Psihofizikalne metode Psychophysical methods

Transcription

1 MED RAZGL 1997; 36: Psihofizikalne metode Psychophysical methods Du{ka Meh* Klju~ne besede ob~utek, motnje diagnostika senzori~ni prag Izvle~ek. Kvantitativni senzori~ni testi so pomembno dopolnilo klini~nega pregleda. Ob~utke izvabljamo s fiziolo{kimi modalno-specifi~nimi dra`ljaji in merimo s psihofizikalnimi preiskavnimi metodami. Zaznavni prag je odvisen od vrste zunanjih in notranjih dejavnikov, ki jih moramo upo{tevati pri odlo~itvi o motenem ob~utku. Ob~utljivost (za dotik, bole~ino, toploto, hlad, vibracijo) lahko okvarijo razli~ne bolezni. Nevrolo{ka bolezen lahko selektivno prizadene senzori~ni nevron na razli~nih ravneh, razli~ne populacije nevronov in njihove razli~ne dele, natan~na lokalizacija bolezenskega procesa pa je mogo~a le s povezovanjem rezultatov klini~nega pregleda in razli~nih preiskav. Le ocena praga s psihofizikalnimi metodami (opisali smo termomerijo, vibrametrijo in ocenjevanje zaznavanja dotika) je zato premalo za ovrednotenje klini~ne slike. Key words sensation, disorders diagnosis sensory thresholds Abstract. Quantitative sensory tests constitute an important complement to physical examination. Perception is evoked by modality-specific stimuli and sensory thresholds are examined by psychophysical methods. Sensory disturbances are defined in terms of changes in perception thresholds. Different psychophysical methods are described. Subjective responses are assessed by thermometry, vibrametry and examination of tactile sensation which are affected by some internal and external factors. As these tests do not localize the lesion, they should be complemented by a physical examination and other investigations. Uvod Psihofizika preu~uje odnose med fizikalnimi lastnostmi dra`ljaja in senzori~nimi izku{- njami, psihofizikalne metode pa temeljijo na dolo~anju zaznavnih pragov. Zaznavni prag je opredeljen kot velikost dra`ljaja, ki izzove zaznavo, oz. kot intenzivnost dra`ljaja, ki jo preiskovanec zazna v polovici poskusov. V senzori~nih poteh je stalna, naklju~na aktivnost ({um), ki jo zunanji dra`ljaj pove~a. Preiskovanec primerja izrazitost zaznave z notranjim merilom in se mora odlo~iti, ~e je nova aktivnost toliko ve~ja od {uma, da dra`ljaj, ki jo je izzval, lahko opredeli kot pra`ni dolo~i torej svoje merilo. Notranje merilo je pri razli~nih preiskovancih in pri istem preiskovancu na razli~nih mestih razli~no, nanj pa vplivajo tudi ~as, preiskovan~evi motivacija in pripravljenost za sodelovanje ter drugi dejavniki, npr. verjetnost, da se bo preiskovanec odlo~il za eno od mo`nosti (1 3). Dolo~anje zaznavnih pragov je zahtevno delo, ki ga dobro opravi le natan~en, potrpe`ljiv in teoreti~no dobro podkovan preiskovalec. Na izmerjene zaznavne prage mo~no vplivajo *Znanstvena sodelavka dr. Du{ka Meh, dr. med., In{titut RS za rehabilitacijo, Linhartova 51, 1000 Ljubljana in Univerzitetni in{titut za klini~no nevrofiziologijo, Klini~ni center, 1525 Ljubljana. 191

2 MED RAZGL 1997; 36 dejavniki, ki preoblikujejo (zavirajo ali spodbujajo) dra`ljaj, ki potuje proti mo`ganski skorji. Hrup, utrujenost, vznemirjenost, so~asni drugi dra`ljaji so nekateri od dejavnikov, ki motijo zaznavanje in onemogo~ajo natan~no dolo~itev pragov. Preiskave ote`ko~a tudi preiskovan~ev strah in za veliko ljudi morda nepri~akovan, pri dolo~anju ob~utljivosti za vibracijo tudi neznan in te`ko prepoznaven dra`ljaj. Zaznavni pragi so odvisni tudi od aktivnosti simpati~nega `iv~nega sistema (4), ~eprav povezave med izmerjenimi zaznavnimi pragi in aktivnostjo simpati~nega `iv~evja, dolo~eno z merjenjem simpati~nega ko`nega odziva, nismo mogli dokazati (5), vznemirjen preiskovanec pa pragov ni mogel zanesljivo ozna~iti (6). Pomembna je adaptacija, na katero vplivajo tudi hitrost spreminjanja dra`ljaja in starost preiskovanca. Ko`na temperatura mo~no vpliva na izmerjene prage (5, 6). Mo`en in verjeten je vpliv osrednjih procesnih mehanizmov, ki jih ne poznamo in zaenkrat ne moremo dovolj zanesljivo oceniti, ter spremenljivost notranjega merila (1 3). Na zaznavne prage vplivajo tudi dolo~ena zdravila, predvsem tista, ki vplivajo na zaznavne procese v osrednjem `iv~evju in povzro~ajo dremavost in zaspanost, zaradi pomirjevalnega u~inka in izzvane fizi~ne utrujenosti pa vplivajo tudi na psihomotorne sposobnosti. Preizku{ali smo vpliv diazepama na prage zaznave vibracije (5, 7). Statisti~no zna~ilno spremenjenih zaznavnih pragov po zau`itju diazepama nismo na{li, pove~al pa se je raztros vrednosti. Pri bolnikih, ki u`ivajo diazepam, zaznavnih pragov zaradi vpliva u~inkovine na zaznavanje ne bo smiselno opravljati. V svetu je le nekaj raziskovalnih sredi{~, ki se ukvarjajo s psihofizikalnim ocenjevanjem ob~utljivosti. Na{a raziskovalna skupina se z dvema metodama, termometrijo in vibrametrijo, raziskovalno ukvarja od za~etka devetdesetih let, vedno pomembnej{i pa postajata tudi pri diagnosti~nih postopkih. Pri raziskovalnem in klini~nem delu bomo za- ~eli dolo~ati tudi prage zaznave rahlega dotika in bole~ine zaradi pritiska. Termometrija Termometrija je ena od psihofizikalnih metod, s katerimi ocenjujemo ob~utke. Pri delu uporabljamo metodo Marstock (8), ki so jo razvili {vedski in nem{ki raziskovalci in se po mestih (Marburgu in Stockholmu), v katerih so delali, tudi imenuje. Uporabljamo Somedicov aparat (SOMEDIC Thermotest, Somedic AB Stockholm, [vedska) (slika 1). Preiskava omogo~a kvantitativno oceno pragov zaznave toplote, hladu in bole~ine zaradi mraza in zaradi vro~ine, zelo pomembne podatke pa dobimo s hkratnim spremljanjem kakovosti ob~utka. Absolutnih vrednosti pragov zaznave toplote in hladu ne vrednotimo, saj so izmerjene vrednosti odvisne od ko`ne temperature. Prag zaznave hladu je nizek pri nizki ko`ni temperaturi in se vi{a z vi{anjem ko`ne temperature, prag zaznave toplote pa je najni`ji pri visoki ko`ni temperaturi in vi{ji pri ni`jih temperaturah ko`e (9). 192

3 MEH D: PSIHOFIZIKALNE METODE A Slika 1. A termotester s termodo, ki jo na del, ki ga pregledujemo, pritrdimo z elasti~nim trakom. B preiskovanec s pritiskom na stikalo spremeni smer toka in s tem temperaturo. Stikalo pritisne takoj, ko za~uti, da je postal stimulator toplej{i ali hladnej{i (dra`iti za~nemo vedno s temperaturo 30 C, ki je v nevtralnem obmo~ju). Spreminjanje temperature zapisujemo s peresnim pisalnikom. B 193

4 MED RAZGL 1997; 36 Vrednosti, ki nam pomagajo pri opredeljevanju ob~utljivosti, so {irina nevtralnega obmo~ja (razlika med pragoma zaznave toplote in zaznave hladu), ter praga zaznave bole~ine zaradi mraza in zaradi vro~ine (slika 2). TEMPERATURA ( C) PV 40 PZBV 35 PZT 30 PZH PZBM Slika 2. Temperatura, s katero dolo~amo zaznavne prage, se spreminja linearno. V nevtralnem obmo~ju (obmo~ju ugodja) ne zaznavamo ni~, ~e se temperatura {e dvigne ali zni`a, pa zaznamo toploto ali hlad. Pri {e ve~jih spremembah zaznamo bole~ino, skrajna meja, do katere zdr`imo, a je pri preiskovancih obi~ajno ne dolo~amo, pa je toleran~na meja. PV prag vzdr`ljivosti, PZBM prag zaznave bole~ine zaradi mraza, PZBV prag zaznave bole~ine zaradi vro~ine, PZH prag zaznave hladu, PZT prag zaznave toplote. Pri ocenjevanju ob~utkov za toploto, hlad in bole~ino zaradi mraza in zaradi vro~ine uporabljamo ~isti toplotni dra`ljaj, saj stimulator, termodo, z elasti~nim trakom pritrdimo na mesto, ki ga pregledujemo, in med dolo~anjem zaznavnih pragov ne dra`imo receptorjev za dotik. Termoda ne deformira ko`e in podko`nega tkiva, saj je pritisk na tkivo premajhen, velikost termode pa je standardna, tovarni{ko dolo~ena in pri vseh preiskovancih enaka, tako da ne more vplivati na rezultate. V odvisnosti od smeri toka, ki te~e skoznjo, se ohlaja ali segreva in s tem hladi ali segreva ko`o na dra`enem mestu. Temperaturo za dolo~itev {irine nevtralnega obmo~ja spreminjamo s hitrostjo 0,15 C/s, kar dose`emo z 10 % najve~jega mo`nega toka (I o ), zelo ob~utljiva podro~ja dra`imo s po~asneje se spreminjajo~o temperaturo (s 5 % I o, tj. z 0,04 C/s), za dolo~itev bole~ine zaradi 194

5 MEH D: PSIHOFIZIKALNE METODE A B C SR,V, ± ST,D, (n) 0,80+0,46 C (130) SR,V, ± ST,D, (n) 0,94+0,79 C (166) SR,V, ± ST,D, (n) 25,15+4,61 C (106) 1,94+1,61 C (126) 2,02+1,87 C (126) 2,43+1,69 C (159) 2,24+1,38 C (159) 25,56+3,75 C (105) 25,49+3,85 C (111) 1,73+1,16 C (126) 2,28+1,81 C (125) 2,32+1,74 C (162) 2,61+1,83 C (158) 24,71+4,62 C (106) 25,78+3,72 C (108) 1,53+1,06 C (130) 1,89+1,12 C (166) 24,09+4,87 C (105) 2,19+1,54 C (126) 2,89+1,88 C (157) 25,43+3,43 C (104) 3,28+2,30 C (119) 4,88+3,89 C (153) 24,97+4,17 C (95) 2,98+2,34 C (122) 4,24+3,19 C (151) 23,78+5,09 C (98) ^ D E SR,V, ± ST,D, (n) 24,46+4,8 C (111) SR,V, ± ST,D, (n) 35,95+3,71 C (130) SR,V, ± ST,D, (n) 37,51+4,13 C (166) 24,56+4,77 C (104) 25,01+4,34 C (101) 36,80+3,14 C (126) 37,41+3,29 C (126) 38,01+3,37 C (159) 37,60+3,54 C (160) 25,05+4,25 C (104) 37,42+3,03 C (125) 38,20+3,35 C (159) 24,51+4,60 C (101) 36,93+3,32 C (126) 38,54+3,56 C (163) 23,15+4,76 C (107) 37,69+4,21 C (130) 40,18+4,81 C (166) 25,20+3,80 C (91) 37,60+3,21 C (126) 39,32+3,82 C (158) 25,51+3,95 C (85) 39,06+2,93 C (119) 40,73+3,20 C (153) 23,63+5,21 C (85) 38,22+3,01 C (122) 39,59+2,76 C (151) Slika 3. Povpre~ne vrednosti {irin nevtralnih obmo~ij (A, B) in pragov bole~ine zaradi mraza (C, ^) in zaradi vro~ine (D, E) na razli~nih delih telesa. SR, V srednja vrednost in ST, D standardna deviacija. mraza ali zaradi vro~ine pa uporabimo 40 % I o oz. hitrost 1 C/s. Hitrosti 0,15 C/s in 1 C/s se skladajo s priporo~enimi v literaturi (9, 10) in ne vplivajo na zaznavne prage, ki pa jih ne spremenijo niti po~asnej{e spremembe 0,04 C/s (6). Preiskava je odvisna od preiskovan~evega sodelovanja, saj s stikalom sam spreminja smer toka in s tem temperaturo. Stikalo pritisne takoj, ko za~uti, da je postal stimulator toplej{i ali hladnej{i (praga zaznave toplote in hladu) oz. bole~e vro~ ali bole~e mrzel (praga zaznave bole~ine zaradi vro~ine in zaradi mraza). Preiskovalec mora natan~no 195

6 MED RAZGL 1997; 36 spremljati preiskovan~eve odzive, resni~nost njegovih navedb pa lahko preveri z vrsto drobnih zvija~. Dra`iti za~nemo vedno s temperaturo 30 C, ki je v nevtralnem obmo~ju (temperaturnem obmo~ju, kjer temperatura stimulatorja ne izzove pro`enja impulzov in preiskovanec ni~esar ne zaznava). Mejni uporabljani temperaturi sta 10 C in 50 C, ki `e izzoveta bole~ino, ne moreta pa po{kodovati preiskovanca. Normativne vrednosti zaznavnih pragov smo dolo~ili na devetih delih telesa desno in levo (11, 12), dokaj natan~no pa lahko zaznavanje ocenimo tudi drugje (vrednosti se med sosednjimi podro~ji ne razlikujejo bistveno). Na splo{no so razlike med razli~nimi merjenimi mesti najbolj izra`ene pri dolo~anju {irine nevtralnega obmo~ja, pri dolo~anju bole~ine zaradi mraza in zaradi vro~ine pa so manj{e (slika 3). Izmerjeni pragi so med preiskovanci zelo razli~ni (na hrbtni strani nog se {irine nevtralnih obmo~ij npr. pri `enskah gibljejo od 0,25 do 11 C, pri mo{kih pa od 0,20 do 14,80 C). Zaznavanje toplote, hladu in bole~ine je spremenjeno pri mnogih nevrolo{kih okvarah, pri vseh, ki okvarijo katerega od ~lenov v senzori~ni poti. Najzna~ilnej{e okvare perifernega `iv~evja, ki spremenijo delovanje tankih mieliniziranih (A-delta) in nemieliniziranih `iv~nih vlaken, ki sestavljajo kar dve tretjini ali tri ~etrtine vlaken v perifernem `ivcu (13 15), so periferne nevropatije in mnoge med njimi izolirano ali pa najprej in najo~itneje okvarijo prav tanka vlakna. Bolezni, ki izolirano okvarijo tanka `iv~na vlakna, so diabeti~na (16 18) in amiloidna nevropatija (19), Riley-Dayev sindrom (20), hereditarna senzori~na nevropatija (21), Tangierjeva bolezen (22), Fabryjeva bolezen (23), pansenzori~na familiarna nevropatija (24) in Sjögrenov sindrom (25 28). Okvare so s psihofizikalnimi preiskavami dokazali tudi pri nekaterih boleznih osrednjega `iv~evja (29). Izolirano okvaro zaznavanja toplote, hladu in bole~ine ugotovimo tudi pri razli~nih intramedularnih procesih, npr. siringomielijah in tumorjih. Vibrametrija Kvantitativne in kvalitativne podatke o zaznavanju vibracije prav tako izmerimo s psihofizikalno preiskavo, vibrametrijo. Merilni aparat, vibrameter, ima standardizirana pritisk na ko`o in amplitudo premika ter omogo~a dolo~anje zaznavnih pragov. Uporabljamo metodo, ki sta jo opisala Goldberg in Lindblom (30), zaznavne prage pa merimo s Somedicovim aparatom (Vibrameter type IV, Somedic AB Stockholm, [vedska) (slika 4). Stimulator je nepolariziran elektromagnet, ki vibrira z dvakratno frekvenco uporabljenega elektri~nega signala s 100 Hz. Kar najbolj navpi~no in pravokotno ga prislonimo na ko`o nad kostjo. Pritisk na tkivo je enak te`i stimulatorja (450 g), sti~na povr{ina pa meri 1,13 cm 2. Uporabljeni pritisk je med meritvijo stalen, signalna lu~ka na vibrametru pa preiskovalca opozori na morebitno odstopanje od za~etne to~ke. Stimulator pred merjenjem na vsakem mestu, ki ga pregledujemo, uravnamo, saj je amplituda odvisna od viskozno-elasti~nih lastnosti tkiva (31), ki jim prilagodimo aparat. Amplitudo vibracije (mo`ne so vrednosti od 0 do 399,9 μm) merimo neposredno s pomo~jo pretvornika v stimulatorju. Preiskovanec pove, kdaj za~uti vibracijo in kdaj ob~utek izgine. Frekvenca in oblika vibracije (sinusna) sta stalni, zaradi {irjenja vibracije na okolna zdrava tkiva pa metoda za dokazovanje izpadov na omejenih podro~jih, glavi ali prsnem ko{u, ni primerna. 196

7 MEH D: PSIHOFIZIKALNE METODE A Slika 4. A pod preiskovano mesto polo`imo blazino z zrnci, ki prepre~uje {irjenje vibracije po podlagi. B vibrameter prislonimo kar najbolj navpi~no na ko`o nad kostjo, na kateri dolo~amo prage zaznave vibracije. B 197

8 MED RAZGL 1997; 36 AMPLITUDA ( μm) 3 2,5 2 1,5 1 PZV 0,5 0 PIV 0,5 1 1,5 Slika 5. Sinusoidno nihanje (vibracijo) zaznamo, ko amplituda dose`e zaznavni prag. Pri manj{i amplitudi ob~utek vibracije izgine (prag izginotja ob~utka vibracije). PIV prag izginotja ob~utka vibracije, PZV prag zaznave vibracije. Dolo~amo prag zaznave vibracije (PZV) in prag izginotja ob~utka vibracije (PIV) ter izra- ~unamo vibracijski prag (VP), srednjo vrednost med obema prej{njima (slika 5). Normativne vrednosti smo dolo~ili za sedem razli~nih telesnih delov (32, 33). Izmerjene vrednosti se med razli~nimi mesti razlikujejo (30, 32 34). Preiskovanci te`e dolo~ijo PIV, kjer je aktivnost, dodana {umu, majhna, in variabilnost teh podatkov je ve~ja, variabilnosti PZV in VP pa sta podobni (30, 32). Pri okvarjeni ob~utljivosti ali pri druga~e spremenjenih pogojih, ko je prage te`ko dolo~iti, se zato izjemoma lahko zadovoljimo tudi z dolo~itvijo le PZV (32). Razli~ni deli telesa so za vibracijo razli~no ob~utljivi. Razponi izmerjenih vrednosti so veliki (slika 6). Vibrametrija je znana in pri klini~nem in raziskovalnem delu pogosto uporabljana metoda. Pomembna je za potrditev ali izklju~itev okvarjenega zaznavanja, kadar so rezultati preiskovanja z glasbenimi vilicami dvomljivi. Dolo~anje zaznavnih pragov je ob~utljivo in poka`e tudi subklini~ne okvare. Ocenjevanje zaznavanja dotika Psihofizikalna preiskava, s katero ocenjujemo zaznavanje dotika, je dolo~anje zaznave z von Freyevimi laski (35). Preiskava je dokaj preprosta. Sinteti~ni laski so pritrjeni 198

9 MEH D: PSIHOFIZIKALNE METODE 0,10 1,22 0,11 1,34 0,11 0,80 0,10 1,05 na dr`alo (slika 7). Ob delovanju dolo~ene sile se upognejo. Preiskovanec ~uti pritisk na ko`o in glede na debelino laska, ki ga ~uti, izmerimo ob~utljivost preiskovanega telesnega dela. Na zaznavanje dotika prav tako vpliva vrsta dejavnikov, lastnih izku{enj pa imamo {e premalo, da bi jih lahko natan~no opredelili. Sklep 0,11 1,55 0,11 1,44 0,11 1,48 Slika 6. Razponi izmerjenih pragov zaznavanja vibracije na razli~nih delih telesa. Ob upo{tevanju omejitev so kvantitativni senzori~ni testi pomembna pomo~ v klini~ni praksi in klini~nem raziskovanju. Pred odlo~itvijo o motenem ob~utku moramo ovrednotiti dejavnike, ki odlo~ajo o pomenu rezultata. Zaznavni prag je namre~ odvisen od ve~ zunanjih in notranjih dejavnikov. Nevrolo{ke bolezni lahko povzro~ijo okvaro senzibilnosti (ob~utka za dotik, ob~utka bole~ine, ob~utka za toploto ali hlad, ob~utka za vibracijo), lahko pa tudi spremenijo zaznavanje navedenih ob~utkov. Le ocena praga je zato premalo za ovrednotenje klini~ne slike. Upo{tevati moramo tudi, da lahko nevrolo{ka bolezen selektivno prizadene senzori~ni nevron na razli~nih ravneh, razli~ne populacije nevronov in njihove razli~ne dele. 199

10 MED RAZGL 1997; 36 A Slika 7. Von Freyevi laski za dolo~anje ob~utljivosti za dotik. A sinteti~ni laski so pritrjeni na dr`ala. B ob delovanju dolo~ene sile se laski upognejo. B 200

11 MEH D: PSIHOFIZIKALNE METODE Literatura 1. Green DM, Swets JA. Signal detection theory and psychophysics. New York: John Wiley and Sons, Swets JA, Tanner WP Jr, Birdsall TG. Decision processes in perception. Psychol Rev 1961; 89: Coombs CH, Dawes RM, Tversky A. Mathematical psychology: an elementary introduction. Englewood Cliffs: Prentice-Hall, Francini F, Zoppi M, Maresca N, Procacci P. Skin potential and EMG changes induced by cutaneous electrical stimulation. 1. Normal man in arousing and non-arousing environment. Appl Neurophysiol 1979; 42: Meh D, Deni{li~ M. Influence of sympathetic activity, temperature, ischemia and diazepam on thermal and vibration thresholds. Pflügers Arch Eur J Physiol 1996; 431: R Meh D. Ocenjevanje toplote, hladu in bole~ine pri ~loveku. Magistrsko delo. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Meh D. Elektrofiziolo{ko in psihofizi~no ocenjevanje somatosenzori~nega in avtonomnega `iv~nega sistema. Doktorska disertacija. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Fruhstorfer H, Lindblom U, Schmidt WG. Method for quantitative estimation of thermal thresholds in patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1976; 39: Kenshalo DR. Psychophysical studies of temperature sensitivity. In: Neff WD, ed. Contributions to sensory physiology. New York: Academic Press, 1970: Swerup C, Nilsson BY. Dependence of thermal thresholds in man on the rate of temperature change. Acta Physiol Scand 1987; 131: Meh D, Deni{li~ M. Ocenjevanje ob~utkov toplote, hladu in bole~ine. Zdrav Vestn 1993; 62: Meh D, Deni{li~ M. Quantitative assessment of thermal and pain sensitivity. J Neurol Sci 1994; 127: Bessou P, Perl ER. Response of cutaneous sensory units with unmyelinated fibers to noxious stimuli. J Neurol Neurosurg 1969; 32: Ochoa J, Mair WGP. The normal sural nerve in man. I. Ultrastructure and numbers of fibres and cells. Acta Neuropathol 1969; 13: Jacobs JM, Love S. Qualitative and quantitative morphology of human sural nerve at different ages. Brain 1985; 108: Said G, Slama G, Selva J. Progressive centripetal degeneration of axons in small fibre diabetic polyneuropathy. Brain 1983; 106: Claus D, Mustafa C, Vogel W, Herz M, Neundörfer B. Assessment of diabetic neuropathy: definition of norm and discrimination of abnormal nerve function. Muscle Nerve 1993; 16: Hendriksen PH, Oey PL, Wieneke GH, Bravenboer B, van Huffelen AC. Subclinical diabetic polyneuropathy; early detection of involvement of different nerve fibre types. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56: Dyck PJ, Lambert EH. Dissociated sensation in amyloidosis. Compound action potential, quantitative histologic and teased-fiber, and electron microscopic studies of sural nerve biopsies. Archs Neurol 1969; 20: Aguayo AJ, Nair CPV, Bray GM. Peripheral nerve abnormalities in the Riley-Day symptome. Archs Neurol 1971; 24: Dyck PJ, Nichols PC. Quantitative measurement of sensation related to compound action potential and number and sizes of myelinated and unmyelinated fibers of sural nerve in health, Friedreich's ataxia, hereditary sensory neuropathy, and tabes dorsalis. In: Rémond A, ed. Handbook of electroencephalography and clinical neurophysiology. Vol. 9. Amsterdam; Elsevier, 1971: Kocen RS, King RH, Thomas PK, Haas LF. Nerve biopsy findings in two cases of Tangier disease. Acta Neuropathol 1973; 26: Ohnishi A, Dyck PJ. Loss of small peripheral sensory neurons in Fabry disease. Archs Neurol 1974; 31: Appenzeller O, Kornfeld M. Acute pandysautonomia. Archs Neurol 1973; 29: Deni{li~ M, Meh D. Neurophysiological assessment of peripheral neuropathy in primary Sjögren's syndrome. Clin Investig 1994; 72: Deni{li~ M, Meh D. Sicca syndrome associated with asymmetric sensory and autonomic neuropathy. Neurol Cro 1994; 43:

12 MED RAZGL 1997; Deni{li~ M, Meh D. Early asymmetric neuropathy in primary Sjögren's syndrome. J Neurol 1997; 244: Deni{li~ M, Meh D, Popovi~ M, Kos Golja M. Small nerve fibre dysfunction in a patient with Sjögren's syndrome. Neurophysiological and morphological confirmation. Scand J Rheumatol 1995; 24: Boivie J. Sensory abnormalities in patients with central nervous system lesions as shown by quantitative sensory testing. In: Boivie J, Hansson P, Lindblom U, eds. Touch, temperature, and pain in health and disease. Mechanisms and assessment. Seattle: IASP Press, 1994: Goldberg JM, Lindblom U. Standardised method of determining vibratory perception thresholds for diagnosis and screening in neurological investigation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1979; 42: Nielsen VK. The vibration stimulus: effects of viscous-elastic resistance of skin on the amplitude of vibrations. Electroencephalogr clin Neurophysiol 1975; 38: Meh D, Deni{li~ M. Zaznavanje vibracije. Zdrav Vestn 1995; 64: Meh D, Deni{li~ M. Influence of age, temperature, sex, height and diazepam on vibration perception. J Neurol Sci 1995; 134: De Michele G, Filla A, Coppola N, et al. Influence of age, gender, height and education on vibration sense. A study by tuning fork in 192 normal subjects. J Neurol Sci 1991; 105: Johansson RS, Vallbo AB, Westlind G. Thresholds of mechanosensitive in the human hand as measured with von Frey hairs. Brain Res 1980; 184: Prispelo