Mechanizmy vzniku rezistencie a možnosti zlepšenia odpovedi na hormonálnu liečbu u pacientok s pokročilým karcinómom prsníka

Transcription

1 Karcinóm prsníka patrí medzi najčastejšie malígne ochorenia u žien. 70 % nádorov prsníka exprimuje hormonálne receptory (HR), 1 ktoré sú považované za hlavný prediktívny faktor odpovede na hormonálnu liečbu. Estrogény sa u žien vo fertilnom veku vytvárajú v ováriach, v menopauze sa zdrojom estrogénov stáva podkožný tuk, svaly, kosti, nadobličky a prsná žľaza, kde dochádza ku konverzii androgénov na estrogén prostredníctvom enzýmu aromatázy. 2 V prípade HR-pozitívneho nádoru dochádza k väzbe estrofarmakoterapeutické postupy Mechanizmy vzniku rezistencie a možnosti zlepšenia odpovedi na hormonálnu liečbu u pacientok s pokročilým karcinómom prsníka MUDr. Miroslava Malejčíková Národný onkologický ústav, Bratislava Súhrn Malejčíková M. Mechanizmy vzniku rezistencie a možnosti zlepšenia odpovedi na hormonálnu liečbu u pacientok s pokročilým karcinómom prsníka. Farmakoterapia 2017;7(1): Približne 70 % nádorov exprimuje hormonálne receptory (HR ER, PR), ktoré sa považujú za hlavný prediktívny faktor odpovede na hormonálnu liečbu. Hormonálna liečba je u pacientok s pokročilým a metastatickým HR-pozitívnym karcinómom prsníka bez hroziacej viscerálnej krízy iniciálne optimálnou voľbou. Napriek jej prínosom je približne 25 % pacientok primárne rezistentných na hormonálnu liečbu, pričom u zvyšnej časti sa rezistencia vyvinie v priebehu liečby. Vzhľadom k týmto faktom je v poslednej dobe vynaloženého veľa úsilia vedúceho k objasneniu mechanizmov vzniku rezistencie a hľadaniu cieľov na jej prekonanie. Kľúčové slová hormonálna liečba, pokročilý karcinóm prsníka, rezistencia, hormonálne receptory Summary Malejčíková M. Mechanisms of resistance and options to improve response to hormonal therapy in patients with advanced breast cancer. Farmakoterapia 2017;7(1): Approximately 70% of tumors express hormone receptors (HR ER, PR), which are considered to be the main predictive response factor during hormonal therapy. Hormonal treatment represents an optimal basic choice for patients with advanced and metastatic HR-positive breast cancer without a threat of visceral crisis. Despite the benefits related to hormonal therapy, approximately 25% of patients have been primarily resistant to hormonal therapy and the rest of the group will develop the resistance durig hormonal treatment. Recently, intensive efforts have been devoted to identify the mechanisms of resistance and targets capable of overcoming the resistance to hormonal therapy. Key words hormonal therapy, advanced breast cancer, resistance, hormone receptors Úvod 70

2 farmakoterapeutické postupy génov prenikajúcich z cirkulácie na estrogénové receptory exprimované na povrchu nádorových buniek, ktorých aktivácia indukuje proces angiogenézy a vedie k stimulácii proliferácia migrácii nádorových buniek. Hormonálne receptory Estrogénový receptor Estrogénový receptor (ER) patrí do skupiny nukleárnych receptorov, ktoré sú aktivované po naviazaní ligandu. Rozlišujeme dva podtypy ER α a β. 3 ER β je exprimovaný hlavne bunkami nádoru prsníka, pričom jeho funkcia doteraz nie je celkom objasnená. ER α je hlavným prediktívnym faktorom hormonálnej liečby. Po naviazaní estrogénu na ER v mieste estrogén viažucej domény (EBD) dochádza k jeho oddeleniu od heat shock proteínu (HSP) a následne k alosterickej zmene, fosforylácii a k homodimerizácii. Aktivovaný ER preniká do jadra, kde sa naviaže na oblasti génov, ktoré majú v časti svojich promótorov úseky závislé od estrogénu (ERE estrogen response element). Týmto dejom dochádza k transkripcii génov (obrázok 1). 4 ER α je kódovaný génom ESR1 o veľkosti 300 KD na 6 chromozóme. Má 6 funkčných domén. 4 Z pohľadu mechanizmu vzniku rezistencie majú význam hlavne domény A/B a E. Doména A/F aktivuje transkripciu nezávisle od väzby ligandu na ER a je označovaná ako aktivačná funkcia 1 (AF-1). Jej funkcia je zabezpečená prostredníctvom fosforylácie serínu (Ser 118) na estrogénovom receptore, ktorá je možná aktiváciou dráhy Ras/MAPK. Aktiváciou tejto cesty môže dôjsť k zvýšeniu expresie génov regulovaných ER, ktoré sú závislé od AF-1 aj v neprítomnosti estrogénov. 5 Jedná sa o crosstalk medzi dráhou estrogénového receptora a dráhami receptorov pre rastové faktory. Doména E je dôležitá pre naviazanie estradiolu na estrogénový receptor v mieste EBD a je označovaná ako aktivačná funkcia 2 (AF-2) AF-1 a AF-2 pôsobia synergicky, u niektorých génov však môžu byť aktivované nezávisle od seba. 6 Ich funkcia je ďalej regulovaná prítomnosťou ko-aktivátorov stimulujúcich aktivitu ER (SRC-1, AIB1) a ko-represorov znižujúcich aktivitu ER (NCoR1, NCoR2). 7 Progesterónový receptor Ligandom progesterónového receptora (PR) je progesterón, po naviazaní ktorého taktiež dochádza k alosterickej zmene, dimerizácii, naviazaniu na DNA a spusteniu transkrip- obrázok 1 Schéma fungovania estrogénového receptora 2017;7(1):

3 farmakoterapeutické postupy obrázok 2 Interferencia signálnych dráh receptorov pre rastové faktory a estrogénového receptora cie génov. ER zvyšuje expresiu PR, a preto väčšina pacientok má pozitivitu ER aj PR. Pacientky s ER+ PR nádormi majú horšiu odpoveď na hormonálnu liečbu a agresívnejší priebeh ochorenia ako pri PR+. 8 U ER+ PR tumorov dochádza k strate funkcie proapoptoticky a supresorovo pôsobiacich génov, a naopak k amplifikácii génov zodpovedajúcich za aktiváciu dráhy PI3K-AKT-mTOR. 9 Niektoré štúdie preukázali, že rastové faktory, ktoré aktivujú cestu PI3K-AKT-mTOR, môžu znížiť transkripciu PR. 10 Androgénový receptor Androgénový receptor (AR) hrá úlohu pri hormonálne dependentom karcinóme prsníka ako antagonista estrogénovej signálnej dráhy prostredníctvom viacerých mechanizmov. Jedná sa o androgénom navodenú zníženú reguláciu ER, priame naviazanie na ER, kompetíciu s ko-regulátormi a o kompetíciu pre väzobné miesto na DNA. Inhibítory aromatázy znižujú hladinu estrogénu a vedú k zvýšeniu intratumoróznej hladiny androgénov, ktoré majú po aktivácii androgénového receptora antikancerogénny účinok. 11 Hormonálna liečba Hormonálna liečba predstavuje základný pilier terapie HR+ lokálne pokročilého alebo metastatického karcinómu prsníka, bez prejavov viscerálnej krízy. Napriek tomu viac ako polovica pacientok je stále iniciálne liečená chemoterapiou. Problémom zostáva primárna a sekundárna rezistencia voči hormonálnej liečbe. Primárna, de novo rezistencia je najčastejšie spôsobená nízkou (menej ako 10 %) alebo žiadnou expresiou hormonálnych receptorov. Sekundárna rezistencia vzniká buď na úrovni samotného estrogénového receptora, alebo crosstalkom medzi dráhou ER a signálnymi dráhami receptorov pre rastové faktory alebo zmenami v regulácii bunkového cyklu. Mechanizmy rezistencie Strata expresie a funkcie estrogénového receptora Strata expresie ER vedie k zániku účinnosti hormonálnej liečby a patrí k dominantným mechanizmom de novo rezistencie na hormonálnu liečbu. Mutácie v géne kódujúcom estrogénový receptor-1 (ESR-1) sa vyskytujú v % prípadov u žien s predliečeným metastatickým HR+ karcinómom prsníka. 12 U pacientok, ktoré nikdy neužívali hormonálnu liečbu, sú zriedkavé. V štúdii Cancer Genoma Atlas nebola zaznamenaná žiadna mutácia v géne ESR-1 u 390 nepredliečených pacientok s HR+ karcinómom prsníka. Takmer všetky detekované mutácie sú viazané na ligand viažúcu doménu. 13 Jednou z neinvazívnych možností detekcie mutácií ESR-1 je ctdna (circulating tumor DNA), včasné rozpoznanie mutácie odzrkadlí vznik rezistencie na prebiehajúcu hormonálnu liečbu. Otázkou zostáva, či by takáto skorá detekcia mutácií mala viesť k zmene liečby a či by tým mohlo dôjsť k predĺženiu prežívania. 14 Mutácia v géne ESR-1 je spojená s horšou prognózou a skrátením prežívania. 72

4 farmakoterapeutické postupy Okrem mutácií génu ESR-1 sa vyskytujú mutácie aj v génoch kódujúcich koregulačné proteíny a spôsobujú odlišnú odpoveď nádorov prsníka na hormonálnu liečbu. Mutácie GAT, FOXA1 zvyšujú účinnosť hormonálnej liečby, mutácie v RUNX1 jej účinnosť znižujú. 15 Interferencia signálnych dráh receptorov pre rastové faktory a estrogénového receptora K aktivácii mnohých intracelulárnych proteínov dochádza fosforyláciou špecifických aminokyselín. V prípade ER môže dôjsť k aktivácii prostredníctvom signálnych dráh receptorov pre rastové faktory (EGFR, HER2, IGF1R, FGFR), ktoré môžu fosforylovať AF-1 doménu ER. Fosforylácia môže prebehnúť cestou kinázovej signálnej dráhy RAS/ MEK/MAPK fosforyláciou Ser 118, alebo cestou kinázovej signálnej dráhy PI3K/AKT fosforyláciou Ser 167. Táto aktivácia estrogénovej dráhy je nezávislá od prítomnosti ligandu a predstavuje jeden z mechanizmov vzniku rezistencie (obrázok 2). 16 Cyklíny Expresia cyklínu D1 je v tkanive prsnej žľazy regulovaná dráhou estrogénového receptora, kde pôsobí ako ko-aktivátor. Ak sa dostane spod kontroly, napríklad pri amplifikácii génu ESR-1 vedúce ku strate regulácie signálnej dráhy pre estrogénový receptor, môže predstavovať potenciálny mechanizmus vzniku rezistencie na hormonálnu liečbu. 17 Overexpresia génu pre cyklín D1 je spojená z horšou prognózou. Cyklín D1 aktivuje komplex CDK4/6 s následnou fosforyláciou proteínu Rb vedúcou k disociácii transkripčne represívneho komplexu Rb-E2F. Uvoľnenie transkripčného faktora E2F umožňuje aktiváciu génov, ktoré sú potrebné na prechod bunkového cyklu z G1 do S fázy a následnú replikáciu DNA. 18 Klinické štúdie Klinickým využitím poznatku, že cesta PI3K/AKT/mTOR interferuje s dráhou estrogénového receptora, je inhibícia mtor everolimom v kombinácii s hormonálnou liečbou. Viaceré klinické štúdie dokázali, že u pacientov rezistentných voči inhibítorom aromatázy táto kombinácia predlžuje čas do progresie. V štúdii fázy II TAMRAD sa everolimus v kombinácii s tamoxifénom porovnával s tamoxifénom v monoterapii u pacientok, ktoré boli predliečené inhibítorom aromatázy. Primárnym cieľom štúdie bol klinický prospech (CR + PR + SD), čo predstavovalo 61 % vs. 42 % v prospech kombinovanej liečby. Medián času do progresie bol signifikantne dlhší v ramene s everolimom 8,6 mesiaca vs. 4,5 mesiaca (HR: 0,54; 95% CI: 0,36 0,81). 19 V štúdii BOLERO-2 bolo prežitie bez progresie v skupine pacientov liečených everolimom s exemestánom 6,9 mesiaca vs. 2,8 mesiaca pri liečbe samotným exemestánom (HR: 0,43; 95% CI: 0,35 0,54; p < 0,001). V konečnej analýze bolo PFS v ramene kombinovanej liečby ešte signifikantne dlhší (PFS 7,8 mesiaca vs. 3,2 mesiaca; HR: 0,45; 95% CI: 0,38 0,54; p < 0,0001). Sekundárnym cieľom štúdie BOLERO-2 bolo celkové prežívanie (OS), ktoré nedosiahlo štatistickú signifikantnosť (31,0 mesiacov vs. 26,6 mesiaca HR: 0,89; 95 % CI: 0,73 1,10; p = 0,14), avšak rozdiel 4,4 mesiaca dosiahnutý v ramene s everolimom v kombinácii s exemestánom bol zatiaľ najdlhším hláseným rozdielom u pacientok, u ktorých došlo ku zlyhaniu predchádzajúcej liečby NSAI. 30 Kombinovaná liečba bola spojená s vyšším výskytom nežiaducich účinkov. Najčastejšími prejavmi toxicity stupňa 3 a 4 boli stomatitída, anémia, dyspnoe, hyperglykémia, slabosť a pneumonitída. 20 Nové možnosti liečby u pacientok s metastatickým HR+ HER2 karcinómom prsníka predstavuje kombinácia hormonálnej liečby (letrozol, fulvestrant) s inhibítorom CDK4/6. V šúdii PALOMA 1 sa porovnával palbociklib v kombinácii s letrozolom voči monoterapii letrozolom. Prežitie bez progresie bolo v ramene kombinovanej liečby s inhibítorom CDK4/6 prakticky dvojnásobné (PFS 20,2 vs. 10,2 mesiaca; HR: 0,49; 95% CI: 0,32 0,75). 21 Uvedené výsledky potvrdila i dvojito zaslepená štúdia PALOMA 2, v ktorej bolo randomizovaných 666 pacientok s HR+ HER2 karcinómom prsníka liečených v 1. línii. PFS v skupine s palbociklibom bolo 24,8 mesiaca vs. 14,5 mesiaca (HR: 0,58; 95% CI: 0,46 0,72). 22 V klinickom skúšaní PALOMA 3 sa sledovala účinnosť palbociklibu v kombinácii s fulvestrantom voči monoterapii fulvestrantom v 2. línii liečby. PFS bolo 11,2 mesiaca s palbociklibom vs. 4,6 mesiaca v kontrolnom ramene (HR: 0,46; 95% CI: 0,36 0,59). Najčastejšími prejavmi toxicity v experimentálnom ramene boli neutropénia a slabosť, kvôli nežiaducim účinkom však liečbu ukončili iba 4 % pacientok. 23 Ďalším selektívnym CDK4/6 inhibítorom je ribociklib, ktorého účinnosť a bezpečnosť bola potvrdená v randomizovanej klinickej štúdii fázy III MONALEESA-2, kde bolo zaradených 668 postmenopauzálnych pacientok s rekurentným alebo metastatickým HR+ HER2 karcinómom prsníka. V 1. línii hormonálnej liečby bola skupina pacientok liečená kombináciou ribociklibu s letrozolom, kontrolným ramenom bola kombinácia letrozol a placebo. V čase interim analýzy tabuľka 1 Fulvestrant (HD 500 mg) vs. anastrozol v 1. línii liečby metastatického HR+ karcinómu prsníka Štúdia Fáza Skúmané PFS OS ramená FIRST 25 II F vs A 23 vs. 13 mes. 54 vs. 48 mes. FALCON 26 III F vs. A 16,6 vs. 13,8 mes. NS Vysvetlivky F fulvestrant; A anastrozol tabuľka 2 Fulvestrant (LD 250 mg) v 2. línii liečby metastatického HR+ karcinómu prsníka Štúdia Fáza Skúšané PFS ramená EFECT 27 III F vs. E 3,7 vs. 3,7 mes. SoFEA 28 III F+A vs. F vs. E 4,4 vs. 4,8 vs. 3,4 mes. Vysvetlivky F fulvestrant; E exemestan; A anastrozol 2017;7(1):

5 farmakoterapeutické postupy údajov (29. januára 2016) bol primárny cieľ štúdie naplnený, pričom trvanie PFS nebolo dosiahnuté v ramene s ribociklibom a v ramene s placebom bolo 14,7 mesiaca (HR: 0,56; 95% CI: 0,4 0,72; p = 3,29 x 10 6 ). Zaslepené hodnotenie nezávislou komisiou potvrdilo výsledky účinnosti primárnej analýzy s HR 0,59 (95% CI: 0,41 0,85; p = 0,002). Najčastejší nežiaduci účinok v ramene s ribociklibom bola myelosupresia. Ukončenie liečby z dôvodu nežiaducich účinkov bolo prítomné u 7,5 % pacientov v ramene s ribociklibom a 2,1 % pacientov v ramene s placebom. 24 Fulvestrant je antiestrogén, ktorý sa viaže na ER a spôsobuje jeho degradáciu. Jeho mechanizmus pôsobenia by mohol zabezpečovať účinnosť aj v prípade hormonálnej rezistencie, kedy dochádza k aktivácii ER bez naviazania ligandu. Aplikuje sa v dávke 500 mg mesačne. V randomizovanej štúdii fázy II FIRST sa potvrdil jeho klinický prínos v 1. línii liečby, PFS aj OS boli dlhšie v ramene s fluvestrantom v porovnaní s anastrozolom. 25 Tieto výsledky potvrdila aj štúdia fázy III FALCON (tabuľka 1). Najvetší prospech z liečby mali pacientky s pľúcnymi a hepatálnymi metastázami. Fulvestrant má svoje miesto aj u pacientok v 2. línii liečby, svojou účinnosťou bol porovnateľný so steroidným inhibítorom aromatázy. V týchto štúdiách však bolo použité nižšie dávkovanie fulvestrantu (tabuľka 2). Sľubnou sa zdá kombinácia fulvestrantu s anastrozolom v skupine ešte neliečených pacientok. 29 Skúša sa schopnosť nových selektívnych downregulátorov estrogénového receptora inhibovať rasť nádorových buniek s mutovaným génom ESR-1 (GDC-810, fáza I/II). Záver Hormonálnej terapii patrí kľúčové postavenie v liečbe HR+ karcinómu prsníka. Poznanie dráhy estrogénového receptora, crosstalk s dráhami receptorov pre rastové faktory, zmeny na úrovni génu pre ESR a jeho ko-regulátory umožňujú prekonávať rezistenciu voči hormonálnej liečbe. Do budúcnosti bude dôležité poznanie ďalších cieľov, ktoré umožnia presnejšie individualizovať liečbu a znižovať jej toxicitu. Inhíbítory aromatázy a vysokodávkovaný fulvestrant zostávajú najúčinnejšie látky v monoterapii pri liečbe metastatického HR+ karcinómu prsníka. Pri rezistencii voči hormonálnej liečbe sa sľubnou stala kombináciou everolimu s exemestánom. Ďalšiu možnosť jej prekonania predstavujú inhibítory CDK4/6. Kombinácia inhibítora aromatázy s fulvestrantom môže byť použitá v skupine ešte neliečených pacientok. Literatúra 1 Johnston SR, Dowset M. Aromatase inhibitors for breast cancer: lessons from labratory. Nat Rev Cancer 2003;3: Smuck M, Schwers J. Aromatization of androstenedione by human adult liver in vitro. J Clin Endocrinol Metab 1977; 45: Palmieri C, Cheng GJ, Saji S, et al. Estrogen receptor beta in breast cancer. Endocr Relat Cancer 2002;9: Tsai MJ, O Malley BW. Molecular mechanisms of action of steroid/thyroid receptor superfamily memebers. Annu Rev Biochem 1994;63: Kato S, Endoh H, Masuhiro Y, et al. Activation of the estrogen receptor through phosphorylation by mitogen-activated protein kinase. Science 1995;270: Osbore CK, Bardou V, Hopp TA, et al. Role of the estrogen receptor coactivator AIb1 and HER 2/neu in tamoxifen resetance in breast cancer. J Natl Cancer Inst 2003;95: McKenna NJ, Lanz RB, O Malley BW. Nuclear receptor coregulatros: cellular and molecular biology. Endocr Rev 1999;20: Dunnwald LK, Rossing MA, Li CI. Hormone receptor status, tumor characteristics and prognosis: a prospective cohort of breast cancer patients. Breast Cancer Res 2007;9:R6. 9 Carracedo A, Salido M, Corominas JM, et al. Are ER+PR+ and ER+PR breast umors genetically different? A CGH aray study. Cancer Genet 2012;205: Petz LN, Ziegler YS, Schultz JR, et al. Fos and Jun inhibit estrogen induced transcription of the human progesterone receptor gene through an activator protein-1 site. Mol Endocrinol 2004;18: Hanamura T, Hayashi S. Overcoming aromatase inhibitor resistance in breast cancer: possible mechanism and clinical applications. Breast Cancer 2017 Apr 7. doi: / s [epub ahead of print] 12 Robinson Dr, Wu YM, Vats P, et al. Activting ESR 1 mutations in hormone-resistant metastatic breast cancer. Nat Genet 2013;45: Toy W, Shen Y, Won H, et al. ESR1 ligand binding domain mutations in hormone-resistant breast cancer. Nat Genet 2013;45: Alluri PG, Speers C, Chinnaiyan AM. Estrogen receptor mutations and their role in breast cancer progression. Breast Cancer Res 2014;16: Ma CX, Ellis MJ. The Cancer Genome Atlas: clinical applications for breast cancer. Oncology (Williston Park) 2013;27:1263 9, Bunone G, Briand PA. Activation of the unliganded estrogen receptor by EGF involves the MAP kinase pathway and direct phosphorylation. EMBO J 1996;15: Lung JC, Chu JS.Yu JC, et al. Aberrant expression of cell-cycle regulator cyclin D1 in breast cancer is related to chromossomal gnenomic instability. Genes Chromosomes Cancer 2002;34: Shapiro G. Cyxlin-dependent kinase pathways as targets for cancer treatment. J Clin Oncol 2006;24: Bachelot T, Bourgier C, Cropet C, et al. Randomized phase II trial of everolimus in combination with tamoxifen in patients with hormone reeptor-positive, human epidermal growth factor receptor 2 negative metastatic breast canacer with prior exposure to aromatase inhibitors: a GINECO study. J Clin Oncol 2012;30: Baselga J, Campone M, Piccart M, et al. Everolimus in postmenopausal hormone receptor positive advanced breast cancer. N Engl J Med 2012;366: Finn RS, Crown JP. The cyclin-dependent kinase 4/6 inhibitor palbociclib in combination with letrozole verusus letrozole alone as first-line treatment of oestrogen receptor positive, HER 2-negative, advanced breast cancer (PALOMA-1/TRIO-18): a randomised phase 2 study. Lancet Oncol 2015;16: Finn RS, Martin M, Rugo HS, et al. Palbociclib and letrozole in advanced breast cancer. N Engl J Med 2016;375: Cristofanilli M, Turner NC, Bondarenko I. Fulvestrant plus palbociclib versus fulvestrant plus placebo for treatment of hormone-receptor-positive, HER2-negative metastatic breast cancer that progressed on previous endocrine therapy (PALOMA-3): final analysis of the multicentre, double-blind, phase 3 randomised controlled trial. Lancet Oncol 2016; 17: Hortobagyi GN, Stemmer SM, Burris HA, et al. Ribociclib as first-line therapy for HR-positive advanced breast cancer. N Engl J Med 2016 Nov 3;375(18): Robertson JF, Llombart-Cussac CA. Activity of fulvestrant 500 mg versus anastrozole 1 mg as first-line treatment for anvanced breast cancer: results from the FIRST study. J Clin Oncol 2009;27: Robertson JF, Bondarenko IM, Trishkina E, et al. Fulvestrant 500 mg versus anastrozole 1 mg for hormone receptorpositive advanced breast cancer (FALCON): an international, randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet 2016; 88: Chia S, Gradishar W, Mauriac L, et al. Double-blind, randomized placebo controlled trial of fulvestrant compared with exemestane after prior nonsteroidal aromatase inhibitor therapy in postmenopausal women with hormone receptor- -positive, advanced breast cancer: results from EFECT. J Clin Oncol 2008;26: Johnston SR, Kilburn LS, Ellis P, et al. Fulvestrant plus anastrozole or placebo versus exemestane alone after progression on non-steroidal aromatase inhibitors in postmenopausal patients with hormone-receptor-positive locally advanced or metastatic breast cancer (SoFEA): a composite, multicentre, phase 3 randomised trial. Lancet Oncol 2013;14: Mehta RS, Barlow WE, Albain KS, et al. Combination anastrozole and fulvestrant in metastatic breast cancer. N Engl J Med 2012;367: Piccart M, Hortobagyi GN, Campone M, et al. Everolimus plus exemestane for hormone- receptor-positive, human epidermal growth factor receptor-2-negative advanced breast cancer: overall survival results from BOLERO-2. Ann Oncol 2014; 25: