 je prikazao hiruršku tehniku rekonstrukcije korišćenjem srednje trećine patelarnog ligamenta sa koštanim blokom od čašice. Ova tehnika je doživela veći broj modifikacija i tako postala preteča aktuelnih metoda rekonstrukcije 2, 19. Sedamdesete godine prošloga veka su karakteristične i po pojavi intraartikularnih rekonstrukcija sa materijalom od tetiva m. semitendinosusa i m. gracilisa. Treba napomenuti da su u ovoj evoluciji izbora materijala za graft drugi mekotkivni materijali, sintetski ligamenti i ekstraartikularne procedure izgubili značaj. Razvoj artroskopije i pratećeg instrumentarija uticali su da tokom devedesetih godina prošloga veka nekoliko tehnika artroskopski asistirane rekonstrukcije LCA sa upotrebom B-Pt-B i učetvorostručenog STG grafta postanu vodeće u rekonstrukciji. Poseban se značaj daje tehnici RIGIDfix gde je prvobitna osnovna namena učetvorostručenog STG grafta bila u revizionoj hirurgiji posle neuspešnih rekonstrukcija sa B-Pt-B graftom. Analizirajući naše rezultate možemo uočiti da se najveći broj hirurških intervencija izvodio kod bolesnika druge i treće dekade života, što znači kod osoba u punoj životnoj aktivnosti. Analizom literature dominiraju mišljenja da su rekonstrukcije LCA uglavnom rezervisane za osobe do 30 godina starosti, naročito one sa zahtevnim sportskim aktivnostima. Medutim, indikacije su danas šire, tako da se pored sportski aktivnih osoba one odnose na multicentričnu nestabilnost kolena, sve više osoba ženskog pola te i osoba preko 40 godina starosti 9, 20 24. Hirurški pristup lečenju raskida LCA kod osoba starijih od 40 godina je i dalje kontroverzan. Smatra se da je rekonstrukcija LCA u ovoj grupi bolesnika praćena velikim procentom artrofibroze. Aktuelni radovi umnogome su demantovali ovo mišljenje. Barber i sar. 23 su analizirali rezultate rekonstrukcije LCA kod grupe hirurški

Volumen 63, Broj 11 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 949 lečenih bolesnika mlađih i starijih od 40 godina. Statističkom obradom rezultata nije dobijena značajna razlika, jer su kod mlađih od 40 godina, odlični i dobri rezultati bili prisutni kod 91,0%, a u starijoj grupi kod 89,0% operisanih. Slične rezultate su u svojim radovima dobili i Novak 9 i Plancher i sar. 24. Kako u našem radu nemamo zabeležen preoperativni nivo degenerativnih promena, radi komparacije sa postoperativnim nalazima, treba navesti rezultate iz literature koji se odnose na stanje zglobnih površina kod insuficijencije LCA. Starub i Hunter 25 navode da su radiološki znaci uznapredovale artroze kod LCA insuficijencije nađeni kod 46,0 do 87,0% kolena. Takođe, po navodima Lohmandera i sar. 26, kod 60,0 do 90,0% bolesnika posle izolovanih ili kombinovanih raskida LCA u toku 10 15 godina nakon povrede postoje radiološke promene koje ukazuju na artrozu. U ovakvim preoperativnim uslovima postavlja se pitanje svrsishodnosti rekonstrukcija LCA kod kolena sa već izraženim degenerativnim promenama. Međutim, pozni rezultati dobijeni od Noyes i sar. 27 pokazali su kod bolesnika sa prethodno artroskopski dokazanim degenerativnim promenama značajno poboljšanje posle rekonstrukcije LCA autogenim B-Pt-B graftom sa aspekta smanjenja bolova, oticanja, otkazivanja funkcionalne ograničenosti i aktivnosti u svakodnevnom životu i sportskim aktivnostima. Izvesnim vidovima sportskih aktivnosti vratila su se 42 (79,0%) hirurški lečena bolesnika. Pri subjektivnoj proceni rezultata kod 53 bolesnika i postoperativnog praćenja od 27 meseci, stanje kolena kao normalno, procenilo je njih osam (16,0%), 28 (55,0%) kao vrlo dobro, sedam (14,0%) dobro i osam (16,0%) kao loše i vrlo loše. Analizom naših postoperativnih rezultata, radiološki prisutne degenerativne promene su nađene kod 122 (87,8%) operisana kolena. Kako je ukupni krajnji rezultata po Lysholmu bio 85,2 može se reći da je pored ovako radiografski ispoljenih obimnih promena funkcionalni rezultat operisanih kolena značajno bolji. Aktuelno i stalno pitanje je vreme kada treba raditi rekonstrukciju. Sasvim neopravdana su mišljenja da rekonstrukcije kod svežih raskida uzrokuju postoperativne kontrakture. Brojni autori su pokazali da vreme izvođenja artroskopski asistiranih rekonstrukcija LCA, B-Pt-B autograftom nema ulogu u postizanju punog obima pokreta. Tako su Francis i sar. 16 u svom obimnom istraživanju pronašli da 81,0% hirurga smatra da je optimalno vreme hirurške intervencije period od jednog do šest meseci nakon primarne povrede. Od velikog je značaja striktno i pravilno sprovođenje programa fizikalne rehabilitacije 28 30. U našem radu dominirali su operisani sa hroničnom povredom (91,4%). Pošto je procenat rekonstrukcija kod svežih povreda relativno mali, nismo u mogućnosti da navedemo komparativne rezultate. Treba naglasiti da su višegodišnja i višestruka iskustva pokazala da je graft od srednje trećine patelarnog ligamenta sa koštanim blokovima jedan od najprihvatljivijih pri izboru grafta. Na to upućuju i radovi iz perioda rekonstrukcije LCA bez prateće upotrebe endoskopa. Alm i Gillquist 5 su analizirali rezultate kod 164 operisana bolesnika i našli da je kod 66,0% postignuta stabilnost koja omogućava kompetitivno bavljenje sportom. Jones 19 je analizirao 83 operisana kolena. Kod 59 (71,0%) rezultati su bili dobri, 18 (21,7%) zadovoljavajući i loši kod šest (7,3%) kolena. Tehnološki napredak uvođenjem artroskopije i interferentnih zavrtnjeva omogućio je još bolje rezultate koji se postižu upotrebom grafta od patelarnog ligamenta. Bach i sar. 31 su uz naglašavanje značaja korišćenja interferentnih zavrtnjeva posle dvogodišnjeg postoperativnog praćenja 62 bolesnika našli da je lateralni rotatorni pomak bio negativan kod 92,0% operisanih. U našoj analizi, lateralni rotatorni pomak bio je preoperativno ispoljen kod 97,1% kolena, a postoperativno kod 23,0%. Deehan i sar. 32 su pri obradi rezultata rekonstrukcija kod 90 bolesnika bodovnom skalom po Lysholmu dobili rezultat od 96,0. Kako je nastavak sportskih aktivnosti jedna od osnovnih preokupacija bolesnika sa LCA rekonstrukcijama, Jennings i sar. 33 su analizirajući ovu komponentu kod 50 bolesnika našli da se 94,0% operisanih uspešno vratilo prethodnim sportskim aktivnostima. Komplikacije kao neminovnost hirurgije prisutne su i posle endoskopski asistiranih rekonstrukcija LCA. Na kvantitet i kvalitet komplikacija najbolje su ukazali Shelbourne i Patel 34. Kao teška komplikacija smatra se duboka venska tromboza ekstremiteta. Cullison i sar. 35 su kod 67 bolesnika imali samo jednu trombozu dubokih vena. I pored mogućeg rizika, autori nisu preporučili rutinsku profilaksu, naročito kod bolesnika mlađih od 40 godina. Ograničena pokretljivost kolena je jedna od najčešćih komplikacija koja prati rekonstrukciju LCA. Gubitak ekstenzije ima najveći klinički značaj. Po Petscheu i Hutchinsonu 36, a na osnovu podataka iz literature, smanjenje ekstenzije potkolenice veće od 5º kreće se i do 59,0%. Po Mohtadiu i sar. 37 kontrakture kolena posle rekonstrukcije LCA javljaju se kod i do 7,0% operisanih, a po Harneru i sar. 38 do 11,0%. Isti autori su postoperativne kontrakture u ovim slučajevima definisali kao gubitak ekstenzije za više od 10º ili fleksije manje od 125º. I dalje je aktuelno pitanje rekonstrukcije kod povreda LCA praćenih povredom LCM i posteromedijalne kapsule. Trenutno je ustaljeno mišljenje da povreda LCA i povreda LCM trećeg stepena zahtevaju hirurško lečenje, naročito kod hroničnih slučajeva 39. Međutim, Shelbourne i Patel 40 i Shelbourne i Porter 41 su na osnovu svojih rezultata mišljenja da nehirurški pristup lečenju raskida LCM daje dobre rezultate i da je umereno izražen medijalni laksitet asimptomatičan u prisustvu stabilnog grafta LCA. Noyes i Barber-Westin 42 su postoperativno u toku pet godina pratili simultano izvođene rekonstrukcije LCA i LCM sa grupom bolesnika kod kojih je rađena samo rekonstrukcija LCA. U prvoj grupi odlični i dobri rezultati su dobijeni kod 20 (58,0%) i loši kod 14 (42,0%) operisanih. U drugoj grupi dobri rezultati su dobijeni kod 11 (91,0%) i loši samo kod jednog (9,0%) bolesnika. Navedeni podaci govore da je pitanje hirurškog ili nehirurškog pristupa i dalje otvoreno. Reviziona hirurgija rekonstrukcija LCA je neminovnost, jer se zavisno od autora do autora procenat neuspešnih rekonstrukcija ili ponovnih povreda kreće od 10,0 do 25,0%. Uvek treba imati na umu da je revizionom hirurgijom teško postići rezultate koji su adekvatni primarnoj rekonstrukciji i ne treba upoređivati rezultate između dve grupe. U literaturi

Strana 950 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 63, Broj 11 je malo stručnih analiza koje kritički procenjuju rezultate revizionih hirurških intervencija. Progres degenerativnih promena u zglobu, uprkos revizionoj hirurgiji jedan je od najnepovoljnijih parametara tokom praćenja rezultata ovih operacija. Wirth i Kohn 43 su u periodu od 1976. do 1992. god. uradili 1 064 reparacija ili rekonstrukcija LCA. Po bodovnom sistemu Lysholma rezultat je bio 83±14 bodova. Revizija je urađena kod 87 (8,0%) operisanih. Po bodovnom sistemu Lysholma rezultat je bio 68±12 bodova. Noyes i Barber-Westin 44 su prikazali rezultate revizione hirurgije LCA kod 54 kolena. Revizija je rađena B-Pt-B autogenim graftom. Potpuni funkcionalni oporavak je postignut kod 33 (60,0%), delimični kod devet (16,0%) i loš 13 (24,0%) operisanih. U sličnom radu Taggart i sar. 45 su prikazali rezultate kod 20 bolesnika. Sportu se vratilo 85,0% bolesnika posle hirurške intervencije, dok su kod 35,0% klinički rezultati bili loši. Zaključak Dobijeni rezultati kao i rezultati iz literature ukazuju da je rekonstrukcija LCA metoda izbora u sprečavanju daljeg propadanja hronično nestabilnog kolena. Aktuelna hirurška tehnika je artroskopski asistirana rekonstrukcija uz upotrebu B-Pt-B ili STG grafta. L I T E R A T U R A 1. O'donoghue DH. A method for replacement of the anterior cruciate ligament of the knee. J Bone Joint Surg Am 1963; 45: 905 24. 2. Jones KG. Reconstruction of the anterior cruciate ligament using the central one-third of the patellar ligament. A follow-up report. J Bone Joint Surg Am 1970; 52(7): 1302 8. 3. Sandberg R, Balkfors B. Reconstruction of the anterior cruciate ligament. A 5-year follow-up of 89 patients. Acta Orthop Scand 1988; 59(3): 288 93. 4. Arnoczky SP, Tarvin GB, Marshall JL. Anterior cruciate ligament replacement using patellar tendon. An evaluation of graft revascularization in the dog. J Bone Joint Surg Am 1982; 64(2): 217 24. 5. Alm A, Gillquist J. Reconstruction of the anterior cruciate ligament by using the medial third of the patellar ligament. Treatment and results. Acta Chir Scand 1974; 140(4): 289 96. 6. Clancy WG Jr, Nelson DA, Reider B, Narechania RG. Anterior cruciate ligament reconstruction using one-third of the patellar ligament, augmented by extra-articular tendon transfers. J Bone Joint Surg Am 1982; 64(3): 352 9. 7. Zaricznyj B. Reconstruction of the anterior cruciate ligament of the knee using a doubled tendon graft. Clin Orthop Relat Res 1987; (220): 162 75. 8. Kumar A, Bickerstaff DR, Johnson TR, Appleton DF. Day surgery anterior cruciate ligament reconstruction: Sheffield experiences. Knee 2001; 8(1): 25 7. 9. Novak PJ, Bach BR Jr, Hager CA. Clinical and functional outcome of anterior cruciate ligament reconstruction in the recreational athlete over the age of 35. Am J Knee Surg 1996; 9(3): 111 6. 10. Malek MM, DeLuca JV, Kunkle KL, Knable KR. Outpatient ACL surgery: a review of safety, practicality, and economy. Instr Course Lect 1996; 45: 281 6. 11. Jaureguito JW, Paulos LE. Why grafts fail. Clin Orthop Relat Res 1996; (325): 25 41. 12. Johnson RJ, Beynnon BD, Nichols CE, Renstrom PA. The treatment of injuries of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg Am 1992; 74(1): 140 51. 13. Steiner ME, Hecker AT, Brown CH Jr, Hayes WC. Anterior cruciate ligament graft fixation. Comparison of hamstring and patellar tendon grafts. Am J Sports Med 1994; 22(2): 240 6. 14. West RV, Harner CD. Graft selection in anterior cruciate ligament reconstruction. J Am Acad Orthop Surg 2005; 13(3): 197 207. 15. Brandt KD, Fife RS, Braunstein EM, Katz B. Radiographic grading of the severity of knee osteoarthritis: relation of the Kellgren and Lawrence grade to a grade based on joint space narrowing, and correlation with arthroscopic evidence of articular cartilage degeneration. Arthritis Rheum 1991; 34(11): 1381 6. 16. Francis A, Thomas RD, McGregor A. Anterior cruciate ligament rupture: reconstruction surgery and rehabilitation. A nationwide survey of current practice. Knee 2001; 8(1): 13 8. 17. Johnson DL, Fu FH. Anterior cruciate ligament reconstruction: why do failures occur? Instr Course Lect 1995; 44: 391 406. 18. Jones KG. Reconstruction of the anterior cruciate ligament. A technique using the central one-third of the patellar ligament. J Bone Joint Surg Am 1963; 45: 925 32. 19. Jones KG. Results of use of the central one-third of the patellar ligament to compensate for anterior cruciate ligament deficiency. Clin Orthop Relat Res 1980; (147): 39 44. 20. Fu FH, Schulte KR. Anterior cruciate ligament surgery 1996. State of the art? Clin Orthop Relat Res 1996; (325): 19 24. 21. Frank CB, Jackson DW. The science of reconstruction of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg Am 1997; 79(10): 1556 76. 22. Barber-Westin SD, Noyes FR, Andrews M. A rigorous comparison between the sexes of results and complications after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 1997; 25(4): 514 26. 23. Barber FA, Elrod BF, McGuire DA, Paulos LE. Is an anterior cruciate ligament reconstruction outcome age dependent? Arthroscopy 1996; 12(6): 720 5. 24. Plancher KD, Steadman JR, Briggs KK, Hutton KS. Reconstruction of the anterior cruciate ligament in patients who are at least forty years old. A long-term follow-up and outcome study. J Bone Joint Surg Am 1998; 80(2): 184 97. 25. Straub T, Hunter RE. Acute anterior cruciate ligament repair. Clin Orthop Relat Res 1988; 227: 238 50. 26. Lohmander LS, Roos H. Knee ligament injury, surgery and osteoarthrosis. Truth or consequences? Acta Orthop Scand 1994; 65(6): 605 9. 27. Noyes FR, Barber-Westin SD. Anterior cruciate ligament reconstruction with autogenous patellar tendon graft in patients with articular cartilage damage. Am J Sports Med 1997; 25(5): 626 34. 28. Majors RA, Woodfin B. Achieving full range of motion after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 1996; 24(3): 350 5. 29. Hunter RE, Mastrangelo J, Freeman JR, Purnell ML, Jones RH. The impact of surgical timing on postoperative motion and stability following anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 1996; 12(6): 667 74. 30. Noyes FR, Barber-Westin SD. A comparison of results in acute and chronic anterior cruciate ligament ruptures of arthroscopically assisted autogenous patellar tendon reconstruction. Am J Sports Med 1997; 25(4): 460 71. 31. Bach BR Jr, Jones GT, Sweet FA, Hager CA. Arthroscopy-assisted anterior cruciate ligament reconstruction using patellar tendon

Volumen 63, Broj 11 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 951 substitution. Two- to four-year follow-up results. Am J Sports Med 1994; 22(6): 758 67. 32. Deehan DJ, Salmon LJ, Webb VJ, Davies A, Pinczewski LA. Endoscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament with an ipsilateral patellar tendon autograft. A prospective longitudinal five-year study. J Bone Joint Surg Br 2000; 82(7): 984 91. 33. Jennings S, Rasquinha V, Dowd GS. Medium term follow up of endoscopically assisted BPTB ACL reconstruction using a two-incision technique return to sporting activity. Knee 2003; 10(4): 329 33. 34. Shelbourne KD, Patel DV. Prevention of complications after autogenous bone-patellar tendon-bone ACL reconstruction. Instr Course Lect 1996; 45: 253 62. 35. Cullison TR, Muldoon MP, Gorman JD, Goff WB. The incidence of deep venous thrombosis in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 1996; 12(6): 657 9. 36. Petsche TS, Hutchinson MR. Loss of extension after reconstruction of the anterior cruciate ligament. J Am Acad Orthop Surg 1999; 7(2): 119 27. 37. Mohtadi NG, Webster-Bogaert S, Fowler PJ. Limitation of motion following anterior cruciate ligament reconstruction. A casecontrol study. Am J Sports Med 1991; 19(6): 620 4. 38. Harner CD, Irrgang JJ, Paul J, Dearwater S, Fu FH. Loss of motion after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 1992; 20(5): 499 506. 39. Ichiba A, Nakajima M, Fujita A, Abe M. The effect of medial collateral ligament insufficiency on the reconstructed anterior cruciate ligament: a study in the rabbit. Acta Orthop Scand 2003; 74(2): 196 200. 40. Shelbourne KD, Patel DV. Management of combined injuries of the anterior cruciate and medial collateral ligaments. Instr Course Lect 1996; 45: 275 80. 41. Shelbourne KD, Porter DA. Anterior cruciate ligament-medial collateral ligament injury: nonoperative management of medial collateral ligament tears with anterior cruciate ligament reconstruction. A preliminary report. Am J Sports Med 1992; 20(3): 283 6. 42. Noyes FR, Barber-Westin SD. The treatment of acute combined ruptures of the anterior cruciate and medial ligaments of the knee. Am J Sports Med 1995; 23(4): 380 9. 43. Wirth CJ, Kohn D. Revision anterior cruciate ligament surgery: experience from Germany. Clin Orthop Relat Res 1996; (325): 110 5. 44. Noyes FR, Barber-Westin SD. Revision anterior cruciate surgery with use of bone-patellar tendon-bone autogenous grafts. J Bone Joint Surg Am 2001; 83-A(8): 1131 43. 45. Taggart TF, Kumar A, Bickerstaff DR. Revision anterior cruciate ligament reconstruction: a midterm patient assessment. Knee 2004; 11(1): 29 36. Rad je primljen 12. VII 2006.