janc_janc.qxd 22.7.2015 8:06 Page 99 Zobozdrav Vestn 2014; 69: 99--113 99 OBRAVNAVA NOSEČNIC V ZOBOZDRAVSTVENI ORDINACIJI Dental care during pregnancy Ključne besede: nosečnice, zobozdravstvo, zdravila, parodontalna bolezen Key words: pregnant women, dentistry, drugs, periodontal disease Izvleček V zadnjem desetletju se je število nosečnic v Sloveniji povečalo, ob tem pa se je dvignila tudi starost ob prvem porodu. Tako se je povečal vpliv pridobljenih sistemskih bolezni in razvad na zdravje obzobnih tkiv nosečnic, pa tudi na zdravje ploda ter na zaplete. Pri obravnavi nosečnic v zobozdravstveni ordinaciji je treba upoštevati določene omejitve, da bi se izognili zapletom, čeprav nosečnost sama ni bolezen. Posebne pozornosti in nege so potrebna obzobna tkiva nosečnic s sladkorno boleznijo, saj tako parodontalno stanje kot tudi raven krvnega sladkorja lahko vplivata na zaplete v času nosečnosti ali ob porodu. Večje zobozdravstvene posege pri nosečnicah je treba načrtovati v drugem trimesečju, ko je verjetnost morebitnih zapletov najmanjša, posegi sami pa za nosečnico predstavljajo manjšo obremenitev kot v drugih obdobjih. Nujna zobozdravstvena stanja pri nosečnicah se lahko obravnavajo ne glede na obdobje nosečnosti, saj potrebni zobozdravstveni posegi predstavljajo manjšo nevarnost kot samo nujno stanje. Abstract The number of pregnant women and the average age of first-time mothers in Slovenia have increased over the past ten years. Consequently, the potential influence of acquired systemic diseases and harmful habits on adverse pregnancy outcomes as well as on the dental health of pregnant women and on the health of their fetuses has risen as well. Although pregnancy is a normal condition, not a disease, certain limitations must be observed in order to avoid complications when offering dental care to a pregnant patient. Special attention must be devoted to the periodontal tissues of a pregnant woman with diabetes, since periodontal disease and high blood glucose levels have the potential to cause adverse pregnancy outcomes. Major dental procedures should be scheduled during the second trimester of pregnancy, when the likelihood of complications is lowest and the procedure itself is less stressful for the pregnant woman than during other periods. Urgent conditions may be treated at any time regardless of the stage of pregnancy, since the dental procedure required generally carries a lower risk than an untreated urgent state.
janc_janc.qxd 22.7.2015 8:06 Page 100 100 Uvod Nosečnost je obdobje, ki ga opredeljujejo fiziološke, telesne in psihične spremembe, ki v tem obdobju močno vplivajo tako na bolnice s sladkorno boleznijo (SB) kot tudi na zdrave ženske. Spre-membe, ki se med nosečnostjo pojavijo v ustni votlini zaradi nosečnosti in slabe ustne higiene, lahko zaradi pomanjkanja rednih pregledov in odlašanja z zdravljenjem predstavljajo povečano nevarnost za napredovanje že prisotnih ali razvoj novih vnetij ter posledični propad zobnih in obzobnih tkiv pri nosečnicah (Rusell in Mayberry, 2008; Lopez in Gomez, 2010). Mnoge raziskave kažejo tudi na povezavo med vnetjem obzobnih tkiv in zapleti v nosečnosti, kot so prezgodnji porod, nizka porodna teža novorojenčka in preeklampsija (Čok Salamun in sod., 2008; Ide in Papapanou, 2013), vendar izvajanje trenutno znanih metod parodontalnega zdravljenja v času nosečnosti ne zmanjša verjetnosti pojava zapletov (Michalowicz in sod., 2013; Sanz in Kornman, 2013). Nedvomno pa so raziskave o pravilnem načrtovanju zobozdravstvenih posegov potrdile varnost in učinkovitost zdravljenja zobnih in obzobnih tkiv v času nosečnosti (Jeffcoat in sod., 2003; Lopez in sod., 2005; Offenbacher in sod., 2006; Tarannum in Faizuddin, 2007; Michalowicz in sod., 2006; 2008; Newnham in sod., 2009; Polyzos in sod., 2010; Sanz in Kornman, 2013). Na propadanje obzobnih tkiv in z njim povezane zaplete v nosečnosti vplivajo nespremenljivi dejavniki, kot sta starost in dedni material, ter spremenljivi dejavniki, kot so sistemske bolezni, npr. SB, fiziološke spremembe v nosečnosti in razvade (npr. kajenje) (Genco, 2000). Zadnje so pogostejše pri nižji izobrazbi in slabšem socialno-ekonomskem statusu nosečnice (Ide in Papapanau, 2013; Sanz in Kornman, 2013). Povezava zgodnjega otroškega kariesa in prenosa bakterij materine ustne flore na dojenčka je povečala promocijo ustnega zdravja v času nosečnosti in takoj po rojstvu (Stein in sod., 2010). Vzdrževanje ustnega zdravja nosečnic bi moralo biti del prenatalne oskrbe (Lopez in Gomez, 2010; Skalerič in Skalerič, 2012), toda žal do zdaj takšne prakse v veliko državah še ni (Achtari in sod., 2012). Spremembe, ki se pojavijo v času nosečnosti, mnogokrat zahtevajo posebne pristope pri izvajanju zobozdravstvenih posegov. Najboljši pristop k preprečevanju zapletov v nosečnosti in med porodom je dobra preventiva, zato mora biti glavni cilj načrtovanja zobozdravstvene oskrbe pri ženskah v rodnem obdobju vzpostavitev stanja brez vnetij in okužb (Lopez in Gomez, 2010). Fiziološke spremembe med nosečnostjo in njihova povezava z ustnim zdravjem V nosečnosti pride do fizioloških sprememb; posteljica izloča veliko hormonov, med njimi estrogene in progesteron, ki vplivajo tudi na tkiva v ustni votlini. Hiperplazija in edem dlesni V nosečnosti pride do vazodilatacije, povečane prepustnosti kapilar in razrasta celic, kar se kaže kot nabrekanje dlesni in luščenje celic (Zachariasen, 1993; Krejci in Bissada, 2002). Hkratna sprememba sestave mikrobne flore, pri kateri se poveča število z gingivitisom povezanih bakterij, in sprememba v delovanju imunskega sistema omogočita vnetje obzobnih tkiv, čeprav nekatere študije kažejo nasprotno varovalen učinek, kjer progesteronu izpostavljeni fibroblasti zmanjšajo tvorbo vnetje stimulirajočega interlevkina-6 in nekaterih matriksnih metaloproteinaz. (Kornnman in Loesche, 1980; Lapp in sod., 1995; 2003) Spremembe v zgornjem delu prebavnega trakta Dvig progesterona, humanega horijevega gonadotropina (hcg) in druge fiziološke spremembe v začetku nosečnosti povzročijo zmanjšanje tonusa gladkega mišičja požiralnika ter upočasnitev peristaltike želodca in črevesja ter tako vplivajo na praznjenje želodca in delovanje spodnjega sfinktra požiralnika. Lahko pride do jutranje slabosti, ki traja tudi do 24 ur dnevno, v hujših oblikah pa tudi do hiperemeze nosečnic, ki je lahko tudi psihosomatskega izvora in ogroža zdravje nosečnice. Pojavi se lahko salivacija, ki je zaradi upočasnjene peristaltike bolj posledica nezmožnosti zadostnega požiranja sline kot pa samega povečanja tvorbe sline. Slina ima v času nosečnosti tudi nižji ph ter vsebuje večje koncentracije beljakovin in estrogenov (Gordon, 2002; Giglio in sod., 2009; Lopez in Gomez, 2010). Spremembe v srčno-žilnem sistemu V nosečnosti se povečajo srčna frekvenca, iztisni volumen srca in prostornina krvne plazme, krvni tlak se zniža in ponovno doseže izhodiščne vrednosti šele v začetku tretjega trimesečja. V tretjem trimesečju lahko v vodoravnem položaju telesa maternica pritiska na spodnjo veno kavo ter tako
janc_janc.qxd 22.7.2015 8:06 Page 101 Obravnava nosečnic v zobozdravstveni ordinaciji 101 ovira povratek krvi v srce, kar lahko v 15--20 % primerov privede do hipotenzivnega sindroma, t. i. sindroma spodnje vene kave, in izgube zavesti. Da bi se temu izognili, naj ima nosečnica pri zobozdravstveni obravnavi glavo vedno višje od stopal, desni bok podložimo z 10--15 cm debelo zloženo kompreso, kar prepreči pritisk maternice na spodnjo veno kavo. Spremembe v respiratornem sistemu Zaradi fizioloških sprememb v nosečnosti pogosto pride do hiperventilacije. Dokaj pogosta je dispneja v tretjem trimesečju, izrazita je v primeru velikega ploda, dvojčkov ali povečane količine plodovnice (polihidramnija). Povečane koncentracije estrogenov v času nosečnosti lahko povzročijo zamašitev kapilar v mukozi nazofarinksa, kar se kaže kot edem in zmanjšana prehodnost nosu ter lahko pripelje do epistakse (Gordon, 2002). Zaradi zmanjšane prehodnosti nosu je pogosto dihanje na usta, kar zmanjša zaščitno delovanje sline in to lahko pripelje do kserostomije (Little in sod., 2008). Hematološke spremembe V času nosečnosti se poveča količina plazme ter število eritrocitov in levkocitov, spremenijo se koagulacijski in fibrinolitični faktorji. Normalne vrednosti teh celic in faktorjev v nosečnosti so precej drugačne od normalnih vrednosti za mlade zdrave moške, ki jih kot referenčne navajajo laboratoriji. Organizem nosečnice se pripravi na morebitno večjo izgubo krvi in zato poveča količino koagulacijskih faktorjev. Zobozdravstvena obravnava zdravih nosečnic Zagotavljanje optimalnega ustnega zdravja pri nosečnicah so v preteklosti ovirali miti o nevarnosti zobozdravstvenih posegov med nosečnostjo, danes je težava neustrezna dostopnost do zobozdravstvene oskrbe v času nosečnosti (Pistorius in sod., 2003; Michalowicz in sod., 2008; Al-Habashneh in sod., 2008). Raziskave so pokazale, da 30--50 % nosečnic ne dobi zobozdravstvene oskrbe v času nosečnosti in le 10 % zobozdravnikov nudi celovito zdravljenje bolezenskih stanj, ki jih je treba zdraviti že v času nosečnosti (Mangskau in Arrindell, 1996; Gaffield in sod., 2001; Pistorius in sod., 2003). Družinski zdravniki svetujejo preventivni zobozdravstveni pregled med nosečnostjo le četrtini nosečnic (Lindow in sod., 1999) in le 50 % nosečnic ob pojavu težav v ustni votlini poišče strokovno pomoč (Gaffield in sod., 2001). Načrtovanje in varnost zobozdravstvenih posegov v času nosečnosti Vse ženske ne zanosijo v obdobju, ko imajo urejeno zobovje in zdravo stanje obzobnih tkiv, zato pogosto potrebujejo nujno zobozdravstveno oskrbo, ki se jo lahko nudi v katerem koli obdobju nosečnosti. Za zdaj ni dokazov o škodljivosti zobozdravstvenih in parodontalnih posegov za nosečnico in plod, vendar kljub temu svetujejo, da se načrtovani zobodravstveni posegi izvajajo v drugem trimesečju in začetku tretjega trimesečja (Wasylko in sod., 1998, Giglio in sod., 2009) (Dodatek 1 in 2). V prvem trimesečju načrtovane posege odsvetujejo, ker je plod najdovzetnejši za teratogene učinke med drugim in osmim tednom nosečnosti, ko poteka organogeneza. V tem obdobju je zato tudi največ spontanih splavov in bi le-te ali morebitne prirojene napake lahko zmotno pripisovali zobozdravstvenim posegom. V drugem delu tretjega trimesečja zobozdravstvene posege odsvetujejo zaradi neudobja nosečnice in nevarnosti pritiskov vse večje maternice na spodnjo veno kavo v vodoravnem položaju nosečnice. Zaradi povečevanja maternice se manjša tudi volumen sečnega mehurja, zato je treba pri nosečnicah v poznejšem obdobju nosečnosti načrtovati krajše posege ali prekinitve med posegi. Čeprav se ob in takoj po invazivnih zobozdravstvenih posegih pojavi prehodna bakteriemija, nič ne kaže na povezavo zobozdravstvenih posegov z zapleti v nosečnosti (Lopez in sod., 2002; Jeffcoat in sod., 2003; Michalowicz in sod., 2006; Lafaurie in sod., 2007). Nosečnost in rentgensko slikanje Uporaba rentgenskega žarčenja, še posebej v nosečnosti, naj bi bila čim manjša. Kljub nizkim odmerkom v klasični radiografiji mora s pomočjo anamneze in kliničnega pregleda zobozdravnik oceniti vrsto in potrebo po rentgenološki razpoznavni metodi ter pretehtati, kakšna je korist rentgenogramov. Uporabljati je treba rentgenska slikanja s čim manjšimi odmerki, število rentgenogramov mora biti čim manjše. Po raziskavah nobena rentgenološka razpoznavna metoda v zobozdravstvu ob uporabi ustreznih zaščitnih sredstev, kot sta svinčena tiroidni ovratnik in predpasnik, ne vsebuje odmerka ionizirajočega sevanja, ki bi bil nevaren za zdravje in normalen razvoj ploda. Kumulativni radiacijski odmerki do 5 cgy v času nosečnosti ne povečajo nevarnosti za zastoj rasti, za nastanek prirojenih napak ali splav (Brent, 1989; Mishkin in
janc_janc.qxd 22.7.2015 8:06 Page 102 102 sod., 1998). Osnovne rentgenološke razpoznavne metode v zobozdravstvu ne dosegajo odmerka 5 cgy (Dodatek 3), zato veljajo za varne. Uporabljamo jih lahko ves čas nosečnosti, če ob tem uporabimo vsa zaščitna sredstva, hitre filme in postopamo po načelih ALARA (As Low As Reasonably Achievable) glede ionizacijskega sevanja (European Commission, 2004; Stein in sod., 2010). Uporabo lokalnih rentgenskih posnetkov za čim učinkovitejše zdravljenje med nosečnostjo priporočamo, če rentgenogrami pomembno vplivajo na izbiro metode zdravljenja. Kljub nizkim odmerkom sevanja se v nosečnosti skušamo izogibati slikanjem, ki jih lahko opravimo po porodu -- panoramskemu in cefalogramskemu slikanju ter slikanju celotnega zobovja. Nosečnost in zdravila, ki jih predpisujejo zobozdravniki Pri predpisovanju zdravil v času nosečnosti predstavlja glavno skrb nevarnost teratogenega učinka zdravil, saj lahko ta prehajajo skozi posteljico. Zdravila v času nosečnosti predpisujemo zgolj, kadar so nujno potrebna za izboljšanje zdravstvenega stanja nosečnice ali ploda. Izbrano zdravilo mora predstavljati najmanjšo mogočo toksičnost za nosečnico in plod, ob tem pa mora imeti tudi kar se da malo neželenih učinkov. Ameriška uprava za prehrano in zdravila (FDA) po nevarnosti, ki jo predstavljajo za nosečnico in plod, zdravila razvršča v pet kategorij (Preglednici 1 in 2), ki lahko služijo kot uporabno vodilo pri predpisovanju zdravil v času nosečnosti (U.S. FDA, 1979; Moore, 1998; Haas, 2000; Cengiz, 2007). Na podlagi teh priporočil so bila oblikovana priporočila za predpisovanje zdravil tudi pri nas (Poljšak in sod., 2010). Med analgetiki je v zobozdravstvu v času nosečnosti najvarnejša izbira paracetamol, ki ni teratogen, absorbcija pri običajno priporočenih odmerkih pa se v času nosečnosti ne poveča (Haas, 2000; Cengiz, 2007). Zaradi preparatov z različnimi koncentracijami paracetamola, ki dodatno obremeni jetra, je treba bolnicam razložiti nevarnosti paracetamola za jetra (Giglio in sod., 2009). Predpisovanje ibuprofena se v prvih dveh trimesečjih šteje za varno (skupina B), medtem ko njegova uporaba v tretjem trimesečju ni priporočljiva (skupina D), saj se ga ob uporabi v tem obdobju povezuje z zmanjšano količino plodovnice (oligohidramnijem), prezgodnjim zapiranjem duktusa arteriozusa, kar vodi v pljučno hipertenzijo, ter zaviranjem poroda (Organization of Teratology Information Specialists, 2008). Zadnja zapleta lahko povzroči tudi jemanje naproksena in drugih nesteroidnih protivnetnih zdravil v zadnjem trimesečju, zato v tem obdobju njihova uporaba ni priporočljiva (Nakhai-Pour in sod., 2011). Enako velja za acetilsalicilno kislino (ASA) v odmerkih nad 100 mg, medtem ko je le-ta v odmerkih do 100 mg na dan v svetu najbolj uporabljano zdravilo pri nosečnicah (Briggs in sod., 2011). Večina drugih analgetikov je uvrščena v skupino C, kar pomeni, da za ta zdravila kontroliranih raziskav pri nosečnicah ni in se jih predpisuje, kadar dobrobit odtehta tveganje, v najbolj učinkovitih odmerkih in za najkrajše obdobje (kodein, oksikodon). Pri izbiri antibiotikov sta amoksicilin in penicilin V najbolj varni in tudi najpogostejši izbiri (Haas in sod., 2000; Cengiz, 2007), če bolnica nima alergije na penicilin. Predpisovanje tetraciklinov (npr. doksiciklina) je v času nosečnosti kontraindicirano, ker se akumulirajo v zobnih tkivih ploda in tako povzročajo zabarvanje zob (Cengiz, 2007). Metronidazol je uvrščen v skupino B, čeprav so avtorji nekaterih raziskav opozarjali na njegovo teratogenost ob uporabi v prvem trimesečju nosečnosti, česar pa novejše raziskave niso potrdile (Diav-Citrin in sod., 2001; Kazy in sod., 2005). Uporaba metronidazola za zdravljenje vnetij v ustni votlini lahko povzroči spremembe v vaginalni flori, kjer se razraste E. coli in Klebsiella pneumoniae, ki ju povezujejo s povečano verjetnostjo prezgodnjega poroda (Carey in Klebanoff, 2005; Romero, 2014). Predpisovanje estolatne oblike eritromicina se odsvetuje zaradi škodljivih učinkov za jetra nosečnice (Giglio in sod., 2009). Ciprofloksacin, ki se uporablja pri zdravljenju parodontalne bolezni, povezane z Actinobacillus actinomycetemcomitans, je uvrščen v skupino C. Uporaba tega širokospektralnega antibiotika je v času nosečnosti omejena zaradi artropatij in zapletov pri razvoju hrustancev v raziskavah na živalih ter pomanjkanja raziskav pri ljudeh, ki bi z gotovostjo potrdile varnost uporabe tega zdravila (U.S. FDA, 2008). Antibiotična zaščita Nosečnost sama ni indikacija za predpisovanje preventivne antibiotične zaščite, tako da so smernice za antibiotično zaščito nosečnic pred zobozdravstvenimi posegi enake tistim za splošno populacijo, ki predvidevajo antibiotično zaščito le
janc_janc.qxd 22.7.2015 8:06 Page 103 Obravnava nosečnic v zobozdravstveni ordinaciji 103 Preglednica 1: Razvrstitev zdravil po nevarnosti ob uporabi v času nosečnosti (Poljšak in sod., 2010) Kategorija A B C D X Dokazi Ustrezne, dobro kontrolirane raziskave pri nosečnicah niso pokazale povečane nevarnosti za pojav nepravilnosti pri razvoju ploda. Raziskave na živalih niso pokazale škodljivih vplivov na razvoj ploda, vendar ni ustreznih in dobro kontroliranih raziskav pri nosečnicah, ali živalske študije so pokazale stranske učinke, toda ustrezne in dobro kontrolirane raziskave pri nosečnicah niso pokazale škodljivih vplivov na razvoj ploda. Živalske študije so pokazale stranske učinke in ni ustreznih ter dobro kontroliranih raziskav pri nosečnicah ali ni bilo narejenih živalskih raziskav in ni ustreznih ter dobro kontroliranih raziskav pri nosečnicah. (Zdravila iz te skupine se uporabi samo, če dobrobit odtehta tveganje). Ustrezne in dobro kontrolirane ter opazovalne raziskave pri nosečnicah so pokazale nevarnosti za plod. Vseeno lahko prednosti zdravljenja za nosečnico odtehtajo potencialne nevarnosti. Ustrezne in dobro kontrolirane ter opazovalne raziskave pri živalih in nosečnicah so dokazale škodljive učinke in nenormalnosti v razvoju ploda. Uporaba izdelka je kontraindicirana pri ženskah, ki načrtujejo nosečnost ali so že noseče. za bolnike z najvišjo nevarnostjo za infektivni endokarditis (NYSHD, 2006; Wilson in sod., 2007; Habib in sod., 2009; Prokšelj, 2012). Pri takšnih bolnikih zobozdravstveni posegi, ki obsegajo zdravljenje dlesni, periapikalnih predelov zob in pri katerih pride do predrtja ustne sluznice, potrebujejo antibiotično zaščito. Antibiotična zaščita ni potrebna pri profesionalnem čiščenju zob, izdelovanju zalivk, rentgenskem slikanju, nastavljanju ortodontskih naprav in aplikaciji anestetika v neinficirano tkivo. Antibiotično zaščito zoper infektivni endokarditis predpišemo nosečnicam le takrat, kadar so zelo ogrožene za infektivni endokarditis (Prokšelj, 2012; Wilson in sod., 2007; ACOG, 2008; Habib in sod., 2009) (Dodatek 4 in 5). Lokalna anestezija v nosečnosti Uporaba lokalnih anestetikov je v času nosečnosti varna ob pravilni izbiri in aplikaciji ter uporabi anestetikov v primernih odmerkih. V času nosečnosti je 2-odstotni lidokain z vazokonstriktorjem (adrenalin) v redčitvi 1 : 100.000 najvarnejša izbira (Haas in sod., 2000), čeprav mora izbira anestetika temeljiti na podatkih o morebitnih boleznih, jemanju zdravil in potrebnega časa ter jakosti delovanja samega anestetika za izvedbo posega. V Sloveniji trenutno ni na voljo za zobozdravstveno uporabo registriranih produktov, ki bi vsebovali lidokain. Pravih alergij na amidne anestetike je zelo malo, lahko pa pride do alergičnih reakcij na dodatke. Tako se uporabi anestetika z vazokonstriktorjem izogibamo pri osebah z znanimi alergijami na sulfite, saj anestetiki z vazokonstrikotorjem vsebujejo antioksidant metabisulfit (Haas, 2002). Maksimalne priporočene količine registriranih anestetikov za zobozdravstveno uporabo pri nas so navedene v Preglednici 3 (Haas in Lennon, 1995; Wilburn-Goo in Lloyd, 1999; Moore, 2002; Yagiela, 2002), čeprav je verjetnost pojava toksičnih učinkov odvisna od več dejavnikov, kot so mesto aplikacije, hitrost injiciranja, prisotnost vazokonstriktorja, in ne le od količine anestetika. Do toksične reakcije običajno pride pri vbrizganju lokalnega anestetika direktno v žilo. Pri nosečnicah svetujemo obravnavo v več krajših posegih, saj se tako izognemo aplikaciji kumulativno velikih količin anestetikov, ki naj se ne bi približevale maksimalnim dovoljenim količinam. Uporabo artikaina odsvetujemo pri pacientkah s kongenitalno methemoglobinemijo, saj ga povezujejo tudi s pogostejšimi pojavi parestezij, ki so običajno prehodne narave, vendar lahko trajajo tudi do osem tednov ali dlje (Haas in Lennon, 1995). Adrenalin, ki ga kot vazokonstriktor dodajajo anestetiku za povečevanje in podaljševanje učinka, je v skupino C uvrščen zaradi pomanjkanja dokazov o varnosti njegove uporabe v visokih koncentracijah. Ob apliciranju lokalne anestezije pri obravnavi v ustih brez aspiracije lahko injicirani lokalni anestetik z dodatkom adrenalina teoretično povzroči nezadosten uteroplancentarni pretok krvi (Little in sod., 2008). Pri zdravi nosečnici je uporaba redčitve adrenalina 1 : 100.000, ki se uporablja v
janc_janc.qxd 22.7.2015 8:06 Page 104 104 Preglednica 2: V zobozdravstvu najpogosteje predpisovana zdravila in njihova varnost v času nosečnosti (Poljšak in sod., 2010; Briggs in sod., 2011) Družina Ime zdravila Tveganje po oceni FDA Uporaba med nosečnostjo paracetamol* B DA Analgetiki ibuprofen B; D (v 3. trimesečju) DA; NE v 3.trimesečju C; Previdno; NE v 2. in aspirin (acetilsalicilna kislina -- ASA) D* (v 3. trimesečju) *(za odmerke nad 100 3. trimesečju**(za odmerke nad 100 mg/dan) mg/dan) naproxen C; D (v 3. trimesečju) Zelo previdno; NE v 3. trimesečju amoksicilin B DA amoksicilin s B DA klavulansko kislino Antibiotiki azitromicin B DA klindamicin B DA metronidazol B; DA; (največ 3 dni) eritromicin X B NE v 1. trimesečju DA; NE (estolatno obliko) ciprofloksacin C Previdno; tetraciklini D NE Sedativi in anksiolitiki barbiturati D NE benzodiazepini D NE Antimikrobna sredstva klorheksidin B DA Legenda: * Zdravilo sicer ni teratogeno, vendar ob daljšem jemanju v maksimalnem odmerku lahko povzroči odpoved jeter. **Jemanje visokih odmerkov lahko povzroči perinatalno mortaliteto, zmanjšano intrauterino rast, prezgodnje zaprtje duktusa arteriosusa ter zavrtje poroda. Preglednica 3: Najpogosteje uporabljani lokalni anestetiki (ZZZS, Centralna baza zdravil) Družina Ime zdravila Tveganje po oceni FDA Anestetiki Vazokonstriktor Koncentracija (redčitev) Maks. dovoljena količina Uporaba med nosečnostjo artikain C 4 % 500 mg če ni druge izbire* mepivakain C 2 % 400 mg če ni druge izbire mepivakain** C 3 % 400 mg če ni druge izbire adrenalin B C (pri velikih konc.) 0,002 % (1 : 50.000) 0,001 % (1 : 100.000) se ne priporoča 0,04 mg*** 0,0005 % (1 : 200.000) 0,04 mg*** Legenda: * lahko povzroči parestezije in methemoglobinemijo ** brez vazokonstriktorja *** priporočena enkratna doza pri jemanju neselektivnih beta blokerjev, tricikličnih antidepresivov, kokaina
janc_janc.qxd 22.7.2015 8:06 Page 105 Obravnava nosečnic v zobozdravstveni ordinaciji A 105 B C D Slika 1: A -- Gingivitis v predelu medzobnih papil. B -- Gingivitis v predelu prostega roba dlesni in v predelu medzobnih papil. C, D -- Izrazit gingivitis v predelu medzobnih papil in v predelu prostega roba dlesni. zobozdravstvu, ob ustrezni aspiracijski tehniki aplikacije in omejitvi na minimalni potrebni odmerek anestetika varna (Little in sod., 2008). Adrenalin je kontraindiciran le pri nosečnicah s preeklampsijo ali kronično hipertenzijo (Lopez in Gomez, 2010). Zdravljenje specifičnih zobozdravstvenih stanj v času nosečnosti V času nosečnosti je treba zobozdravstvene in parodontalne posege prilagoditi posebnostim posamezne nosečnice ter obdobju nosečnosti, toda to ni razlog, da se odpovemo zdravljenju katerega koli vnetnega stanja v ustni votlini. Vnetja odontogenega izvora je treba obravnavati hitro, ne glede na obdobje nosečnosti. Čeprav nosečnice običajno niso imunsko kompromitirane, sta v času nosečnosti zaradi ploda rahlo oslabljena celična imunost in delovanje celic ubijalk (Gordon, 2002). Tako imajo odontogena vnetja večjo možnost hitrega napredovanja v globoka tkiva in oviranja orofaringealne zračne poti (Gordon, 2002). Absces odontogenega izvora je treba čimprej drenirati, primarni vnetni dejavnik pa pozdraviti ali odstraniti. Karies in nosečnost Karies pri nosečnicah lahko poveča nevarnost za zgodnji razvoj kariesa pri otrocih, zaradi prenosa sline in v njej prisotne bakterije Streptococcus mutans z matere na otroka (Caufield in sod., 1993; Koehler in Andreen, 1994), zato je poglavitnega pomena zagotovitev ustnega zdravja in ustrezne ustne higiene nosečnice, katere ustna flora je glavni napovednik kasnejše ustne flore otroka (Berkowitz, 2006). Nosečniški gingivitis Mnogo nosečnic zmotno misli, da je krvavenje dlesni v času nosečnosti normalno in ne poiščejo zobozdravstvene oskrbe (NYSHD, 2006). Nosečniški gingivitis se pojavi med drugim in osmim mesecem nosečnosti pri 35--100 % nosečnic (Slika 1). Pojavi se zaradi povečanega vnetnega odziva na bakterijski plak in na lokalne dejavnike, ki otežujejo njegovo odstranjevanje (Raber-Durlacher in sod., 1993). Povečana količina estradiola in progesterona (z inhibicijo kolagenaze in povečanjem produkcije prostaglandina E2) poveča angiogenetsko dejavnost ter zavira apoptozo celic granulacijskega tkiva
janc_janc.qxd 22.7.2015 8:06 Page 106 106 v vnetih dlesnih in tako pripomore k nastanku nosečniškega gingivitisa (Hasson, 1966; Lundgren in sod., 1973; Skalerič in Skalerič, 2012). Napredovanje vnetja in propadanje kostnine pospeši tudi sladkorna bolezen, zato nosečnice s sladkorno boleznijo potrebujejo še posebej dobro in redno kontrolo ustne higiene ter, kadar je treba, takojšnjo oskrbo (Guthmiller in sod., 2001). Pomanjkanje kontrole in neustrezna ustna higiena lahko vodita v agresivno ali kronično obliko parodontalne bolezni. V 5 % primerov se pri nosečnicah zaradi slabe higiene večinoma v medzobnem prostoru in največkrat na labialni dlesni pojavi neboleča in hitro rastoča izboklina granulacijskega tkiva, ki jo imenujemo piogeni granulom, pri nosečnicah imenovan tudi granuloma gravidarum (Slika 2) (Angelopoulos, 1971; Giglio in sod., 2009). Običajno takšna tvorba ob izvajanju dobre higiene ali po porodu izgine sama. Kadar sprememba ne izgine ali med noseč-nostjo doseže velikost, ki moti funkcijo, ali zaradi draženja močno krvavi, jo je treba odstraniti. Po odstranitvi med nosečnostjo se lahko ponovi (Angelopoulos, 1971; Giglio in sod., 2009). Slika 2: Granuloma gravidarum na nebni dlesni levega zgornjega podočnika (puščica). Parodontitis in nosečnost Zaradi povezave vnetij pri nosečnicah (kot je vnetje urinarnega trakta) s prezgodnjim porodom, so raziskovalci postavili tudi hipotezo o povezavi parodontalne bolezni z zapleti v nosečnosti in ob porodu. Ta predvideva vpliv parodontalne bolezni na zaplete v nosečnosti in ob porodu po vnetnih mediatorjih in/ali toksinih, ki povzročajo ektopične ali sistemske vnetne reakcije (Madianos in sod., 2013). V zadnjem času rezultati mnogih raziskav kažejo zmerno, vendar zanesljivo povezavo med vnetjem obzobnih tkiv in zapleti, kot so prezgodnji porod, prenizka porodna masa in preeklampsija (Bogges in sod., 2003; Xiong in sod., 2006; Ide in Papapanou, 2013). Zaradi velikih zdravstvenih težav, ki jih imajo prezgodaj rojeni otroci, je odpravljanje vseh potencialno ogrožujučih dejavnikov nujno. Parodontalno zdravljenje se je izkazalo za varno in omogoča izboljšanje zdravja obzobnih tkiv pri nosečnicah, vendar izvajanje trenutno znanih metod parodontalnega zdravljenja s podporo ali brez podpore sistemskih antibiotikov v času nosečnosti ne zmanjša verjetnosti pojava prezgodnjih porodov in prenizke mase novorojenčkov (Michalowicz in sod., 2013; Sanz in sod., 2013). Zobozdravstvena obravnava in zapleti v nosečnosti Slabost in bruhanje Izvajanje nujnih zobozdravstvenih posegov je običajno težko, pri nosečnicah v prvem trimesečju nosečnosti pa delo še dodatno otežujejo pogoste jutranje slabosti in bruhanje. Pri močnem in pogostem bruhanju (Hyperemesis gravidarum) lahko pride do lokaliziranih ali generaliziranih poškodb trdih zobnih tkiv, slabša pa je tudi ustna higiena, ki skupaj s spremembami dlesni zaradi nosečnosti hitro privede do vnetja dlesni. Takšne nosečnice je zato priporočljivo obravnavati v poznih dopoldanskih urah oziroma takrat, kadar jim je manj slabo. Krvavitev in nevarnost splava Okoli 10 % nosečnic v prvih petih mesecih nosečnosti doživi krvavitev. To stanje imenujemo grozeči splav, ki v 10--20 % primerov vodi v spontani splav, medtem ko v 80--90 % primerov nosečnost lahko brez zapletov poteka naprej. Zobozdravstvene posege se lahko izvaja nekaj dni po prenehanju krvavitve. Prezgodnji porod in prezgodnji razpok jajčnih ovojev Eden pomembnejših izzivov sodobnega porodništva je preprečevanje prezgodnjega poroda (med 22. in 37. tednom nosečnosti), saj incidenca namreč počasi, toda vztrajno narašča. Zelo prezgodaj (pred 32. tednom nosečnosti) rodi 1,2 %, med 32. in 36. tednom nosečnosti pa rodi 5,5 % porodnic v Sloveniji (Verdenik in sod., 2013). S tem je povezan porast deleža novorojenčkov s porodno maso pod 1500 g (z 1 % v letih 1987--96 na 1,3 % med 2007--11). Prezgodnji porod je glavni vzrok perinatalne umrljivosti in obolevnosti. Nedonošenčki bistveno pogosteje utrpijo možgansko krvavitev in sepso ter
janc_janc.qxd 22.7.2015 8:06 Page 107 Obravnava nosečnic v zobozdravstveni ordinaciji 107 imajo zaradi nerazvitosti pljuč pogosto sindrom dihalne stiske. Visoka je tudi incidenca dolgoročne obolevnosti (motorična in senzorična prizadetost ter kronične bolezni) (Romero in sod., 2014). Prezgodnji predčasni razpok jajčnih ovojev, ki obdajajo plod in plodovnico, je tisti, do katerega pride pred začetkom poroda in pred 37. tednom nosečnosti. Preeklampsija in eklampsija Eden od vzrokov za iatrogeni prezgodnji porod (porod sprožimo ali naredimo elektivni carski rez zaradi ogroženosti nosečnice ali ploda) je preeklampsija, za katero je značilen pojav proteinurije in hipertenzije, ki po porodu izzvenita. Preeklampsija je pomemben vzrok maternalne in perinatalne umrljivosti ter obolevnosti. V Sloveniji je med letoma 2002 in 2006 za preeklampsijo zbolelo 2,1 % nosečnic, pojavnost je v letih od 2007 do 2011 padla na 1,9 % (Verdenik in sod., 2013). Preeklampsija lahko napreduje v eklampsijo, ki se kaže s krči in komo. Urgentne zobozdravstvene posege lahko izvajamo le, kadar ima nosečnica stabilen krvni tlak in stabilizirano nevrološko stanje. Zavedati se moramo, da imajo nosečnice s preeklampsijo zelo labilno nevrološko stanje, pri posegih pa ne smemo uporabljati anestetikov z dodatkom vazokonstrikorjev. Zobozdravstvena oskrba nosečnic z dejavniki tveganja za zaplete v nosečnosti in med porodom Dejavniki tveganja za prezgodnji porod Večje tveganje za prezgodnji porod imajo nosečnice brez predporodnega varstva, s prezgodnjim porodom pri pretekli nosečnosti, nosečnice z nižjim socialno-ekonomskim stanjem, kadilke, nosečnice z nizkim indeksom telesne mase pred nosečnostjo, z intrauterino okužbo, s sladkorno boleznijo in drugimi kroničnimi boleznimi, prvesnice, starejše od 33 let, ter tiste, ki so imele operacijo na maternici (prirojene nepravilnosti, konizacija). Še vedno v veliko primerih vzroka za prezgodnji porod ne najdemo (Romero, 2014; Goldenberg, 2008). Zobozdravstvena in parodontalna oskrba nosečnic z dejavniki tveganja za prezgodnji porod Mnogo raziskav je pokazalo, da je zobozdravstvena in parodontalna oskrba v času nosečnosti varna, čeprav je kliničnih raziskav, ki bi to z gotovostjo potrjevale, malo. Takšno mnenje se je ustvarilo na podlagi indirektnih opazovanj, katerih glavni cilj je bilo ugotavljanje učinkov parodontalnega zdravljenja na izid poroda. Raziskave so tudi potrdile, da parodontalni in drugi zobozdravstveni posegi niso povečali pojavnosti resnih medicinskih zapletov, prezgodnjih porodov, spontanih splavov in mrtvorojenosti ali prirojenih napak ploda, kljub različnim kombinacijam dejavnikov tveganja za morebitne zaplete med nosečnostjo ali ob porodu (Hilger in sod., 2003; Jeffcoat in sod., 2003; Suresh in Radfar, 2004; Lopez in sod., 2005; Offenbacher in sod., 2006; Tarannum in Faizuddin, 2007; Michalowicz in sod., 2006; 2008; Newnham in sod., 2009; Polyzos in sod., 2010; Sanz in Kornman, 2013). Posledično Ameriška akademija za parodontologijo predlaga, da se mora pri nosečnicah s parodontalno boleznijo ustrezno parodontalno zdravljenje začeti že v času nosečnosti (Task Force on Periodontal Treatment of Pregnant Women, AAP, 2004). Zaključek Zdravje ustne votline je v času nosečnosti zelo pomembno, njegovo zagotavljanje pa je varno in učinkovito. Za zagotavljanje zdravja ustne votline v času nosečnosti je potrebno upoštevanje fizioloških sprememb, zagotavljanje ustrezne zaščite pri rentgenoloških razpoznavah, predpisovanje zdravil na podlagi priporočil in smernic, sodelovanje z ginekologi in družinskimi zdravniki ter pravilno načrtovanje zobozdravstvenih posegov za ustrezno oskrbo vnetnih in bolezenskih sprememb. Vzdrževanje zdravja ustne votline zahteva aktivno vlogo zobozdravnika in nosečnice, pa tudi ginekologa ter družinskega zdravnika. Svetujemo redne zobozdravstvene preglede v vsakem trimesečju, ki naj bi okrepili skrb nosečnice za zdravje ustne votline in odkrili prisotnost morebitne patologije. Tako je še posebej pomemben pregled obzobnih tkiv, saj parodontalna bolezen lahko vpliva na zaplete v nosečnosti, ki imajo lahko dolgoročne posledice. Z dobro preventivo in ozaveščanjem žensk v rodni dobi bi lahko poskrbeli, da bi se nosečnosti začenjale brez vnetja obzobnih tkiv in karioznih procesov, ter tako preprečili zaplete med nosečnostjo. Zahvala Zahvala za strokovno pomoč pri pisanju in oblikovanju članka gre prof. dr. Živi Novak-Antolič, prof. dr. Mojci Kržan, doc. dr. Katarini Šurlan, doc. dr. Maji Šoštarič in prof. dr. Eriki Cvetko.
janc_janc.qxd 22.7.2015 8:06 Page 108 108 Reference Achtari MD, Georgakopoulou EA, Afentoulide N. Dental care throughout pregnancy: what a dentist must know. Oral Health Dent Manag 2012; 11: 169--76. Angelopoulos AP. Pyogenic granuloma of the oral cavity: Statistical analysis of its clinical features. J Oral Surg 1971; 29: 840--7. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Committee Opinion, Number 421. Antibiotic prophylaxis for infective endocarditis. Obstet Gynecol 2008; 112: 1193--4. Al-Habashneh R, Aljundi SH, Alwaeli HA. Survey of medical doctors' attitudes and knowledge of the association between oral health and pregnancy outcomes. Int J Dent Hyg 2008; 6: 214--20. Berkowitz RJ. Mutans streptococci: acquisition and transmission. Pediatr Dent 2006; 28: 106--9. Bogges KA, Lieff S, Murtha AP, Moss K, Beck J, Offenbacher S. Maternal periodontal disease is associated with an increased risk for preeclampsia. Obstet Gynecol 2003; 101: 227--31. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation, 9th edition Lippincott Williams & Wilkins Publishers 2011. Brent RL. The effect of embryonic and fetal exposure to x-ray, microwaves, and ultrasound: Counseling the pregnant and nonpregnant patient about the risks. Semin Oncol 1989; 16: 347--68. Carey JC, Klebanoff MA. Is a change in the vaginal flora associated with an increased risk of preterm birth? Amer J Obstet Gynecol 2005; 192: 1341--7. Caufield PW, Cutter GR, Dasanayake AP. Initial aquisition of mutans streptococci by infants: evidence for a discrete window of infectivity. J Dent Res 1993; 72: 37--45. Cengiz SB. The pregnant patient: considerations for dental management and drug use. Quintessence International 2007; 38: 133--42. Čok Salamun K, Peterlin B, Skalerč E, Skalerič U. Stanje obzobnih tkiv pri ženskah z motnjami v reprodukciji. Zobozdrav Vestn 2008; 63: 55--62. Diav-Citrin O, Shechtman S, Gotteineer T, Arnon J, Ornoy A. Pregnancy outcome after gestational exposure to metronidazole: a prospective controlled cohort study. Teratology 2001; 63: 186--92. European Commission. Radiation protection 136. European guidelines on radiation protection in dental radiology. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2004. http://ec.europa.eu/energy/ nuclear/radioprotection /publication/doc/136_en.pdf Gaffield ML, Gilbert BJ, Malvitz DM, Romaguera R. Oral health during pregnancy: an analysis of information collected by the pregnancy risk assessment monitoring system. J Amer Dent Assoc 2001; 132: 1009--16 Genco RJ. Risk factors of periodontal disease. In: Cohen DW, Genco RJ, Male BL, Rose LF (eds). Periodontal medicine. Hamilton: BC Decker Inc. 2000: 11--35. Giglio JA, Lanni SM, Laskin DM, Giglio NW. Oral health care for the pregnant patient. J Can Dent Assoc 2009; 75: 43--8. Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R. Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet 2008; 371: 75--84. Gordon MC. Maternal physiology in pregnancy. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson J, (eds). Obstetrics: normal and problem pregnancies. 4th ed. New York: Churchill Livingstone 2002: 63--91. Guthmiller JM, Hassebroek-Johnson JR, Weenig DR, Johnson GK, Kirchner HL, Kohout FJ, Hunter SK. Periodontal disease in pregnancy complicated by type 1 diabetes mellitus. J Periodontol. 2001; 72: 1485--90. Haas DA. An update on local anesthetics in dentistry. J Can Dent Assoc 2002; 68: 546--51. Haas DA. Drugs in dentistry. In: Compendium of pharmaceuticals and specialties (CPS). 37th ed. Canadian Pharmaceutical Association 2002: 26--9. Haas DA, Lennon D. A 21 year retrospective study of reports of paresthesia following local anesthetic administration. J Can Dent Assoc 1995; 61: 319-20, 323-6, 329--30. Haas DA, Pynn BR, Sands TD. Drug use for the pregnant or lactating patient. General Dentistry 2000; 48: 54--60. Habib G, Hoen B, Tornos P, et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009). The Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009; 30: 2369--413. Hasson E. Pregnancy gingivitis. Harefuah 1966; 58: 224--30. Hilger KK, Douglass J, Mathieu GP. Adolescent pregnancy: a review of dental treatment guidelines. Pediatr Dent 2003; 25: 459--67. Ide M, Papapanou PN. Epidemiology of association between maternal periodontal disease and adverse pregnancy outcomes - systematic review. J Clin Periodontol 2013; 40 (Suppl.14): 181--94. Jeffcoat MK, Hauth JC, Geurs NC, et al. Periodontal disease and preterm birth: results of a pilot intervention study. J Periodontol 2003; 74: 1214--8. Kazy Z, Puho E, Czeizel AE. Teratogenic potential of vaginal metronidazole treatment during pregnancy. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 2005; 123: 174--8. Koehler B, Andreen I. Influence of caries-preventive measures in mothers on cariogenic bacteria and caries experience in their children. Arch Oral Biol 1994; 39: 907--11. Kornman KS, Loesche WJ. The subgingival microbial flora during pregnancy. J Periodontal Res 1980; 15: 111--22. Krejci CB, Bissada NF. Women's health issues and their relationship to periodontitis. J Amer Dent Assoc 2002; 133: 323--9. Lafaurie GI, Mayorga-Fayed I, Torres MF, Castillo DM, Aya MR, Baron A, et al. Periodontopathic microorganisms in peripheric blood after scaling and root planing. J Clin Periodontol 2007; 34: 873--9. Lapp CA, Lohse JE, Lewis JB, et al. The effects of progesterone on matrix metalloproteinases in cultured human gingival fibroblasts. J Periodontol 2003; 74: 277--88.
janc_janc.qxd 22.7.2015 8:06 Page 109 Obravnava nosečnic v zobozdravstveni ordinaciji 109 Lapp CA, Thomas ME, Lewis JB. Modulation by progesterone of interleukin-6 production by gingival fibroblasts. J Periodontol 1995; 66: 279--84. Lindow SW, Nixon C, Hill N, Pullan AM. The incidence of maternal dental treatment during pregnancy. J Obstet Gynecol 1999; 19: 130--1. Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL. Dental management of the medically compromised patient. 7th ed. St. Louis: CV Mosby 2008: 268--78, 456. Lopez NJ, Smith PC, Gutierrez J. Periodontal therapy may reduce the risk of preterm low birth weight in women with periodontal disease: a randomized trial. J Periodontol 2002; 73: 911--24. Lopez NJ, Da Silva I, Ipinza J, Gutierrez J. Periodontal therapy reduces the rate of preterm low birth weight in women with pregnancy-associated gingivitis. J Periodontol 2005; 76: 2144--53. Lopez NJ, Gomez RA. Dental and Medical Comanagement of Pregnancy. In: Genco RJ, Williams RC (eds). Periodontal Disease and Overall Health: A Clinician's Guide. Prof Audience Communications, Inc. 2010: 250--69. Lundgren D, Magnussen B, Lindhe J. Connective tissue alterations in the gingiva of rats treated with estrogens and progesterone. Odontol Revy 1973; 24: 49--58. Madianos PN, Bobetsis YA, Offenbacher S. Adverse pregnancy outcomes (APOs) and periodontal disease: pathogenic mechanism. J Clin Periodontol 2013; 40 (Suppl. 14): 170--80. Mangskau KA, Arrindell B. Pregnancy and oral health: utilization of the oral health care system by pregnant women in North Dakota. Northwest Dent 1996; 75: 23--8. Michalowicz BS, DiAngelis AJ, Novak MJ, Buchanan W, Papapanou PN, Mitchell DA, et al. Examining the safety of dental treatment in pregnant women. J Am Dent Assoc 2008; 139: 685--95. Michalowicz BS, Gustafsson A, Thumbigere-Math V, Buhlin K. The effects of periodontal treatment on pregnancy outcomes. J Clin Periodontol 2013; 40 (Suppl. 14): 195--208. Michalowicz BS, Hodges JS, DiAngelis AJ, et al. Treatment of periodontal disease and the risk of preterm birth. N Engl J Med 2006; 355: 1885--94. Mishkin DJ, Johnson KE, Javed T. Dental diseases. In: Gleicher N (ed). Principles and Practice of Medical Therapy in Pregnancy. Stamford, Connecticut: Appleton & Lange, 1998: 1093--5. Moore PA. Adverse drug reactions associated with local anesthesia. In: Bennett JD, Rosenberg MB, (eds). Medical emergencies in dentistry. Philadelphia: Saunders 2002: 447--59. Moore PA. Selecting drugs for the pregnant dental patient. JAmer Dent Assoc 1998; 129: 1281--6. Nakhai-Pour HR, Broy P, Sheehy O, Berard A. Use of nonaspirin nonsteroidal anti-inflammatory drugs during pregnancy and the risk of spontaneous abortion. CMAJ 2011; 183: 1713--20. New York State Department of Health (NYSDH). Oral Health Care During Pregnancy and Early Childhood. Practice Guidelines. New York, NY: NYSDH; 2006; www.health.state.ny.us/publications/0824.pdf Newnham JP, Newnham IA, Ball CM, Wright M, Pennell CE, Swain J, et al. Treatment of periodontal disease during pregnancy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2009; 114: 1239--48. Offenbacher S, Lin D, Strauss R, et al. Effects of periodontal therapy during pregnancy on periodontal status, biologic parameters, and pregnancy outcomes: a pilot study. J Periodontol 2006; 77: 2011--24. Organization of teratology Information Specialists. Ibuprofen and pregnancy. 2008; www.otispregnancy. org/pdf/ibuprofen.pdf Pistorius J, Kraft J, Willershausen B. Dental treatment concepts for pregnant patients - results of a survey. Eur J Med Res 2003; 8: 241--6. Poljšak M, Antolič R, Geršak K, Prijatelj M, Novak Antolič Ž, Antolič G. Predpisovanje zdravil v nosečnosti. V: Pečar S (ur). Register zdravil Republike Slovenije. IVZ, 2010: 743--53; www.ivz.si/register /pdf/nosecnost.pdf Polyzos NP, Polyzos IP, Zavos A, Valachis A, Mauri D, Papanikolaou EG, et al. Obstetric outcomes after treatment of periodontal disease during pregnancy: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010; 341: c7017. Prokšelj K. Evropske smernice za obravnavo bolezni srca v nosečnosti. V: Novak-Antolič Ž (ur.), Zbornik prispevkov: Psihiatrične in srčne bolezni v nosečnosti, novorojenček po oploditvi z biomedicinsko pomočjo. Lipica, 24. -26. maj 2012. Med Razgl 2012; 51 (Suppl 2): 45--51. Raber-Durlacher JE, Leene W, Palmer-Bouva CC, Raber J, Abraham-Inpijn L. Experimental gingivitis during pregnancy and postpartum: Immunohisto-chemical aspects. J Periodontol 1993; 64: 211--8. Romero R, Dey SK, Fisher SJ. Preterm labor: One syndrome, many causes. Science 2014; 345: 760--5. Rusell SL, Mayberry LJ. Pregnancy and oral health: A review and recommendations to reduce gaps in practice and research. Amer JMater Child Nurs 2008; 33: 32--7. Sanz M, Kornman K, and on behalf of working group 3 of the joint EFP/AAP workshop. Periodontitis and adverse pregnancy outcomes: consensus report of the Joint EFP/AAP Workshop on Periodontitis and Systemic Diseases. J Clin Periodont 2013; 40 (Suppl.14): 164--9. Skalerič U, Skalerič E. Parodontalna bolezen in zapleti med nosečnostjo. Zobozdrav Vestn 2012; 67: 33--7. Stein EJ, Weintraub JA, Brown C, Conry J, Foley M, Hilton I, et al. Oral health during pregnancy and early childhood: evidence-based guidelines for health professionals. J Calif Dent Assoc 2010; 38: 391-403, 405--40. Suresh L, Radfar L. Medical management update: Pregnancy and lactation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004; 97: 672--82. Task Force on Periodontal Treatment of Pregnant Women, American Academy of Periodontology. American Academy of Periodontology statement regarding periodontal management of the pregnant patient. J Periodontol 2004; 75: 495. Tarannum F, Faizuddin M. Effect of periodontal therapy on pregnancy outcome in women affected by periodontitis. J Periodontol 2007; 78: 2095--103.
janc_janc.qxd 22.7.2015 8:06 Page 110 110 U.S. Food and Drug Administration. Center for Drug Evaluation and Research. Cipro (Ciprofloxacin) use by pregnant and lactating women 2008; www.fda.gov /drugs/emergencypreparedness/bioterrorismanddru gpreparedness/ucm130712.htm U.S. Food and Drug Administration. Labeling and prescription drug advertising: Content and format for labeling for human prescription drugs. Federal Register 1979; 44: 434-67. Verdenik I, Novak Antolič Ž, Zupan J. Perinatologia Slovenica II 2002-11. Ljubljana: Združenje za perinatalno medicino SZD, 2013: 181. Wasylko L, Matsui D, Dykxhoorn SM, Rieder MJ, Weinberg S. A review of common dental treatments during pregnancy: implications for patients and dental personnel. JCanad Dent Assoc 1998; 64: 434--9. Wilburn-Goo D, Lloyd LM. When patients become cyanotic: acquired methemoglobinemia. J Am Dent Assoc 1999; 130: 826--31. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al., Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2007; 116: 1736--54. Xiong X, Buekens P, Fraser WD, Beck J, Offenbacher S. Periodontal disease and adverse pregnancy outcomes: a systematic review. BJOG 2006; 113: 135 --43. Yagiela JA. Local anesthetics. In: Dionne RA, Phero JC, Becker DE (eds). Pain and anxiety control in dentistry. Philadelphia: W.B. Saunders 2002; 78--96. Zachariasen RD. The effect of elevated ovarian hormones on periodontal health: oral contraceptives and pregnancy. Women Health 1993; 20: 21--30. Matevž Janc, dr. dent. med., spec. parodontologije; mag. Lili Steblovnik, dr. med., spec. ginekologije in porodništva, Klinični oddelek za perinatologijo, SPS Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana; Akad. prof. dr. Uroš Skalerič, dr. dent. med.; doc. dr. Rok Schara, dr. dent. med., Katedra za ustne bolezni in parodontologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani Dodatek 1: FDA-klasifikacija: A -- ustrezne, dobro kontrolirane raziskave pri nosečnicah niso pokazale povečane nevarnosti za pojav nepravilnosti pri razvoju ploda; B -- razskave na živalih niso pokazale škodljivih vplivov na razvoj ploda, vendar ni ustreznih in dobro kontroliranih raziskav pri nosečnicah ali živalske študije so pokazale stranske učinke, toda ustrezne in dobro kontrolirane raziskave pri nosečnicah niso pokazale škodljivih vplivov na razvoj ploda; C -- razskave na živalih so pokazale stranske učinke in ni ustreznih ter dobro kontroliranih raziskav pri nosečnicah ali ni bilo narejenih živlskih raziskav in ni ustreznih ter dobro kontroliranih raziskav pri nosečnicah (uporaba zdravil iz te skupine samo, če dobrobit odtehta tveganje); 3D -- 3. trimesečje -- ustrezne in dobro kontrolirane ter opazovalne raziskave pri nosečnicah so pokazale nevarnosti za plod; vseeno lahko prednosti zdravljenja za nosečnico odtehtajo potencialne nevarnosti; 3X -- 3. trimesečje -- ustrezne in dobro kontrolirane ter opazovalne raziskave pri živalih in nosečnicah so dokazale škodljive učinke in nenormalnosti v razvoju ploda; uporaba izdelka je kontraindicirana pri ženskah, ki načrtujejo nosečnost ali so že noseče.
janc_janc.qxd 22.7.2015 8:06 Page 111 Obravnava nosečnic v zobozdravstveni ordinaciji 111 Dodatek 1: Načrtovanje zobozdravstvenih posegov v času nosečnosti (povzeto po: Giglio in sod., 2009) SPREMEMBE V USTIH - gingivitis - ptializem - piogeni granulom - kserostomija - erozije NOSE NICA SISTEMSKI VPLIVI - hipotenzivni sindrom - epistaksa, nosna kongestija - elod ni refluks - pove an pritisk na elodec IZBIRA RENTGENOLO KE DIAGNOSTIKE (po potrebi) - lokalni periapikalni posnetki - posnetek zobnih kron - panoramski posnetek UKREPI: - levi bo ni polo aj (podlo itev desnega boka za 10-15 cm) NUJNI POSEGI - ekstirpacija pulpe - incizija in drena a - nekomplicirana ekstrakcija (v kateremkoli obdobju nose nosti za zmanj anje bole ine in nadzor infekcije) NENUJNI POSEGI (kratki posegi v izogib nelagodja nose nice) - poduk o ustni higieni * - odstranjevanje zobnih oblog * - lu enje in glajenje zobnih korenin * - menjava plomb ** - nenujne ekstrakcije ** - nenujna endodontska zdravljenja ** * po potrebi v kateremkoli trimese ju ** najbolje v drugem in pri etku tretjega timese ja ZDRAVILA (po potrebi) FDA priporo ila LOKALNI ANESTETIKI: - mepivakain 2 % z adrenalinom 1:100.000 (C) ANALGETIKI: - paracetamol (B) - aspirin (C, 3D) - ibuprofen (B, 3D) ANTIBIOTIKI: - amoksicilin (B) - azitromicin (B) - klindamicin (B) - metronidazol (B, 3X)
janc_janc.qxd 22.7.2015 8:06 Page 112 112 Dodatek 2: Načela zobozdravstvene oskrbe v času nosečnosti (povzeto po: Lopez in Gomez, 2010) Načela zobozdravstvene oskrbe v času nosečnosti 1. Ženskam v rodni dobi je treba nuditi ustrezno zobozdravstveno oskrbo pred zanositvijo in med nosečnostjo. 2. Vzdrževanje ustnega zdravja je varno in uspešno v nosečnosti. 3. Zobozdravstvena diagnostika v prvem trimesečju (vključno z nujnimi zobnimi rentgenskimi posnetki z uporabo ustrezne zaščite) je varna. 4. Akutna vnetja, abscesi in stanja, ki lahko povzročijo bakteriemijo ali sepso, zahtevajo takojšno oskrbo ne glede na obdobje nosečnosti. 5. Nujno zdravljenje lahko izvajamo skozi vso nosečnost, vendar obdobje med 12. in 22. tednom nosečnosti predstavlja najboljši čas za zobozdravstvene posege, še posebej luščenje in glajenje zobnih korenin. 6. Načrtovane posege za stanja, ki se ne poslabšujejo, lahko prestavimo na obdobje po porodu. 7. Odlašanje z nujno potrebnimi posegi lahko resno ogrozi zdravje nosečnice in ploda. Dodatek 3: Prikaz odmerkov ionizacijskega sevanja pri različnih rentgenoloških diagnostičnih metodah v zobozdravstvu (povzeto po: Cengiz, 2007; Giglio in sod., 2009) Odmerki ionizacijskega sevanja za plod Odmerki ionizacijskega sevanja za nosečnico Vrsta rentgenskega posnetka Prejeti odmerek v (cgy) slikanje pljuč 0,008 slikanje glave 0,004»background radiation«(gibanje na prostem) 0,0004 slikanje 20 dentalnih posnetkov z zaščitnim predpasnikom 0,00001 slikanje celotnega zobovja 0,0008 slikanje zobnih kron 0,00027 slikanje panoramskega posnetka zobnih čeljusti 0,00027 maksimalni dovoljeni kumulativni odmerek v nosečnosti 5--10