Súčasné možnosti farmakoterapie bipolárnej afektívnej poruchy

Transcription

1 16 Súčasné možnosti farmakoterapie bipolárnej afektívnej poruchy MUDr. Dagmar Breznoščáková, PhD. 1, MUDr. Branislav Moťovský, PhD psychiatrická klinika LF UPJŠ, Košice 2 Psychiatrická klinika FN, Trenčín Bipolárna afektívna porucha (BAP) je duševná porucha charakterizovaná výraznými výkyvmi nálady, myslenia, telesnej a psychickej aktivity a správania, pričom sa u chorého typicky vyskytujú obdobia poruchy nálady pod obrazom depresie a/alebo mánie. V súčasnosti máme v zmysle medicíny založenej na dôkazoch ako liek prvej voľby na liečbu manickej alebo zmiešanej epizódy k dispozícii 7 atypických antipsychotík a 2 tymostabilizátory, kým na liečbu bipolárnej depresie nemáme v monoterapii k dispozícii žiadne antidepresívum ako liek prvej voľby (v zmysle EBM). Aj kombinovaná terapia antidepresívom a tymostabilizátorom (respektíve AAP) je riziková, hoci podstatne menej než monoterapia antidepresívom. K antimanicky účinným psychofarmakám 1. línie patria lítium, kyselina valproová/ valproát, olanzapín, kvetiapín, risperidón, aripiprazol, ziprasidon, azenapín a paliperidón, kým karbamazepín sa pre početné farmakologické interakcie a nežiaduce účinky stal antimanikom 2. línie. Najčastejšími liekmi 1. línie na liečbu depresívnej epizódy sa uvádzajú kvetiapín, lamotrigín, kombinácia olanzapín + fluoxetín, ďalej lítium, kyselina valproová, respektíve kombinácia SSRI alebo bupropión + antimanicky účinkujúce psychofarmakum. Pri BAP nikdy neliečime len aktuálnu epizódu, liečime afektívnu poruchu zvyčajne s celoživotným trvaním. Táto liečba je skutočne komplikovaná, jej základom by mal byť pevný terapeutický vzťah lekára a pacienta v spolupráci s príbuznými, za pomoci hodnotenia varovných signálov prostredníctvom denných záznamov. Kľúčové slová: bipolárna afektívna porucha, terapia, psychofarmaká Current pharmacotherapy of bipolar disorder Bipolar disorder (BD) is a mental disorder characterized by significant fluctuations in mood, thinking, physical and mental activity and behaviour while in a patient typically include periods of mood disorders under clinical manifestation of depression and/or mania. We now have in terms of evidence-based medicine as a drug of first choice for the treatment of manic or mixed episodes available 7 atypical antipsychotics and 2 mood stabilizers, while for the treatment of bipolar depression we alone is no antidepressant as first choice (within the meaning of EBM). And combination therapy with an antidepressant and mood stabilizer (resp. AAP) is a risk, albeit considerably less than antidepressant monotherapy. The effective antimanic first line psychopharmacological drugs include lithium, valproic acid/ valproate, olanzapine, quetiapine, risperidone, aripiprazole, ziprasidone, asenapine and paliperidone; while carbamazepine for many pharmacological interactions and side effects become antimanikom second line. The most common drug for first line treatment of depressive episode are given quetiapine, lamotrigine, olanzapine-fluoxetine combination, also lithium, valproic acid, respectively, the combination of bupropion or an SSRI-acting anti-manic psychopharmaceutical. When BD never left untreated only current episode, we treat affective disorder usually a life-long duration. This treatment is really complicated mainstay of treatment should be solid therapeutic relationship physician and patient together with relatives for help review the warning signs through daily diaries. Key words: bipolar disorder, therapy, psychopharmacological drugs Prakt. lekárn., 2016; 6(1): Úvod Opis depresie je zahrnutý už v písomnostiach Hippokrata rokov p. n. l. Odlišné poruchy nálady opísali Aristoteles či Aretaeus, ktorí zaznamenali stav podobný agitovanej depresii, ale aj stav, ktorý nazvali mánia. Vnímali ho ako fenomenologický protiklad depresie. Koncept bipolarity ako základný ľudský stav priniesol do psychiatrie niečo celkom nové. Emil Kraepelin otec psychiatrie rozlišoval podľa závažnosti prognózy dve základné, dnes už chronicky známe skupiny duševných porúch: demencia praecox (neskôr schizofrénia) s charakteristickým deteriorujúcim priebehom a manicko-depresívne šialenstvo s typickými relapsmi (1). Táto porucha sa autonómnou stala až v roku 1966, keď Angst a Perris preukázali jej o. i. genetickú dôležitosť a pomenovali ju bipolárnou afektívnou poruchou. Čo je bipolárna afektívna porucha Bipolárna afektívna porucha (predtým nazývaná mániodepresívna psychóza) má biologický základ, je teda biologicky podmienenou psychickou poruchou. V typickom prípade sa u chorého vyskytujú epizódy poruchy nálady pod obrazom depresie alebo mánie, oddelené rôzne dlhotrvajúcimi bezpríznakovými obdobiami. Na stanovenie diagnózy je v našich podmienkach nutné na základe psychiatrického vyšetrenia a prípadne iných pomocných doplňujúcich vyšetrení posúdiť diagnostické kritériá Medzinárodnej klasifikácie chorôb, 10. revízie. Depresívna epizóda je charakterizovaná najmenej 2 týždne trvajúcim obdobím, v ktorom sú u danej osoby prítomné aspoň dva z jadrových príznakov depresie: 1) depresívna nálada pre daného jedinca v jednoznačne abnormálnej miere prítomná väčšinu dňa a takmer každý deň aspoň 2 týždne, 2) strata záujmov alebo potešenia pri aktivitách, ktoré sú inak príjemné, 3) pokles energie alebo zvýšená unaviteľnosť a aspoň jeden z ďalších príznakov depresie: 1) strata sebadôvery alebo sebaúcty, 2) neopodstatnené prežívanie výčitiek voči sebe samému alebo pocitov nadmernej a bezdôvodnej viny, 3) opakované myšlienky na smrť či samovraždu/

2 17 akékoľvek suicidálne správanie, 4) sťažnosti alebo dôkazy svedčiace o zníženom sústredení sa, nerozhodnosti či zhoršenej schopnosti myslieť, 5) zmena psychomotorickej aktivity s agitáciou či spomalením (subjektívne či objektívne), 6) poruchy spánku akéhokoľvek typu, zmena chuti do jedla (zníženie alebo zvýšenie) s prislúchajúcimi zmenami hmotnosti (2). Manická epizóda je charakterizovaná najmenej týždeň trvajúcim obdobím, v ktorom je nálada prevažne zvýšená, expanzívna alebo podráždená a pre dotyčného jedinca celkom vybočujúca z normy. Zmena nálady musí byť výrazná a trvať aspoň 1 týždeň (pokiaľ nie je taká závažná, že vyžaduje hospitalizáciu). Musia byť prítomné aspoň tri z nasledujúcich znakov (štyri, pokiaľ je nálada iba podráždená, vedúca k ťažkému narušeniu každodenných aktivít): 1) zvýšená aktivita alebo telesný nepokoj, 2) zvýšená zhovorčivosť, 3) trysk myšlienok alebo subjektívny pocit zrýchleného toku myšlienok, 4) strata prirodzených sociálnych zábran a z nej vyplývajúce správanie, ktoré je neprimerané daným okolnostiam, 5) znížená potreba spánku, 6) zvýšené sebahodnotenie či velikášstvo, 7) roztržitosť alebo náhle zmeny aktivít a plánov, 8) správanie je zbytočne riskantné či ľahkomyseľné a jedinec nerozpoznáva riziko jeho dôsledkov (napríklad nezmyselné míňanie veľkých súm peňazí, nezodpovedné obchodné investície, bezohľadná jazda), 9) pre daného človeka nezvyčajná zvýšená sexuálna energia či promiskuita. Epidemiológia Plne sa manifestujúca bipolárna afektívna porucha (BAP) sa vyskytuje u približne 1,5 % populácie, nezávisle od národnosti či rasy. Ak sa však hodnotí výskyt aj menej vyjadrených obrazov BAP v celom bipolárnom spektre (prítomnosť hypománie namiesto mánie, cyklotýmia, atypické priebehy BAP), postihuje 5 12 % populácie. Pomer mužov a žien je približne 1 : 1. Prvá epizóda poruchy nálady pod obrazom plne vyjadrenej depresie alebo mánie sa najčastejšie objavuje medzi 15. a 25. rokom života. Napriek tomu sa epizóda BAP môže objaviť v ktoromkoľvek životnom období (3). Často je možné identifikovať príznaky BAP už u detí a dospievajúcich. V týchto obdobiach najčastejšie pod obrazom zvýšenej dráždivosti dieťaťa, výchovných problémov, úzkostných stavov, výbuchov hnevu. Prvé prejavy, klinický obraz jednotlivých epizód a priebeh poruchy sú vysoko individuálne, zásadne ich však ovplyvňuje liečba. U niektorých pacientov sa v priebehu celého života epizódy depresie či mánie objavia iba sporadicky, u iných sa ich v priebehu jedného roka vyskytne niekoľko. Celkovo však možno povedať, že depresívne epizódy sa vyskytujú častejšie než epizódy hypomanické či manické, udáva sa pomer 3 : 1. Neurobiológia Presný mechanizmus vzniku BAP nie je dosiaľ známy. Predpokladá sa však, že je spôsobená nerovnováhou biochemických látok v mozgu, ktoré slúžia ako prenášače mozgových vzruchov tzv. neurotransmiterov predovšetkým sérotonínu, noradrenalínu, dopamínu, kyseliny gamaaminomaslovej (GABA) a glutamátu. Ide teda jednoznačne o biologicky podmienenú poruchu, podobne ako sú telesné ochorenia, napríklad astma alebo diabetes. V žiadnom prípade nejde o rozmar, osobnostnú slabosť alebo nevychovanosť. Prepuknutie, prejavy a priebeh ochorenia sú ovplyvnené rôznymi faktormi, genetickými, biochemickými, hormonálnymi a vplyvmi prostredia. Diagnostika Diagnostikovať BAP nebýva ťažké v prípade plne vyjadrenej manickej epizódy, keď sa chorý správa celkom odlišne, ako je mu vlastné a príznaky sú úplne zreteľné. V iných prípadoch môže byť stanovenie diagnózy neľahké. Týka sa to najmä začiatočných štádií ochorenia (4). Prvé prejavy BAP bývajú nejasné, pre túto poruchu nešpecifické, napríklad prebieha pod obrazom nevýrazného kolísania nálady, úzkostných stavov, nutkavých prejavov, zhoršenia spánku, nesústredenosti, nárazového zneužívania alkoholu či drog. Časom sa zmierňujú nešpecifické príznaky a začínajú dominovať typické príznaky BAP. Napriek tomu správna a skorá diagnostika BAP patrí v psychiatrii k najťažším. Uvádza sa, že u 34 % pacientov s BAP trvá dlhšie ako 10 rokov, kým dôjde k správnemu stanoveniu diagnózy. Dedičnosť Na vzniku BAP sa spolupodieľajú aj genetické faktory. Ak sa BAP vyskytuje u jedného rodiča, je pravdepodobnosť, že touto poruchou bude trpieť niektoré z jeho detí okolo 5 %. Prítomnosť BAP u oboch rodičov zvyšuje túto pravdepodobnosť asi na 30 %. U obidvoch dvojvaječných dvojčiat sa BAP vyskytuje približne v 13 %, u jednovaječných je pravdepodobnosť 69 %. Z uvedených údajov vyplýva, že dedičnosť je pre vznik BAP významným, nie však jediným faktorom (5). V rodinách pacientov s BAP sa zisťuje aj vyšší počet ľudí s depresiou, úzkostnými poruchami, psychotickými poruchami, závislosťou od návykových látok a samovrážd. Suicidalita BAP je spájaná s vysokou frekvenciou dokonaných suicídií aj suicidálnych pokusov. Prieskumy dokumentujú, že % pacientov sa počas života pokúsi o suicídium a asi 19 % pacientov sa to aj podarí (6). Suicidálne riziko je možné znížiť práve vhodnou liečbou. K rizikovým faktorom suicidálneho správania pacientov s BAP patria výskyt suicídia u prvostupňových príbuzných, mužské pohlavie, biela rasa, neženatí/nevydaté, predchádzajúca anamnéza závažnej depresie či suicidálneho pokusu, pocity beznádeje, abúzus alkoholu či drog a aj nedostatok zdravotnej starostlivosti. Liečba psychofarmakologická Strategický problém liečby BAP predstavuje polarita poruchy. V súčasnosti máme v zmysle medicíny založenej na dôkazoch ( Evidence Based Medicine EBM) ako liek prvej voľby na liečbu manickej alebo zmiešanej epizódy k dispozícii 7 atypických antipsychotík (AAP) a 2 tymostabilizátory, kým na liečbu bipolárnej depresie (BD) nemáme v monoterapii k dispozícii žiadne antidepresívum ako liek prvej voľby (v zmysle EBM). Aj kombinovaná liečba antidepresívom a tymostabilizátorom (respektíve AAP) je riziková na vyvolanie manických príznakov, hoci podstatne menej než monoterapia antidepresívom (7, 8). Liečba mánie Manická a zmiešaná afektívna epizóda BAP reaguje pozitívne na liečbu tymostabilizátormi a niektorými vybranými AAP. K antimanicky účinným psychofarmakám 1. línie patria lítium (Li), kyselina valproová/valproát (VPA), olanzapín (OLZ), kvetiapín (KVE), risperidón (RIS), aripiprazol (ARI), ziprazidón (ZIP), azenapín (ASN) a paliperidón. Tymostabilizátor karbamazepín (CBZ) sa pre početné farmakologické interakcie a nežiaduce účinky stal antimanikom 2. línie. Lamotrigín (LTG) má obmedzenú antimanickú účinnosť, preto pri kombinácii LTG s antidepresívom (AD) je do liečby potrebné ešte pridať antimanicky účinné farmakum, aby nedošlo k AD indukovanému hypo/manickému syndrómu (9, 10, 11, 12). Prvotným cieľom liečby pacientov s manickou alebo zmiešanou epizódou BAP je ovplyvnenie symptómov do tej miery, ktorá umožní návrat k premorbídnej (normálnej) úrovni psychosociálneho fungovania. Tymostabilizátory (a niektoré AAP) majú potenciál liečiť aj depresívne epizódy, respektíve nemajú negatívny vplyv na depresívny pól poruchy v zmysle zhoršenia už existujúcej depresie alebo indukcie novej depresívnej ; 6(1) Praktické lekárnictvo

3 18 Tabuľka 1. Odporúčania na liečbu akútnej bipolárnej depresie (11, 12) Th. 1. línie Th. 2. línie World Federation of Societies of Biological Psychiatry WFSBP (pozn aktualizácia pre udržiavaciu liečbu) (12) British Association for Psychopharmacology BP International Consensus Group on the Evidencebased Pharmacologic Treatment of Bipolar I and II Depression Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) National Institute of Clinical Excellence. Bipolar disorder. The management of bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and secondary care. (NICE) Grunze et al., 2013 (17) Goodwin, 2009 (18) Kasper et al., 2008 (19) Yatham et al., 2013 (12) NICE, 2009 (20) KVE, OFC, OLZ, LTG, LTG + Li, BP I: Li, LTG, KVE VPA, adj KVE Optim/zmena v rámci 1. línie, adj KVE, CBZ, Li, MDF + Li/VPA/AD, ECT, PSYCHOTH, Iné: inozitol, zonisamid, TPR, GBP adj KVE, LTG, Li, VPA SSRI + AM (Li, VPA, AP) ľahšie depresie: Li, LTG, VPA Žiadna mánia: AD Augmentačné stratégie, TCA, ECT PSYCHOTH BP I: OLZ/OFC, adj LTG, adj KVE adj IMP iné: VPA, CBZ, AD (fluoxetín, sertralín, BUP)/adj MDF/PRX, adj EPA, ARI BP II: KVE, PRX, SSRI; Rýchle cykly: Li, VPA, KVE Li, LTG, KVE, Li/VPA + SSRI, OLZ + SSRI, Li + VPA, Li/VPA + BUP Optim/zmena v rámci 1. línie VPA/KVE + SSRI, Li/VPA + LTG, adj MDF, PSYCHOTH, iné: CBZ, OLZ, Li + CBZ, Li + PRX, Li/VPA + venlafaxín, Li + MAOI, ECT, Li/VPA/AAP + TCA, Li/VPA/CBZ + SSRI + LTG/adj EPA, adj riluzol, adj TPR Pacient bez AM: AM + SSRI Pacient s AM: Optim, adj AD, adj KVE, adj LTG ak psychóza: adj AAP (OLZ, KVE, RIS) mirtazapín, venlafaxín, adj KVE/OLZ/Li ECT, PSYCHOTH Vysvetlivky: OLZ olanzapín; Li lítium, LTG lamotrigín; VPA kyselina valproová/valproát, KVE kvetiapín, RIS risperidón, ARI aripiprazol, BUP bupropión; SSRI selektívne inhibítory spätného vychytávania sérotonínu; MAOI inhibítor monoaminooxidázy; ECT elektrokonvulzívna liečba (electroconvulsive therapy); AAP atypické antipsychotiká; TCA tricyklické antidepresíva; MDF modafinil; AM antimanicky účinkujúce lieky; AD antidepresíva; IMP imipramín; CBZ karbamazepín; PRX pramipexol; TPR topiramát; EPA kyselina ethyl-eicosapentaenová; TMS transkraniálna magnetická stimulácia; GBP gabapentín; N-Acys N-acetylcysteín; adj adjunktívna (prídavná) liečba; Optim optimalizácia (respektíve zvýšenie) dávky + overenie užívania liečby; PSYCHOTH psychoterapia Tabuľka 2. Odporúčania pre farmakologickú udržiavaciu liečbu BAP podľa Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2013 (12) lítium, lamotrigín (obmedzená účinnosť pri prevencii mánie), valproát, olanzapín**, kvetiapín, risperidón LAI*, aripiprazol*, lítium, alebo valproát + kvetiapín, alebo risperidón LAI*, alebo aripiprazol*, alebo ziprasidón* karbamazepín, palideridón ER, lítium + valproát, lítium + karbamazepín, lítium alebo valproát + olanzapín, lítium + risperidón, lítium + lamotrigín, olanzapín + fluoxetín azenapín ako prídavná liečba: fenytoín, klozapín, ECT, topiramát, omega-3 mastné kyseliny, oxkarbazepín, gabapentín, azenapín v monoterapii: gabapentín, topiramát alebo antidepresíva neodporúča sa prídavná liečba: flupentixol Vysvetlivky: *účinné hlavne v prevencii mánie; **potrebné monitorovanie metabolických nežiaducich účinkov; ECT elektrokonvulzívna liečba (electroconvulsive therapy); LAI injekčná depotná forma (long acting injection); ER predĺžené uvoľňovanie (extended release) epizódy. Lítium má navyše preukázaný antisuicidálny účinok. Uvedenú skutočnosť dokumentujú aj výsledky nášho sledovania 125 pacientov s BAP, ktorí boli liečení na 1. PK LF UPJŠ Košice. V súbore pacientov neliečených lítiom sme zistili u 71 % žien výskyt suicidálnych úvah a suicidálne pokusy boli zaznamenané u 60 % mužov a až u 79 % žien (13). V súčasnosti je dostupných niekoľko medzinárodných odporúčaných postupov akútnej aj udržiavacej liečby BAP akceptovaných aj na našom území (tabuľka 1 a 2). Liečba bipolárnej depresie V liečbe akútnej bipolárnej depresie (BD) však tymostabilizátory a vybrané AAP zvyčajne nebývajú také úspešné, ako pri liečbe manickej a zmiešanej epizódy. Pri liečbe BD sa preto často nevyhneme ich kombinácii s antidepresívom (AD). Ako už bolo spomenuté, AD podávané pacientom s BAP predstavujú zásadné riziko, pretože počas liečby depresie a/alebo po jej odznení môžu indukovať hypomanický/manický alebo zmiešaný stav/epizódu (14, 15). Podávanie AD pri BD má byť preto vždy sprevádzané podávaním tymostabilizátora/aap a po odznení depresie je vhodné snažiť sa ho čo najskôr vysadiť a v liečbe profylakticky ponechať len tymostabilizátor/aap. Najčastejším liekom 1. voľby na liečbu depresívnej epizódy sa uvádzajú kvetiapín, lamotrigín, kombinácia olanzapín + fluoxetín, ďalej lítium, kyselina valproová, respektíve kombinácia SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor) alebo bupropión + antimanicky účinkujúce psychofarmakum. Úskalia liečby BAP Všeobecne možno konštatovať, že čím vyšší je počet prekonaných epizód BAP, tým horšia je prognóza. Dôvodov môže byť niekoľko zvyšuje sa riziko rýchleho cyklovania, skracujú sa intervaly medzi epizódami, narastá farmakorezistencia, dosiahnutie úplných remisií sa stáva ťažšie a zdĺhavejšie. Pri chronickom priebehu sa často do popredia dostáva zmiešaná afektívna symptomatika, ktorá má undulujúci priebeh. V liečbe chronickej zmiešanej afektívnej symptomatiky sú antidepresíva absolútne kontraindikované a lítium často nedostatočne účinné. Väčšinou je potrebná kombinácia tymostabilizátorov a/alebo AAP. Pacientova kvalita života rapídne klesá, zvyšuje sa pravdepodobnosť invalidity, ale aj suicidálnych pokusov a dokonaných suicídií. Z uvedených dôvodov by filozofia klinického uvažovania a rozhodovania o liečbe mala byť postavená tak, aby psychiater vedel zodpovedať nasledujúce otázky už na začiatku liečby akejkoľvek akútnej afektívnej epizódy (manická, depresívna, zmiešaná): Aký je dlhodobý priebeh poruchy (prevaha mánií alebo depresií, ich závažnosť, suicidálne riziko, rýchle cykly)? Aká bola akútna terapeutická odpoveď na konkrétne psychofarmaká v minulosti (účinné, čiastočne účinné alebo neúčinné, zhoršenie stavu, pri akom type epizódy, prešmyk)? Aká bola dlhodobá profylaktická účinnosť týchto liekov (relaps, akej epizódy, parciálna remisia s reziduálnou symptomatikou alebo úplná remisia)? Dosiahol sa premorbídny (normálny) funkčný, pracovný a sociálny stav pacienta?

4 19 Užíval pacient liek pravidelne a dlhodobo (ak nie, prečo, nežiaduce účinky, nedostatočná edukácia, stigma)? Pri pozitívnej rodinnej anamnéze na afektívne poruchy aká liečba bola u príbuzného účinná? Zodpovedanie aspoň niektorých z uvedených otázok vedie k zisteniu, že neexistuje liek, ktorý by bol univerzálne vhodný na všetky možné kombinácie klinických obrazov, priebehov a ostatných klinických charakteristík (16). Táto skutočnosť vedie v praxi k situácii, že viac ako dve tretiny reálnych pacientov v ich individuálnej klinickej situácii nie je liečených monoterapiou, ale kombináciou psychofarmák. O to viac je pre výber vhodného liečebného algoritmu potrebné získať čo najviac relevantných informácií a hľadať postup, ktorý má najviac plusov a najmenej mínusov (risk/benefit ratio). Vybrať psychofarmakum len na základe diagnózy súčasnej akútnej epizódy nepredstavuje optimálny postup. Ideálny liek BAP má veľmi často chronický a nezriedka celoživotný priebeh. Plánovanie liečebnej stratégie vychádza z prierezovej a longitudinálnej priebehovej charakteristiky poruchy (obrázok). Ideálny liek na liečbu BAP (v podobe jednej účinnej látky) by mal mať intenzívny a rýchly antidepresívny a antimanický účinok (ako aj schopnosť liečiť zmiešaný afektívny syndróm). Zároveň by mal mať schopnosť intenzívnej profylaxie pred vznikom ďalšej manickej, zmiešanej a depresívnej epizódy. Rovnako by nemal zhoršovať opačný pól poruchy nemal by indukovať depresiu, mániu alebo zmiešaný stav. Prirodzene, takýto liek by mal mať čo najmenej nežiaducich účinkov (najčastejším problémom súčasných liekov je obezita s pridruženými komplikáciami, poliekový útlm, nefrotoxicita, toxický vplyv na kostnú dreň, hepatotoxicita, kardiotoxicita, poruchy sexuálnych funkcií a hyperprolaktinémia, extrapyramídové nežiaduce účinky, dermatotoxicita), liekových interakcií a mal by byť bez teratogénneho rizika. Ideálny liek na liečbu BAP by nemal byť zaťažený potrebou monitorovania sérových hladín. Očakáva sa od neho podávanie v monoterapii, optimálne 1-krát denne. Takýto ideálny liek v súčasnosti k dispozícii nie je. Ako už bolo uvedené, kombinácia psychofarmák je skôr pravidlom než výnimkou. Dĺžka liečby BAP V prípade BAP je potrebné si uvedomiť, že nikdy neliečime len aktuálnu epizódu, ale komplexne afektívnu poruchu so zvyčajne celoživotným trvaním. Udržanie dlhodobej kvalitnej Obrázok. Fázy liečby BAP (podľa Franka, 1991 a The World Federation of Societies of Biological Psychiatry WFSBP, 2013) (17) Vysvetlivky: Th. liečba; M manická epizóda; D depresia; TEAS prešmyk indukovaný liečbou ( treatment emergent affective switch ) remisie totiž býva menej úspešné ako zvládnutie akútnej epizódy. Už pri výbere lieku na rýchle zvládnutie akútnej epizódy by mal lekár brať do úvahy aj pacientov postoj k užívaniu psychofarmaka. Aj keď je liek z medicínskeho hľadiska vysokoúčinný, nebude fungovať, pokiaľ ho pacient po čase prestane užívať. V tomto smere zohráva úlohu viacero faktorov. Jedným z dôležitých je skutočnosť, že so zlepšujúcim sa stavom klesá naliehavosť potreby úľavy od utrpenia a pacient môže podceniť riziko relapsu, ako aj dlhodobé dôsledky nedostatočnej (alebo žiadnej) udržiavacej liečby Relaps predstavuje návrat akútnych príznakov epizódy BAP, teda tých ťažkostí, ktoré už boli akoby vyliečené. Podľa štatistík má BAP vysokú frekvenciu relapsov. Uvádza sa, že pri nedodržiavaní liečebného režimu počas prvého roka po preliečení epizódy BAP postihne nová fáza poruchy približne % pacientov. Riziko relapsu je vyššie najmä pri znižovaní dávky či vysadzovaní liekov. Ak sa liečba preruší príliš skoro, dôjde k relapsu takmer u každého pacienta. Je nesmierne dôležité pokračovať v liečbe dlhodobo, aj keď už nie sú prítomné žiadne chorobné príznaky. Komunikácia s pacientom na túto tému nebýva jednoduchá, je umením lekára presvedčiť pacienta na optimálnu voľbu. Pacientova preferencia niektorej liečebnej stratégie totiž nemusí byť pre neho tou najvhodnejšou alternatívou. V prípade závažných stavov s vysokým suicidálnym rizikom či so psychotickými symptómami je na prvom mieste lekárske zhodnotenie situácie a bezprostredné začatie liečby. Psychoterapeutická liečba Primárnym cieľom psychoterapeutickej liečby je zmiernenie reziduálnej symptomatiky a psychickej nepohody, zlepšenie psychosociálneho fungovania medzi epizódami, zníženie frekvencie a závažnosti budúcich epizód, dosiahnutie remisie. Psychoterapia je dôležitou súčasťou liečby BAP. Hoci v akútnej fáze významne neovplyvní výsledky farmakoterapie, krízová intervencia a podporná psychoterapia môžu pomôcť pacientovi a jeho rodine prekonať ambivalenciu k liekom, a ak je nevyhnutná aj k hospitalizácii. V profylaktickej liečbe rodinne zameraná behaviorálna terapia (psychoedukácia, nácvik sociálnych zručností a riešenia problémov) vedie k zníženiu počtu relapsov depresie (21). Z výsledkov publikovaných štúdií vyplýva, že najväčší význam mala táto liečba pre pacientov z rodín s vysokou emočnou expresivitou. Kognitívne behaviorálna terapia pomáha pacientom nadobudnúť zručnosti, ako napríklad zníženie rizika ďalších recidív najmä v období remisie poruchy. V štúdiách sa u pacientov oproti kontrolám preukázalo zmiernenie symptomatiky, zlepšenie spolupráce, zníženie počtu a skrátenie epizód, relapsov, zlepšenie sociálneho fungovania a nižší počet hospitalizácií. Záver Remisiu u pacienta s BAP charakterizuje normalizácia psychických pochodov, adekvátna nálada, normálna reaktivita, realistická súdnosť, schopnosť koncentrovať sa, pracovať a nadväzovať vzťahy. Keďže klinický obraz poruchy je tak veľmi heterogénny, že vari ani nenájdeme dvoch pacientov s identickým obrazom, liečba BAP je často skutočne komplikovaná. O to dôležitejšie a zásadnejšie je usilovať sa o vytvorenie takého terapeutického vzťahu medzi lekárom a pacientom, aby sa chorý neobával zveriť sa lekárovi aj so svojimi eventuálnymi pochybnosťami o nutnosti užívať lieky a nesnažil sa ho oklamať ; 6(1) Praktické lekárnictvo

5 20 Iba takýto terapeutický vzťah môže byť základom dlhodobej úspešnej liečby. V prevencii relapsu je dôležité venovať pozornosť objaveniu sa varovných príznakov. Na to, aby neboli prehliadnuté a, naopak, sa mohli včas terapeuticky ovplyvniť, je vhodné, ak si ich pacient postupne zaznamenával do svojho denníka či záznamníka nálady, úzkosti či spánku. Vedenie si takéhoto denníka je pri BAP zvlášť dôležité. V optimálnom prípade dochádza k stabilizácii u 80 % pacientov do šiestich mesiacov od začiatku liečby. Významné zlepšenie psychickej stability zaznamená 60 % pacientov do týždňa od začiatku liečby. V tomto štádiu je chorý bez väčších ťažkostí, postupne sa vracia do pôvodného života a epizóda poruchy sa často stáva skutočne len epizódou, na ktorú by najradšej zabudol. Tendencia zabudnúť na poruchu je z ľudského hľadiska celkom pochopiteľná. Bohužiaľ, práve v tomto období často dochádza k závažným chybám zo strany pacienta (porušenie liekového režimu, nevyrovnaný životný štýl), ktoré môžu mať negatívny vplyv na celý ďalší priebeh poruchy a život pacienta, čo pri dnešných možnostiach liečby je skutočne zbytočné riskovať. Literatúra 1. Goodwin FK, Jamison KR. Maintenance Medical Treatment. In: Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness. New York: Oxford University Press; 1990: Neil KS. Is Your Depressed Patient Bipolar? J Am Board Fam Pract. 2005;18(4): Lish JD, Leverich GS, Keck PE, et al. The National Depressive and Manic-Depressive. Lish JD, Dime-Meenan S, Whybrow PC, et al. The National Depressive and Manic-Depressive Association (DMDA) survey of bipolar members. J Affect Disord. 1994;31: [PubMed]. 4. Hirschfeld RMA. Bipolar spectrum disorder: Improving its recognition and diagnosis. J of Clin Psychiatry. 2001;62(suppl): Kupfer DJ, Frank E. Demographic and clinical characteristics of individuals in a bipolar disorder case registry. J Clin Psychiatry. 2002;63: Rihmer Z, Kiss K. Bipolar disorders and suicide risk. Clinical Approaches in Bipolar Disorders. 2002;1: Akiskal HS, Tohen M. Bipolar Psychopharmacotherapy. England: Wiley Aubry JM, Ferrero F, Schaad N. Pharmacotherpy of Bipolar Disorders. England: Wiley; American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder. 2nd ed Guideline watch Kořínková V, Novotný V, Vavrušová L. Racionálna liečba depresie diagnostický a terapeutický postup [online]. 49. list racionálnej farmakoterapie Metodický list ústrednej komisie racionálnej farmakoterapie a liekovej politiky MZ SR. Available from: < metodickylist.pdf>. 11. Nivoli AM, Colom F, Murru A, Pacchiarotti I, Castro-Loli P, González-Pinto A, Fountoulakis KN, Vieta E. New treatment guidelines for acute bipolar depression: a systematic review. J Affect Disord Mar;129(1 3): Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, Schaffer A, Beaulieu S, Alda M, O Donovan C, MacQueen G, McIntyre RS, Sharma V, Ravindran A, Young LT, Milev R, Bond DJ, Frey BN, Goldstein BI, Lafer B, Birmaher B, Ha K, Nolen WA, Berk M. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update Bipolar Disord. 2013;15: Breznoščáková D. Bipolar Disorder and Suicide: In: Bipolar Disorder: a portrait of a complex mood disorder. Rijeka: In- Tech; 2012: Ghaemi SN, Hsu DJ, Soldani F, Goodwin FK. Antidepressants in bipolar disorder: the case for caution. Bipolar Disorders. 2003;5: Mitchell PB, Gin MS. Treatment of bipolar depression: focus on pharmacologic therapies. Expert Rew. Neurotherapeutis. 2005;5(1): Hirschfeld RM, Bowden CL, Gitlin MJ, et al. Practice guideline for the patients with bipolar disorder. 2nd ed. American Psychiatric Association Steering Committee on Practice Guidelines: Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric Disor. Compendium. 2004: Grunze H, Vieta V, Goodwin GM, Bowden C, Licht RW, Moller HJ, Kasper S. The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the Biological Treatment of Bipolar Disorders: Update 2012 on the longterm treatment of bipolar disorder. The World Journal of Biological Psychiatry. 2013;14: Goodwin GM. Consensus Group of the British Association for Psychopharmacology, Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised second edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology. J. Psychopharmacol. 2009;23: Kasper S, Calabrese JR, Johnson G, Tajima O, Vieta E, Viguera A, Yatham LN, Young AH. International Consensus Group on the Evidence-Based Pharmacological Treatment of Bipolar I and II Depression. J. Clin. Psychiatry. 2008;69: NICE clinical guidelines. Bipolar disorder. The management of bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and secondary care. National Institute for Health and Clinical Excellence. Update Breznoščáková D. Spolu to zvládneme!: edukačný materiál o mánii 2 súčasti bipolárnej afektívnej poruchy. 1. vyd. Bratislava: Zuzana Číčelová; 2013: 64. MUDr. Dagmar Breznoščáková, PhD. 1. psychiatrická klinika LF UPJŠ Trieda SNP 1, Košice dagmar.breznoscakova@upjs.sk