Trovanja korozivnim tečnostima dijagnostičke i terapijske nedoumice

Transcription

1 Volumen 63, Broj 6 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 593 A K T U E L N E T E M E UDC: : ]-07/-08 Trovanja korozivnim tečnostima dijagnostičke i terapijske nedoumice Corrosive liquid poisoning diagnostic ant therapeutic dilemmas Jasmina Jović-Stošić Vojnomedicinska akademija, Centar za kontrolu trovanja, Klinika za urgentnu i kliničku toksikologiju, Beograd Ključne reči: trovanje; kaustici; dijagnoza; jednjak, perforacija; jednjak, stenoza; želudac; lečenje. Key words: poisoning; caustics; diagnosis; esophageal perforation; esophageal stenosis, stomach; therapeutics. Uvod Masovna primena i široka dostupnost brojnijih, najrazličitijih proizvoda koji mogu izazvati korozivna oštećenja, uslovila je i veliku učestalost ovih oštećenja. Njihovo lečenje je teško, nezahvalno, dugotrajno i opterećeno mnogim komplikacijama i sekvelama. Cilj ovog rada je da prikaže najnovija saznanja o korozivnim oštećenjima i mogućnostima njihovog lečenja. Definicija korozivnih oštećenja Brojne supstancije u kontaktu sa tkivima direktnim toksičkim dejstvom prouzrokuju oštećenja koja nazivamo hemijskom opekotinom ili korozivnom lezijom. U pogledu hemijskog sastava one mogu biti kiseline, baze, protoplazmatski otrovi, desikanti, oksidaciona i redukciona sredstva. Pojedine vrste korozivnih materija izazivaju oštećenja različitim patogenetskim mehanizmima, tako da ona nemaju iste patohistološke karakteristike. U osnovi oštećenja su hemijske reakcije koje dovode do promene jonizacije i strukture molekula, a oslobađanje toplote do koga tom prilikom dolazi samo delimično doprinosi njihovom razvoju, te termin hemijska opekotina ne odražava u potpunosti prirodu nastalih lezija. Hemijske opekotine se još naziviju kaustičnim ili korozivnim lezijama, a supstancije koje ih prouzrokuju kaustičnim, odnosno korozivnim materijama. Pojam korozija označava nespecifično nagrizanje, razjedanje usled dejstva spoljašnjih faktora i nije u potpunosti adekvatan kada se govori o dejstvu hemijskih materija na tkiva. On se u domaćoj medicinskoj literaturi koristi češće od ostalih, uprkos tome što pojedini autori smatraju da je ispravnije koristiti pojam kaustične lezije 1. Sa stanovišta toksikologije posebno je važna ingestija korozivnih materija i njihovo lokalno korozivno i sistemsko toksično dejstvo. Patofiziologija i patohistologija korozivnog oštećenja Obim i težina korozivnih oštećenja tkiva zavise od više faktora, među kojima su najznačajniji: osobine korozivne materije, koncentracija i količina korozivne materije i dužina trajanja kontakta sa tkivima. Za nastanak korozivnih lezija naročito su važne osobine korozivne materije, kao što je njena sposobnost da rastvara određene organske sastojke i tako prodire u tkiva, ph, viskozitet i titrabilna alkalna ili acidna rezerva (TAR). Hemijska konstanta koja označava sposobnost supstancije da otpušta ili prima vodonikove jone ph, jeste jedan od osnovnih pokazatelja potencijalne korozivnosti. Izrazito kisele materije, čija je ph vrednost manja od tri, i izrazito bazne, sa ph iznad 11, dovode do korozivnog oštećenja tkiva. Međutim, druge molekulske osobine materija, čija je ph vrednost između tri i 11, mogu biti uzrok teških korozivnih lezija. Fenol, koji deluje kao desikant (vezuje vodu iz tkiva), ili pojedini ugljovodonici koji deluju citolitički, primeri su za korozive čija je ph vrednost blizu fiziološke. Boljim pokazateljem korozivnosti agensa od ph smatra se konstanta TAR, koja se definiše kao zapremina neutrališuće supstancije potrebna da se ph dovede na fiziološku vrednost tkiva. Što je TAR veća, to koroziv više oštećuje tkiva 2 5. Postoje brojne klasifikacije korozivnih materija. U hemijskom pogledu većina se može svrstati u akceptore protona, odnosno baze (alkalije), i donore protona kiseline. Baze u dodiru sa tkivima dovode do nekroze koja se histološki definiše kao kolikvaciona (likvefakciona) jer agens rastvara proteine i saponifikuje masti, izazivajući duboko i progresivno oštećenje tkiva 2, 4. Rastvaranje i kidanje ćelijskih membrana dovodi do smrti ćelija. U međućelijskom prostoru dolazi do reakcije sa kolagenom, što se ogleda u zadebljanju i skraćenju kolagenih vlakana, dok se u okolnim Correspondence to: Jasmina Jović-Stošić, Vojnomedicinska akademija, Centar za kontrolu trovanja, Klinika za urgentnu i kliničku toksikologiju, Crnotravska 17, Beograd, Srbija i Crna Gora. Tel: timengin@eunet.yu

2 Strana 594 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 63, Broj 6 malim krvnim sudovima registruje pojava tromboze. Proces nekroze je rapidan, tako da se teška oštećenja mogu videti već nekoliko minuta nakon kontakta sa tkivima 2, Eksperimenti na životinjama pokazali su da prilikom ingestije jakih baza unutar nekoliko sekundi od kontakta nastaju eritem i edem sluzokože sa posledičnom inflamacijskom reakcijom koja se širi na submukozu i muskularne slojeve jednjaka, a zatim se formiraju ulceracije. Edem tkiva se razvija neposredno nakon kontakta, može da traje nekoliko dana i potencijalni je uzrok opstrukcije vazdušnih puteva. Najteže je pogođen pločasto-slojeviti epitel ždrela i jednjaka, koji je najčešće oštećen organ, dok je želudac donekle pošteđen Kiseline disocijacijom oslobađaju jone vodonika (H + ) i imaju sposobanost da u kontaktu sa tkivima dovode do denaturacije i precipitacije belančevina. Tkivne belančevine, uključujući i hemoglobin koji se može videti kao tamni kiseli hematin, talože se, a lezije koje se pritom razvijaju nazivaju se koagulaciona nekroza. Nastali koagulum predstavlja istovremeno i neku vrstu zaštite od dubljeg prodiranja kiseline u tkiva, koja se onda razliva po površini sluzokože, te se promene karakterišu širokim plažama oštećenja, koja su, uglavnom, površnija nego u slučaju dejstva alkalija. Nakon 3 4 dana od povrede počinje razlaganje koaguluma i formiranje granulacionog tkiva, kada može doći do pojave teških krvarenja ili perforacije. Prilikom disocijacije kiselina, osim vodonikovih jona, nastaje i anjon kiselinskog ostataka, koji takođe doprinosi oštećenju tkiva 1. Ingestija korozivnih materija dovodi prvenstveno do lokalnih oštećenja sluzokože digestivnog trakta usne duplje, ždrela, jednjaka, želuca, ređe duodenuma i nižih partija tankog creva. Patofiziologija korozivnog oštećenja digestivnog trakta kiselinama i bazama donekle se razlikuje. Smatra se da je pločasto-slojeviti epitel jednjaka otporniji na dejstvo kiselina od cilindričnog epitela sluzokoža želuca. Drugi faktor koji verovatno doprinosi da ingestija kiselina prouzrokuje veće oštećenje želuca je nakupljanje agensa u antrumu usled sekundarnog pilorospazma Ponekad jednjak može da bude pošteđen, dok u želucu postoje teške promene 23, 24. Ipak, to je ređa pojava od istovremenog oštećenja oba organa, a izostanak lezija na jednjaku je povezan sa viskozitetom i trajanjem kontakta 25, odnosno brzim prolaskom tečnih kiselina kroz gornje partije digestivnog trakta. U slučajevima masivnih ingestija izgleda da su sluzokože jednjaka i želuca jednako zahvaćene Rezultati naših istraživanja pokazali su da endoskopski pregled u akutnoj fazi teških trovanja ne pokazuje značajne razlike u stepenu oštećenja jednjaka i želuca između kiselina i baza, ali u daljem toku stenoze jednjaka razvijaju se značajno češće u trovanjima bazama, a stenoze pilorusa u trovanjima kiselinama 29. Osim faktora koji se odnose na korozivnost agensa i osetljivost pojedinih sluzokoža i drugi endogeni faktori, kao što su kvalitet sluzokože (individualna osetljivost), prisustvo ili odsustvo hrane u želucu, takođe utiču na ekstenzivnost nastalih oštećenja 30. Bez obzira na hemijsku prirodu korozivnog agensa i histološke razlike, nastala oštećenja sluzokoža podležu jedinstvenoj klasifikaciji. Sistem stepenovanja koji je razvijen za opisivanje korozivnih oštećenja koristi klasifikaciju sličnu opekotinama kože 1. Klasifikacija korozivnih oštećenja sluzokoža I stepen se karakteriše hiperemijom, deskvamacijom epitela i pojavom edema sluzokože, a kod graničnih slučajeva površnim nekrozama sa membranoznim naslagama na mestima deskvamisanog epitela. II stepen podrazumeva oštećenja koja nisu dublja od submukoze. Tu bivaju oštećena i glatka vlakna laminae muscularis mucosae, te dolazi do pojave erozija i plitkih ulceracija. III stepen označava nekrozu čitavom dubinom mukoze i submukoze, ponekad sa prodorom i u dublje slojeve tkiva, čak do komunikacije sa medijastinalnom ili peritonealnom šupljinom. IV stepen koriste pojedini autori u slučajevima oštećenja šupljih organa (jednjaka i želuca) sa perforacijama. Kako oštećenja II i III stepena mogu da zahvate veću ili manju površinu organa, predložena je njihova podela na tip a i b. Tako lezije jednjaka stepena IIa zahvataju ograničene, uzdužne plaže, a IIb zahvataju skoro čitavu cirkumferenciju 31. Analogno, lezije IIIa stepena podrazumevaju mala polja nekroze, a IIIb predstavljaju ekstenzivne nekroze 28. Epidemiologija akutnih trovanja korozivnim materijama Razvoj tehnologije i sinteza brojnih proizvoda koji sadrže korozivne hemijske supstancije, njihova masovna upotreba i prodaja (većina sredstava za čišćenje, pranje, odmašćivanje i konzervaciju u domaćinstvima i industriji), čine da je rizik od moguće ingestije i sledstvenih komplikacija vrlo veliki. Najčešće se radi o zadesnoj ili namernoj ingestiji rastvora koji pripadaju trima osnovnim grupama: kiselinama, bazama i oksido-redukcionim sredstvima. Izloženost izrazito korozivnim materijama svakako zavisi od stepena tehnološkog razvoja i životnog standarda pojedinih zemalja, ali i od zakonske regulative koja se odnosi na njihov sastav, pakovanje i prodaju. Tako su industrijski razvijene zemlje, nakon negativnih iskustava sa trovanjima koncentrovanim korozivnim sredstvima za čišćenje u domaćinstvima, ograničile koncentraciju korozivnih materija u njima na minimum kojim se postiže zadovoljavajuća efikasnost i opredelile se za proizvodnju brojnih, skupljih, ali manje opasnih kombinovanih hemijskih preparata. Po podacima centara za kontrolu trovanja u SAD, slučajevi ekspozicije ovoj grupi agenasa se nalaze na prvom mestu po učestalosti, sa više od prijava godišnje 32. U razvijenim zemaljama, sa adekvatnom registracijom izloženosti hemijskim štetnostima, beleži se vrlo velika izloženost korozivnim tečnostima usled akcidentne ingestije, ali relativno mali broj trovanja, te se hospitalizuje samo oko 10% bolesnika. Kod nas, kao i u drugim zemljama u razvoju, ne postoji adekvatan sistem registracije izloženosti hemijskim štetnostima. I pored činjenice da postoji zakonska obaveza o prijavljivanju akutnih trovanja, ne postoje adekvatni epidemiološki podaci o učestalosti i ishodu trovanja korozivnim materijama u Srbiji. U nacionalnom Centru za kontrolu trovanja u Vojnomedicinskoj akademiji (VMA) se zbog akutnog trovanja

3 Volumen 63, Broj 6 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 595 korozivnim tečnostima godišnje hospitalizuje oko bolesnika. Ova trovanja čine 15 20% svih hospitalno lečenih akutnih intoksikacija i na drugom su mestu po učestalosti, iza trovanja lekovima koja su znatno češća. Po našim podacima najčešće se (u oko 80% slučajeva) radi o samotrovanjima žena 33. I kod nas, kao i u drugim zemljama, uglavnom se radi o ingestiji rastvora koji se u domaćinstvima primenjuju za čišćenje sanitarija, pročišćavanje kanalizacionih odvoda i izbeljivanje, a sadrže hlorovodoničnu kiselinu, natrijum hidroksid ili natrijum-hipohlorit, ređe fosfate, karbonate i druge aktivne materije. Međutim, karakteristična za naše područje, kao i za druge balkanske zemlje i zemlje bivšeg SSSR 34, 35, jeste velika učestalost ingestije koncentrovane sirćetne kiseline čiji se 80% rastvor ( esencija ) koristi kao sredstvo za konzervisanje hrane. Najčešći uzročnici korozivnog oštećenja digestivnog trakta prema podacima nacionalnog Centra za kontrolu trovanja VMA navedeni su u tabeli 1. Postoje različite podele kliničkog toka trovanja korozivnim tečnostima, ali većina autora razlikuje: akutna faza, faza reparacije i faza razvoja sekvela. Bolesnici koji su ingestirali različite vrste korozivnih tečnosti imaju sličnu inicijalnu kliničku sliku, a dominantna simptomatologija potiče od oštećenja digestivnih i, eventualno, gornjih respiratornih puteva. U ovoj, akutnoj fazi karakteristična je pojava simptoma neposredno nakon ingestije, kao što su oštar bol i pečenje u ustima, ždrelu, sredogruđu, trbuhu i disfagija. U zavisnosti od težine lezija dolazi do pojave hipersalivacije, povraćanja, ponekad hemoragičnog sadržaja, proliva, kolapsa i šoka. Usled korozivnog oštećenja gornjih disajnih puteva javljaju se disfonija, dispneja i stridor ili, čak, asfiksija kao najteža posledica edema larinksa. Respiratorni poremećaji se ogledaju i u čestom nastanku aspiracione pneumonije i akutnog respiratornog distres sindroma (ARDS). U daljem toku bolesti može doći do perforacije jednjaka ili želuca i razvoja peritonitisa, odnosno medijastinitisa, sepse i letalnog ishoda. Kiseline, koje postepeno penetriraju kroz sluzokožu želuca, mogu da oštete ekstraintestinalne organe kao što su slezina, jetra, ili pankreas 26, 28, 35, 36, što doprinosi težini kliničke slike. Pojava profuznih krvarenja može da komplikuje tok trovanja. Pojedine korozivne materije ispoljavaju sistemsko toksičko dejstvo. Kada se radi o kiselinama, usled resorpcije nastaju acidoza i šok. Takođe je moguć razvoj hemolize sa posledičnom akutnom bubrežnom insuficijencijom, a opisuje se i pojava diseminovane intravaskularne koagulopatije, naročito u trovanjima sirćetnom kiselinom 1, 35. U fazi reparacije dolazi do stabilizacije stanja bolesnika, sa formiranjem granulacionog tkiva na mestima nekroza. Treba istaći da je u navedenom periodu sluzokoža izrazito vulnerabilna, a demarkacija krustoznih promena može da dovede do tzv. kasnih perforacija ili krvarenja koja mogu biti fatalna. U fazi sanacije dolazi do ožiljavanja na mestima ranijih nekrotičnih promena, što dovodi do nastanka stenoza. Ovaj proces je dugotrajan i ponekad do ispoljavanja simptoma i Tabela 1 Najčešeći uzročnici korozivnih oštećenja digestivnog trakta (podaci Klinike za kliničku i urgentnu toksikologiju VMA za period od dve godine) Hemijski naziv Primena Broj Procenat Kiseline ,74 Sirćetna kiselina u domaćinstvu konzervans ( esencija ) 52 41,27 Hlorovodonična kiselina u domaćinstvu za čišćenje sanitarija 46 36,51 Sumporna kiselina za dopunu akumulatorskih baterija 3 2,38 Hromna kiselina u industriji 1 0,79 Neidentifikovana kiselina u industriji 1 0,79 Baze 16 12,70 Natrijum hidroksid u domaćinstvu za pročišćavanje kanalizacionih 12 9,52 odvoda Natrijum silikat u građevinarstvu 4 3,18 Oksidaciona sredstva 7 5,56 Natrijum hipohlorit u domaćinstvu za izbeljivanje 5 3,97 Vodonik peroksid u domaćinstvu za izbeljivanje 2 1,59 Ukupno Klinička slika trovanja korozivnim materijama znakova stenoze jednjaka ili želuca dolazi posle više meseci, ili čak godinu dana nakon trovanja. Stenoze jednjaka se obično javljaju na mestima fizioloških suženja i mogu biti različite dužine i promera, što onda uslovljava način njihove terapije. Ukoliko su manje izražene moguća je dilatacija, dok je u težim slučajevima neophodna hirurška korekcija. Stenoze želuca najčešće dovode do opstrukcije antropilorične regije i uobičajeno je hirurško lečenje. Navedene faze bolesti nisu jasno vremenski razgraničene i njihovo trajanje zavisi od stepena korozivnog oštećenja, hemijskih osobina korozivnog agensa, pojave infekcija ili drugih komplikacija. Dijagnoza trovanja korozivnim tečnostima Procena obimnosti, težine i lokalizacije oštećenja izazvanih ingestijom korozivnih tečnosti osnovni je dijagnostički postupak i predstavlja preduslov za primenu adekvatne terapije. Anamnestički podaci o vrsti i količini ingestiranog korozivnog otrova od velikog su značaja, ali su ponekad nesigurni, pogotovu kada se radi o deci. Brojne studije pokazale su da promene u usnoj duplji nisu pouzdani pokazatelj težine oštećenja nižih partija digestivnog trakta. Neposredan

4 Strana 596 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 63, Broj 6 uvid u opseg i stepen oštećenja sluzokoža jednjaka i želuca omogućen je uvođenjem fleksibilnih fiberoptičkih endoskopa u kliničku praksu, a endoskopija je postala standardna metoda u dijagnostici oštećenja sluzokoža kod ingestije korozivnih materija. Jedino se endoskopijom sa sigurnošću mogu dijagnostikovati oštećnja I stepena i utvrditi ekstenzivnost promena II i III stepena. Ovo je utoliko značajnije što su laka trovanja vrlo česta, pogotovo kada se radi o zadesnim ingestijama. Incidencija lakih trovanja u našim ispitivanjima 29 i izveštajima drugih autora, kada se radi o sličnim uzorcima 40, iznosila je oko 30%. Endoskopskim pregledom se ne može uvek dovoljno dobro proceniti dubina oštećenja i predvideti nastanak perforacije, ali pojedini autori smatraju da postojanje ekstenzivnih tamnih nekrotičnih plaža ukazuje na preteću perforaciju i u tom slučaju predlažu hitnu gastrektomiju 41, 42. Endoskopiju treba uraditi kod svih bolesnika koji su popili korozivnu tečnost u cilju samotrovanja. U slučaju zadesne ingestije endoskopija je indikovana ukoliko postoje izraženi simptomi i znaci trovanja. Poseban problem predstavlja zadesna ingestija korozivnih tečnosti kod dece koja ne daju pouzdane podatke o količini agensa i simptomima. Ukoliko je posle nekoliko sati opservacije dete bez tegoba i dobro podnosi peroralni unos tečnosti, endoskopija nije neophodna. Međutim, u slučaju postojanja makar i jednog simptoma ili znaka trovanja, endoskpiju treba uraditi 38. Napredovanje korozivne lezije tokom vremena je od naročite važnosti za odluku o primeni endoskopske dijagnostike. Optimalno vreme za izvođenje inicijalne endoskopije je u periodu do 24 časa od ingestije, dok se po isteku 48 sati ne preporučuje. Brojni radovi su pokazali da je postupak siguran u ovom periodu i da nudi dijagnostički i terapijski značajne informacije, skraćujući vreme parenteralne nutritivne terapije 40, Period razmekšavanja lezija počinje drugog ili trećeg dana posle povrede i traje oko dve sedmice, te je u tom vremenu rizik od endoskopske povrede i perforacije povećan. Da bi primena fleksibilne endoskopije bila što bezbednija, preporučuje se uvid u ulaz jednjaka pre plasiranja instrumenta, minimalna insuflacija vazduha, oprezna pasaža ka želucu, ukoliko nema teških opekotina (naročito cirkumferentnih), bez retroverzije i retrofleksije instrumenta u jednjaku 29. Većina slučajeva perforacije jasno povezanih sa endoskopijom nastala je kad se išlo dalje kroz teško erodiran jednjak 49. Ukoliko je moguće, potreban je kompletan pregled gornjih partija digestivnog trakta, s obzirom na mogućnost da minimalna korozivna oštećenja jednjaka budu praćena teškim nekrozama i ulceracijama želuca, koje ponekad iziskuju hiruršku resekciju 29, 46. Pojedini autori preporučuju da hirurg prisustvuje endoskopiji kako bi pomogao u proceni za potrebom urgentne operacije 40. Iako prihvaćena kao veoma pouzdana metoda u dijagnostici korozivnih oštećenja, endoskopija ima i nekoliko ograničenja: značajne cirkumferentne opekotine jednjaka mogu da onemoguće dalji uvid u distalne partije digestivnog trakta, sa još težim oštećenjima; procena na II i III stepen lezije zavisi od onog ko radi endoskopiju i često može biti teška, jer površina sluzokože može da se vidi, ali ne i serozna strana, što ograničava upotrebljivost rezultata, pogotovo kada se radi o pretećim perforacijama. Ovo je posebno izraženo u slučaju ulceracija želuca, koje se mogu činiti crnim i nekrotičnim usled opekotine koja prolazi sve slojeve organa, ili usled efekta kiseline na krvne elemente u okviru plićih lezija. Samo direktno ispitivanje seroze omogućava ovo razlikovanje i u nekim slučajevima potrebna je hirurška eksploracija radi postavljanja definitivne dijagnoze. Radiološkim pregledom jednjaka i želuca uglavnom se može uočiti većina akutnih promena na sluzokožama, ali je njegova vrednost prvenstveno u proceni poremećaja motiliteta, stenoza i poststenotičnih dilatacija, kao i u vizuelizaciji promena do kojih se zbog stenoza ne može dopreti endoskopom. Radiološki pregled grudnog koša, odnosno abdomena, treba primeniti pri sumnji na medijastinitis ili peritonitis. Terapija akutnih trovanja korozivnim tečnostima Lečenje trovanja korozivnim tečnostima sastoji se u terapiji akutnih poremećaja, primeni preventivne terapije u cilju sprečavanja nastanka stenoza i, na kraju, korekciji sekvela. Inicijalna terapija podrazumeva mere prve pomoći, obezbeđivanje prohodnosti disajnih puteva, terapijske mere u cilju stabilizacije stanja bolesnika i drugo simptomatsko lečenje. Pre otpočinjanja sa dijagnostičkim i terapijskim postupcima prilikom trovanja korozivima, neophodno je, ukoliko to već nije učinjeno, ukazati bolesniku prvu pomoć. S obzirom na brz razvoj korozivnih lezija, što je u direktnoj vezi sa koncentracijom ingestiranog koroziva, potrebno je što pre izvršiti njegovu diluciju. U tom cilju treba bolesniku odmah dati tečnost, hladno mleko ili vodu, u količini od oko 200 ml, koja će razblažiti želudačni sadržaj, ali neće dovesti do distenzije želuca i izavati povraćanje. Ovu terapiju ne treba primenjivati u slučajevima perforacije ili teških respiratornih poremećaja. Upotreba slabih kiselina ili baza u cilju neutralizacije kontraindikovana je jer dovodi do nastanka egzotermne reakcije i dodatnog oštećenja 50. Provociranje povraćanja, postavljanje nazogastričke sonde i lavaža želuca su kontraindikovani zbog opasnosti od perforacije. U slučaju ingestije većih količina kiseline (obično u slučajevima samotrovanja), može se pokušati pažljiva aspiracija želudačnog sadržaja radi prevencije dalje resorpcije i sistemskog dejstva 1. Takođe je potrebno preduzeti odgovarajuće mere radi održavanja prohodnosti disajnih puteva i primeniti terapiju analgeticima. Rasprostranjenost povrede tkiva usloviće dalje lečenje i prognozu. Bolesnici sa korozivnim lezijama I stepena ne razvijaju stenoze i nemaju povećani rizik od nastanka karcinoma. Njihova ishrana nije ograničena i mogu biti otpušteni čim se navedena dijagnoza postavi, ukoliko je njihov psihijatrijski status stabilan. Ako se endoskopijom otkriju lezije jednjaka stepena IIa, a želudac je pošteđen, preporučuje se mekana dijeta ili plasiranje duodenalne sonde. Bolesnici sa većim stepenom oštećenja moraju se pratiti zbog komplikacija kao što su perforacija, infekcija i stenoza. Metaboličke potrebe ovih bolesnika su, s obzirom na postojanje hemijskih opekotina, značajno povećane 51, a peroralni unos može se teško podnositi ili se može ograničiti zbog rizika od perforacije i krvarenja. U ovim slučajevima indikovano je hranjenje

5 Volumen 63, Broj 6 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 597 putem totalne parenteralne ishrane, gastrostome ili jejunostome. S obzirom na dugotrajno i skupo, a po bolesnika vrlo mukotrpno lečenje postkorozivnih stenoza, ponekad uz nastanak trajnog invaliditeta uprkos terapiji, jedan od najvažnijih ciljeva lečenja je prevencija stenoza. Ona podrazumeva niz terapijskih mera i postupaka koji uključuju adekvatan režim ishrane, sistemsku i lokalnu terapiju, i ranu endoskopsku balon dilataciju. Postoje saopštenja da izostavljanje peroralne i primena totalne parenteralne ishrane (TPN) značajno smanjuje rizik od razvoja stenoza 52. Kada se radi o sistemskoj terapiji, u kliničkoj praksi primenjuju se tri grupe lekova: kortikosteroidi, antibiotici i lekovi koji smanjuju proizvodnju hlorovodonične kisleine u želucu. Teoretsku osnovu za primenu kortikosteroida predstavlja njihovo antiinflamacijsko i imunosupresivno dejstvo, koje bi trebalo da umanji lokalnu inflamacijsku reakciju, da suprimira proliferaciju fibroblasta i na taj način spreči, ili bar ublaži, razvoj stenoza. U slučaju primene kortikosteroida preporučuje se istovremena primena antibiotika radi prevencije od komplikacija infekcija. Blokatori histaminskih (H 2 ) receptora i blokatori protonske pumpe primenjuju se da bi se sprečio efekat želudačne kiseline na razlaganje koaguluma nastalih na mestima korozivnih lezija i da bi se umanjilo dodatno oštećenja sluzokože jednjaka kiselim želudačnim sadržajem. Kada se radi o indikacijama za primenu preventivne terapije, svi autori se slažu da oštećenja I stepena ne napreduju do stenoze, pa nije potrebno primenjivati preventivnu terapiju 53. Što se tiče oštećenja II stepena, mišljenja su podeljena, a nastanak stenoza se dovodi u vezu, ne samo sa dubinom oštećenja već i sa njihovom lokalizacijom. Postoje saopštenja da cirkumferentne (IIb) lezije češće dovode do stenoza od ulcerativnih, ali necirkumferentnih lezija 54. Oštećenja III stepena su u različitim studijama različito definisana i ima podataka da dovode do stenoza uprkos terapiji 55, te pojedini autori smatraju da je preventivna terapija u ovim slučajevima potpuno neefikasna i, čak, vrlo rizična s obzirom na česti nastanak komplikacija, kao što su fistule, infekcije i perforacije 56, 57. Teške povrede tkiva (IIIb) nose veliki rizik od komplikacija koje mogu biti maskirane ili čak pogoršane terapijom kortikosteroidima. Ova grupa bolesnika zahteva intenzivno praćenje kliničkih parametara koji doprinose odluci o hirurškoj intervenciji. Podaci o učestalosti pojave sekvela u trovanjima korozivnim otrovima znatno se razlikuju, u zavisnosti od vrste korozivnog otrova, dijagnostičkih kriterijuma i terapije. Najznačajnije studije koje se bave ovom problematikom i procenom efikasnosti kortikosteroidne terapije radi prevencije razvoja stenoza su metaanalize iz god. 58 i U prvoj studiji su autori za period od 35 godina unazad, među više od objavljenih, izdvojili 361 dobro dokumentovan slučaj korozivnog trovanja dece i odraslih. U trovanjima sa oštećenjima digestivnih sluzokoža najmanje II stepena, incidencija sekvela se, zavisno od terapije, kretala od 26,8% kada su primenjivani steroidi, do 52% kada nisu. Novija metaanaliza Pelclove i Navratilove 59 pouzdanija je jer obuhvata 573 bolesnika sa endoskposki verifikovanim oštećenjima II III stepena. Stenoze su dijagnostikovane kod 35% bolesnika koji su lečeni kortikosteroidima i 33% bolesnika koji nisu dobijali kortikosteroidnu terapiju, što ukazuje da koritkosterodi nisu efikasni u prevenciji stenoza. Većina bolesnika sa korozivnim oštećenjima II III stepena može se lečiti konzervativno. Odluka o neophodnosti hitne hirurške intervencije donosi se ako postoji karakteristična klinička slika perforacije, sa izraženim rigiditetom abdominalne muskulature, hipotenzijom i endoskopski ili radiografski dokazanom perforacijom. Kod mnogih bolesnika ne postoji ovako jasno izražena klinička slika, te se perforacija otkriva tek prilikom obdukcije 40. Bolesnici sa ekstenzivnim korozivnim oštećenjima sluzokoža su, osim rizika od perforacije, u opasnosti od razvoja komplikacija kao što su sepsa ili kasna masivna krvarenja, što se može izbeći ukoliko se hirurška intervencija uradi na vreme. Ukoliko se sa operacijom zakasni, morbiditet i mortalitet se povećavaju 43, Pravilna i pravovremena selekcija ovih bolesnika i dalje predstavja dijagnostičko-terapijski problem, te pojedini hirurzi preporučuju laparotomiju radi inspekcije i resekcije nekrotičnog tkiva kod svih bolesnika sa ekstenzivnim oštećenjima III stepena 43. Postoje saopštenja da je totalna ezofagogastrektomija indikovana kod oko trećine teških trovanja 63. Vereczekei i sar. 63 navode da su kod oko 50% bolesnika sa korozivnim oštećenjima digestivnog traka izvršili laparotomiju u akutnoj fazi. Pritom su često nailazili na tako ekstenzivne promene da ih nije bilo moguće hirurški zbrinuti, a od uspešno operisanih bolesnika, preživelo je 50%. Agresivni hirurški pristup je jedina relativno uspešna terapija u slučaju proširenih korozivnih oštećenja, koja osim jednjaka i želuca zahvataju tanko i debelo crevo ili abdominalne organe, kao što su pankreas i slezina 64. Može se reći da ne postoje jedinstveni kriterijumi na osnovu kojih će se odlučiti o potrebi za operativnim lečenjem, ukoliko nije dijagnostikovana perforacija. Kontinuirano praćenje vitalnih parametara, stanja svesti, poremećaja koagulacije i acidobazne ravnoteže, može da ukaže na nepovoljan klinički tok. Pritom, naravno, treba uzeti u obzir i anamnestičke podatke o masivnoj ingestiji, vrsti ingestiranog koroziva, kao i rezultate radiografskih ispitivanja. Pravovremena odluka o hirurškoj terapiji može da bude od vitalnog značaja, ali je i u ovim slučajevima letalitet jako visok. Zaključak Trovanja korozivnim tečnostima predstavljaju i dalje značajan dijagnostički i terapijski problem u savremenoj kliničkoj praksi. Iako je endoskopija priznata kao suverena metoda kojom se direktno može uočiti rasprostranjenost korozivnih oštećenja gornjih partija digestivnog trakta i sa velikom pouzdanošću proceniti njihova dubina, stavovi o lečenju tako procenjenih oštećenja ostaju u velikoj meri različiti. Mišljenja o modalitetima konzervativne terapije, pogotovu kada je u pitanju primena kortikosteroida u cilju prevencije stenoza, suprostavljena su, a nisu jedinstveni ni stavovi o indikacijama za hitnu hiruršku intervenciju.

6 Strana 598 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 63, Broj 6 L I T E R A T U R A 1. Hoffman RS, Goldfrank LR, Howland MA. Caustic and batteries. In: Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Weisman RS, Howland MA, editors. Goldfrank`s Toxicologic Emergencies. 6th ed. Stamford: Appleton & Lange; p Ashcraft KW, Padula RT. The effect of dilute corrosives on the esophagus. Pediatrics 1974; 53(2): Friedman EM, Lovejoy FH Jr. The emergency management of caustic ingestions. Emerg Med Clin North Am 1984; 2(1): Haller JA, Bachman K. The comparative effect of current therapy on experimental caustic burns of the esophagus. Pediatrics 1964; 34: Hoffman RS, Howland MA, Kamerow HN, Goldfrank LR. Comparison of titratable acid/alkaline reserve and ph in potentially caustic household products. J Toxicol Clin Toxicol 1989; 27(4 5): Knox WG, Scott JR, Zintel HA, Guthrie R, McCabe RE. Bouginage and steroids used singly or in combination in experimental corrosive esophagitis. Ann Surg 1967; 166(6): Leape LL, Ashcraft KW, Scarpelli DG, Holder TM. Hazard to health liquid lye. N Engl J Med 1971; 284(11): Tewfik TL, Schloss MD. Ingestion of lye and other corrosive agents--a study of 86 infant and child cases. J Otolaryngol 1980; 9(1): Aceto T Jr, Terplan K, Fiore RR, Munschauer RW. Chemical burns of the esophagus in children and glucocorticoid therapy. J Med 1970; 1(2): Gago O, Ritter FN, Martel W, Orvald TO, Delavan JW, Dieterle RV, et al. Aggressive surgical treatment for caustic injury of the esophagus and stomach. Ann Thorac Surg 1972; 13(3): Gossot D, Sarfati E, Celerier M. Early blunt esophagectomy in severe caustic burns of the upper digestive tract. Report of 29 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 94(2): Martel W. Radiologic features of esophagogastritis secondary to extremely caustic agents. Radiology 1972; 103(1): Middelkamp JN, Ferguson TB, Roper CL, Hoffman FD. The management and problems of caustic burns in children. J Thorac Cardiovasc Surg 1969; 57(3): Ritter FN, Newman MH, Newman DE. A clinical and experimental study of corrosive burns of the stomach. Ann Otol Rhinol Laryngol 1968; 77(5): Chong GC, Beahrs OH, Payne WS. Management of corrosive gastritis due to ingested acid. Mayo Clin Proc 1974; 49(11): Di Costanzo J, Noirclerc M, Jouglard J, Escoffier JM, Cano N, Martin J, et al. New therapeutic approach to corrosive burns of the upper gastrointestinal tract. Gut 1980; 21(5): Kochhar R, Mehta SK, Nagi B, Goenka MK. Corrosive acidinduced esophageal intramural pseudodiverticulosis. A study of 14 patients. J Clin Gastroenterol 1991; 13(4): Lahoti D, Broor SL, Basu PP, Gupta A, Sharma R, Pant CS. Corrosive esophageal strictures: predictors of response to endoscopic dilation. Gastrointest Endosc 1995; 41(3): Maull KI, Scher LA, Greenfield LJ. Surgical implications of acid ingestion. Surg Gynecol Obstet 1979; 148(6): Muhletaler CA, Gerlock AJ Jr, de Soto L, Halter SA. Acid corrosive esophagitis: radiographic findings. AJR Am J Roentgenol 1980; 134(6): Subbarao KS, Kakar AK, Chandrasekhar V, Ananthakrishnan N, Banerjee A. Cicatrical gastric stenosis caused by corrosive ingestion. Aust N Z J Surg 1988; 58(2): Sugawa C, Lucas CE. Caustic injury of the upper gastrointestinal tract in adults: a clinical and endoscopic study. Surgery 1989; 106(4): Cullen ML, Klein MD. Spontaneous resolution of acid gastric injury. J Pediatr Surg 1987; 22(6): Gupta S. A technique of repairing acid burns of the stomach. Ann R Coll Surg Engl 1988; 70(2): Hawkins DB, Demeter MJ, Barnett TE. Caustic ingestion: controversies in management. A review of 214 cases. Laryngoscope 1980; 90(1): Dilawari JB, Singh S, Rao PN, Anand BS. Corrosive acid ingestion in man - a clinical and endoscopic study. Gut 1984; 25(2): Horvath OP, Olah T, Zentai G. Emergency esophagogastrectomy for treatment of hydrochloric acid injury. Ann Thorac Surg 1991; 52(1): Žargar SA, Kochhar R, Mehta S, Mehta SK. The role of fiberoptic endoscopy in the management of corrosive ingestion and modified endoscopic classification of burns. Gastrointest Endosc 1991; 37(2): Jović-Stošić J. The influence of chemical composition of ingested corrosive substance to esophageal and gastric stenosis development [thesis]. Beograd: Military Medical Academy; (Serbian) 30. Penner GE. Acid ingestion: toxicology and treatment. Ann Emerg Med 1980; 9(7): Christesen HB. Prediction of complications following unintentional caustic ingestion in children. Is endoscopy always necessary? Acta Paediatr 1995; 84(10): Kardon E. Caustic ingestions from emergency medicine/toxicology. In: Kreplick LW, Van Der Vootr JT, Dabatt D, Burns MJ, Halamka J, Roberge RJ, editors. E-Medicine. CD. Microsoft; Jovanović D, Joksović D, Vučinić S, Todorović V, Šegrt Z, Kilibarda V, et al. Serbia National Poison Control Centre: organization and current activities. Przegl Lek 2005; 62(6): Božinovska C, Petrovski D, Pilovski D, Popovski N, Pavlovski B, Naumovski R, Bećarovski N. Stenotic changes in acute corrosive intoxications. Arch Toxicol Kinet Xenobiat Metab 1998; 6(2): Lužnikov EA. Intoxication by flammable substances. In: Lužnikov EA, editor. Clinical toxicology. Moskva: Medicina; p (Russian) 36. Wu MH, Lai WW. Surgical management of extensive corrosive injuries of the alimentary tract. Surg Gynecol Obstet 1993; 177(1): Gaudreault P, Parent M, McGuigan MA, Chicoine L, Lovejoy FH Jr. Predictability of esophageal injury from signs and symptoms: a study of caustic ingestion in 378 children. Pediatrics 1983; 71(5): Crain EF, Gershel JC, Mezey AP. Caustic ingestions. Symptoms as predictors of esophageal injury. Am J Dis Child 1984; 138(9): Cello JP, Fogel RP, Boland CR. Liquid caustic ingestion. Spectrum of injury. Arch Intern Med 1980; 140(4): Sarfati E, Gossot D, Assens P, Celerier M. Management of caustic ingestion in adults. Br J Surg 1987; 74(2): Božović Č. The significance of early endoscopy in acute poisoning by corrosive substances [dissertation]. Beograd: Military Medical Academy; (Serbian) 42. Chung RS, DenBesten L. Fiberoptic endoscopy in treatment of corrosive injury of the stomach. Arch Surg 1975; 110(6): Estrera A, Taylor W, Mills LJ, Platt MR. Corrosive burns of the esophagus and stomach: a recommendation for an aggressive surgical approach. Ann Thorac Surg 1986; 41(3):

7 Volumen 63, Broj 6 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana Haller JA Jr, Andrews HG, White JJ, Tamer MA, Cleveland WW. Pathophysiology and management of acute corrosive burns of the esophagus: results of treatment in 285 children. J Pediatr Surg 1971; 6(5): Lowe JE, Graham DY, Boisaubin EV Jr, Lanza FL. Corrosive injury to the stomach: the natural history and role of fiberoptic endoscopy. Am J Surg 1979; 137(6): Meredith JW, Kon ND, Thompson JN. Management of injuries from liquid lye ingestion. J Trauma 1988; 28(8): Schild JA. Caustic ingestion in adult patients. Laryngoscope 1985; 95(10): Scott JC, Jones B, Eisele DW, Ravich WJ. Caustic ingestion injuries of the upper aerodigestive tract. Laryngoscope 1992; 102(1): Webb WR, Koutras P, Ecker RR, Sugg WL. An evaluation of steroids and antibiotics in caustic burns of the esophagus. Ann Thorac Surg 1970; 9(2): Maull KI, Osmand AP, Maull CD. Liquid caustic ingestion: an in vitro study of the effects of buffer, neutralisation and dilution. Ann Emerg Med 1985; 14: Souba WW. Nutritional support. N Engl J Med 1997; 336(1): Palmblad J. Intravenous lipid emulsions and host defense a critical review. Clin Nutr 1991; 10: Howell JM. Alkaline ingestions. Ann Emerg Med 1986; 15(7): Anderson KD, Rouse TM, Randolph JG. A controlled trial of corticosteroids in children with corrosive injury of esophagus. N Engl J Med 1990; 323(10): Egan RS. Corrosive esophagitis a review of therapy. North West Med 1969; 68(11): Kirsh MM, Ritter F. Caustic ingestion and subsequent damage to the oropharyngeal and digestive passages. Ann Thorac Surg 1976; 21(1): Cardona JC, Daly JF. Current management of corrosive esophagitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1971; 80(4): Howell JM, Dalsey WC, Hartsell FW, Butzin CA. Steroids for the treatment of corrosive esophageal injury: a statistical analysis of past studies. Am J Emerg Med 1992; 10(5): Pelclova D, Navratil T. Do corticosteroids prevent oesophageal stricture after corrosive ingestion? Toxicol Rev 2005; 24(2): Berthet B, Castellani P, Brioche MI, Assadourian R, Gauthier A. Early operation for severe corrosive injury of the upper gastrointestinal tract. Eur J Surg 1996; 162(12): Ribet ME. Esophagogastrectomy for acid injury. Ann Thorac Surg 1992; 53(4): Drusco GM, Guglielmelli P, Barilli RA. Caustic lesions of the upper digestive tract. Our experience. Minerva Chir 1992; 47(1 2): (Italian) 63. Vereczkei A, Varga G, Poto L, Horvath OP. Management of corrosive injuries of the esophagus. Acta Chir Hung 1999; 38(1): Cattan P, Munoz-Bongrand N, Berney T, Halimi B, Sarfati E, Celerier M. Extensive abdominal surgery after caustic ingestion. Ann Surg 2000; 231(4): Rad je primljen 26. XII 2005.