Kolar D., Starčević V. Odnos između paničnog poremećaja i epilepsije... 223 Stručni rad UDK 616.853:616.89-008.441.1-07 ODNOS IZMEĐU PANIČNOG POREMEĆAJA I EPILEPSIJE OPŠTA RAZMATRANJA I PRIKAZ SLUČAJA Dušan Kolar, Vladan Starčević Apstrakt: Veza između paničnog poremećaja i epilepsije još uvek nije dovoljno ispitana, mada klinička zapažanja i istraživanja ukazuju na izvesne sličnosti i dodirne tačke između ova dva oboljenja. U ovom radu je odnos između paničnog poremećaja i epilepsije najpre ilustrovan preko atipičnih napada panike koji ponekad predstavljaju epileptiformna pražnjenja. Panični poremećaj je praćen promenama u EEG-u kod 14 60% pacijenata, ali nije jasno da li su i u kojoj meri ove promene u vezi sa epilepsijom. Efikasnost određenih antikonvulzivnih lekova u lečenju paničnog poremećaja takođe ukazuje na vezu između paničnog poremećaja i epilepsije, ali sa izuzetkom klonazepama, antikonvulzivi nisu terapija izbora u lečenju paničnog poremećaja. Međutim, korišćenje antikonvulziva ima opravdanje u slučajevima kada standardna farmakoterapija nije dala rezultate, kada postoje promene u EEG-u i/ili napadi panike imaju atipična svojstva. Kod pacijenata sa epilepsijom, paničnim poremećajem i agorafobijom, izlaganje agorafobičnim situacijama mora da se sprovodi veoma postepeno i oprezno i uz uslov da pacijenti redovno uzimaju antiepileptičku terapiju. Postupak u sklopu kognitivne terapije treba prilagoditi specifičnostima pacijenata, a određene vežbe interoceptivnog izlaganja valja izbegavati zbog mogućnosti provociranja epileptičkog napada. Prikaz slučaja pokazuje kako se u praksi može modifikovati terapijski pristup paničnom poremećaju i agorafobiji kada se pojavi i epileptički napad. Ključne reči: Panični poremećaj, agorafobija, epilepsija, elektroencefalografija, antikonvulzivi, kognitivno-bihejvioralna terapija.
224 Psihijat.dan./2001/33/3-4/223-237/ Kolar D., Starčević V. Odnos između paničnog poremećaja i epilepsije... Napadi paničnog straha su ključna karakteristika paničnog poremećaja. Zbog iznenadne pojave, kratkog trajanja, rekurentnosti, hiperaktivnosti vegetativnog nervnog sistema, kao i raznovrsnih disocijativnih simptoma, a ponekad i poremećaja opažanja, ti napadi su doživljavani kao iktalni fenomen i dovođeni u vezu sa napadima u sklopu kompleksne parcijalne (temporalne) epilepsije. Ovu sličnost u ispoljavanjima dva oboljenja su potencirali pre svega neurolozi, ali su je odavno uočili i neki istaknuti psihijatri. 1,2 I danas je diferencijalna dijagnoza između paničnog poremećaja i kompleksne parcijalne epilepsije ponekad teška, a njihovo zajedničko pojavljivanje može da predstavlja krupan dijagnostički i terapijski problem. 3-7 Učestalost paničnog poremećaja nije veća u kliničkoj populaciji pacijenata sa epilepsijom u odnosu na opštu populaciju, 6 mada intenzivni doživljaj straha, pa i panični strah kao deo epileptičke aure, predstavlja najčešći psihički simptom u temporalnoj epilepsiji. 8 Podaci drugih autora ukazuju da su napadi panike (ali ne i panični poremećaj) učestaliji kod pacijenata sa epilepsijom nego u opštoj populaciji. 9 Veza između paničnog poremećaja i epilepsije još uvek nije dovoljno ispitana, bez obzira na brojna klinička zapažanja i istraživanja koja ukazuju na njihov blizak odnos, bar u nekim slučajevima. Weilburg i saradnici 3 su sumirali sledeće konceptualne mogućnosti u odnosu između napada panike i epilepsije: 1) napad panike predstavlja auru kompleksnog parcijalnog epileptičkog napada; 2) napad panike je interiktalni fenomen; 3) napad panike i epilepsija pojavljuju se kao potpuno nezavisni fenomeni, odnosno poremećaji. Cilj ovog rada je da prikaže savremeni pristup odnosu između paničnog poremećaja i epilepsije i da ukaže na konceptualne, etiološke, dijagnostičke i terapijske implikacije udruženosti ova dva oboljenja. Ova razmatranja će biti ilustrovana kliničkim prikazom pacijentkinje koja je zatražila pomoć zbog agorafobije s paničnim poremećajem, a u detinjstvu je lečena od parcijalnih epileptičkih napada sa sekundarnom generalizacijom. Tokom lečenja agorafobije i paničnog poremećaja kod pacijentkinje je došlo do recidiva epilepsije. Odnos između paničnog poremećaja i epilepsije Šta ukazuje na vezu paničnog poremećaja i epilepsije? Prvo, kao što je već istaknuto, pojedini napadi panike liče na epileptične napade, naročito napade u sklopu parcijalne, kompleksne epilepsije. Drugo, kod
Kolar D., Starčević V. Odnos između paničnog poremećaja i epilepsije... 225 nekih pacijenata s paničnim poremećajem, nađene su promene na elektroencefalografiji (EEG) koje upućuju na sličnost sa epileptiformnim pražnjenjima. Najzad, pojedini antikonvulzivi su se pokazali efikasnim u lečenju paničnog poremećaja. U daljem tekstu ćemo bliže ispitati ove aspekte veze između paničnog poremećaja i epilepsije. 1) Sličnosti između napada panike i epileptičkih napada Napadi panike ponekad liče na epileptičke napade i tada se obično nazivaju "atipičnim". Karakteristike atipičnih napada su njihovo veoma kratko trajanje (manje od jednog minuta ili najviše nekoliko minuta) i iznenadni prestanak, stanje izmenjene ili pomućene svesti, automatske radnje, razdražljivost, agresivno ili impulsivno ponašanje, fenomeni "već viđenog" ("déjà vu") ili "već proživljenog" ("déjà vecu"), depersonalizaciono derealizacioni fenomeni, glavobolja, poremećaji opažanja nalik na pseudohalucinacije ili halucinacije i preosetljivost na zvuke i svetlost (naročito fluorescentnu svetlost), ređe se javljaju gubitak svesti, povreda glave, amnezija, dizartrija, umokravanje i fokalne pareze. Atipičnim napadima panike smatraju se i oni koji se pojavljuju isključivo noću. Dakle, atipični napadi panike češće podsećaju na napade u sklopu kompleksne parcijalne (temporalne) epilepsije nego na "grand mal" napade u sklopu generalizovane epilepsije. S druge strane, stimulacija temporalnog režnja, ali i limbičkog sistema, struktura čija se disfunkcija smatra uzrokom kompleksne parcijalne epilepsije, može da dovede do snažnog straha, pa i do napada panike. Pitanje je da li atipični napadi panike u stvari predstavljaju epileptiformna pražnjenja, a praktične implikacije ovog pitanja se najviše odnose na lečenje takvih napada antikonvulzivima. Da bi se to koliko toliko razjasnilo, korisno je da se svi pacijenti sa atipičnim napadima panike podvrgnu EEG ispitivanju, detaljnom neurološkom pregledu i ostalim odgovarajućim testovima. Na primer, EEG holter ispitivanje bi moglo da pruži preciznije podatke o povezanosti atipičnih napada panike sa epileptiformnom aktivnošću u EEG-u i da pokaže da li su atipični napadi panike u stvari oblik epilepsije. Naravno, pri tome valja imati u vidu da se neki epileptički napadi ne mogu registrovati pomoću EEG-a. 2) EEG promene kod pacijenata sa paničnim poremećajem Kao i epilepsija, panični poremećaj, može da bude praćen određenim elektrofiziološkim kortikalnim promenama, koje se otkrivaju preko EEG-a. Odavno je primećeno da neki pacijenti s paničnim poremećajem
226 Psihijat.dan./2001/33/3-4/223-237/ Kolar D., Starčević V. Odnos između paničnog poremećaja i epilepsije... imaju abnormalne EEG promene. Ove promene su uglavnom smatrane nespecifičnim i dugo vremena im nije poklanjana pažnja. Naravno, abnormalan EEG nalaz kod pacijenata s paničnim poremećajem ne mora da znači i prisustvo epilepsije, ali je to važan podatak u dijagnostičkoj obradi pacijenata. Abnormalne EEG promene su nađene kod 14 60% pacijenata s paničnim poremećajem. 1,2,5,10,11 U istraživanju 5 koje je epileptiformne EEG promene zabeležilo kod 24% pacijenata s paničnim poremećajem, nađene su i abnormalne promene na kompjuterizovanoj tomografiji (CT) mozga kod 20% pacijenata. Pacijenti s paničnim poremećajem su imali veću učestalost abnormalnih EEG promena u poređenju sa depresivnim pacijentima. 11 Za vreme napada panike mogu se registrovati fokalne paroksizmalne EEG promene i to češće tokom uzastopnih napada panike. 12 Abnormalan interiktalni EEG nalaz (između napada panike) ukazuje na fokalne kortikalne iritacije koje mogu da budu "okidač" napada panike. 4 Lokalizacija abnormalnih EEG promena kod pacijenata s paničnim poremećajem nije ujednačena. Neki autori 13 su našli oštre talase i šiljke u okcipitalnoj regiji, dok su drugi 4,14 opisali promene u temporalnom režnju. Jedno istraživanje 14 je pokazalo da se pacijenti s paničnim poremećajem i abnormalnim EEG nalazom razlikuju od pacijenata s paničnim poremećajem bez abnormalnog EEG nalaza. Kod pacijenata sa abnormalnim EEG nalazom, napadi panike su imali izvesne atipične karakteristike i bili su češće praćeni izrazito naglašenim depersonalizaciono derealizacionim fenomenima, ponekad i sa veoma naglašenim simptomima vegetativne hiperaktivnosti (na primer, jaka tahikardija). Osim toga, u ovoj studiji je nađeno da su pacijenti sa abnormalnim EEG nalazom često bili veoma razdražljivi ili agresivni neposredno pre napada panike, za vreme ili posle napada panike. Za vreme napada panike nije registrovan gubitak svesti ni kod jednog pacijenta. Pretpostavlja se da promene u limbičkom sistemu ("kindling mehanizam") mogu predstavljati zajedničku osnovu za panični poremećaj i epilepsiju. 15 Međutim, rutinsko EEG snimanje ne može da otkrije abnormalnu aktivnost u dubljim moždanim strukturama, kao što je limbički sistem. 10 Dosadašnji pokušaji da se patofiziološki objasni veza između napada panike i epilepsije nisu dali konzistentne rezultate. Neki autori 16 smatraju da se u paničnom poremećaju pojavljuju repetitivna epileptiformna pražnjenja koja mogu da precipitiraju konvulzije i da je prenadraže-
Kolar D., Starčević V. Odnos između paničnog poremećaja i epilepsije... 227 nost na kortiko subkortikalnom nivou posledica disfunkcije u sistemu gama amino buterne kiseline (GABA). Sličnosti između paničnog poremećaja i epilepsije nađene su na nivou moždanih struktura (temporalni režanj i limbički sistem) za koje se pretpostavlja da igraju ulogu u ovim oboljenjima. Tako su kod pacijenata s paničnim poremećajem, pomoću nuklearne magnetne rezonance (NMR) utvrđene promene u temporalnom režnju, 17 dok je na pozitronskoj emisionoj tomografiji (PET) nađena abnormalna razlika u protoku krvi u parahipokampusu između leve i desne hemisfere. 18 Pomoću PET-a je kod nekih pacijenata s napadima panike nađen pojačan metabolizam glukoze u temporalnom režnju, dok je NMR pokazala znake mezijalne temporalne skleroze. 19 Kod ovih pacijenata je tek nakon nekoliko godina otkriven abnormalan EEG nalaz, što je potvrdilo epilepsiju temporalnog režnja kao primarnu dijagnozu. Da li napadi panike u stvari "maskiraju" epilepsiju? McNamara i Fogel 4 prikazali su pacijente s napadima panike i abnormalnim EEG promenama u temporalnom režnju, koji nisu imali jasne kliničke znake kompleksne parcijalne epilepsije. Drugi pacijenti s paničnim napadima i epileptiformnim promenama u EEG-u (najčešće posle deprivacije spavanja), ali bez kliničkih znakova epilepsije, reagovali su na terapiju karbamazepinom značajnim smanjenjem učestalosti i intenziteta napada panike. 20 Sve to je navelo pojedine autore 21 da pretpostave da napadi panike predstavljaju iktalno ispoljavanje kompleksne parcijalne epilepsije, sa etiološkom osnovom u disfunkciji temporalnog režnja. 3) Lečenje paničnog poremećaja antikonvulzivnim lekovima Istraživanja ukazuju da kod nekih pacijenata s paničnim poremećajem i aktuelnom epilepsijom ili epilepsijom u prošlosti, panični poremećaj može uspešno da se leči antikonvulzivnom terapijom. 3,4,22 Štaviše, pacijenti sa atipičnim napadima panike, kod kojih su registrovani razdražljivost, agresivnost, povlačenje iz socijalnih relacija i abnormalne EEG promene, povoljno su reagovali na antikonvulzivna sredstva (karbamazepin, klonazepam), ali i na alprazolam. 14 Ostaje nejasno da li su antikonvulzivi efikasni samo kod pacijenata koji imaju i klinički manifestnu epilepsiju i/ili epileptiformne promene na EEG-u 20 ili oni pokazuju efikasnost kod pacijenata s paničnim poremećajem uopšte. Među antikonvulzivnim sredstvima, klonazepam je svakako najviše korišćen u lečenju paničnog poremećaja i on je istovremeno pokazao i najveći stepen efikasnosti, bez obzira da li je panični poremećaj udružen sa abnormalnim EEG promenama ili bilo kakvim ispoljavanjima epilepsije. Nekoliko studija je potvrdilo da je klonazepam efikasniji od placeba u
228 Psihijat.dan./2001/33/3-4/223-237/ Kolar D., Starčević V. Odnos između paničnog poremećaja i epilepsije... lečenju paničnog poremećaja, kao i da je njegova efikasnost ekvivalentna efikasnosti imipramina i alprazolama, s tim što klonazepam ima izvesnu prednost u odnosu na alprazolam zbog dužeg poluživota i mogućnosti lakšeg doziranja, dva puta dnevno ili čak jednom dnevno. 23-28 Istraživanja su pokazala da postoji korelacija između koncentracije klonazepama u plazmi i njegove efikasnosti u lečenju napada panike 29 i da su napadi panike uspešno lečeni klonazepamom kod oko 62% pacijenata. 30 Mesto karbamazepina u lečenju paničnog poremećaja nije jasno. Podaci o efikasnosti karbamazepina u lečenju paničnog poremećaja su kontradiktorni. S jedne strane, istraživanja ukazuju da karbamazepin može ublažiti ili sprečiti napade panike kod pacijenata sa abnormalnim EEG promenama, 4,14,22 ali se odmah nameće pitanje da li je karbamazepin u tim slučajevima u stvari efikasan u lečenju epilepsije, a ne paničnog poremećaja i da li su napadi panike tada samo oblik ispoljavanja epilepsije. Još jedna studija 31 je pokazala da je karbamazepin bio efikasan kod 58,8% pacijenata s paničnim poremećajem (na uzorku od 34 pacijenata), pri čemu je njegova efikasnost bila direktno proporcionalna dužini lečenja (preko 7 meseci). S druge strane, u jedinoj metodološki adekvatnoj studiji, 32 karabamazepin se nije pokazao efikasnijim od placeba u odnosu na najveći broj ispitivanih parametara. Zanimljivo je da se u toj studiji nije mogla uspostaviti veza između abnormalnih EEG promena i efikasnosti karbamazepina. Ipak, ova studija je kritikovana zbog malog broja pacijenata i relativno kratkog trajanja lečenja karbamazepinom (prosečno nešto više od 2 meseca). Klein i saradnici 33 takođe nisu našli da karbamazepin sprečava napade panike. Karbamazepin je korišćen kod pacijenata s paničnim poremećajem prilikom ukidanja terapije alprazolamom. 34 Smatra se da su pacijenti s paničnim poremećajem posebno osetljivi na prekid terapije alprazolamom, pri čemu antikonvulzivna svojstva karbamazepina mogu igrati ključnu ulogu u sprečavanju konvulzija koje se ponekad sreću pri suviše brzom i neopreznom smanjivanju doze alprazolama. Pri smanjivanju doze alprazolama, često se pojavljuju i simptomi straha, pa i panični napadi, ali nije jasno da li karbamazepin direktno deluje na ove simptome. Interesantan slučaj fenomenološkog preklapanja napada panike i kompleksnih parcijalnih napada opisan je kod pacijentkinje kod koje je panični poremećaj ranije uspešno lečen imipraminom. 35 Međutim, ni imipramin, ni fluoksetin nisu bili efikasni kada su se ponovo pojavili simptomi paničnog poremećaja, uz kompleksne parcijalne napade i normalan EEG nalaz. Simptomi oba poremećaja su potpuno iščezli posle primene
Kolar D., Starčević V. Odnos između paničnog poremećaja i epilepsije... 229 karbamazepina, a NMR je potom pokazala da su se u osnovi kliničke slike nalazili multipli meningeomi. Opisani su i drugi slučajevi napada panike gde lečenje antidepresivima i benzodiazepinima nije bilo uspešno, dok je karbamazepin bio efikasan. 36 Međutim, ostaje dilema oko mehanizma dejstva karbamazepina, odnosno da li ovaj lek zaista ima antipanična svojstva ili je efikasan zahvaljujući svom antikonvulzivnom delovanju. Valproat je još jedan antikonvulziv koji je pokazao izvesnu efikasnost u lečenju paničnog poremećaja, 37-41 ali je reč o studijama na malom broju pacijenata i sa značajnim metodološkim ograničenjima. Međutim, valproat je potencijalno značajan kao anksiolitik i antipanično sredstvo, zbog toga što poput benzodiazepina, stimuliše aktivnost GABE u mozgu. 42,43 Od ostalih antikonvulziva, opisani su pojedinačni slučajevi uspešnog lečenja pacijenata s paničnim poremećajem i abnormalnim EEG nalazom fenobarbitonom i difenilhidantoinom. 22 Među antikonvulzivima koji tek treba da se detaljnije ispitaju u lečenju paničnog poremećaja, izdvaja se gabapentin, 44 zbog dejstva i na serotonergički sistem i već potvrđene efikasnosti serotonergičkih antidepresiva u lečenju paničnog poremećaja. Sa izuzetkom klonazepama, antikonvulzivi se ne mogu preporučiti u rutinskom lečenju paničnog poremećaja. Lečenje antikonvulzivima se može pokušati kod pacijenata kod kojih uobičajena farmakološka sredstva nisu bila efikasna, pogotovo kada postoji abnormalni EEG nalaz. Neophodna su dalja istraživanja koja treba da razjasne mesto antikonvulziva u lečenju paničnog poremećaja. Psihoterapijski postupak u slučaju paničnog poremećaja udruženog sa epilepsijom Prisustvo epilepsije kod pacijenata s paničnim poremećajem diktira određene modifikacije u psihoterapiji. Kognitivno bihejvioralna terapija je najčešće primenjivan, specifični psihoterapijski postupak u lečenju paničnog poremećaja, koji se uspešno kombinuje sa psihodinamičkom suportivnom psihoterapijom i farmakoterapijom. 45,46 Većina pacijenata s paničnim poremećajem na pogrešan način tumači telesne simptome, doživljavajući ih opasnijim nego što oni to jesu. 47 Zato pacijenti s paničnim poremećajem često ispoljavaju snažan strah od telesnih simptoma i žive sa uverenjem da simptomi imaju opasne posle-
230 Psihijat.dan./2001/33/3-4/223-237/ Kolar D., Starčević V. Odnos između paničnog poremećaja i epilepsije... dice. Korekcija ovih pogrešnih tumačenja i uverenja predstavlja cilj kognitivne terapije paničnog poremećaja. Među simptomima koji se pogrešno tumače u sklopu paničnog poremećaja, važno mesto zauzima strah od pada i gubitka svesti. Pacijenti tumače simptome kao što su nesvestica, vrtoglavica i/ili omaglica kao znak da će se srušiti i/ili izgubiti svest. Ovaj strah je naročito izražen kod pacijenata koji uz panični poremećaj imaju i agorafobiju i neretko navode upravo taj strah kao glavni razlog za izbegavanje agorafobičnih situacija. Tokom kognitivne terapije, pacijenti se uz pomoć specifičnih tehnika postepeno uveravaju da su nesvestica, vrtoglavica i slični fenomeni samo simptomi napada panike i da oni nemaju opasne posledice. Pri sprovođenju kognitivne terapije kod pacijenata koji imaju i napade panike i epileptičke napade sa gubitkom svesti ili sa izmenjenom svešću, očigledno nema svrhe da se oni pokušaju "ubediti" da je njihov strah od pada i gubitka svesti sasvim iracionalan: realno se dešava ono čega se pacijenti boje. Kod takvih pacijenata treba prednost dati lečenju epilepsije i tek posle izvesnog vremena tokom kojeg nije bilo epileptičkih napada, može se pristupiti intenzivnom kognitivnom restrukturisanju koje za cilj ima adekvatno tumačenje nesvestice i vrtoglavice i "normalizaciju" straha od pada i gubitka svesti. Drugim rečima, ključno je da pacijenti nesvesticu ili vrtoglavicu ne tumače kao znak da će pasti ili doživeti epileptički napad. Zbog mogućnosti provociranja epileptičkog napada, postojanje epilepsije predstavlja relativnu kontraindikaciju za pojedine vežbe interoceptivnog izlaganja (izlaganja veštački izazvanim simptomima koji liče na simptome koji se pojavljuju za vreme napada panike) u sklopu kognitivno bihejvioralne terapije. To se odnosi na namernu (forsiranu) hiperventilaciju, posmatranje fluorescentne svetlosti ili vertikalnih Wilkinsovih pruga i držanje preklopljenih dlanova iza glave dok se laktovi guraju unazad. 48 Kako se agorafobično izbegavanje ne bi dalje potkrepljivalo, izlaganje agorafobičnim situacijama je poželjno sprovoditi i u fazi "aktivne" epilepsije, naravno pod uslovom da pacijent uzima odgovarajuću antiepileptičku terapiju. Dakle, postojanje epilepsije ne predstavlja kontraindikaciju za sprovođenje izlaganja "in vivo", ali izlaganje treba da se sprovodi sporije i opreznije i ne sme da uključuje situacije u kojima bi eventualni epileptički napad mogao zaista da ugrozi život pacijenta (na primer, hodanje na visini ili upravljanje vozilom). Osim toga, naročito je važno da se razluči da li je ponašanje izbegavanja posledica paničnog poremećaja (odnosno posledica iščekivanja negativnih efekata napada panike) ili je ono možda i posledica same epilepsije.
Kolar D., Starčević V. Odnos između paničnog poremećaja i epilepsije... 231 Klinička zapažanja ukazuju da pacijenti s paničnim poremećajem i epilepsijom mogu da imaju izraženiji anticipatorni strah da su češće skloni da razviju agorafobiju i teže učestvuju i sporije napreduju u kognitivno bihejvioralnoj terapiji. Kazuistički prikaz Pacijentkinja, stara 26 godina, došla je na lečenje zbog napada panike i telesnih simptoma straha, kao i posledičnog izbegavanja većeg broja situacija putovanja prevoznim sredstvima, boravka u gužvi, na javnim mestima i u određenim zatvorenim prostorijama, stajanja u redu i sl. Tegobe su se prvi put pojavile 4 godine pre dolaska na lečenje i u daljem toku su fluktuirale. Tokom nekoliko meseci pre obraćanja za pomoć, izbegavanje agorafobičnih situacija je bilo sve izraženije, što je pacijentkinji onemogućilo normalno funkcionisanje i odgovaranje na svakodnevne obaveze. Za poremećaj su etiopatogenetski relevantni bili neadekvatni odnosi s primarnim objektima, nesređene i komplikovane porodične prilike, teškoće u razvoju i uobličavanju identiteta, kao i izraženi problemi u partnerskom funkcionisanju. Pacijentkinja je u detinjstvu bila lečena od parcijalnih epileptičkih napada sa sekundarnom generalizacijom, a antiepileptička terapija je bila isključena nekoliko godina pre početka lečenja agorafobje s paničnim poremećajem. Pacijentkinja je najpre lečena integrativnom psihoterapijom, koja je obuhvatala kognitivno bihejvioralnu terapiju i suportivnu psihoterapiju dinamičke orijentacije. Imala je otpor prema farmakoterapiji, a pošto somatski simptomi u sklopu napada panike nisu bili toliko jaki, niti je bilo drugih razloga da se insistira na lečenju lekovima, pacijentkinja je lečena samo psihoterapijom. Kognitivnom terapijom uspešno su modifikovani tumačenje i doživljaj telesnih simptoma straha, dok je izlaganjem "in vivo" smanjeno agorafobično izbegavanje. Međutim, tokom jedne seanse izlaganja u završnoj fazi intenzivnog lečenja, pacijentkinja je doživela generalizovanu toničko kloničku krizu. Posle toga je u terapiju uveden karbamazepin, u ukupnoj dnevnoj dozi od 400 mg dnevno. Epileptički napadi se više nisu ponavljali. Dalje izlaganje agorafobičnim situacijama je bilo otežano i usporeno, jer je, sasvim razumljivo, pacijentkinja tumačila nesvesticu i vrtoglavicu i u sklopu nepotpunih ("abortivnih") napada panike kao nagoveštaj
232 Psihijat.dan./2001/33/3-4/223-237/ Kolar D., Starčević V. Odnos između paničnog poremećaja i epilepsije... da će se srušiti i izgubiti svest. U skladu sa principima traumatskog uslovljavanja, počela je da povezuje agorafobične situacije sa mogućnošću pada. Postupak u sklopu kognitivno bihejvioralne terapije morao je da se izmeni i prilagodi novonastaloj situaciji. Težište je pomereno sa prihvatanja da su simptomi straha i panike bezazleni na odustajanje od ponašanja izbegavanja kao aspekta poremećaja koji pacijentkinju najviše ometa u funkcionisanju (bez obzira na i dalje prisutne simptome i način njihovog doživljavanja od strane pacijentkinje). Izlaganje je zato nastavljeno, ponekad i uz dodatnu podršku, ohrabrivanje, podsećanje na zaštitu od epileptičkih napada koju pruža karbamazepin, ukazivanje na razlike između simptoma straha i panike i epileptičkih napada, ali i "paradoksalne" instrukcije ("Baš neka mi se dogodi da padnem!") sve dok pacijentkinja nije "ovladala" svim agorafobičnim situacijama. Kasnije je nastavila sa individualnom psihoanalitičkom psihoterapijom u cilju boljeg razumevanja i transfernog "korigovanja" psiholoških i razvojnih faktora koji su je predisponirali za razvoj paničnog poremećaja i agorafobije. Diskusija i zaključak Odnos između paničnog poremećaja i epilepsije ima višestruke implikacije. Izvesne sličnosti između atipičnih napada panike i kompleksnih parcijalnih epileptičkih napada upućuju na mogućnost zajedničkog porekla, odnosno etiologije, bar nekih oblika paničnog poremećaja i epilepsije; pri tome, oni mogu da se pojave istovremeno ili sa izvesnim vremenskim razmakom (što je možda bio slučaj kod prikazane pacijentkinje). Naravno, moguća je i sasvim slučajna udruženost paničnog poremećaja i epilepsije, kada se dijagnostikuju oba oboljenja. Drugim rečima, istovremeno prisustvo kliničkih ispoljavanja paničnog poremećaja i epilepsije ne favorizuje automatski jednu ili drugu dijagnozu. Ipak, u dijagnostičkom postupku važno je da se što jasnije razluče ispoljavanja paničnog poremećaja od epilepsije, što nije uvek lako. S obzirom da su napadi panike praćeni najintenzivnijim doživljavanjima straha, oni ponekad mogu da precipitiraju epileptičke napade, ako za to postoji odgovarajuća predispozicija i ako pacijenti ne uzimaju antiepileptičku terapiju. Na sličan način, intenziviranjem straha koji je praćen burnim telesnim simptomima tokom terapijskih seansi, izlaganje "in vivo" može, mada retko, da bude "okidač" za pojavu epileptičkog na-
Kolar D., Starčević V. Odnos između paničnog poremećaja i epilepsije... 233 pada. To se moglo videti na primeru prikazane pacijentkinje. Može se zaključiti da je i kod pacijenata sa agorafobijom i paničnim poremećajem koji u ličnoj anamnezi imaju epilepsiju i dugo vremena nisu doživljavali epileptičke napade, potrebno učiniti sledeće: 1) obaviti kompletno neurološko ispitivanje (uključujući i EEG snimanje); 2) izlaganje agorafobičnim situacijama sprovoditi postepeno i oprezno; 3) tehnike u sklopu kognitivne terapije (naročito ukazivanje na iracionalnost pojedinih stavova i verovanja u vezi sa napadima panike i traženje dokaza za opravdanost pojedinih strahova) prilagoditi konkretnom pacijentu; 4) ukoliko ne postoje kontraindikacije za klonazepam i jak otpor prema farmakoterapiji, preporučiti lečenje klonazepamom kao antikonvulzivom koji je istovremeno efikasan i u lečenju paničnog poremećaja. Terapijski postupak kod pacijenata sa napadima panike i agorafobijom koji se aktuelno leče i od epilepsije ne razlikuje se bitno, osim što je kod njih ključno da redovno uzimaju odgovarajuću antiepileptičku terapiju, da budu još oprezniji prilikom izlaganja "in vivo", kao i da izbegavaju određene vežbe (na primer, forsiranu hiperventilaciju) pri interoceptivnom izlaganju. Od praktičnog značaja je i mogućnost neprepoznavanja napada panike kod pacijenata koji su dugo vremena lečeni od epilepsije. Zbog već pomenute sličnosti između napada panike i epileptičkih napada, kao i zbog "dijagnostičke inercije", napadi panike se tada mogu pogrešno protumačiti kao recidiv epilepsije. S druge strane, tokom paničnog poremećaja mogu se prvi put pojaviti epileptički napadi ili da dođe do recidiva epilepsije, kao kod pacijentkinje koja je prikazana u ovom radu. PANIC DISORDER AND EPILEPSY - GENERAL CONSIDERATIONS AND CASE STUDY Dusan Kolar, Vladan Starcevic Abstract: Relationship between panic disorder and epilepsy has not been sufficiently investigated yet, although clinical observations and research indi-
234 Psihijat.dan./2001/33/3-4/223-237/ Kolar D., Starčević V. Odnos između paničnog poremećaja i epilepsije... cate some similarities and common points of these two disorders. The paper first illustrates the relationship between panic disorder and epilepsy through atypical panic attacks that sometimes represent epileptiform discharges. Panic disorder is monitored thorough changes in EEG in 14-60% of the patients, but it is not clear whether these changes are, and to what extent, related to epilepsy. Efficacy of specific anticonvulsants in the treatment of panic disorder also points to the relationship between panic disorder and epilepsy but, with the exception of clonazepam, anticonvulsants are not therapy of choice in the treatment of panic disorder. However, the use of anticonvulsants is justified in cases when standard pharmacotherapy proves to be ineffective, when there are changes in EEG and/or panic attacks have atypical characteristics. In patients with epilepsy, panic disorder and agoraphobia, exposure to agoraphobic situation must be performed very gradually and carefully on condition that the patients are regularly taking anti-epileptic therapy. Procedure of cognitive therapy should be adjusted to specific characteristics of the patient, and certain exercises of interoceptive exposure should be avoided in order not to provoke epileptic seizure. Case study illustrates how therapeutic approach to panic disorder and agoraphobia can be modified in practice, if epileptic seizure also occurs. Key words: panic disorder, agoraphobia, epilepsy, electroencephalography, anticonvulsants, cognitive-behavioral therapy. Dr Dušan KOLAR, psihijatar, doktor medicinskih nauka, Klinika za neurologiju i psihijatriju za decu i omladinu, Beograd. Dusan Kolar, M.D.,Ph.D., psychiatrist, Clinic for Child and Adolescent Neurology and Psychiatry, Belgrade. Literatura 1. Roth M, Harper M. Temporal lobe epilepsy and the phobic-anxiety depersonalization syndrome. Part I. Compr Psychiatry 1962, 3: 129-151. 2. Roth M, Harper M. Temporal lobe epilepsy and the phobic-anxiety depersonalization syndrome. Part II. Compr Psychiatry 1962, 3: 215-226. 3. Weilburg JB, Bear DM, Sachs G. Three patients with concomitant panic attacks and seizure disorder: Possible clues to the neurology of anxiety. Am J Psychiatry 1987, 144: 1053-1056. 4. McNamara ME, Fogel BS. Anticonvulsant-responsive panic attacks with temporal lobe EEG abnormalities. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1990, 2: 193-196.
Kolar D., Starčević V. Odnos između paničnog poremećaja i epilepsije... 235 5. Lepola U, Nousiainen U, Puranen M, et al. EEG and CT findings in patients with panic disorder. Biol Psychiatry 1990, 28: 721-727. 6. Spitz MC. Panic disorder in seizure patients: A diagnostic pitfall. Epilepsia 1991, 32: 33-38. 7. Pegna C, Perri A, Lenti C. Panic disorder or temporal lobe epilepsy: A diagnostic problem in adolescent girl. Eur Child Adolesc Psychiatry 1999, 8: 237-239. 8. Gloor P, Olivier A, Quesney LF, et al. The role of the limbic system in experiential phenomena of temporal lobe epilepsy. Ann Neurol 1982, 12: 129-144. 9. Genton P, Bartolomei F, Guerrini R. Panic attacks mistaken for relapse of epilepsy. Epilepsia 1995, 36: 48-51. 10. Stein MB, Uhde TW. Infrequent occurrence of EEG abnormalities in panic disorder. Am J Psychiatry 1989, 146: 517-520. 11. Jabourian AP, Erlich M, Desvignes C, et al. Attaques de panique et EEG ambulatoire de 24 heures. Ann Med Psychol 1992, 150: 240-245. 12. Weilburg JB, Schachter S, Worth J, et al. EEG abnormalities in patients with atypical panic attacks. J Clin Psychiatry 1995, 56: 358-362. 13. Langs G, Fabisch K, Fabisch H. A case of comorbidity between panic disorder and photosensitive epilepsy. Psychopathology 2000, 33: 271-274. 14. Edlund JE, Swan AC, Clothier J. Patients with panic attacks and abnormal EEG results. Am J Psychiatry 1987, 144: 508-509. 15. Toni C, Cassano GB, Perugi G. Psychosensorial and related phenomena in panic disorder and in temporal lobe epilepsy. Compr Psychiatry 1996, 37: 125-133. 16. Guerrero Figueroa R, Heath RG, Escobar-Juyo A, et al. Cortico-subcortical electrophysiological study during the effects of benzodiazepines in patients with panic disorder. Rev Neurol 2001, 32: 321-327. 17. Fontaine R, Breton G, Dery R, et al. Temporal lobe abnormalities in panic disorder: An MRI study. Biol Psychiatry 1990, 27: 304-310. 18. Reiman EM, Raichle ME, Butler FK, et al. A focal brain abnormality in panic disorder, a severe form of anxiety. Nature 1984, 310: 683-685. 19. Meyer MA, Zimmerman AW, Miller CA. Temporal lobe epilepsy presenting as panic attacks: Detection of interictal hypometabolism with positron emission tomography. J Neuroimaging 2000, 10: 120-122. 20. Schuler P, Kalb R. Anxiety attacks and epileptic seizures: Determining similarities based on a case report. Nervenarzt 1994, 65: 411-414. 21. Alemayehu S, Bergey GK, Barry E, et al. Panic attacks as ictal manifestations of partial lobe seizures. Epilepsia 1995, 36: 824-830. 22. Dantendorfer K, Amering M, Baischer W, et al. Is there a pathophysiological and therapeutic link between panic disorder and epilepsy? Acta Psychiatr Scand 1995, 91: 430-432.
236 Psihijat.dan./2001/33/3-4/223-237/ Kolar D., Starčević V. Odnos između paničnog poremećaja i epilepsije... 23. Spier SA, Tesar GE, Rosenbaum JF. Treatment of panic disorder and agoraphobia with clonazepam. J Clin Psychiatry 1986, 47: 238-242. 24. Herman JB, Rosenbaum JF, Brotman AW. The alprazolam to clonazepam switch for the treatment of panic disorder. J Clin Psychopharmacol 1987, 7: 175-178. 25. Svebak S, Cameron A, Levander S. Clonazepam and imipramine in the treatment of panic attacks: A double-blind comparison of efficacy and side effects. J Clin Psychiatry 1990, 51(Suppl 5): 14-17. 26. Tesar GE, Rosenbaum JF, Pollack MH, et al. Double-blind, placebocontrolled comparison of clonazepam and alprazolam for panic disorder. J Clin Psychiatry 1991, 52: 69-76. 27. Rosenbaum JF, Moroz G, Bowden CL. Clonazepam in the treatment of panic disorder with or without agoraphobia: A dose-response study of efficacy, safety, and discontinuance. Clonazepam Panic Disorder Dose- Response Study. J Clin Psychopharmacol 1997, 17: 390-400. 28. Moroz G, Rosenbaum JF. Efficacy, safety, and gradual discontinuation of clonazepam in panic disorder: A placebo-controlled, multicenter study using optimized dosages. J Clin Psychiatry 1999, 60: 604-612. 29. Beauclair L, Fontaine R, Annable L, et al. Clonazepam in the treatment of panic disorder: A double-blind, placebo-controlled trial investigating the correlation between clonazepam concentrations in plasma and clinical response. J Clin Psychopharmacol 1994, 14: 111-118. 30. Valenca AM, Nardi AE, Nascimento I, et al. Double blind clonazepam vs placebo in panic disorder tretment. Arq Neuropsiquiatr 2000, 58(49: 1025-1029. 31. Tondo L, Burrai C, Scamonatti L, et al. Carbamazepine in panic disorder. Am J Psychiatry 1989, 146: 558-559. 32. Uhde TW, Stein MB, Post RM. Lack of efficacy of carbamazepine in the treatment of panic disorder. Am J Psychiatry 1988, 145: 1104-1109. 33. Klein E, Uhde TW, Post RM. Reply to a letter Carbamazepine, alprazolam withdrawal and panic disorder. Am J Psychiatry 1982, 139: 266. 34. Klein E, Colin V, Stolk J, et al. Alprazolam withdrawal in patients with panic disorder and generalized anxiety disorder: Vulnerabilty and effect of carbamazepine. Am J Psychiatry 1994, 151: 1760-1766. 35. Nickell PV. Panic attacks, complex partial seizures, and multiple meningiomas. Anxiety 1994, 1: 40-44. 36. Heinmann F, Assion HJ. Panic attacks with cycloleptic course - Differential diagnostic considerations in differentiating panic diosrder from epileptic anxiety attacks. Psychiatr Prax 1996, 23: 192-193. 37. Primeau F, Fontaine R, Beauclair L. Valproic acid and panic disorder. Can J Psychiatry 1990, 35: 248-250. 38. Lum M, Fontaine R, Elie R, et al. Probable interaction of sodium divalproate with benzodiazepines. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1991, 15: 269-273.
Kolar D., Starčević V. Odnos između paničnog poremećaja i epilepsije... 237 39. McElroy SL, Keck PE, Lawrence JL. Treatment of panic disorder and benzodiazepine withdrawal with valproate. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1991, 2: 232-233. 40. Keck PE, Taylor VE, Tugrul KC, et al. Valproate treatment of panic disorder and lactate-induced panic attacks. Biol Psychiatry 1993, 33: 542-546. 41. Woodman CL, Noyes R. Panic disorder: Treatment with valproate. J Clin Psychiatry 1994, 55: 134-136. 42. Liljequist S, Engel JA. Reversal of the anti-conflict action of valproate by various GABA and benzodiazepine antagonists. Life Sci 1984, 34: 2525-2533. 43. Rimmer EM, Richens A. An update on sodium valproate. Pharmacotherapy 1985, 5: 171-184. 44. Pollack MH, Matthews J, Scott EL. Gabapentin as a potential treatment for anxiety disorders (letter). Am J Psychiatry 1998, 155: 992-993. 45. Starčević V. Stanja straha u kliničkoj praksi, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd, 1997. 46. Kolar D. Odnos psihoterapije i farmakoterapije u tretmanu anksioznih i fobičnih poremećaja. Doktorska disertacija, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, 2001. 47. Clark DM. A cognitive approach to panic. Behav Res Ther 1986, 24: 461-470. 48. Taylor S. Understanding and Treating Panic Disorder: Cognitive- Behavioural Approaches, John Wiley & Sons, Chichester, 2000.