ANKSIOZNI I DEPRESIVNI POREMEĆAJI - JEDAN, DVA ILI TRI POREMEĆAJA. Zdenka Novović 1 Odsek za psihologiju, Filozofski fakultet u Novom Sadu

Transcription

1 PSIHOLOGIJA, 2004, Vol. 37 (3), UDC : ANKSIOZNI I DEPRESIVNI POREMEĆAJI - JEDAN, DVA ILI TRI POREMEĆAJA Zdenka Novović 1 Odsek za psihologiju, Filozofski fakultet u Novom Sadu Rad se bavi savremenim psihijatrijskim teorijskim postavkama o odnosu anksioznih i depresivnih poremećaja. Na temelju mnogobrojnih pokazatelja povezanosti anksioznih i depresivnih poremećaja prepoznaju se tri teorijske pozicije: unitaristička anksiozni i depresivni poremećaji su jedan poremećaj sa različitim kliničkim slikama ili fazama bolesti; pluralistička radi se o dve klase poremećaja čije se granice ipak jasno prepoznaju i anksiozno-depresivna pozicija mešoviti, anksiozno depresivni poremećaj je takođe jedan poremećaj. Komentarisani su mogući razlozi neslaganja, veze (tj odsustvo veza) sa nekim sličnim postavkama psihologa kao i značaj ovog problema za klasifikaciju mentalnih poremećaja uopšte. Ključne reči: anksiozni poremećaji, depresivni poremećaji, dimenzionalni sistemi klasifikovanja, kategorijalni sistem klasifikovanja. UVOD Poslednjih decenija postoji naglašeno interesovanje za odnos depresije i anksioznosti, kako na nivou emocija, odnosno, stanja, tako i sindroma i poremećaja. Mada se u savremenim klasifikacijama anksiozno-fobični i afektivni poremećaji nalaze u zasebnim kategorijama, brojni izveštaji o povezanosti ovih poremećaja na različite načine i na raznim nivoima analize, uzrok su neslaganja po pitanju opravdanosti ovakvog klasifikovanja. Posledica ovakvih izveštaja je da smo svedoci formiranja struja koje zastupaju različita stanovišta o ovoj temi. Stavrakaki i Vargo, u preglednom članku na ovu temu (Stavrakaki i Vargo, 1986), govore o tri 1 Adresa autora: zdenov@ff.ns.ac.yu

2 Zdenka Novović suprotstavljena gledišta po pitanju odnosa anksioznih i depresivnih poremećaja, što je prihvaćeno i od strane drugih autora. Ova tri gledišta su unitarističko (anksiozni i depresivni poremećaji su jedan isti poremećaj), pluralističko (anksiozni i depresivni poremećaji su posebni entiteti) i anksiozno-depresivno gledište (poseban entitet je i mešoviti anksiozno-depresivni poremećaj). O povezanost anksioznih i depresivnih poremećaja svedoči niz podataka i rezultata istraživanja: Zajednička kriterijska obeležja depresivnih i anksioznih poremećaja, kao i jednaka učestalost depresivnih simptoma kod anksioznih poremećaja i obrnuto (pregled istraživanja koja ovo ilustruju može se videti u Clark, 1989). Istovremeno ili sukcesivno pojavljivanje poremećaja iz obe kategorije kod istih pacijenata (komorbidnost), češće nego što se na osnovu prevalencije svakog od poremećaja može očekivati (npr.andrews, 1996). Između mera anksioznosti i depresivnosti postoje visoke i značajne korelacije, često veće nego između mera koje mere isti konstrukt (i do 0.94!). Faktorskim istraživanjima, takođe, češće je dobijan zajednički faktor koji je pokrivao i anksiozne i depresivne simptome(pregled u Clark, 1989). Reagovanje na iste vrste farmakoterapije. Mnogi anksiozni pacijenti reaguju jednako dobro ili čak bolje na antidepresive u odnosu na anksiolitike, dok su anksiolitici obavezni deo terapije kod depresivnih pacijenata (npr. Lydiard, 1991) Zajednički etiološki činioci. U prvom redu, ukazuje se na zajedničku genetsku osnovu poremećaja (npr. Kendler, 1996), mada se nalaze i zajednički sredinski činioci dveju vrsta poremećaja (npr. Brown, 1996) UNITARISTIČKE KONCEPCIJE Još davne godine, čuveni Karl Jaspers (Karl Jaspers) je podelio mentalne poremećaje u tri grupe: poznate somatske bolesti sa psihičkim manifestacijama, velike psihoze i neuroze zajedno sa poremećajima ličnosti. Kad su u pitanju prve dve grupe, Jaspers je smatrao da su u pitanju zasebni entiteti, ali kod treće je konstatovao da "nema jasnih granica između tipova niti između onog što je zdravo, a šta ne" i da je "teško uvesti bilo kakav dijagnostički red od praktične važnosti u nestabilne fenomene koji stalno prelaze jedan u drugi". Zato on za neurotske i poremećaje ličnosti insistira da "dijagnoza mora ostati tipološka i multidimenzionalna ", i jedino što je od istinske vrednosti je ekstenzivna analiza fenomenoloških, smisaonih i kauzalnih aspekata i precizan uvid u ličnost, njene reakcije i životnu istoriju (Jaspers, 1978). 252

3 Anksiozni i depresivni poremećaji - jedan, dva ili tri poremećaja Sir Obri Luis (Aubrey Lewis) je, takođe davno, zastupao slično stanovište, na području afektivnih i anksioznih poremećaja. On je tvrdio da anksiozna i depresivna stanja leže na jedinstvenom kontinuumu afektivnih fenomena (Lewis, prema Prusoff i Klerman, 1974). Otuda se on smatra začetnikom unitarističkog stanovišta u ovom području, ali takođe i začetnikom unitarističke pozicije na planu odnosa među pojedinim kategorijama afektivnih poremećaja. Ove ideje su ponovo probuđene u delima novijih autora. Oni smatraju da su anksiozni i depresivni poremećaji različite faze jednog te istog poremećaja (Piterer Tyrer) ili da su različite, pod dejstvom sredine nastale, manifestacije zajedničke dijateze (Gavin Andrews) ili, ne ulazeći u problem etiologije poremećaja, naprosto smatraju da je ekonomičniji i validniji način prikazivanja ovih poremećaja preko njihovog mesta na dimenzijama koje su u korelaciji (David Goldberg). Tajrerov sistem prikazivanja neuroza Nezadovoljan razdvajanjem depresivnih i anksioznih poremećaja koje je započeto 1980 izlaskom III izdanja najpopularnije američke klasifikacije (DSM) engleski psihijatar Tajrer postaje jedan od najvatrenijih zagovornika unitarističke pozicije u vezi odnosa anksioznih i depresivnih poremećaja. Pored niza kritika savremenih klasifikatornih sistema i teorijskih radova sa sličnom tematikom, Tajrer je inicirao i niz značajnih longitudinalnih studija u kojima je praćen tok i ishod različitih anksioznih i depresivnih poremećaja. Time je svakako ostavio značajan doprinos našim znanjima o nekim aspektima anksioznih i anksiozno depresivnih stanja. Tajrerova kritika postojećih klasifikacija se poziva na uglavnom poznate nedostatke nozoloških sistema. Prema njegovim rečima aktuelno razvrstavanje neuroza (u to vreme su na snazi DSM-III-R i ICD-10) ne zadovoljavaju uslove koje bi trebalo da zadovoljava dobra klinička klasifikacija (Tyrer, 1990). Konkretnije, on tvrdi da klasifikacije većine neuroza, prvo, zbog čestog preklapanja simptoma, nisu u stanju da identifikuju homogene populacije pacijenata. Drugo, nisu dovoljno konzistentne jer se poremećaji prelivaju jedan u drugi začuđujućom brzinom i retko ostaju isti ili sami.treće, klase neuroza ne predstavljaju pomoć u tretmanu neurotičnih pacijenata jer pacijenti sa različitim dijagnozama jednako reaguju na iste vrste terapijskih tretmana.takođe, klasifikacija neuroza ne omogućava različitu predikciju za različite poremećaje, čime ne zadovoljava ni četvrti kriterijum dobre klasifikacije (Tyrer,1990). Ne ostajući samo na kritici postojećeg sistema klasifikovanja neurotskih poremećaja, Tajrer je krajem 80-tih godina ponudio svoj model prikazivanja anksioznih i depresivnih poremećaja koji je kombinacija kategorijalnog i dimenzionalnog pristupa. Konkretnije, neurotski poremećaji se mogu posmatrati kao delovi kontinuuma kod kog su na jednom kraju stanja kod kojih dominiraju 253

4 Zdenka Novović depresivni simptomi, a na drugom ona sa pretežno anksioznim simptomima (Tyrer, prema Roth, 1989). Na depresivnom kraju spektra nalazi se posebna kategorija depresivnih poremećaja - melanholija ili psihotična depresija. Ovaj poremećaj se, kaže Tajrer, zbog bogate fenomenološke, farmakološke, genetske i follow-up evidencije, pokazao kao poseban, biološki specifičan poremećaj, dakle kao zasebna kategorija. Dok insistira na anksiozno-depresivnoj dimenziji kad je u pitanju odnos anksioznosti i depresije, Tajrer se oštro protivi dimenzionalnom pristupu kad su u pitanju endogene i neendogene forme depresije. Distimija, kao hronični depresivni poremećaj, jeste na depresivnom kraju neurotskog kontinuuma, ali zahteva i dijagnozu poremećaja ličnosti da bi se dopunila klinička slika - upravo zbog hroniciteta. Središnji deo kontinuuma zauzimaju dva mešovita poremećaja: blaži - "kotimija"- kod kog niti anksiozni niti depresivni simptomi dostižu intenzitet čistih poremećaja i teži - "opšti neurotski sindrom"- koji karakteriše prisustvo anksioznih i depresivnih simptoma do nivoa zasebnih poremećaja, ali i karakteristike zavisnog ili inhibiranog poremećaja ličnosti (Emmanuel, Simmonds i Tyrer,1998).. Kada od ovih, u praksi najčešćih, mešovitih stanja, krenemo ka anksioznom kraju Tajrerovog kontinuuma, nailazimo na agorafobiju kao težak oblik relativno čistog anksioznog poremećaja, a generalizovani anksiozni poremećaj paralelu agorafobije sa blažim simptomima (Tyrer, prema Roth, 1989). Panični poremećaj, socijalna fobija i specifične fobije, kao i opsesivnokompulzivni i depersonalizacioni poremećaji su izostavljeni iz ovog kontinuuma. Specifične fobije i opsesivno kompulzivni poremećaj su za razliku od poremećaja iz kontinuuma jasno prepoznatljivi u kliničkoj praksi po izbegavajućem ponašanju, kaže Tajrer, pa se mogu odvojiti u posebnu kategoriju, kao "anksiozni izbegavajući poremećaji" (Johnstone i sar., 1980 prema Tyrer, 1990). Kad su u pitanju socijalne fobije, Tajrer kaže da ih je takođe moguće odvojiti od ostalih neurotskih poremećaja i definisati na osnovu prirode situacija koje izazivaju strah, mada ih je teže izdvojiti od nekih, pogotovo izbegavajućeg (anksionog), poremećaja ličnosti (Tyrer, 1996). Kada rezimiramo Tajrerov predlog klasifikacije, drastično odstupanje od tadašnjih postojećih klasifikatornih sistema (DSM-III-R i ICD-9) srećemo praktično u vezi nekoliko poremećaja. Jedna od smelijih i najčešće kritikovanih postavki je da su GAD i agorafobija jedan te isti poremećaj različite težine. Protiv ovakvog viđenja su neke genetske studije koje ne nalaze zajedničku genetsku osnovu za ova dva poremećaja (npr Noyes i sar 1987 prema Merikangas, 1990; Leckman i sar 1985 prema.clark, 1989; Kendler i sar., 1995) kao i neki rezultati na osnovu PET skeniranja ovih pacijenata (Reiman, 1987 prema Roth, 1989) i reagovanja na terapiju (Perugi i sar., 1988 prema Roth, 1989). Sa druge strane, bliska veza između paničnog poremećaja i agorafobije, potvrđena mnoštvom istraživanja, se u Tajrerovom sistemu ne zapaža. Kad su u pitanju dva nova poremećaja - kotimija i opšti neurotski sindrom - Tajrer insistira na njihovom kontinuiranom odnosu prema nekim čistim 254

5 Anksiozni i depresivni poremećaji - jedan, dva ili tri poremećaja poremećajima. Ova teza se svodi na pretpostavku da su distimija, generalizovani anksiozni poremećaj i kotimija (subsinromski anksiozno-depresivni poremećaj), praktično jedan te isti poremećaj, koji se razlikuju po intenzitetu depresivne, odnosno anksiozne simptomatologije, s tim da su najčešći poremećaji kod kojih je intenzitet obe vrste simptoma podjednak, dok su čisti poremećaji kao ekstremi, mnogo ređi. Ovakva distribucija poremećaja u populaciji je zbilja nešto što odgovara i kliničkim zapažanjima i epidemiološkim nalazima (Jacob i sar prema Tyrer, 2001), a u prilog najvećoj srodnosti GAD, od svih anksioznih poremećaja, sa depresivnim poremećajima, svedoče i nalazi genetskih istraživanja (Kendler, 1996). Tajrerove dimenzionalne postavke su vrlo slične onima koje plasira njegov sugrađanin, Goldberg, čije viđenje anksiozno-depresivne relacije sledi. Goldbergov dimenzionalni model neurotskih poremećaja Dok je Tajrer svoje stanovište pretežno oslonio na longitudinalne studije koje se bave tokom i ishodom neurotskih poremećaja, njegov sugrađanin Dejvid Goldberg slične stavove zastupa na osnovu faktorskih istraživanja u kojima dolazi do latentnih osobina kao osnova raznih kategorija poremećaja. Goldberg, takođe zastupa tezu da su dimenzionalni modeli prikladniji za prikazivanje neurotskih mentalnih poremećaja. Kliničari su navikli da koriste kategorijalne koncepte jer im je uz njihovu pomoć lakše da se odlučuju ko je dovoljno bolestan da zaslužuje lečenje, ili mogu lakše da formiraju "homogene" grupe pacijenata neophodne za istraživanja. Ipak, tvrdi Goldberg, u nepsihotičnom spektru duševnih poremećaja, kategorije slabo odgovaraju stvarnim kliničkim sindromima. Naprotiv, pacijenti sa svojom simptomatologijom, često, istovremeno zadovoljavaju kriterijume nekoliko kategorija. I obrnuto, mnoge kategorije dele zajedničko jezgro blagih simptoma, dok je tek nekoliko specifičnih simptoma tu da opravda posebne kategorije. (Goldberg, 1996, 2000). Goldberg predlaže dvodimenzionalni model neurotskih poremećaja koji je rezultat latentne analize crta primenjene na simptome pacijenata, dobijene kroz standardizovani intervju. Dimenzije su definisane simptomima anksioznosti i depresije i one su u korelaciji. Postojeće dijagnostičke kategorije mogu se projektovati u ovaj dvodimenzionalni prostor i porediti jedna sa drugom. (Goldberg i Bridges, 1990;1991). Na primer, neurastenični simptomi odgovaraju klasteru simptoma koji se nalazi nisko na osi anksioznosti, a distimija je takođe manjeg intenziteta ali bliže osi depresije. Fobični simptomi zauzimaju posebnu i neočekivanu poziciju - daleko od ostalih anksioznih poremećaja, a ortogonalno u odnosu na depresivnu osu. 2 2 Možda i ne toliko neočekivano, s obzirom da fobični strahovi, zbog mogućnosti izbegavanja fobične situacije pretežno podrazumevaju oslobođenost od anksioznosti, a zbog izolovanosti problema i njihove razumljivosti i bliskosti normalnom svetu - i odsustvo depresivnih simptoma. 255

6 Zdenka Novović Dakle, umesto da sve nijanse poremećaja koje su iznad arbitrarnog praga proglašavamo bolešću, a one ispod tog praga zdravljem, Goldberg predlaže da se svakom pacijentu na osnovu kliničke slike nađe mesto na predloženim osama anksioznosti i depresivnosti. To mesto omogućava, pored preciznijeg određivanja njegovog stanja, i zaključivanje o kategorijalnoj dijagnozi, s obzirom da bi se psihijatri teško odrekli kategorija u svom kliničkom radu, iz već pominjanih razloga. Takođe, komorbidnost anksioznih i depresivnih poremećaja bi u tom slučaju bila nepotrebna u opisivanju osoba koje imaju simptome i anksioznosti i depresivnosti, jer se istovremeno pojavljivanje obe vrste simptoma očekuje u visokom stepenu kod osobina koje su u korelaciji. Prema Goldbergu, primena pojma komorbidnosti je na primeru anksioznosti i depresivnosti apsurdna, jer nas navodi da zaključujemo o postojanju ovog fenomena na osnovu prisustva simptoma iz grupe, inače povezanih, obeležja (Goldberg, 1996). Dimenzionalnim modelom, smatra Goldberg, mogu se povezati najnovija znanja o neurotskim poremećajima koja se tiču socijalnih i psiholoških, sa jedne, i bioloških osnova poremećaja sa druge strane, i to kako ona koja upućuju na povezanost, tako i ona koja nalaze razlike u ispoljavanju pojedinih sindroma. On se poziva na istraživanja Kendlera (npr. Kendler, 1996) o zajedničkoj genetskoj osnovi anksioznih i depresivnih poremećaja kao i na nalaze Brauna (npr. Finly-Jones i Brown,1981 prema Goldberg, 1996) da se i anksiozni i depresivni poremećaji javljaju kod osoba koje su u detinjstvu zlostavljane i zanemarivane. Takođe, i depresivnost i anksioznost se tiču bioloških sistema nagrađivanja i kažnjavanja koji su u recipročnom odnosu jedan prema drugom 3, a obe grupe simptoma su povezane sa nenormalnim aktivnostima istih vrsta neurona. Sve to objašnjava povezanost ovih dimenzija, odnosno preklapanje simptoma anksioznosti i depresivnosti. (Goldberg, 1994). Distinktivne socijalne činioce anksioznih i depresivnih poremećaja (npr pretnja vs gubitak), Goldberg smatra činiocima koji određuju koji skup simptoma će u datom momentu dominirati. Ove činioce on naziva faktorima destabilizacije - oni u datom momentu provociraju pojavu simptoma. Pored ove grupe faktora, Goldberg smatra da koristan model neurotskih poremećaja treba da razlikuje još dve grupe činilaca : vulnerabilnosti i restitucije. Dok se prva tiče činilaca koji utiču na formiranje osetljivosti za buduću pojavu simptoma, druga određuje koliko dugo će poremećaj da traje (Goldberg, 1994). Goldberg ne insistira da je njegovo dimenzionalno rešenje jedino moguće, ističući da su već uz pomoć drugih dijagnostičkih sredstava, a kamoli u drugim kulturama, mogući i drugačiji rezultati. Na primer, Ormel sa saradnicima je, na holandskoj populaciji i sa drugačijim ajtemima u istraživačkom intervjuu, dobio i treću dimenziju - fobičnu anksioznost. (Ormel i sar., prema Goldberg, 1996). 3 Depresivnost se smatra povezanom sa sistemom nagrađivanja, a anksioznost sa sistemom kažnjavanja. Poznato je međutim, da se odsustvo kazne doživljava kao nagrada, a odsustvo nagrade kao kazna što obe grupe simptoma nužno povezuje sa oba sistema. 256

7 Anksiozni i depresivni poremećaji - jedan, dva ili tri poremećaja Goldberg, dakle, smatra da je kategorijalni model previše komplikovan i da može usporiti naše napredovanje u istraživanju neurotskih duševnih poremećaja i da je bar u istraživačkoj oblasti korisniji i precizniji dimenzionalni model neuroza koji ne podleže "gubitku informacija". Australijska istraživanja " opšteg neurotskog sindroma" Grupa australijskih istraživača takođe podržava unitarističko stanovište smatrajući različite neurotske poremećaje različitim manifestacijama jedinstvenog poremećaja - ponovo «opšteg neurotskog sindroma», a čiji se uzrok može naći u činiocima ličnosti. Oni su pak, prema ovim autorima, dobrim delom nasleđeni. Brojnim istraživanjima koja se sreću u svetskoj literaturi, ali takođe i u njihovim sopstvenim radovima, pripadnici ove škole uglavnom podupiru sledeće stavopve: 1. Nema dokaza da se nasleđuju specifični poremećaji, već samo opšta podložnost izražena kroz mere neuroticizma. Kao potvrdu ovog stava, Endruz - najistaknutiji predstavnik ove škole, navodi niz razultata istraživanja različitih etioloških činilaca kako u stvaranju opšte podložnosti, tako i formirane kliničke slike depresivnih i anksioznih poremećaja. Blizanačka istraživanja koje je uglavnom vodio isti autor. ukazuju na zajedničku genetsku osnovu različitih poremećaja. Na anksioznim i depresivnim pacijentima, izdvojenim iz grupe od 446 pari odraslih blizanaca, ovi autori dobijaju dokaze za zajedničku genetsku osnovu neuroticizma i simptoma anksioznosti i depresivnosti, ali ne i specifičnu, za svaku od dve vrste simptoma. Dakle, dobijen je genetski doprinos crti podložnosti i stoga i periodičnim pojavama simptoma, a ne dijagnostičkim jedinicama (Andrews, Stewart, Allen i Henderson, 1990). Tragajući za činiocima trenutne kliničke slike i nivoa neuroticizma autori su našli da su životni događaji u vezi sa kliničkom slikom, ali ne sa neuroticizmom, a socijalna podrška ili "bezosećajno kontrolišući" 4 sistem vaspitanja u detinjstvu pacijenata, nisu doprinosili varijabilitetu (Mackinnon, Henderson i Andrews, 1990). Iz svega ovoga autori izvode gornji zaključak - da različiti neurotski poremećaji imaju zajedničko genetsko poreklo koje se manifestuje kroz vulnerabilnost - crte ličnosti objedinjene u dimenziji neuroticizma, dok su životni događaji presudni u formiranju različitih kliničkih slika. 2. Visoka komorbidnost između anksioznih i depresivnih poremećaja je posledica opšteg faktora vulnerabilnosti koji ljude čini podložnima svakom i svim neurotskim poremećajima. Endrjuz i sar. potvrđuju ovo stanovište sopstvenim nalazima da osobe sa različitim anksioznim i depresivnim poremećajima doživljavaju komorbidno oba poremećaja, sa mnogo većom učestalošću nego što bi se očekivalo na osnovu 4 Roditeljska "bezosećajna kontrola" (affectionless control") odnosi se na tip vaspitanja koji je kombinacija emocionalne hladnoće i ograničavajućeg ponašanja( Mackinnon, Henderson i Andrews, 1993). 257

8 Zdenka Novović životne prevalencije posebnih dijagnoza (Andrews i sar 1990), doprinoseći tako još jednom već bogatoj dokumentaciji ovog fenomena. Takođe, na osnovu pregleda epidemioloških studija simptoma i poremećaja koji se javljaju u opštoj populaciji i kliničkih studija poremećaja koji se javljaju kod pacijenata koji se javljaju za psihijatrijsku pomoć, Endruz zaključuje da se kao jedini i najvažniji uzrok simptoma ili poremećaja javlja opšti činilac vulnerabilnosti koji se ispoljava kroz mere crta ličnosti. Od posebnog su značaja visoka trait-anksioznost (ili neuroticizam) i slab coping (pod kojim podrazumeva lokus kontrole i "odbrambeni stil"). Ove osobine su jedine koje su bile odgovorne za komorbiditet i simptoma i poremećaja. Takođe nalazi da su navedeni faktori vulnerabilnosti pod značajnom genetskom kontrolom (Andrews, 1996). 3. Faktori ličnosti, koji su u osnovi neurotskih poremećaja, najviše utiču na ishod terapije. Jednogodišnje praćenje efekata lečenja pacijenata antidepresivima i kognitivno-bihevioralnom terapijom, sugeriše jednaki efekat dveju vrsta terapija, ali različiti ishod u zavisnosti od konstitucionalno - personoloških karakteristika subjekata (Andrews i sar., prema Roth, 1989). 5 Na osnovu svega ovog Australijski istraživači zaključuju da struktura ličnosti i njeni genetski uzroci predstavljaju glavne determinante neurotskog poremećaja, dok su različiti neurotski sindromi promenljive i sporedne manifestacije ovih konstitucionalnih faktora, oblikovane prvenstveno činiocima sredine kao što su životni događaji. Australijska unitaristička škola daje moćnu količinu dokaza koji po njihovim rečima idu u prilog "opšteg neurotskog sindroma". Takođe, multidisciplinarni pristup problemu odnosa anksioznih i depresivnih poremećaja koji ova škola neguje, vredni su ne samo pažnje već i divljenja. Istraživanja na koja se autori pozivaju, a dobrim delom i sami iniciraju, polaze od genetskih istraživanja blizanaca, pa preko longitudinalnih praćenja efekata farmakoloških i psiholoških tretmana, dosežu do personoloških analiza konstrukata, koje daju faktorske teorije ličnosti. Veliki uzorci ispitanika na kojima su studije rađene obrađene su usavršenim statističkim metodama što im daje dodatni stepen ubedljivosti. 5 Na prvi pogled protivrečno je isticanje u najvećoj meri genetski uslovljenih činilaca ličnosti kao osnove svih neuroza i nalaza o uspehu psihoterapijskih metoda lečenja. Međutim, Andrjuz tvrdi da se crte ličnosti kao što su neuroticizam, lokus kontrole i odbrambeni stil zaista mogu menjati psihoterapijom (npr Andrews, 1985 prema Roth, 1990). 258

9 Anksiozni i depresivni poremećaji - jedan, dva ili tri poremećaja PLURALISTIČKA POZICIJA Pluralistička pozicija je bila "vladajuća" pozicija sve do uvođenja mešovitog anksiozno-depresivnog poremećaja u DSM-IV i ICD-X. Najveći broj mentalnozdravstvenih profesionalaca verovatno ipak smatra da su depresivni i anksiozni poremećaji posebne kategorije, više zato što je kategorijalan način razmišnjanja o poremećajima nešto što je imanentno medicinskim naukama, a manje zato što prihvataju empirijske dokaze pluralistaa koji se zaista bave odnosom anksioznih i depresivnih poremećaja. Najvatrenijim zagovornicima pluralističke struje, smatraju se, predstavnici tzv Njukasl grupe, sa najpoznatijim predstavnikom Rotom (M. Roth). Na svaki od dokaza povezanosti anksioznih i depresivnih poremećaja na koji se pozivaju unitaristi, pluralistički orjentisani autori, nalaze kontraargumente: Pored zajedničkih simptoma, postoje i simptomi koji su jedinstveni za svaki od poremećaja, i oni su značajno češći kod osoba sa tom vrstom poremećaja te ih čine specifičnim (Clark, 1989); Komorbidnost poremećaja je česta u medicinii, pa i u psihijatriji. Pogotovo se afektivni poremećaji često javljaju kao sekundarni nakon mnogih psihijatrijskih poremećaja, tako da komorbidno javljanje afektivnih i anksioznih poremećaja nije dokaz toga da su oni jedan te isti poremećaj, kao što ni komorbidnost bilo koja dva oboljenja u medicini ne znači da se radi o istoj bolesti.(coriel,1988). Kao kontraargument psihometrijskim nalazima povezanosti skala za merenje depresivnosti i anksioznosti, neki autori ponovo ukazuju na suprotnu evidenciju u kojoj su uspešno odvojeni anksiozni od depresivnih simptoma statističkim postupcima (npr Roth i Mauntjoy, 1999), dok drugi bliskost fenomena na ovom planu svode na slabe psihometrijske karakteristike, konkretno, nisku diskriminativnu validnost instrumenata za merenje depresivnosti i anksioznosti. (Riskind, Beck, Brown, Steer, 1987). U svakom slučaju, mada je evidencija podeljena, u novijim istraživanjima, koja rade na poboljšanju specifičnosti skala, razdvajanje anksioznih i depresivnih simptoma je i uspešnije. Kad su u pitanju istovetni farmakološki efekti različitih psihofarmaka kod anksioznih i depresivnih pacijenata, Rot i Mauntdžoj (Roth i Mountjoy, 1999) navode da obe vrste pacijenata reaguju i na antidepresive i na anksiolitike, ali na načine koji se razlikuje. Npr, pacijenti sa anksioznim poremećajima, nasuprot depresivnim, u početnoj fazi lečenja antidepresivima doživljajavaju porast anksioznosti i tenzije. Takođe, postoje neki oblici tretmana koji su efikasni samo kod jedne vrste poremećaja, npr, elektrokonvulzivna terapija kod depresivnih pacijenata. Kada su u pitanju Kendlerove blizanačke studije, koje se od strane unitarista najčešće navode kao dokaz za jedinstvenu genetsku osnovu anksioznih i depresivnih studija, neki autori tvrde da Kendler dobijene rezultate «navlači» na unitarističku stranu. Npr, Keri (Carey, prema Alnaes i Torgersen, 1990) je demonstrirao 259

10 Zdenka Novović na analizi simuliranih podataka da Kendlerova statistička obrada daje procene koje prenaglašavaju zajedničku podložnost anksioznim i depresivnim poremećajima u poređenju sa drugim statističkim modelima. Osim toga, Torgersen (Alnaes i Torgersen, 1990) ističe da Kendler u svojoj interpretaciji rezultata akcenat stavlja na zajedničku genetsku osnovu, zanemarujući činjenicu da je analizom dobijen i jedan specifičan genetski faktor nazvan "genetska somatska anksioznost". Otuda iz Kendlerovih rezultata zaiosta sledi da pored zajedničke genetske osnove koja je u osnovi podložnosti česšćim anksioznim i depresivnim iskustvima postoji i specifična genetska osnova za neka anksiozna ispoljavanja. Pluralisti nalaze i razlike u premorbidnim karakteristikama ličnosti koje bi se mogle smatrati razlikama u etiološkim činiocima, bilo da ove karakteristike smatramo faktorima vulnerabilnosti ili fenotipskim izrazom različite genetske podloge i psihosocijalnih uticaja. Npr, u većem broju studija, anksiozni, mahom panični i agorafobični pacijenti, ispoljavali su više emocionalne zavisnosti, a manje nestabilnosti u raspoloženju od depresivnih pacijenata (Reich, Noyes i Trughton, 1987; Argyle i Roth, 1989 oba prema Roth i Mounjoy, 1999). Zaključak zagovornika pluralističke teze je u stvari da mi nemamo dovoljno, ni psiholoških, niti bioloških dokaza koji bi potvrđivali unitarističku koncepciju. (Roth, 1989), kao i da postoje načini i mogućnosti postavljanja granica između poremećaja kako statističkim, tako i drugim naučnim metodama (Roth i Mountjoy, 1999). Ipak, zagovornici unitarističkih koncepcija su ostavili traga na najnovije klasifikacije neuroza, kao i na istraživanja, koja se prvenstveno tiču mešovitih anksiozno-depresivnih stanja. Blaži mešoviti anksiozno depresivni poremećaj je već ušao u savremene klasifikacije, dok se za teži, komorbidni, nalazi sve više dokaza o njegovoj specifičnosti u odnosu na čiste poremećaje (Clark, 1989). Ovi dokazi, međutim, sugerišući kvalitativne, a ne kvantitativne razlike mešovitih u odnosu na čiste poremećaje, predstavljaju dokaze za treću anksiozno-depresivnu poziciju. Takođe, ustupkom unitarističkim koncepcijama može se smatrati i uvođenje prototipalnog pristupa u savremene kategorizacije mentalnih poremećaja (DSM-IV i ICD-10), koji kombinuje kategorijalni i dimenzionalni pristup. Ovaj način organizovanja i predstavljanja psihičkih poremećaja podrazumeva indentifikovanje izvesnog broja suštinskih karakteristika entiteta, koji su dovoljni da se osoba klasifikuje, ali dopušta i izvesne "nesuštinske" varijacije koje ne menjaju nužno klasifikaciju. (Barlow i Durand, 1995). Kriterijumi za Major depresivnu epizodu u DSM-IV klasifikaciji su npr. dati na prototipalan način. Pored niza nesuštinskih simptoma, koji mogu alternativno biti prisutni (pet bilo kojih iz grupe od sedam), data su i dva suštinska (depresivni afekt i gubitak interesovanja) bez kojih se ova dijagnoza ne može postaviti. Sličnost prototipalnog modela i Tajrerove kategorizacije neurotskih poremećaja je evidentna. 260

11 Anksiozni i depresivni poremećaji - jedan, dva ili tri poremećaja ANKSIOZNO-DEPRESIVNA POZICIJA Radovi kojima su identifikovana posebna obeležja pacijenata koji istovremeno imaju i anksiozne i depresivne simptome, podstakla je autore preglednih studija iz ove oblasti da izdvoje i "treću struju" (Stavrakaki i Vargo, 1986). Anksioznodepresivna pozicija zastupa mišljenje da, kako subsindromska mešavina anksioznih i depresivnioh simptoma koja ne dostiže intenzitet poremećaja, tako i komorbidni anksiozno-depresivni poremećaj, zaslužuju svoje mesto u klasifikaciji. Kako je subsindromski mešoviti poremećaj uvršten u ICD-10 klasifikaciju a predložen kao potencijalna kategorija (koju bi trebalo još ispitati) i u DSM-IV, bitke se trenutno vode oko komorbidnog anksiozno-depresivnog poremećaja i njegovog uvrštavanja kao zasebne kategorije, umesto dijagnostikovanja dvojnom dijagnozom. Istraživanja koja su poredila osobe sa anksioznim ili depresivnim poremećajem sa jedne strane, i one koji imaju dve dijagnoze sa druge strane, sugerišu da se komorbidna grupa pacijenata razlikuje od pacijenata sa jednim poremećajem i to ne samo po intenzitetu tegoba (aditivno dejstvo), nego i po kvalitetu. Neki rezultati sugerišu sinergističko dejstvo dvaju poremećaja, tako da njihovo istovremeno prisustvo značajno povećava verovatnoću ispoljavanja nekih simptoma u odnosu na njihovu verovatnoću javljanja kod čistog poremećaja (vidi tabelu 4). Kod samo depresivnih ili samo anksioznih pacijenata, na primer, ovi simptomi su relativno retki. (L.A.Clark, 1989). TABELA 1: Simptomi češće zastupljeni kod pacijenata sa anksioznim i depresivnim poremećajem istovremeno(prema L.A. Clark 1989) Simptomi % pacijenata koji imaju simptom Samo anksiozni (n=17) Anksiozni i Depresivni (n=20) Samo depresivni (n=32) Strah od smrti Smanjen libido Pojačana potreba za snom Stalno umoran Slaba koncentracija Usporene misli Kompulzije proveravanja Niz istraživanja, koja su se bavila osobama koje imaju oba poremećaja u odnosu na pacijente sa pojedinačnim poremećajima, našla su da ovi pacijenti imaju teži oblik poremećaja, imaju hronični tok, veću porodičnu incidenciju ovog 261

12 Zdenka Novović poremećaja i slabije odgovaraju na tretman (preglede ovakvih istraživanja dali Gersh i Fowles, 1982; Van Valkenburg i sar., prema Stavrakaki i Vargo, 1986). Takođe, epidemiološka istraživanja ukazuju da su mešovita stanja veoma česta, kako na subsindromskom (Zinbarg i sar, 1994), tako i u komorbidnom obliku (Meltzer i sar. 1994, prema Tyrer, 2001). Po nekim autorima (Tyreru npr.) mešoviti poremećaj je najčešći mentalni poremećaj, s tim što je njegovo delimično ili potpuno odsustvo u klasifikacijama bilo prepreka intenzivnijem epidemiološkom istraživanju. Tajrer takođe ističe značaj uvođenja nove kategorije i to ne samo na subsindromskom već i sindromskom nivo. On značajno doprinosi evidenciji da se radi o poremećaju koji je različit od čistih poremećaja svojim longitudinalnim istraživanjima ishoda mešovitih stanja. Konkretno, on i njegovi saradnici nalaze da je ishod mešovitih stanja lošiji kod mešovitih nego kod čisto depresivnih i anksioznih poremećaja.(emmanuel i sar, 1998). Tajrerovo insistiranje na uvođenju treće kategorije, međutim, nije rukovođeno kratkoročnim ciljevima: da se nagomilana empirijska podrška mešovitom poremećaju konačno pretoči u praksu savremenog klasifikovanja. Njegovo ukazivanje na posebnost mešovitog poremećaja rukovođeno je njegovom primarno unitarističkom pozicijom. Potreba za izdvajanjem mešovitog poremećaja kao posebnog ukazuje na manjkavost savremenih klasifikacija koje idu ka sve većem cepkanju i formiranju novih poremećaja 6, pri čemu uvođenje mešovitog anksioznodepresivnog otvara vrata stvaranju beskonačnog broja kombinacija postojećih klasa kao novih kategorija. Ovim bi se sistem preopteretio do te mere da ne bi više funkcionisao. Ovo je prema Tajreru i razlog zbog kog se komorbidni anksioznodepresivni poremećaj ipak ne uvodi, već se insistira na korišćenju dvojne dijagnoze (Tyrer, 2001). KOMENTAR Problemi klasifikacije mentalnih poremećaja uočeni su davno i kao rezultat mnogobrojnih kritika koje se na njen račun javljaju imamo ne samo veći broj paralelnih sistema klasifikovanja mentalnih poremećaja (ICD, DSM, RDC itd) već i njihovo stalno usavršavanje (već su na pomolu ICD-XI i DSM-V). Svako novo izdanje najpoznatijih klasifikacija bazirano je, između ostalog, na empirijskim proverama postavki na kojima se temelje klase u prethodnom izdanju. Uprkos pokušajima da se teorijski stavovi autora ne upliću u posao «pročišćavanja» klasifikacije, ovo po svoj prilici nije moguće. Ako su i oslobođene 6 Ovo je prema Tajrerovim rečima dovelo do toga da se farmakoterapija sa simptomatske preorjentisala na lečenje poremećaja, pa veći broj dijagnoza zahteva veći broj različitih lekova, što je interes farmaceutske industrije (Shroter i Tyrer, 2003). 262

13 Anksiozni i depresivni poremećaji - jedan, dva ili tri poremećaja teorijskih pozicija u vezi etiologije poremećaja, kao što smo videli, na savremene klasifikacije se ipak odražavaju teorijski stavovi koji se tiču odnosa među poremećajima i načina njihovog prezentovanja (kategorijalni vs.dimenzionalni). Otuda autori ICD-X klasifikacije, svetske zdravstvene organizacije uvažavajući i mišljenje engleskih i australijskih unitarista uvode mešoviti anksiozno-depresivno poremećaj, bar u subsindromskom obliku, dok APA to u DSM ne čini čekajući još dokaza samostalnosti [u vezi ishoda i toka, kako vele (Barlow i Durand, 1995), ne osvrćući se na Tajrerova istraživanja upravo ovih aspekata poremećaja]. Naravno da u pozadini sukoba ne leže samo teorijske nesuglasice, već i političke netrpeljivosti i rivaliteti. Sukob je, naime, oživljen osamdesetih godina zato što su amerikanci (APA) rešili da anksiozne poremećaje raščlane na pojedine kategorije (u DSM-III), a svet (WHO) ih je poslušao, pa sad imamo gomilu anksioznih poremećaja namesto jednog,.i to ne samo u njihovoj, američkoj, već i u svetski priznatoj klasifikaciji (ovaj zaključak se nameće na osnovu napisanog u Shroter i Tyrer, 2003) Mada se stiče utisak da u ovom ratu između različito orjentisanih psihijatara, psiholozi stoje po strani, pre će biti da oni kao vešte supruge kraljeva vladaju (ili bar pomažu u vladavini) iz pozadine. Tako u pozadini engleske i australijske unitarističke škole možemo naslutiti Ajzenkov (H.J.Eisenck) uticaj koji se ogleda ne samo kroz njegove ranije teorijske stavove o dimenzonalnom odnosu između psihotičnih i nepsihotičnih poremećaja, već i kroz njegov metod (statistički) dokazivanja ovih stavova. Australijska škola i direktno proglašava Ajzenkov neuroticizam kao nasleđenu crtu koja je osnov svih neuroza. Ipak, engleska unitaristička škola ne pominje Ajzenka u svojim radovima. Ono što je još upadljivije je da, niti engleska, niti australijska škola pominju istraživanja i stavove američkih psihologa - faktorista, koji nude i model odnosa anksioznih i depresivnih poremećaja blizak unitarističkim stavovima. Naime, Watson i Clark (Clark i Watson, 1991), razrađuju Telegenove (npr. Tellegen, 1985) postavke o odnosu anksioznog i depresivnog afekta i formulišu tzv. «Tripartitni model» koji se tiče i samih poremećaja, a ne samo afektivnih stanja. Model sugeriše tročlanu podelu simptoma anksioznih i depresivnih poremećaja, od kojih je prvi član Negativni afekt skup nespecifičnih simptoma za oba poremećaja, dok su druga dva (Pozitivni afekt i fiziološko uzbuđenje) specifične grupe simptoma za svaki od dva poremećaja. Mada bi se faktorska istraživanja ovih autora, pogotovo izdvajanje faktora Negativnog afektiviteta, koji pokriva mešovite anksiozno-depresivne simptome, mogla smatrati značajnom podrškom i unitarističkih pozicija, njih u delima unitarista-psihijatara englesko-australijske škole nema. Amerikanci, pa još psiholozi! Kako da ih i bude? Tako, na rešavanje jednog od fundamentalnih pitanja psihijatrijske klasifikacije - kategorije vs dimenzije - trenutno utiču, pored naučnih, i niz drugih faktora, što se sigurno odražava kako na kvalitet, tako i na brzinu rešavanja ovog problema. Naravno, bez obzira na njihove motive, jedan deo argumenata unitarista koji se tiču bliske veze između anksioznih i depresivnih poremećaja, je nesporan. Pitanje je, samo, da li ta bliska veza nužno sugeriše dimenzionalne modele kao 263

14 Zdenka Novović validnije načine predstavljanja dve grupe poremećaja. Nama se čini da je priča o dimenzijama ipak preuranjena, te da, slično ranijim pričama te vrste, počiva najviše na statističkim dokazima, u kojima ograničenja instrumenata za merenje psihopatoloških fenomena još uvek imaju značajnu ulogu u proizvođenju kontinuiteta između različitih psihopatoloških stanja (o ovome se čitalac može detaljnije obavestiti u Biro, 1990). Sa druge strane, kategorijalna klasifikacija koja podrazumeva čiste klase, bez preklapanja, očigledno da takođe ne odgovara empirijskoj stvarnosti. Mešana stanja su prečesta da bi se mogla prenebregnuti, a izgleda da i genetika pre daje podršku ovakvim epidemiološkim nalazima, nego češćim čistim poremećajima, sa komorbidnim stanjima kao retkim izuzecima 7 (Kendell i Jablensky, 2003). Prototipalna klasifikacija na koju se prelazi u DSM-IV je možda u sadašnjem trenutku najbolje rešenje problema, kao kompromis između dimenzionalnog i kategorijalnog pristupa klasifikaciji. Takođe, razlikovanje validnosti od korisnosti dijagnoze, koje sugerišu Kendel i Jablenski može nam pomoći da shvatimo da, uprkos problemima koje ima klasifikacija mentalnih poremećaja, njene «dijagnostičke rubrike... obezbeđuju netrivijalnu informaciju o prognozi i verovatnom ishodu i/ili proverljive propozicije o biološkim i socijalnim korelatima» što je čini korisnom, uprkos tome što mnoge klase nisu zadovoljavajuće validne (Kendell i Jablensky, 2003, str.11). A to je verovatno razlog što klasifikacija i dalje opstaje. LITERATURA Alnaes, R., Torgersen, S. (1990). Parental representation in patients with major depression, anxiety disorder and mixed conditions. Acta Psychiatrica Scandinavica, 81, Andrews, G. (1996). Comorbidity in neurotic disorders, The similarities are more important than the difference. In R.M.Rapee (Ur.) Current Controversies in the Anxiety Disorders.(pp.3-20). New York, Guilforg Press. Andrews, G., Stewart, G., Allen,R., Henderson,A.S.(1990). The genetics of six neurotic disorders, a twin study. Journal of Affective Disorders, 19, Barlow,D.H. Durand,V.M. (1995). Abnormal Psychology, An Integrative Approach. Pacific Grove (CA), Brooks/Cole Publishing Company. Biro, M. (1990) Problemi dijagnostičke klasifikacije. U M.Biro, J.Berger i S. Hrnjica (Ur) Klinička psihologija. Beograd, Naučna knjiga. 7 Genetska istraživanja uglavnom idu u pravcu zaključka da mnogi različiti geni doprinose etiologiji većine velikih psihijatrijskih sindroma, a neki od tih gena su rizik faktori za više poremećaja koji su ranije smatrani nepovezanim (Kendell i Jablensky, 2003). 264

15 Anksiozni i depresivni poremećaji - jedan, dva ili tri poremećaja Brown, G.W.(1996). Psychosocial factors and depression and anxiety disorders - some possible implications for biological research. Journal of Psychopharmacology, 10, Clark, L.A. (1989). The anxiety and depressive disorders, Descriptive psychopathology and differential diagnosis. In P.C.Kendall D. Watson (Ur.), Anxiety and depression, Distinctive and overlapping features. (pp ), San Diego, CA, Academic Press. Clark,L.A. Watson,D.(1991).Tripartite model of anxiety and depression, Psychometric evidence and taxonomic implications, Journal of Abnormal Psychology, 100, Coryell,W.(1988). Secondary depression. Psychiatry, 1, 1-9. Emmanuel, J., Simmonds, S. Tyrer,P. (1998). Systematic review of the outcome of anxiety and depressive disorders. British Journal of Psychiatry, 173 (suppl.34), Goldberg, D.(1994). A bio-social model for common mental disorders. Acta Pschiatrica Scandinavica Suppl., 385, Goldberg, D.(1996). A dimensional model for common mental disorders. British Journal of Psychiatry, 168, Goldberg,D (2000). Plato versus Aristotle, categorical and dimensional models for common mental disorders. Comprehensive Psychiatry, 41 (2 Suppl.1), Goldberg, D., Bridges, K.(1990). Epidemiological observations on the concept of dysthymic disorder. In S.Burton H.Akiskal (Ur). Dysthimic Disorder.(pp ). London, Gaskell. Goldberg, D., Bridges, K.(1991). Minor psychiatric disorders and neurasthenia in general practice. In M. Gastpar P.Kielholz (Ur.) Problems of Psychiatry in General Practice. (pp.79-88). Bern, Hogrefe-Huber. Jaspers, K.(1978). Opšta psihopatologija. Beograd, Prosveta - Savremena administracija. Kendell, R., Jablensky, A.(2003) Distinguihing Between the validity and utility of psychiatric diagnoses.the American Journal of Psychiatry, 160, Kendler, K.S. (1996). Major depression and generalized anxiety disorder, Same genes, (partly) different environments - revisited. British Journal of Psychiatry, 168 (suppl.30), Kendler, K.S., Walters,E.E., Neale,M.C., Kessler,R.C., Heath,A.C., Eaves,L.J. (1995). The structure of genetic and environmental risk factors for six major psychiatric disorders in women. Archives of General Psychiatry, 52, Lydiard,R.B. (1991). Coexisting depression and anxiety, Special diagnostic and treatment issues. Journal of Clinical Psychiatry, 52 (suppl.6), Mackinnon, A.J., Henderson, A.S., Andrews,G.(1990). Genetic and environmental determinants of the liability of trait neuroticism and the symptoms of anxiety and depression. Psychological Medicine, 20(3)., Merikangas,K.R.(1990). Comorbidity for anxiety and depression, Review of family and genetic studies. In J.D. Maser C.R. Cloninger (Ur). Comorbidity of Mood and Anxiety Disorders. (pp ). Washington, DC, American Psychiatric Press. 265

16 Zdenka Novović Prusoff,B., Klerman,G.L.(1974). Differentiating depressed from anxious neurotic outpatients. Archives of General Psychiatry, 30, Riskind, J.H., Beck, A.T., Brown, G., Steer, R.A.S.(1987). Taking the measure of anxiety and depression, validity of the reconstructed Hamilton scales. Journal of Nervous and Mental Disease, 175, Roth, M. (1989). Careful classification contributes significantly to the understanding and management of neurotic disorders. Journal of Royal Society of Medicine. 83, Roth,M.,Mountjoy,C.(1999) Classification and diagnosis of anxiety and depressive disorders and some implications for clinical practice and enquiry, Human Psychopharmacology and Clinical Experimentation, 14, S60-S71. Shroter, E., Tyrer,P.(2003)Separation of anxiety and depressive disorders, blind alley in psychopharmacology and classification of disease. http,//bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/327/7407/158 Stavrakaki, C Vargo, B.(1986).The relationship of anxiety and depression, A review of the literature. British Journal of Psychiatry,149, Tellegen, A. (1985). structures of mood and personality and their relevance to assessing anxiety, with an emphasis on self-report. In A.H.Tuma J.D.Maser (Ur). Anxiety and Anxiety Disorders. New Jersey, Lawrence Erlbaum Associates. Tyrer, P.(1990). The division of neurosis, A failed classification. Journal of Royal Society of Medicine, 83, Tyrer,P.(1996).Diagnostic anomalies in social phobia. International Clinical Psychopharmacology,11 (suppl.3), Tyrer,P.(2001) The case for cothymia, mixed anxiety and depression as a single diagnosis. The British Journal of Psychatry, 179, Zinbarg, R.E.,Barlow,D.H.,Liebowitz,M.,Street,L.,Broadhead, Katon, W.,Roy- Byrne,P.,Lepine, J-P,Teherani, M,Richards,J.R., Brantley,P.J. Kraemer,H. (1994.). The DSM-IV field trial for mixed anxiety-depression. American Journal of Psychiatry, 151:8,

17 Anksiozni i depresivni poremećaji - jedan, dva ili tri poremećaja ABSTRACT ANXIETY AND DEPRESSION - ONE, TWO OR THREE DISORDERS? Zdenka Novović Department of Psychology, University of Novi Sad The study deals with theoretical psychiatric proposals about relations between anxiety and depressive disorders. Three theoretical positions developed on the basis of numerous evidence on relationship of anxiety and depressive disorders: unitaristic (anxious and depressive disorders represent one disorder with different clinical pictures or phases of the disorder), pluralistic (there are two classes of disorders with clearly recognizable boundaries) and anxiousdepressive position (mixed anxious-depressive disorder represents also a single disorder). Possible reasons for antagonisms, connections (i.e. lack of connections) to some proposals of psychologists are commented upon, as well as the significance of this problem for classification of mental disorders in general. Key words: anxiety disorders, depressive disorders. 267