Seksuaalsel teel levivate infektsioonide ravijuhis Eestis 2007

Transcription

1 Seksuaalsel teel levivate infektsioonide ravijuhis Eestis 2007 Toimetajad: Airi Põder, Matti Maimets

2 Hea ravijuhise kasutaja Käesolev ravijuhis on koostatud Seksuaalsel Teel Levivate Infektsioonide Eesti Ühingu eestvõtmisel koostöös Eesti Naha- ja Suguhaiguste Arstide Seltsi, Eesti Naistearstide Seltsi, Eesti Uroloogide Seltsi, Eesti Infektsioonhaiguste Seltsi ja Eesti Reumatoloogide Seltsiga. Ravijuhis on arstidele soovitusliku iseloomuga. Ravijuhise koostamisel on püütud hoolikalt arvestada kaasaegseid teadmisi farmakoteraapiast ning vältida ebatäpsusi ja vigu. Autorid tunnistavad, et meditsiin on pidevalt arenev, mistõttu teadmised ravimite optimaalsest valikust ja doseerimisest arenevad ning ravijuhistes esitatud informatsiooni aegumine on seetõttu paratamatu. Ravijuhiste autorid ja ülaltoodud erialaseltsid toetavad igati uute ravimeetodite kasutuselevõttu, mille kohta arstid on saanud värsket informatsiooni vastavast erialakirjandusest ja/või -konverentsidelt. Otsuse parima võimaliku ravimi või ravimite kombinatsiooni, selle ravidooside ja annustamise aja suhtes saab teha ainult raviarst, kes toetub oma kliinilisele kogemusele ja teadmistele iga konkreetse patsiendi kohta. Ravijuhised koostanud autorite kollektiiv peab vajalikuks rõhutada vajadust läheneda igale patsiendile ja tema haigusjuhule individuaalselt, mistõttu nendest ravijuhistest ei tohi mingil juhul teha dogmat ja võtta nendest toodud soovitusi ainuvõimalikena. Ravijuhiste autorid ja toimetajad ei vastuta konkreetse haige diagnostika ja ravi eest. Niisugust vastutust saab kanda igal konkreetsel haigusjuhul ainult raviarst. Copyright 2007 STLIEÜ. Kõik õigused reserveeritud.

3 RAVIJUHISE AUTORID Airi Põder Matti Maimets Helgi Silm Aime Kangur Terje Kukk Anneli Uusküla Heli Rajangu Tatjana Brilene Kai Zilmer Ivo Saarma Helle Karro Lee Tammemäe Ferenc Szirko SA Tartu Ülikooli Kliinikum, nahahaiguste kliinik, arst-õppejõud Seksuaalsel Teel Levivate Infektsioonide Eesti Ühing, president Eesti Naha- ja Suguhaiguste Selts, juhatuse liige European Union Against STI, chief of the scientific board European STD Guidelines (2001), member of the editorial board SA Tartu Ülikooli Kliinikum, sisehaiguste kliinik, osakonna juhataja TÜ Arstiteaduskond, infektsioonhaiguste õppetool, juhataja Eesti Infektsioonhaiguste Selts, president Seksuaalsel Teel Levivate Infektsioonide Eesti Ühing, juhatuse liige Tartu Ülikooli Kliinikum, nahahaiguste kliinik, juhataja TÜ Arstiteaduskond, naha- ja suguhaiguste õppetool, juhataja Eesti Naha- ja Suguhaiguste Arstide Selts, juhatuse liige Seksuaalsel Teel Levivate Infektsioonide Eesti Ühing, liige SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla, naha-ja suguhaiguste keskus, ülemarstjuhataja Eesti Naha- ja Suguhaiguste Arstide Selts, juhatuse liige Seksuaalsel Teel Levivate Infektsioonide Eesti Ühing, liige SA Tartu Ülikooli Kliinikum, nahahaiguste kliinik, arst- õppejõud Eesti Naha- ja Suguhaiguste Arstide Selts, juhatuse liige Seksuaalsel Teel Levivate Infektsioonide Eesti Ühing, liige SA Tartu Ülikooli Kliinikum, nahahaiguste kliinik, arst-õppejõud Tartu Ülikooli arstiteaduskond, tervishoiu instituut, juhataja Eesti Naha- ja Suguhaiguste Arstide Selts, president Seksuaalsel Teel Levivate Infektsioonide Eesti Ühing, juhatuse liige SA Tartu Ülikooli Kliinikum, nahahaiguste kliinik, vanemarst-õppejõud Eesti Naha- ja Suguhaiguste Arstide Selts, juhatuse liige TÜ Arstiteaduskond, mikrobioloogia instituut Seksuaalsel Teel Levivate Infektsioonide Eesti Ühing, juhatuse liige Eesti Naha- ja Suguhaiguste Arstide Selts, liige AS Lääne-Tallinna Keskhaigla Merimetsa nakkuskeskus, juhataja Eesti Infektsioonhaiguste Selts, juhatuse liige Eesti Lastearstide Selts, liige Eesti Infktsioonikontrolli Ühihing, juhatuse liige Erahaigla Fertilitas, juhataja Eesti Naistearstide Selts, juhatuse liige SA Tartu Ülikooli Kliinikum, naistekliinik, juhataja Tartu Ülikooli Naistekliinik, juhataja Eesti Naistearstide Selts, president Eesti Pereplaneerimise Liit, juhatuse liige ja asepresident Eesti Perinatoloogia Selts, liige Ida-Tallinna Keskhaigla, naistekliinik, juhataja Eesti Naistearstide Selts, juhatuse liige Seksuaalsel Teel Levivate Infektsioonide Eesti Ühing, juhatuse liige Eesti Perinatoloogia Selts, liige Ida-Tallinna Keskhaigla, naistekliiniku sünnituseelne osak., günekoloog Seksuaalsel Teel Levivate Infektsioonide Eesti Ühing, liige Eesti Perinatoloogia Selts, liige

4 4 Gennadi Timberg Margus Punab Riina Kallikorm TÜ Arstiteaduskond, uroloogia õppetool, juhataja SA TÜ Kliinikum, uroloogia ja neerusiirdamise osakond, juhataja Eesti Uroloogide Selts, juhatuse liige Euroopa Uroloogide Assotsiatsioon, täisliige Seksuaalsel Teel Levivate Infektsioonide Eesti Ühing, juhatuse liige SA TÜ Kliinikum androloogiakeskus, meestearst, keskuse direktor Eesti Uroloogide Selts, liige Balti Androloogide Selts, president Eesti Akadeemiline Seksoloogia Selts, liige Seksuaalsel Teel Levivate Infektsioonide Eesti Ühing, juhatuse liige European Academy of Andrology, liige International Society of Andrology, nõukogu liige SA TÜ Kliinikum, reumatoloogia ja sisehaiguste osakond, juhataja TÜ Arstiteaduskond, sisekliinik, dotsent Eesti Reumatoloogia Selts, juhatuse liige

5 SISUKORD RAVIJUHISE AUTORID 3 SISUKORD 5 SEKSUAALSEL TEEL LEVIVATE INFEKTSIOONIDE KÄSITLUSE ÜLDPRINTSIIBID 6 SÜÜFILIS (A51, A52, A53) 10 KAASASÜNDINUD SÜÜFILIS (A50) 18 GONOKOKKINFEKTSIOON (A 54) 23 TRIHHOMONIAAS (A 59) 28 UROGENITAALNE CHLAMYDIA TRACHOMATIS-INFEKTSIOON (A 56.0, A56.1, A56.2) 31 GENITAALHERPES (A 60) 35 PAPILLOOMIVIIRUSINFEKTSIOON (B 97.7) 40 HEPATIIT B VIIRUSINFEKTSIOON 43 HEPATIIT A VIIRUSINFEKTSIOON (ÄGE A-HEPATIIT B 15) 45 HIV INFEKTSIOONI DIAGNOSTIKA 47 SÜGELISED (B86) 51 KOORIKULINE SÜGELIS EHK NORRA SÜGELISED 53 KUBEMETÄI (B85) 54 URETRIIT (N 34) 55 BALANIIT (N48.1) 60 PROSTATIIT (N41.1) 63 EPIDIDÜMIIT, ORHIIT (N 45.9) 67 NAISE VÄIKEVAAGNA PÕLETIK (N 70, N 71, N 73, N 74) 70 TUPEPÕLETIKUD E. VAGINIIDID (N76, A59, B37) 74 EMAKAKAELAPÕLETIK (N 72) 79 STLIST VALLANDATUD REAKTIIVNE ARTRIIT (M 02) 82 MÄRKMED 86

6 SEKSUAALSEL TEEL LEVIVATE INFEKTSIOONIDE KÄSITLUSE ÜLDPRINT- SIIBID 6 1. Personal Seksuaalsel teel levivate infektsioonide konsultatsiooni ja/või selle korraldamisega võivad olla seotud alljärgnevad töötajad: - spetsialistid erinevatelt erialadelt: dermatoveneroloogid, günelokoogid, uroloogid, infektsionistid, perearstid - administratsioon - meditsiiniõed - laboratooriumi töötajad - nõustamisega seotud personal 2. Organisatsioon 2.1. Haigekassa poolt kindlustatud isikutele on Eestis STLI-de diagnoosimine riikliku süsteemi meditsiiniasutustes tasuta. Ravimite eest tuleb tasuda vastavalt soodusravimite väljastamise eeskirjadele. HIV-infektsiooni puhul on ravi patsiendile 100% tasuta Haigekassa poolt mittekindlustatutele on tasuta uuringud ja ravi süüfilise ning HIV-infektsiooni suhtes. Vastavad arved tuleb esitada kohalikule linna- või maakonna arstile. 3. Eetika Konfidentsiaalsus on erakordselt oluline kogu personalile, kes puutub kokku STLI patsientidega. Igas konkreetses kliinikus peab olema välja töötatud vastav konfidentsiaalsuse poliitika, mis on selgelt arusaadav kogu personalile. Eetiliselt lubamatu on anda ühele patsiendile informatsiooni (näiteks telefoni teel) tema tervisliku seisundi kohta teise patsiendi juuresolekul. Samuti on soovitav koguda informatsiooni isiku intiimeluga seonduva kohta olukorras, kus ruumis viibivad ainult patsient ja teda intervjueeriv arst või meditsiiniõde. Eesti on alla kirjutanud Euroopa Inimõiguste ja Biomeditsiini Konventsioonile, mille järgi tagatakse patsiendile õigused informeeritusele oma tervisliku seisundi kohta, vabatahtlikkusele uuringute teostamise suhtes ja privaatsusele. 4. Anamnees STLI-de suhtes uuritava patsiendi meditsiiniline anamnees peab sisaldama järgmisi punkte: 4.1. Kaebused; 4.2. Varem põetud STLI-d; 4.3. Seksuaalelu anamnees: andmed seksuaalelu partnerite osas, andmed seksuaalelu variantide kohta (vaginaalne, oraalne, rektaalne seks), info kasutatavate kaitsevahendite kohta; 4.4. Kaebused ja diagnoositud STLI-d seksuaalelu partneril; 4.5. Üldmeditsiiniline anamnees põetud haiguste kohta; 4.6. Viimasel ajal kasutatud ravimid (eriti oluline on antibiootikumide kasutamine viimase kuue kuu jooksul); 4.7. Ravimallergia võimaliku olemasolu väljaselgitamine; 4.8. Riski esinemine HIV ja HBV suhtes; 4.9. Naistel: günekoloogiline anamnees (menstruaaltsükkel, kasutatavad rasestumisvastased vahendid, tsütoloogilise uuringu tulemused);

7 5. Näidustused uuringuteks STLI-de suhtes 5.1. Ükskõik missuguse STLI olemasolu, kaasaarvatud anogenitaalsed tüükad, molluscum contagiosum genitaalide piirkonnas, sügelised, pedikoloos kubeme piirkonnas, HIV-infektsioon või HBV-infektsioon Võimaliku nakkusriskiga patsiendid, see tähendab kõiki isikuid, kellel on: - uus seksuaalelu partner; - mitu seksuaalelu partnerit; - kahtlus oma partneri suhtes (partneril vahekorrad ka teistega peale patsiendi); - partneril kaebused urogenitaaltrakti suhtes; - partneril hiljuti diagnoositud STLI anamneesis Seotus prostitutsiooniga, ükskõik kas kliendi või seks-töötajana Seksuaalse ärakasutamise või vägistamise korral Vastavate kaebuste või kliinilise leiu olemasolu: Naistel: - kaebused, mis viitavad võimalikule põletikulisele protsessile urogenitaaltrakti ülemises osas: valud alakõhus, ebanormaalne menstruatsioon, düspareuuria - tupepõletiku olemasolule viitavad kaebused (suurenenud eritised, sügelustunne jne.) Meestel: - eritis ureetrast - urineerimise häired - balaniidi olemasolu - testikulaarsed valud Nii naistel kui meestel: - haavandid genitaalpiirkonnas - eritis või valu rektumis (anaalse vahekorra olemasolul) - mono- või polüartikulaarne artriit - konjuktiviit 5.6. Suguelu olemasolu isikuga, kellel on kasvõi üks eelpool loetletud uuringu näidustustest Naistel enne planeeritavaid instrumentaalseid protseduure (abort, emakasisese spiraali paigaldamine). 6. Meditsiiniline läbivaatus STLI-de suhtes uuritava patsiendi meditsiiniline läbivaatus peab sisaldama: 6.1. Anogenitaalse piirkonna visuaalset uuringut nii naistel kui meestel Günekoloogilist läbivaatust naistel: - tupe ja emakakaela uuringud günekoloogilises toolis; - bi-manuaalne vaagnaelundite uuring ülemise genitaaltrakti põletikule viitavate kaebuste korral; 6.3. Proktoskoopia nii naiste kui meeste vastavate kaebuste ja/või seksuaalelu anamneesi olemasolul Teiste organsüsteemide uuringud vastavate kaebuste olemasolul. 7. Laboratoorsed uuringud Kõiki patsiente tuleb uurida järgmiste patogeenide või haiguste olemasolu suhtes: - Chlamydia trachomatis; - Neisseria gonorrhoeae; - süüfilis.

8 Soovitav on uurida juba arstikabinetis natiivpreparaati trihhomonoosi esinemise suhtes ja teostada algmaterjali mikroskoopiline uuring (värvida metüleensinisega), et selgitada võimalike PMN leukotsüütide ja diplokokkide olemasolu või puudumine. 8 Vastavalt patsiendi kaebustele, seksuaalelu anamneesile ja meditsiinilise läbivaatuse tulemustele tuleb teha uuringud järgmiste infektsioonide ja/või patogeenide esinemise suhtes: - Bakteriaalne vaginoos - Candida albicans; - Trichomonas vaginalis; - Mycoplasma genitalium; - Ureaplasma urealyticum; - HSV infektsioon; - HPV infektsioon; - sügelised; - pedikuloos kubemes; - HBV-infektsioon; - teised haavanduvad STL infektsioonid (Lymphogranuloma venereum, Cranuloma inguinale, šankroid); - teised võimalikud aeroobsed ja/või anaeroobsed patogeenid. 8. Diagnoosimine ja profülaktika STLI-dega seoses tuleb meeles pidada: 8.1. Suur osa STLI-dest võib kulgeda asümptomaatiliselt, põhjustades ravimata jätmisel ohtlikke tüsistusi generaliseeritud ja/või tüsistunud haigusjuhud, viljatus. Asümptomaatilisi haigusjuhte on võimalik avastada ainult laboratoorsete uuringute kasutamisel Soovitav on teostada vajalikud uuringud paralleelselt nii patsiendil kui ka tema seksuaalelu partneril saavutades seeläbi tunduvalt täpsema diagnoosi Kui ühel partneritest on diagnoositud mõni STLI, aga tema partneril pole võimalik vastavaid uuringuid teha, siis ordineerida ravi mõlemale Otsustada järelkontrolli tegemise vajalikkus. Järelkontroll on igal juhul näidustatud, kui ühel partneritest jäävad püsima kas kaebused ja/või kliiniline leid Patsiendil on õigus saada adekvaatset informatsiooni tema diagnoosi, teostatud uuringute, ordineeritud ravi ja võimaliku nakkuse vältimise suhtes Patsiendile peab andma võimaluse esitada küsimusi tema haigusega seonduvas Võimalusel anda patsiendile informatsiooni lisaks suulisele vestlusele ka kirjalikult STLI diagnoosimisel nõustada patsienti haiguse sugulisel teel leviva iseloomu suhtes, samuti selgitada patsiendile STLI-sse nakatumise vältimise võimalusi tulevikus. 9. Ravi 9.1. Patsiendile tuleb ordineerida vastav ravi esmakordsel visiidil, kui: - diagnoosi on võimalik püstitada kas visuaalselt või vastavate uuringutega arstikabinetis; - epidemioloogiline ravi on näidustatud kui partneril on diagnoositud STLI; 9.2. Patsienti tuleb nõustada vajadusest vältida kaitsmata seksuaalset vahekorda niikaua, kui püsib oht kas haiguse ülekandmiseks partnerile või saada reinfektsioon Erilist lähenemist nõuavad STLI-dega rasedad ja rinnaga toitvad emad. 10. Registreerimine Eestis nõuavad registreerimist ja vastava teatise täitmist ning saatmist kohalikku Tervisekaitse Inspektsiooni järgmised STLI-d: - süüfilis (A50-A53);

9 - gonokokkinfektsioon (A54); - suguliselt levivad klamüüdiahaigused (A55-A56); - viirushepatiit B (B16, B18), B-hepatiidi viiruskandja (Z22.5); - HIV-tõbi (AIDS) (B20-B24), inimese immuunpuudulikkuse viirusinfektsiooni asümptomaatiline seisund (Z21); - pedikuloos, ftiriaas (B85); - sügelised (B86); Suguhaiguste ja HIV-infektsiooni diagnoosimisel võib teatisel jätta haige nime ja isikukoodi neli viimast numbrit märkimata. 11. STLI põdeva isiku partnerid Eesti seadusandluses puudub isikul, kellel on diagnoositud ükskõik missugune STLI, kohustus anda informatsiooni diagnoosi välja pannud arstile/meditsiiniasutusele oma seksuaalelu partnerite kohta. STLI-ga isiku seksuaalelu partneri/partnerite välja selgitamine on infektsiooni leviku seisukohast väga oluline, aga tugineb ainult arstipoolsele kohustusele. Seega esineb selles küsimuses Eestis teatav vastuolu partnerite välja selgitamine on kohustuslik küll haigust diagnoosinud arstile, aga vabatahtlik patsiendile, kellel mõni STLI leitud on Jälgimine Jälgimine on vajalik ravi mõju hindamiseks patsiendile, võimalike kõrvalnähtude välja-selgitamiseks, samuti otsustamaks ravijärgse järelkontrolli vajalikkuse üle Arvestades Eestis esinevat STLI-de kõrget esinemissagedust, partnerite nõustamise süsteemi puudulikkust ja asümptomaatiliste haigusjuhtude prevalveerumist, on soovitav teha ravijärgne kontroll kõigile patsientidele, kellel on diagnoositud ja ravitud mõni STLI Ravijärgne jälgimine võimaldab samuti täiendavalt nõustada patsienti STLI-de suhtes, avastada uusi seksuaalelu partnereid ja selgitada välja võimalikud reinfektsiooni juhud.

10 SÜÜFILIS (A51, A52, A53) Syphilis 1. Sissejuhatus Süüfilis on krooniline süsteemne infektsioon, mis oma kulu vältel võib kahjustada kõiki organeid ning mida iseloomustab kliiniliste nähtude vaheldumine sümptomivabade perioodidega. Süüfilise põhjustajaks on Treponema pallidum. Haigus levib peamiselt sugulisel teel, kuid on võimalik haiguse ülekanne süüfilisehaige verega kokkupuutunud instrumentide nt. mittesteriilsete süstalde kaudu, süüfilisehaigelt emalt lootele raseduse ajal, harvadel juhtudel elukondlikult Klassifikatsioon Omandatud süüfilis Varane süüfilis - primaarne ehk esmane süüfilis; - sekundaarne ehk teisene süüfilis; - varane latentne süüfilis. Hiline süüfilis - kolmandane süüfilis k.a. gummatoosne, kardiovaskulaarne ja neurosüüfilis; - hiline latentne süüfilis; - täpsustamata kestusega latentne süüfilis Kaasasündinud süüfilis - varane kaasasündinud süüfilis; - hiline kaasasündinud süüfilis. OMANDATUD SÜÜFILIS 2. Diagnoos 2.1. Kliiniline diagnoos: - inkubatsiooniperiood kestab sümptomitega haigetel päeva enne esmas-haavandi teket; - sekundaarse süüfilise kliinilised tunnused järgnevad esmashaavandi tekkele 3-6 nädala pärast Primaarne süüfilis: - esmashaavand (ulcus durum ehk šanker) ja enamasti kaasnev regionaalne lümfadenopaatia; - anogenitaalpiirkonnas tekib tavaliselt puhta põhjaga ümmargune või ovaalne valutu induratiivne üksikhaavand; - atüüpilistel juhtudel võib esmashaavand olla valulik, põhi kaetud mädase eritusega, haavandeid võib olla mitu ja nad võivad paigutuda ekstragenitaalselt Sekundaarne süüfilis: - haigustekitajate lümfo- ja hematogeensest levikust tingitud multisüsteemsed kliinilised sümptomid, mis võivad ilma ravita mööduda ja uuesti retsidiveeruda ka haiguse teisel aastal; - nahal, ja/või limaskestadel võivad esineda makulaarsed, papulaarsed või pustulaarsed, tavaliselt mittesügelevad lööbed (süfiliidid); - vähemkestnud nakkuse korral on süfiliide palju, nad paigutuvad sümmeetriliselt ja nendest võib leida hulgaliselt süüfilise tekitajaid; - hilisemate retsidiivide korral võivad lööbed olla lokaliseeritumad, ebasümmeetriliselt paigutunud ja vähese treponeemide sisaldusega; - süüfiliitiline angiin; - generaliseeritud lümfadenopaatia; - harvem esinevad koldeline alopeetsia, naha pigmentatsioonihäired, eesmine uveiit, meningiit, kraniaalnärvide paralüüs, hepatiit, splenomegaalia, periostiit, glomerulonefriit.

11 Hiline süüfilis: - sagedasemad on aju, südame, luude ja maksa kahjustused; - gummatoosne süüfilis: tüüpilised sõlmed, naastud või haavandid; - neurosüüfilis: asümptomaatiline või sümptomaatiline meningiit, meningo- vaskulaarne või parenhümatoosne neurosüüfilis; - kardiovaskulaarne süüfilis: aortiit proksimaalses aordiosas, aordi aneurüsmid, oblitereeriv endarteriit koronaararteri piirkonnas koos koronaararteri valendiku ahenemisega, aordiklappide puudulikkus aordi algusosa laienemisest jm Latentne süüfilis: - esinevad positiivsed seroloogilised testid ilma süüfilise kliiniliste tunnusteta. - klassifitseeritakse: - varane: kestnud kuni 1 aasta; - hiline: kestnud rohkem kui 1 aasta; - täpsustamata kestusega. - varast latentset süüfilist võib diagnoosida ainult siis, kui saab tuvastada ühe või mitu alljärgnevat tunnust: - dokumenteeritud serokonversioon või mittetreponemaalse testi neljakordne või suurem tiitri tõus viimase aasta jooksul; - kindlad primaarse või sekundaarse süüfilise kliinilised tunnused eelneva 12 kuu jooksul; - seksuaalpartneril on dokumenteeritud primaarne, sekundaarne või varane latentne süüfilis viimasel aastal; - reaktiivne mittetreponemaalne ja treponemaalne test isikul, kelle nakatumine sai toimuda ainult möödunud 12 kuu jooksul Laboratoorne diagnoosimine Treponema pallidumi või tema osiste leidmine: - mikroskopeerimisel pimeväljameetodil; - otsesel fluorestseeruvate antikehade meetodil (DFA-TP); - polümeraasahelreaktsiooniga (PCR). Süüfilise seroloogilised testid: - mittetreponemaalsed e. reagiintestid: - RPR (rapid plasma reagin); - VDRL (veneral disease research laboratory). - treponemaalsed e. spetsiifilised testid: - TPHA (T. pallidum hemmagglutination assay)- IgG ja IgM koos; - TPPA (T. pallidum particle agglutation, = IdPAGIA)- IgG ja IgM koos; - EIA (Ensyme immunoassay)- IgG ja IgM koos või eraldi IgG ja IgM; - T. pallidum immuunoblot (Western blot)- eraldi IgG ja IgM. Treponemaalseid IgM teste (EIA IgM, immuunoblot IgM) kasutatakse peamiselt väga varaste süüfilisevormide diagnoosimisel, reinfektsiooni välistamiseks ja kaasasündinud süüfilise diagnoosimiseks Üldpõhimõtted - pimeväljameetodil mikroskopeerimisel leitud Treponema pallidum või positiivne DFA-TP test kinnitab varase süüfilise diagnoosi; - seroloogiliste mittetreponemaalsete ja treponemaalsete testide koos kasutamine aitab välistada testide valepositiivsust ja diagnoosida süüfilist muudel juhtudel; - valepositiivsed testid võivad olla nt. autoimmuunhaiguste, maksapatoloogia, borrelioosi korral, rasedatel, eakatel, HIV infektsiooniga patsientidel; - võivad esineda ka valenegatiivsed süüfilisetestid; - mittetreponemaalsete testide (RPR/VDRL) antikehade tiiter korreleerub haiguse aktiivsusega ja teste kasutatakse ravi tulemuste hindamisel; tiitri neljakordset langust (2 lahjendust, nt. 1:32 1:4) loetakse kliiniliselt oluliseks erinevuseks; - VDRL ja RPR on võrdväärsed testid, kuid nende tiitrid võivad mõningaselt erineda, mistõttu ravitulemuste hindamisel tuleb kasutada algsega samast testi; - mittetreponemaalsed testid muutuvad tavaliselt ravijärgselt mittereaktiivseteks, kuid mõnedel

12 haigetel võivad mittetreponemaalsed antikehad püsida veres madalas kontsentratsioonis pikka aega või isegi kogu patsiendi eluea jooksul (serofast reaction); - treponemaalsete testide antikehade tiiter ei korreleeru haiguse aktiivsusega ja seda ei saa kasutada ravitulemuste hindamisel; treponemaalsed testid võivad jääda ka pärast edukat ravi reaktiivseteks kogu eluks. Esmane skriinimine: - esmaseks skriinimiseks on soovitav kasutada treponemaalset EIA või TPPA/TPHA testi; väga varases staadiumis EIA IgM testi; - patsiendi esmaseks skriinimiseks ei ole soovitav kasutada mittetreponemaalset testi (RPR/ VDRL), kuna tulemus võib olla valepositiivne või valenegatiivne süüfilise hilisvormide ja mõnikord ka varaste vormide korral; 12 Testi kinnitamine: - positiivsed skriiningtestid tuleb alati kinnitada teist tüüpi treponemaalse testiga; - kui skriinimine tehti treponemaalse EIA testiga, tuleb positiivne test kinnitada; - TPPA/TPHA testiga ja vastupidi; TPPA test on TPHA testist tundlikum ja spetsiifilisem ning võimalusel tuleks TPPA testi eelistada; ka muutub ta varem reaktiivseks; - kinnitava testina võib kasutada ka treponemaalset IgG immuunoblot-testi; - positiivse treponemaalse testi korral tuleb teha kindlasti antikehade tiitri määramisega mittetreponemaalne test (RPR v. VDRL), mis võimaldab hiljem hinnata ravi efektiivsust; - neurosüüfilise diagnoosimiseks tuleb kasutada korraga erinevate laboratoorsete reaktsioonide kombinatsioone; - primaarse või sekundaarse süüfilisega haigetel, kellel esinevad neuroloogilise haiguse (nt. meningiit) või silmahaiguse (nt. uveiit, iriit, neuroretiniit, nägemisnärvi põletik) tunnused, tuleb teha liikvori uuring ja okulisti konsultatsioon; ravimeetod valitakse vastavalt uuringute tulemustele; - kõiki latentse süüfilisega haigeid tuleb konsulteerida spetsialistidega, et välja selgitada gummade olemasolu, kardiovaskulaarsed, okulaarsed ja neuroloogilised võimalikud süüfiliitilised kahjustused; - latentse süüfilisega haigete seljaajuvedeliku uurimine tehakse, kui esinevad: - neuroloogilised või okulaarsed kliinilisted sümptomid; - aktiivse kolmandase süüfilise tunnused sh. gummad, aortiit jm.; - ravi ebaõnnestumine; - hiline latentne või täpsustamata kestusega latentne süüfilis HIV infektsiooniga patsiendil; - seljaajuvedelikku võib uurida konkreetsel vajadusel ka eespoolnimetatud kriteeriumide väliselt; - kui seljaajuvedeliku uurimine on läbi viidud ja tulemused viitavad neurosüüfilisele, tuleb patsienti ravida neurosüüfilise raviskeemide järgi Neurosüüfilise laboratoorne diagnoosimine - liikvoris määratakse: TPPA/TPHA test koos antikehade tiitriga, RPR/VDRL test koos antikehade tiitriga, üldvalk, mononukleaarsete leukotsüütide arv, albumiinide ja Üld IgG ning IgM tase; - vereseerumis määratakse: TPPA/TPHA test koos antikehade tiitriga, RPR/VDRL test koos antikehade tiitriga, albumiinide ja üld IgG ning IgM tase. Liikvori parameetrid: - IgG-indeks (intratekaalse IgG sünteesi parameeter), norm:<0,75: liikvori IgG sisaldus (mg/l) liikvori albumiinide sisaldus (mg/l) : seerumi IgG sisaldus (mg/l) seerumi albumiinide sisaldus (mg/l)

13 - IgM -indeks (intratekaalse IgM sünteesi parameeter ), norm:<0, 07: liikvori IgM sisaldus (mg/l) liikvori albumiinide sisaldus (mg/l) : seerumi IgM sisaldus (mg/l) seerumi albumiinide sisaldus (mg/l) - albumiinide koef. (hematoentsefaalbarjääri kahjustuse parameeter), norm:<7,5: liikvori albumiinide sisaldus (mg/l) x 1000 seerumi albumiinide sisaldus (mg/l) - TPPA-indeks Viin 2000 (anti T. pallidum-spetsiifilise IgG intratekaalse sünteesi parameeter): > 70 - tõenäoliselt neurosüüfilis TPPA tiiter liikvoris albumiinide koefitsient Ravi NB! Kui TPPA testi ei ole võimalik teha, võib kasutada TPHA indeksit, kus TPPA tiiter liikvoris on asendatud TPHA tiitriga. TPHA indeks >70 sobib neurosüüfilisele. Asümptomaatilise ja sümptomaatilise neurosüüfilise diagnoosi kriteeriumid: TPPA /TPHA positiivne liikvoris ja mononukleaarrakkude arvu suurenemine (>10/mm³ liikvoris) pluss IgG indeks 0,70 liikvoris või positiivne RPR/VDRL test liikvoris või TPPA indeks Viin 2000 > 70 - seljaajuvedelikust tehtav RPR/VDRL test on väga spetsiifiline, kuid samas vähe tundlik ja kuigi positiivne tulemus viitab neurosüüfilise võimalusele, ei välista negatiivne tulemus neurosüüfilise olemasolu; - RPR/VDRL test võib neurosüüfilise korral olla negatiivne; - positiivne TPPA/TPHA liikvoris ei kinnita veel neurosüüfilise diagnoosi, kuid negatiivne treponemaalne test liikvoris välistab neurosüüfilise; - liikvori positiivne TPPA/TPHA test ja mononukleaarrakkude arvu suurenemine ning tõusnud IgG ja/või IgM indeks viitavad neurosüüfilise võimalusele, kuid positiivne liikvori RPR/VDRL test ja TPPA-indeks Viin 2000 on rohkem abiks neurosüüfilise diagnoosimisel; - IgG indeks, mille tõus näitab intratekaalset antikehade produktsiooni suurenemist, on väga sensitiivne test, kuid samas madala spetsiifilisusega; - liikvori mononukleaarsete leukotsüütide arv võib olla neurosüüfilise korral normi piires, eriti parenhümatoossete vormide korral (tabes dorsalis, generaalne parees) Üldpõhimõtted - valikravimiks on süüfilise kõikide vormide puhul parenteraalselt manustatav penitsilliin G (bensüülpenitsilliini) või selle depoovorm bensatiinpenitsilliin; konkreetse penitsilliinipreparaadi valik, doseerimine ja ravi kestus sõltub haiguse kliinilisest diagnoosist; - kui patsiendil on esinenud anafülaktiline reaktsioon penitsilliinile, ei tohi süüfiliseraviks kasutada tsefalosporiine sh. tseftriaksooni; - patsiente tuleb enne ravi algust informeerida Jarisch-Herxheimeri reaktsiooni tekkimise võimalikkusest; - Jarisch-Herxheimeri reaktsioon on sagedasem süüfilise varaste vormide puhul ja ta vallandub 24 tunni jooksul peale esimest antibiootikumi manustamist: kehatemperatuuri tõus, peavalu,

14 müalgia jm. enesetunde häired; - reaktsiooni ajal võib kasutada antipüreetikume, kuid nad ei väldi reaktsiooni teket. NB! Süüfilise valikravim Benzathini benzylpenicillinum on Eestis mitteregistreeritud ravim ja tema väljakirjutamiseks on vajalik taotleda ravimiameti luba Primaarne ja sekundaarne süüfilis Valikravi: - Benzathini benzylpenicillinum 2,4 milj. TÜ lahustatuna lidokaiini lahuses ja süstituna IM 1,2 milj. TÜ mõlemasse tuharasse ühekordselt 14 Ravi penitsilliinallergia korral: - Doxycyclinum 100 mg 2 korda päevas p/o 14 päeva - Tetracyclinum 500 mg 4 korda päevas p/o 14 päeva - Ceftriaxonum, 1 gramm päevas IM või IV 10 päeva - desensibiliseerida patsient ja ravida penitsilliiniga (vt. penitsilliinallergilise patsiendi desensibiliseerimine) 3.4. Latentne süüfilis Varane latentne süüfilis Valikravi: - Benzathini benzylpenicillinum 2,4 milj. TÜ süstituna IM 1,2 milj. TÜ mõlemasse tuharasse ühekordselt Ravi penitsilliinallergia korral: - Doxycyclinum 100 mg 2 korda päevas p/o 14 päeva - Tetracyclinum 500 mg 4 korda päevas p/o 14 päeva - Ceftriaxonum 1 gramm päevas IM või IV 10 päeva (vähe uuringuid) - desensibiliseerida patsient ja ravida penitsilliiniga Hiline latentne süüfilis ja täpsustamata kestusega süüfilis Valikravi: - Benzathini benzylpenicillinum 2,4 milj. TÜ süstituna IM 1,2 milj. TÜ mõlemasse tuharasse 1., 8. ja 15. päeval Alternatiivne ravi: - Procaini benzylpenicillinum 1,2 milj. TÜ 1 kord päevas i/m päeva - Benzylpenicillinum-natrium 1 milj. TÜ 4 korda päevas i/m 21 päeva Ravi penitsilliinallergia korral: - Doxycyclinum 100 mg 2 korda päevas p/o 28 päeva - Tetracyclinum 500 mg 4 korda päevas p/o 28 päeva 3.5. Kolmandane gummatoosne ja kardiovaskulaarne süüfilis Valikravi: - Benzathini benzylpenicillinum 2,4 milj. TÜ süstituna IM 1,2 milj. TÜ mõlemasse tuharasse 1. ja 8. ja 15. päeval Mõnede spetsialistide poolt on soovitatud ravida kardiovaskulaarset süüfilist neurosüüfilise raviskeemide järgi (vt. neurosüüfilise ravi) Ravi penitsilliinallergia korral: - Doxycyclinum 100 mg 2 korda päevas p/o 28 päeva - Tetracyclinum 500 mg 4 korda päevas p/o 28 päeva 3.6. Neurosüüfilis ja süüfiliitilised silmakahjustused Valikravi: - Benzylpenicillinum-natrium18-24 milj. TÜ päevas (3-4 milj. TÜ iga 4 tunni järel) IV 14 päeva pluss ( paljude spetsialistide soovitus) - Benzathini benzylpenicillinum 2,4 milj. TÜ süstituna IM 1,2 milj. TÜ mõlemasse tuharasse 1

15 kord nädalas 3 nädala jooksul bensüülpenitsilliiniravi järgselt Ravi penitsilliinallergia korral: - Ceftriaxonum 2 grammi päevas IM või IV 14 päeva (tõenduspõhiseid uuringuid vähe tehtud) - desensibiliseerida patsient ja ravida penitsilliiniga 3.7. Süüfilis ja HIV-infektsioon - kõiki süüfilisehaigeid tuleb testida HIV-infektsiooni suhtes; - kuna Eestis on HIV infektsioon sagedane, tuleb negatiivse vastuse korral HIV testi korrata 3 kuu pärast; - enamikel juhtudel on kaasneva HIV-infektsiooni korral võimalik süüfilise diagnoosimiseks kasutada samu kliinilisi ja laboratoorseid kriteeriume; - mõnede HIV-infektsiooniga süüfilisehaigete seroloogiliste reaktsioonide tulemused võivad olla ebatüüpilised: seroloogilised tiitrid on arvatavast kõrgemad, võivad esineda ka madal seroreaktiivsus ja valenegatiivsed seroloogilised testid; - HIV-infektsiooniga patsientidel võivad reagiintestid olla negatiivsed ka süüfilise varaste vormide korral või reinfektsiooni korral ei tõuse spetsiifiline IgM tase; - HIVinfektsiooni kaasnemisel tekivad sagedamini varased neuroloogilised ja okulaarsed kahjustused, süüfilise ravi võib sagedamini ebaõnnestuda ja võivad esineda seroretsidiivid Primaarne ja sekundaarne süüfilis, varane latentne süüfilis - ravitakse nii, nagu sama diagnoosiga HIV negatiivseid patsiente; - kuna standardne ravi võib ebaõnnestuda, soovitavad paljud spetsialistid süstida bensatiinbensüülpenitsilliini 1 kord nädalas 3 järgneval nädalal Hiline latentne süüfilis ja täpsustamata kestusega süüfilis Normaalse liikvori korral: - Benzathini benzylpenicillinum 2,4 milj. TÜ süstituna IM 1,2 milj. TÜ mõlemasse tuharasse 1 kord nädalas 3 järgneval nädalal. Liikvoris patoloogia: - ravitakse neurosüüfilise skeemide järgi. Penitsilliinallergia: - HIV infektsiooniga haigete ravi ei ole erinev HIV negatiivsete ravist Laste süüfilis - ühekuustel ja vanematel lastel tuleb teha vastavad uuringud, et välja lülitada kaasasündinud süüfilis (vt. kaasasündinud süüfilise diagnoosimine); - asümptomaatilise neurosüüfilise väljaselgitamiseks tuleb lastel teha seljaajuvedeliku uurimine Primaarne ja sekundaarne süüfilis, varane latentne süüfilis - Benzathini benzylpenicillinum TÜ/ kg ühekordselt süstituna IM mõlemasse tuharasse maksimaalselt 1,2 milj. TÜ Hiline latentne süüfilis, täpsustamata kestusega süüfilis - Benzathini benzylpenicillinum TÜ /kg süstituna IM mõlemasse tuharasse maksimaalselt 1,2 milj. TÜ 3 korral nädalaste intervallidega, kuuri maksimumdoos 7,2 milj. TÜ Rasedus ja süüfilis - kõiki rasedaid tuleb uurida seroloogiliselt süüfilise osas esimesel rasedusega pöördumisel ja teistkordselt kolmandal trimestril (28-32 rasedusnädal); - kui treponemaalne test on reaktiivne, tuleb teha teist tüüpi kinnitav treponemaalne test ja mittetreponemaalne test koos antikehade tiitri määramisega; - kui rase on mingil põhjusel enne sünnitust uurimata süüfilise osas, tuleb seda teha sünnitusmajas; - kõiki rasedaid, kellel on positiivsed treponemaalsed seroreaktsioonid, tuleb uurida ja ravida kui süüfilisehaigeid; - kui naisel on eelnevalt läbi viidud ja dokumenteeritud adekvaatne süüfiliseravi, ei ole teda

16 16 vaja raseduse ajal uuesti ravida, kui ei ole süüfilise tunnuseid ja RPR/VDRL test on negatiivne või positiivne suhteliselt madala tiitriga võrreldes algsega; - püsivalt kõrge antikehade tiiter võib viidata reinfektsioonile; sellist rasedat tuleb hoolikat kliiniliselt ja seroloogiliselt uurida, kontrollida seksuaalpartnerid süüfilise osas ja viia läbi lisaravi. - raseda süüfilisehaige ravi peab olema nii läbi viidud, et ei sünniks kaasasündinud süüfilisega laps; - penitsilliin G on ainuke tõenduspõhiselt dokumenteeritud ravim, mis on efektiivne nii süüfilist põdeva raseda, kui nakatunud loote ravimisel; - erütromütsiini ei tohi kasutada raseda ravimisel, kuna infitseeritud loode jääb selle ravimiga ravimata; - penitsilliinile allergilised rasedad, kes põevad süüfilist, tuleb desensibiliseerida ja ravida penitsilliiniga; desensibiliseerimine tuleb läbi viia naistearsti järelvalve all; - alternatiivsete ravimite tseftriaksooni ja asitromütsiini kasutamise kohta rasedatel on tehtud vähe uuringuid, mistõttu neid ei saa soovitada; - penitsilliiniannus ja doseerimine on sama nagu mitterasedatel ja lähtub haiguse kliinilisest diagnoosist; - osa autorite arvates tuleks: - süüfilise varaste vormide (esmane, teisene, varane latentne) korral süstida rasedale bensatiinbensüülpenitsilliini 1. ja 8. päeval; - varase süüfilisega raseda ravimisel eelistada prokaiinbensüülpenitsilliini või bensüülpenitsiliini: Procaini benzylpenicillinum 1,2 milj. TÜ IM üks kord päevas päeva; Benzylpenicillinium-natrium 1 milj. TÜ süstituna IM 4 korda ööpäevas päeva. - Jarisch-Herxheimeri reaktsioon võib raseduse teisel poolel põhjustada raseda ja loote düskomforti ning rase peab olema naistearsti järelvalve all. 4. Ravi tulemuslikkuse hindamine, haiguse ennetus 4.1. Järelkontroll ja lisaravi Varane süüfilis: - kliiniline järelvaatus ja mittetreponemaalne kvantitatiivne test (RPR/VDRL tiitriga) tehakse 6 ja 12 kuud pärast ravi lõppu; - HIV positiivsete järelkontroll toimub 3 kuuliste intervallidega; - haigeid ravitakse uuesti, kui1 aasta pärast ravi lõppu: - püsivad või on uuesti tekkinud haiguse sümptomid; - mittetreponemaalne antikehade tiiter ei ole langenud neljakordselt; - põhjuseks võib olla ravi ebaõnnestumine või reinfektsioon; - sellistel haigetel tuleb teha lumbaalpunktsioon, et välja lülitada neurosüüfilis ja korrata HIV testimine; - kui liikvori patoloogiat ei esine, tehakse uus pikemaajalisem ravikuur; - Benzathini benzylpenicillinum 2,4 milj. TÜ süstituna IM 1 kord nädalas 3 järgneval nädalal Latentne süüfilis - kliiniline järelevaatus ja mittetreponemaalne kvantitatiivne testimine tehakse 6, 12 ja 24 kuud pärast ravi lõppu; - normaalse liikvori korral ravitakse haigeid uuesti, kui kuud pärast ravi lõppu: - tiiter on tõusnud neljakordseks; - kõrge tiiter ( 1:32) ei ole langenud neljakordselt (2 lahjendust); - on ilmunud süüfilisele viitavad sümptomid Neurosüüfilis - kui liikvoris esines pleotsütoos, tuleb liikvori uuringut korrata iga 6 kuu tagant näitaja normaliseerumiseni; - liikvori järelkontroll on vajalik ka RPR/VDRL tiitri muutuste ja proteiinisisalduse jälgimiseks; - kui mononukleaarrakkude arv ei ole langenud 6 kuud pärast ravi ega normaliseerunud 2 aastat pärast ravi, tuleb haigeid uuesti ravida; - HIV infektsiooniga haigete liikvor normaliseerub aeglasemalt.

17 4.2. Seksuaalpartnerite uurimine ja haiguse ennetus - süüfilisehaigeid tuleb nõustada ja selgitada seksuaalpartnerite kontrollimise vajadust; - seksuaalpartnerite väljaselgitamine ja uurimine süüfilise osas aitab täpsustada nakatumise aega ja ennetada süüfilise väljakujunemist kontaktsetel; - primaarse, sekundaarse ja varase latentse süüfilisega haigete diagnoosimisele eelneva 90 päeva seksuaalpartnereid ravitakse ka siis, kui süüfilise sümptomeid ei esine ja seroloogilised testid on negatiivsed; - primaarse, sekundaarse ja varase latentse süüfilisega haigete diagnoosimisele eelneva >90 päeva seksuaalpartneritele viiakse ennetav ravi läbi siis, kui seroloogilist testimist pole võimalik koheselt teha või kui puudub järelkontrollimise võimalus; - latentse süüfilisega haige pikaajalised seksuaalpartnerid tuleb uurida kliiniliselt ja seroloogiliselt ning ravi viiakse läbi vastavalt uuringutulemustele; - primaarse süüfilisega haigetel tehakse kindlaks ja uuritakse 3 kuu + süüfilisesümptomite kestuse aja seksuaalpartnerid; - sekundaarse süüfilisega haigetel tehakse kindlaks ja uuritakse 6 kuu+ süüfilisesümptomite kestuse aja seksuaalpartnerid; - varase latentse süüfilisega haigetel tehakse kindlaks ja uuritakse 1 aasta seksuaalpartnerid; - ennetav ravi: - Benzathini benzylpenicillinum 2,4 milj. TÜ süstituna ühekordselt IM 1.2 milj. TÜ mõlemasse tuharasse. 17 Kirjandus 1. Augenbraun, M.,Treatment of Syphilis 2001.CLIN INFECT DIS 2002; 35 (S 2): Augenbraun, M., Rolfs, R., Johnson, R., Joesoef, R., Pope, V. Treponemal Specific Tests for the Serodiagnosis of Syphilis. SEX TRANSM DIS 1998; 25: Braun-Falko. O., Plewig, G., Wolff, H.H., Burgdorf W.H.C. Sexually Transmitted Bacterial Dis eases. In: Dermatology 2nd ed. 2000; European STD Guidelines INT J STD AIDS 2001; 12 (Suppl. 3): Centers for Disease Control and Prevention Guidelines for Treatment of Sexually Trans mitted Diseases. MMWR 2006; 55 (No. RR-11). 6. Morton, R. A., Kinghorn, G. R., & Kerdel- Vegas. The Trepanematodes. In: Textbook of Der matology. Eds.: Burns, T., Breathnach, S., Cox, N., Griffiths, C. 2004; Syphilis Workshop IUSTI/WHO, IUSTI Conference on STI Mykonos, Greece, October 7-9, 2004.

18 KAASASÜNDINUD SÜÜFILIS (A50) Syphilis congenita Sissejuhatus Kaasasündinud süüfilis on Eestis muutunud viimastel aastatel aktuaalseks probleemiks. 3-5 kaasasündinud süüfilise juhtu aastas on juba tõsine hoiatus arstidele, kelle kohus on tegelda STLI preventsiooniga. Euroopas läbi viidud uuringute alusel on nakatunud % ravimata süüfilise haigete emade vastsündinutest, kusjuures 1/3 neist sünnib surnuna. Seega efektiivne kaasasündinud süüfilise preventatsioon on rasedate rutiinne seroloogiline skriining ning sellega emadel süüfilise varajane avastamine. Riskigruppi kuuluvaid naisi tuleks kindlasti korduvalt testida (1. visiidil, 28. rasedusnädalal ning enne sünnitust). Piirkondades, kus on suur risk kasasündinud süüfilisse haigestumiseks ei tohi ükski ema ega vastsündinu haiglast lahkuda enne, kui ema seroloogiline staatus on haiguslukku dokumenteeritud vähemalt üks kord raseduse vältel Klassifikatsioon 2. Diagnoos Varane kaasasündinud süüfilis: - avaldub esimese kahe eluaasta jooksul; Hiline kaasasündinud süüfilis: - avaldub peale teist eluaastat 2.1. Kliinilised tunnused Varane kaasasündinud süüfilis Esineb 20% nakatunud lastest. Kliiniline pilt vastab tinglikult omandatud teisesele süüfilisele. - laps võib olla alakaaluline, vanainimese ilmega naha muutused: - nahk kortsus, hallika varjundiga - nahalööve: difuusne naha tihenemine; sinakaspunasel infiltreeritud alusel villid lokaliseeruvad eelistatult peopesadele ja jala taldadel (pemphigus syphiliticus); vaskpruunid paapulid peopesadel, taldadel, tuharatel; suunurgas ja/või ninasõõrmetes paapulid, mis lõhenevad; laiad kondüloomid peale esimest eluaastat limaskestade muutused: - eesmine hüpertroofiline riniit, - larüngiit, - paapulid keelel, suulael. naha derivaatide muutused: - küüned haprad, õhukesed, sageli paronüühia; - väiksekoldeline või difuusne juuste välja langemine. silmakahjustused: - korioretiniit, - uveiit, - glaukoom, skeleti muutused: - osteokondriit (pseudoparalysis Parrot) siseelundite kahjustused: - hepatosplenomegalia, - hepatiit, - pneumonia alba, - müokardiit, - harva glomeruluonefriit, närvisüsteemi kahjustused: - arengupeetus,

19 - hüdrotsefaalia, - asümptoomne meningiit Hiline kaasasündinud süüfilis Avaldub ligikaudu 80% ravimata lastest, sagedamini vanuses 5-16 a. Kliiniline pilt on tinglikult võrreldav hilise omandatud süüfilisega. NB! Tänapäeval esineb harva klassikalist patognostilist tunnust nn. Hutchinsoni triaadi: - keratiit - kuulmise langus kuni kurtuseni - ülemiste lõikehammaste düstroofia Sagedamini esinevad kliinilised tunnused: a) põletikulised tunnused: nahamuutused: - harva võivad esineda nii gummad kui ka tuberkulid. silmakahjustus: - keratiit. skeletikahjustus: - põlveliigese tavaliselt valutu sünoviit (Cluttoni liigesed), - pikkades toruluudes periostiit (mõõgatuppsääred). närvisüsteemikahjustus: - juveniilne progresseeruv paralüüs (sagedamini avaldub 6 21 a.), - aju gummad, - tabes dorsalis, - asümptomaatiline meningiit. 19 b) mitmesugused kaasasündinud süüfilisele viitavad stigmad (olulised omandatud süüfilisest diferentsimisel): ülemiste lõikehammaste düstroofia: - hambad on koonilised, alumine serv poolkuu kujuline; nn. Mulberry molaarid: - keskel ringikujuliste köbrukestega kuplikujulised hambad; kolju kuju muutus: - otsmiku köbrud on suured, ette võlvunud, - sadulnina (10 30%), - lühike ülalõualuu, etteulatuv alalõualuu: - kõrge, Gooti võlvi meenutav suulagi, - radiaalsed armid ümber suu, - klaviikula mediaalse kolmandiku paksenemine (Higoumenakise sümptom), - skaapula mediaalsele konkaavne. 3. Uuringud ja ravi 3.1. Vastsündinute uuring ja ravi Ravivajadus otsustatakse järgmiste andmete alusel: - emal on diagnoositud süüfilis; - peab arvestama ema ravi adekvaatsust; - vastsündinul on kaasasündinud süüfilise kliinilised tunnused; - võrrelda sünnituse ajal tehtud ema mittetreponemaalsete seroloogiliste analüüside ja vastsündinu samade analüüside tiitrit. Analüüsid tuleb teha ühes ja samas laboratooriumis! Kõiki vastsündinuid, kes on sündinud emadelt, kellel on mittetreponemaalsed ja trponemaalsed testid positiivsed - tuleb uurida kvantitatiivselt mittetreponemaalsete testidega (RPR, VDRL), verd analüüsiks tuleb võtta vastsündinult, mitte nabaväädist (nabaväädis on veri segunenud ema verega). Analüüside tulemusi kinnitatakse vastsündinu seerumist treponemaalsete testidega kaasa arvatud TPPA, FTA-ABS ei peeta vajalikuks.

20 Vastsündinul võib soovitada IgM antikehade määramist. Kõiki vastsündinuid, kes on sündinud emadelt, kellel on mittetreponemaalsed ja treponemaalsed testid positiivsed: - teostada põhjalik kliiniline uuring; - platsenta ja nabaväädi patohistoloogiline uuring kasutades spetsiifilist fluorestseeruvat antikehade määramise meetodit; - pimevälja uuring ninalimast, villide sisust, erosiivsetest sõlmedest Teostatud uuringute tulemusena jaotatakse täiendavate uuringute vajaduse ja läbiviidava ravi alusel vastsündinud nelja gruppi: grupp - vastsündinud, kellel on kinnitunud kaasasündinud süüfilise diagnoos või on tõenäoliselt haigestunud ning neil on - kliinilised tunnused, mis kinnitavad kaasasündinud süüfilist, - seerumi mittetreponemaalsete seroloogiliste testide tiiter on 4 korda kõrgem kui emal või - pimevälja uuring on positiivne. Täiendavad uuringud: - liikvori uuring VDRL, rakuline koostis, valk, - täielik üldvere analüüs, - täiendavad uuringud vastavalt kliinilisele pildile (pikkade toruluude ja rindkere radiograafiline uuring, maksa funktsiooni proovid, aju ultraheli uuring, silma- ja kurgu-ninakõrvaarsti konsultatsioon). Ravi. - penitsilliin G (bensüülpenitsilliin) TÜ/kg/päevas manustatuna TÜ/kg IV iga 12 tunni järel esimesel 7 elupäeval, edasi iga 8 tunni järel, kokku 10 päeva või - prokaiinpenitsilliin G TÜ/kg/ doosiks IM üks kord päevas 10 päeva Kui ravis jääb rohkem kui üks päev vahele, tuleb ravi uuesti alustada! Alternatiivravi ampitsiliiniga on võimalik, kuid eelistada tuleb siiski penitsilliini isegi juhul, kui laps on saanud ampitsilliini sepsise ohu tõttu. 2. grupp - vastsündinud, kellel puudub kaasasündinud süüfilisele iseloomulik kliiniline pilt, seerumi mittetreponemaalsete seroloogiliste analüüside tiiter on vähem kui 4 korda kõrgem kui emal ning - ema on ravimata, mitteadekvaatselt ravitud või ema ravi kohta puudub dokumentatsioon; - ema oli ravitud erütromütsiiniga või mõne muu mittepenitsiliiniga; - ema raviti vähem kui 4 nädalat enne sünnitust. Täiendavad uuringud: - liikvori uuring; - üldvere uuring; - pikkade toruluude radiograafiline uuring. Vastsündinu täielikku uuringut ei nõuta juhul, kui määratakse 10-päevane ravi penitsilliiniga. Ravi. - penitsilliin G (bensüülpenitsilliin) TÜ/kg/päevas manustatuna üh/kg IV iga 12 tunni järel esimesel 7 elupäeval, edasi iga 8 tunni järel kokku 10 päeva või - prokaiinpenitsilliin G TÜ/kg IM üks kord päevas 10 päeva või - Benzathini benzylpenicillinum G TÜ/kg IM ühekordselt Kui emal on sünnituse ajal ravimata süüfilis, tuleks eelistada 10 päevast ravikuuri.

21 3. grupp - vastsündinud, kellel kaasasündinud süüfilise kliinilised tunnused puuduvad, seerumi mittetreponemaalsete seroloogiliste testide tiiter on sama või vähem kui 4 korda kõrgem kui emal ja - ema oli ravitud raseduse ajal, ravi oli adekvaatne vastavalt diagnoosile ning oli läbi viidud rohkem kui 4 nädalat enne sünnitust - emal pole olnud reinfektsiooni ega ka haiguse retsidiivi Täiendavaid uuringuid ei ole vaja teha. Ravi. - Benzathini benzylpenicillinum G TÜ/kg IM ühekordse annusena. 4. grupp - vastsündinud, kellel kliinilised nähud puuduvad, kelle mitte treponemaalsete seroloogiliste testide tiiter on sama või vähem kui 4 korda kõrgem kui emal ja - ema raviti enne rasedust, ravi oli adekvaatne - ema mittetreponemaalsete seroloogiliste testide tiiter jäi madalaks ja stabiilseks nii enne rasedust kui ka raseduse ja sünnituse ajal (VDRL<1:2; RPR< 1:4) Täiendavaid uuringuid pole vaja teha. Ravi ei nõuta. Võib manustada bensatiinpenitsilliini G TÜ/kg IM ühekordselt eriti juhtudel, kui arvatakse et lapse järelkontroll on vajalik Imikute ja vanemate laste uuringud ja ravi. Kui lapsel on positiivsed seroloogilised testid peale vastsündinu iga (pärast 1. elukuud) peab uurima ema süüfilisse haigestumise suhtes, et selgitada, kas lapsel on kaasasündinud või omandatud süüfilis. Kui on kahtlus kaasasündinud süüfilisele, peab lapse allutama põhjalikule uuringule süüfilise ja HIV infektsiooni suhtes: - kliiniline pilt; - liikvori uuring; - täisvere analüüs; - maksafunktsiooni proovid; - pikkade toruluude radiograafiline uuring; - kõhukoopa ultraheli uuring: - silmaarsti konsultatsioon; - kurgu-nina-kõrvaarsti konsultatsioon. Ravi. - penitsilliin G (bensüülpenitsilliin) TÜ/kg päevas IV manustatuna TÜ/kg iga 4-6 tunni järel 10 päeva. Kui lapsel puuduvad kaasasündinud süüfilise kliinilised tunnused ning liikvor on patoloogiata (kaasa arvatud VDRL liikvoris negatiivne) võib määrata ka benzatiinpenitsilliini G TÜ/ kg IM üks kord nädalas kolme nädala vältel. Kui kaasasündinud süüfilise diagnoosiga lapsel on neuroloogiline patoloogia, tuleb ravida veeslahustuva penitsilliini G-ga IV, kusjuures peale 10-päevast ravikuuri soovitatakse lisada veel täiendavalt ühekordselt IM benzatiinpenitsilliin G TÜ/kg 4. Järelkontroll 4.1. Kõik vastsündinud, kellel olid positiivsed seroreaktsioonid või kelle emadel olid sünnituse ajal positiivsed seroreaktsioonid, allutatakse kliinilisele ja seroloogilisele kontrollile iga 2-3 kuu järel kuni seroreaktsioonid negativiseeruvad või tiiter väheneb 4 korda. Mittetreponemaalsete antikehade tiiter peab langema 3-ks elukuuks ning peaksid olema mittereaktiivsed 6-ks kuuks kui laps ei ole infitseeritud või kui last raviti korralikult Seroloogiline testide negativiseerumine ravi järgselt võib osutuda aeglasemaks juhul, kui last raviti hiljem( mitte vastsündinu eas) Kui sellisel juhul seroloogiliste testide tiiter jääb stabiilselt positiivseks või tõuseb peale 6-12

22 elukuud, tuleb lapsel teha liikvori uuring ning ordineerida täiendav 10-päevane ravikuur penitilliin G-ga Ravitulemuste hindamiseks ei pea kasutama treponemaalseid teste, kuna nad võivad jääda positiivseks vaatmata korralikult läbi viidud ravile. 4.4.Emalt passiivselt ülekantud antikehad võivad eksisteerida lapse organismis 15-nda elukuuni. Kui treponemaalsed testid on lapsel positiivsed peale 18-ndat elukuud, on see üheks kaasasündinud süüfilise diagnoosi kriteeriumiks. Juhul kui selleks ajaks mittetrponemaalsed testid on negativiseerunud, ei vaja laps täiendavaid uuringuid ega ravi. Kui aga mittetreponemaalsed testid jäävad positiivseks ka peale 18-ndat elukuud, peab last põhjalikult uurima kaasasündinud süüfilise osas Lapsed, kellel tuvastati liikvori patoloogia, tuleb uuringut korrata iga 6 kuu järel kuni analüüsi normaliseerumiseni Vanemate laste järellkontroll on samade põhimõtete alusel. 5. Penitsilliinallergia Lastel, kellel on penitsilliinallergia, viiakse läbi desensibiliseerimine ning seejärel süüfilise ravi penitsilliiniga. Kui desensibiliseerimine ei anna soovitud tulemusi, võib kasutada süüfilise raviks ceftriaxoni vanusele vastavas annuses. Ceftriaxoni manustamisega peab olema ettevaatlik vastsündinutel, kellel on ikterus. Vastsündinutele manustatakse ceftriaxoni 75 mg/kg IV/IM üks kord päevas päeva, vanematele imikutele 100 mg/kg päevas päeva. Kui kaasasündinud süüfilise raviks kasutatakse teisi antibiootikume peale penitsilliini, on kindlasti vaja teha liikvori uuring ka järelkontrolli ajal. Kirjandus 1. Centers for Disease Control and Prevention Guidelines for Treatment of Sexually Trans mitted Diseases. MMWR 2006; 55 (No. RR-11). 2. Department of health and human services centers for disease control and prevention, MMWR, 2006, v.55, No.RR-11, Goh, BT; Vader, PCV. European guideline for the management of syphilis INT J STD AIDS 2001; 12 (Suppl. 3): Summary of 1998 CDC Treatment Guidelines, providedas a courtesy from 3M Pharmaceuti cals Guidelines for Treatment of Sexually Transmitted Diseases. MMWR 1997; 47 (No. RR- 1): Risser WL, Hwang LY. Congenital Syphilis in Harris Country, Texas, USA, : inci dence, causes and risk factors. INT J STD AIDS 1997, 8, Rajangu H., Kaur S. Veneerilised haigused. Tartu, 1999, 47.