ULTRAZVUK MOZGA NOVOROĐENČETA

Transcription

1 Paediatr Croat 2004; 48 (Supl 1): Pregled Review ULTRAZVUK MOZGA NOVOROĐENČETA JELENA POLAK BABIĆ* Ultrazvuk mozga novorođenčeta u svakodnevnoj kliničkoj praksi uz mogućnost ponavljanja pregleda u inkubatoru, značio je veliki napredak u dijagnostici i liječenju ugrožene novorođenčadi unazad 20 godina. Bez ultrazvuka je danas nezamisliv rad neonatologa intenzivista, ali i pedijatara i neuropedijatara. Sve savršeniji UZ aparati omogućuju postavljanje "jednostavne" dijagnoze intrakranijalnih krvarenja I. do IV. stupnja i "zahtjevnije" dijagnoze periventrikularne leukomalacije I. do III. stupnja kod nedonošene djece, te njihovo praćenje. U donošene djece ultrazvukom mozga postavlja se dijagnoza hiposkično ishemičnih oštećenja i prati razvoj oštećenja mozga. Iskusan ultrasoničar postavlja dijagnozu malformacija, tumora mozga, stupnja atrofičnih promjena i drugih poremećaja. Ultrazvučna pretraga ima veliku prognostičku vrijednost; ako je neonatalni UZ mozga uredan, velika je vjerojatnost za uredan ishod djeteta. Cistična periventrikularna leukomalacija nedonoščeta u pravilu znači ishod cerebralne paralize, jednako tako i subkortikalna leukomalacija u donošenog djeteta. Kod ostalih oštećenja važna je rano ultrazvukom postavljena dijagnoza. Uz ranu i intenzivnu medicinsku gimnastiku dijete će imati bolji ishod, jer su u prvim mjesecima života neuroplastični procesi reorganizacije mozga najprisutniji. Deskriptori: ULTRAZVUK MOZGA, NOVOROĐENČE, PVL, IVH KLINIČKA PRIMJENA ULTRAZVUKA MOZGA Primjena ultrazvuka - intrakranijske ultrasonografije u neonatologiji počela je 80-ih godina prošlog stoljeća (1). Tehnološki savršeniji i prenosivi ultrazvučni aparati omogućili su svakodnevnu primjenu i dobar prikaz "real-time" slike mozga konveksnom sondom od 5 i 7,5 MHz kroz "akustički prozor" - otvorenu veliku fontanelu djeteta. Ultrazvuk kao jednostavna i neinvazivna pretraga, koja se može ponavljati i ako je dijete u inkubatoru i/ili izrazito nestabilno, a daje vrlo vrijedne i pouzdane podatke, izazvao je pravu znanstvenu revoluciju u odjelima intenzivnog liječenja novorođenčadi, ali i neonatologiji i neuropedijatriji. Ne samo u pedijatriji, već i u opstetriciji, ultrazvuk novorođenčeta značio je veliku prekretnicu. Naime tek * Klinika za ženske bolesti i porode, Zagreb Adresa za dopisivanje: Prim. mr. sc. dr. Jelena Polak Babić Odjel za novorođenčad i nedonoščad Klinika za ženske bolesti i porode Zagreb, Petrova 13 je rutinska ultrazvučna pretraga mozga (UZ) pokazala da krvarenje mozga nije nastalo tijekom poroda, nego da krvarenje nastaje prvih dana života kod nedonošene djece češće, nego se do tada moglo pretpostaviti. Danas se ultrasonografija mozga kao pretraga izbora obavezno i svakodnevno koristi u dijagnostici i praćenju sve perinatalno ugrožene djece, a posebno kod intrakranijskih krvarenja i cistične periventrikularne leukomalacije nedonoščadi (2). Prema današnjim saznanjima UZ pretraga mozga je potpuno sigurna i neškodljiva, bez štetnog zračenja, bez potrebe transporta i primjene anestetika. Ponavljanje UZ pretrage je uz kliničko i neurološko praćenje vrlo važno u procjeni stanja i prognoze djeteta. Pregledi UZ mogu se ponavljati sve dok je otvorena velika fontanela. Sve savršeniji UZ aparati i iskustvo dijagnostičara omogućavaju postavljanje točne kliničke dijagnoze. U nedonošene djece najčešće su to intraventrikularno krvarenje i periventrikularna leukomalacija (3). U donošene djece su to hipoksično ishemično oštećenje, kortikalna atrofija i subkortikalna leukomalacija, a neovisno o gestacijskoj dobi, UZ pretragom se postavlja dijagnoza peri/postnatalne infekcije, malformacije mozga, tumor mozga, neurodegenerativnih i nasljednih metaboličkih encefalopatija (4). Za neke od ovih UZ dijagnoza potrebna je dijagnostička dopunska pretraga CT i/ili NMR. Za razliku od 80- ih i 90-ih godina kada je CT bio obavezan, danas se neurokirurg kod djece s posthemoragičnim hidrocefalusom odlučuje za operativni zahvat - ventrikuloperitonealni shunt, na temelju kliničkog i UZ praćenja i indikacije iskusnog neonatologa - ultrasoničara. Postoperativno se funkcioniranje shunta prati isključivo UZ. 28

2 Tablica 1. Učestalost peri-intraventrikularnog krvarenja u nedonoščadi Table 1 Incidence of peri-intraventricular haemorrhage in preterm infants Godine Porođajna težina Učestalost Pretraga Izvor % UZ, CT Mc Menamin JB, <2000g 29% UZ Perlman, <2000g 20% UZ Volpe, <1500g 15% UZ Volpe, INDIKACIJE ZA INTRAKRANIJSKU ULTRASONOGRAFIJU NOVOROĐENČADI Sva nedonoščad, a naročito ona rođena prije 35 tjedana. Djeca s perinatalnim rizičnim čimbenicima: asfiksija, intrauterini zastoj rasta, apneja, perinatalna infekcija, traumatski porođaj, dijabetes majke, hemoragijska dijateza i dr. Sva djeca u JINT. Djeca s neurološkim poremećajima: konvulzije, promjene mišićnog tonusa, slabo sisanje. Neprimjeren opseg glave: makro i mikrocefalija. Simptomi povećanog intrakranijskog tlaka. PERIVENTRIKULARNO = SUBEPENDIMNO I INTRAVENTRIKULARNO KRVARENJE (PIVK) Periventrikularno ili točnije subependimno (SEH) i intraventrikularno krvarenje hemoragija (IVH) je komplikacija, koja nastaje u pravilu prvih dana po rođenju, a karakteristična je za nedonošenu djecu. Do prije dvadesetak godina, porođajna trauma se smatrala uzrokom krvarenja, a Tablica 3. Stupnjevi PIVK Table 3 Grades of PVH/IVH prema Papileu o učestalosti krvarenja, moglo se nagađati na temelju broja umrle - obducirane nedonoščadi, ili onih koji su preživjeli s trajnim oštećenjima. Na temelju CT pretraga mozga Papille i sur. su 80-ih godina objavili rezultate o učestalosti peri-intraventrikularnog krvarenja. Za djecu porodne težine <2500g do 40%, pa sve do 90% krvarenja u djece težine 500 g (5). Ultrazvučna pretraga mozga je u širokoj kliničkoj primjeni tek od godine. Radovi Levina i Szymonowicza, o ultrazvučnim pretragama mozga novorođene djece, pokazali su da je učestalost peri-intraventrikularnih krvarenja od 39% do 25% u djece <1500 grama (6-8). U Zagrebu, u Klinici za ženske bolesti i porode u Petrovoj, već u ožujku godine, dakle samo tri godine nakon prvih svjetskih izvješća, započela sam s rutinskim pregledima UZ mozga novorođenčadi, zajedno s dr. Vlatkom Bošnjak, a uz tehničku pomoć ing. Branka Brayera (9). U nas je tada dr. Lukinović objavio rad o UZ mozga, te dr. Burja (10, 11). Učestalost peri - intraventrikularnog krvarenja PIVK Danas je učestalost PIVK u djece težine <1500 grama i <32 tjedna do 25%. U djece <1000 grama učestalost je prema Levinu I. stupanj Periventrikularno = subependimno krvarenje (SEH) I. stupanj II. stupanj III. stupanj Intraventrikularno krvarenje bez dilatacije komora (IVH) Intraventrikularno krvarenje s dilatacijom lumena komora II. stupanj IV. stupanj Intraparenhimno krvarenje III. stupanj do 40%. Učestalost krvarenja se smanjila u odnosu na razdoblje prije 20 godina. Ultrazvučne pretrage su pokazale da krvarenje ne nastaje u toku poroda, nego da 50% svih krvarenja nastaje u prvih 24 sata nakon rođenja, a 90% svih krvarenja nastaje do 72 sata, dakle u prva 3 dana života. Nema razlike u učestalosti i stupnju PIVK kod nedonošene djece 28 do 35 tjedana rođene vaginalno ili carskim rezom (12). Kod poroda zatkom postoji razlika. Smanjena učestalost PIVK može se zahvaliti suvremenim postupcima intenzivnog liječenja, primjeni surfaktanta i indometacina u nedonoščadi. Surfaktant poništava djelovanje prostaglandina, dakle stabilizira cerebralni krvni protok, što smanjuje učestalost intraventrikularnog Tablica 2. Učestalost peri-intraventrikularnog krvarenja djece niske PT (Sheth 1998.) (14) Table 2 Incidence of peri-intraventricular haemorrhage in low birth weight infants Porođajna težina krvarenja (13). Indometacin smanjuje sistemski krvni tlak, pa pri poremećenoj autoregulaciji tako smanjuje cerebralni krvni protok, inhibirajući djelovanje vazodilatatora prostaciklina. Patogeneza PIVK Učestalost <750 g 33% g 30% g 17% g 7% g 3% PIVK nastaje u pravilu u nezrelom mozgu nedonoščeta. Krvarenje najčešće nastaje u području glave nucleus caudatusa u subependimu germinativnog matriksa, koji je u vremenu 22 do 34 tjedna intrauterinog razvoja djeteta područje vrlo intenzivne funkcionalne aktivnosti. U tom razdoblju u embrionalnoj strukturi - germitivnom matriksu nastaju "rađaju se" neuroni i glija, da bi ta aktivnost prestala nakon 37. tjedna. Kod donošenog novorođenčeta nema aktivnosti 29

3 Slika 1. Subependimno krvarenje SEH Figure 1 Subependymal haemorrhage (SEH) Slika 2. SEH cista Figure 2 Subependymal haemorrhagic cyst Slika 3. Saćasta SEH cista Figure 3 Subependymal haemorrhagic comb cyst germinativnog matriksa, pa zato krvarenje kasnije ne nastaje u tom području. Sistemska hemodinamska nestabilnost, koja se zbog poremećene autoregulacije direktno prenosi na mozak također pogoduje nastanku krvarenja u germinativnom matriksu (15, 16). Nezrelost i krhkost krvnih žila te oštećenje endotela kapilara u germinativnom matriksu (GM) uzrokuje rupturu stjenke krvnih žila i krvarenje. Okolno potporno vezivo glija je vrlo slabo, želatinozno, pa pogoduje krvarenju, kao i osjetljivost germinativnog matriksa zbog poremećaja koagulacije i pojačane fibrinolitičke aktivnosti u GM. Ponekad krvarenje ne nastaje u GM, nego u pleksus horioideusu. Moguće je da krvarenje nastane intrauterino, pa se već pri rođenju ultrazvukom vidi krvarenje ili krvarenje ili SEH cista. Ultrazvučni nalaz i ishod periintraventrikularnog krvarenja Periventrikularno - subependimno krvarenje I. stupnja (SEH) jasno je uočljivo jednostrano ili obostrano hiperehogeno područje ispod ependima dna frontalnih rogova lateralnih komora (Slika 1.). Sljedećih (tje)dana kao trag nakon krvarenja nastaje subependimna cista, na ultrazvuku dobro uočljiva, okrugla anehogenost, tankog ehogenog ruba (Slika 2.). Ciste post SEH nerijetko su saćastog izgleda (Slika 3.) Izolirano krvarenje I. stupnja, nakon kojega više (tje)dana ostaje vidljiva subependimna cista, ne ostavlja nakon resorpcije vidljiv trag na ultrazvuku, a niti trajne neurorazvojne posljedice. Intraventrikularno krvarenje II. stupnja (IVH) ultrazvukom dobro uočljivo vrlo ehogeno okruglasto područje, ali bez dilatacije lumena lateralne komore (Slika 4.). Nakon 7-10 dana, ehogeni ugrušak na ultrazvuku postaje anehogen u središnjem dijelu, da bi sljedećih (tje)dana potpuno nestao. Nekomplicirano krvarenje II. stupnja samo iznimno ostavlja trajne posljedice. Intraventrikularno krvarenje III. stupnja Slika 4. IVH II Figure 4 Intraventricular haemorrhage (IVH) II 30 Slika 5. a IVH III. Figure 5 a Intraventricular haemorrhage (IVH) III

4 Slika 6. a Ventrikulomegalija Figure 6 a Ventriculomegaly Hiperehogeni ugrušak dilatira lumen komore >5mm (Slika 5.). Ako se krvarenje zaustavi, sljedećih (tje)dana ugrušak od sredine kolikvira, nakon toga postepeno nestaje - resorbira se, a lumen komore se smanji. Sljedećih mjeseci nastaje ventrikulomegalia "ex vacuo" zbog atrofije parenhima mozga u 13-32% djece nakon IVH III. stupnja (Slika 6.). Veliko krvarenje III. stupnja, naročito ako je obostrano, često uzrokuje komplikacije, najteža je posthemoragični hipertenzivni hidrocefalus (Slika 7.). Hidrocefalus može nastati od 1 tjedan do 4 mjeseca nakon krvarenja, pa je UZ redovito praćenje obavezno. Uzrok hipertenzivnog posthemoragičnog hidrocefalusa je poremećaj cirkulacije ili apsorpcije likvora, a rjeđe začepljenje ugruškom. Ponekad može doći do spontanog oporavka bez postavljanja shunta - tzv. "arrested hidrocefalus" Slika 8. Arrested hidrocefalus Figure 8 Arrested hydrocephalus Slika 6. b Ventrikulomegalija Figure 6 b Ventriculomegaly (Slika 8.), ali češće dolazi do progresije hidrocefalusa. Ultrazvučno dnevno praćenje; mjerenje veličine i oblika komora biti će presudno za terapijske postupke. Intraparenhimno krvarenje IV. stupnja može nastati izolirano ili prodorom velikog krvarenja III. stupnja u moždani parenhim (Slika 9.). U tom slučaju smrtnost je više od 80%, a trajne posljedice - veliki motorni deficit ima 100%, kognitivna oštećenja 85% preživjelih. Ako je IPK minimalno, smrtnost je ipak velika - 37%, a veliki motorni deficit ima 80% preživjelih, kognitivni deficit ima 53%. Poneko dijete iz te skupine ima uredan razvoj. Praćenje neurorazvoja djece sa PIVK pokazalo je da postoji velika plastičnost mozga sa značajnim motoričkim oporavkom u prve dvije godine života (17). Ipak, ima izvješća, da i maleno intraventrikularno krvarenja predstavlja rizični faktor za uspjeh u školi. Ako je IVK kombinirano sa periventrikularnom leukomalacijom to izrazito povećava vjerojatnost teških neurorazvojnih poremećaja. Periventrikularna venska infarkcija je teški oblik periventrikularne nekroze. Nastaje zbog venske staze u medularnim venama, (koje dreniraju krv iz bijele tvari u venu terminalis) mehaničkim pritiskom velikog krvarenja na jednoj strani (18). Nakon infarkcije trajno ostaje velika porencefalična šupljina i trajne posljedice (Slika 10.). Ultrazvučno je ponekad teško razlučiti Slika 7. Hipertenzivni hidrocefalus Figure 7 Hydrocephalus hypertensivus da li se radi o infarkciji ili je došlo do prodora intraventrikularnog krvarenja u parenhim. CISTIČNA PERIVENTRIKULARNA LEUKOMALACIJA (CPVL) ILI PVL3 PVL3 je teško i trajno perinatalno oštećenje mozga. U nedonoščadi prije 34 tjedna učestalost je 5-12% a od njih 90% ima loš ishod - cerebralnu paralizu motorni, kognitivni, vidni deficit i epilepsiju. cpvl je povezana s konatalnom infekcijom i hipoksično ishemičnim (HI) oštećenjem mozga još prije rođenja ili perinatalno (19). Oštećenje je, u pravilu, simetrično i obostrano, jer je uzrok u arterijskom dijelu opskrbe mozga nedonoščeta. Slika 5. b IVH III Figure 5 b Intraventricular haemorrhage (IVH) III 31

5 Slika 9. Intraparenhimno krvarenje IV. stupnja Figure 9 Intraparenchymatous haemorrhage grade IV Sistemska hipotenzija uzrokuje hipoperfuziju mozga i oštećenje u "najudaljenijim" rubnim područjima bijele tvari periventrikularno. To su tzv. "border" granične zone između područja koje opskrbljuju arterija cerebri ant., medija i posterior. Oštećenju pogoduje nezrelost krvnih žila, kao i osjetljivost oligodendroglije u stadiju prije ili tek započete mijelinizacije. cpvl nastaje kod nedonošene djece nakon intrauterine infekcije i/ili horioamnionitisa, prijevremenog prsnuća vodenjaka, traume i šoka majke. Sve su to stanja gdje hipotenzija - hipoperfuzija započne kaskadu, koja teško i trajno ošteti mozak. Noksa najviše oštećuje područje mozga, koje je u pojedinim tjednima intrauterinog razvoja najaktivnije. U nedonoščadi je to bijela tvar periventrikularno, a u donošene djece područje korteksa i subkortikalno (20, 21). U donošene novorođenčadi učestalost HI oštećenja je od 0,9-2.Oštećena su područja mozga kortiko-subkortikalno parasagitalno, a nekroza bijele tvari zahvaća područja u dubini sulkusa na konveksitetu mozga (22). Oštećenje mozga nastaje antenatalno, uzroci su: infekcija, hipotenzija, šok, intrauterini zastoj rasta Intrapartalni uzroci oštećenja mozga su: akutna stanja patologije posteljice i pupkovine, porođajna trauma, poremećaji srčane akcije. Postnatalno oštećenje mozga uzrokuje: infekcija, sepsa, RDS, apnoe, srčane 32 bolesti sa desno lijevim šantom. U osnovi oštećenja uvijek je hipoksija i ishemija (HI) (23). Hipoksija je posljedica perinatalne asfiksije, apnoa, RDS-a, perzistentnog fetalnog krvotoka, desno lijevog šanta, ali i dijagnostičkih i terapijskih postupaka kao što su: česte trahealne aspiracije, vađenje krvi i nepotrebni postupci njege. Ishemija je posljedica sistemske hipotenzije, šoka, zatajenja srca, sepse s vaskularnim kolapsom i poremećene autoregulacije krvnog optoka u mozgu. Ishemično područje u kojem je perfuzija manja od 20% od normalne ubrzo je ireverzibilno infarktno oštećeno. U okolnom koncentrično zahvaćenom području gdje je perfuzija 20-50% od normalne, stanice preživljavaju, ali bez funkcionalne aktivnosti (24). Nakon reperfuzije ishemičnog tkiva, dolazi do stvaranja slobodnih radikala kisika, koji naknadno oštete stanične lipide, proteine i nukleinske kiseline. Indometacin blokira stvaranje slobodnih kisikovih radikala. Aktivirani leukociti stvaraju slobodne kisikove radikale kao dio obrane protiv mikroorganizama. Ti slobodni radikali oštećuju okolno tkivo, a inducirani su upalnim procesom (25). Interleukin IL6 povišen je u krvi pupkovine djece koja će kasnije razviti cpvl, a imunoreaktivnost IL6 dva puta je viša u bijeloj tvari djece s cpvl. Infekcija povisuju razinu citokina TNF. Citokini privlačenjem neutrofila oštećuju endotel krvnih žila (26). U infekciji nastaje hipotenzija kao odgovor na bakterijske endotoksine, a endotoksini i izravno oštećuju bijelu moždanu tvar. Periventrikularna leukomalacija sve je više u središtu pažnje jer je danas neupitno da cistična periventrikularna leukomalacija (cpvl ili PVL3), koju se može ultrazvukom sigurno dijagnosticirati sa 3 tjedna života, znači cerebralnu paralizu. Zato mnoga istraživanja pokušavaju otkriti uzroke i laboratorijske pokazatelje u trudnoći, koji će omogućiti prevenciju PVL. Patogeneza PVL Nekrotična oštećenja bijele tvari su posljedica hipoksično ishemične Slika 10. Venska infarkcija Figure 10 Venous infarction lezije nastale zbog poremećene perfuzije u graničnim područjima arterija mozga, koje su slabo razvijene u nedonoščadi. Ta su granična područja najosjetljivija na smanjeni perfuzijski tlak i cerebralni krvni protok. PVL nastaje i kao posljedica intrauterine infekcije. Stimulacija fetalnih mononukleara bakterijskim Slika 11. Periventrikularna leukomalacija - PVL1 Figure 11 Periventricular leukomalacia - PVL1

6 U vremenu od 7 do 21 dan od nastanka oštećenja - nekroze bijele tvari periventrikularno - postupno dolazi do kolikvacije i resorpcije nekrotičnog tkiva Ultrazvučni nalaz je nekarakterističan; ili je i dalje vidljiva pojačana ehogenost, ili je ehogenost uredna. PVL 3 Slika 12. Cistična periventrikularna leukomalacija - PVL3 Figure 12 Cystic periventricular leukomalacia - PVL3 toksinima potaknuti će stvaranje citokina (Interleukini 1, 6 i TNF alfa), koji povećavaju propusnost krvno likvoralne barijere pa citokini prelaze u CNS. Citokini mogu generirati nove citokine stimulacijom fetalne mikroglije na daljnju proizvodnju citokina: Citokini mogu izravno toksično oštetiti oligodendrocite Citokini mogu mitogenom stimulacijom astrocita uzrokovati hipertrofiju astrocita, koja se smatra ranim prenekrotičnim markerom oštećenja bijele tvari Invazija bakterija iz amnionske šupljine uzrokovati će oštećenje u najosjetljivijem razdoblju mijelinogeneze od 28 do 32 tjedna gestacije (27). Prema osobnom iskustvu u prijevremenom porodu nakon RVP, pa iako su klinički i laboratorijski pokazatelji i.uterine infekcije negativni, antibiotska terapija ne može spriječiti pokretanje mehanizama odgovornih za nastanak cpvl. Slika 12. a PVL3 Figure 12 a Cystic periventricular leukomalacia - PVL3 trokutasta hiperehogenost periventrikularno. Vrh trokuta je uz vanjski kut lateralnih komora u koronarnom presjeku. Prema stupnjevanju periventrikularne leukomalacije po Weisglas-Kuperusu to je PVL1 (28). Hiperehogenost PVL1, koja ne progredira (ne nastanu šupljine PVL3), nema u pravilu teže trajne posljedice. Djeca s PVL1 koja su rano uključena u medicinsku gimnastiku postižu uredan razvoj ili imaju blaga odstupanja. Postavljanje točne ultrazvučne dijagnoze PVL1 iziskuje veliko dijagnostičko iskustvo, dobar UZV aparat, pravilan timing i opetovane pretrage (Slika 11.). Dosta je teško prvih tjedan dana razlučiti periventrikularnu hiperehogenost (PVE), od PVL1, jer je PVE jaka - kod mozga vrlo nezrelog djeteta ili je (pre)široko otvorena velika fontanela. PVL 2 Ako su uz PVLl dilatirane postranične komore >5 mm, to je PVL2. Ako je oštećenje mozga periventrikularno bilo jako, nakon resorpcije nekrotičnog područja, nastaju (poli)cistične šupljine PVL3, za što je potrebno 14 do, najčešće, 21 dan od djelovanja nokse. To znači, ako se šupljine vide već 7 dana nakon rođenja, da je oštećenje nastalno intrauterino 15 dana prije rođenja. Ultrazvukom se vide obostrano periventrikularno anehogene policistične šupljine promjera od 1 do 5 mm, a mogu biti i veće od 20 mm. Šupljine mogu biti u frontalnom, parietotemporalnom ili okcipitalnom području ili se vide u sva tri područja duž lateralnih komora. Šupljine se mogu prvih tjedana povećavati nakon toga perzistiraju sljedećih 1 do 4 mjeseca, ovisno o veličini zahvaćenog područja (Slika 12.). Nakon toga vezivo - glija ispuni cistične šupljine, tako da više ultrazvukom i CT-om ne vidimo šupljine, ali su moždane stanice tog područja nestale zauvijek. Rana ultrazvučna dijagnoza PVL3 važna je za prognozu i ranu intenzivnu medicinsku gimnastiku. Ako pregled ultrazvukom radimo prvi puta tek s 5 ili 6 mjeseci starosti djeteta ultrazvučni je nalaz neupadljiv, pa se djetetove neurorazvojne smetnje ne mogu objasniti "urednim" ultrazvučnim nalazom. Propušteno je i optimalno vrijeme za ranu habilitaciju. Nekroza PVL1 samo iznimno prelazi u gliozu sa mikrokalcifikacijama. To se UZV vidi kao trajna periventrikularna PVL 1 Hipoksično-ishemično oštećenje bijele tvari periventrikularno nastaje najčešće prenatalno. Ako je noksa dostatno jaka, nastaje nekroza aktivne oligodendroglije. Nakon rođenja ultrazvučnim pregledom nedonoščeta u prvih sedam dana vidi se simetrična Tablica 4. Stupnjevanje periventrikularne ehoglenosti (PVE) vidljive na ultrazvuku (Pidcock 1990.) (29) Table 4 Gradation of periventricular echogenicity (PVE) seen on ultrasound PVE blaga - 1 PVE umjerena - 2 PVE jaka - 3 manje ehogena od pleksus chorioideusa, ali zahvaća područje veće od područja striatuma lateralnih komora ehogenost jednaka sjajnosti pleksus chorioideusa ehogenost jača od one pleksus chorioideusa ili zahvaća područje mozga u širini od najmanje dva puta promjera komora. 33

7 hiperehogenost. Za prognozu ishoda djece s PVL3 važna je veličina pojedinih cista, ali je još važnija veličina zahvaćenog područja mozga. Pri ultrazvučnim mjerenjima za Slika 13. PVL3 Figure 13 Cystic periventricular leukomalacia (PVL3) prognozu ishoda se koristi najveća izmjerena pojedinačna šupljina i veličina i lokalizacija zahvaćenog područja u koronarnim i sagitalnim presjecima (30). PVL3 u pravilu je obostrana, a rijetko jednostrana. 34 Na temelju 10 godišnjeg osobnog iskustva i prospektivnog praćenja 120 nedonošene djece s PVL3 (5,8% sve nedonoščadi u JINT Klinike u Petrovoj) perinatalna infekcija i konatalna sepsa sigurno utječu na veličinu šupljina cistične PVL. Statistički je značajna povezanost veličine cista PVL i pozitivne hemokulture (+ HK) iz krvi pupkovine. Od 22 djece s velikim PVL cistama (>20mm), njih 14 (63,6%) imalo je + HK iz krvi pupkovine. Od 98 djece sa cistama PVL <20 mm,+hk imalo je samo 29 djece (29,5%). Cerebralnu paralizu, odnosno patološki ishod, ima 93,7% nedonoščadi s PVL3 koja su praćena više od 2 godine u Zavodu za djecu sa smetnjama neurorazvoja na Goljaku. Nedonoščad iz naše JINT, a bez PVL3, u istom razdoblju ima uredan ishod u 80,9% slučajeva. Rezultati ovog našeg 10 godišnjeg iskustva o jasnoj povezanosti intrauterine infekcije i PVL3 su među prvima u svijetu (31, 32). PROGNOSTIČKA VRIJEDNOST ULTRASONOGRAFIJE MOZGA Uredan nalaz neonatalnog ultrazvuka mozga ima u 85% prognostičku vrijednost za kasni uredni ishod djeteta. Prognostička vrijednost ultrasonografije za ishod nedonoščadi s intrakranijalnim krvarenjem i cističnom periventrikularnom leukomalacijom (cpvl ili PVL3) opisana je uz poglavlja ovog rada (33). Hipoksično ishemična oštećenja ima "samo" 0,9-2 donošene novorođenčadi, ali su najčešći uzrok višestrukih neuroloških odstupanja i lošeg ishoda. UZ omogućuje ranu identifikaciju djece, koja će imati loš ishod. Subkortikalna leukomalacija SCL sigurno se dijagnosticira ultrazvukom u prvim tjednima života (Slika 13.) i uvijek će značiti loš ishod - cerebralnu paralizu tetraparetskog tipa, jer se difuzni obostrani infarkti bijele tvari subkortikalno (SCL) ne mogu reorganizirati neuroplastičnim procesima. Djeca sa SCL imaju i epilepsiju, često malignog tipa West, te oštećenja vida. Nema funkcionalnog oporavka unatoč vrlo ranoj i intenzivnoj medicinskoj gimnastici (34). Kortikalna atrofija u donošene djece nakon asfiksije, nema tako jasno značenje u predviđanju ishoda. Dijete s kortikalnom atrofijom može imati ishod s višestrukim težim oštećenjima, ali i blaga neurorazvojna odstupanja. Ishod djece s fokalnom ishemičnim oštećenjem, najčešće područja a. cerebri medije je loš; imati će spastičnu kontralateralnu hemiparezu, epilepsiju i pridružena neurorazvojna odstupanja. U donošene, ali i nedonošene djece, na UZ kontrolama često je proširena fissura interhemisferika sa ili bez proširenja subarahnoidnih prostora uz fissuru, što je znak atrofije parenhima kortikosubkortikalnog područja. Medicinska gimnastika i neuroplastični procesi reorganizacije mozga, koji su naročito prisutni u prvim mjesecima života, mogu ponekad dovesti do iznenađujuće dobrog ishoda. Relativno često se na ultrazvučnom pregledu dojenčeta, koje je upućeno na UZ zbog faktora rizika ili neurološkog odstupanja vidi ventrikulomegalija. Ona jest znak atrofije parenhima periventrikularno. Ako je ventrikulomegalija blaga do umjerena uz medicinsku gimnastiku ishod je u većine djece dobar. Pitanje odgođenog cijepljenja iziskuje i pregled neuropedijatra. LITERATURA 1. Cooke EW. Ultrasound examination of neonatal heads.lancet 1979; II: Grand DEG. Sonography of premature brain intracranial hemmhorhage and periventricular leukomalacia. Neuroradiology, 1986; 28: Polak Babić J. Ultrazvuk u dijagnostici peri i intraventrikularnih krvarenja novorođenčadi U Knjizi tečaja trajnog usavršavanja liječnika Ultrazvuk u dijagnostici ranog oštećenja mozga Zagreb 1993; Bošnjak V, Bešenski N, Marušić Della Marina B, Polak Babić J. Ultrasonography in hereditary degenerative diseases of the cerebral white matter in infancy, Neuropediatrics, 1988; 19: Papile LA,Burstein J et all. Subependymal and intraventricular Hemorrhage: a study of

8 infants with birth weights less than 15oo gm. J Pediatr 1978; 92: Levine MI,Wigglesworth JS, Dubowitz V. Cerebral structure and intraventricular Hemorrhage in the neonate: a real time ultrasound study Arch Dis Child 1981; 56: Levine M I, Williams JL,Fawer CL. Ultrasound of the infant brain. Clin in Develop Med, No 92, Oxford SIMP, Blackwell Scient Public Philadelphia, Lippincot, Szymonowitz W, Yu VY. Timing and evolution of periventricular hemorrhage in infants weighing1250 g or less at birth. Arch Dis Child 1984; 9: Breyer B :Medicinski ultrazvuk -uvod u fiziku i tehniku. Zagreb, Školska knjiga Lukinović N, Kostović I, Balarin L et al. Primjena real-time ultrazvuka pri određivanju lokalizacije krvarenja u frontalnom režnju djece male porođajne težine u Zborniku radova I jugoslavenskog kongresa perinatalne medicine Zagreb 1982; Burja S. Prognostic value of ultrasound findings of periventricular hyperechogenicity in preterm neonate, Neurol Croat:1993; 42 (2): Kuvačić I. Porod djece vrlo male porodne težine. Gynecol Perinatol XX perinatalni dani "Ante Dražančić" 2003; 12 (Suppl 1): Goddard-Finegold J. Pharmacologic prevention of Intraventricular Hemorrhage in Current Topics in Neonatology ed.t.hansen and N McIntosh WB Saunders Company Ltd London 1997; Burja S. Procjena vrijednosti ultrazvučne pretrage u dijagnozi i praćenju ishoda ranog oštećenja mozga.doktorska disertacija Zagreb Volpe JJ. Brain Injury in the premature infants - curent concept of pathogenesis and prevention, Biol. Neonat, 1992; 62: Hagberg H, Bona E et al. Mechanisms of perinatal brain injury u knjizi ed. Kurjak A. Textbook of Perinatal medicine 1988; Kostović J, Lukinović N, Judas M et al. Structural basis of the developmental plasticity in the human cerebral cortex: The role of the transient subplate zone, Metabolic Brain Disease, 1989; 4 (18): Volpe J. Brain injury in the premature infant from pathogenesis to prevention, Brain and Developm, 1997; 19: DeVries LS, Eken PA, et al. The spectrum of leucomalacia using cranial ultrasound, Behavioural Brain Research, 1992; 49: Takashima S, Kouichi IDA et al. Periventricular leukomalacia, glial development and myelination, EHD, 1995; 43: Yukiko W, Inage, MItoh, Takashima S: Correlation Between Cerebrovascular Maturity and Periventricular Leucomalacia, Pediatr Neurology, 2000; 22 (3): Mejaški-Bošnjak V, Bešenski N, Lujić L, Polak Babić J et al. Hypoxic -Ischemic brain damage in term neonates - the relation of neurodevelopmental handicap to cranial ultrasound findings, Neurol Croat, 1992, 41: Brann A. Hypoxic Ischemic encephalopathy (Asphyxia), Pediatric Clinics of North Am, 1986; 33 (3): De Haan H, Hasaart THM. Neuronal death after perinatal asphyxia, Europ. J. Of Obstet. Gynecol and Reproduct. Byology, 1995; 61: Daman O, Leviton A. Maternal intrauterine infection, citokines and brain damage in the Preterm newborn. Ped Research 1997; 42: O Shea MT. Antecendents of Cerebral palsy in very low birth weight infants. Clin in Perinat; 2000; 27 (2): Resch B, Volard E. Patogenesis of PVL. Eur J Ped 2000; Weisglas-Kuperus I, Baerts W et al. Neonatal cerebral ultrasound, neonatal neurology end perinatal conditions as predictors of neurodevelopmental outcomme in very low birthweight infants, EHD, 1990; 31: Pidcock FS, Graziani LJ. PVE grading, J Pediatr, 1990; 116: Rogers B, Msall M, Owens T et al. Cystic periventricular leukomalacia and type of cerebral palsy in preterm infants, The J of Pediatr, 1994; 125: Polak Babić J: Ultrasound brain examination in newborn infants. Atlas of US in the diagnosis of head and neck disease, ed. Cvetnić V and contr, Zagreb, 1993; Polak Babic J. Haemorhagic and ischemic lesions of Neonatal brain in: Modern methods of the assessment of Fetal and Neonatal brain, ed. A Kurjak, GC di Renzo, CIC Edizioni internazionali, Rome 1997; Perlman J M. White matter injury in preterm infant an important determination of abnormal neurodevelopmentaloutcome, Early Hum Develop, 1998; 53: Evrard P, Gressens P, Volpe J. New Concepts to Understand the Neurological Consequences of Subcortical Lesions in the Premature Brain, Biol Neonate, 1992; 61: 1-3. Summary ULTRASOUND OF THE NEONATAL BRAIN J. Polak Babić Ultrasound (US) of the neonatal brain, with possibilities of repeated examination while the baby is undisturbed in the incubator, is a big advantage in diagnostic and therapy procedures, especially for high-risk neonates. In the last 20 years, ultrasound has become a daily routine, not only in NICU, but also in Pediatry and Neuropediatry. The US gives the possibility to accurately diagnose not only the "simple" intracranial haemorrhage, but also periventricular leukomalacia, and hypoxicischemic injuries in term neonates. The US also gives the possibility for a long/term follow up. A skilled US expert and a good US machine are necessary for diagnosing malformations, tumors, and even neurodegenerative and hereditary metabolic diseases. US findings are reliable, with good predictive value; in more than 80% of babies with normal neonatal US, the outcome is normal. Cystic periventricular leukomalacia diagnosed at 21 days of life is a bad prognostic sign for permanent handicap / cerebral palsy. Term babies with subcortical leukomalacia have the same bad outcome. Babies with some other pathological findings, with the help of early intensive habilitation and good possibilities of plasticity and reorganization, are unpredictable for long-term outcome. Descriptors: US, NEONATAL BRAIN, ICH, PVL 35