Manažment CHVO - môžeme byť spokojní? Viera Štvrtinová II.Interná klinika LF UK Bratislava

Transcription

1 Manažment CHVO - môžeme byť spokojní? Viera Štvrtinová II.Interná klinika LF UK Bratislava

2 Chronické žilové ochorenie Časté Invalidizujúce Progredujúce V pokročilých štádiách vždy dochádza aj k poškodeniu lymfatických ciev - typická venolymfatická insuficiencia s flebo-lymfedémom zasiahnutej končatiny a cirkulárnym vredom.

3 Definícia - CHVO a CHVI CHVO chronické venózne ochorenie zahrňuje všetky chronické žilové choroby DK (CEAP klas. C0-C6) Chronická venózna insuficiencia CHVI len tie ochorenia, pri ktorých vzniká hypertenzia v povrchovom žilovom systéme C2-C6

4 polovica až dve tretiny obyvateľstva vo vyspelých civilizovaných krajinách trpí na CHVO (chronické žilové ochorenie) CHVI

5 CHVO PREČO??? CHVO je choroba čisto ľudská U zvierat, žijúcich vo voľnej prírode sa nevyskytuje

6 CHVO - daň, ktorú platí ľudstvo za civilizáciu V dospelosti ho máme takmer všetci, aj keď nie u každého sa manifestuje vznikom chronickej žilovej insuficiencie s nedovieravosťou chlopní, spätným prúdením či obojsmerným prúdením (reentry mechanizmus cez spojky) žilovej krvi Niektorí jedinci sú na tom lepšie, iní už v mladosti majú klinické prejavy - PREČO?

7 CHVO - Diskrepancia medzi geneticky podmieneným vývojovým zámerom a súčasne prítomnými životnými podmienkami na Zemi Ľudské telo, ktoré je naprogramované na situáciu s nízkym príjmom kalórií, tukov, cukrov aj soli a tiež s minimálnym kontaktom s inými ľuďmi sa zrazu ocitá v situácii nadbytku všetkého, s výnimkou jediného - pohybu

8 RF CHVO Nedostatok pohybu, sedavý spôsob života Civilizácie, ktoré nepoznajú sed, varixy nemajú - Ostrovy Tokelau a Puka-puka

9 CHVO - epidemiológia

10 CHVO: časté, neskoro diagnostikované a neliečené alebo zle liečené??? Chronické venózne ochorenie postihuje až 50% aj slovenskej populácie Návšteva pacienta u lekára je často až vo veľmi závažnom štádiu vred predkolenia! 1. V.Štvrtinová, V.Šefránek, M. Frankovičová, A.Džupina: CHVO klasifikácia, diagnostika, a liečba, Jantet G and the RELIEF Study Group. Angiology. 2002;53: Jawien A, Grzela T, Ochwat A. Angiology. 2003;54(suppl 1):S19-S31.

11 VEIN CONSULT Program 13 krajín sledovaných osôb Počet : GPs Pacientov sledovaných u GPs Pacientov kt.vyplnili CIVIQ SPEC Pacienti odporúčaní k špecialistom V 13 krajinách Russia Slovakia Hungary Georgia Mexico France Spain Serbia Romania Pakistan Brazil UAE Singapore

12 VEIN CONSULT Program: V súlade s predchádzajúcimi prieskumami Prieskum Populácia Veľkosť vzorky Prevalencia C1 na C6, v % pacientov Rabe , Nemecko Hlavná populácia (register obyvateľstva) Jawien , Polsko Ruckley , Škótsko Po sebe nasledujúci ambulantne vyšetrení pacienti Hlavná populácia (GP zoznamy) % McLafferty , USA Hlavná populácia (dobrovoľníci) Po sebe nasledujúci ambulantne vyšetrení pacienti Rabe E et al. Phlebologie. 2003;32: Jawien A et al. Phlebology. 2003;18: Ruckley CV et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;36: McLafferty RB et al. J Vasc Surg. 2008;48:

13 Výskyt varixov u 696 žien v OD Prior Štvrtinová,V.,Kolesár,J., Wimmer,J.: Int Angiol, 1991,1:1-5 kmeňové varixy retikulárne varixy metličky bez varixov 14,4% kmeňové varixy, 15,4% retikulárne varixy, 30,7 % metličky

14 Symptómy CHVO Pocit ťažkých nôh a bolesť sú najčastejšie sa vyskytujúce symptómy Symptómy (% pacientov) N= Pocit ťažkosti: nôh Bolesť Pocit opuchu Nočné kŕče 75.4% 67.3% 54.8% 42.6%

15 VEIN CONSULT Program potvrdil CHVO je podceňované a nedostatočne liečené Vedomosť závažnosti CHVO je nedostatočná tak medzi laikmi ako aj poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti CHVO je závažný medicínsky, ale aj ekonomický problém (15 % pacientov s CHVO bolo v dôsledku ochorenia práceneschopných, pričom u 11,7 % práceneschopných bola doba trvania práceneschopnosti viac ako 1 mesiac)

16 Ohodnotenie nákladov venózneho ochorenia Udalosti spojené s venóznymi problémami nôh za posledných 5 rokov Štatistika Operácia alebo Skleroterapia 12.1% Zmena v profesií alebo zmena práce 3.7% Hospitalizácia 6.1% Strata pracovných dní: 15.0% Ak áno, počet prípadov Ak áno, počet stratených pracovných dní 1 raz 2 razy Menej ako 1 týždeň Medzi 1 týždňom a 1 mesiacom 43.7% 31.6% 14.4% 10.3% 45.2% 18.5% 24.6% 11.7% Viac ako 1 mesiac > 3 razy 3 razy Neznáme

17 CHVO - menežment

18 Vieme kŕčovým žilám a ďalšej progresii CHVO zabrániť? Skorá diagnostika Identifikácia RF a ich eliminácia či liečba Správna celoživotná liečba Kombinácia jednotlivých liečebných opatrení v závislosti od štádia ochorenia Skorá návšteva lekára

19 Ako rozpoznať CHVO??? Subjektívne symptómy - dyskomfort DK: pocit ťažkých nôh, pálenie, svrbenie, bolesti pozdľž žíl, pocit napätia a opuchu, kŕče, bolesti v lýtkach v pokoji (v sede) Ťažkosti sa zvýrazňujú počas dňa, v sede a v stoji, naopak v ľahu a pri chôdzi sa zmierňujú

20 C2 - kŕčové žily Komplikácie Zápal žily VARIKOFLEBITÍDA

21 C3 - edém

22 C4 trofické kožné zmeny C4a ekzém, hyperpigmentácie C4b lipodermatoskleró za, biela atrofia, často progreduje do C6

23 Vred predkolenia ulcus cruris

24 Čo je príčinou subjektívnych symptómov a objektívnych znakov CHVO? Čo Čo je je príčinou subjektívnych príznakov a objektívnych a o Leukocytovo - endotelová interakcia zápalová reakcia pôvodca symptómov? Symptómy CHVO Bolesť Pocit ťažkých nôh Svrbenie Kŕče Pocit opúchania

25 SPOMALENIE POHYBU ADHEZÍVNE MOLEKULY

26 zápalová reakcia je zodpovedná za poškodenie žilovej chlopne aj steny, vedie k refluxu a zvyšovaniu žilového tlaku VENÓZNEJ HYPERTENZII, ale je zodpovedná aj za BOLESŤ expresia adhezivnych molekúl (ICAM-1, E-selectin, ) žilová chlopňa rolovanie, adhézia a migrácia leukocytov remodelácia žilovej steny venózny tlak REFLUX Courtesy Schmid-Schönbein CHVO chronické CHVO chronické CHVO chronické zápalové ochorenie

27 ZÁPAL Remodelácia žilovej steny + Poškodenie chlopne REFLUX ŽILOVÁ HYPERTENZIA

28 Príčinou prvých symptómov ochorenia je zápal Leukocytovo endotelová interakcia Uvoľnenie zápalových mediátorov Aktivácia C-vláken, vedúcich bolesť Pocit bolesti nôh a ďalšie symptómy Publikované v International Journal of Angiology. Courtesy of A. Vital, Pathology Department, Bordeaux University Hospital, France 1- Vital A, Carles D, Serise JM, Boisseau MR. Evidence for unmyelinated C fibers and inflammatory cells in human varicose saphenous. Int J Angiol.2010;19: Boisseau M. Clin Hemorrheol Microc, 2007;37: Danziger N. J Mal Vasc, 2007; 32:1-7

29 Liečba CHV0 - komplexná Životospráva a ovplyvnenie RF CHVO Fyzikálna liečba (cievna gymnastika) Konzervatívna liečba - kompresívne pančuchy - medikamentová liečba Radikálne postupy - skleroterapia - chirurgické operačné postupy

30 Identifikácia RF a ich eliminácia či liečba VRODENÉ Genetická predispozícia AKCELERUJÚCE (získané RF: 1.Obezita 2.Vek 3.Gravidita 4.Zamestnanie v stoji 5.Sedavý spôsob života 6.Nosenie sťahujúceho šatstva 7.Úraz 8.Flebotrombóza 9.Nevyhovujúca obuv 10.Nedostatok vlákniny v potrave

31

32 Kompresívna liečba Egypt, Grécko, Rím Hippokrates Celsus - plátené obväzy Ali ibn Sina (Avicenna) - do vína namočené obväzy

33 Mechanizmus účinku KT nahrádza nedostatočnosť svalovej pumpy lýtkových svalov zabraňuje preplňovaniu povrchového ŽS zužuje insuficientné perforátory zrýchľuje krvný prietok v končatine a tým aj transport odpadových produktov metabolizmu

34 Kompr.obväzy a kompr. pančuchy INDIKÁCIE CHVO stavy po sklerotizácii a operácii varixov lymfatický edém kŕčové v gravidite prevencia VTE

35 KOMPRESÍVNA LIEČBA

36 VENOFARMAKÁ v liečbe CHVO V súčasných liečebných postupoch pre liečbu CHVO sú indikované na liečbu edému a subjektívnych symptómov vo všetkých štádiách ochorenia Je dôležité vybrať správne venofarmakum podľa EBM aj vlastných pozitívnych skúseností

37 CHVO - typ liečby vyberáme podľa toho, čo chceme liečiť Edém? Kŕčové žily? Ulcus cruris? Symptómy?

38 Mikronizovaná purifikovaná flavonoidná frakcia (mikronizovaný diosmín 450 mg + hesperidín 50 mg v 1 tbl lieku) sa uvádza ako v medzinárodných 1 tak aj slovenských 2 odporúčaniach pre liečbu chronického žilového ochorenia. Ovplyvnenie subjektívnych ťažkostí, bolestí a opuchov končatín, ako aj hojenie vredov predkolení sa dokázalo v mnohých klinických štúdiách. Účinkuje vo všetkých štádiách CHVO 1. Nicolaides AN, et al: Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2008, 27, 1: Štvrtinová V, Šefránek V, Frankovičová M, Džupina A: Chronické venózne ochorenie klasifikácia, diagnostika, liečba. Postupy odporučené S.A.S. SLS a Slovenskou spoločnosťou cievnej chirurgie SLS - dostupné na odporúčania/ Chronické venózne ochorenie klasifikácia, diagnostika, liečba.

39 MPFF vo forme lieku je v posledných rokoch vysoko uznávaným a odporúčaným štandardom v medzinár meradle Známka A Pri venóznych symptómoch Level I Pri venóznych vredoch Známka A Pri symptómoch, edéme, a venóznych vredoch 2008 Známka 2B Pri post-trombolických vredoch 2009 Známka 1B Pri venóznych vredoch 2011 Známka1B Pri všetkých venóznych symptómoch a venóznych vredoch 1- Ramelet AA, Boisseau MR, Allegra C, et al; experts of the International Consensus Symposium of Siena Veno-active drugs in the management of chronic venous disease. An international consensus statement: current medical position, prospective views and final resolution. Clin Hemorheol Microcirc. 2005;33: Robson MC, Cooper DM, Aslam R, et al. Guidelines for the treatment of venous ulcers. Wound Repair Regen. 2006;14: Nicolaides AN, Allegra C, Bergan J, et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs: guidelines according to scientific evidence. Int Angiol. 2008;27: Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, et al; American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133(Suppl 6):454S-545S. 5- Coleridge Smith PD. Drug treatment of varicose veins, venous edema, and ulcers. In: Gloviczki P, ed. Handbook of Venous Disorders: Guidelines of the American Venous Forum. 3rd ed. London, UK. Hodder Arnold; 2009: Perrin M, Ramelet AA. Pharmacological Treatment of Primary Chronic Venous Disease: Rationale, Results and Unanswered Questions. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41:

40 MPFF vo forme lieku môže pacient užívať aj niekoľko mesiacov, aj 1 rok. Nie sú žiadne kontraindikácie pre dlhodobú preskripciu. 1,2 Denná dávka MPFF vo forme lieku je 2 tablety denne Guillot B, Guilhou JJ, de Champvallins M, Mallet C et al. A long-term treatment with a venotropic drug. Results on efficacy and safety of Daflon 500mg. Int Angiol. 1989;8(suppl 4): Jantet G, and the RELIEF study Group. CVI: worldwide results of the RELIEF study. Angiology. 2002; 53:245

41 MPFF(mikronizovaná purifikovaná flavonoidná frakcia) vo forme lieku zmierňuje symptómy a predchádza následným komplikáciám Redukuje zápal Chráni funkciu žilných chlopní Zabraňuje venóznemu refluxu Zabraňuje progresii CHVO do vyšších štádií ochorenia 1- Ramelet AA, Boisseau MR, Allegra C, et al; experts of the International Consensus Symposium of Siena Veno-active drugs in the management of chronic venous disease. An international consensus statement: current medical position, prospective views and final resolution. Clin Hemorheol Microcirc. 2005;33: Robson MC, Cooper DM, Aslam R, et al. Guidelines for the treatment of venous ulcers. Wound Repair Regen. 2006;14: Nicolaides AN, Allegra C, Bergan J, et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs: guidelines according to scientific evidence. Int Angiol. 2008;27: Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, et al; American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133(Suppl 6):454S-545S. 5- Coleridge Smith PD. Drug treatment of varicose veins, venous edema, and ulcers. In: Gloviczki P, ed. Handbook of Venous Disorders: Guidelines of the American Venous Forum. 3rd ed. London, UK. Hodder Arnold; 2009: Perrin M, Ramelet AA. Pharmacological Treatment of Primary Chronic Venous Disease: Rationale, Results and Unanswered Questions. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41:

42 MPFF vo forme lieku zmierňuje subjektívne ťažkosti pri CHVO P<0,0001

43 MPFF vo forme lieku: významne redukuje opuchy DK 1 1. FREE LEG (Scientific program of edema of lower limbs reduction with CVO origin), koordinátor programu: Doc. MUDr. Ján Tomka,

44 MPFF vo forme lieku signifikantne lepšie redukuje edém ako iné venofarmaká MPFF - liek MPFF - liek MPFF - liek 1. Štvrtinová V. Chronické žilové ochorenie. Výsledky programu DETECTOR.

45 MPFF vo forme lieku skracuje dĺžku hojenia vredu predkolenia Roztočil K., Štvrtinová, V., Strejček, J. International Angiology, 2003, 1, MPFF liek 137 compression 166 p = 0, Čas potrebný pre zhojenie vredu (dni)

46 Voľne predajné výživové doplnky v liečbe CHV0 - kde je ich miesto??? EBM (medicína dôkazov) vs. skúsenosti pacientov aj mnohých lekárov

47

48 Rýchlosť progresie CHVO Ak je rýchlosť veličinou, ktorá vyjadruje vzdialenosť prekonanú za určitý čas, tak rýchlosť rozvoja CHVO sa môže vyjadriť ako súčin pôsobenia akcelerujúcich faktorov za čas, ktorým je vek pacienta Čím neskôr dg. a riešime RF, tým ťažšie CHVO liečime

49 Dnes je moderné žiť na dlh V predchádzajúcich rokoch sme mali často neprimerané nároky, chceli viac bohatstva, než to bolo možné - žili sme na dlh, aj na úkor nášho zdravia Dá sa ale žiť na dlh aj zdravotníctve???

50 Záverom CHVO je chronické ochorenie Liečba CHVO musí byťceloživotná a komplexná Jednotlivé liečebné postupy sa nevylučujú, ale kombinujú

51 ? OTÁZKY

52 ? O aké ochorenie ide, ak hovoríme o chronickom venóznom ochorení? a)zápalové, chronické b)akútne, zápalové c)zriedkavé, degeneratívne

53 ? Aká má byť liečba CHVO a) iba chirurgická b) komplexná a celoživotná c) iba farmakologická

54 ? Ako dlho môžem užívať MPFF vo forme lieku? a) 2 týždne b) 1 mesiac c) 1 rok

55 ? V akej dávke sa MPFF vo forme lieku užíva denne? a) 1 tbl denne b) 2 tbl denne

56 ? Je MPFF vo forme lieku odporúčaný slovenskými alebo medzinárodnými smernicami? a) áno b) nie