SENARAI SEMAKAN PUSAT KESIHATAN MAHASISWA UNIVERSITI TEKNOLOGI MALAYSIA PERKARA ADA TIADA. Tarikh : Pegawai Perubatan Universiti

Size: px

Start display at page:

Download "SENARAI SEMAKAN PUSAT KESIHATAN MAHASISWA UNIVERSITI TEKNOLOGI MALAYSIA PERKARA ADA TIADA. Tarikh : Pegawai Perubatan Universiti"

Daisy Heath
6 years ago
Views:

1 UTM 1a SENARAI SEMAKAN PUSAT KESIHATAN MAHASISWA UNIVERSITI TEKNOLOGI MALAYSIA NO. MATRIK NO. KAD PENGENALAN NAMA : PERKARA ADA TIADA 1. Laporan Kesihatan (Jika ada) 2. Gambar Ukuran Pasport 3. Borang Perakuan Bius/Pembedahan 4. Filem X-Ray Saiz Penuh (Bagi Pelajar KL) **5. Pemeriksaan Rabun Warna Tarikh : Pegawai Perubatan Universiti ** Pemeriksaan Rabu Warna Hendaklah dipenuhi oleh calon berikut: Semua program Fakulti Kejuruteraan Petroleum Dan Tenaga Diperbaharui Semua program Fakulti Kejuruteraan Elektrik Semua program Fakulti Kejuruteraan Bioperubatan & Sains Kesihatan Semua program di Malaysia Japan International Institute of Technology (MJIIT) UTM Razak School bagi program Sarjana Muda Sains (Rekabentuk Industri) Program Senibina, Senibina Lanskap dan Perancangan Bandar dan Wilayah Program Diploma Kejuruteraan Elektronik, Diploma Kejuruteraan Elektrik (Kuasa), Diploma Kejuruteraan Elektrik (Perhubungan), Diploma Kejuruteraan Elektrik (Mekatronik), Diploma Kejuruteraan Mekanikal, Diploma Kejuruteraan Mekanikal (Aeronautik), dan Diploma Ukur Tanah 13

UTM 1b Gambar ukuran pasport UNIVERSITI TEKNOLOGI MALAYSIA LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN HEALTH EXAMINATION REPORT Passport size photo Untuk diisi oleh calon To be completed by candidate Sila isikan

2 UTM 1b Gambar ukuran pasport UNIVERSITI TEKNOLOGI MALAYSIA LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN HEALTH EXAMINATION REPORT Passport size photo Untuk diisi oleh calon To be completed by candidate Sila isikan dengan huruf besar Please use block letters BAHAGIAN 1 PART 1 TAHUN AKADEMIK / ACADEMIC YEAR KOD PROGRAM/PROGRAMME CODE SEMESTER FAKULTI / FACULTY NO. MATRIK / MATRIC NO. NAMA PENUH / FULL NAME NO. KAD PENGENALAN / PASPORT / IDENTITY CARD / PASSPORT NO. UMUR / AGE WARGANEGARA / NATIONALITY TARIKH LAHIR / DATE OF BIRTH D D M M Y Y Y Y LELAKI / MALE PEREMPUAN / FEMALE BUJANG / SINGLE KAHWIN / MARRIED NAMA PENJAGA / NAME OF GUARDIAN ALAMAT SURAT MENYURAT PENJAGA / GUARDIAN MAILING ADDRESS 14

3 BAHAGIAN 2 Sila tandakan ( ) di kotak berkenaan. PART 2 Please tick ( ) in the relevant box. Pengakuan penyakit diri dan keluarga. Jelaskan jika anda mengidap penyakit berikut atau penyakit lain yang serius. Declaration of self and family illness. Explain in full if you or your family has any of the following or other serious illnesses. Masalah / Problems Penyakit sejak lahir atau baka / Congenital or inherited disorder Alahan / Allergy Sakit jiwa / Mental illness Sawan, angin ahmar, penyakit saraf / Fits, stroke, other neurological Kencing manis / Diabetes Darah tinggi / Hypertension Jantung atau salur darah / Heart or vascular disease Asma / Asthma Sakit buah pinggang / Kidney disease Barah / Cancer Batuk kering / Tuberculosis Ketagihan dadah / Drug addiction AIDS, HIV Sejarah pembedahan / History of surgery Penyakit serius lain / Other serious illnesses Sendiri / Self Keluarga / Family Jika Ya sila nyatakan/ If Yes please state. Ya / Yes Tidak / No Ya / Yes Tidak / No Sejarah imunisasi / Immunization history a) Yellow fever b) BCG c) Typhoid d) Meningitis (Quadrivalent) e) Hepatitis B Tarikh imunisasi / Date immunized Saya dengan ini mengaku bahawa keterangan yang diberi di atas adalah benar. / I hereby certify that the information given above is true Tarikh / Date Tandatangan calon / Signature of candidate 15

4 TO BE FILLED BY EXAMINING DOCTOR PART 3 1. General examinations a. Height cm b. Weight kg b. Pulse Per minute d. BP mmhg Yes No Yes No a. Pallor b. Cyanosis c. Oedema d. Jaundice e. Lymphnodes b. Skin 2. Eyes Additional comments a. Unaided vision Right Left b. Aided vision Right Left c. Colour vision Normal Abnormal d. Funduscopy Normal Abnormal 3. Ears Normal Abnormal 4. Oral cavity Normal Abnormal 5. Respiratory system a. Examination Normal Abnormal b. c. Chest X-ray Normal Abnormal Date of X-ray Place X-ray taken X-ray reference No 6. Cardiovascular Normal Abnormal 7. Abdomen and hernia orifices Normal Abnormal 8. Nervous system and Normal Abnormal mental condition 9. Musculoskeletal system Normal Abnormal 10. Others Normal Abnormal 16

5 PART 4 * (* Malaysian students are only required to do 11a, 11b and 11c). 11. Urine a. Sugar b. Albumin c. Microscopy 12. Urine Drugs : a. Opiate c. Cannabis b. Amphetamines d. Methamphetamines 13. Blood a. Malarial Parasite d. VDRL b. Hepatitis B Ag e. Hepatitis B Ab c. Hepatitis C f. HIV PART 5 Certification by doctor : Please tick ( ) in the appropriate box I hereby certify that I have on this date examined Identification card number / Passport number and found : The above named is in good health The above named has The above named is undergoing treatment for : Date : Signature of Doctor : Name of Doctor Qualification and : : Official Stamp of Clinic 17

6 UTM 1c PERAKUAN KEBENARAN BIUS (ANAESTHETIC) DAN PEMBEDAHAN Authorization For Anaesthesia And Surgical Procedure Pegawai Kesihatan/Perubatan, Health Officer Universiti Teknologi Malaysia. Saya :. (Nama Bapa/Ibu/Penjaga : Name Of Father/Mother/Guardian) No. Kad Pengenalan/Pasport I.C. No. / Passport No Bapa/Ibu/Penjaga kepada... Father / Mother /Guardian to (Nama calon / Candidate s name) No. Kad Pengenalan/ Pasport. I.C.No./ Passport No Dengan ini memberi kuasa kepada tuan untuk menandatangani kebenaran bagi pihak saya, jika pada pandangan doktor yang anak/jagaan saya ini memerlukan rawatan bius (anaesthesia) atau/dan pembedahan segera, sedangkan saya tidak dapat hadir pada masa yang diperlukan. Hereby authorize the medical officer to sign on my behalf as an approval to administer anesthesia or carry out a surgical procedure on my dependant in my absence in the event of emergency. Saya tidak akan mengambil sebarang tindakan terhadap Universiti Teknologi Malaysia dan membebaskan Universiti ini dari sebarang tuntutan sama ada dari pihak saya atau pihak lain jika berlaku sebarang kemungkinan yang timbul daripada prosedur tersebut. I will absolve University Technology Malaysia of any claims from myself or any other parties for any unfavourable consequences which may arise from the said procedure. Di hadapan/ In the presence of Tandatangan/ Signature Yang benar, Yours faithfully. (Nama Saksi/ Name of Witness).. Tandatangan Bapa/ Ibu/ Penjaga Signature of Father / Mother / Guardian No. Kad pengenalan/pasport Saksi : Tarikh :. I.C.No./Passport No of Witness : Date : Alamat Saksi :. Address of Witness :.. 18

MEDICAL CHECK-UP FORM (for Malaysian Students)

MEDICAL CHECK-UP FORM (for Malaysian Students) (Please complete Part 1 and 2 only. Part 3,4,5 is to be filled by the IIUM Medical Officer only) ARAHAN: SILA ISI DALAM HURUF BESAR INSTRUCTION: PLEASE FILL