Mis on perifeersete arterite haigus e. PAH? Perifeersete arterite haiguse kaasaegne käsitlus Perifeerseks arterite haiguseks (PAH) nimetatakse arterite patoloogilisi protsesse, mis põhjustavad verevoolu takistusi aordist lähtuvates perifeersetes arterites, väljaarvatud koronaararterid, ajuarterid. Tiit Kivistik veresoontekirurg PERH 2013 Hirsch et al. 2005 ACC/AHA Practice Guidelines J Am Coll Cardiol, 2006; 47:1-192, Ateroskleroos on süsteemne haigus ja sagedaseim PAH põhjus PAH põhjustavad erinevad patoloogiad Ajuveresoonte haigus (CVD) Koljuväliste ajuarterite haigus Koronaarhaigus (CAD) Aordihaigus Neeruarterite haigus Vistseraalarterite haigus Alajäsemete arterite haigus - Klaudikatsioon - jäseme kriitiline isheemia - jäseme äge isheemia Ateroskleroos Vaskuliit, kollagenoosid Fibromuskulaarne düsplaasia Perifeerne trombemboolia Trombootilised seisundid Trauma Kiirguskahjustus Perifeersed arterite aneurüsmid Oblitereeruv trombangiit (Buerger s disease) Popliteaalarteri surve sündroom Adventiitsia tsüst Aordi koarktatsioon Veresoone tuumorid Erinevate PAH vormide esinemine Asümptomaatiline 50% Klassikaline klaudikatsioon ~15% PAH on sageli varjatud kujul Umbes 1/5 üle 65 aasta vanusest populatsioonist esineb PAH -s (määrates ABI <0.9) Kriitiline jäseme isheemia 1%-2% Ebatüüpiline jalavalu ~33% Kõigest ühel 10 esineb klassikalisi klaudikatsiooni süptoome Kui kõigest ühel on klassikaline klaudikatsioon siis meil ei olegi võimalik näha paljusid PAH patsiente German Epidemiological Trial on Ankle Brachial Index (getabi) Diehm C et al. Atherosclerosis 2004;172:95 105. 1
PAH esineb praktikas erinevate kliiniliste seisunditena Stenooside lokaliseerumine riskifaktoritest lähtuvalt Claudicatio intermittens e.vahelduv lonkamine klaudikant Kriitiline jäseme isheemia - krooniliselt arenenud jäseme püsiv valu või kudede nekroos Äge jäseme isheemia - ägedalt tekkinud jäset ohustav isheemia Kellel esineb varjatud haigust? Riskirühm, kelle hulgas võib leida asümptomaatilist perifeerse arterite haigust: <50 aastane diabeetik lisaks üks ateroskleroosi riskifaktor 50 kuni 70 aastane suitsetaja või diabeetik Üle 70 aastased Teada on aterosklerootiline haigus koronaararterites, ajuarterites. Jalavalu võimalikud teised põhjused Spinaalkanali stenoos Perifeerne neuropaatia Perifeerne närvivalu Närvi pitsumine diski väljasopistusest Puusa- ja põlveliigese artroos Veenipuudulikkus jalas Sümptomaatiline Bakeri tsüst Krooniline sääre survesündroom Lihaskramid teistest põhjustest Rahutute jalgade sündroom Hirsch AT, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:e1-e192. Standardiseeritud pulsside palpeerimine Hüppeliigese- õlavarre indeks e. ABI Reiearteritel kubemes Põlveõndlaarteritel Säärearteritel hüppeliigestel Labajalgade dorsaalarteritel 2
Pulsirõhkude mõõtmine ja ABI säärearteri süst.rr Ankle Brachial Index = ---------------------------------- õlavarre arteril süst.rr ABI < 0,9 = tegemist on arteriaalse patoloogiaga Rahuolekus hüpeliigesel säärearteri RR < 50-70 mmhg = kriitiline verevarustus (võimalik lähiajal kudede isheem.kärbumine) ABI väärtuste tähendus ABI tähendus 1.00 1.29 normaalne 0.91 0.99 piiripealne 0.41 0.90 keskmine kahjustus 0.40 tõsine kahjustus ( kriitiline!) 1.30 Ei ole kokku surutav arter 65%-l tähendab see tõsist arterite kahjustust Adapted from Hirsch AT, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:e1-e192. Figure 6. PAH patsiendi käsitlus Diagnoosinud perifeerse arterite haiguse patsiendil, tuleb kindlasti pöörata tähelepanu teda ohustava südame- ja ajuinfarkti riskile ja võtta kasutusele kõik meetmed nende vähendamiseks. Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1-S75. Kriitilise jäseme isheemia korral jäseme kaotuse riski suurendavad faktorid Kapillaarset verevarustust halvendavad faktorid Diabeet Neerupuudulikkus Tõsine südame väljutuse langus (raske südame puudulikkus või šokk) Vasospastiline haigus või seisund (n: Raynaud sündroom, külma toime) Tubaka suitsetamine Kapillaarset verevarustuse nõudlust suurendavad seisundid Infektsioon (n: tselluliit, osteomüeliit) Naha kahjustused või traumaatilised vigastused Hirsch AT, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:e1-e192. Juhtumeid uuringu patsienntuidest (%) Perifeerse arterite haige on kõrge riskiga ägedaks aju- või südameinfarkti: 1aasta tulemus REACH uuringust Pea iga viiendal patsiendil, kellel on PAH on risk saada aasta jooksul vaskulaarne atakk (MI; AI; ägeda KV seisundi tõttu hospitaliseerimine või KV surm) KV surm MI AI KV surm / MI / AI p<0.001 KV surm/mi/ AI/ Äge haiglajuhtum* *TIA, ebastabiilne stenokardia, arteriaalse isheemia probleem perifeersetes arterites REACH, Reduction of Atherothrombosis for Continued Health ;67888 >45 a. patsiendi Steg PG et al. JAMA 2007;297:1197 1206. PAH patsiendi käsitlus Enne arterite piltdiagnostikat ja ravi tuleb alati hinnata võimalikke klaudikatsioonikaebusi potenseerivaid kaasuvaid haigusi. (n: stenokardia, rütmihäired, südame puudulikkus, kroonilised kopsuhaigused, hingamispuudulikkus, neerupuudulikkus) Nende adekvaatse raviga võivad sageli muutuda klaudikatsiooni kaebused tühiseks ja perifeersete arterite kohene kallite eriuuringute ja ravi vajadus kaob. 3
Klaudikatsiooniga PAH ravi 1. Riskifaktorite mõjutamine 2. Kõndimistreeningud ja harjutamine 3. Antitrombootiline ravi 4. Klaudikatsiooni farmakoteraapia 5. Invasiivne arterite ravi vaid valitud juhtudel, mille otsustab veresoontekirurg!!!!! Jäseme kriitiline isheemia PAH ravi 1. Alati vajalik veresoontekirurgi konsultatsioon, arterite piltdiagnostika ja võimalusel invasiivne ravi! 2. Antitrombootiline ravi 3. Riskifaktorite mõjutamine TASC II soovitused: harjutamine ja rehabilitatsioon Kõndimistreeningud juhendatud programmi alusel Parmaid tulemusi on saadud Treadmill rajal kõndides Tulemused väljenduvad: paraneb kõndimise jõudlus, endoteeli funktsioon ja lihaste metaboolne kohastumus Vastunäidustuseks on tõsine koronaarahigus või liigeste haigused Gardner A, Poehlman E. Exercise rehabilitation programs for the treatment of claudication pain: a meta-analysis. JAMA 1995;274:975-80.. Kõndimistreeningu programm Kõndimisrajal valitakse kiirus ja raskus, mis põhjustab 3-5 min jooksul valu ja või nõrkuse jalas. Puhatakse alles mõõduka valu, nõrkuse tekkimisel ja seni kuni düskomfort lihases taandub = üks harjutuse seeria Seeriaid korratakse korduvalt. Esmane treening piirdub 35 min ja järk-järgult jõutakse 1 tunnise treeninguni. Minimaalselt on vajalik treenida 3 korda nädalas. Minimaalne treeningprogramm peaks kestma minimaalselt 3 kuud. 90. Stewart K, Hiatt W, Regensteiner J, Hirsch A. Exercise training for claudication. N Engl J Med 2002;347(24):1941-51 TASC II soovitused riskifaktorite osas Düslipideemia ravi (statiinid) Perifeerne arterite haigus: LDL <2.59 mmol/l PAH ja teiste organites vaskul.kahjustused LDL <1.8 mmol/l Hüpertriglüterineemia puhul tuleb lähtuda mitte- HDL väärtustest. Soovitus on<3,36 mmol/l; multiorgan kahjustus puhul <2,59 mmol/l Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1 S75. 4
TASC II soovitused riskifaktorite osas Vererõhu kontroll (Thiazidid; ACE inhibiitor; Beta- blokaator; Ca- kanali blokaator) Perifeerne arterite haigus: <140/90 mm Hg Perifeerne arterite haigus diabeedi või neerude puudulikkusega: <130/80 mm Hg TASC II soovitused riskifaktorite osas Diabeedi kontroll Kõigil diabeetikutel HbA 1c <7.0% Ideaalis peaks siiski saavutama HbA 1c < 6% hüpoglükeemiateta Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1 S75. Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1 S75. Klaudikatsiooni farmakoloogiline ravi Patsientidele, kellel esineb oluline liikumise piiratus on toetav farmakoloogiline ravi lisaks kõndimistreeningutele näidustatud. Cilostazol ( Pletal) 100 mg x 2 3-6 kuuline kuur ainus mahukate uuringutega tõestatud positiivne toime kõndimise võimekusse (kõndimisrajal) ja patsiendi enesehinnangus elukvaliteeti (Eestis ei ole registreeritud). Naftidrofuryl (Enelbin) 200 mg x 2 päevas 6-12 kuud on mõnedes uuringutes objektiviseeritud positiivne efekt. Pentoxifyllin (Trental) 400 mg x 3 2-3 kuuliste kuuridena; puuduvad selgelt efekti tõendavad uuringud, kuid tagasiside patsientide poolt positiivne. Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007 TASC II;33(Suppl. 1):S1-S75 Antitrombootiline ravi Kõigile sümptomaatilistele patsientidele sõltumata teiste kardiovaskulaarsete haiguste anamneesi olemasolust tuleb ordineerida pikaajaliselt Aspiriini langetamaks kardio-vaskulaarsete juhtumite ja surevuse riski. Pärast invasiivset arterite ravi püsivalt. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG, et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33 (Suppl 1): S1-75. Antitrombootiline ravi Klopidogreel on efektiivne alternatiiv monoteraapiana kardiovaskulaarsete juhtumite ja surevuse riski langetamisel PAH-l ja vähendab stenditud arteri tromboosi riski. Aspiriin + Klopidogreel on seniste väheste uuringute alusel õigustust leidnud vaid ravimkaetud balloonidega dilateerimistel Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG, et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33 (Suppl 1): S1-75. Antitrombootiline ravi Püsiv antikoagulatsioon ei ole uuringutega tõestanud paremaid arterite invasiivsete ravi kaugtulemusi ja seega veresoonte invasiivne ravi ei ole püsiva antikoagulatsiooni näidustuseks. Antikoagulatsioon vajalik pärast suuremaid veresoonte operatsioone VT profülaktikaks. Praktikas siiski kasutatakse antikoagulatsiooni verevarustuse taastamise järgselt kui on kõrge risk koheseks suurete pealevoolu arterite trombooseerumiseks Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG, et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33 (Suppl 1): S1-75. 5
antitrombootiline vererekkude kleepumist mõjutav Väikese diameetriga veresooned Kiire vooluga veresooned Arterid ja ateroskleroosi tromboos antikoagulant e. hüübimist mõjutav Suurte diameetritega veresooned Aeglase verevooluga veresooned Veenid ja veenitromboos Perifeerse arterite haige invasiivse ravi näidustused: Kriitiline või äge jäseme isheemia Klaudikatsioon juhul kui patsiendi elukvaliteet on väga tõsiselt häiritud vaatamata riskifaktorite kõrvaldamisele ja kõndimistreeningutele. teised klaudikatsiooni süvendavad haigused on raviga hästi kontrolli all. madala riskiga arteri lesioon, suure tõenäosusega on invasiivse ravi esmane- ja kaugtulemus positiivne patsiendi haiguste arengut silmas pidades. Jäseme kriitilise isheemiaga patsiendi ravi Verevarustust taastav ravi võimalik 50-90 %, kuid nendest vaid pooltel õnnestub enam kui aasta jalga säilitada. 25% juhtudest primaarne amputatsioon Klaudikatsiooni puhul kasutataval farmakoteraapial ei ole kriitilise jäsemeisheemia puhul efekti suudetud tõestada. Prostanoidid parenteraalselt minimaalselt nädalase kuurina on andnud efekti u 25% juhtudest kui invasiivne ravi ei ole võimalik. Trombolüüs (koos angioplastigaga) on võimalus vaid pooltel ja pooled lahkuvad haiglast amputatsioonita Maksimaalne kardiaalne- ja antitrombootiline ravi tuleb rakendada iga patsiendi puhul Invasiivne PAH ravi, revaskulariseerimine Kirurgiline ravi täna on veel kuldne standard. Arterite sildamine üle sulguste e. šunteerimine Arteri endarterektoomiasisemuse mehaaniline puhastamine ja plastika Kombineeritud ravi ehk hübriidravi üheaegselt arterite laiendamine ja/või stentimine, kombineeritud endarterektoomia või šunteeriva operatsiooniga Reie ja põlveõndla segmendi soonesisene ravi Pindmise reieartei hulgi ahenemiseid ja kuni 10cm sulgusi üritame dilateerida. Põlveõndlaarterit kuni 5 cm ahenemist või kuni 3 cm sulgust laiendame. Veresoone sisest stenti kasutame valikuliselt vaid jääkstenooside kihistumiste või rebendite puhul. Arteri püsiv avatus umbes 50-60% aasta möödudes Säärearterite balloondilatatsioonid e PTA Labajala kriitilise isheemiaga haigetel, kui pealevoolu arterid on rahuldavalt läbitavad ja esineb säärearterite difuusne kahjustus kriitiliste ahenemiste ja või sulguste korral. 6
kokkuvõtteks Perifeersete arterite haigeid on rohkem kui neid spetsialisti juurde jõuab. Ravis on oluline tähelepanu pöörata iga patsiendi individuaalsetele riskidele. Kohustus arstil informeerida riskiga haigeid neid ähvardavatest ohtudest ja nende eluviiside muutmise vajalikkusest. Ravis tuleb teha kõik eelkõige haiguse pidurdamiseks. Kirurgilist või endovaskulaarset ravi teeme elukvaliteedi säilitamise, vahel ka parandamise ja elu säilitamise eesmärgil. Selle haiguse pidurdamiseks ja enda elukvaliteedi säilitamiseks saab patsient sageli oma eluviisidega rohkem ära teha kui seda meditsiin suudab. 7