MED RAZGL 1995; 34: Deskriptorji. Descriptors

Transcription

1 MED RAZGL 1995; 34: Pomen oku`be s humanimi virusi papiloma v etiopatogenezi epitelijskih novotvorb grla in po`iralnika The role of human papillomavirus infection in etiology and pathogenesis of laryngeal and esophageal epithelial neoplasms Mario Poljak*, Nina Gale**, Vinko Kambi~***, Anton Cerar****, Katja Seme***** Deskriptorji grlo novotvorbe etiologija po`iralnik novotvorbe etiologija papilomavirus humani Izvle~ek. Pomembno vlogo pri nastanku in razvoju benignih in malignih epitelijskih novotvorb spolovil in rodil, zlasti plo{~atoceli~nega karcinoma materni~nega vratu, pripisujejo oku`bi z razli~nimi tipi humanih virusov papiloma. Manj je raziskana etiolo{ka povezava med oku`bo s humanimi virusi papiloma in nastankom podobnih bolezenskih sprememb plo{~atoceli~nega epitelija v drugih organih in organskih sistemih. V na{ih {tiriletnih raziskavah, ki smo jih usmerili predvsem na plo{~atoceli~ne papilome in karcinome grla in po`iralnika ter epitelijske hiperplasti~ne spremembe sluznice grla s klini~no sliko kroni~nega laringitisa, smo posku{ali odgovoriti na nekatera pomembna vpra{anja o pomenu oku`be s humanimi virusi papiloma v etiopatogenezi teh novotvorb. V prispevku predstavljamo na{e dosedanje raziskave na tem podro~ju ter nekatera novej{a dognanja o povezavi med oku`bo s humanimi virusi papiloma ter vznikom in razvojem dolo~enih novotvorb grla in po`iralnika. Descriptors laryngeal neoplasms-etiology esophageal neoplasms-etiology papillomavirus human Abstract. Infection with certain types of human papillomaviruses is intimately linked with benign and malignant squamous epithelial cell lesions of the lower genital tract in both sexes. This relationship can be appreciated at many levels, as demonstrated by a wealth of molecular, experimental, morphological and clinical data. Despite extensive research, the role of human papillomavirus infection in the etiology of similar epithelial lesions of the upper part of the respiratory and digestive tract remains obscure. The purpose of the present review is to summarize the present knowledge of human papillomavirus infection and epithelial neoplasms of the larynx and esophagus, and to briefly present the results of human papillomavirus studies done in Slovenia. Uvod Humani virusi papiloma (HPV) so drobni DNA-virusi, ki jih taksonomsko uvr{~amo v dru- `ino Papovaviridae, rod Papillomavirus (1). HPV dodatno razvr{~amo v razli~ne virusne tipe glede na skladnost nukleotidnih zaporedij. Do sedaj je odkritih `e ve~ kot 70 tipov HPV in njihovo {tevilo {e vedno nara{~a (1). Po nedavnem sklepu Mednarodne komisije za nomenklaturo virusov papiloma vsak na novo osamljeni HPV, ki ka`e ve~ kot 10 % neskladnost nukleotidnega zaporedja z `e znanimi tipi virusa v podro~jih E6, E7 *Asist. dr. sc. Mario Poljak, dr. med., In{titut za mikrobiologijo, Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Korytkova 2, Ljubljana. **Prof. dr. sc. Nina Gale, dr. med., In{titut za patologijo, Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Korytkova 2, Ljubljana. ***Akad. prof. dr. sc. Vinko Kambi~, dr. med., Slovenska akademija znanosti in umetnosti, Novi trg 3, Ljubljana. ****Doc. dr. sc. Anton Cerar, dr. med., In{titut za patologijo, Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Korytkova 2, Ljubljana. *****Asist. mag. sc. Katja Seme, dr. med., In{titut za mikrobiologijo, Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Korytkova 2, Ljubljana. 51

2 MED RAZGL 1995; 34 in L1, dobi novo oznako ({tevilko). ^e je neskladnost med 2 in 10 %, je to virusni podtip, kadar pa je neskladnost manj{a kot 2 %, opredelimo novo osamljeni virus kot razli- ~ico enakega tipa (1). To pomeni, da so virusni tipi o{tevil~eni popolnoma slu~ajno po vrstnem redu osamitve in ne po biolo{kih lastnostih virusov ali njihovi genomski sorodnosti. Verjetno bo z napredovanjem znanja razvr{~anje HPV poenostavljeno. Kmalu po odkritju HPV so za~eli posamezne bolezenske spremembe plo{~atoceli~nega epitelija v genitalnem traktu etiolo{ko povezovati z oku`bo z dolo~enimi tipi HPV. Dokaz te tesne povezave je skupna ugotovitev {tevilnih virolo{kih, molekularnih, patomorfolo{kih, epidemiolo{kih in klini~nih raziskav (2). Povezava med oku`bo z dolo~enimi tipi HPV in nastankom nekaterih sprememb plo{~atoceli~nega epitelija v genitalnem traktu, zlasti plo{~atoceli~nega karcinoma materni~nega vratu, je danes tako o~itna, da v nekaterih delih sveta zgodnje odkrivanje in tipizacija HPV zavzema osrednjo vlogo v na- ~rtovanju zmanj{anja incidence teh novotvorb (3). Domneva, da imajo nekateri tipi HPV ve~ji vpliv na vznik in razvoj samo dolo~enih vrst novotvorb, je narekovala delitev HPV, ki jih najdemo v genitalnem traktu v tri skupine: nizkorizi~ni (tipi 6, 11, 42 44), mejno rizi~ni (tipi 31, 33, 35, 51, 52, 58) in visokorizi~ni HPV (tipi 16, 18, 45, 56). Oku`bo z nizkorizi~nimi tipi HPV povezujemo predvsem z vznikom in razvojem benignih novotvorb plo{~atoceli~nega epitelija, nasprotno pa oku`bo z visokorizi~nimi tipi etiolo{ko povezujemo z intraepitelijsko neoplazijo najvi{je stopnje in malignimi plo{~atoceli~nimi tumorji genitalnega trakta. Tako sta bila nizkorizi~na tipa HPV 6 in 11 odkrita v % genitalnih kondilomov in % intraepitelijskih neoplazij materni~nega vratu ni`je stopnje (CIN I, CIN II) (3, 4). Visokorizi~na tipa 16 in 18 so odkrili predvsem v intraepitelijski neoplaziji najvi{je stopnje (CIN III) in v plo{~atoceli~nem karcinomu materni~nega vratu. V teh spremembah so ugotovili oku`bo z omenjenima tipoma HPV v % (3, 4). Podobno razporeditev nizko- in visokorizi~nih tipov HPV najdemo tudi v benignih in malignih novotvorbah zunanjega spolovila pri mo{kih, vendar je pogostost oku`be nekoliko ni`ja (3). Vloga mejno rizi~nih tipov HPV v etiologiji novotvorb spolovil in rodil {e ni dokon~no opredeljena. Zaradi histomorfolo{ke podobnosti novotvorb spolovil in rodil z enakimi spremembami plo{~atoceli~nega epitelija v drugih organih ali organskih sistemih so {tevilne raziskovalne skupine v zadnjem ~asu usmerile svoje raziskave tudi v ugotavljanje etiopatogenetske povezave med oku`bo s HPV in nastankom drugih epitelijskih novotvorb pri ~loveku. V {tiriletnih raziskavah, ki jih predstavljamo v tem prispevku, smo posku{ali odgovoriti na nekatera aktualna vpra{anja o pomenu oku`be s HPV v etiopatogenezi dolo~enih novotvorb in epitelijskih sprememb grla in po`iralnika. Raziskave smo usmerili predvsem na plo{~atoceli~ne papilome in karcinome grla in po`iralnika ter epitelijske hiperplasti~ne spremembe sluznice grla s klini~no sliko kroni~nega laringitisa (2, 5 16). Retrospektivna {tudija, ki je bila zasnovana na na{em obse`nem biopsijskem materialu, nam je omogo~ila preverjanje zastavljenih domnev na velikem {tevilu tkivnih vzorcev. Za dokazovanje oku`be s HPV in opredeljevanje posameznih tipov virusov smo uporabili trenutno najbolj ob~utljivi in specifi~ni molekularni metodi: in situ hibridizacijo in 52

3 POLJAK M, GALE N, KAMBI^ V, CERAR A, SEME K: POMEN S HUMANIMI VIRUSI PAPILOMA veri`no reakcijo s polimerazo. Ker sta obe metodi dokaj zahtevni, smo po priporo~ilu ve~ avtorjev pred za~etkom raziskave pazljivo optimizirali vse pomembnej{e reakcijske pogoje (17). Natan~no optimizacijo smo izvedli na klini~nih vzorcih bolnikov, pri katerih smo po klini~nih in histopatolo{kih ali citolo{kih ocenah predvidevali veliko mo`nost oku`be s HPV (koni~asti kondilomi penisa, plo{~atoceli~ni karcinomi materni~nega vratu). V procesu uvajanja teh metod smo razvili tudi nekaj pomembnih tehni~nih izbolj{av predhodno opisanih postopkov za dokazovanje HPV in novo metodo za tipizacijo teh virusov (9, 10, 14). Hibridizacija in situ Hibridizacija in situ (ISH) je edina izmed metod molekularne virologije, pri kateri se postopek denaturacije in hibridizacije nukleinskih kislin odvija v oku`enih celicah (in situ) in ne na najlonskih ali nitroceluloznih membranah (6). Uporabljamo jo predvsem za dokazovanje navzo~nosti mikroorganizmov v citolo{kih vzorcih ali na tkivnih rezinah in za ugotavljanje lege dolo~enih m-rna. Tkivo je lahko sve`e zmrznjeno, fiksirano v formalinu ali kak{nem drugem fiksativu pod pogoji, ki veljajo za vse imunohistokemi~ne preiskave (6). V na{ih raziskavah smo ISH izvajali z uporabo z biotinom ozna~enih DNA-sond (kratki ozna~eni komplementarni deli nukleinske kisline), zna~ilnih za HPV-tipe 6/11, 16/18 in 31/33/51, in s komercialno dostopnim diagnosti~nim kompletom (PathoGene in situ human papillomavirus hybridisation kit, ENZO Diagnostic Inc., New York, ZDA) po navodilih proizvajalca, z manj{imi spremembami (7, 12). Po vezavi sonde na komplementarni del virusne DNA smo biotin prikazali z uporabo visokospecifi~nega avidina, ozna- ~enega z encimom hrenova peroksidaza. Po dodatku substrata so se jedra epitelnih celic, ki so vsebovala HPV DNA, obarvala rjavo. Najve~je te`ave pri uvajanju ISH smo imeli pri fiksaciji tkivnih rezin na objektna stekelca. V za~etku raziskave smo za ta namen uporabljali poli-l-lizin (Sigma Chemical Co., St. Louis, ZDA). ^eprav je to klasi~en adheziv za imunohistokemi~ne raziskave, so se tkivne rezine pri na{em delu slabo pritrjevale na objektna stekelca in so pri prvem spiranju po hibridizaciji najve~krat odpadle. Kasneje smo poli-l-lizin zamenjali s 3-aminopropil-trietoksil silanom (Sigma Chemical Co., St. Louis, ZDA in se tako izognili prej{- njim te`avam. Veri`na reakcija s polimerazo Veri`na reakcija s polimerazo (PCR) je trenutno najob~utljivej{a metoda molekularne mikrobiologije (18). Dokazovanje mikroorganizmov s PCR temelji na in vitro pomno`evanju za dolo~en mikroorganizem specifi~nega, majhnega odseka njegovega dednega materiala (najve~krat od 100 do 1000 baznih parov) z encimom termostabilna polimeraza DNA. Z ve~ razli~icami metode je mogo~e dolo~eni odsek tar~ne DNA ali RNA v nekaj urah pomno`iti do ve~ kot milijonkrat. Na ta na~in dobimo zadostno koli~ino nukleinske kisline za nadaljnje molekularne analize, s katerimi kon~no potrdimo specifi~nost pomno`enega genomskega odseka (18). 53

4 MED RAZGL 1995; 34 Ker za~etni oligonukleotidi izbirajo odsek genoma, ki bo v reakciji pomno`en, je pravilen izbor le-teh najbolj pomemben korak optimizacije PCR. V `elji, da v eni sami reakciji PCR zajamemo ~im ve~ v patologiji ~loveka pomembnih tipov HPV, smo se odlo~ili, da v na- {ih raziskavah za pomno`evanje uporabljamo t. i. grupno specifi~ne za~etne oligonukleotide. Ti so izbrani tako, da so skladni s podro~ji genoma, ki so enaki pri ve~ini tipov HPV. V dostopni literaturi je do sedaj opisanih 8 parov bolj ali manj u~inkovitih grupno specifi~nih za~etnih oligonukleotidov HPV (16). Pred za~etkom raziskav smo se odlo~ili preizku{ati dva para tak{nih za~etnih oligonukleotidov, in sicer GP5/GP6 ter MY09/MY11, med katerima je slednji komercialno dostopen. Oba omenjena para za~etnih oligonukleotidov, izbrana v zelo ohranjenem podro~ju ORF L1, sta se namre~ izkazala kot zelo uporabna za dokazovanje oku`be s HPV v {tevilnih predhodnih raziskavah v razli~nih delih sveta (19, 20). Tudi v na{ih razmerah sta oba para HPV grupno specifi~nih za~etnih oligonukleotidov pokazala pribli`no enako u~inkovitost v dokazovanju razli~nih tipov HPV. PCRpridelek MY09/MY11 je zaradi svoje velikosti in razvitih ustreznih tipizacijskih metod veliko bolj uporaben za tipizacijo HPV kot PCR-pridelek GP5/GP6, zato smo se v nadaljnjih raziskavah odlo~ili predvsem za uporabo para za~etnih oligonukleotidov MY09/MY11. Za dokazovanje specifi~nosti PCR-pridelkov, nastalih s pomno`evanjem 450 baznih parov dolgega dela ORF L1 s parom grupno specifi~nih za~etnih oligonukleotidov MY09/MY11, in isto~asto dolo~anje tipov HPV smo uporabljali nedavno razvito metodo encimske razgradnje PCR-pridelkov (19). Specifi~nost PCR-pridelka potrdimo, ~e ga uporabljeni restrikcijski encimi razgradijo na delce, ki tako po velikosti kot tudi po {tevilu ustrezajo predhodno teoreti~no dolo~enemu vzorcu razgradnje. Razlikovanje tipov HPV temelji na razli~nih vzorcih razgradnje pomno`enega dela genoma HPV. Po dostopnih podatkih poznamo ve~ kot 50 razli~nih vzorcev razgradnje PCR-pridelka MY09/MY11, od katerih je vsak povezan z dolo~enim tipom oziroma podtipom HPV (19). V `elji, da bi natan~no opredelili ~im ve~ tipov HPV, smo metodo izvajali z uporabo sedmih razli~nih restrikcijskih endonukleaz: BamH I, Dde I, Hae III, Hinf I, Pst I, Rsa I in Sau 3A I (Gibco-BRL, Bethesda, ZDA). V nekaterih primerih smo za tipizacijo PCR-pridelka MY09/MY11 uporabljali {e encimsko oligonukleotidni test, ki smo ga razvili v na{em laboratoriju (14). Kljub uporabi u~inkovitih postopkov ekstrakcije in izolacije DNA je treba zaradi vpliva {tevilnih znanih in neznanih dejavnikov, ki lahko privedejo do inhibicije delovanja kompleksnega encimskega»ustroja«za pomno`evanje in posledi~nega la`no negativnega rezultata reakcije PCR, vedno izvesti tudi t. i. notranje kontrolno pomno`evanje (17). Notranje kontrolno pomno`evanje je pomno`evanje delov vseprisotnih humanih genov (beta-globin, beta-aktin, deli HLA-genov) hkrati s tar~nim delom DNA HPV. Uspe{no pomno`evanje notranje kontrole pomeni, da v vzorcu ni zaviralcev PCR. V primeru, da do pomno`evanja notranje kontrole ne pride, dobljenega rezultata HPV-PCR ne moremo opredeliti. Zato smo v na{ih raziskavah vsak vzorec ekstrahirane in/ali izolirane DNA pred za~etkom dokazovanja oku`be s HPV testirali s PCR z za~etnimi oligonukleotidi, specifi~nimi za delce beta-globinskega ali beta-aktinskega gena (7, 12). V na{e delo smo za zmanj{anje mo`nosti la`no pozitivnih rezultatov PCR poleg nespecifi~nih postopkov uvedli trenutno najbolj{i, specifi~ni postopek, t. i. encimski N-uracil glikozilazni postopek (21). Pri tem postopku v reakcijski me{anici dttp zamenjamo z dutp, 54

5 POLJAK M, GALE N, KAMBI^ V, CERAR A, SEME K: POMEN S HUMANIMI VIRUSI PAPILOMA kar privede do nastanka PCR-pridelkov, ki vsebujejo za DNA nenaravno nukleotidno bazo uracil. Na ta na~in lahko razlikujemo PCR-pridelke tar~nega dela DNA, ki vsebujejo uracil in predstavljajo mo`ne vire kontaminacije, od izhodnega tar~nega dela vzor~ne DNA, ki vsebuje timin. ^e pred reakcijo PCR dodamo N-uracil glikozilazo (encim, ki razgrajuje nukleinske kisline, ki vsebujejo nukleotidno bazo uracil), bo ta v primeru kontaminacije uni~ila PCR-pridelke predhodnih reakcij (ker ti vsebujejo uracil), ne pa tar~ne DNA, in na ta na~in prepre~ila nastanek la`no pozitivnega rezultata. Opisani postopek se je tudi pri na{em delu izkazal kot zelo u~inkovit (11). Plo{~atoceli~ni papilomi grla in humani virusi papiloma Med benignimi vzbrstmi sluznice grla je najpogostej{i plo{~atoceli~ni papilom. Papilom je krhek, resi~ast ali cveta~ast, bledo ro`nat ali rde~kast tumor, velikosti 1 10 mm. Lahko vznikne kjerkoli na sluznici grla, najpogosteje na prostem robu glasilk in v sprednji komisuri. Pri otrocih lahko prekriva vso sluznico grla. Histolo{ko je papilom grajen iz resi~aste vezivno`ilne strome, ki jo odeva ve~plasten, v~asih poro`enevajo~ plo{~atoceli~ni epitelij (13, 22). Klini~na znamenja papilomov grla so odvisna od velikosti in lokalizacije sprememb. Papilomi na prostem robu glasilk povzro~ajo mo~no hripavost, medtem ko pri tistih, ki niso na glasilkah, tega bolezenska znamenja ni. Dihanje je ovirano le pri ve~jih novotvorbah, ki pomembno zo`ujejo svetlino grla. Incidenca spontane maligne preobrazbe papilomov grla je pribli`no 1 2 % (v Sloveniji 0,8 %) in v izbranih skupinah, zdravljenih z obsevanjem, dose`e tudi 10 % (13). ^eprav so plo{~atoceli~ni karcinomi, ki so nastali z maligno preobrazbo papilomov grla, histolo{ko ve~inoma dobro diferencirani, so navadno zelo agresivni in povezani s slabo napovedjo (13). Zdravljenje papilomov grla je najpogosteje kirur{ko, z endoskopsko-mikrolaringoskopsko ali lasersko odstranitvijo. Redkeje pri zdravljenju uporabljamo razli~na zdravila, kot so kemoterapevtiki, podofilin, interferoni, steroidni hormoni itd. Ponovitve bolezni so pogoste, {e posebej pri otrocih (22). Povezava med virusno oku`bo in nastankom papilomov grla je znana `e desetletja. Tako je `e leta 1923 Ullman poro~al o uspe{nem eksperimentalnem prenosu papilomov grla (23). Z ve~kratnim vbrizgavanjem celi~nega ekstrakta papiloma grla, odstranjenega {estletnemu otroku, mu je uspelo prenesti papilom na lastno roko in v no`nico psice. Za~etni poskusi dokazovanja virusnih delcev v tkivnih vzorcih papilomov grla z elektronsko mikroskopijo so bili ve~inoma neuspe{ni (24, 25). Tako npr. Svobodi in sodelavcem (24) ter Stephenu in sodelavcem (25) z uporabo elektronske mikroskopije ni uspelo dokazati delcev HPV niti v enem od 33 pregledanih biopsijskih vzorcev plo{~atoceli~nih papilomov grla. Z izbolj{avo elektronskomikroskopskih tehnik je raziskovalcem kon~no uspelo potrditi oku`bo s HPV v posameznih primerih papilomov grla (26, 27). Imunohistokemi~ne metode in uporaba sprva poliklonskih in kasneje monoklonskih protiteles proti veliki pla{~ni beljakovini so v zgodnjih osemdesetih letih omogo~ile dokaz HPV antigenov `e v ve~ kot polovici pregledanih papilomov grla (28, 29). Z uvedbo molekularno virolo{kih metod v raziskave oku`be s HPV se je odstotek ugotovljene oku`be s temi virusi v papilomih grla ve~al in v primeru uporabe PCR v posameznih skupinah 55

6 MED RAZGL 1995; 34 papilomov grla, predvsem pri otrocih, `e dosegel 100 %. Pregled vseh pomembnej{ih molekularno-virolo{kih raziskav oku`be s HPV v papilomih grla je prikazan v tabeli 1. Plo{~atoceli~ne papilome grla tradicionalno delimo glede na starost bolnikov pri prvem pojavu bolezni na papilome pri otrocih in papilome pri odraslih (42). Lindeberg in sodelavci (43) so leta 1986 papilome grla dodatno razvrstili v {tiri skupine: {tevilni pri otrocih (angl. juvenile multiple); posamezni pri otrocih (angl. juvenile solitary); {tevilni pri odraslih (angl. adult multiple); posamezni pri odraslih (angl. adult solitary). Tabela 1. Pregled vseh pomembnej{ih molekularno-virolo{kih raziskav oku`be s humanimi virusi papiloma v plo{~atoceli~nih papilomih grla. HPV humani virus papiloma, ISH hibridizacija in situ, SB hibridizacija po Southernu, PCR veri`na reakcija s polimerazo, J papilomi grla pri otrocih, A papilomi grla pri odraslih, JM {tevilni papilomi grla pri otrocih, JS posamezni papilomi grla pri otrocih, AM {tevilni papilomi grla pri odraslih, AS posamezni papilomi grla pri odraslih. Raziskovalna Leto [tevilo Metode, uporabljene za Rezultati skupina raziskave primerov dokazovanje oku`be s HPV raziskave Terry in sod. (30) ISH; tipa 6/11 HPV tipa 6 in 11 dokazana v 10/10 J papilomov Corbitt in sod. (31) dot-blot in SB; HPV tip 6 dokazan tipi 6,11,16,18 v 10/14 in tip 11 v 3/14 papilomov Terry in sod. (32) ISH; tipi 6/11, 16/18 HPV tipa 6 in 11 dokazana v 12/13 JM, 3/3 JS, 5/14 AM, 2/11 AS Quiney in sod. (33) ISH; tipi 6/11, 16/18, HPV tipa 6 in 11 dokazana 31/33/35 v 8/14 J papilomov in 20/31 A papilomov Tsutsumi in sod. (34) ISH; tipi 6/11, 16/18, HPV tipa 6 in 11 dokazana 31/33/35 v 8/8 AM in 0/12 AS papilomov Levi in sod. (35) PCR z grupno-specifi~nimi HPV tip 6 dokazan v 13/13 J za~etnimi oligonukleotidi papilomov in 6/6 A papilomov Greer in sod. (36) dot-blot; tipi HPV tip 6 dokazan v 2/2 6,11,16,18,31,33,35 papilomov Lindeberg in sod. (37) ISH; tipi 6/11, 16/18 HPV tipa 6 in 11 dokazana v 19/20 AS papilomov Brandsma in sod. (38) PCR z grupno-specifi~nimi HPV tip 6 dokazan v 5/9 in za~etnimi oligonukleotidi HPV tip 11 v 4/11 papilomov Dickens in sod. (39) dot-blot; tipi HPV tip 11 dokazan v 13/27 in 6,11,16,18,31,33,35 HPV tipi 6,11,16 v 3/27 papilomov Rimmel in sod. (40) ISH; tipi HPV tipa 6 in 11 dokazana 6/11, 16/18, 31/33/35 v 11/11 J in 9/9 A papilomov Arndt in sod. (41) ISH; tipi HPV tipa 6 in 11 dokazana 6/11, 16/18, 31/33/35 v 8/8 J in 25/27 A papilomov Gale in sod. (12) ISH; tipi HPV tipa 6 in 11 dokazana 6/11, 16/18, 31/33/35 in v 28/29 J, 26/30 AM in PCR z grupno-specifi~nimi 17/20 AS papilomov za~etnimi oligonukleotidi 56

7 POLJAK M, GALE N, KAMBI^ V, CERAR A, SEME K: POMEN S HUMANIMI VIRUSI PAPILOMA Tak{no razvrstitev plo{~atoceli~nih papilomov grla opravi~ujejo z razli~nim klini~nim potekom bolezni pri odraslih in pri otrocih (bistveno te`ji potek pri otrocih) ter z ugotovljeno neenakomerno razporeditvijo bolezni med spoloma pri odraslih, za razliko od enakomerne razporeditve bolezni med spoloma pri otrocih. Nenazadnje je upravi~enost navedene razvrstitve papilomov grla narekovala tudi domneva o razli~ni etiologiji teh tumorjev pri otrocih in odraslih, ki je temeljila na ugotovljeni, statisti~no pomembni razliki v prevalenci HPV-oku`be pri odraslih in otrocih s papilomi grla (tabela 1) (32, 34, 42). Posebno nizko prevalenco oku`be s HPV so raziskovalci ugotovili v podskupini posameznih papilomov grla pri odraslih. Tako je npr. Terryju in sodelavcem (32) z uporabo ISH uspelo dokazati oku`bo s HPV tipoma 6/11 le v 2 od 11 primerov (18 %) posameznih papilomov grla pri odraslih ter le v 5 od 14 primerov (35 %) {tevilnih papilomov pri odraslih, medtem ko so dokazali prisotnost teh dveh tipov HPV v 15 od 16 primerov (93 %) papilomov pri otrocih. [e ve~jo razliko v prevalenci oku`be s HPV v posameznih skupinah papilomov so ugotovili Tsutsumi in sod. (34), ki jim z uporabo ISH ni uspelo dokazati prisotnosti HPV v nobenem od 12 primerov posameznih papilomov pri odraslih, medtem ko so v skupini {tevilnih papilomov pri odraslih dokazali oku`bo v vseh 8 primerih, vklju~enih v raziskavo. Nekaterim raziskovalnim skupinam je z uporabo bolj ob- ~utljivih metod (PCR, ISH z radioaktivno ozna~enimi sondami) uspelo dokazati oku`bo s HPV v pribli`no enakem odstotku pri papilomih grla pri odraslih in otrocih, ~eprav je treba omeniti, da v raziskanih serijah dele` posameznih papilomov pri odraslih nikoli ni presegel 15 % (35, 40, 41). Na osnovi raziskave, v kateri sta z uporabo ISH z radioaktivno ozna~enimi sondami dokazala oku`bo s HPV-tipoma 6/11 v 19 od 20 posameznih papilomov grla pri odraslih, sta Lindeberg in Johansen prva postavila domnevo o enotni etiologiji vseh skupin oz. podskupin plo{~atoceli~nih papilomov grla (37). Glede na rezultate na{ih klini~nih, histopatolo{kih ter preliminarnih molekularno patolo{kih raziskav, v katerih nismo zasledili pomembnih razlik med papilomi pri otrocih in odraslih, smo enako kot Lindeberg in Johansen (37) domnevali, da vsi papilomi grla predstavljajo biolo{ko entiteto z enotno etiologijo. Na{o domnevo smo preverili z raziskavo, ki je bila po podatkih iz literature opravljena na do sedaj najve~jem {tevilu papilomov grla in z uporabo trenutno najbolj ob~utljivih metod za odkrivanje oku`be s HPV (12). V raziskavo smo vklju~ili 79 tkivnih vzorcev, fiksiranih v formalinu in vklopljenih v parafin, odvzetih 36 bolnikom, ki so se zdravili na Kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo v Ljubljani v obdobju od leta 1980 do Bolniki vklju~eni v raziskavo, so bili izbrani naklju~no. Najmlaj{i bolnik je bil v ~asu {tudije star 10 mesecev, najstarej{i pa 71 let. Trije bolniki in {est bolnic so bili v ~asu {tudije mlaj{i od 18 let (otro{ka skupina), medtem ko je bilo 17 bolnikov in 10 bolnic starej{ih od 18 let (odrasla skupina). Povpre~na starost bolnikov je bila 37 let. 24 bolnikov (67 %) je imelo v ~asu {tudije zaradi papilomov ve~ kot en kirur{ki poseg (med njimi vsi bolniki iz otro{ke skupine), 12 bolnikov pa en sam kirur{ki poseg. Po mikrolaringoskopski sliki tumorjev pri prvem pregledu smo 29 papilomov grla opredelili kot {tevilne pri otrocih, 30 papilomov kot {tevilne pri odraslih, 20 papilomov pa kot posamezne pri odraslih. 57

8 MED RAZGL 1995; 34 Spremembe epitelija plo{~atoceli~nih papilomov grla smo opredelili po Kambi~-Lenartovi klasifikaciji (44) kot navadno hiperplazijo v 33 papilomih 14 bolnikov, kot abnormno hiperplazijo v 43 papilomih 19 bolnikov in kot atipi~no hiperplazijo ali nevarnostni epitelij pri 3 papilomih 3 bolnikov. Koilocitozo, edini svetlobnomikroskopsko viden citopatski u~inek oku`be s HPV, smo na{- li v 71 (90 %) od 79 pregledanih plo{~atoceli~nih papilomov grla. Z uporabo ISH smo oku`bo s HPV tipoma 6/11 dokazali v 25 od 29 {tevilnih papilomov pri otrocih, 23 od 30 {tevilnih papilomov pri odraslih ter v 13 od 20 posameznih papilomov pri odraslih. Specifi~no rde~e rjavo obarvanost jeder, ki govori o navzo~nosti HPV, smo videli izklju~no v celicah spinoznega sloja epitelija, nikoli pa v bazalnih celicah. V vseh HPV-pozitivnih vzorcih so se specifi~no obarvala samo jedra epitelijskih celic in nikoli celi~na citoplazma ali membrana. Podro~ja specifi~no obarvanih celic so se v ve~ini primerov ujemala s svetlobnomikroskopsko ugotovljenimi koilociti. Primer plo{~atoceli~nega papiloma grla, v katerem smo z ISH dokazali HPV tipa 6/11, je prikazan na sliki 1. V nadaljevanju raziskave smo hoteli preveriti, ali 18 tkivnih vzorcev plo{~atoceli~nih papilomov grla, v katerih z ISH nismo dokazali oku`be s HPV, resni~no ne vsebuje teh virusov. Zato smo te vzorce pregledali tudi s PCR z grupno specifi~nimi za~etnimi olligonukleotidi MY09/MY11. Kot pozitivne kontrole smo izbrali 10 vzorcev plo{~atoceli~nih Slika 1. Primer plo{~atoceli~nega papiloma grla, v katerem smo s hibridizacijo in situ dokazali navzo~nost humanega virusa papiloma tipa 6/11. Pozitivna reakcija je vidna v rde~e rjavo obarvanih jedrih v zgornjih dveh tretjinah plo{~atoceli~nega epitelija. Kontrastirano z Mayerjevim hematoksilinom. 58

9 POLJAK M, GALE N, KAMBI^ V, CERAR A, SEME K: POMEN S HUMANIMI VIRUSI PAPILOMA papilomov grla, v katerih smo predhodno z ISH dokazali oku`bo s HPV, kot negativne kontrole pa 5 avtopsijskih vzorcev normalnega grla. Kakovost ekstrahirane DNA smo v vseh 33 vzorcih preverjali s pomno`evanjem delcev beta-globinskega gena z za~etnimi oligonukleotidi GH20/PC04. S PCR smo uspeli dokazati oku`bo s HPV v 10 od 18 (55 %) primerov ISH-negativnih plo{~atoceli~nih papilomov grla, med njimi v 3 papilomih, opredeljenih kot {tevilni pri otrocih, v 3 papilomih, opredeljenih kot {tevilni pri odraslih, in v 4 papilomih, opredeljenih kot posamezni pri odraslih. Delce beta-globinskega gena smo uspe{no pomno`ili v vseh 18 HPV ISH-negativnih papilomih. Za opredelitev tipa HPV v 10 papilomih, ki so bili PCR-pozitivni in ISH-negativni, smo uporabili metodo encimske razgradnje PCR-pridelka MY09/MY11, ki je pokazala prisotnost HPVtipa 6 v vseh 10 papilomih grla. Prisotnost HPV smo s PCR dokazali tudi v vseh 10 tkivnih vzorcih plo{~atoceli~nih papilomov grla, v katerih smo predhodno z ISH dokazali oku`bo s HPV-tipoma 6 in 11 (pozitivne kontrole). Nasprotno s PCR nismo dokazali oku`be s HPV v nobenem od 5 avtopsijskih vzorcev normalnega grla (negativne kontrole). Iz vseh 15 tkivnih kontrolnih vzorcev smo uspe{no pomno`ili delce beta-globinskega gena z za~etnimi oligonukleotidi GH20/PC04. Skupno smo z uporabo ISH in PCR oku`bo s HPV-tipoma 6/11 dokazali v 28 od 29 {tevilnih papilomov pri otrocih, 26 od 30 {tevilnih papilomov pri odraslih in v 17 od 20 posameznih papilomov pri odraslih (12). Rezultati na{e raziskave torej v celoti podpirajo navedeno domnevo Lindeberga in Johansena (37). Menimo, da je bila razli~na pogostost oku`be s HPV v posameznih podskupinah papilomov ugotovljena zaradi uporabe premalo ob~utljivih in specifi~nih metod za odkrivanje te oku`be ter zaradi raziskav, opravljenih na premajhnem {tevilu primerov. Mo`na razlaga za statisti~no zna~ilno ni`jo prevalenco oku`be s HPV v podskupini posameznih papilomov pri odraslih, ugotovljeno v vseh {tudijah razen v Lindeberg- Johansenovi (37) in na{i, je manj{e {tevilo virusov, prisotnih v tej podskupini papilomov v primerjavi z ostalimi. Razli~no {tevilo prisotnih virusov bi pri uporabi manj ob~utljivih metod za dokazovanje oku`be s HPV lahko privedlo do navidezne razlike v prevalenci te oku`be v posameznih podskupinah papilomov grla. Tkivnih vzorcev z relativno majhnim {tevilom HPV, ki je pod pragom ob~utljivosti omenjenih metod, le-te namre~ ne bi prepoznale kot HPV-pozitivne. Pri uporabi bolj ob~utljivih metod za dokazovanje oku`be s HPV tak{ne navidezne razlike ni, ker s temi metodami spoznamo oku`bo s HPV tudi v tkivnih vzorcih z majhnim {tevilom virusov. Pojavljanje bolezni v dveh starostnih obdobjih je temelj delitve papilomov grla v dve skupini (43). Nastanek in razvoj papilomov grla pri otrocih in mladostnikih povezujejo s prenosom HPV z oku`ene matere na novorojenca pri prehodu skozi porodni kanal (40, 45). Na~in oku`be sluznice grla s HPV pri odraslih bolnikih {e ni dokon~no razjasnjen. Najpogosteje omenjajo reaktivacijo latentne oku`be s HPV, pridobljene pri porodu ali kasnej{o oku`bo zaradi orogenitalnih stikov ali stikov z aerosoli, ki vsebujejo virusne delce (45). Menimo, kot nekateri drugi avtorji (38, 40), da je prva mo`nost malo verjetna. Z reaktivacijo latentne oku`be s HPV si te`ko razlagamo prvi pojav posameznega papiloma grla v starosti 71 let pri bolnici, vklju~eni v na{o raziskavo. ^e bi bila domneva o reaktivaciji latentne oku`be s HPV pravilna, bi morali zaradi pogoste prisotnosti tipa 59

10 MED RAZGL 1995; 34 HPV 16 in 18 v kanalu materni~nega vratu (tudi do 15 % v populaciji ginekolo{ko popolnoma zdravih `ensk) (2), tudi v sluznici grla pogosteje najti tipa HPV 16 in 18, kar je izjemno redko. Prav tako bi morala biti v primeru pravilnosti te domneve razporeditev papilomov grla med spoloma pri odraslih enakomerna (tak{na, kot je pri papilomih grla pri otrocih), ne pa pribli`no dvakrat ve~ja pri mo{kih, kot je ugotovljeno v vseh klini~no patolo{kih {tudijah. Tradicionalno delitev papilomov grla po starosti mnogi utemeljujejo z razli~nim klini~nim potekom bolezni pri otrocih in odraslih. Pri otrocih s papilomi grla je namre~ klini~ni potek v~asih dramati~en in se bolezen pogosto ponavlja, medtem ko je potek bolezni pri odraslih v glavnem bla`ji (43, 46). Menimo, da je razlika v klini~ni sliki bolezni pri otrocih in odraslih posledica izklju~no manj{ega premera dihalnih poti pri otrocih v primerjavi s premerom dihalnih poti pri odraslih in ne posledica razli~ne etiologije teh dveh skupin papilomov grla (12). Na osnovi rezultatov na{ih predhodnih klini~nih in patohistolo{kih ter predstavljenih molekularno-virolo{kih raziskav, opravljenih na velikem {tevilu primerov, lahko zaklju~imo, da le-ti podpirajo domnevo o enotni etiologiji vseh plo{~atoceli~nih papilomov grla (12, 13). Njihov nastanek je tesno povezan z oku`bo s tipoma HPV 6/11. Rezultati ka- `ejo, da so vsi plo{~atoceli~ni papilomi grla biolo{ko enotna skupina in da le razlike v klini~ni sliki ne upravi~ujejo delitve teh novotvorb v posamezne skupine oz. podskupine. Epitelijske hiperplasti~ne spremembe sluznice grla s klini~no sliko kroni~nega laringitisa in humani virusi papiloma Pogoste bolezenske spremembe v grlu, predvsem na glasilkah, so tiste, ki jih laringologi po klini~nem pregledu poimenujejo kroni~ni laringitis. S posredno ali neposredno laringoskopijo najve~krat ugotovijo simetri~no zadebeljene glasilke z neravno, umazano rde~kasto povr{ino, pogosto pokrito z razli~no velikimi belkastimi lisami. Kon~na diagnoza je vedno odvisna od histolo{ke slike, v kateri so lahko vidne vse spremembe od za~etne zadebelitve plo{~atoceli~nega epitelija do invazivnega karcinoma (22). Za histolo{ko opredelitev kroni~nih bolezenskih sprememb sluznice grla in napoved poteka bolezni se od leta 1971 v Sloveniji uporablja Kambi~-Lenartova klasifikacija (13, 22, 44, 47 50). Klasifikacija je rezultat dolgoletnih izku{enj slovenskih zdravnikov pri obravnavanju in zdravljenju epitelijskih hiperplasti~nih sprememb sluznice grla s klini~no sliko kroni~nega laringitisa. Pri vrednotenju in razvr{~anju teh sprememb v posamezne skupine se upo{teva predvsem zadebelitev celotnega epitelija, zakasnelo dozorevanje epitelijskih celic, jedrne in celi~ne atipije, {tevilo diskeratoti~nih celic ter {tevilo imunokompetentnih celic v subepitelijski stromi. Po Kambi~-Lenartovi klasifikaciji razvr{~amo epitelijske spremembe v naslednjih pet skupin (44): navadna hiperplazija (hyperplasia simplex): epitelij je zadebeljen na ra~un celic spinozne plasti; plast bazalnih celic je nespremenjena, v subepitelijskem vezivu skoraj ni imunokompetentnih celic; 60

11 POLJAK M, GALE N, KAMBI^ V, CERAR A, SEME K: POMEN S HUMANIMI VIRUSI PAPILOMA abnormna hiperplazija (hyperplasia abnormalis): nedozorele celice bazalnega tipa so pomno`ene in dose`ejo polovico debeline epitelija, v vi{jih plasteh najdemo tudi posamezne diskeratoti~ne celice, v subepitelijskem vezivu je zmerna kroni~na vnetna infiltracija; atipi~na hiperplazija (hyperplasia atypica) ali nevarnostni epitelij: v vsej debelini epitelija so pomno`ene nedozorele celice bazalnega tipa z zelo zmernimi jedrnimi in celi~nimi atipijami in {tevilne diskeratoti~ne celice, subepitelijsko je pogosto viden mo- ~an odziv organizma v obliki infiltracije s {tevilnimi imunokompetentnimi celicami; intraepitelijski karcinom (carcinoma in situ): vidne so vse zna~ilnosti rakaste ra{~e, hude jedrne in celi~ne atipije, poru{ena je celotna epitelijska zgradba, prisotne so patolo{ke mitoze ter {tevilne diskeratoti~ne celice, bazalna epitelijska membrana je ohranjena; invazivni karcinom (carcinoma invasivum): viden je vdor rakastih celic skozi bazalno membrano v subepitelijsko stromo. Prvi dve skupini sprememb sta izrazito benigni, v skupino prekanceroz ali nevarnostnega epitelija uvr{~amo le atipi~no hiperplazijo (13, 22). Prekanceroza naj bi bila epitelijska sprememba sluznice grla, iz katere se bo verjetno v dolo~enem ~asu, iz nam {e neznanih vzrokov, razvila maligna novotvorba. Pri dana{- njem pomanjkljivem znanju o nastanku karcinoma grla, predvsem pa zaradi zapletenega in ve~krat tudi neuspe{nega zdravljenja, je ve~ina avtorjev mnenja, da so za izid bolezni izredno pomembni zgodnja spoznava prekanceroz, njihovo pravilno vrednotenje ter zgodnje zdravljenje (13, 22). Natan~na vloga prekanceroze v procesu maligne preobrazbe {e ni jasno opredeljena in prav tako ne njene biolo{ke lastnosti, etiologija in histolo{ka slika. Tako nikoli ne moremo zanesljivo trditi, da se bo iz dolo~ene vrste hiperplasti~nih sprememb sluznice grla razvil karcinom. Rakasta ra{~a se namre~ lahko razvije iz na videz popolnoma zdravega tkiva, in to najbr` pogosteje kot iz tako imenovanih prekanceroz. Zato menimo, da bi namesto izraza prekanceroza, ki `e sam po sebi nekaj vnaprej dolo~a, raje uporabljali izraz nevarnostni ali rizi~ni epitelij (13, 22). Ta izraz ni~esar vnaprej ne dolo~a, opozarja pa nas, da moramo biti pri obravnavanju bolnika s tak{no spremembo sluznice grla zelo previdni in da ga moramo nenehno nadzorovati. Kljub {tevilnim epidemiolo{kim, eksperimentalnim in klini~nim raziskavam etiopatogeneza epitelijskih hiperplasti~nih sprememb sluznice grla do danes {e ni povsem znana (13). Domnevajo, da na njihov vznik vpliva ve~ bolj ali manj pomembnih etiopatogenetskih dejavnikov: kajenje; prekomerno u`ivanje alkoholnih pija~; ionizirajo~e sevanje; pomanjkanje vitamina A; geneti~ni dejavniki; hormoni; izpostavljenost azbestu; toplotna radiacija; kroni~ne oku`be. 61

12 MED RAZGL 1995; 34 Glede na dejstvo, da je % bolnikov, zbolelih za rakom grla, aktivnih kadilcev in nekaj manj prekomernih u`ivalcev alkoholnih pija~, ve~ina avtorjev danes meni, da sta kajenje in alkohol (zlasti v kombinaciji) najpomembnej{a etiolo{ka dejavnika v etiopatogezi teh sprememb (13). Policikli~ni aromatski ogljikovodiki (metilholantren, benzopiren in benzantracen) ter nitrozamini, osamljeni iz tobaka, so izraziti karcinogeni za sluznico grla. Natan~en mehanizem karcinogenega delovanja etanola {e ni jasen, domnevajo pa, da je le-ta verjetno sodejavnik, ki spodbuja karcinogeno delovanje drugih karcinogenov in ne samostojen karcinogen (13). Tabela 2. Pregled vseh pomembnej{ih molekularno-virolo{kih raziskav oku`be s humanimi virusi papiloma v plo{~atoceli~nih karcinomih grla. HPV humani virusi papiloma, SB hibridizacija po Southernu, ISH hibridizacija in situ, PCR veri`na reakcija s polimerazo. Raziskovalna Leto [tevilo Metode, uporabljene za Rezultati skupina raziskave primerov dokazovanje oku`be s HPV raziskave Kahn in sod. (52) SB; tip 30 HPV tip 30 dokazan v 1/42 karcinomov Scheurlen in sod. (53) SB; tip 16 HPV tip 16 dokazan v 1/36 karcinomov Stremlau in sod. (54) SB; tipi 1,2,4,8 11,13,16,18 HPV tip 16 dokazan v 3/30 karcinomov Syrjanen in sod. (55) ISH; tipi 6/11,16,30 HPV tip 16 dokazan v 15/116 karcinomov Zarod in sod. (56) SB, tipa 6 in 11 dokazan HPV tip 6 Brandsma in sod. (38) SB; tipi 6,11,16,18,31 HPV tip 16 dokazan v 3/60 karcinomov Kiyabu in sod. (57) PCR; tipa 16 in 18 HPV tip 16 dokazan v 4/10 karcinomov Lindeberg in sod. (58) ISH; tipi 6,11,16,18,30 HPV tip 11 dokazan v 2/4 karcinomov Hoshikawa in sod. (59) PCR; tipi 6b,11,16 HPV tip 6b dokazan v 1/34 in tip 16 v 3/34 karcinomov Perez-Ayala in sod. (60) PCR; tipa 11 in 16 HPV tip 16 dokazan v 26/48 karcinomov Somers in sod. (61) SB; tipi 2,6,11,16,18,30,31,33 HPV tip 16 dokazan v 1/25 karcinomov Watts in sod. (62) SB in PCR; tipi 2,6/11,16/18,13 HPV tipa 6 in 11 dokazana v 4/9 in tipa 16 in 18 v 1/9 karcinomov Brandwein in sod. (63) PCR z grupno-specifi~nimi HPV tip 16 dokazan za~etnimi oligonukleotidi v 3/40 karcinomov Clayman in sod. (64) PCR z grupno-specifi~nimi HPV dokazani v 30/78 za~etnimi oligonukleotidi karcinomov Simon in sod. (65) ISH; tipi 11,16,18,31,33,35,39,42 dokazana HPV tipa 18 in 33 Poljak (16) ISH; tipi 6/11,16/18,31/33/51 HPV tip 16 dokazan in PCR z grupno-specifi~nimi s PCR v enem za~etnimi oligonukleotidi karcinomu 62

13 POLJAK M, GALE N, KAMBI^ V, CERAR A, SEME K: POMEN S HUMANIMI VIRUSI PAPILOMA Za razliko od epitelijskih hiperplasti~nih sprememb sluznice v genitalnem traktu smo v dostopni literaturi zasledili le eno poro~ilo o povezavi oku`be s HPV z nastankom epitelijskih hiperplasti~nih sprememb sluznice grla s klini~no sliko kroni~nega laringitisa (51). V literaturi smo zasledili ve~ poro~il o dokazu posameznih tipov HPV v posameznih primerih karcinoma grla. Pregled vseh pomembnej{ih molekularno-virolo{kih raziskav oku`be s HPV v plo{~atoceli~nem karcinomu grla je prikazan v tabeli 2. Na{e dosedanje raziskave epitelijskih hiperplasti~nih sprememb sluznice grla s klini~no sliko kroni~nega laringitisa so temeljile na iskanju objektivnih histomorfolo{kih kriterijev za razvr{~anje teh sprememb v posamezne skupine, kar je odlo~ujo~e za pravilno izbiro ustreznega zdravljenja in napovedi bolezni (13, 15, 22, 44, 47 50). Temeljile so predvsem na uporabi tradicionalnih svetlobnomikroskopskih, histokemi~nih, imunohistokemi~nih in elektronskomikroskopskih metod. Z molekularnimi metodami smo `eleli ugotoviti, ali je med etiolo{kimi dejavniki pri nastanku teh sprememb treba upo{tevati tudi virusno oku`bo. V raziskavo povezave med oku`bo s HPV in nastankom epitelijskih hiperplasti~nih sprememb sluznice grla s klini~no sliko kroni~nega laringitisa smo vklju~ili 61 tkivnih vzorcev, fiksiranih v formalinu in vklopljenih v parafin, odvzetih 38 bolnikom, ki so se zdravili na Kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo v Ljubljani v obdobju od leta 1985 do 1992 (16). Bolniki, vklju~eni v raziskavo, so bili izbrani naklju~no. Po Kambi~-Lenartovi klasifikaciji (44) smo tkivne vzorce v 14 primerih histopatolo{ko opredelili kot navadno hiperplazijo, v 13 primerih kot abnormno, v 14 primerih kot atipi~no hiperplazijo ali nevarnostni epitelij ter v 20 primerih kot intraepitelijski ali invazivni plo{~atoceli~ni karcinom grla. Z ISH smo oku`bo s HPV-tipoma 6/11 dokazali le v enem primeru navadne hiperplazije (slika 2). Oku`be s HPV-tipi 16/18 in 31/33/51 nam ni uspelo dokazati z ISH v nobenem od pregledanih 61 tkivnih vzorcev. S PCR z grupno specifi~nimi za~etnimi oligonukleotidi MY09 in MY11 smo potrdili oku`bo s HPV v ISH-pozitivnem vzorcu navadne hiperplazije sluznice grla in jo dokazali v enem primeru invazivnega plo{~atoceli~nega karcinoma grla. Za opredelitev HPV-tipa smo uporabili metodo encimske razgradnje PCRpridelka ter encimsko oligonukleotidni test. Obe metodi sta pokazali prisotnost HPV-tipa 6 v tkivnem vzorcu navadne hiperplazije in HPV-tipa 16 v vzorcu invazivnega plo{- ~atoceli~nega karcinoma grla. Delce beta-globinskega gena smo uspe{no pomno`ili z uporabo za~etnih oligonukleotidov GH20/PC04 in KM29/RS42 iz 60 oz. 59 tkivnih vzorcev. Skupno smo torej, kljub uporabi trenutno najbolj ob~utljivih metod, dokazali oku`bo s HPVtipom 6 le v enem primeru navadne hiperplazije ter s HPV-tipom 16 le v enem primeru karcinoma grla (16). O podobno nizki prevalenci oku`be s HPV v nekaterih epitelijskih hiperplasti~nih spremembah sluznice grla so nedavno poro~ali tudi Rihkanen in sodelavci (51). V literaturi smo do konca leta 1994 zasledili dvanajst pomembnej{ih molekularno virolo{kih raziskav povezave med oku`bo s HPV in nastankom plo{~atoceli~nega karcinoma grla (tabela 2). Rezultati teh raziskav, opravljenih z razli~no ob~utljivimi in specifi~- 63

14 MED RAZGL 1995; 34 Slika 2. Primer navadne hiperplazije epitelija sluznice grla, v kateri smo s hibridizacijo in situ dokazali navzo~nost humanega virusa papiloma tipa 6/11. Pozitivna reakcija je vidna v rde~e rjavo obarvanih jedrih v zgornjih dveh tretjinah plo{~atoceli~nega epitelija. Kontrastirano z Mayerjevim hematoksilinom. nimi metodami, so si nasprotujo~i. Prevalenca dokazane oku`be s HPV v raziskavah v obdobju pred uporabo PCR se giblje med 2 in 12 % (16). Ve~ kot 90 % HPV, dokazanih v karcinomih grla, je bilo v teh raziskavah opredeljenih kot HPV-tip 16. Tri raziskovalne skupine so s PCR dokazale oku`bo s HPV v % pregledanih tkivnih vzorcev plo{~atoceli~nega karcinoma grla (57, 60, 64), nasprotno pa je bila ugotovljena prevalenca oku`be s HPV v treh raziskavah, vklju~no z na{o, ni`ja od 10 % (16, 59, 63). Pomembne razlike v prevalenci oku`be s HPV, ugotovljene v navedenih {tudijah, so lahko rezultat ve~ dejavnikov. PCR je izredno ob~utljiva metoda in la`no pozitivni rezulta- 64

15 POLJAK M, GALE N, KAMBI^ V, CERAR A, SEME K: POMEN S HUMANIMI VIRUSI PAPILOMA ti so pri vsakodnevnem delu sorazmerno pogosti (18). Zatorej menimo, enako kakor Brandwein in sodelavci (63), da obstaja velika mo`nost, da so nekateri od HPV-pozitivnih karcinomov grla, odkriti v {tudijah z zelo visoko prevalenco oku`be s HPV (57, 60, 64), posledica kontaminacije oz. la`no pozitivni rezultati. V vseh treh {tudijah z ugotovljeno zelo visoko prevalenco oku`be s HPV raziskovalci namre~ niso uporabljali nobenega od priporo~enih specifi~nih postopkov za zmanj{evanje mo`nosti la`no pozitivnih rezultatov PCR. Uporabljali so samo nekatere nespecifi~ne postopke, ki po rezultatih ve~ multicentri~nih {tudij niso dovolj u~inkoviti za prepre~evanje pojava la`no pozitivnih rezultatov PCR (17). Nasprotno sta bila v raziskavi Brandweina in sodelavcev (63) in v na{i raziskavi v delo vklju~ena posebna, specifi~na postopka za prepre~evanje pojava la`no pozitivnih rezultatov PCR, in sicer N-uracil glikozilazni postopek in PCR z za~etkom na visoki temperaturi (angl. hot start PCR). Obstaja tudi mo`nost, da je majhen dele` HPV-pozitivnih plo{~atoceli~nih karcinomov grla, odkritih v {tudijah z nizko prevalen~no stopnjo oku`be s HPV, posledica la`no negativnih rezultatov v teh {tudijah, ~eprav je po na{em mnenju tak{na mo`nost zelo majhna. V vseh treh raziskavah z odkrito nizko prevalen~no stopnjo oku`be s HPV so raziskovalci namre~ poleg delcev HPV isto~asno pomno`evali tudi delce najmanj enega vseprisotnega gena oz. izvajali notranje kontrolno pomno`evanje. Dodatno so v vseh treh raziskavah za dokazovanje specifi~nosti PCR-pridelka uporabljali zelo ob~utljivi in specifi~ni metodi, kot sta hibridizacija po Southernu ali encimsko oligonukleotidni test. Z navedenimi ukrepi je bila mo`nost la`no negativnih rezultatov PCR zmanj{ana na najmanj- {o mo`no mero. Razli~na prevalenca oku`be s HPV, ugotovljena v plo{~atoceli~nih karcinomih grla, je po mnenju Brandweina in sodelavcev (63) posledica ve~je povezanosti oku`be s HPV z nastankom in razvojem teh novotvorb v dolo~enih zemljepisnih podro~jih sveta, tako kot je to npr. dokazano za plo{~atoceli~ne karcinome po`iralnika. Menimo, da tudi ta razlaga ni pravilna, saj plo{~atoceli~ni karcinom grla ni novotvorba z izrazito zemljepisno razporeditvijo, za razliko od plo{~atoceli~nega karcinoma po`iralnika, ki se v dolo- ~enih podro~jih sveta pojavlja tudi 500-krat pogosteje od svetovnega povpre~ja. ^eprav je bila na{a raziskava opravljena na relativno majhnem {tevilu tkivnih vzorcev, lahko zaklju~imo, da pri bolnikih v Sloveniji oku`ba s HPV verjetno ni pomembnej{i etiolo{ki dejavnik pri vzniku in razvoju epitelijskih hiperplasti~nih sprememb sluznice grla s klini~no sliko kroni~nega laringitisa, vklju~no s plo{~atoceli~nim karcinomom grla. Rihkanen in sodelavci (51) so nedavno objavili zelo zanimivo {tudijo, v kateri so s PCR odkrili prisotnost DNA HPV tudi v manj{em odstotku tkivnih vzorcev klini~no in histolo{ko normalnega grla. Glede na to, da smo v na{i {tudiji ugotovili prevalenco oku`be s HPV v hiperplasti~nih spremembah sluznice grla podobno prevalenci v normalnem grlu, menimo podobno kot Rihkanen in sodelavci (51), da o etiolo{ki povezavi med oku`bo s HPV in novotvorbami grla, v katerih virusno DNA odkrijemo v nizkem odsotku, ne smemo sklepati samo na osnovi dokaza prisotnosti virusne DNA. 65

16 MED RAZGL 1995; 34 Plo{~atoceli~ni papilomi po`iralnika in humani virusi papiloma Plo{~atoceli~ni papilom po`iralnika je zelo redka benigna epitelijska novotvorba. Do sedaj je v literaturi opisanih le 168 primerov (67). Obi~ajno je to resi~asta ali cveta~asta, ro`nato rde~kasta sprememba, velikosti od 0,4 do 1,5 cm. Najdemo ga kjerkoli na sluznici po`iralnika, najpogosteje v spodnji tretjini. Papilomi so ve~inoma posamezni, {tevilne so na{li v manj kot 10 % primerov. Papilom po`iralnika se pojavlja enako pogosto pri mo{kih in `enskah, predvsem pri odraslih. Histolo{ko je papilom grajen iz resi~aste vezivno-`ilne strome, ki jo odeva ve~plasten plo{~atoceli~en, v~asih poro`enevajo~ epitelij (slika 3). Slika 3. Pregledna slika plo{~atoceli~nega papiloma po`iralnika, ki ka`e razvejano vezivno-`ilno stromo, ki jo odeva neporo`enevajo~ ve~skladen plo{~atoceli~ni epitelij. Klini~na znamenja so odvisna od velikosti in lokalizacije spremembe. Ve~ kot polovica bolnikov je brez klini~nih znakov bolezni; pri njih papilome najpogosteje odkrijejo slu- ~ajno pri endoskopskem pregledu zaradi drugih te`av. Ve~ji papilomi, {e posebej tisti v spodnji tretjini po`iralnika, povzro~ajo nelagodje ali epigastri~ne bole~ine, ve~krat tudi ote`eno po`iranje. V literaturi do sedaj ni poro~il o spontani maligni preobrazbi teh novotvorb (66 68). Zdravljenje je najpogosteje kirur{ko. Ponovitve bolezni so redke (67). Zaradi redkosti papilomov po`iralnika je etiopatogeneza teh novotvorb {e vedno nerazjasnjena. Kot najpomembnej{i etiopatogenetski dejavnik navajajo kroni~no vnetje po- `iralnika zaradi gastroezofagalnega refluksa pri razli~nih boleznih zgornjih prebavil 66

17 POLJAK M, GALE N, KAMBI^ V, CERAR A, SEME K: POMEN S HUMANIMI VIRUSI PAPILOMA (hiatalna hernija, pepti~na razjeda). Po natan~ni analizi dostopnih klini~nih podatkov vseh do sedaj objavljenih primerov plo{~atoceli~nih papilomov po`iralnika so Orlowska in sodelavci (67) nedavno zaklju~ili, da je etiopatogenetska povezava med nastankom teh novotvorb in kroni~nim vnetjem sluznice po`iralnika zaradi drugih bolezni zgornjih prebavil bolj naklju~na kot stvarna. Pri ve~ kot polovici opisanih primerov bolnikov s papilomi po`iralnika namre~ ni bilo zaslediti druge bolezni zgornjih prebavil, in dodatno, ze- Tabela 3. Pregled vseh raziskav oku`be s humanimi virusi papiloma v plo{~atoceli~nih papilomih po`iralnika. EM elektronska mikroskopija, IHC imunohistokemi~ne metode, ISH hibridizacija in situ, PCR veri`na reakcija s polimerazo. Raziskovalna Leto [tevilo Metode, uporabljene za Rezultati skupina raziskave primerov dokazovanje oku`be s HPV raziskave Colina in sod. (70) poskus kultivacije in EM poskus kultivacije neuspe{en, z EM ni dokazanih virusnih delcev Syrjanen in sod. (69) IHC dokazana velika pla{~na beljakovina Lesec in sod. (71) IHC dokazana velika pla{~na beljakovina Toet in sod. (72) EM ni dokazanih virusnih delcev Winkler in sod. (73) IHC ni dokazana velika pla{~na beljakovina Sablich in sod. (74) EM ni dokazanih virusnih delcev Hording in sod. (75) dot-blot; tipi 6/11,16,18 dokazana HPV tipa 6/11 Janson in sod. (76) ISH dokazana HPV tipa 6/11 Fontolliet in sod. (77) ISH; tipi 6/11,16/18,31/33/35 HPV tipi 31,33,35 dokazani v 6/33 papilomov ({ibek hibridizacijski signal) van Cutsem in sod (78) IHC in EM dokazana velika pla{~na beljakovina Chang in sod. (68) ISH in PCR; tipi 6,11,16,18 DNA HPV ni dokazana Politoske (79) ISH; tipi 6/11,16/18,31/33/35 dokazana HPV tipa 6/11 Odze in sod. (80) PCR; tipi 6b/11,16,18 HPV tip 16 dokazan v 9 papilomih, HPV tipa 16 in 18 v 3 papilomih in HPV tipa 6b in 11 v enem papilomu Carr in sod. (81) ISH; tipi 6/11,16/18,18,31/33/51 HPV tipa 6/11 dokazana in PCR z grupno-specifi~nimi z ISH in PCR v enem za~etnimi oligonukleotidi papilomu Poljak in Cerar (8) ISH; tipi 6/11,16/18,31/33/51 HPV tip 6 dokazan s PCR in PCR z grupno-specifi~nimi v enem papilomu za~etnimi oligonukleotidi Poljak in sod. (11) ISH; tipi 6/11,16/18,31/33/51 HPV tip 6 dokazan s PCR in PCR z dvema paroma v enem papilomu grupno-specifi~nih za~etnih oligonukleotidov 67

18 MED RAZGL 1995; 34 lo nizka prevalenca papilomov po`iralnika, ugotovljena v dosedanjih {tudijah, je v nasprotju z velikim {tevilom bolnikov z boleznimi zgornjih prebavil kot sta pepti~na razjeda ali hiatalna hernija. Dodatno je bila ve~ kot polovica objavljenih primerov plo{~atoceli~nih papilomov po`iralnika endoskopsko odstranjena iz srednje ali zgornje tretjine po`iralnika, kjer je vpliv gastroezofagalnega refluksa na sluznico po`iralnika bistveno manj{i. Oku`bo s HPV je kot mo`en dejavnik v etiopatogenezi papilomov po`iralnika prvi~ omenil Syrjanen leta 1982 (69), ko je dokazal prisotnost velike pla{~ne beljakovine HPV v enem primeru papiloma po`iralnika. Kasneje je raziskovalcem z uporabo imunohistokemi~nih in hibridizacijskih metod ter PCR uspelo dokazati prisotnost antigenov HPV ali DNA HPV {e v 26 primerih plo{~atoceli~nih papilomov po`iralnika, medtem ko v 95 papilomih oku`ba ni bila dokazana (tabela 3). ^eprav so bile omenjene {tudije opravljene ve~inoma na majhnem {tevilu papilomov (sedem na enem samem primeru) in z uporabo razli~no ob~utljivih in specifi~nih metod, lahko sklepamo, da ve~ina papilomov po`iralnika verjetno ni etiolo{ko povezana z oku`bo s HPV. V `elji, da preverimo navedeno domnevo, smo v sodelovanju z Oddelkom za gastroenterologijo Medicinskega centra za podiplomsko izobra`evanje iz Var{ave zbrali do sedaj najve~jo zbirko papilomov po`iralnika, na kateri smo izvedli raziskavo vloge HPV v etiopatogenezi teh novotvorb (8, 11). V raziskavo smo vklju~ili 36 arhivskih tkivnih vzorcev teh novotvorb, fiksiranih v formalinu in vklopljenih v parafin ali paraplast. 23 tkivnih vzorcev, odvzetih istemu {tevilu bolnikov, smo izbrali iz histopatolo{kih arhivov In{tituta za patologijo Medicinske fakultete v Ljubljani, medtem ko smo 13 vzorcev 12 bolnikov izbrali iz arhivov Oddelka za gastroenterologijo Medicinskega centra za podiplomsko izobra`evanje iz Var{ave. V raziskavo vklju~eni tkivni vzorci so bili stari od 1 do 14 let. Najmlaj{i bolnik je bil v ~asu {tudije star 25, najstarej{i pa 83 let. Povpre~na starost bolnikov je bila 50,2 let. En bolnik je imel v po`iralniku dva papiloma, ki sta bila isto~asno endoskopsko odstranjena. Vsi ostali bolniki so imeli v po`iralniku en sam papilom. 22 papilomov je bilo endoskopsko odstranjenih iz spodnje, 7 iz srednje in 7 iz zgornje tretjine po`iralnika. Makroskopsko so bili papilomi po`iralnika resi~astega ali cveta~astega videza, ro`nate ali rde~e barve, v premeru veliki od 2 do 20 mm (povpre~ni premer 4,4 mm). Histolo{ko so bili grajeni iz rahle razvejane vezivno-`ilne strome, ki jo je odeval neporo`enevajo~ ve~skladen plo{~atoceli~ni epitelij brez znakov celi~nih atipij. Z ISH nismo uspeli dokazati oku`be s HPV v niti enem od 36 pregledanih plo{~atoceli~nih papilomov po`iralnika. S PCR z grupno specifi~nimi za~etnimi oligonukleotidi MY09/MY11 in GP5/GP6 smo dokazali oku`bo s HPV v dveh tkivnih vzorcih plo{~atoceli~nih papilomov po`iralnika (slika 4). Oba para grupno specifi~nih za~etnih oligonukleotidov sta za HPV-pozitivna spoznala ista tkivna vzorca. Za opredelitev tipa HPV v pozitivnih vzorcih plo{~atoceli~nih papilomov po`iralnika smo uporabili metodo encimske razgradnje PCR-pridelka MY09/MY11 in encimsko oligonukleotidni test. Obe metodi sta pokazali prisotnost HPV tipa 6 v obeh tkivnih vzorcih papilomov po`iralnika. Delce beta-globinskega gena smo uspe{no pomno`ili z uporabo za~etnih oligonukleotidov GH20/PC04 in KM29/RS42 iz 36 oz. 35 tkivnih vzorcev. Za uspe{no pomno`evanje del- 68

19 POLJAK M, GALE N, KAMBI^ V, CERAR A, SEME K: POMEN S HUMANIMI VIRUSI PAPILOMA Slika 4. Primeri uspe{nega (elektroforezni koloni C in G) in neuspe{nega (elektroforezne kolone B, D, E, F in H) pomno`evanja delcev DNA humanega virusa papiloma iz tkivnih vzorcev plo{~atoceli~nih papilomov po`iralnika. Elektroforezna kolona A, pozitivna kontrola. Elektroforezna kolona M, molekularni ozna~evalec VI (Boehringer Mannheim GmbH, Nem~ija). cev beta-globinskega gena iz dveh vzorcev DNA je bilo potrebno dodatno red~enje izhodi{~ne DNA 1:10. Oba HPV-pozitivna plo{~atoceli~na papiloma po`iralnika smo odkrili pri slovenskih bolnikih. Prvi je bil odstranjen iz srednje tretjine po`iralnika 61-letni bolnici, po poklicu gospodinji, kadilki, ki je bila endoskopsko pregledana zaradi ponavljajo~ih se epigastri~nih bole~in. Pri pregledu so kot osnovni vzrok epigastri~nih te`av ugotovili refluksni ezofagitis. Odstranjeni papilom je bil ro`nate barve in je v premeru meril 4 mm. Drugi HPV-pozitivni papilom po`iralnika je bil odstranjen iz spodnje tretjine po`iralnika 41-letnemu mo{kemu, po poklicu kova~u, kadilcu, ki je bil endoskopsko pregledan zaradi ponavljajo~ega se epigastri~nega nelagodja. Pri pregledu so kot vzrok nelagodja ugotovili samo papilom po`iralnika. Odstranjeni papilom je bil prav tako ro`nate barve in je v premeru meril 7 mm. Domnevo, da ve~ina papilomov po`iralnika verjetno ni etiolo{ko povezana z oku`bo s HPV, smo torej potrdili tudi z na{o raziskavo, v kateri nam je uspelo dokazati oku`bo s HPV le v 2 od 36 preiskanih papilomov po`iralnika (8, 11). Tudi z uporabo tako ob~utljive metode kot je PCR, HPV niso pogosto odkrili v papilomih po`iralnika. V treh od {tirih do sedaj objavljenih PCR-raziskavah, vklju~no z na{o, je bila prevalenca oku`be s HPV v papilomih po`iralnika med 0 in 5,5 % (8, 11, 68, 81). Nasprotno so Odze in sodelavci (80) nedavno objavili rezultate raziskave, v kateri so s PCR dokazali oku`bo s HPV v 50 % (13 od 26) papilomov po`iralnika. Za razliko od ostalih raziskav, v katerih so dokazali navzo~nost nizkorizi~nih HPV-tipov 6 ali 11, so Odze in sodelavci v papilomih po`iralnika dokazali predvsem visokorizi~na HPV-tipa 16 in 18. Pomembna razlika v prevalenci oku`be s HPV, ki je bila ugotovljena v navedenih PCR- {tudijah, je lahko posledica ve~ dejavnikov. Podobno kot pri {tudijah plo{~atoceli~nih karcinomov grla z ugotovljeno zelo visoko prevalenco oku`be s HPV (glej prej{nje poglav- 69