PGS.TS Cao Phi Phong

PGS.TS Cao Phi Phong

Bn nam 47 tuổi, nhập viện vì yếu cơ tứ chi Bn đang điều trị nhược cơ IIb từ năm 8 tuổi, uống mestinon khi cảm thấy yếu cơ(1/2 viên?), năm 20 tuổi bn viêm phổi và uống presdnisone 5mg 2 viên/ ngày(không thường xuyên?), đã phẫu thuật cắt tuyến ức từ năm 20 tuổi (?) Cách nhập viên 2 tháng bệnh nhân cảm thấy sụp mi lại, đi lại khó khăn, yếu tay chân nhiều hơn, buổi chiều nặng hơn sáng, nuốt khó khăn dần, đang điều trị mestinon 60mg 10 viên/ ngày, presdnisone 5mg 2 viên/ngày(?)

Diễn tiến: Thỉnh thoảng bị sặc, mắt nhắm không kín, cử động tay chân cải thiện ít. Tiền căn: Nhược cơ từ 8 tuổi/cắt bỏ tuyến ức từ năm 20 tuổi 2 chị em được chẩn đoán nhược cơ cùng năm -> đã mất

SH: HA 120/80 mmhg, t: 37, M: 89 l/ph, SpO2: 98% BN tỉnh, tiếp xúc tốt, sụp mi hai bên, yếu tứ chi đều 2 bên ngọn chi 3/5 gốc chi 4/5, ngẩng đầu > 10 giây, phình bụng > 10 giây. Teo cơ gốc chi nhiều

Kết quả điện cơ

1. Dùng corticosteroids và kháng men trong MG 2. Nhược cơ từ 8 tuổi: nhược cơ mắt + toàn thể. Gia đình có 2 chị bị bệnh tương tự(?) chẩn đoán (?) 3. Teo cơ toàn thân, chẩn đoán(?)

Điều trị kháng men trong nhược cơ

Generalized myasthenia BN người lớn triệu nhẹ hay trung bình: pyridostigmine Bệnh năng hay xấu nhanh điều trị như myasthenia crisis điều trị plasmapheresis hay immunoglobulin IV tiếp theo immunotherapies tác dụng kéo dài: glucocorticoids, azathioprine, mycophenolate mofetil hay cyclosporine

Liều dùng khởi đầu 1. Khởi đầu pyridostigmine 30 mg (1/2 viên) với bữa ăn 3 lần ngày trong 2 hay 3 ngày, đánh giá cholinergic side effects. Thêm (eg, glycopyrrolate 1 mg trong mỗi liều pyridostigmine). Không có side effects tăng liều dần 30mg đến khi hiệu quả 2. Liều tối đa thường dùng 120 mg mỗi 4 giờ trong lúc thức. Đôi khi mỗi 3 giờ lúc thức. BN khó chịu buổi sáng dùng dạng tác dụng kéo dài long-acting form của pyridostigmine (Mestinon TS 180 mg) lúc đi ngủ.

Trẻ em và người trẻ 1. Khởi đầu 0.5-1 mg/kg mỗi 4 tới 6 giờ. Liều tối đa hàng ngày 7 mg/kg / 24 giờ chia 5 đến 6 lần. 2. Bn đáp ứng tốt đơn thuần pyridostigmine theo dõi diễn tiến lâm sàng 3. Thymectomy sẽ xem xét tất cả bn dưới 60 tuổi 4. Mặc dù một số bn đáp ứng đơn thuần lâu dài pyridostigmine, phần lớn bn MG toàn thể đòi hỏi immunotherapy

Điều trị ức chế miễn dịch

Immunotherapeutic: - BN còn triệu chứng khi dùng pyridostigmine, - Tái phát sau đáp ứng tạm thời, - Chọn lựa: hầu hết prednisone, azathioprine, mycophenolate, hay cyclosporine ( tùy thuộc nhiều yếu tố nhự chống chỉ định glucocorticoids (diabetes hay lớn tuổi), liver disease (precluding azathioprine use), renal disease (precludes cyclosporine use), or leukopenia (problematic for both azathioprine and mycophenolate). Thời gian đáp ứng mong muốn: 2-3 tuần với prednisone, 6-12 tháng với azathioprine. Giá cả là một vấn đề quan trọng.

Corticosteroid drugs: cortisone, hydrocortisone prednisone Điều tri nhiều trường hợp: rashes, lupus, asthma và nhiều bệnh thần kinh: tự miễn. Nhưng mang lại nhiều tác dụng phụ

Corticosteroids tác dụng giống hormones sản xuất trong adrenal glands, Khi kê đơn vượt quá mức bình thường cơ thể, ức chế viêm nhiễm, corticosteroids cũng ức chế hệ thống miễn dịch, điều trị Addison's disease (adrenal glands aren't able to produce even the minimum amount of corticosteroid that the body needs)

Side effects tùy thuộc liều dùng : Elevated pressure in the eyes (glaucoma) Fluid retention, causing swelling in your lower legs High blood pressure Problems with mood, memory, behavior and other psychological effects Weight gain, with fat deposits in your abdomen, face and the back of your neck

Khi dùng oral corticosteroids lâu dài: Clouding of the lens in one or both eyes (cataracts) High blood sugar, which can trigger or worsen diabetes Increased risk of infections Thinning bones (osteoporosis) and fractures Suppressed adrenal gland hormone production Thin skin, bruising and slower wound healing

1. Cố gắng giảm liều thấp hay ngắt quảng: using low-dose, short-term medications or taking oral corticosteroids every other day instead of daily. 2. Không dùng dạng uống corticosteroids: Inhaled corticosteroids for asthma. 3. Chế độ ăn uống đầy đủ trong điều trị: Eat a healthy diet and participate in activities that help you maintain a healthy weight and strengthen bones and muscles

4. Chăm sóc khi ngưng điều trị: dùng thuốc kéo dài, tuyến thượng thận có thể suy giảm sản xuất steroid hormone: giảm liều từ từ, giảm nhanh: fatigue, body aches và lightheadedness.

1. Corticosteroids có thể gây side effects. 2. Nhưng có thể giảm: inflammation, pain và những bất lợi trong nhiều bệnh khác nhau 3. Chọn lựa tối thiểu side effects,

3. Người trẻ,đặc biệt còn sinh đẻ: glucocorticoids. Đáp ứng tốt khởi đầu liều cao rồi duy trì sự đáp ứng sau đó giảm chậm xuống liều thấp (10mg prednisone hàng ngày) 4. Dùng glucocorticoids ở những người lớn hơn khi có nhu cầu đáp ứng immunotherapy nhanh và sau đó thên thuốc khác (hầu hết azathioprine hay mycophenolate mofetil) thay thế glucocorticoids điều trị lâu dài

5. Tiếp cận khởi đầu prednisone bao gồm: - Daily and alternate day dosing.(hàng ngày, cách ngày) - Dosing of glucocorticoids: escalation and tapering 6. Bn không thể giảm liều thấp không tái phát lâm sàng hay bn không dùng được prednisone kéo dài ngay cả liều thấp, cần thay thế thuốc immunomodulating khác

. 7. Thêm glucocorticoid-sparing agent, hay thay thế glucocorticoid khi giảm liều thấp nhất prednisone sẽ duy trì sự đáp ứng lâm sàng. Hiệu quả của glucocorticoid-sparing bao gồm azathioprine, mycophenolate mofetil, and cyclosporine. 8. Sau thời gian tối thiểu bắt đầu đáp ứng lâm sàng cho thêm vào immunotherapy (eg, often 12 months or more for azathioprine ) đã qua, sẽ giảm dần dần prednisone đạt đến liều thấp 9. Sau đó cố gắng giảm pyridostigmine 10.Nhiều bn có triệu chứng tối thiểu hay hết bệnh với 1 immunotherapy

GLUCOCORTICOIDS Kết quả tốt thường bắt đầu trong 2 đến 3 tuần và đỉnh trung bình sạu 5,5 tháng Limited evidence from randomized, controlled trials likewise suggests that glucocorticoid treatment offers significant short-term benefit in MG compared with placebo. The administration of moderate or high (1.0 mg/kg per day of prednisone ) doses of glucocorticoids produces remission in about 30 percent of patients and marked improvement in another 50 percent.

Prednisone được khuyến cáo hầu hết bn MG đòi hỏi chronic immunotherapy. Khi khởi đầu dùng high-dose glucocorticoids, 50% bn xấu đi và 10% suy hô hấp cần thở máy, thường xảy ra ngày thứ 10 dùng prednisone Vì lý do này chỉ dùng trong nội trú, bn đồng thời điều trị thay huyết tương hay immunoglobulin IV cho myasthenia crisis

Dose escalation and tapering Tránh xấu đi thoáng qua, bn ngoại trú: liều tăng kiểu nấc thang (dose escalation regimen) Prednisone khởi đầu 20 mg hàng ngày và rồi tăng 5mg hàng ngày mỗi 3 đến 5 ngày đến đích liều 1.0 mg/kg per day (thường từ 50 to 80 mg; không hơn 100 mg). Dùng trong 4 đến 8 tuần. ở thời điểm này thường rỏ ràng nếu có đáp ứng glucocorticoid. Sự giảm liều có thể bắt đầu sau 1 tháng hay ở liều này. (Nếu bn đáp ứng hoàn toàn với liều thấp hơn, hay không cần bất cứ cao hơn, có thể giử liều này trong 1 tháng hay chắc chắn đạt được duy trì đáp ứng trước khi bắt đầu chương trình giảm liều)

Một khi đáp ứng đạt được, quan trọng là không giảm quá nhanh glucocorticoids, xấu đi do giảm liều sẽ xảy ra trong 2 tuần Glucocorticoid giảm bằng 2 cách: hàng ngày hay cách ngày (daily or every other day regimen. Some experts advocate daily glucocorticoids, while others advocate alternate-day tapering schedules). Alternate-day glucocorticoids có thể giảm side effects, nhưng không hiệu quả như liều hàng ngày (There are no data to support the benefits of one over the other in myasthenia)

Liều hàng ngày: giảm 5-10 mg mỗi tháng cho đến khi dưới 30 mg, giảm chậm hơn (5 mg mỗi tháng hay chậm hơn). Liều cách ngày giảm từ 80 mg hàng ngày sẽ bắt đầu với 80 mg xen kẻ 60 mg, rồi 1 tháng sau từ 80 mg xen kẻ với 40 mg, và sau cùng từ 80 mg xen kẻ 0 mg. Giảm liều cao sẽ bắt đầu và cần thiết trở lại liều cao ít nhất 10-20mg nếu triệu chứng xảy ra khi giảm liều

Nhiều bn đáp ứng glucocorticoids có thể giảm 10 mg mỗi ngày hay 20 mg cách ngày), duy trì liều giữ triệu chứng tối thiểu Tránh tái phát bn cần duy trì liều này trong nhiều năm, tỉ lệ tái phát không xác định

Các thuốc ức chế miễn dịch khác thường phối hợp với glucocorticoids. Nếu glucocorticoids không thể giảm dưới mức chấp nhận không triệu chứng tái phát hay nếu bn không đáp ứng an toàn, các thuốc ức chế miễn dịch khác là cần thiết Thường dùng kết hợp hay thay thế lâu dài glucocorticoids là azathioprine, mycophenolate mofetil, và cyclosporine.

Pulsed IV methylprednisolone 1. Một số trường hợp dùng pulsed intravenous (IV) methylprednisolone (2 g over 12 hours) cho MG nặng tiếp theo dùng 30 mg prednisone uống, kết quà khởi đầu tác dụng nhanh hơn và ít xảy ra xấu thoáng qua như prednison đơn thuần (Side effects The major disadvantages with chronic glucocorticoid use are their well recognized side effects. Most are not specific to myasthenia and are dose and duration of treatment dependent. These commonly include weight gain, Cushingoid facies, easy bruising and skin fragility, cataracts, aseptic necrosis of the femoral or humeral heads, hypertension, diabetes, and osteoporosis)

Khuyến cáo thêm immunotherapy điều trị MG toàn thể ở bn còn triệu chứng đáng kể khi dùng pyridostigmine, hay triệu chứng sau đáp ứng tạm thời (Treatment with moderate or high doses of glucocorticoids produces remission in about 30 percent of patients and marked improvement in another 50 percent. The onset of benefit generally begins within two to three weeks and peaks after a mean of five to six months. Up to 50 percent of patients have a transient deterioration that can be quite severe, occurring around 5 to 10 days after the initiation of high-dose glucocorticoid, and lasting about five or six days.)

Điều trị tác dụng phụ của glucocorticoids 1. Tăng cân nặng: chế độ ăn hợp lý 2. Calcium (1500 mg per day) và vitamin D (400-800 IU per day) đặc biệt phụ nữ mãn kinh nguy có loãng xương. Nếu đã xảy ra dùng bisphosphonate 3. Histamine-2 blocker không cần dùng thường quy 4. Hàng năm theo dõi cataracts và glaucoma

Điều trị bắt cầu: Bridge therapy Bn MG cần tránh dùng glucocorticoids ( poorly controlled diabetes) hay không thành công khi giảm liều thấp prednisone, Dùng IVIG xen kẻ với plasmapheresis mỗi tháng

Kháng trị: Refractory disease Nghiên cứu small cohort bn generalized MG kháng trị hay do độc chất của thuốc first-line immunotherapies (eg, azathioprine, mycophenolate, or cyclosporine ). Một số không chấp liều cao glucocorticoids mặc dù đồng thời các tác nhân này. BN kháng trị dùng IVIG hàng tháng hay dùng rituximab thường ích lợi.

Cần thiết cho thymectomy 1. Song song điều trị triệu chứng và ức chế miễn dịch trong MG. Xem xét thymectomy do ưu thế ích lợi lâu dài 2. Bn thymoma cần điều trị phẫu thuật, tuy nhiên không chắc chắn trong nonthymomatous 3. Bn thymectomy có thể thuyên giảm không dùng thuốc cao hơn gấp 2 lần không cắt và không triêu chứng gấp 1,5 lần 4. Nhấn mạnh ích lợi sau cắt tuyến ức có thể trì hoản và hiệu quả sau nhiều năm phẫu thuật

Cần thiết cho thymectomy 5. ủng hộ thymectomy ngay khi mức độ yếu của bn kiểm soát đầy đủ cho phép phẫu thuật, nếu bn tuân thủ phẫu thuật. Dùng liều glucocorticoids thấp nếu được tránh vấn đề lành vết thương hậu phẫu 6. Bn có triệu chứng hành tủy hay hô hấp trước mổ, cố gắng trì hoãn cho đến khi kiểm soát tốt. Khuyến cáo dùng IVIG hay thay huyết tương trong môt hay hai tuần trước phẫu thuật. Nếu triệu chứng còn, thời gian chính xác hay kỷ thuật thích hợp chưa xác định.

Immunizations (chủng ngừa) 1. Bn generalized MG dễ phát triển nhiễm trùng hô hấp, gia tăng nguy cơ nặng MG, thường gặp bn nhược cơ mắt khởi phát gần hơn(ít hơn 3 năm), do còn nguy cơ tiến triển toàn thân, bn nhược cơ thể mắt ổn định, 3 hay nhiều năm ít khả năng tiến triển toàn thân, vì vậy không gia tăng nguy cơ MG nặng thêm hay bệnh hô hấp

Immunizations (chủng ngừa) 2. Current guidelines khuyến cáo annual seasonal influenza vaccination cho tất cả bn immunosuppressive therapy, như neuromuscular disorders, generalized MG hay ocular MG trong 3 năm khởi bệnh

Theo dõi điện sinh lý khi điều trị Corticosteroids Bn yếu hơn trong thời gian giảm prednisone và xấu đi decrement repetitive stimulation(giảm kích thích lập lại) hay increasing jitter and blocking (chập chờn hay nghẽn) trong single-fiber EMG thì có thể flare of the myasthenia (nhược cơ bùng lên) Trái lại bn tiếp tục dùng liều cao corticosteroids, kết quả bình thường repetitive stimulation và single-fiber EMG, và bằng chứng khác nhiễm độc steroid (i.e., cushingoid appearance) có thể có type 2 muscle fiber atrophy và có thể ích lợi điều trị vật lý, giảm liều steroids

Bn teo cơ toàn thân, cơ gốc nhiều hơn ngọn chi. Ca lâm sàng, bệnh cơ do thuốc?

Phân loại bệnh cơ

Thường gặp nhóm bệnh cơ do viêm nhiễm

Điều tri

Bệnh cơ do thuốc

Steroid gây myopathy Tiến triển âm ỉ yếu cơ gốc chi, chi trên và dưới và cơ gấp cổ mô tả Cushing 1932 sự quá mức corticosteroide nội sinh và ngoại sinh

Ca lâm sàng Bn dùng glucocorticoid kéo dài, nhưng liều thấp, nên không nghĩ do thuốc, cần tìm nguyên nhân khác, bẩm sinh? Ít nghĩ vì yếu tố gia đình không rỏ ràng? Cần sinh thiết cơ

Bệnh khởi phát trẻ, 8 tuổi, gia đình có 2 chị em bị nhược cơ, đã chết Vấn đề: nhược cơ di truyền(nhược cơ bẩm sinh)?

Rối loạn dẫn tuyền thần kinh- cơ Bệnh sinh chia 2 nhóm : (1) Hội chứng nhược cơ bẩm sinh (sai sót di truyền ở tiếp hợp thần kinh-cơ ) (2) Hội chứng nhược cơ mắc phải (rối loạn tự miễn và độc chất)

(1) Hội chứng nhược cơ bẩm sinh do các sai sót di truyền ở tiếp hợp thần kinh-cơ bao gồm: Thụ thể acetylcholine(achr), Thụ thể kết tập protein ở xi-nap (Rapsyn), Choline acetyl transferase (ChaT), Acetylcholinesterase (AChE), Dok-7 (downstream of tyrosine kinase 7 )

(2) hội chứng nhược cơ mắc phải do rối loạn tự miễn và độc chất Thụ thể acetylcholine(achr), Men cơ chuyên biệt (muscle-specific kinase: MuSK), Kênh calcium. Kênh sodium.

Rối loạn tiếp hợp thần kinh cơ mắc phải Myasthenia Gravis Lambert Eaton)-Myasthenic Syndrome (LEMS) Toxic hay Metabolic Botulism Hypermagnesemia Drugs (D-Penicillamine) Organophosphate toxicity Snake, spider, scorpion bites TỰ MIỄN

1. Đột biến CHRNE gene hơn phân nữa trường hợp 2. Một số lớn trường hợp do đột biến RAPSN, CHAT, COLQ, và DOK7 genes. 3. Tất cả những genes này cung cấp chỉ thị cho sản xuất protein liên quan chức năng bình thường ở tiếp hợp thần kinh cơ CHRNE (Cholinergic Receptor, Nicotinic, Epsilon (Muscle)) is a Protein Coding gene.

Bn đáp ứng vì điều trị cả kháng men và ức chế miễn dịch (?), bệnh xảy ra từ thơ ấu, gia đình nhiều người bệnh tương tự nên không loại trừ khả năng bẩm sinh 1. Xét nghiêm kháng thể AChR. 2. Bn sức cơ xấu đi: điều trị glucocorticoids liều cao không cải thiện, cần phân tích DNA (Deoxyribonucleic acid)

Câu hỏi?