BARIAATRILISE PATSIENDI KÄSITLUS ENNE JA PÄRAST KIRURGILIST SEKKUMIST. Eesti ravijuhend

Transcription

1 BARIAATRILISE PATSIENDI KÄSITLUS ENNE JA PÄRAST KIRURGILIST SEKKUMIST Eesti ravijuhend RJ-E/

2 Ravijuhendi töörühma liikmed Osakonna juhataja-ülemarst SA PERH. Eesti Bariaatrilise ja Metaboolse Kirurgia Selts, Tallinna Kirurgide Ilmar Kaur Selts, Eesti Gastrointestinaalse Endoskoopia Ühing Andre Trudnikov üldkirurg, AS Ida-Tallinna Keskhaigla, seltsidesse kuuluvus vanemarst-õppejõud, SA Tartu Ülikooli Kliinikum, seltsidesse Toomas Sillakivi kuuluvus Perearst, OÜ Perearst Külvi Peterson. Külvi Peterson Eesti Perearstide Selts endorinoloog, AS Ida-Tallinna Keskhaiga. Eesti Endokrinoloogide Tatjana Toomsoo Selts Kliiniline psühholoog, SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla, Psühhiaatriakliinik. Eesti Kognitiivse ja Käitumisteraapia Kaia Kuppart Assotsiatsioon, Eesti Kliiniliste Psühholoogide Selts Õde (bariaatria), SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla, Eesti Kliinilise Toitmise Selts, The European Society for Clinical Nutrition and Kristel Janvest Metabolism Merit Kudeviita psühhiaater, SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla. seltsidesse kuuluvus? anestesioloog, SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla. seltsidesse Peeter Kivik kuuluvus? Üldkirurg, ülemarst-osakonna juhataja, SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla Jaan Tepp Tallinna Kirurgide Selts, JSS? Vanemarst-õppejõud, SA Tartu Ülikooli Kliinikum, Eesti Märt Elmet Kardioloogide Selts Kaja Ottoson Patsiendi esindaja. MTÜ Kergem Elu Ülli Adamson Patsiendi esindaja. MTÜ Kergem Elu Jane Alop (kuni sept 2014) Peaspetsialist, Eesti Haigekassa Triin Habicht (alates okt 2014 Tervishoiuosakonna juhataja, Eesti Haigekassa märts 2015) Ravijuhendi sekretariaadi liikmed Kaur Liivak AS Lääne-Tallinna Keskhaigla Kliinilise psühholoogia dotsent, psühhoneurofarmakoloogia teadur, TÜ Psühholoogia instituut kliinilise psühholoogia osakond; Kirsti Akkermann Kliiniline psühholoog, Ambromed Kliinik. Eesti Kognitiivse ja Käitumisteraapia Assotsiatsioon, Eesti Psühhiaatrite Selts, Eesti Psühholoogide Liit Siret Saarsalu OÜ Nutrilligent, seltsidesse kuuluvus? Arst, SA Tallinna Lastehaigla, Teadur TÜ Lastekliinik. Kaire Heilman Eesti Endokrinoloogia Selts, Eesti Lastearstide Selts, Euroopa Laste endokrinoloogia Selts (ESPE) arst-resident, SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla. Edgar Lipping Eesti Nooremarstide Ühendus tervise valdkonna projektijuht, Tallinna Ülikool, arendusosakond. Sirje Vaask (alates sept 2014) Eesti Tervisedenduse Ühingus Jane Alop (alates sept 2014) Tervise Arengu Instituut Ulla Raid peaspetsialist, metoodiline tugi, Eesti Haigekassa 2

3 Sisukord Sisukord...3 Mõisted...6 Sissejuhatus...7 Ravijuhendi vajadus...7 Ravijuhendi käsitlusala ja eesmärk...7 Soovitused...8 Kirurgiline ravi Kirurgilise ravi vajadus Kirurgilise ravi meetodid Preoperatiivne bariaatrilise patsiendi käsitlus Preoperatiivne patsiendi käsitlus perearstiabis Patsiendi preoperatiivne käsitluseriarstiabis Psühhosotsiaalsete tegurite hindamine preoperatiivselt Patsiendi operatsiooniks valmisoleku hindamine Psühhiaatriliste häirete hindamine Toitumis- ja liikumisnõustamine preoperatiivselt Postoperatiivne bariaatrilise patsiendi käsitlus Psühholoogiline ning toitumis- ja liikumisnõustamine Uuringud ja analüüsid pärast operatsiooni Postprandiaalne hüpoglükeemia pärast operatsiooni Ravijuhendi koostamine VIITED LISA 1 Saatekirja andmed patsiendi bariaatrilise kirurgia konsultatsioonile saatmisel LISA 2 STOP BANG küsimustik

4 Otsingusõnad: bariaatria, bariaatriline kirurgia, kirurgiline sekkumine, ülekaalulisus, rasvtõbi, ravijuhend, kvaliteet Soovituslik viitamine : Bariaatrilise patsiendi käsitlus enne ja pärast kirurgilist sekkumist. RJ-E/ Ravijuhendite nõukoda Ravijuhend on valminud vastavalt Eesti ravijuhendite koostamise käsiraamatule. ( 4

5 Lühendid AHI BPD CPAP DEXA EWL KMI LAGB LDL OUA PCOS PTH QALY RCT RYGB SG T2DM TAI TSH WHO Apnoe hüpopnoe indeks Biliopankreaatiline diversioon (Biliopancreatic diversion) Püsiv positiivrõhk (Continuous positiive airway pressure) Kahekordse kiirega röntgenabsorptsiomeetria (Dual-energy x-rayabsorptiometry) Üleliigse kaalu langus (Excessweight loss) Kehamassiindeks Maopaela asetamine (Laparoscopic adjusted gastric band) Väikese tihedusega lipoproteiin (Low density lipoprotein) Obstruktiivne uneapnoe Polütsüstiliste munasarjade sündroom (Polycystic ovary syndrome) Kõrvalkilpnäärme hormoon Kvaliteediga kohandatud eluaasta (Quality adjusted life years) Randomiseeritud kontrollitud uuring (Randomised controlled trial) Maost möödajuhtiv operatsioon (Rouxen Y gastric bypass) Vertikaalne maoresektsioon (Sleeve gastrectomy) 2. tüüpi diabeet (Type II Diabetes Mellitus) Tervise Arengu Instituut Kilpnääret stimuleeriv hormoon Maailma Terviseorganisatsioon (World Health Organization) 5

6 Mõisted Bariaatriline kirurgia (bariatric surgery) on ravimeetod, mille puhul sekkutakse kirurgiliselt seedetrakti eesmärgiga saavutada oluline ja püsiv kaalulangus ning rasvtõvega kaasnevate häirete leevendumine. Emotsionaalne söömine on käitumuslik harjumus süüa suurtes kogustes toitu eelkõige (emotional eating) negatiivse emotsiooni ajel, mitte näljatundest või teadlikust vajadusest. Liigsöömishäire (binge eating disorder) tunnuseks on korduvad liigsöömishood, mida iseloomustavad suured toidukogused ja tunne, et söömist ei suudeta kontrolli alla saada. Liigsöömishoole järgneb enesehalvustamine ja düstress. Üldjuhul ei kaasne liigsöömishäirega ebakohast kompensatoorset käitumist, nagu toidu väljutamine, ent võib esineda lahtistite kuritarvitamist. Liikumisnõustamine on kutsetunnistust omava füsioterapeudi või treeneri, (physical activity counceling) bariaatriaalase väljaõppega õe või arsti läbi viidud nõustamine, mille osana analüüsitakse seniseid liikumisharjumusi ning hinnatakse patsiendile vajaminevaid ja sobivaid liikumisvõimalusi. Metaboolne kirurgia on kirurgiline manipulatsioon seedetraktil eesmärgiga ravida 2 tüübi diabeeti ja teisi metaboolseid häireid, sealhulgas rasvumist. Söömishäire (eating disorder) Toitumisnõustamine (dietarycounceling) Öise söömise sündroom (night eating syndrome) Ülekaalulisus ja rasvtõbi on iseloomulik püsiv söömiskäitumise häirumine. Selline käitumine halvendab märkimisväärselt kehalist seisundit või psühhosotsiaalset funktsioneerimist. Söömishäire sisuks on pidev hõivatus kehakaalust ja -kujust, hirm kaalutõusu ees ning sellest tulenevalt äärmuslikud katsed kaalutõusu ära hoida (nt näljutamine, toidu väljutamine ja muud ebafunktsionaalsed kaalukontrolli meetodid). on kutsetunnistust omava toitumisnõustaja, -terapeudi, bariaatriaalase väljaõppega õe või arsti läbi viidud nõustamine, mille osana analüüsitakse senist toitumiskäitumist ning hinnatakse patsiendile vajaminevaid ja sobivaid võimalusi toitumise muutmiseks. on söömishäire, mida iseloomustab tavapärasest erinev ööpäevaringne toitumismuster hilisöiste söömishoogudega, millele järgneb hommikune toidukoguste piiramine. WHO on defineerinud seda, kui normist kõrvalekalduvat või liigset rasva ladestumist, mis võib kahjustada tervist (WHO 2000). Täiskasvanutel on ülekaalulisuse liigitamiseks kasutusel kaalupikkuse suhe KMI, mida väljendatakse kg/m 2 kohta. WHO definitsioonidega liigitakse KMI üle 25 ülekaalulisuseks ja KMI üle 30 rasvumuseks ehk rasvtõveks (RHK E66.0). 6

7 Sissejuhatus Ravijuhendi vajadus WHO 2015.aasta ülekaalulisuse ja rasvtõve aruande järgi (1) on rasvumus viimase 35 aastaga maailmas kahekordistunud. Hinnanguliselt on 1,8 miljardit inimest ülekaalulised ja nendest 600 miljonit rasvunud. Samuti näitab tõustendentsi rasvumuse osakaal laste hulgas (42 miljonit ülekaalulist või rasvunud alla 5-aastast last). Tervise Arengu Instituudi (TAI) andmetel esines aastal ülekaalulisust Eesti meeste seas 36% ja naiste seas 26%, rasvtõbe oli mõlemas rühmas 19%. Kõrgenenud KMI on peamine riskitegur mitmete mittenakkuslike haiguste tekkimises kardiovaskulaarsed haigused, 2. tüüpi diabeet, liigesehaigused ja hingamisteede haigused. Aastatega on bariaatriline kirurgia tõestanud ennast efektiivseima meetodina rasvtõve ravis. Pikaajalised uuringud on näidanud märgatavat suremuse vähenemist bariaatrilise kirurgia läbinud patsientide seas. Samuti on kahanenud risk ülekaalulisusega seotud kaasuvate haiguste tekkimises ja nende kontrolli all hoidmises, millega ühtlasi vähenevad tervishoiuga seotud kulutused (2,3). Ravijuhendi rakendumise tulemusel ühtlustub bariaatrilise kirurgia patsientide pre- ja postoperatiivne käsitlus ning paraneb nende ravi- ja elukvaliteet. Ravijuhendi käsitlusala ja eesmärk Ravijuhendi algatajaks on Eesti Bariaatrilise ja Metaboolse Kirurgia Selts. Ravijuhendi patsientide sihtrühm on täiskasvanud ülekaalulised patsiendid KMIga üle 40 ja KMIga üle 35 koos ühe või mitme kaasuva haigusega (kardiomüopaatia, südame isheemiatõbi, hüpertensioon, infarkti- või insuldijärgne seisund, obstruktiivne uneapnoe, osteoartriit, pulmonaalhüpertensioon või 2. tüüpi diabeet). Ravijuhend keskendub kirurgilise ravi käsitluse aspektidele enne ja pärast kirurgilist sekkumistega ega käsitle rasvtõve ravi laiemalt (sh konservatiivse ravi aspekte). Ravijuhendi kasutajateks on eriarstid, bariaatrilist patsienti nõustavad õed, vaimse tervise õed, pereõed, kliinilised psühholoogid ning toitumis- ja liikumisnõustajad. Ravijuhend ei hõlma järgmisi teemasid: - ülekaalulisuse ja rasvtõve konservatiivne ravi; - ülekaalulisuse ja rasvtõve ravi lastel ning noorukitel; - ülekaalulisusega seotud riskitegurite ja kaasuvate haiguste käsitlus, mille kohta on oma ravijuhend ( Ravijuhendi soovitused lähtuvad teadusuuringute ja kliinilise praktika tulemustest. Siiski ei asenda ravijuhend tervishoiutöötaja vastutust teha õigeid raviotsuseid lähtuvalt igast patsiendist eraldi. Ravijuhend ei anna üksikasjalikku teavet konkreetsete ravimite kohta ja nende kasutamisel tuleb lähtuda ravimiomaduste kokkuvõttest ( 7

8 Soovitused Kirurgiline ravi 1 Kaaluge kirurgilise ravi vajadust täiskasvanud isikutel kehamassi indeksiga vähemalt 35, kellel esinevad rasvumisega seotud kaasuvad haigused (2. tüüpi diabeet, isheemiatõbi, hüpertooniatõbi, hüperlipideemia, obstruktiivne uneapnoe, osteoartriit, infarkti- või insuldijärgne seisund, polütsüstiliste munasarjade sündroom), või isikutel kehamassi indeksiga üle Valige sobiv operatsioonimeetod iga konkreetse patsiendi jaoks. Preoperatiivne patsiendi käsitlus Kirurgi konsultatsioonile suunamisel määrake patsientide kolesterool ja verelipiidid, glükohemoglobiini, TSH, kliiniline veri ja ferritiin. Enne kirurgilist sekkumist määrake kõikidele bariaatrilise kirurgia patsientidele ravitulemuse parandamiseks: PTH, Foolhape ja B12-vitamiin, ioniseeritudkaltsium, D3-vitamiin. Kopsu- või südamehaiguste puudumisel ei ole vaja enne operatsioonirindkere röntgenülesvõtet teha. 6 Suunake kõik patsiendid preoperatiivselt endoskoopilisele ülemise seedetrakti uuringule. 7 Tehke patsiendile uneapnoe sõeluuring (STOPBANG). Uneapnoe kahtluse korral suunake patsient polüsomnograafilisele uuringule. Käsitlege uneapnoe diagnoosiga patsienti uneapnoe ravijuhendi kohaselt. 8 Uuringutest ei selgu operatsioonieelse uneapnoe ravi mõju bariaatrilise kirurgia ravitulemusele. 9 Hinnake patsiendi ravimotivatsiooni (valmisolek muuta püsivalt oma eluviisi). See aitab patsiendil vastu võtta informeeritud otsust, kuid ei mõjuta otseselt ravitulemust. 10 Sõeluge enne operatsiooni psüühikahäireid standardiseeritud ja valideeritud hindamisvahenditega. 11 Psühhiaatriliste häirete ilmnemisel alustage nende raviga preoperatiivselt ja soovitage operatsiooni edasilükkamist häire kontrolli alla saamiseni. 12 Söömishäire 1 ja kontrollimatu söömiskäitumisega 2 isikutel kaaluge preoperatiivselt kognitiiv-käitumuslikke ravimeetodeid, et soodustada operatsioonijärgset ravisoostumust. 1 Liigsöömishäire, bulimianervosa 2 liigsöömishood, öise söömise sündroom, emotsionaalne söömine, näksimine 8

9 Patsientide osalemine enne operatsiooni erinevates käitumuslikes kaalulangetamise 13 programmides ei ole lõikuse eelduseks, sest selle kaugmõju bariaatrilisele ravitulemusele puudub. 14 Soovitage patsiendile enne operatsiooni bariaatriaalase väljaõppega õe konsultatsiooni, mille käigus käsitletakse operatsioonijärgset toitumist ja liikumist Operatsiooni tehnilise läbiviimise hõlbustamiseks soovitage patsientidele vahetult enne operatsiooni lühiajalist dieeti (2 4 nädalat, kalori- ja süsivesikuvaene). Postoperatiivne bariaatrilise patsiendi käsitlus Toimetuleku parandamiseks operatsioonijärgse eluviisimuutusega (toitumine, 16 liikumine) julgustage patsienti osalema patsientide tugirühmas. Kontrollimatu söömiskäitumisega patsientidele soovitage kognitiiv-käitumuslikke ravimeetodeid. 17 Jätkake enne operatsiooni alustatud psühhiaatriliste häirete ravi ja jälgimist ka pärast operatsiooni. 18 Hinnake patsiendi terviseseisundit pärast operatsiooniesimese aasta jooksul vähemalt kolm korda ja edaspidi vähemalt kord aastas (sh toitumis- ja liikumisnõustamine). 19 Püsivate seedetrakti kaebuste korral pärast operatsiooni määrake patsiendile ülemise seedetrakti endoskoopia. 20 Kaaluge kaks aastat pärast operatsiooni luutiheduse uuringut Määrake 6 kuud ja 12 kuud pärast operatsiooni ning seejärel kord aastas järgmised analüüsid: kolesterool ja verelipiidid, B12-vitamiin, foolhape, ferritiin, PTH, ioniseeritud kaltsium, D3-vitamiin, glükohemoglobiin jälgida diabeedi puhul, tsink spetsiifiliste sümptomite korral. Ärge määrake albumiini rutiinselt pärast operatsiooni kõikidel patsientidel. 23 Kui pärast operatsiooni esineb patsiendil hüpoglükeemia episoode, mille korrigeerimiseks ei piisa dieedist, kasutage veresuhkrusisalduse vähenemise vältimiseks medikamentoosset ravi ja suunake patsient endokrinoloogi konsultatsioonile. 9

10 Kirurgiline ravi Kirurgilise ravi vajadus Paljudes konservatiivse kaalulangetamise programmides on saadud küll positiivseid tulemusi, kuid paraku ei suuda kuni 95% patsientidest saavutatud tulemust säilitada. Bariaatrilise kirurgia meetodiga on saavutatav oluline ja püsiv kaalulangus ning rasvtõvega kaasnevate metaboolsete häirete leevendumine. Bariaatrilise patsiendi käsitlus peab olema multidistsiplinaarne, hõlmates erinevate erialade spetsialiste: perearsti, kirurgi, anestesioloogi, endokrinoloogi, psühhiaatrit, kliinilist psühholoogi, bariaatriaalase koolituse saanud õde, toitumis- ja liikumisnõustajat (4). 1 Kaaluge kirurgilise ravi vajadust täiskasvanud isikutel kehamassiindeksiga vähemalt 35 kg/m 2, kellel esinevad rasvumisega seotud kaasuvad haigused (2. tüüpi diabeet, isheemiatõbi, hüpertooniatõbi, hüperlipideemia, obstruktiivne uneapnoe, osteoartriit, infarkti- või insuldijärgne seisund, polütsüstiliste munasarjade sündroom) või isikutel kehamassiindeksiga üle 40 kg/m 2. Kirurgilise ja konservatiivse ravimeetodeid on võrreldud paljudes hea kvaliteediga uuringutes. Enamasti on patsientide jälgimisperiood olnud suhteliselt lühike. Pikaajalised uuringud hõlmasid jälgimisperioodi 2 15 aastat (5 9). Kaalulanguse tulemusi erinevate uuringute vahel on suhteliselt raske võrrelda, sest kasutatud on erinevaid operatiivse ja konservatiivse ravi meetodeid ning patsiendirühmad olid heterogeensed. Kuid üldise tendentsina oli kõikides uuringutes jälgimisperioodi jooksul kehakaalu langus oluliselt suurem kirurgilise ravi rühmas. Diabeedi remissiooni või taandumist hinnati ühes metanalüüsis (10). Leiti, et 2. tüüpi diabeedi korral on haiguse remissiooni tõenäosus 22 korda suurem kirurgilise ravi rühmas (p < 0,002).Samas uuringus võrreldi ka tulemusi metaboolse sündroomi remissiooni, mis oli 2,4 korda suurem kirurgilise ravi rühmas. Triglütseriidide sisaldus vähenes oluliselt (p < 0,001) kirurgilise ravi rühma kasuks, kuid LDL-kolesterooli võrdluses ei leitud statistiliselt olulist erinevust (p < 0,06). Tühja kõhu glükoosisisalduse võrdluses vähenes see statistiliselt oluliselt pärast kirurgilist ravi (p < 0,01) aastal ilmunud metanalüüsis (11) võetakse kokku 14 prospektiivse ja retrospektiivse vaatlusuuringu andmed, mis hindavad kirurgilise ja konservatiivse ravimeetodi mõju kardiovaskulaarsetele haigustele ja suremusele. Kirurgilise ravi rühmas vähenes suremus50% võrreldes kontrollrühmaga(or 0,48 95% CI 0,35 0,64, I2 = 86%). Statistiliselt oluliselt vähenes ka risk müokardiinfarkti ja insuldi tekkeks kirurgilise ravi rühmas (vastavalt OR 0,46 95% CI 0,30 0,69, I2 = 79% ja OR 0,49 95% CI 0,32 0,75, I2 = 59%). Bariaatrilise kirurgia positiivset mõju uneapnoele on uuritud hea kvaliteediga metaanalüüsis. Leiti, et operatiivse ravi järel langes AHI indeks 29 episoodi võrra tunnis, samas oli sama näitaja konservatiivse ravi rühmas 11 episoodi tunnis (12). Polütsüstiliste munasrjade sündroom (PCOS) on sage endokriinne haigus, mis mõjutab 8% reproduktiivses eas naisi (13). Eelnevad uuringud on näidanud, et u. 30% PCOS patsientidest on ülekaalulised (14). Elusiili muutus ja kaalulangetamine on PCOS ravis esmasvalik ja juba 5% kaalulangetamisega saavutatakse kliiniliselt märkimisväärselt positiivseid tulemusi (15). Kahjuks on adekvaatset kaalulangust raske saavutada ja hoida, eriti rasvtõvega patsientidel ning seetõttu on viimastel aastatel uuritud PCOS ravis bariaatrilise kirurgia võimalusi

11 aastal avaldatud metaanalüüsis on kokku võetud 13 uuringu tulemused 2130 patsiendil, kellest preoperatiivselt oli diagnoositud PCOS 45,6%-l (16). Jälgimisperioodide lõpuks (12 46 kuud) esines haigust 7,1%-l (p<0.0002). Eraldi vaadati operatiivse ravi mõju menstruaaltsükli häiretele (56,2% vs 7,1%; p< ), hirsutismile (67,0% vs 32%; p<0.0002) ja viljatusele (18,2% vs 4,3%; p=0.0009). Ehkki ülekaalulisuse ja PCOS vahelised etioloogilised faktorid ei ole täpselt teada, on kirurgilise raviga saavutatud kaalulangetamise teel märkimisväärsed tulemused PCOS i ja sellega kaasnevate kliiniliste väljenduste paranemises. Seetõttu võib väita, et bariaatriline kirurgia on efektiivne alternatiivne meetod PCOS ravis, kui eelnevalt ei ole konservatiivse raviga saavutatud oodatavaid tulemusi (16),(17). Kolmes süstemaatilises ülevaates (5,18,19) on hinnatud majanduslikku mõju ja kvaliteediga kohandatud eluaastaid(qaly) rasvtõve ravis. Kõikides uuringutes on leitud, et pikas perspektiivis on eriti kaasuvate haiguste puhul rasvtõve kirurgiline ravi majanduslikult kasulik. Näiteks Soomes tehtud uuringus (19) leiti, et keskmised ravikulud olid vastavalt ja eurot ja kvaliteetselt lisandunud eluaastaid oli samuti kirurgilise ravi järel rohkem (vastavalt 7,63 ja 7,05). Elukvaliteeti hinnati võrdlevalt ühes randomiseeritud kontrollitud uuringus (20) ja kahes jälgimisuuringus (21,22). Kõigis kasutati hindamiseks kaheksast kriteeriumist koosnevat hinnanguskaalat SF-36. Leiti, et statistiliselt olulise paranemise 5 8 kriteeriumi osas saavutasid kirurgilise ravi läbinud patsiendid. Ehkki mitmetes artiklites on esile toodud kirurgilise ravi järgset füüsilise aktiivsuse ja seetõttu ka töövõime paranemist, on võrdlevad andmed avaldatud ainult Rootsi SOS-uuringu raames (23). Kuue aasta vältel pärast sekkumist oli kirurgilise ravi rühmas füüsiliselt aktiivsete hulk suurem. 11

12 Kirurgilise ravi meetodid Eestis kasutatakse hetkel peamiselt kolme meetodit: maost möödajuhtiv operatsioon (RYGB), mao vertikaalne resektsioon (SG) ja maopaela asetamine (LAGB). 2 Valige sobiv operatsioonimeetod iga konkreetse patsiendi jaoks. Süstemaatilisi ülevaateartikleid, mis uuriksid viimase viie aasta andmete alusel kolme peamist operatsioonimeetodit RYGB (Roux-en-Y gastricbypass), SG (sleeve gastrectomy) ja LAGB (laparoscopic adjustable gastric band), ei ole aastal Chakravarty jt publitseeritud süstemaatiline ülevaateartikkel kaasab analüüsi operatsioonimeetodite võrdlemiseks vanu uuringuid, kus operatsiooniajad on oluliselt pikemad nt RYGB keskmine kestus oli 220 minutit) võrreldes praegustega. Tõendusmaterjal viitab LAGB-le kui mitte kõige efektiivsemale protseduurile kaalulangetamiseks. Teisalt iseloomustab LAGB-d lühem operatsiooniaeg, väiksem varajaste tüsistuste arv ja lühem hospitaliseerimisaeg, mida patsiendid võiksid eelistada (24). Krugeri jt publitseeritud kohortuuringus olid keskmised operatsiooniajad järgmised: RYGB 53 min, SG 46 min, LAGB 35 min. Postoperatiivseid tüsistusi esines LAGB rühmas 2,84%, RYGB rühmas 6,91% ja SG rühmas 12,71%. Surmajuhtumeid ja veritsust esines vaid RYGB rühmas, pneumooniat, kopsuarteri trombembooliat, reoperatsioone ja leket esines enim SG rühmas (25). Carlini jt publitseeritud kohortuuring leidis järgmised postoperatiivsete tüsistuste esinemissagedused: LAGB 2,4%, SG 6,3% ja RYGB 10,0%. Veel leiti, et esimesel aastal langeb üleliigne kehakaal enim RYGB rühmas (69%), vähim LAGB rühmas (34%). SG rühma üleliigse kehakaalulangus jäi kahe eelpoolmainitu vahele (60%). Elukvaliteet ja patsientide rahulolu kolmeaastase jälgimisperioodi vältel oli suurim RYGB rühmas, väikseim LAGB rühmas (26). Cochrane i (2009)(27) süstemaatilises ülevaateartiklis on uuritud kirurgiliste ja mittekirurgiliste tüsistuste esinemissagedust ning leiti, et RYGB vs LAGB (28) uuringus esines LAGB reoperatsioone 15,2%, RYGB puhul 12,5%. Varaseid kirurgilist ravi vajavaid tüsistusi esines RYGB rühmas 8,4%. SG vs. LAGB (29) uuringus leiti SG rühmas varajase kordusoperatsiooni vajadust 2/32 juhul, LAGB rühmas oli varajase kordusoperatsiooni vajadus 0/34. Samas oli hilise kordusoperatsiooni vajadus LAGB rühmas 7/34, SG rühmas 0/32. LAGB rühmas oli tendents rohkemate tüsistuste tekkimiseks, kuid statistiliselt ei olnud seda võimalik tõestada. 12

13 Preoperatiivne bariaatrilise patsiendi käsitlus Preoperatiivne patsiendi käsitlus perearstiabis Kirurgilise ravi kaalumisel tuleb kõigepealt määrata patsiendi KMI. Ülemaailmselt tunnustatud konsensusliku otsusega on kirurgiline ravi näidustatud patsientidel KMI-ga üle 40 kg/m 2 või patsientidel KMI-ga üle 35 kg/m 2, kui esineb üks või mitu rasvumisega seotud kaasuvat haigust (30). 3 Kirurgi konsultatsioonile suunamisel määrake patsientide kolesterool ja verelipiidid, glükohemoglobiini, TSH, kliiniline veri ja ferritiin. Kaasuvate haiguste olemasolu täpsustamiseks peab tegema patsiendile vereanalüüsi. Töörühma konsensusliku soovituse kohaselt peab analüüsiga hindama 2. tüüpi diabeedi, hüpotüreoosi, hüperlipideemia, aneemia ja hüperkolesteroleemia olemasolu. See aitab esiteks hinnata, kas kirurgilise ravi kriteeriumid on täidetud, ja teiseks on abiks operatiivse ravi meetodi valikul. Kaasuvate haiguste olemasolul tegeleb nendega arst vastavalt haiguste spetsiifikale. Kui kirurgilise ravi kriteeriumid on täidetud, siis suunake patsient edasi kirurgi vastuvõtule. Saatekirja teave (minimaalne andmekogu): vt. Lisa 2 Patsiendi preoperatiivne käsitlus eriarstiabis Kirurgi vastuvõtul võetakse täiendavad vereproovid mikroelementide defitsiidi ja ühtlasi optimaalseima operatsioonimetoodika väljaselgitamiseks. Kõrvalekallete ilmnemisel analüüsides lahendatakse probleeme parimal võimalikul viisil. Vajadusel suunatakse patsient endokrinoloogi ja /või teiste eriarstide vastuvõtule. 4 Enne kirurgilist sekkumist määrake kõikidele bariaatrilise kirurgia patsientidel ravitulemuse parandamiseks: PTH, Foolhapeja B12-vitamiin, Ioniseeritudkaltsium, D3-vitamiin. Erinevad uuringud on andnud toitainete puudujääkide osas varieeruvaid tulemusi. Osaliselt on põhjus selles, et analüütilised testid ei ole standardiseeritud ja kasutatakse erinevaid referentsvahemikke. Kirjanduses on viiteid, et rasvunud patsientide puhul on levinud organismi vähene toitainete sisaldus ja see võib suurendada postoperatiivsete tüsistuste esinemissagedust. Ühes süstemaatilises ülevaateartiklis (31) analüüsiti 40 ülevaateartiklit ja empiirilist uuringut, mis avaldati vahemikus Bariaatrilise kirurgia kandidaatidel ehk rasvunud patsientidel tuvastati juba enne operatsiooni läbimist mikrotoitainete puudus. Kuna malabsorptiivne protseduur võib hilisemat postoperatiivset olukorda veelgi halvendada, siis soovitatakse preoperatiivselt hinnata toitumuslikke parameetreid. Levinuimad olid vähene raua-/ferritiini-, tiamiini-, D3-vitamiini, tsingi-, B12-vitamiini, foolhappe sisaldus ning kõrge 13

14 PTH sisaldus. Teises ülevaateartiklis (32) soovitatakse kontrollida raua sisaldust ning B12-, B1-, D3-vitamiini ja kaltsiumi sisaldust. Ülevaateartiklis (33) soovitatakse uuringumeetoditest kasutada B12- ja D3-vitamiini, tsingi, raua, kaltsiumi ning PTH analüüse. Rasvunutel esineb juba operatsiooni eel tihti toitainete puudust. Vajadusel tuleb preoperatiivselt alustada teraapiat toidulisanditega. Levinuimad on B1-vitamiini ( 49%), B12-vitamiini (19 35%), D3-vitamiini (25 73%), raua- (17 45%) ja tsingipuudus (12 91%). Ka bariaatrilise patsiendiga läbi viidud uuringus (34), kellest 84% läbis RYGB, tuvastati sageli väiksed D3-vitamiini, B12-vitamiini, foolhappe ja raua väärtused ning uurimisrühm soovitas nimetatud analüüsid teha kõikidele patsientidele. Ameerika Endokrinoloogia Selts (35) soovitab perioodiliselt teha kliinilisi ja biokeemilisi analüüse, et tuvastada mikro- ja makrotoitainete puudujäägid (tugev soovitus, tõendusmaterjal keskmise kvaliteediga). Regulaarne vereanalüüside ning toitumise jälgimine pre- ja postoperatiivsel perioodil on optimaalse toitumise tagamise alus. Operatsioonieelsete uuringute osas ei ole rahvusvahelisi kindlaid seisukohti. Töörühma liikmete hinnangul on tavaline praktika, et preoperatiivselt tehakse patsiendile EKG, kõhukoopa ultraheli sapikivide ja maksa struktuuri, suuruse hindamiseks ning gastroskoopia. 5 Kopsu- või südamehaiguste puudumisel ei ole vaja teha enne operatsiooni rindkere röntgenülesvõtet. 6 Suunake kõikpatsiendid preoperatiivselt endoskoopilisele ülemise seedetrakti uuringule. Joo, H. S. jt läbiviidud süstemaatiline ülevaade aastatel tehtud uuringutest näitas, et südame- või kopsuhaiguse anamneesi puudumisel muudab preoperatiivne kopsu röntgenülesvõte haige käsitlust ainult 0,1% juhtudest (36). Cathelene, J. M. jt (2008) läbiviidud prospektiivses uuringus leiti bariaatrilise kirurgia ootelehel olnud 77 patsiendi röntgenülesvõtetelt patoloogiat 13%-l patsientidest. Leitud patoloogia ei mõjutanud haige perioperatiivset käsitlust (37). Preoperatiivselt teostatud ülemise seedetrakti endoskoopilisel uuringul leiti patoloogiat 46 77%-l bariaatrilistest patsientidest (38 46). Samas kliiniliselt olulist patoloogiat, mis muudaks ravitaktikat, leiti 5 24%-l patsientidest (38,41,43) ning operatsioon tuli uuringute tulemuste tõttu edasi lükata < 1 7,8%-l patsientidest (38,40,43,46). WHO aasta ülevaates on ära toodud ülekaalululistel esinevad suhtelised riskid erinevate kaasuvate haiguste kohta. Kõrge riski rühma (RR üle 3) koos 2. tüüpi diabeedi, düslipideemia ja insuliiniresistentsusega kuulub ka uneapnoe. KMI korral üle 40 on obstruktiivse uneapnoe (OUA) esinemissagedus % (47,48). Kliiniliselt väljendub see nendel patsientidel tõusnud apnoe-hüpopnoe indeksis (AHI) ja oluliselt väiksemates öistes pulssoksümeetria näitajates. Kaks hea kvaliteediga uuringut on näidanud, et ravimata OUA on iseseisev suremuse 14

15 riskitegur (47,48). Mitmes uuringus on näidatud uneapnoe sümptomite leevendumist või remissiooni bariaatrilise operatsiooni järel (49 51). Uneapnoe esmane hindamine toimub STOP BANG-i küsimustiku abil (vt Lisa 2). Patsiendid kõrge OUA riskiga tuleb suunata polüsomnograafilisele uuringule, sest OUA korral suureneb risk perioperatiivsete tüsistuste tekkimiseks (52). Polüsomnograafia ja pulssoksümeetria 2013 aastal avaldatud aruandes on välja toodud, et pulssoksümeetrial eraldi ei ole diagnostilist väärtust OUA diagnostikas, vaid see annab lisateavet võimaliku hapnikupuuduse olemasolust (53). 7 Tehke patsiendile uneapnoe sõeluuring (STOPBANG). Uneapnoe kahtluse korral suunake patsient polüsomnograafilisele uuringule. Uneapnoe esineb enne bariaatrilist kirurgiat kuni 94%-l patsientidest (54 60) ning 38%-l juhtudest on see varem diagnoosimata (61). NIS-i andmebaasi bariaatrilise patsiendi haigusjuhtude analüüsis leiti seos uneapnoe esinemise ja suurema erakorralise endotrahheaalse intubatsiooni vajaduse (OR 4,35, 95% CI = 3,97 4,77, p < 0,001), mitteinvasiivse ventilatsiooni vajaduse (OR 14,12, 95% CI = 12,09 16,51, p < 0,001) ja kodade fibrillatsiooni (OR 1,25, 95% CI = 1,11 1,41, p < 0,001) vahel. Samas ei suurenenud postoperatiivne suremus ja ravi maksumus ega pikenenud haiglas viibimise aeg (62). 8 Uuringutest ei selgu operatsioonieelse uneapnoe ravi mõju bariaatrilise kirurgia ravitulemusele. Käsitlege uneapnoe diagnoosiga patsienti uneapnoe ravijuhendi kohaselt. Ehkki paljudes kõrge kvaliteediga uuringutes on ära toodud bariaatrilise kirurgia positiivne mõju OUA sümptomite taandumisele või remissioonile (49 51,63), ei ole otseselt kusagil uuritud CPAP-i mõju ravitulemustele. Hulgaliselt on andmeid OUA suure esinemis sageduse kohta ülekaalulistel patsientidel. Sellisel juhul on CPAP kardiaalsete tüsistuste vältimiseks näidustatud (63). Ühes halva kvaliteediga uuringus on viited CPAP-i kasutamise positiivse mõju kohta arteriaalsete veregaaside näitudele ja reintubatsiooni vähenenud vajadusele bariaatrilise operatsiooni järel aastal (64) avaldatud retrospektiivses kohortuuringus uuriti perioperatiivseid tüsistusi 797-l Mayo kliinikus ravitud bariaatrilisel patsiendil, kes läbisid preoperatiivselt polüsomnograafia. 93% neist patsientidest sai CPAP-ravi OUA või UARS-i (upper airway resistance syndrome) tõttu. 30 päeva jooksul esines tüsistusi 32%-l patsientidest. Uni- ja mitmevariantsete analüüside tulemusena leiti, et perioperatiivset riski suurendasid vanus, KMI, avatud operatsioon, kuid mitte OUA raskusaste. Varem tõstatatud küsimusele, kas positiivne hingamisteede rõhk tekitab soole distensiooni ja seega anastomoosi lekke riski, vastusena leiti, et lekete arv antud uuringus oli 2%, mis jääb bariaatrilise kirurgia tüsistuste tavapärasesse vahemikku. 15

16 Psühhosotsiaalsete tegurite hindamine preoperatiivselt Patsiendi operatsiooniks valmisoleku hindamine Bariaatrilises kirurgias on oluline hinnata psühhosotsiaalseid tegureid operatsiooni planeerimisel. Seda järgib umbes 80% bariaatrilise kirurgia programmidest. Põhjuseks ei ole ainult psüühiliste häirete diagnoosimine, vaid ka operatsiooni ohutuse ja efektiivsuse tagamine. Preoperatiivsete konsultatsioonide ühe osana hinnatakse patsiendi valmisolekut operatsiooniks, sealhulgas: 1. Kaalu anamneesi, dieedi ajalugu ja söömisharjumusi/-mustreid, trakteerida patoloogiale viitav söömiskäitumine 2. Treening-ja liikumisharjumused 3. Sotsiaalse toe olemasolu, tugigrupi meelestatus bariaatrilise lõikuse suhtes. Suhteid lähedaste ja sõpradega (1-3 punktide hindamisel sobivaks näiteks WALI) 4. Sõltuvust tekitavate ainete tarvitamise/kuritarvitamise hindamine 5. Trauma anamneesis 6. Oluliste igapäevastressorite selgitamine ja nendega toimetuleku meetodite hindamine (nt tööstress, kooselu konfliktid, pikaajaline haigus jms) 7. Enesehinnang ja selle seos kehakaaluga 8. Bariaatrilise lõikuse olemuse teadvustamine ja sellega kätkeva elustiili muutuse teadvustamine/mõistmine 9. Ootuste sõnastamine/reaalsustestimine 9 Hinnake patsiendi ravimotivatsiooni (valmisolek muuta püsivalt oma elustiili). See aitab patsiendil vastu võtta informeeritud otsust, kuid ei mõjuta otseselt ravitulemust. Motivatsiooni hindamine annab võimaluse tuvastada ebareaalseid operatsiooniga seostuvaid ootusi (65,66). Kui ootuseks on see, et bariaatriline operatsioon on lahendus kõikidele patsiendi probleemidele, siis on see operatsiooni suhteline vastunäidustus (67). Samas ei ole veenvalt näidatud, et ebareaalsed ootused mõjutaksid negatiivselt operatsiooni tulemust (68). Hea kvaliteediga tõendusmaterjali selle kohta, kuidas ravimotivatsioon mõjutab ravitulemust, ei ole. 16

17 Psühhiaatriliste häirete hindamine Psühhiaatrilised häired (v.a akuutsed seisundid), psühhosotsiaalne stress, häirunud söömiskäitumine ja ülesöömistüüpi söömishäired (bulimianervosa, liigsöömishäire) ei ole kirurgilise sekkumise vastunäidustused, eeldusel, et psühholoogiline nõustamine on võimalik nii enne kui ka pärast operatsiooni (67,69). Lähtuvalt rahvusvahelistest ravijuhenditest tuleb psühholoogilise hindamise käigus välja sõeluda psühhiaatrilised patsiendid, kelle seisund komplitseerib hilisemaid ravitulemusi ning mõjutab operatsioonijärgset ravisoostumust. Hetkel Eestis kasutatavad hindamisvahendid on järgmised. Emotsionaalse enesetunde küsimustik (EEK-21999). Mõõtevahendi eelis on, et täiskasvanute hindamisel kasutatakse seda nii esma- kui ka eriarstiabitasandil, Eestis väga levinud ning praktikutele tuttav mõõtevahend. Söömishäirete hindamise skaala (SHS; hetkel olemas äralõikepunktid naistele, meeste jaoks väljatöötamisel). Hindab söömishäiretele iseloomulikke sümptomeid. Skaala koosneb 29 väitest ja sellel on neli alaskaalat: söömise piiramine, liigsöömine, toidu väljutamine, hõivatus välimusest ja kehakaalust. Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT; 2007) Alkoholiprobleemide ja kuritarvitamise tuvastamiseks välja töötatud alkoholi tarvitamise küsimustik ( 10 Sõeluge enne operatsiooni patsiendi psüühikahäireid standardiseeritud ja valideeritud hindamisvahenditega. Valdav osa nii ravijuhendites kajastatud empiirilistest uuringutest, süstemaatilistest ülevaadetest kui ka empiirilistest uuringutest vastavad tõenduspõhisuse tasemele C. Empiirilistest uuringutest järeldub, et eelkõige komplitseerivad ravitulemust ja mõjutavad operatsioonijärgset ravisoostumust depressioon, psühhootilised häired, söömishäired, alkoholi kuritarvitamine ja sõltuvus psühhoaktiivsetest ainetest, mistõttu nende häirete raviga tuleb alustada preoperatiivselt (67,69 75). 11 Psühhiaatriliste häirete ilmnemisel alustage nende raviga preoperatiivselt ja soovitage operatsiooni edasilükkamist häire kontrolli alla saamiseni. 12 Söömishäire ja kontrollimatu söömiskäitumisega isikutel (liigsöömishood, öise söömise sündroom, emotsionaalne söömine, näksimine) rakendage/kaaluge preoperatiivselt kognitiiv-käitumuslikke ravimeetodeid, et soodustada operatsioonijärgset ravisoostumust. Hetkel on preoperatiivse psühholoogilise sekkumise mõju kohta tulemusnäitajatele veel vähe hea tõendustasemega uuringuid. Ravijuhendid toetuvad empiirilistele uuringutele, süstemaatilised ülevaated puuduvad. Sellest järelduvalt ei ole piisavalt tõendeid, et väita, nagu vajaksid kõik patsiendid preoperatiivset psühholoogilist nõustamist. Seda vajavad eelkõige psüühikahäirega ja kontrollimatute liigsöömishoogudega isikud (73,74,76 80). Viimastele on 17

18 soovitatav enne operatsiooni rakendada ravimeetodeid, mis soodustavad peale söömise ohjamise ka üldist impulsi kontrolli oskuste ja meeleolu parandamisel (nt käitumisteraapia, kognitiivne käitumisteraapia). Täiendavad empiirilised uuringud on näidanud preoperatiivse kognitiivse käitumisteraapia mõningat efektiivsust kontrollimatu söömise vähenemisele ja hilisemale liigse kehakaalu langusele (81,82). Prospektiivses kohortuuringus seostus naistel liigse kehakaalu langus operatsiooniaegse noorema vanuse, preoperatiivsete psühholoogiliste konsultatsioonide sageduse ja operatsioonijärgse (1 aasta) saledama kehakujuga (83). 13 Patsientide osalemine enne operatsiooni erinevates käitumuslikes kaalulangetamise programmides ei ole lõikuse eelduseks, sest selle kaugmõju bariaatrilisele ravitulemusele puudub. Ühes süstemaatilises ülevaates (84) tugineti 15 uuringule, kus metaanalüüs näitas aasta pärast operatsiooni suurenenud kaalulangust (95% CI 2,68 7,32) nende patsientide puhul, kes ka preoperatiivselt kaalust alla võtsid. Nendel patsientidel oli ka operatsiooniaeg lühem (95% CI 13,8 32,8). Samas ei leitud ühes teises süstemaatilises ülevaates (85) preoperatiivselt käitumuslikes kaalulangetamise programmides osalemise ja postoperatiivse kaalulanguse vahel positiivseid seoseid. Küll on leitud tõendeid, et preoperatiivne kaalulangus vähendab maksa ruumala, mis omakorda vähendab operatsiooni aega ja tüsistusi, mõjutades seeläbi ravitulemust (86,87). Üldjuhul on positiivset mõju postoperatiivsele kaalulangusele leitud nende kaalulangetamise programmide korral, kus tagatakse regulaarne toitumisnõustamine ja tervishoiuasutuse täpsed juhised. Täpsemate juhisteta ei olnud kaalulangetamine efektiivne (87) ja 881 bariaatrilise operatsiooni läbiteinud patsiendiga kohortuuringutes (88,89) seostati preoperatiivset kaalulangust postoperatiivsete tüsistuste riski vähenemisega 13 18%. Parema tulemuse saavutamiseks soovitatakse 10%-list kaalulangust kogukaalust. RYGB läbinud 40 patsiendi retrospektiivses uuringus leiti, et isegi väike preoperatiivne kaalulangus ( 8%) võib parandada operatsiooni läbiviimise tehnilisi võimalusi. Preoperatiivse kaalulanguse seoseid tüsistuste ja pikaajalise kaalulanguse vahel ei leitud (90).150 patsiendi kohortuuringus leiti preoperatiivse kaalulanguse ja 3 4 aasta järgse kehakaalu vahel märkimisväärne positiivne korrelatsioon (91). 18

19 Toitumis- ja liikumisnõustamine preoperatiivselt Eluviisi nõustamine on multidistsiplinaarne pikaajaline protsess. Rasvtõvega patsiendile on edaspidise eluviisi muutuse teadvustamiseks oluline selgitada toitumise ja liikumise üldpõhimõtteid. Teadva otsuse langetamiseks on vajalik toitumisalane konsultatsioon enne operatsiooni. Enamik bariaatrilise ravi kandidaatidest on varem proovinud erinevaid dieete, kuid patsientide tervisealane teadlikkus ja motivatsioon on väga erinev. Levinumad operatsioonieelsed sekkumised teiste riikide uuringute alusel on toitumise ja kehalise aktiivsuse nõustamine, kus bariaatrilise operatsiooni kriteeriumitele vastav või operatsiooni järjekorda registreerunud patsient on saanud asjakohast nõu valdkonna spetsialistilt (arst, õde, toitumisnõustaja, dietoloog, füsioterapeut või personaaltreener jt). Selle tulemusena järgib patsient iseseisvalt või kellegi juhendamisel või toetusel pikemas ajalises perspektiivis dieeti, mis on tema päevasest arvestuslikust toiduenergiavajadusest vähemalt 600 kcal võrra väiksem ja liigub mõõduka koormusega (pulss on 64-75% ealisest maksimumist) vähemalt 30, soovitatavalt kuni 60 minutit vähemalt kolm korda nädalas 14 Soovitage patsiendile enne operatsiooni bariaatriaalase väljaõppega õe konsultatsiooni, milles käsitletakse operatsioonijärgset toitumist ja liikumist. Ravijuhendites ja süstemaatilistes ülevaadetes on võrreldud bariaatrilist operatsiooni teiste konservatiivsete meetoditega, seetõttu ei ole kombineeritud uuringute (nii eelnevad sekkumised kui ka bariaatriline operatsioon) tulemuste mõju ravitulemusele avaldatud. Enamik uuringuid on vaadelnud sekkumise (toitumisnõustamine, liikumisnõustamine) tulemusi ühe kuni kolme aasta perspektiivis. Kõigi sekkumiste efektiivsus on ajas muutuv, parem tulemus saavutatakse lühiajaliselt (12 kuud) ning pikemas perspektiivis (60 kuud) ei ole kaalulangus toitumis- või liikumisnõustamist rakendades märkimisväärne. Eluviisi muutmisel võib olla positiivne mõju kaasuvate haiguste vähendamiseks. Kahe uuringu alusel (92) on operatsioonieelne kaalu langetamine 10% seostatav kaalu suurema langusega üks aasta pärast operatsiooni. Randomiseeritud uuringus 100 patsiendiga (93) leiti, et 10% operatsioonieelset kaalulangust oli seostatav kaalulangusega 6 kuu perspektiivis, ent mitte üle aastases perspektiivis. Prospektiivses uuringus (884 osalejat) kaotas 48% patsientidest üle 10% kehakaalust enne operatsiooni. Pärast operatsiooni ja 12 kuu möödudes oli see rühm saavutanud eesmärgi 70% liigse kehakaalu kaotus (p<0,001). Patsiendid, kes kaotasid enne vähemalt 5% kehakaalust, olid haiglas vähem kui 4 päeva (p=0,03). Randomiseeritud uuringus (94) pakuti pooltele osalejatele toitumise ja liikumise kombineeritud sekkumist enne operatsiooni (N = 240), mis sisaldas 6-kuulist kavandatud sekkumist dieedi piiramisega kcal-ni ja kehalist aktiivsust võrreldes tavaraviga. 6 kuu möödudes jäid 187 patsienti bariaatrilise operatsiooni kandidaatideks, ent eluviisi sekkumist saanud rühm saavutas suurema kaalulanguse võrreldes tavakäsitlusega (7,8 8,3 kg võrreldes 3,3 5,5 kg) ehk nad kaotasid 5% enam kehakaalu p<0,

20 Liikumisele (84) suunatud perioperatiivsete programmide raames on väga vähe osalisi motiveeritud. Tõenduse puudumise tõttu ei ole liikumisprogrammid enamasti preoperatiivse käsitluse osa. Operatsioonieelne sportimine või harjutused (95) parandavad kardiorespiratoorset funktsiooni, endoteeli funktsiooni ja hapnikutarbimist (VO2max). Hapnikutarbimise VO2max paranemine on seostatav operatsioonijärgse suremusevähenemisega, suurendab enne operatsiooni lihaste massi ja on seostatav kukkumiste ennetamise, funktsionaalsuse ning elukvaliteediga.75 osalejaga uuringus (KMI 45,0±6,5 kg/m 2 ) (96) osalejad randomiseeriti; osa patsientidega kohtuti iganädal individuaalselt (käitumise muutus, enesejälgimine, eesmärgi püstitamine), et suurendada kodust kehalist aktiivsust (osalusmäär 84%). Osalusrühm saavutas keskmiselt 17 minutit päevas kehalist lisaaktiivsust (baastase 4,4 minutit, pärast programmi 21 minutit) võrreldes mittesekkumisega (võrdlusrühmas vastavalt baastase 7,9 ja pärast programmi 7,6 minutit) (P = 0,001). NICE i (National Institute for Health and Care Exellence, 2006) ravijuhendi (71) alusel on hea kvaliteediga uuringud (A) näidanud, et kaaluohje oodatav tulemus käitumise muutmisel (5 10% algsest kehakaalust) ei ole pikas perspektiivis paljudel patisentidel saavutatav. Toitumisnõustamine (600 kcal defitsiit päevasest arvestuslikust toiduenergiavajadusest) tõi kaasa keskmise kaalulanguse 5 kg 12 kuu perspektiivis võrreldes sellega, kui patsiente ei nõustatud. Kehalise aktiivsuse nõustamine (45 min kolm korda nädalas) ja dieet toiduenergiasisaldusega 600 kcal päevasest arvestuslikust toiduenergiavajadusest tõid kaasa keskmise kaalulanguse 7 kg 12 kuu perspektiivis (A). Toitumise muutuse kaasuv tervisemõju on enamasti kolesteroolisisalduse vähenemine ( 0,42 mmol/l 12 kuu perspektiivis). Kehakaalu ohjeldamisega saavutatud tulemused aitavad vähendada kaasuvate haiguste riski (kardiovaskulaarne risk, metaboolne sündroom, 2. tüüpi diabeet, liigesehaigused). Kehalisel aktiivsusel on mõju verelipiididele ja vererõhule, ent kõigil juhtudel on see mõju vaadeldav pigem lühiajalises perspektiivis (kuni 12 kuud). Toitumise muutus ja liikumine (97) langetavad uuringute alusel kaalu 5 10 kg 12 kuu perspektiivis ja 0 3 kg 5 aasta perspektiivis. Läbiviidud uuringutes ei leitud võimalikku kahju patsiendile, teated kõrvalekalletest ja negatiivsest mõjust olid harvad ning juhuslikud. Sekkumine rasvunud patsientide kaalu langetamisse (krooniliselt haige, KMI > 30, liikumine, toitumine) on kulutõhus. 15 Operatsiooni tehnilise läbiviimise hõlbustamiseks soovitage patsientidele operatsioonieelset lühiajalist dieeti (2 4 nädalat, kalori- ja süsivesikuvaene). Operatsioonieelne lühiajaline, vähese kalorsusega dieet (2 4 nädalat) on seotud operatsiooniaja lühenemise ja vähemate operatsiooniaegsete tüsistustega. Uuringutes ei ole üheselt täpsustatud vajaliku kaalulangetuse määra, kuid enamasti moodustab see 5 10% üleliigsest kehakaalust (excess body weight). Colles jt on leidnud, et vähemalt 2- nädalane (soovitatavalt 6-nädalane) operatsioonieelne väga väikese kalorsusega dieet (kuni 680 kcal päevas) vähendab maksa mõõtmeid ja parandab ligipääsu operatsioonipiirkonnale (98). Livhits jt on süstemaatilises ülevaates näidanud, et operatsioonieelne vähese kalorsusega dieet lühendab operatsiooniaega keskmiselt 23 minutit ja on seotud suurema kaalulangusega esimesel operatsioonijärgsel aastal (84). 20

21 Enamik uuringuid aga ei leia operatsioonieelsel paastumisel ja operatsioonijärgsel kaalulangusel statistiliselt olulist seost. Cassie jt leidsid süstemaatilises ülevaates, et positiivne seos operatsioonieelsel kaalulangetamisel operatsioonijärgse kaalulangusega on 39 % uuringutes, 62,5 % uuringutes aga sellist seost ei leitud (99). 21

22 Postoperatiivne bariaatrilise patsiendi käsitlus Psühholoogiline ning toitumis- ja liikumisnõustamine Operatsioonijärgne periood peab sisaldama terviseseisundi jälgimist, sh psühholoogilist heaolu, toitumis- ja liikumisnõustamist, vitamiinide ja mineraalainete defitsiidi tekke jälgimist. Pärast operatsiooni võib olla vajalik eluaegne toitumise toetamine. Postoperatiivsel toitumis- ja liikumisnõustamisel vajavad nõustajad spetsiifilisi eriteadmisi terviseseisundi kohta ehk sellega saavad tegeleda kas meditsiinilist haridust omavad nõustajad või kutsestandardit omavad toitumisterapeudid. Toitumis- ja liikumisnõustamise osana analüüsitakse operatsioonijärgset toitumiskäitumist ja liikumist, hinnatakse patsiendile sobivaid võimalusi toitumise ja liikumise muutmiseks, sh toitainete defitsiidi ennetamine, mis toetab patsiendi kaalu eesmärke ja raviplaani. Soovitatav on vähemalt minutit mõõdukat kehalist koormust 3 5 korda nädalas (150 minutit). Mõõdukaks loetakse koormust, kui pulss on 64-75% ealisest maksimumist ehk kui inimesel hakkab tegevust sooritades soojem, südame löögisagedus ja hingamine kiirenevad, kuid samaaegselt on võimalik vabalt vestelda. Liikumine koormusega üle 70% VO2max annab uuringute alusel parima kaalulanguse (95). Tugitegevustena soovitatakse toetada käitumise muutust (lühisekkumised, käitumisteraapia). Kestev võimalikult soodsa kaalulanguse saavutamine ja kaalu püsimine parandab kaasuvate haiguste seisundit Toimetuleku parandamiseks operatsioonijärgse eluviisimuutusega (toitumine, liikumine) julgustage patsienti osalema patsientide tugirühmas. Kontrollimatu söömiskäitumisega patsientidele soovitage kognitiiv-käitumuslikke ravimeetodeid. Enne operatsiooni alustatud psühhiaatriliste häirete ravi ja jälgimist jätkake pärast operatsiooni. Tõenduspõhisus toetub ravijuhenditele, kolmele süstemaatilisele ülevaatele ja kuuele empiirilisele uuringule. Kokkuvõttes on piisavalt tõendeid (tõenduspõhisuse tase mõõdukas) väitmaks, et patsientide osalemine operatsioonijärgses tugirühmas on soovitatav kõikidele patsientidele. Empiirilised uuringud näitavad, et tugirühmas osalemine toetab patsiente elustiili muutuste tegemisel ja aitab kaasa liigse kehakaalu langetamisele (100,101). Uuringud näitavad ka olulist seost operatsioonijärgsete konsultatsioonide arvu ja liigse kehakaalu languse vahel ( ).Süstemaatilistest ülevaateartiklitest ilmneb, et psühholoogilist ja/või psühhiaatrilist operatsioonijärgset nõustamist vajavad eelkõige psüühikahäirega isikud ning kontrollimatute liigsöömishoogude ja häirunud söömiskäitumisega isikud ( ). 22

23 18 Hinnake patsiendi terviseseisundit pärast operatsiooni esimese aasta jooksul vähemalt kolm korda ja edaspidi vähemalt kord aastas (sh toitumis- ja liikumisnõustamine). Ravijuhendites ja süstemaatilistes ülevaadetes on hea kvaliteediga uuringud näidanud, et operatsioonijärgne kaaluohje programm peab sisaldama nii kehalise aktiivsuse suurendamist, toitumise muutust kui ka käitumuslikke muutusi. Operatsioonijärgsetest toitumisega seotud probleemidest tuuakse uuringutes esile vitamiinide ja mineraalainete omastatavuse vähenemist (B6, B12, kaltsium, D3, raud ja folaadid, tsink) ning rauavaegusaneemiat aastal tehtud metaananalüüs (108) (11 uuringut 796 osalejaga, KMI 30 52) näitas, et operatsioonijärgseks negatiivseks tervisemõjuks võib olla rauavaegusaneemia (15%) ja korduvoperatsioonid. Toitumise ja vitamiinide defitsiit (109) võib esineda RY bariaatrilise operatsiooni järel (vitamiin B12, raud, folaadid, kaltsium, vitamiin D3). Kümne uuringu ülevaade (110) (osalejaid ) näitas, et lühiajalised operatsioonijärgsed sekkumised on tulemuslikud vähendatud toiduenergiasisaldus (3 6 kuud pärast operatsiooni, energia vähenemine 45 73%), rasva ja valkude vähendamine. Toiduenergiat vähendasid uuringutes osalenud 1 2 aastat pärast operatsiooni, ent dieedi pikaajaline jätkamine ei ole tavapärane aasta uuring (111) näitas, et patsiendid, kelle operatsioonist on möödunud enam kui aasta, on unustanud varasemad toitumisalased teadmised (valikvastuste alusel). Toidutarbimise uuring (112) (52 patsienti, bypass-operatsioon) aasta pärast operatsiooni näitas, et enamike patsientide tarbimisharjumused ei vasta soovitatavale. Toitumise jälgimine väheneb aasta pärast operatsiooni, nõustamine on seostatav kaalulanguse parema tulemusega. Ülevaateuuringus (113) näitasid 13 vaatlusuuringust (n = 4108,uuringud kestsid kuud) 11 liikumise positiivset mõju kehakaalu langusele postoperatiivselt. Ülevaateuuring 17 vaatlusuuringust (114) (3852 patsienti, osalejat uuringus, 0,5 4,5 aastat) näitas bariaatrilistel patsientidel (baseerusid küsitlustel) 15 uuringus positiivset seost kehalise aktiivsuse ja kaalulanguse vahel. Metaanalüüs näitas, et kehaliselt aktiivsed patsiendid saavutasid 3,62 kg suurema kaalulanguse kui patsiendid, kes liikusid vähe. Kehaline aktiivsus enne ja pärast operatsiooni annab kaugtulemusena ligi 4% suurema kehamassi vähenemise. Süstemaatiline ülevaade (115) näitas, et rasvavaba kehamassi vähenemine on oluline osa kehamassi vähenemisest pärast bariaatrilist operatsiooni. Rasvavaba kehamassi kao ennetamine kehalise aktiivsusega on vajalik kehakuju ja tasakaalu saavutamiseks. Ülevaateuuring 13 uuringust (95) (9 249 osalejat) näitas kehalise aktiivsuse tähtsust pärast operatsiooni - aeroobsed harjutused on enam soovitatavad, lisaks soovitatakse vastupidavusharjutusi (tugevuse arendamiseks ja rasvavaba massi kao ennetamiseks). Kuna uuringud olid erineva ülesehitusega ja ka kehalised harjutused varieerusid, ei olnud nende põhjal võimalik välja tuua n-ö tulemuslikumat liikumismustrit. Liikumine koormusega üle 70% VO2max andis parima kaalulanguse. Läbiviidud uuringutes ei leitud operatsioonijärgse toitumis- või liikumisnõustamise võimalikku kahju patsiendile, teated kõrvalekalletest ja negatiivsest mõjust olid harvad ning juhuslikud. Ravijuhendites rõhutatakse interdistsiplinaarse meeskonna jätkutegevusi, milles osaleksid kirurgid, esmatasandi meedikud, dietoloogid, õed ja psühholoogid. 23

24 Uuringud ja analüüsid pärast operatsiooni Püsivate seedetrakti kaebuste korral pärast operatsiooni määrake patsiendile ülemise seedetrakti endoskoopia. Kaaluge kaks aastat pärast operatsiooni luutiheduse uuringut. Postoperatiivsel perioodil peetakse endoskoopilise uuringu näidustusteks püsivaid seedetrakti kaebusi, operatsioonijärgsete tüsistuste endoskoopilist ravi või ebapiisava kaalulanguse põhjuste selgitamist( ). Seedetrakti tüsistused, mille korral on endoskoopial nii diagnostiline kui ka terapeutiline väärtust, on äge verejooks ja/või aneemia( ), gastrojejunaalse anastomoosistriktuur ( ), besoaarja paelalibisemine. Mao bändingupiirkonna erosioon on traditsiooniliselt vajanud kirurgilist korrektsiooni, kuid kirjanduses on ka artikleid edukast konservatiivsest ravist endoskoopial ( ). Eelnevad uuringud on näidanud puusa ja lülisamba luutiheduse vähenemist jubaüksaasta pärastbariaatrilist lõikust. Samas ei ole aga näidatud üheselt osteoporoosi ja luumurdude sagenemist (135). Densitomeetria on tunnustatud meetod luutiheduse hindamiseks, kuid sellel on siiski puudusi tugevalt rasvunud patsientide puhul. Näiteks on probleemiks uuringulaua raskustaluvus, sest rasvkoesuure osakaalu korral võib densitomeetria luutihedust ülehinnata (136,137) Määrake 6 kuud ja 12 kuud pärast operatsiooni ning seejärel kord aastas järgmised analüüsid: kolesterool ja verelipiidid, B12-vitamiin, foolhape, ferritiin, PTH, ioniseeritud kaltsium, D3-vitamiin, glükohemoglobiin jälgida diabeedi puhul, tsink spetsiifiliste sümptomite korral. Ärge määrake rutiinselt pärast operatsiooni albumiini kõikidel patsientidel. Metaanalüüs (138), mis sisaldas üheksat artiklit seatud kriteeriumite kohaselt, avaldas1104 patsiendi andmed. Võrreldes LAGB patsientidega oli RYGB patsientidel suurem tõenäosus postoperatiivse B12-vitamiini defitsiidi tekkeks (OR =3,55, 95% CI = 1,26 10,01; P < 0,001). Aneemia ja rauapuuduse tekkeriski poolest olid mõlemad meetodid sarnased. Ühes ülevaateartiklis(32) soovitati postoperatiivselt rutiinselt kontrollida raua-,b12-, D3-vitamiini ja PTH sisaldus. Soovitatav on üks kontroll 6 kuud pärast operatsiooni, seejärel kord aastas. Ülevaateartikli (33) andmeil, kuhu kaasati inglise-, prantsuse- ja saksakeelsed artiklid ajavahemikust , vajavad bariaatrilise kirurgia patsiendid regulaarset toitainete sisalduse jälgimist, eriti esimesel aastal pärast operatsiooni. 24