THÔNG KHÍ NHÂN TẠO CHO BỆNH NHÂN SUY TIM CẤP Ths. Nguyễn Đăng Tuân Khoa HSTC BV Bạch Mai
Nội dung 1. Vài nét thông khí nhân tạo 2. Đặc điểm sinh lý suy tim liên quan đến TKNT và và tác động PEEP và AL dương đến tim mạch 3. Hiệu quả TKNT trong suy tim cấp qua các nghiên cứu 4. Tiến hành TKNT cho BN suy tim
Thông khí nhân tạo TKNT xâm nhập Ống NKQ hoặc MKQ (có bóng chèn) 2 phương thức: điều khiển áp lực và thể tích Các mode: CMV (A/C), SIMV (+ PS hoặc Vt), PSV, CPAP TKNT không xâm nhập Mặt nạ (mask): mũi, mũi miệng, helmet BiPAP, CPAP
Thông khí không xâm nhập Nhiều ưu điểm tránh được các nguy cơ do đặt ống NKQ Chấn thương hạ họng thanh quản và đường thở Tụt huyết áp nặng Loạn nhịp Mất khả năng ho khạc: tích tụ các đờm dãi đường hô hấp Viêm phổi bệnh viện Khàn tiếng, tạo các u hạt Tăng thời gian năng viện, chi phí điều trị Tăng tử vong
Thông khí nhân tạo không xâm nhập
TK không xâm nhập không phải là khái niệm mới - bắt đầu nửa đầu thế kỷ XX Poulton EP, Lancet 1936;228:981-983
Thông khí không xâm nhập TKNT sử dụng AL dương liên tục (CPAP- Continuous Positive Airway Pressure) TKNT với 2 mức AL dương (IPAP+ EPAP = BiPAP- Bi-level Positive Airway Pressure) TKNT đích thể tích nhưng điều khiển AL (Pressure regulated volume ventilation)
CPAP Thông khí KXN áp lực dương liên tục Hay được dùng nhất: đơn giản Các thiết bị đơn giản dễ vận chuyển Không hẳn là phương thức TK cơ học do lỗ lực hô hấp hoàn toàn do BN AL dương tạo ra bởi một van một chiều: có thể sử dụng quạt hay hệ thống oxy (Boussignac) để tạo ra dòng hay áp lực BN có thể hít lại khí CO2 sau thở ra khu vực trong mặt nạ (gây tăng thán khí)
BiPAP Thông khí KXN 2 mức áp lực dương Ít phổ biến hơn: cầnđạo tạo nâng cao, đội ngũ có kinh nghiệm và các thiết bị đắt tiền hơn Hay sử dụng tại các ICU Hỗ trợ thở cho BN bởi áp lực hỗ (PS = IPAP EPAP khi BN có lỗ lực thở vào Phù hợp sinh lý hơn Đạt thể tích khí lưu thông (Vt) cao hơn) trợ Giúp tăng thông khí giảm nguy cơ tăng thán khí/toan hô hấp
Cơ sở TKNT trong suy tim Suy tim là tình trạng tim không đáp ứng được đầy đủ nhu cầu tưới máu của cơ thể Nguyên nhân: o Hủy hoại cơ tim o RL chức năng van tim o Do loạn nhịp o Các nguyên nhân hiếm gặp khác ST có thể mới xuất hiện hoặc đợt mất bù của suy tim mạn
Suy tim cấp (trái, phải hoặc toàn bộ) Q = Kc[( Pc P if ) ( pl - if) - Qlym Tăng tiền gánh Tăng hậu gánh Giảm sức co bóp cơ tim Tăng đột ngột AL mao mạch phổi / AL động mạch phổi
Hậu quả suy tim cấp Suy hô hấp: nhẹ nặng Giảm thông khí phế nang: tăng CO2 (tăng thán khí) toan hô hấp Giảm oxy máu: PaO2 giảm Mức độ nhẹ và TB: thường giảm Oxy máu Mức độ nặng: phối hợp giảm TK phế nang và giảm oxy máu
Có phải tất cả các BN suy tim đều thở thông khí nhân tạo? Suy tim cấp Phù phổi cấp hoặc hen tim o TKNT không xâm nhập (CPAP, BiPAP) o TKNT xâm nhập: SHH nặng hoặc thất bại với không xâm nhập (vai trò PEEP) Suy tim mạn/suy tim ổn định Rối loạn nhịp thở khi ngủ
Tác động của PEEP lên tuần hoàn phổi Giảm tiền gánh Giãn thất phải do đẩy vách LT sang phía thất trái Giảm AL đổ đầy thất trái và CO Tăng sức cản mạch phổi Giảm thoát dịch phế nang
PEEP giúp cải thiện thông khí phế nang trong PPC Mở các phế nang bị xẹp Tăng dung tích cặc chức năng Giảm khoảng chết Giảm shunt trong phổi Tăng thể tích khí lưu thông (Vt)
Hiệu quả CPAP trong PPC Nghiên cứu RCT so sánh hiệu quả giữa CPAP và liệu pháp oxy tiêu chuẩn trong điều trị PPC CPAP O 2 Kelly et al. Eur Heart J 2002;23:1379-1386
CPAP có hiệu quả tốt trên tình trạng tải trong trường có suy thất trái
TKNTKXN hay được chọn cho suy tim cấp/ppc - bằng chứng từ các RCTs và Meta-analysis 23 trials 1985-2003
Liệu BiPAP có thực sự tốt hơn CPAP? Critical Care 2006, 10:R69 (doi:10.1186/cc4905) Available at: http://ccforum.com/content/10/2/r69
Liệu BiPAP có thực sự tốt hơn CPAP? Critical Care 2006, 10:R69 (doi:10.1186/cc4905) Available at: http://ccforum.com/content/10/2/r69
TKNTKXN không chứng minh được cải thiện tử vong so với các điều trị chuẩn qua NC RCT lớn nhất Multicenter, open, prospective, RCT Standard O 2 therapy CPAP (5-15 cm H 2 0) NIPPV (IPAP 8-20 cm H 2 O / EPAP 4-10 cm H 2 O) N=1609 pts
Sử dụng khuyến cáo thở KXN điều trị PPC?? không đồng nhất 147.362 bệnh án, 114,756 (78%) ca suy tim mất bù nhập khoa cấp cứu Thở máy 2,430 BN (6.5%) - 1,760 (72.4%) KXN & 670 (27.6%) đặt NKQ không thở KXN trước đó 1,688 (95.9% BN thở KXN thành công 72 (4.1% of NIV) thất bại với thở KXN phải đặt NKQ thở xâm nhập
Sử dụng khuyến cáo thở KXN điều trị PPC không đồng nhất ~20% NPPV Available at http://www.escardio.org/guidelines-surveys/ehs/heart-failure/documents/ehs_hfii_mainpublication.pdf
Khi nào chỉ định? Không dáp ứng điều trị với các BF điều trị tiêu chuẩn BN có nhiều nguy cơ khi phải đặt ống NKQ Tần số thở 30 lần/phút SpO2 90% kéo dài hay PaO2/FiO2<200 với thở oxy > 4 L/phút Tăng thán khí nhẹ (CO2< 45 mmhg) hay nhiễm toan (ph<7.3) Chọn BIPAP? Mệt cơ hô hấp
Chống chỉ định thở KXN? Không được đào tạo Ngừng thở & huyết động không ổn định Không có khả năng bảo vệ đường thở và nguy cơ nôn Bất thường giải phẫu mặt Mới phãu thuật đường tiêu hóa hoặc hô hấp trên (< 7 ngày) RL ý thức hay không hợp tác hay không dung nạp Cần phải đặt NKQ ngay do diễn biến xấu Tắc nghẽn đường thở rất nặng
Chuẩn bị thở KXN? Chuẩn bị BN Giải thích cho BN Chuẩn bị dụng Máy thở không xâm nhập (CPAP, BiPAP) Mặt nạ: mũi, mũi miệng (phù hợp với mặt BN) Dây cố định Thầy thuốc: được đào tạo thở máy không xâm nhập Cæng thë ra
Cài đặt khi thở không xâm nhập CPAP Bắt đầu 5-7,5 cm H 2 0 Tăng mỗi lần 2 cmh2o BN nếu chưa đạt mục tiêu FiO2 40% BiPAP/ PSV (không xâm nhập) IPAP ban đầu 8-10 cmh2o. Tăng mỗi lần 2-4 cmh2o (max ~ 20 cmh2o) để đạt Vt > 7 ml/kg EPAP ban đầu ~ 4-5 cmh2o Tăng tối đa IPAP tới 24 cmh2o và EPAP 20 cmh2o FiO2 40%
Tiêu chuẩn cải thiện Nhịp tim < 100 l/ph TS thở < 30 L/ph SpO2 90% với FiO2 < 40-50% (tự thở qua mặt nạ) Cải thiện tình khó thở, không sử dụng cơ hô hấp phụ Khí máu: ph cải thiện, PaO2 cải thiện
Các yếu tố liên quan đến thành công BN thở đồng thì và hợp tác tốt GCS > 9 hoặc APACHE II < 21 Đờm dãi ít Không có viêm phổi Tăng thán khí không tiển triển thêm và ph > 7,1 Đáp ứng tốt trong giờ đầu (cải thiện toan và oxy máu) Huyết áp ổn định
Ảnh hưởng của TKNT xâm nhập AL dương Heart. 2013 December ; 99(24): 1812 1817. doi:10.1136/heartjnl-2013-303642 Giảm shunt phổi, tăng oxy hóa máu Tăng vận chuyển oxy trong các trường hợp tăng CO không phụ thuộc hậu gánh
TKNTXN cho BN sốc tim sử dụng PEEP Heart. 2013 December ; 99(24): 1812 1817. doi:10.1136/heartjnl-2013-303642
Kết luận 1. Thông khí xâm nhập có nhiều hạn chế nhiều biến chứng có liên quan đến đặt NKQ hoặc MKQ 2. TKKXN được khuyến cáo hàng đầu trong suy tim cấp, PPC do giảm tử vong, giảm nhập ICU, giảm số ngày nằm ICU, nằm viện 3. BiPAP chưa chứng minh hơn CPAP về chỉ định dự phòng NKQ hay TV trong khi CPAP đơn giản hơn 4. PEEP đóng vai trò quan trọng khi TKNT xâm nhập cho suy tim cấp, sốc tim, cần lưu ý ở BN thiếu dịch