AUTIZAM I AUTIZMU SLIČNA STANJA (PERVAZIVNI RAZVOJNI POREMEĆAJI)

Transcription

1 Paediatr Croat 2000; 44 (Supl 1): Pregled Review AUTIZAM I AUTIZMU SLIČNA STANJA (PERVAZIVNI RAZVOJNI POREMEĆAJI) ZORANA BUJAS PETKOVIĆ* U radu je opisan autistični poremećaj, jedan od najtežih sveobuhvatnih razvojnih poremećaja u kojem su zahvaćene sve psihičke funkcije: emocionalna, socijalna, motorna i kognitivna. Iako je neosporno dokazano da se u većini slučajeva radi o organski uzrokovanom poremećaju, etiologija je do danas ostala nepoznata. Najvjerojatnija je pretpostavka o etiologiji da različiti činitelji uzrokuju sličnu kliničku sliku. Iako je prognoza u većini slučajeva loša, pogotovo ako se radi o djeci nižeg intelektualnog funkcioniranja, ranim tretmanom postižu se značajni uspjesi. Ključne riječi: autizam, pervazivni razvojni poremećaji AUTISTIČNI POREMEĆAJ Definicija, klinička slika Autizam je sveobuhvatni razvojni poremećaj koji zahvaća sve psihičke funkcije, javlja se u prve tri godine života i traje cijeli život. Prvi ga je opisao američki dječji psihijatar Leo Kanner godine kada je iz veće skupine djece sa psihičkim poremećajima izdvojio jedanaestero koja su izgledala fizički zdrava, ali su pokazivala velika razvojna odstupanja osobito u razvoju komunikacije i ponašanja (1). Poremećaj je nazvao infantilni autizam (infantilni zbog pojavljivanja u ranom djetinjstvu, autizam zbog dominantnih poremećaja komunikacije, authos, grč. sâm). Osnovni simptomi autizma prema Kanneru su: nemogućnost djeteta da uspostavi normalne odnose s osobama i stvarima zakašnjeli razvoj govora i uporaba govora na nekomunikativan način * Psihijatrijska bolnica Jankomir, Zagreb, Jankomirska cesta 11 tel 01/ Adresa za dopisivanje: Prim. dr. sc. Zorana Bujas Petković Zagreb, Nova Ves 47 tel 01/ ; mob 098/ (eholalija, metalalija, neadekvatna uporaba zamjenica) ponavljajuće i stereotipne igre i opsesivno insistiranje na poštivanju određenog reda nedostatak mašte i dobro mehaničko pamćenje normalan tjelesni izgled Poremećaj se prema Kanneru pojavljuje u prve tri godine života, tri do četiri puta češći je u dječaka, a incidencija je 4-6 zahvaćenih na djece. Kanner je smatrao da su autistična djeca normalne ili čak natprosječne inteligencije i da je njihovo loše intelektualno funkcioniranje samo posljedica autistične nemogućnosti uspostavljanja kontakta i negativizma. Djetetovo često dobro mehaničko pamćenje, ozbiljan izraz lica i fizička atraktivnost podržavali su ovo stajalište gotovo tridesetak godina nakon prvog opisa. Danas sigurno znamo da su većina autistične djece i mentalno retardirana i da je vrlo mali broj normalne inteligencije. Prema X. Međunarodnoj klasifikaciji bolesti autizam u djetinjstvu (F84.0) se definira slijedećom skupinom simptoma (2): a. prisutnost nenormalnog ili oslabljenog razvoja koji se očituje prije dobi od tri godine. b. karakterističan tip nenormalnog funkcioniranja u svim trima područjima psihopatologije: uzajamni socijalni međuodnos, komunikacija i ograničeno, stereotipno, ponavljano ponašanje. Uz ovo se dodaju i drugi nespecifični problemi: fobije, poremećaji spavanja i hranjenja, napadaji bijesa i (auto)agresija. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM IV) određuje autizam slijedećim dijagnostičkim kriterijima (3): A) Ukupno šest (ili više) od (a), (b) i (c) i to najmanje dva pod (a) te po jedan pod (b) i (c). (a) kvalitativno oštećenje socijalnih interakcija znatno oštećenje neverbalnih načina ponašanja kao što su pogled oči u oči, izraz lica, držanje tijela i geste kojim se uspostavljaju socijalne interakcije ne razvijaju odnose s vršnjacima primjerene dobi nema podjele uživanja, interesa ili dostignuća s drugim ljudima 217

2 nema socijalne i emocionalne uzajamnosti (b) kvalitativno oštećenje komunikacije kasni ili potpuno izostaje razvoj govornog jezika izrazito oštećenje sposobnosti započinjanja i održavanja konverzacije stereotipna i repetitivna uporaba jezika ili idiosinkratski jezik izostaju spontane igre, oponašanje primjereno razvoju (c) ograničeni, repetitivni i stereotipni modeli ponašanja, interesa i aktivnosti zaokupljenost stereotipnim i restriktivnim modelom interesa koje je abnormalno nefleksibilno priklanjanje specifičnim rutinama ili rituali stereotipni, repetivni motorički manirizmi trajna zaokupljenost dijelovima predmeta 218 Tijek poremećaja i prognoza Autizam se javlja najčešće u prve tri godine života s razdobljem normalnog razvoja ili bez njega, te možemo govoriti o sekundarnom i primarnom autizmu (4,5). Autistično dijete, često, već od dojenačke dobi pokazuje neobično ponašanje: previše je mirno ili je izrazito nemirno, ne reagira na osobe i predmete oko sebe, a u trećem mjesecu života u njega izostaje prvi smješak. Autistično dijete zaokupljeno je samo sa sobom, gleda svoje ruke, ne obazire se na okolinu. To u roditelja ne mora izazvati zabrinutost, pogotovo ako se radi o prvom djetetu i ako su bez iskustva. Dijete je inače tjelesno zdravo i dobro napreduje. Zabrinutost roditelja izazove tek izostanak govora nakon prve godine, te je to obično prvi razlog javljanja liječniku. Ponekad se posumnja na gluhoću, jer se dijete ne odaziva na pozive. Dijete, osim zaostatka u razvoju govora, često pokazuje i druge smetnje osobito poremećaje u socijalnim odnosima, ali i stereotipne radnje, neobično igranje, česte i bezrazložne promjene raspoloženja, otpor promjenama, agresivno, autoagresivno i destruktivno ponašanje. Osim ovakvog postupnog razvoja poremećaja u prve dvije godine, katkad se dijete iznenada, obično nakon febriliteta nepoznatog uzroka, psihičkog stresa, cijepljenja, hospitalizacije ili drugog odvajanja od majke za vrlo kratko vrijeme u potpunosti psihički promijeni. Takav početak poremećaja relativno je čest u anamnezi autistične djece. Dijete koje se do neke dobi razvijalo normalno ili se barem tako činilo roditeljima, naglo se promijeni. Govor koji je do tada bio razvijen dijete više ne koristi, ne zanimaju ga zbivanja oko njega, nije zainteresiran za igre. Govor i ponašanje djeteta regredira uz učestale stereotipne radnje i prisile. Neka djeca već od najranije dobi zaostaju u psihomotornom razvoju: mlitava su kao dojenčad, kasno prohodaju, kasno i oskudno progovore. U te djece radi se o mentalnoj retardaciji, a i ona mogu pokazivati neke simptome autizma. Različiti počeci poremećaja, vjerojatno zbog različite etiologije, dovode do slične kliničke slike autističnog poremećaja s dominantnim simptomima socijalne izolacije, poremećaja verbalne i neverbalne komunikacije i stereotipnog ponašanja. Osim simptoma karakterističnih za postavljanje dijagnoze, autizam često prate i drugi simptomi. U ranoj dobi to može biti izražen psihomotorni nemir i stereotipije i vrlo slaba pažnja koja često onemogućava dijete u odgojnom i obrazovnom napredovanju. Dijete može biti agresivno i autoagresivno iako je agresija učestalija nakon puberteta. Autistično dijete često izražava bezrazložan strah od određenih predmeta. Opire se promjenama i ne voli nove sredine. Izražava neugodu na određene stimuluse izvana npr. različite zvukove koji ne moraju biti neugodni za druge osobe. Nakon najčešće relativno mirnog razdoblja slijedi burno razdoblje puberteta u kojem se kao uostalom i u zdrave djece događaju mnoge tjelesne i psihičke promjene. U tome razdoblju agresija u nekih postaje izraženija što je vjerojatno povezano i s povećanom tjelesnom snagom djeteta. Rutter naglašava u pubertetu češća pogoršanja poremećaja u djevojčica nego u dječaka (6). Pogoršanja u pubertetu vjerojatno su povezana s neurohormonalnim promjenama koja imaju za podlogu i pojavu epilepsije u neke djece. U doba puberteta blizu 30% autistične djece dobiva epileptičke napadaje većinom grand mal tipa. Promijenjen EEG nalaz, ako je učinjen u najranijoj dobi može biti pokazatelj da će se to dogoditi. Oko 50% autistične djece ima patološki promijenjen EEG nalaz od najranije dobi. Detaljna dijagnostika to će potvrditi, a takva se djeca moraju redovito kontrolirati jer su rizični kao potencijalni epileptičari. Rutter navodi velik postotak djece koja dožive potpunu deterioraciju svih psihičkih funkcija u pubertetu. Tijek bolesti i prognoza ovise o intelektualnom funkcioniranju, razvoju govora, ali i o težini karakterističnih simptoma autizma. U ranoj dobi simptomi kao što su psihomotorni nemir i nedostatak pozornosti, a u odrasloj dobi agresija i autoagresija mogu dodatno komplicirati poremećaj i otežati terapiju. Takva će djeca i autistične odrasle osobe biti u mnogočemu ograničeni zbog izrazito nepovoljnog ponašanja. Nužno je stoga već od početka terapijski djelovati na nepoželjne simptome. Najcjelovitija i za sada jedina, iako već dvadesetak godina stara studija, jest Lotterova studija o tijeku i prognozi autističnog poremećaja koja je skupila 25 različita istraživanja o toj temi (7). Na temelju ishoda poremećaja na ukupno više od 1000 djece praćene između pete i dvadesete godine Lotter zaključuje da od 62% do 74% autistične djece ima lošu prognozu te da takve osobe ostaju trajno hendikepirane i ovisne o tuđoj pomoći. Za 5% do 17% oboljelih navodi dobru prognozu. Oni žive normalnim ili gotovo normalnim životom, pohađaju redovne škole ili rade. Za ostatak može se reći da su postigli socijalni i edukacijski napredak, ali u većine su prisutne znatne abnormalnosti i odstupanja u ponašanju. Brown J (1978. godine) opisala je ishod poremećaja u 100 autistične djece visokog intelektualnog funkcioniranja (8). Navodi da 30% ispitanika žive normalno ili gotovo normalno (studiraju, rade itd.), da se 13% ože-

3 nilo, a troje su postali roditelji (dva muškarca i jedna žena). Neki su pokazivali znakove shizoidnog poremećaja, shizofrenije ili mentalne retardacije. Gillberg (1991. godine) analizira tijek poremećaja i prognozu autizma i sličnih stanja i zaključuje o velikim razlikama (9). Djeca s Aspergerovim sindromom imaju dobru prognozu. Mnogi žive normalno, neki pokazuju simptome graničnog poremećaja, afektivne psihoze, depresije i suicidalnosti. Shizofrenija je rijedak ishod. Gillberg rabi pojam izlaženja iz autizma (growing out of autism) kao potpuno ozdravljenje što je relativno rijedak neurobiološki fenomen. Iako za sada nemamo dovoljno podataka ni znanja o autizmu možemo reći da autistične osobe imaju normalan životni vijek. Isti autor navodi bitno veći postotak mortaliteta u dobi od tri godine (1,5% u odnosu na 0,6% za normalnu populaciju). U odrasloj dobi u nekih, poglavito u onih s višim intelektualnim funkcioniranjem, stanje se stabilizira, a u nekih, osobito onih s nižim intelektualnim funkcioniranjem propadaju sve psihičke funkcije. Općenito uzevši prognoza je u većine slučajeva loša. Nisko intelektualno funkcioniranje i epilepsija pogoršavaju prognozu kao i težina samog poremećaja. Govor je također važan činitelj prognoze i njegov izostanak ima nepovoljan utjecaj na konačan ishod. Kontinuirani tretman i rehabilitacija od najranije dobi mogu donekle zaustaviti negativne procese i omogućiti uspješnu socijalizaciju autističnih osoba (10). Etiologija Etiologija autističnog poremećaja nije do danas razjašnjena no smatra se da se radi o multiplim uzročnim čimbenicima koji daju sličnu kliničku sliku. U neke autistične djece heteroanamnestički se mogu dobiti podaci o rizičnim pre, peri i postnatalnim čimbenicima koji bi mogli igrati ulogu u nastanku poremećaja, no pouzdano možemo tvrditi da se ne radi o specifičnim uzrocima. Komplikacije u trudnoći, hormonalni poremećaji, održavanje trudnoće, preboljele različite virusne i bakterijske infekcije kao i uzimanje različitih lijekova često se nađu u anamnezi. Težak porod, asfiksija, reanimacija novorođenčeta mogući su uzroci ranog oštećenja CNS koje kasnije napredovanjem može pokazati kliničku sliku autizma. Svjesni smo također da se slični podaci mogu naći i u anamnezi zdrave djece, ali i mentalno retardirane. Autizam se u punoj ili djelomičnoj kliničkoj slici javlja zajedno s kongenitalnom rubeolom, infantilnim spazmom, intrauterinom infekcijom citomegalovirusom i herpes simplex virusom. Brojna istraživanja, pokazala su značajan utjecaj ovih faktora na etiologiju autizma (11). Ipak, najegzaktnija, iako zapravo samo epidemiološka, su istraživanja na području genetike autizma, koja su utvrdila neosporan genetski etiološki utjecaj. Istraživanja unutar obitelji pokazala su da se poremećaj među braćom i sestrama javlja gotovo 100 puta češće nego općenito u populaciji (2,9% naprama 0,04%), a do sličnih podataka došli su gotovo svi istraživači. Nekoliko studija na blizancima govori o učestalijem javljanju u monozigotnih nego u dizigotnih blizanaca. U dizigotnih blizanaca incidencija je oko 3%, dakle kao i za braću i sestre, a za monozigotne taj iznos je od 50 do 80%. Ovime se dokazuje da genetski utjecaj nije jedini (incidencija bi trebala biti 100%). Autizam se javlja i uz neke druge poznate genetske anomalije npr. uz fenilketonuriju i tuberoznu sklerozu. U zadnje vrijeme sve se više dokazuje povezanost autističnog poremećaja i fragilnog X sindroma. Ovo je važno za praksu zbog potrebe genetskog savjetovanja roditelja i prevencije. Genetska psihijatrijska istraživanja za sada se oslanjaju uglavnom na epidemiološke studije genetskog utjecaja i utjecaja činitelja okoline na nastanak poremećaja, a molekularne tehnike u budućnosti će donijeti pouzdanije i egzaktnije rezultate. Iako još ne možemo odgovoriti na pitanje razlikuje li se autizam obzirom na kliničku sliku, spol, pojavu epilepsije i druge parametre, činjenice govore o etiološkoj heterogenosti. Od svih psihijatrijskih poremećaja u djetinjstvu autizam je najviše istraživan, najbolje poznat i određen empirijskim parametrima, ali je još velika nepoznanice glede uzroka. Od većine psihijatrijskih poremećaja dijeli ga kognitivni deficit s kojim je u većini slučajeva povezan. Od općih i specifičnih razvojnih kognitivnih poremećaja autizam se razlikuje po psihološkim pokazateljima (nivo razvoja govora niži je od općeg intelektualnog funkcioniranja). Većina autistične djece nema tjelesnih anomalija i barem u djetinjstvu ne pokazuje strukturalne deficite CNS. Sve ovo upućuje na etiološku heterogenost poremećaja (12). Intelektualno funkcioniranje i posebne sposobnosti Dilema jesu li autistična djeca normalne inteligencije ili se radi o retardiranoj djeci riješena je. Danas je potpuno jasno da je većinom riječ o retardiranoj djeci. Kanner je smatrao da su autistična djeca normalnih intelektualnih sposobnosti, ali sekundarno loše funkcioniraju zbog negativizma i autističnog odbijanja. Djetetovo često dobro mehaničko pamćenje, ozbiljan izraz lica i nedostatak tjelesnih stigmata podupirali su takvo mišljenje. Autizam se u neke djece pojavljuje od najranije dobi bez perioda normalnog razvoja, a u neke nakon jasno normalnog razvoja s neupadljivim razvojem kognitivnih sposobnosti i u te se djece ne može evidentirati globalno zaostajanje prije pojave prvih simptoma. Radi se o djeci primarno normalnih intelektualnih sposobnosti iako kasnije dolazi do sekundarnog zaostajanja (13). Brojna istraživanja dokazala su da je više od 2/3 autistične djece i mentalno retardirano. Rezultati psihologijskog ispitivanja autistične djece na Odjelu za autizam Psihijatrijske bolnice Jankomir i u Centru za autizam u Zagrebu pokazali su da je približno četvrtina djece teško mentalno retardirana, četvrtina teže, a isti je omjer i za umjerenu i laku mentalnu retardaciju. Vrlo mali broj djece pokazao je rezultate iznad granice za retardaciju. Autistično dijete pokazuje i neke specifičnosti intelektualnog funkcioniranja. Na psihologijskim testovima uvijek postiže niži učinak na verbalnom nego na neverbalnom planu. Sigurno je, dakle da autizam i mentalna retardacija najčešće idu zajedno, ali svaku dijagnozu treba posebno postaviti. Određivanje djetetova mentalnog statusa važno je za 219

4 tretman i određuje prognozu poremećaja. Sva autistična djeca imaju ozbiljne poremećaje govora i jezika. U dobi od pet godina polovina ih uopće nema razvijen ekspresivni govor, a tri četvrtine djece koja govore ima eholaličan ili specifičan govor koji se razlikuje od drugih govornih poremećaja. Govor većine autistične djece razvijen je ispod njihove opće intelektualne razine. Poznato je da autistična djeca postižu slabije rezultate na testovima psiholingvističkih sposobnosti i zbog nerazumijevanja facijelne ekspresije i gestovne komunikacije drugih osoba i slabije razumijevanja verbalnih poruka. Autistična djeca imaju većih teškoća s usvajanjem apstraktnih pojmova i generalizacijom što im dodatno otežava komunikaciju. Rijetko spontano govore, češće je govor eholaličan, metalaličan i stereotipan. Dijete ponavlja riječi i rečenice koje je nekad čulo, a izvan logičnog konteksta. Spontani govor autističnog djeteta oskudan je i nezreo, a gramatički nije ispravan. Osim po sadržaju, govor je često poremećen u ritmu, intonaciji, visini i naglasku. Dijete govori bez emocija. Možda je najveći problem autistične djece u razumijevanju zamjenica i prijedloga. Govor se svodi na konkretno, bez sposobnosti apstrakcije ili generalizacije. Autistična djeca, čak i ona s višim intelektualnim sposobnostima imaju velikih teškoća u razumijevanju tuđeg govora. Smatra se da je ovo temelj mnogim karakterističnim simptomima autizma. Autistična djeca imaju poteškoća u centralnoj organizaciji percepcije (osjeta). Oni dobro čuju, ali u potpunosti ne razumiju (pa ne mogu ni razviti govor), oni drugačije osjećaju zvuk, dodir, pa čak i vidnu stimulaciju. Poznati pokus Simon-Baron Cohena najbolje dokazuje ovu tvrdnju (14). Posebne sposobnosti, iako su veoma rijetke kako u zdravih, tako i u retardiranih i autističnih osoba, ipak su relativno češće u ovih drugih. Autisticsavant je autistična osoba koja ima razvijenu neku sposobnost iznad razine očekivane za normalne osobe. To se odnosi na različita područja: pamćenje, matematiku, umjetnost, glazbu, izračunavanje kalendara, mehaničke sposobnosti i drugo. Rimland navodi oko Slika 1. Prikaz pokusa Simon Baron Cohena Figure 1 Example of the Simon Baron Cohen test 9,8% talentiranih među autističnima, ali samo za Kannerov tip autizma (15). Braća i roditelji ove djece također pokazuju slične sposobnosti te se smatra da autistična djeca nose genetsku predispoziciju za talent i kognitivni deficit za autizam. Jedna od pretpostavki jest i ta da autistične osobe iako hendikepirane u mnogim sposobnostima, svoju pozornost usmjeravaju na usko područje iz čega se razvije talent zbog stalne autostimulacije i vježbe. Autistična djeca zbog genetskog oštećenja dominantne lijeve polutke mozga pate od nemogućnosti usmjeravanja pozornosti na više područja kao zdrave osobe. Subdominantna polutka mozga kompenzatorno preuzima funkcije koje se ograničene. DRUGI PERVAZIVNI RAZVOJNI POREMEĆAJI Aspergerov sindrom Gotovo istodobno (jesen i početak godine) Leo Kanner iz Baltimora i Hans Asperger iz Beča opisali su djecu neobična ponašanja s izrazitim poremećajima socijalnih interakcija i komunikacija (16). Kanner je kako je dobro poznato poremećaj nazvao infantilni autizam, a Asperger autistična psihopatija. Sindromi su kasnije u literaturi spominjani prema imenu autora, ali se daleko češće spominjao Kannerov sindrom od Aspergerova. Prvi opisi autora bili su gotovo indentični, a oba autora smatrali su da se radi o djeci normalne inteligencije. Kriteriji za postavljanje dijagnoze definirani su na seminaru o Aspergerovom sindromu (London, godine), a ovi kriteriji bili su temelj kasnijih kriterija za različite dijagnostičke klasifikacije: 1. Naglašene poteškoće u ostvarivanju socijalnih interakcija koje se pokazuju u nemogućnosti realiziranja ili igre s vršnjacima, nedostatka prirodne želje za društvom vršnjaka što rezultira socijalnom izolacijom. 2. Naglašen interes za ograničene i neobične aktivnosti. Dijete svemu prilazi mehanički, a ne inventivno. 3. Učenje je stereotipno i rutinsko. 4. Dijete već od najranije dobi pokazuje smetnje govora i jezika. Govor se razvije kasnije, a oskudan je socijalni govor (komunikacija). 220

5 5. Naglašeni neverbalni problemi komunikacije, čudne i nespretne geste i mimika. 6. Motorička nespretnost. Prema X. Međunarodnoj klasifikaciji bolesti Aspergerov poremećaj (F84.5) poremećaj je neodređene nozološke valjanosti karakteriziran istim tipom kvalitativnim nesposobnostima razvijanja socijalnih interakcija karakterističnim za autizam zajedno s ograničenim, stereotipnim, repetitivnim aktivnostima i interesima. Od autizma se razlikuje po tome što ne postoji opći zastoj u razvoju govora i razumijevanja. Povezan je i s motoričkom nespretnošću. U adolescentnoj i kasnijoj dobi moguće su psihotične epizode. Dijagnostički kriteriji prema DSM IV klasifikaciji su slijedeći: A) Kvalitativno oštećenje socijalnih interakcija koji se ispoljava kao barem dva od slijedećeg: 1. Oštećenje neverbalnih načina ponašanja; 2. Ne razvijaju odnose s vršnjacima; 3. Nema spontane podjele uživanja, interesa ili dostignuća; 4. Nema socijalne i emocionalne uzajamnosti. B) Ograničeni, repetitivni i stereotipni modeli ponašanja, interesa i aktivnosti: 1. Preokupacija jednim ili više stereotipija i ograničenih interesa; 2. Nefleksibilno priklanjanje specifičnih nefunkcionalnih rutina ili rituala; 3. Stereotipije i specifični motorički manirizmi; 4. Trajna zaokupljenost dijelovima tijela. C) Smetnje uzrokuju klinički značajno oštećenje socijalnih, radnih ili drugih važnih područja funkcioniranja. D) Nema kliničke značajnog kašnjenja razvoja jezika. E) Nema klinički značajnog kašnjenja kognitivnog razvoja. Posljednjih desetak godina učinjeno je više epidemioloških studija u svrhu utvrđivanja incidencije Aspergerova sindroma. Gillberg (1982. godine) je našao da 1,2% školske djece ima izraženu motoričku nespretnost i poremećaj pažnje. Još 10% školske djece pokazuje znakove ozbiljne motoričke nespretnosti bez povezanosti s nekim poznatim cerebralnim uzrocima. Prognoza ovisi o težini kliničke slike, a najviše o intelektualnom nivou. Inteligentnija djeca imaju mnogo bolju prognozu (17). Rettov sindrom Opisan je u ovom Zborniku u radu: Rešić B. Syndrom Rett. Dezintegrativna psihoza Dezintegrativni poremećaj u djetinjstvu (F84.3) javlja se u djeteta između druge i desete godine starosti nakon jasno potpuno normalnog razvoja. Početkom bolesti dolazi do naglog (nekoliko mjeseci) i trajnog gubitka već stečenih vještina na svim razvojnim područjima. Dijete gubi interes za okolinu, govor zaostaje, a zatim regredira, gubi se već ranije usvojena kontrola sfinktera, naglašene su stereotipije uz regresivni poremećaj motoričkih vještina. Poremećaj je uvijek povezan s težom mentalnom retardacijom, a kliničkom slikom može nalikovati autizmu. Drugi nazivi su: dječja demencija, Hellerov sidnrom ili psihoza i simbiotska psihoza. EPIDEMIOLOGIJA AUTIZMA I SLIČNIH POREMEĆAJA Već je Kanner naveo podatak o približnom javljaju 4 slučaja autizma na djece. Podaci dobiveni brojnim epidemiološkim istraživanjima diljem svijeta potvrdili su ovaj podatak (0,4%). Poremećaj se javlja 3 do 4 puta češće u dječaka. U nekim je obiteljima gotovo sto puta učestaliji nego u općoj populaciji (2,7% naprama 0,4%). U nas nisu vršena sustavna istraživanja. Na Odjelu za autizam od do godine kada je odjel zatvoren ukupno je dijagnosticirano 150 autistične djece. Osim za autizam jedino se za Aspergerov i Rettov sindrom u literaturi iznose podaci o prevalenciji. Aspergerov sindrom stvarno je mnogo učestaliji od broja dijagnosticiranih i liječenih slučajeva. Mnoga djeca s tim sindromom s manjim ili većim teškoćama odrastaju bez psihijatrijske kontrole. Gillberg je u Švedskoj opsežnim istraživanjima među školskom djecom dobio podatak od 26 do 30 na školske djece. Dječaci su zahvaćeni deset puta češće. Rettov sindrom pojavljuje se u 1 slučaju na do djevojčica. TRETMAN I TERAPIJA Tretman autistične djece obuhvaća terapiju kojom se nastoje ukloniti ili ublažiti simptomi autizma i edukativne (obrazovne) postupke kojima im se kao i u zdrave djece nastoje pružiti određena znanja. Prvi tretman autističnog dječaka zapisao je francuski liječnik Itard (1795. godine) koji je počeo odgajati i podučavati divljeg dječaka Viktora, a kod kojeg se osim o odgojnoj i obrazovnoj zapuštenosti radilo i o autizmu i mentalnoj retardaciji. Itard je primijenio specijalne metode koje su obuhvaćale podučavanje u svakodnevnim aktivnostima i samopomoći uz govorne vježbe. Postignut je znatan uspjeh u razvoju socijalizacije i komunikacije te osamostavljivanja, ali ne i u potpunosti ozdravljenje. Play terapija kao oblik psihoterapije bila je dugo vremena dominantna i gotovo jedina terapija kojom se nastojalo da dijete izrazi slobodu potisnutih emocionalnih konflikata. Spoznaja da je autizam razvojni poremećaj s oštećenjem kognitivnih funkcija dala je smjernice strukturiranoj terapijskoj i edukativnoj sredini, a nestrukturirana koja je tradicionalna u psihoterapiji potisnuta je kao manje povoljna ili pomoćna metoda. Ipak uspostavljanje čvrste emocionalne veze i povjerenja između djeteta i terapeuta (učitelja) preduvjet je svakom uspješnom tretmanu. Granica terapijskog i obrazovnog procesa u tretmanu autistične djece nije oštra i često se ova dva postupka ne mogu odijeliti. Najviše korištena, a vjerojatno i najefikasnija metoda u radu s autističnom djecom pokazala se metoda modifikacije ponašanja kojom se nastoje ukloniti socijalno neprihvatljivi oblici ponašanja kao što se bezra- 221

6 zložan plač, bijes, agresija, autoagresija i destrukcija. Dijete se postupno uvodi i u proces obrazovanja uz usporedan nastavak terapije koja se prema potrebi intenzivira. Danas najviše cijenjena metoda dijagnostike, procjene i tretmana jest TEACCH (Treatment and Education of Autistic and Related Communications Handicapped Children) koju je inaugurirao Eric Schopler i suradnici u Chapel Hillu, Sjeverna Karolina prije tridesetak godina. Naglasak se stavlja na kontinuiranoj procjeni koja je temelj stvaranja učinkovite individualne terapije i obrazovanja. Cilj TEACCH programa jest usvajanje školskih znanja i vještina za djecu prema njihovim sposobnostima, ali i poboljšanje govora, komunikacije, socijalizacije uz otklanjanje negativnih oblika ponašanja. Farmakoterapija, iako samo simptomatska terapija, zauzima važno mjesto u liječenju autističnog djeteta i odrasle osobe osobito za otklanjenje hiperaktivnosti, agresije i autoagresije. U nas se najviše koriste sedativni neuroleptici (levopromazin i promazin) uz haloperidol koji se u brojnim studijama pokazao efikasniji od placeba. Za mlađu djecu koristan može biti tioridazin. Specifičnog lijeka nema, na što treba upozoriti roditelje dajući im do znanja da ne liječimo poremećaj, nego samo otklanjamo otežavajuće simptome i tako omogućavamo djetetu bolje prilagođavanje obrazovnom procesu. LITERATURA 1. Kanner L. Child Psychiatry (3rd ed). Springfield, Illionis Međunarodna klasifikacija bolesti Svezak 1. Zagreb, Medicinska naklada DSM-IV Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Jastrebarsko, Naklada Slap Bujas Petković Z. Autistični poremećaj. Dijagnoza i tretman. Zagreb, Školska knjiga Bujas Petković Z. Autistični poremećaj - Dijagnoza i tretman. Paediatr Croat 1995; 39: Rutter M, Schopler E. Autism. A Reappraisal of Concepts and Treatment. Third Printing. New York/London, Plenum Press Lotter V. Epidemiology of autistic conditions in young children. J Autism Dev Disor 1982; 12: Summary 8. Brown J. Long-term Follow-up of 100 Atypical Children of Normal Inteligence. Iz Rutter/Schopler (Eds). Autism. New York/London, Plenum Press 1979; Gillberg C. Outcome in Autism and Autistic-like Conditions. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1991; 30: Gillberg C. Autism and Pervasive Developmental Disorders. J Child Psychol Psychiatry 1990; 31: Dawson A. Autism: Nature, Diagnosis and Treatment. New York/London, Guilford Press Schopler E, Mesibov G. Diagnosis and Assessement in Autism. New York, Plenum Publishing Company Nikolić S i sur. Autistično dijete. Zagreb, Prosvjeta Baron Cohen S. The theory of mind hypothesis of autism: Hystory and prospects of the idea. The Psychologist J 1992; Rimland B, Fein D. Special Talents of Autistic Savants. Exceptional Brain. Iz Obler/Fein (Eds). NYC: New York, Guilford Press 1989; Asperger H. Die "Autistischen Psychopathen" in Kindesalter. Arch Psychiatri und Nervenkrankheiten 1944; 117: Bujas Petković Z. Aspergerov sindrom - poseban nozološki entitet ili dio autističnog spektra. Liječ vjesn 1993; 1-2: AUTISM AND PERVASIVE DEVELOPMENTAL DISORDERS Z. Bujas Petković Autistic disorder is described as one of the most serious pervasive developmental disorder in which all psychological functions are disturbed: emotional, social, motor and cognitive. Although it is evidently an organic disorder in most autistic children, its etiology is still unknown. It is probably that variety of risk factors cause the different clinical pictures. Although the prognosis is bad in most cases, especially in severely mentally retarded autistic children, early treatment is very successful. Keyword: autism, pervasive developmental disorders 222