Project Saringan Status Kesihatan (W.D):Layout 1 1/15/14 10:03 AM Page 1. Saringan Status Kesihatan (Wanita Dewasa) BSSK/ W/ 2008 Pind

Size: px

Start display at page:

Download "Project Saringan Status Kesihatan (W.D):Layout 1 1/15/14 10:03 AM Page 1. Saringan Status Kesihatan (Wanita Dewasa) BSSK/ W/ 2008 Pind"

Brent Jordan
5 years ago
Views:

2 Project Saringan Status Kesihatan (W.D):Layout 1 1/15/14 10:03 AM Page 1 A. BIODATA 1 Nama Penuh 2 Tarikh Lahir H H B B T T T T 3. K.Pengenalan/ Passport 4 Warganegara Malaysia Warga Asing (nyatakan)... 5 Bangsa Melayu Cina Bumiputera Sabah Bumiputera Sarawak Lain-lain (Nyatakan) India Orang Asli 6 Tahap Pendidikan Tiada pendidikan formal Rendah Menengah Pengajian Tinggi 7 Pekerjaan 8 9 Status Perkahwinan Alamat Rumah Belum Berkahwin Berkahwin Janda / Balu (Tandakan di ruang berkaitan) 10. Telefon Rumah: Bimbit: B. SEJARAH GINEKOLOGI / SAKIT PUAN (BULATKAN ATAU NYATAKAN DI MANA BERKAITAN) 1 Bilakah kali pertama datang haid (kotor)? Nyatakan tarikh/ tahun 2 Last rmal Menstrual Period (LNMP) Bilakah hari pertama datang haid (kotor) yang lalu? Nyatakan tarikh 3 Adakah anda mengalami senggugut? 4 Adakah anda mengambil Terapi Hormon Gantian (HRT)? Terapi ini adalah untuk mereka yang telah putus haid 5 Pernahkah anda menjalani pemeriksaan Pap Smear? Jika, nyatakan tarikh pemeriksaan terakhir: 6 Adakah anda mengamalkan perancang keluarga? Jika, apakah kaedah yang digunakan : 7 Pernahkah anda menghadapi masalah sakit puan yang lain (contoh: lelehan luar biasa dari kemaluan)? Jika nyatakan : 1

3 Project Saringan Status Kesihatan (W.D):Layout 1 1/15/14 10:03 AM Page 2 C. SEJARAH OBSTETRIK / KEHAMILAN (Bulatkanatau nyatakan di mana berkaitan) 1 Bilangan kehamilan Kali 2 Bilangan anak yang hidup: Orang 3 Umur anda semasa mengandung anak pertama (bulatkan) Sebelum 30 tahun Selepas 30 tahun 4. Adakah anda mempunyai sejarah kecacatan bayi? 5. Pernahkah anda melahirkan bayi seberat lebih 4kg atau kurang dari 2.5kg? 6. Pernahkah anda mengalami kematian bayi dalam kandungan? 7. Pernahkah anda mengalami kematian bayi sejurus selepas dilahirkan? 8. Pernahkah anda mengalami keguguran yang berulang (3 kali atau lebih)? Pernahkah anda mengalami tekanan darah tinggi semasa hamil? Pernahkah anda mengalami kencing manis semasa hamil? Pernahkah anda mengalami pendarahan semasa hamil/ selepas bersalin? 12 Pernahkah anda bersalin secara pembedahan? Jika nyatakan sebab: 13 Adakah anda mengalami masalah lain semasa hamil atau kelahiran? Jika nyatakan: D. SEJARAH PERUBATAN/ PEMBEDAHAN (Tandakan di mana berkaitan) 1 Adakah anda/ ahli keluarga mengalami penyakit berikut: Sendiri a. Tekanan darah tinggi/ Hypertension b. Penyakit kencing manis/ Diabetes c. Penyakit jantung d. Penyakit angin ahmar/ Stroke e. Penyakit lelah/ Asthma f. Penyakit barah/ Kanser g. Penyakit sawan/ Epilepsy h. Penyakit mental i. Penyakit bawaan keturunan/ genetik seperti Thalassemia j. Penyakit kelenjar Thyroid k. Penyakit SLE l. Penyakit seperti TB, Hepatitis, Jangkitan kelamin m. Penyakit buah pinggang (Keluarga* bermaksud adik beradik/ ibu bapa kandung) Keluarga* 2

4 Project Saringan Status Kesihatan (W.D):Layout 1 1/15/14 10:03 AM Page 3 D. SEJARAH PERUBATAN/ PEMBEDAHAN (Sambungan) Adakah ahli keluarga yang mati mengejut (Lelaki sebelum 45 tahun, wanita sebelum 50 tahun) Adakah anda menghidap lain-lain penyakit? Jika nyatakan: Adakah anda mengambil sebarang ubat-ubatan? 5 Adakah anda pernah melalui a. Alahan ubat yang teruk b. Sebarang pembedahan, Jika nyatakan Adakah anda pernah melalui a. Rubella b. Hepatitis B c. Tetanus d. Lain-lain (nyatakan) E. GEJALA SEMASA 1 Adakah anda mengalami a. Ketulan / bengkak kelenjar limfa di leher b. Lelehan / pengeluaran luar biasa dari telinga / hidung c. Telinga berdengung d. Hilang pendengaran e. Kebas pada sebelah bahagian muka f. Perubahan atau ketulan pada payudara g. Batuk berpanjangan h. Batuk berdarah i. Masalah pembuangan air kecil atau air besar j. Lelehan/ pengeluaran luar biasa dari kemaluan 3

5 Project Saringan Status Kesihatan (W.D):Layout 1 1/15/14 10:03 AM Page 4 E. CORAK PEMAKANAN 1. Adakah anda mengambil makanan berikut setiap hari? a. Sarapan Pagi b. Makan Tengahari c. Makan Malam 2 Adakah anda mengambil pelbagai jenis makanan termasuk F. PENILAIAN AKTIVITI FIZIKAL 1 a. Susu b. Sayur -sayuran c. Buah -buahan Adakah anda bersenam sekurang-kurangnya 150 minit seminggu (senaman intensiti sederhana contoh berjalan pantas selama 30 minit sekurang-kurangnya 5 kali seminggu) G. PENGAMBILAN BAHAN / UBATAN 1 Adakah anda mengalami a. Rokok/ Tembakau b. Dadah c. Alkohol H. SEJARAH PENDERAAN 1. Pernahkah anda didera, sama ada secara emosi, fizikal atau seksual? I. PENILAIAN KESIHATAN MENTAL 1. Skor DASS (untuk diisi oleh petugas kesihatan) J. UKURAN ANTHROPOMETRI 1 Berat kg TAFSIRAN UKURAN 2 Tinggi m Kurang rmal Lebih berat badan (BMI berat badan (BMI < 18.5) 24.9) (BMI ) 3 BMI 4 Tekanan Darah 2 kg/m Obesiti Tahap 1 (BMI ) Obesiti Tahap 2 (BMI ) Obesiti Tahap 3 (BMI > 40) mmhg rmal < 120/80 Pre HPT < 140/90 HPT > 140/90 5 Lilitan Pinggang cm rmal < 80 cm Abnormal > 80 cm 4

6 Project Saringan Status Kesihatan (W.D):Layout 1 1/15/14 10:03 AM Page 5 K. PEMERIKSAAN FIZIKAL (Tandakan di mana berkaitan) 1 General Hydration Poor Good Pallor Nail Clubbing Cyanosis Jaundice Ankle oedema Nicotine stained teeth Nicotine stained fingers Odour of cigarette smoke Skin (petechia, spider naevi etc, specify...) Abnormal* rmal Lymph nodes *(specify location) Abnormal* rmal 2 Eye Visual acuity Left Right Sclera Icteric Clear Cataract 3 Head & Neck Leukoplakia at oropharynx Thyroid enlargement Parotid Swelling Lump*(specify).. Others *(specify)... 4 Respiratory Air entry Breath Sounds Additional Sounds Abnormal Abnormal Wheeze Rhonchi Crepitation 5 Cardiovascular Absent Peripheral pulses Irregular rmal rmal Present Regular Fundus examination Abnormal rmal Cardiomegaly Heart Sound Abnormal rmal 5

7 Project Saringan Status Kesihatan (W.D):Layout 1 1/15/14 10:03 AM Page 6 K. PEMERIKSAAN FIZIKAL (Tandakan di mana berkaitan) 6 Breasts Left Abnormal rmal Right Axillae Abnormal Abnormal 7 Abdomen Tenderness Liver Palpable Spleen Palpable rmal rmal tpalpable tpalpable Ascites Bowel sounds Absent Present Others (specify): 8 Musculoskeletal Gait Abnormal rmal Spinal deformity Abnormal rmal Tone Abnormal rmal Upper limb Power Abnormal rmal Others (specify) Tone Abnormal rmal Lower limb Power Abnormal rmal Others (specify) 9 Nervous System Sensation Abnormal rmal Reflexes Abnormal rmal 10 Reproductive/ Genitalia Abnormal rmal Genitourinary Inguinal swelling/ lump Vaginal speculum examination Abnormal rmal Vaginal examination Abnormal rmal Pap smear t taken Taken 6

8 Project Saringan Status Kesihatan (W.D):Layout 1 1/15/14 10:03 AM Page 7 L. RISIKO / MASALAH KESIHATAN DIKESAN (Tandakan dan nyatakan) Jenis risiko Perincian 1 Ginekologi 2 Obstetrik Sejarah Keluarga Gejala semasa Pemakanan tidak sihat aktif secara fizikal Pengambilan bahan / ubatan Penderaan Kesihatan mental Ukuran Anthropometri Abnormal 11 Pemeriksaan Fizikal Abnormal 12 Lain-lain (nyatakan) 7

9 Project Saringan Status Kesihatan (W.D):Layout 1 1/15/14 10:03 AM Page 8 M. PENGENDALIAN RISIKO / MASALAH KESIHATAN * 1. Promosi & Pendidikan 2. Pemberian Risalah / Bahan Pendidikan Kesihatan 3. Khidmat Nasihat / Kaunseling 4. Rujukan Dietician/ Nutritionist 5. Rawatan Farmakologikal 6. Rujukan Pakar / Agensi-agensi berkaitan 7. Penyiasatan/ Investigation 8. Temujanji / Susulan Tarikh Tandatangan, Nama & Cop Jawatan : 8

10 Project Saringan Status Kesihatan (W.D):Layout 1 1/15/14 10:03 AM Page 9 N. PANDUAN PENGENDALIAN RISIKO/ MASALAH KESIHATAN Berisiko jika hamil Risiko Kanser Nasihat & rujuk perkhidmatan pra-kehamilan Payudara Pemeriksaan klinikal payudara Rujukan ke Pegawai Perubatan Pangkal rahim Pap smear Rujukan ke Pegawai Perubatan NPC Nasihat & Risalah Kanser NPC Rujukan ke Pegawai Perubatan Paru-paru Kolorektal Risiko Tuberkulosis Risiko Diabetes Risiko Kardiovaskular Pemakanan tidak sihat Pengambilan bahan aktif secara fizikal Risiko didera Risiko Kesihatan Mental Tekanan darah abnormal Masalah Berat Badan CXR Rujukan ke Pegawai Perubatan Stool occult blood Rujukan ke Pegawai Perubatan Spuntum AFB CXR Risalah Etika Batuk FBS/ RBS Nasihat & Risalah Penyakit Diabetes ECG Lipid profile Risalah Nasihat & Risalah pemakanan sihat Rokok-Fagerstrom Dadah-ASSIST Alkohol-AUDIT Nasihat & Risalah aktiviti fizikal Rujukan ke Pegawai Perubatan Nasihat & Risalah Kesihatan Mental Diari BP Nasihat & Risalah Penyakit Diabetes Risalah pemakanan sihat 9

11 Project Saringan Status Kesihatan (W.D):Layout 1 1/15/14 10:03 AM Page 10 10

12 Project Saringan Status Kesihatan (W.D):Layout 1 1/15/14 10:03 AM Page 11 11

13 Project Saringan Status Kesihatan (W.D):Layout 1 1/15/14 10:03 AM Page 12 12

Project Saringan Status Kesihatan (L.D):Layout 1 1/9/14 4:06 PM Page 1. Saringan Status Kesihatan (Lelaki Dewasa) BSSK/ LD/ 2008 Pind 1/ 2013

Project Saringan Status Kesihatan (L.D):Layout 1 1/9/14 4:06 PM Page 1 A. BIODATA 1. Nama Penuh 2. Tarikh Lahir H H B B T T T T 3.. K.Pengenalan/ Passport 4. Warganegara Malaysia Warga Asing (nyatakan)...