Abordarea terapeutica a neuropatiei diabetice Chisinau, 10 octombrie 2014

Size: px

Start display at page:

Download "Abordarea terapeutica a neuropatiei diabetice Chisinau, 10 octombrie 2014"

Hester Allen
6 years ago
Views:

1 Abordarea terapeutica a neuropatiei diabetice Chisinau, 10 octombrie 2014 Dr. Bogdan Florea, UMF Iuliu Hatieganu Cluj-Napoca / Centrul ImoGen NU EȘTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENȚA!

2 Consecintele majore ale neuropatiei diabetice Scaderea calitatii vietii Neuropatia este un factor de risc pentru deces Cel mai important factor de risc pentru ulceratii/amputatii

3 Quality of life Individuals perception of their position in life is in the context of the culture and value systems in which they live and in relation to their goals, expectations, standards and concerns. WHO, 1994

4 Sumar: Calitatea vietii pacientilor cu neuropatie diabetica in Romania nr de pacienti investigati= dintre care 21,861 (chestionare validate). nr de centre de diabet din Romania = 51. nr de profesionisti in domeniul sanatatii = 181 (medici si asistenti) nr of epidemiologi / specialisti IT =2/2(+6 operatori independenti) NeuroDiab survey: Quality of life in patient with DN results of retrospective analysis Romania

5 QoL-DN Questionnaire Norfolk, Virginia,Dr. Etta Vinik / Prof. Aaron Vinik NeuroDiab survey: Quality of life in patient with DN results of retrospective analysis Romania

6 Age distribution of cases 45,00% 40,00% 39,39% 35,00% 30,00% 25,00% 24,96% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 15,86% 10,07% 5,08% 1,39% 0,71% 1,77% 0,76% N/A NeuroDiab survey: Quality of life in patient with DN results of retrospective analysis Romania

7 Do you have neuropathy? 14053; 67% 6872; 33% No Yes NeuroDiab survey: Quality of life in patient with DN results of retrospective analysis Romania

8 Have you ever been told that you have neuropathy? 1148; 5% 12142; 56% 8571; 39% N/A No Yes NeuroDiab survey: Quality of life in patient with DN results of retrospective analysis Romania

9 Have you ever had ulcer(s) on your feet? 15% 2% 83% N/A No Yes NeuroDiab survey: Quality of life in patient with DN results of retrospective analysis Romania

10 Have you had any toes (or fingers) amputated? 863; 4% 437; 2% N/A No Yes 20561; 94% NeuroDiab survey: Quality of life in patient with DN results of retrospective analysis Romania

11 In the past 4 weeks, have you had a problem with involuntary urinating when laughing or coughing? 924; 4% 5773; 27% N/A No 15164; 69% Yes NeuroDiab survey: Quality of life in patient with DN results of retrospective analysis Romania

12 In the past 4 weeks, have you had a problem with obtaining or maintaining erections? In the past 4 weeks, have you had a problem with vaginal dryness during intercourse? 3423; 16% 2502; 11% 6494; 30% 11944; 54% N/A No Yes 7233; 33% 12126; 56% N/A No Yes NeuroDiab survey: Quality of life in patient with DN results of retrospective analysis Romania

13 Are the symptoms usually worse at night? 10692; 49% 5359; 24% 5810; 27% N/A No Yes NeuroDiab survey: Quality of life in patient with DN results of retrospective analysis Romania

14 In the past 4 weeks, has pain kept you awake or woken you at night? 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 40,12% 17,76% 14,14% 17,00% 7,15% 3,83% N/A No problem Very weak Weak Moderate Grave NeuroDiab survey: Quality of life in patient with DN results of retrospective analysis Romania

15 Have you had any of the following symptoms in the past 4 weeks? 15% 19% Numbness Tingling, pins and needles 13% 18% Electric shocks Other unusual sensations Superficial pain 13% 11% 11% Deep pain Waekness NeuroDiab survey: Quality of life in patient with DN results of retrospective analysis Romania

16 Compared with 3 months ago, how would you rate your health in general now? 60,00% 54,81% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 13,90% 19,72% 10,00% 0,00% 1,78% 3,93% N/A Much better A littlebit better Almost the same A littlebit worse 5,85% Much worse NeuroDiab survey: Quality of life in patient with DN results of retrospective analysis Romania

17 In general, would you say your health now is 50,00% 45,00% 45,43% 40,00% 35,00% 30,00% 32,17% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 14,47% 5,13% 1,97% 0,83% N/A Excellent Very good Good Acceptable Bad NeuroDiab survey: Quality of life in patient with DN results of retrospective analysis Romania

18 How soon after the first clinical signs of diabetes or its complications have you call your doctor? 581; 3% 3282; 15% 01_N/A 1265; 6% 1587; 7% 3409; 15% 4534; 21% 7203; 33% up to one month 1 to 6 months 6 to 12 months 1 to 2 years more than 2 years don't know / don't remember NeuroDiab survey: Quality of life in patient with DN results of retrospective analysis Romania

19 Concluzii de etapa 1. Numarul pacientilor care declara ca au ND este mare. 2. Prevalenta maxima se noteaza in decadele 5 si 6 3. Unul din zece pacienti declara ca nimeni nu le-a spus despre problema lor. 4. Majoritatea pacientilor cu ND au simptome de pana la 5 ani. 5. Numarul pacientilor cu complicatii tardive ale ND (ulceratii, amputatii) este important! 6. Unul din cinci pacienti cu ND acuza simptome autonome! 7. Mai mult de doua treimi din pacientii cu ND s-au prezentat la medic in primul an de la debutul simptomatologiei. 8. Simptomatologia vs scor = femei vs barbati NeuroDiab survey: Quality of life in patient with DN results of retrospective analysis Romania

20 Abordarea Terapiei in Polineuropatia periferica diabetica dureroasa-pnpd NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 20

21 84 Ziegler D NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 21

22 Abordarea Terapiei in PNPD Terapie orientata PATOGENIC Terapie orientata SIMPTOMATIC Control glicemic riguros Abordarea factori de risc Acid Alfa Lipoic Benfotiamina Alte optiuni Tratamentul farmacologic al durerii Alte suferinte fizice, psihologice/sociale NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 22

23 Studiul Diabetes Control Complications Trial Control glicemic riguros 1400 pacienti DZ 1, urmariti 5 ani Tratament intensiv / tratament conventional Incidenta neuropatiei diabetice Nu prea agresiv evita forme grave DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus New Eng J Med 1993;329: NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 23

24 % pacienti DCCT: Efectele controlului glicemic in ND 40 p<0.001 Conventional Intensiv p< % 10 16% p= % 6% Simptome ND Autonomic Conductibilitate nervoasa DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus New Eng J Med 1993;329: NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 24

25 Normalizarea nivelului ridicat al glicemiei poate fi mai puțin important decât tratarea afecțiunilor asociate? Rett Kristian, Better Chances for Nerves and Vessels, Cauza complicaţiilor diabetului se găseşte la nivel intracelular Neuropatie * Retinopatie * Nefropatie * Vasculopatie Williams Gareth, Handbook of Diabetes, 2004, Blackwell Publishing NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 25

Radicalii Liberi si stresul oxidativ Radicalii liberi de oxigen (RLO) sunt molecule puternic reactive, apar ca produși secundari în toate celulele ca rezultat al metabolismului

vit C, E, glutation, coenzima Q, AAL) conduce la o stare patologică numită stres oxidativ RLO reacționează ușor cu proteinele, lipidele, acizii nucleici, conducând la alterări

26 Radicalii Liberi si stresul oxidativ Radicalii liberi de oxigen (RLO) sunt molecule puternic reactive, apar ca produși secundari în toate celulele ca rezultat al metabolismului bazal în timpul : exercițiului fizic, stărilor patologice, procesului de îmbătrânire Producția în exces de RLO și insuficienta neutralizare a RLO de către factorii antioxidanți ( vit C, E, glutation, coenzima Q, AAL) conduce la o stare patologică numită stres oxidativ RLO reacționează ușor cu proteinele, lipidele, acizii nucleici, conducând la alterări structurale și funcționale ale acestora Stresul oxidativ este asociat multor boli: DZ, Ateroscleroza, boli CV, boli neurodegenerative etc) NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 26

27 Abordarea terapiei in PNPD Terapie orientata PATOGENIC Terapie orientata SIMPTOMATIC Control glicemic riguros Control Factori de Risc Acid Alfa Lipoic Benfotiamina Tratamentul farmacologic al durerii Alte suferinte fizice, psihologice/sociale NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 27

28 CONTROLUL FACTORILOR DE RISC - BOLI CARDIOVASCULARE - ALBUMINURIA - HTA - FUMATUL - OBEZITATE - TRIGLICERIDE - COLESTEROL TOTAL - LDL - COLESTEROL NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 28

29 Abordarea terapiei in PNPD Terapie orientata PATOGENIC Terapie orientata SIMPTOMATIC Control glicemic riguros Control Factori de Risc Acid Alfa Lipoic Benfotiamina Tratamentul farmacologic al durerii Alte suferinte fizice, psihologice/sociale NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 29

acționează în mediu apos - citosol (Vitamina C, Glutation, Tioredoxina) Acidul alfa lipoic

30 Acid Alfa Lipoic mecanism de actiune In celule există 2 tipuri de antioxidanți (AO): a) AO ce acționează în mediu lipidic - membrane, lipoproteine (Vitamina E, Coenzima Q) b) AO ce acționează în mediu apos - citosol (Vitamina C, Glutation, Tioredoxina) Acidul alfa lipoic acționează ca antioxidant în ambele faze NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 30 30

31 Ziegler D et al. Oral treatment with α-lipoic acid improves symptomatic diabetic polyneruopathy. The SYDNEY II. Trial. Diabetes Care 2006;29: ,00 ALA 600 ALA 1200 ALA 1800 PLA -1,00-2,00-4,85-4,50-4,70-2,92-3,00-4,00-5,00-8,00-9,00 ** Dozele 600, 1200 * si 1800mg acid ** alfa lipoic au redus simptomele neuropatiei periferice NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 31

32 Acid Alfa Lipoic tratament patogenic al ND eficiență terapeutică în ND demonstrată prin studii și prin îndelungată experiență clinică reduce principalele simptome ale ND - inclusiv durerea corectează afectarea vasculară din PND: îmbunătățește microcirculația, reduce stresul oxidativ, reduce nivelul markerilor disfuncției endoteliale (ex. albuminuria) Ziegler D., Thioctic Acid for Patients with Symptomatic Diabetic Polyneuropathy A Critical Review. Treat Endocrinol 2004; 3: îmbunătățește funcția endotelială și reduce markerii proinflamatori implicați în patogeneza aterosclerozei la pacienții cu sindrom metabolic (Island Study, 2005; 111: este bine tolerat după 4 ani de tratament continuu Ziegler D., și colab, Efficacy and Safety of Antioxidant Treatment With a -Lipoic Acid Over 4 Years in Diabetic Polyneuropathy. Diabetes Care 2011; 34: complianță bună la tratament : Thiogamma 600 mg / zi NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 32 32

33 Abordarea terapeutica in PNPD Terapie orientata PATOGENIC Terapie orientata SIMPTOMATIC Control glicemic riguros Control Factori de Risc Acid Alfa Lipoic Benfotiamina Tratamentul farmacologic al durerii Alte suferinte fizice, psihologice/sociale NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 33

Benfotiamina tratament patogenic al ND Persoanele cu DZ prezintă în medie un deficit de 75% de tiamină Cauze: Aport scăzut alimentație necorespunzătoare Clearance renal ridicat - defect de

34 Benfotiamina tratament patogenic al ND Persoanele cu DZ prezintă în medie un deficit de 75% de tiamină Cauze: Aport scăzut alimentație necorespunzătoare Clearance renal ridicat - defect de reabsorbție a tiaminei la nivel tubular renal proximal Consum ridicat de tiamină - cofactor a numeroase enzime implicate în metabolizarea glucozei/neutralizarea stresului oxidativ (ambele crescute la diabetici) Thornalley, P.J., Babaei-Jadidi. H.Al.Ali., et al. Diabetologia 2007, High prevalence of low plasma thiamine concentration in diabetes linked to a marker of cardiovascular disease. NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 34

35 Tiamina din alimentație nu acoperă necesarul persoanelor cu DZ Absorbția vitaminelor B1 hidrosolubile este limitată (Ex. tiamina HCl max 10 mg) NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 35

Asigură concentraţii intracelulare superioare tiaminei Remanenţă tisulară crescută Inodoră Schreeb

36 BENFOTIAMINA Benfotiamina compensează deficienţa de tiamină a diabeticilor Caracterul lipofil al benfotiaminei înseamnă absorbţie de 7x mai mare decât a tiaminei Strabate bariera hematoencefalică Asigură concentraţii intracelulare superioare tiaminei Remanenţă tisulară crescută Inodoră Schreeb at al., Eur. J. Clin. Pharmacol. 1997, 52, 4: NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 36

37 Tratament orientat patogenic: benfotiamina si acid alfa lipoic 37 Milgamma Blocheaza cele 4 cai patogenice ale hiperglicemiei: calea poliol/ calea hexozaminei/ calea diacylglicerol-protein kinazei C/ calea PAG Thiogamma Antioxidant eficient la nivelul membranelor celulare si a citosolului Actioneaza la nivel mitocondrial, combate stressul oxidativ Milgamma si Thiogamma Sunt bine tolerate Se completeaza reciproc NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 37

38 Alte opțiuni - Actovegin - NGF - VEGF - Acetyl-L-carnitine - Isosorbiddinitrat - Inhibitori enzima de conversie (lisinopril, trandolapril) NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 38

39 Abordarea terapiei in PNPD Terapie orientata PATOGENIC Terapie orientata SIMPTOMATIC Control glicemic riguros Control Factori de Risc Acid Alfa Lipoic Benfotiamina Tratamentul farmacologic al durerii Alte suferinte fizice, psihologice/sociale NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 39

40 Tratament farmacologic prima linie in durerea neuropata Duloxetina sau Pregabalin Gabapentin Antidepresive triciclice : amitriptiline Tramadol Feldman et al; The Diabetes Manual, McGraw Hill, , 2005 NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 40

41 SELECTIA MEDICATIEI: - individuala, - varsta, - comorbiditati, - functie hepatica, renala, - contraindicatii, - interactiuni medicamentoase, - cost. NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 41

42 Duloxetine & Pregabaline: medicamente aprobate pt tratamentul polineuropatiei simetrice distale (FDA, EAM) NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 42

43 DULOXETINA Inhibitor al recaptarii serotoninei si norepinefrinei => nivel neurotransmitatorilor din structurile spinale care inhiba transmiterea semnalelor algice 20 mg - 60 mg 120 mg / zi Cei cu 60mg si 120mg Eficient chiar din prima saptamana eficace si sigur Goldstein et al. Pain 116: , 2005 NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 43

44 DULOXETINA reactii adverse - Senzatia de greata - Somnolenta - Ameteli - Constipatie - Uscaciunea gurii - Hiperhidroza - Scaderea apetitului - anorexie Goldstein et al. Pain 116: , 2005 NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 44

45 PREGABALIN - Structura asemenatoare cu gabapentin - Se leaga de o subunitate a canalului de calciu voltajdependente, blocand influxul de Ca in terminatiile presinaptice si reduce eliberarea neurotransmitatorilor excitatori din neuronii presinaptici hiperexcitabili mg mg / zi (600mg/zi) - start slow, go slow - Eficienta la 1 saptamana - rapida si semnificativa a durerii cronice moderate si severe - +somn, QoL, anxietate diminuata Sarto, Cochrane Database of Systematic Reviews 2: 2009 NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 45

46 PREGABALIN reactii adverse - Ameteala - Somnolenta - Edeme periferice - Cefalalgii Goldstein et al. Pain 116: , 2005 NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 46

47 DULOXETINA si PREGABALIN Monoterapie in doze standard: ameliorare substantiala a durerii la 40% pacienti (Davies M et al, 2006; Vinik A et al, 2010) COMBO-DN - studiu multicentric dublu-orb, la pacienti care nu raspund la doze standard duloxetine sau pregabaline - combinatia e eficienta, sigura, bine tolerata. Tesfaye S, et al. Pain, 2013 NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 47

48 GABAPENTIN Acelasi mecanism de actiune cu PGB, dar afinitate de 6 ori mai mica pt receptori Multicentric, dublu orb placebo controlat, 165 pacienti cu doze de pana la 3600 mg/zi Scorul durerii scazt de la 6,4 la 3,9 GBP comparativ cu modificarea 6,5 la 5,1 placebo Reactii adverse GBP: ameteala si somnolenta Initierea in doze mici: mg Daca nu este ameliorare la 1800 mg/zi,stop Eficienta incepe 3-8 saptamani Dworkin RH et al. Arch Neurol 2003; 60 (1) ; Sarto, Cochrane Database of Systematic Reviews 2: 2009 NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 48

49 PNPD dureroasa: antidepresive triciclice Studii clinice in numar mic Efect analgezic independent de efectul psy Start doze mici si creste treptat: mg/zi Analgezia efect 1 S efect max 3 S De evitat ATENTIE! cand istoric de IM, glaucom, retentie urinara, neuropatie autonoma, varstnici cu risc de cadere McQuay HJ, et al. Pain. 1996; 68: NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 49

50 TRAMADOL Inhibitor al recaptarii serotoninei si norepinefrinei ; agonist opiod slab In studii clinice doza 250 mg / zi De evitat la pacientii epileptici si cu adictii Efect in 4 saptamani Haraty Y et al. Neurology. 1998: 50(6): NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 50

51 Inhibitorii Selectivi de Receptori Serotoninergici - SSRI Paroxetine efect modest Citalopram imbunatatire semnificativa, risc cardiac Fluoxetine (Pzc) fara ameliorare Sindrup SH et al. Pain. 1990; 42: ; Max MB et al. NEJM. 1992; 326; NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 51

52 Antiepileptice si durerea neuropata Carbamazepine Valproat Phenitoin Clonazepam Fenobarbital Gabapentin Pregabalin Lamotrigine Levetiracetam Topiramat Zonisamide Sindrup SH et al. Pain. 1990; 42: ; Max MB et al. NEJM. 1992; 326; NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 52

53 TOPIRAMAT: - 3 studii multicentrice randomizate placebocontrolate negative in ND - 1 studiu multicentric randomizat pc - ef + - initiere mg/zi - doza de intretinere mg/zi - Ef adverse: ataxie, ef cognitive, ameteli, scadere ponderala, litiaza renala Raskin P, et al. Neurology, 2004; 63(5): Thienel U, et al. Acta Neurol Scand, 2005; 110(4): NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 53

54 TRATAMENT TOPIC: CAPSAICINA: 4 studii pacienti - efect semnificativ in neuropatia diabetica -!!! - durerea & QoL (Mason et al, 2004) - se leaga de subtip 1 rec vanilloid stim selectiva fibre C nociceptive depletie substanta P pierdere selectiva fibre subtiri; Patch-uri cu LIDOCAINA - evaluat in PNSD GEL CLONIDINA - semnificativa a durerii de picior in studiu randomizat dublu-orb controlat 179 pn (Campbell et al, Pain, 2012) Toxina botulinica tip A intradermic (Yuan RY et al, 2009) NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 54

55 Terapia combinata in PNPD dureroasa Un produs pana la doza maxima sau aparitia RA Adauga al doilea produs aceeasi strategie mod diferit de actiune! Combinatii tipice: duloxetin + pregabalin; antidepresiv triciclic+ gabapentin Nu combina duloxetine + antidepresiv triciclic NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 55

56 Abordarea in Polineuropatia periferica diabetica dureroasa Terapie orientata PATOGENIC Terapie orientata SIMPTOMATIC Control glicemic riguros Control Factori de Risc Acid Alfa Lipoic Benfotiamina Tratamentul farmacologic al durerii Alte suferinte fizice, psihologice/sociale NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 56

57 Masuri non-farmaceutice - psihoterapie - imersie in apa rece - acupunctura - stimulare nervoasa electrica transcutanata - stimulare muschi NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 57

58 Cele 10 porunci pentru piciorul diabetic 1. Inspectati-va zilnic picioarele; folositi o oglindă sau rugaţi o altă persoană să vă ajute. 2. Spălaţi-vă zilnic picioarele cu grijă. 3. Stergeţi-vă picioarele cu atenţie; nu lăsaţi umed spaţiul dintre degete. Umezeala favorizează apariţia micozelor. 4. Aplicaţi pe picioare creme hidratante pentru îngrijirea pielii; pe pielea uscată apar fisuri şi în felul acesta se produc infecţii. 5. Unghiile trebuie tăiate drept, nu prea scurt. Folosiţi pile pentru a nu avea colţuri ascţite. 6. Folosiţi numai încălţăminte adecvată, niciodată cu barete. Pantofii noi se vor purta progresiv pentru acomodare. 7.Nu umblaţi desculţ sau doar cu ciorapi. 8.Folosiţi ciorapi care absorb transpiraţia, care permit picioarelor să se aerisească şi să se menţină uscate. 9. Senzaţia de picioare reci dispare doar prin tratament adecvat, prescris de medic, şi nicidecum prin încălzirea lor cu sticle, cărămizi sau apropierea de foc. Acestea pot provoca arsuri grave. 10.Adresaţi-vă imediat medicului: dacă apar dureri în picioare sau din contră dacă remarcaţi că şiau pierdut sensibilitatea; dacă apar deformări, vezicule, ulceraţii, fisuri, roseaţă, hemoragii sau atrofii musculare la nivelul picioarelor NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 58

59 Concluzii (1) ND cea mai comuna complicatie pe termen lung a DZ care afecteaza cel putin 50% din pacienti; Tratament tintit si agresiv, patogenic si simptomatic trebuie administrat cat mai timpuriu si cu precautie, cel mai mic risc CV si renal a) Milgamma compenseaza deficitul de tiamină al diabeticilor. Eficienţă superioară tiaminei. b) Milgamma tratament patogenic în ND. Blocheaza cele 4 cai alternative de metabolizare a glucozei si activeaza calea normala prin activarea transketolazei. c) Thiogamma prin actiunea sa puternic antioxidantă completează acţiunea benfotiaminei de contracarare a efectelor hiperglicemiei. d) Asocierea Milgamma cu Thiogamma, reduce mecanismele patogenice ale diabetului zaharat. NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 59

60 Concluzii (2) Pregabalin/Gabapentin/ Duloxetin/ Antidepresive triciclice/ Tramadol: de prima intentie; asocieri pe mecanisme diferite PNP reprezinta risc major in aparitia leziunilor piciorului diabetic si deci un mare potential pentru amputatii la acest nivel (80% din amputatiile relationate cu DZ sunt precedate de ulcere) Echipa: diabetolog neurolog chirurg Educatia pacientului si familiei NU EŞTI SINGUR! ÎMPREUNĂ, PUTEM FACE DIFERENŢA! 60

PHYSICAL EXERCISES FOR DIABETIC POLYNEUROPATHY

STUDIA UBB EDUCATIO ARTIS GYMN., LIX, 4, 2014, pp. 101-106 (RECOMMENDED CITATION) PHYSICAL EXERCISES FOR DIABETIC POLYNEUROPATHY DOCU AXELERAD ANY 1*, DOCU AXELERAD DANIEL 2 ABSTRACT. Introduction: Chronic