Abstrakty. Vaskulárna medicína 2009; 1(1)

Transcription

1 6. Fibrilácia predsiení a periférna arteriálna embolizácia historické aspekty a súčasná realita (Atrial fibrillation and peripheral arterial embolism the historical aspect and the contemporary reality) J. Kmec, D. Kmecová, E. Szabóová Angiocare, s.r.o., Angiologická ambulancia Košice, IV. interná klinika FN LP, Košice Akútna končatinová ischémia je závažný a končatinu ohrozujúci stav, ktorý je charakterizovaný náhle vzniknutou bolesťou sprevádzanou bledosťou, chladom končatiny, chýbaním pulzácií, parestéziami až následnou paralýzou. Príčinou môže byť aterotrombóza končatinových artérií (pacient pred akútnou príhodou udáva v anamnéze klaudikácie) alebo embolický uzáver artérie (v predchorobí pacient bez klaudikačných ťažkostí). Fibrilácia predsiení (FP) je častou príčinou vzniku trombov v srdci, ktoré môžu embolizovať do periférneho arteriálneho riečiska. Autori sa v úvode prednášky zaoberajú históriou a postupným objasňovaním vzťahu medzi fibriláciou predsiení a následným periférnym embolizmom. Allibert bol prvý, ktorý v roku 828 opísal periférny embolizmus a Ashey s Bernsteinom boli prví, ktorí poukázali na súvislosť medzi periférnym embolizmom a fibriláciou predsiení. Starnutím populácie incidencia FP stúpa, predpokladá sa, že v roku 2030 budú približne 4 milióny ľudí s FP. Vzhľadom na tento fakt môžeme predpokladať nárast akútnej končatinovej ischémie zapríčinenej periférnym embolizmom. Autori v svojej práci poukazujú na rizikové faktory, klinický obraz a manažment pacientov s akútnou končatinovou ischémiou. V závere rozoberajú svoje vlastné skúsenosti s akútnou končatinovou ischémiou embolického pôvodu v horizonte 5 rokov. Poukazujú na nevyhnutnosť multidisciplinárnej spolupráce (praktickí lekári, angiológovia, kardiológovia a cievni chirurgovia) v manažmente pacientov s akútnou končatinovou ischémiou zapríčinenou periférnou embolizáciou. 2. Význam merania členkových tlakov u hospitalizovaných pacientov (Importance of ankle pressure measurements in hospitalised patients) Ľ. Kovačičová, K. Dostálová, Š. Moricová I. interná klinika SZU, FNsP akad. L. Dérera,, Katedra preventívnej a klinickej medicíny, Fakulta verejného zdravotníctva, SZU Výskyt PAO sa odhaduje na 5 0 % u pacientov nad 60 rokov. Predpokladá sa však, že asymptomatických pacientov je oveľa viac. Ako uvádza Transatlantický konsenzus, príčiny postihnutia artérií sú rôzne, najčastejšia je ateroskleróza. Vzhľadom na skutočnosť, že ateroskleróza môže postihnúť ktorékoľvek tepny, prítomnosť PAO zvyšuje riziko vzniku infarktu myokardu, cievnej mozgovej príhody a smrti. PAO končatinových artérií predstavuje vaskulárnu časť kardiovaskulárnych ochorení (Štvrtinová, 2006). Pozornosť pacientov, ako aj lekárov, je zameraná skôr na život ohrozujúce stavy: infarkt myokardu či cievnu mozgovú príhodu. Týmto náhlym udalostiam môžeme predchádzať dôsledným manažmentom rizikových faktorov u predisponovaných pacientov. Jednoduchým, ale zároveň výpovedným vyšetrením pre identifikáciu rizikových pacientov je meranie členkových tlakov a výpočet členkovo-ramenného indexu (ABI resp. ABPI). Jeho výsledná hodnota nám spoľahlivo potvrdzuje alebo vylučuje cievne končatinové postihnutie. Meranie ABI má veľký význam v stanovení rizika kardiovaskulárnych chorôb. Potvrdzujú to mnohé štúdie z rôznych krajín celého sveta, vrátane nedávnej slovenskej štúdie PAOS, ktorá sa konala v spolupráci so všeobecnými lekármi. V ostatných rokoch bolo publikovaných niekoľko štúdií, ktoré hodnotili koincidenciu zníženého ABI s výskytom kardiovaskulárnych komplikácií. Analyzovali sme štúdie, ktoré sledovali hospitalizovaných pacientov. Vyšetrené boli ABI u pacientov hospitalizovaných pre ischemické príhody (infarkt myokardu, angina pectoris, cievna mozgová príhoda ). Jednotlivé štúdie jasne ukazujú vzájomnú súvislosť medzi zníženým ABI a rizikom vzniku kardiovaskulárnej príhody a naopak. ABI je znížený u veľkého počtu pacientov (33,8 53,9 %), ktorí už prekonali kardiovaskulárnu alebo cerebrovaskulárnu príhodu. Záverujú, že zníženie ABI o viac ako 0,5 bolo signifikantne spojené s celkovou (RR 2,4) a kardiovaskulárnou (RR 2,8) mortalitou. Pacienti nad 40 rokov s PAO majú jednoznačne vyšší výskyt kardiovaskulárnej mortality než pacienti bez PAO. Abnormálny ABI (0,9 a menej) sa vyskytuje u 27,2 53,9 % pacientov s kardio- a/alebo cerebrovaskulárnou príhodou. U hospitalizovaných pre iné ako kardiovaskulárne príčiny sa zistil patologický ABI až v 25,8 35,5 %. V nemocniciach terciárnej starostlivosti je vysoká prevalencia doteraz nepoznaného PAO. Na Slovensku sa venuje veľká pozornosť kardiovaskulárnym chorobám, menej sú v centre pozornosti ochorenia periférnych ciev. U pacienta pri prijatí do nemocnice by mali patriť k rutinným vyšetreniam nielen auskultácia srdca, EKG záznam, echokardiografia, ale aj dôsledná palpácia periférnych pulzácií, meranie členkových tlakov a výpočet ABI. Takto môžeme odhaliť asymptomatických pacientov. Pacienti s klesajúcim ABI sú kandidáti na intenzívny manažment kardiovaskulárnych rizikových faktorov. Je potrebné vyhľadať týchto rizikových pacientov a zintenzívniť starostlivosť o nich. 4. Pleiotropia rosuvastatínu perspektíva primárnej prevencie kardiovaskulárnych príhod? (Pleiotropy of rosuvastatin primary prevention perspectives of cardiovascular episodes) O. Bzdúchová NÚSCH Statíny sú súčasťou palety liekov u pacientov s kardiovaskulárnymi (KV) ochoreniami a primárne sú indikované pre hypolipidemický účinok. Okrem toho však boli u nich zistené aj iné účinky antitrombotické, endotelprotektívne, antiflogistické, antiproliferatívne. Výsledky štúdie JUPITER (Justification for the Use of statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) by mohli mať vplyv na odporúčania pre liečbu a manažment kardiovaskulárnych ochorení nielen u pacientov s hyperlipoproteinémiou alebo s manifestným KV ochorením. Primárnym cieľom štúdie bolo zistiť, či dlhodobá liečba rosuvastatínom 20mg/deň bude viesť k redukcii výskytu KV príhod v porovnaní s placebom u pacientov bez manifestného KV ochorenia, s nízkou hladinou LDL (menej ako 3,4 mmol/l), so zvýšeným hscrp (high sensitivity C-reactive protein), ako nezávislým prediktorom KV príhod, na viac ako 2,0 mg/l. U 8900 pacientov liečených rosuvastatínom došlo k zníženiu kumulatívnej incidencie KV príhod (IM, NMCP, KV úmrtie, IAP, arteriálna revaskularizácia) v porovnaní s placebom o 44 %. Súčasťou štúdie bolo hodnotenie účinku rosuvastatínu aj na symptomatický venózny tromboembolizmus (VTE), ktorý sa vyskytoval približne rovnako ako horeuvedené KV príhody. Rosuvastatín signifikantne zredukoval výskyt VTE o 43 % v porovnaní s placebom. Rozšírenie liečebných cieľov o prevenciu KV príhod a VTE by značne zvýšilo benefit statínovej liečby. 5. Claudicatio intermittens a liečba statínmi (Claudicatio intermittens and treatment with statins) V. Štvrtinová II. interná klinika LF UK a FNsP, Vaskulárna medicína 2009; ()

2 8 Klinický obraz intermitentnej klaudikácie opísal r. 858 Jean Martin Charcot, pracujúci v známej Parížskej nemocnici Salpetriere, pričom použil analogický názov claudicatio intermittens, ktorý bol známy vo veterinárnom lekárstve od r. 83 pre opis ochorenia, resp. intermitentého krívania starých koňov. Klaudikačná bolesť je charakterizovaná typickou námahovou bolesťou, objavujúcou sa počas chôdze, ktorá prinúti pacienta spomaliť, krívať až zastaviť, pričom bolesť spontánne ustúpi po zastavení do niekoľko minút (priemerne o 3 4 minúty) a pacient je schopný pokračovať ďalej v chô dzi. Klaudikačná bolesť je typickým prejavom ischemickej choroby končatín a predstavuje II. štádium ochorenia podľa Fontaineovej klasifikácie. Claudicatio intermittens (CI), najčastejšie spôsobené aterosklerózou, nielen znižuje kvalitu života ochorením zasiahnutého jedinca (často progreduje a vedie až k amputácii končatiny), ale vzhľadom na skutočnosť, že ateroskleróza je globálnym, či systémovým ochorením, prítomnosť periférneho artériového ochorenia dolných končatín zvyšuje riziko vzniku infarktu myokardu, cievnej mozgovej príhody a smrti. V klaudikačnom štádiu je dôraz na konzervatívnu liečbu, a to kombináciu fyzikálnej liečby s medikamentovou terapiou. V štádiu II. dochádza totiž pri správnej konzervatívnej terapii v priebehu 5 rokov k zlepšeniu alebo stabilizácii ochorenia až u 75 % pacientov. Dôležitou formou terapie v klaudikačnom štádiu je medikamentová terapia vazoaktívnymi látkami, resp. takými liekmi, ktoré dokážu predĺžiť klaudikačnú vzdialenosť, a to najmä u tých pacientov, ktorí kvôli pridruženým ochoreniam (srdca či kĺbov) nie sú schopní cieleného cvičenia či tréningu chôdzou. Statíny predstavujú veľmi dôležitú skupinu liekov pre klaudikujúcich pacientov. Podľa odporúčaní viacerých medzinárodných odborných spoločností (vrátane slovenských) každý pacient v klaudikačnom štádiu má dostať statín (stupeň dôkazu A). Existuje viacero dôvodov, prečo každý pacient s CI má dostať statín: ) pri liečbe statínmi sa predlžuje klaudikačná vzdialenosť (bezbolestný aj maximálny klaudikačný interval); 2) pri liečbe statínmi sa znižuje výskyt ostatných kardiovaskulárnych príhod, vrátane kardiovaskulárnej smrti; 3) pri liečbe statínmi klesá zvýšená hladina lipidov; 4) ukazuje sa, že pri liečbe statínmi klesá výskyt venózneho tromboembolizmu a 5) liečba statínmi zlepšuje a predlžuje život pacienta s CI. 6. Klaudikačné štádium PAO medikamentová liečba (Claudication stage of PAO treatment with medicaments) A. Džupina, M. Džupinová, M. Pagurko Angiologická ambulancia, Bardejov PAO je aterotrombotické ochorenie postihujúce periférne artérie a je spojené so zvýšeným rizikom IM, NCMP a vaskulárnou smrťou. PAO nie je benígne ochorenie a 5-ročná mortalita je okolo 28 %. Len z 0 patientov s PAO má klasické symptómy intermitentnej klaudikácie. Zo 00 pacientov s KI do 5 rokov 20 prekoná nefatálnu KV príhodu (IM alebo NCMP), 0 5 zomrie a bude žiť. Funkčná klasifikácia PAO podľa Fontaina rozdeľuje pacientov na IV štádiá, pričom II št. sa venuje pacientom s CI. Ak je vzdialenosť, ktorú pacient prejde bez bolesti viac ako 200 m, je pacient v IIA štádiu, ak je táto vzdialenosť menej ako 200 m, je v štádiu IIB, a ak je vzdialenosť menej ako 50 m, je v štádiu IIC. Základné diagnostické metódy sú anamnéza, fyzikálne vyšetrenie (inšpekcia farby kože a posúdenie integrity kože, palpácia periférnych pulzov, palpácia kožnej teploty, auskultácia šelestov nad aortou a veľkými tepnami), funkčné skúšky (Prusíkov, Ratschowov test), určenie členkovobrachiálneho tlakového indexu (ABI-anklebrachial pressure index) a laboratórne testy (krvný obraz, krvná zrážanlivosť, biochemické ukazovatele). Liečba II štádia PAO je založená na (u všetkých pacientov): liečba či modifikácia akcelerujúcich RF AS, LDL menej ako 2,59 mmol/l, TK menej ako 40/90 mmhg, HbAc menej ako 7,0 %, antiagregačná liečba (ASA, klopidogrel), kinezioterapia, farmakoterapia vazoaktívnymi a hemoreologickými látkami. Invazívna terapia je indikovaná len u vybraných pac.: u pacientov, kde nedochádza k zlepšeniu či stabilizácii ochorenia pri plnej konzervatívnej liečbe, u pacientov s krátkou klaudikačnou vzdialenosťou, ak im táto prekáža pri vykonávaní povolania alebo pri vykonávaní pre nich dôležitých aktivít, u pacientov, ktorí nemajú iné ochorenie, zabraňujúce chôdzi (napr. stav po CMP, angina pectoris, závažné chronické respiračné ochorenia). Medikamentová liečba je podľa TASCII rozdelená na 3 skupiny: (L.Norgren and W.Hiatt et al. Eur.J Vasc.Endovascular Surg. Vol 33, Supplement, 2007): I. lieky s evidenciou a klinickom význame použitia u CI-Cilostazol v SR nie je registrovaný (Odporučenia ako prvá línia terapie CI), Naftidrofuryl môže byť použitý na liečbu CI (Grade A); II. lieky s podpornou evidenciou o klinickom význame použitia u CI Carnitín, Propionyl-L- Carnitín a hypolipidemiká, statíny; III. lieky s insuficientnou evidenciou o klinickom použití u CI Pentoxyfylín nie je účinnejší ako placebo v zlepšení bezbolestnej vzdialenosti pri teste chôdze na treadmille u pacientov s CI,..celkový klinický efekt lieku je otázny.., Izovolemická hemodilúcia, Antitrombotiká nie sú štúdie, vazodilatátory (arteriodilatátory-alfablokery, priame vazodilatátory, Ca-antagonisty a pod.), L-Arginín, Acetyl-coenzym, A-cholesterol, acetyltranserázové inhibítory, 5-Hydroxytryptamínoví inhibítory, Buflomedil, Defibrotid, prostaglandíny, iné látky. U nás indikácia na medikamentovú terapiu existuje u pacientov vo všetkých štádiách II tr. Fontainovej klasifikácie a mali by dostať naftidrofuryl. Štúdie, ktoré podporujú túto liečbu, sú napr.: Lehert P. et al: Naftidrofuryl i intermitent claudication, a retrospective analysis, JFC, Vol 23 (Supp.3), 994, s , kde je 5 randomizovaných, placebom kontrolovaných štúdií, celkove 888 pac., 447 pac. užívalo naftidrofuryl v dennej dávke viac ako 600 mg, 44 placebo, všetko dvojito, placebom kontrolované trvanie.. Klaudikačný interval vzrástol po liečbe o viac ako 26 % (p = 0,003), maximálna klaudikačná vzdialenosť jednoznačne vzrástla a čo je najdôležitejšie, celková kardiovaskulárna mortalita (smrť, lokálne zhoršenie, IM, NCMP, BYP) u 50 pac. na placebe a len u 32 pac. na liečbe naftidrofurylom. 7. Porucha baroreflexom sprostredkovanej regulácie mikrocirkulácie ako jeden z možných mechanizmov vzniku inzulínovej rezistencie (The impairment of the baroreflexmediated microcirculatory control, a possible mechanism of insulin resistance) J. Gmitrov National Institute of Public Health, Tokyo, Japan, Pro Vitae Hospital, Gelnica, Slovak Republic Objectives. Increasing evidence suggests impaired cardiovascular autonomic control in prediabetes. We studied less explored baroreflex-mediated microcirculatory regulatory mechanism after sinocarotid baroreceptor direct stimulation by static magnetic field (SMF) with regard to potential implementation in diabetic microcirculatory disturbances. Methods. Mean femoral artery blood pressure (MAP), heart rate (HR), and ear lobe skin Vaskulárna medicína 2009; ()

3 9 microcirculatory blood flow, measured by microphotoelectric plethysmogram (MPPG), were simultaneously recorded in conscious rabbits before and after a 40 min local exposure of the sinocarotid baroreceptors to 350 mt intensity SMF, generated by Nd-Fe-B alloy magnets (n = 4) or sham magnets (n = 0, control series). Arterial baroreflex sensitivity (BRS) was estimated from HR/MAP response to intravenous bolus injections of nitroprusside and phenylephrine. Results. SMF significantly decreased MAP (-6.2%) a positive correlation between SMF-induced significant increase in BRS (ΔBRS = BRSafterSMF BRSpriorSMF) and in microcirculatory blood flow (ΔMPPG = MPPGafterSMF MPPGpriorSMF) (r = 0.66, p < 0.009) indicates arterial baroreflex participation in microcirculatory control and its enhancement after SMF exposure. Conclusion. Clinical trials should be performed to support our hypothesis, but it is likely that in prediabetes, along with dyslipidemia and arterial hypertension, impaired autonomic vascular control and the baroreflex malfunction contributes to worsening of the economic beatto-beat regulation of the microcirculatory blood flow tightly adjusted to tissues actual metabolic demands, contributing to the development of the insulin resistance. Sinocarotid baroreceptor stimulation by SMF may be a potential method how to improve dysregulation of the autonomic makro- and microcirculatory control, tissue perfusion and the insulin resistance in diabetes.. Sulodexid pri vredoch predkolenia (Sulodexide in ulcus cruris) A. Džupina, M. Džupinová, M. Pagurko Angiologická ambulancia, Bardejov Autor vo svojej prednáške poukazuje na skutočnosť, že prevalencia aktívneho ulcusu je % a narastá s vekom, ročná incidencia je 3,5 na 000 pacientov a priemerné trvanie otvoreného ulkusu je 9 mesiacov. Insuficiencia vo venóznom systéme u pacientov s ulcus cruris je 86 % v superficiálnom 52 % v hĺbkovom a 46 % v perforátorovom a až v dvoch tretinách reflux postihuje všetky systémy. CEAP klasifikácia sa používa na stratifikáciu pacientov s CVO, rozdeľuje pacientov do 3 vyšetrovacích úrovní a je výbornou pomôckou k hodnoteniu efektu liečby. Na základe súčasne platných odporučení autor poukazuje na miesto klasickej chirurgickej liečby povrchového venózneho systému a tiež na miesto foam skleroterapie, rádiofrekvenčnej liečby, laserovej liečby, subfasciálnej alebo extrafasciálnej terapie. Tiež sa dotýka miesta chirurgickej liečby na hĺbkovom venóznom systéme a ev. chirurgie chlopňového systému hlbokých vén DK. Zdôrazňuje sa efekt kompresívnej terapie bandážami alebo kompresívnymi pančuchami, modernej viacvrstvovej a lokálnej liečby, bez nutnosti dosiahnutia sterilnej rany. Miesto medikamentovej liečby je definované a okrem známej a odporúčanej MPFF má aj sulodexid podporu EBM aj v súčasných svetových odporúčaniach na liečbu ulcus cruris, najmä však v odporúčaniach editovaných prof. Hirschom, Guidelines for Antithrombotic Therapy, 8 edícia z roku 2008, kde je sulodexid odporúčaný na liečbu ulcus cruris venóznej etiológie so silou dôkazov 2B. 4. Diabetická noha kontroverzné otázky v liečbe diabetickej nohy (Diabetic foot controversial issues in diabetic foot treatment) T. Molčan Chirurgická klinika FNsP Nové Zámky Podľa WHO je diabetická noha definovaná ako syndróm viacerých chorobných stavov vedúcich k infekcii, ulcerácii a deštrukcii tkanív v dôsledku rôznych štádií neuropatie a ischémie. V období svetovej pandémie diabetu sa na Slovensku lieči v diabetologických ambulanciách okolo pacientov s diabetom, s predpokladaným nárastom v roku 2025 do pol milióna pacientov, pričom ďaľších asi pacientov je zatiaľ nediagnostikovaných. Ak sa v priebehu ochorenia vyvinie syndróm diabetickej nohy u jednej štvrtiny pacientov, v SR trpí touto komplikáciou asi pacientov. Vzhľadom na historickú nemennosť cievnych rekonštrukcií i rádiointervenčných výkonov v predkolennej oblasti a istú vyčerpanosť témy na cievno-chirurgických kongresoch je potrebné zamerať pozornosť na kontroverzné otázky liečby diabetickej nohy. V súčasnosti sa čoraz viac pacientov s diabetickou nohou dostáva do kompetencie cievnych chirurgov, ktorí majú dostatok skúseností nielen s liečbou ischemických defektov v rámci rekonštrukčnej cievnej chirurgie, ale aj v dôsledku vysokej prevalencie diabetickej angiopatie s potrebou vaskulárnych intervencií a rekonštrukčných cievnych operácií. Na druhej strane etablovanie špecializovaných vaskulárnych centier s veľkým obratom pacientov nedovoľuje komplexné a systematické doliečenie pacientov s neuroischemickými a ischemickými defektami na DK. V naplnení hesla St. Vincentskej deklarácie je vhodné prehodnotiť v odbornej verejnosti niekoľko sporných, kontroverzných alebo nedoriešených otázok, súvisiacich s liečbou diabetickej nohy: potreba jednotnej klasifikácie defektov na nohe a jej implifikácia do praxe cievnymi chirurgami na všetkých úrovniach zdravotnej starostlivosti. Podávanie dezinficiencií a ATB. Pohybový režim u diabetických pacientov pri vzniku defektov na nohe versus imobilizácia. Umenie amputácií primárne a sekundárne amputácie, ich filozofia a perspektíva. Kompetencie jednotlivých vedných odboroch, špecializované pracoviská, akreditácie. Na základe vlastných skúseností s liečbou a starostlivosťou o týchto pacientov autor považuje pre úspešnosť liečby diabetickej nohy za rozhodujúce správne rozhodnutie a manažment systematickej starostlivosti. 5. Autológna transplantácia kmeňových buniek kostnej drene u pacientov s konečnými štádiami chronickej kritickej končatinovej ischémie a diabetickej nohy (Autologous Bone Marrow Stem Cell Transplantation In Patients With End-Stage Chronical Critical Limb Ischemia And Diabetic Foot) V. Procházka, 2 J. Gumulec, J. Chmelová, 3 P. Klement, 4 G. L. Klement, T. Jonszta, D. Czerný, J. Krajča Radiodiagnostic Institute, University Hospital Ostrava Poruba, Czech Republic, 2 Hemato-Oncological Center, University Hospital Ostrava Poruba, Czech Republic, 3 Henderson Research Center, McMaster University Hamilton, Canada, 4 Children s Hospital, Dana-Farber Cancer Institute, Harvard MU, Boston, USA A total 37 patients suffering from end stage-iv Fontaine CLI and diabetic foot with an ulcerated limb in whom all previous therapeutic strategies failed (e.g. surgical revascularization) were selected and underwent local transplantation of Autologous Bone Marrow Stem Cells (ABMSCs). The efficacy/safety of this therapy was assessed by using several endpoints such as (a) prevention of amputation, (b) wound healing and (c) degree of angiogenesis. In order to assess the limb ischemia and hypoxia the several tests and measurements were performed pre- and post transplantation at a variety of time intervals. The measurements include: TP-toe pressure measurements (by Periflux 5000 Laser Doppler and Oxymetry system), SPP-skin perfusion pressure, ABI-ankle brachial index, LDP-laser Doppler baseline and heat perfusion assessment, TcpO2 without and with O2 provocation inhalation ; () Vaskulárna medicína

4 20 test. In addition, a battery of biochemical and hematological tests of peripheral venous blood sample were performed. Limb salvage was 8 % in 30 patients, 7 patients (9 %) were amputated for terminal severe ischemia and gangrene progression. In the group of limb salvage patients initial toe pressure 23,9 (std. error 5,358) increased in 90 days follow-up into 29,888 (std. error 5,99), toe brachial index increased from 0,469 (std. 0,0326) to 0,99 (std. 0,40). In LASER doppler and TcpO2, TcpCO2 tissue perfusion examination TcpO2 % increase after O2 provocation inhalation test was elevated from 62,95 (%) to 229,86 % which confirmed a very good tissue vasoreactivity after BMSC transplantation. 6. Kmeňové bunky v liečbe kritickej končatinovej ischémie (Stem cells in critical limb ischemia treatment) R. Talapková, J. Hudeček, I. Šinák, P. Kubisz, Ľ. Laca, Ľ. Hlinka, L. Patkaňová, 2 K. Zeleňák Klinika transplantačnej a cievnej chirurgie, Klinika hematológie a transfuziológie, 2 Klinika rádiológie MFN a JLFUK, Martin Cieľ: záchrana končatiny s kritickou končatinovou ischémiou (CLI), overenie účinnosti a bezpečnosti transplantácie autológnych kmeňových buniek v liečbe CLI. Súbor: 5 pacientov s CLI s vyčerpanými možnosťami chirurgickej, resp. endovaskulárnej revaskularizácie. Metodika: odber kostnej drene z lopaty bedrovej kosti, po separácii mnohopočetné intramuskulárne injekcie kmeňových buniek do svalov predkolenia a nohy s CLI Výsledky: veľmi dobrá tolerancia zo strany pacienta 5 pac., komplikácie 0 pac., počet zachránených končatín Využití umělých cévních protéz české výroby u tepenných rekonstrukcí (Use of artificial vascular prosthesis of Czech provenience in arterial reconstructions) Z. Šilhart, 2 J. Hillová-Mannová, P. Kysela, I. Penka, J. Ničovský, I. Hamtilová Chirurgická klinika FN Brno Bohunice, Lékařská fakulta MU v Brně, 2 Klinika anesteziologicko-resuscitační a intenzivní medicíny FN Brno, Lékařská fakulta MU v Brně, Česká republika Rekonstrukční cévní chirurgie využívá již řadu let umělých cévních náhrad. Jedná se o materiály tkané, pletené a v posledních letech také z eptfe. Většina pracovišť zabývajících se cévní rekonstrukční chirurgií využívá pletených materiálů impregnovaných kolagenem nebo želatinou. eptfe protézy jsou pro svou vyšší cenu a možnost implantace využívány v menší míře. Všechna renomovaná pracoviště, která se zabývají dlouhodobou výrobou a výzkumem se snaží mít ve své nabídce i protézy tzv. nestlačitelné. Je věcí každého uživatele, jaký materiál si pro daný operační výkon vybere. Na našem pracovišti, na chirurgické klinice FN Brno Bohunice užíváme kromě jiných i velký počet umělých cévních náhrad české výroby. Můžeme říci, že české protézy snesou srovnání s jakoukoli jinou protézou zahraniční výroby. Dovolujeme si zhodnotit a na výsledcích mnohaletých zkušeností prezentovat naše soubory nemocných. Jedná se o implantaci protézy v úseku aorto-femorálním a dále při rekonstrukcích na DKK a extraanatomických bypassech. 8. Naše zkušenosti s umělou cévní protézou typu MF 2K (Our experience with artificial vascular prosthesis of MF 2K type) Z. Šilhart, I. Penka, P. Kysela, 2 J. Hillová-Mannová, I. Hamtilová, J. Ničovský Chirurgická klinika FN Brno, Lékařská fakulta MU v Brně, 2 Klinika anesteziologicko-resuscitační a intenzivní medicíny FN Brno, Lékařská fakulta MU v Brně, Česká republika V rekonstrukční tepenné chirurgii se setkáváme s řadou materiálů, které slouží k náhradě nebo přemostění. V úseku tepenného řečiště dolní končetiny je stále jako nejlepší preferován autologní žilní štěp z VSM. V době, kdy nebyly dostupné jiné kvalitní, jsme pro náhradu kotvenou podkolenní kloub užívali, kadavery nebo žilní štěp z druhé dolní končetiny. Postupem let se ve vývoji umělých cévních náhrad začaly objevovat materiály z eptfe doplněné snímatelnou spirálou nebo kroužky. Tato spirála má zabránit hemodynamicky významné kompresi nebo zalomení při užití materiálů pro infraartikulární rekonstrukci. Na našem pracovišti jsme začali před lety používat pro tepenné rekonstrukce na DKK protézu vyrobenou VÚP v Brně. Jedná se o protézu typu MF 2K. Kromě tohoto úseku ji s oblibou používáme i při zakládání extraanatomického axilo-femorálního bypassu. Naše letité zku šenosti s protézou MF 2K předkládáme odbornému fóru. 9. Viscerálne bajpasy v našom klinickom materiáli (Visceral by-pass in our clinical material) I. Čupka, V. Kovács, J. Cseri, R. Takáč Oddelenie cievnej chirurgie VšNsP Lučenec n.o. Autori referujú o vlastných skúsenostiach s revaskularizáciami viscerálnych tepien u pacientov s abdominálnou angínou, neprosperitou a váhovým úbytkom. Diagnostickými modalitami boli verifikované stenózy iniciálnych úsekov viscerálnych tepien, ktoré boli riešené bajpasovými OP a enderterektómiami. 2. Možnosti chirurgickej liečby venóznych ulcerácií (Ways of surgical venous ulceration treatment) P. Labaš, M. Čambal, J. Dolník, B. Hrbatý I. chirurgická klinika LF UK a FNsP, Všetky v súčasnosti dostupné spôsoby liečby chronickej žilovej insuficiencie, zahrňujúce chirurgickú a skleroterapeutickú liečbu, sú liečbou paliatívnou, a nie etiologickou. Autori na základe svojich skúseností navrhujú v diagnostike ulcus cruris venosum nasledujúcu postupnosť krokov:. Klin. Vyšetrenie + USG Doppler 2. Lokálna liečba + kompresia 3. Kompresívna skleroterapia 4. Debridement 5. Bioterapia 6. Operácia na hlbokom venóznom systéme V lokálnej liečbe, ktorá je neoddeliteľnou súčasťou liečebnej stratégie, navrhujú nasledujúci algoritmus:. Preväzy spočiatku denne 2. Mechanické očistenie dezinfekčné mydlo + sprcha 3. Lokálna liečba (vlhká terapia) 4. Nikdy nie lokálne ATB (ak tak systémové) 5. Chirurgický debridement, ev. plastika 6. Krátkoťažná bandáž Pri neúspechu uvedeného autori opakovane úspešne použili biodebridement s použitím lariev Lucilia sericata. Napriek našej najlepšej snahe a starostlivosti sa vždy budeme stretávať s určitým percentom nevyliečiteľných pacientov. Vaskulárna medicína 2009; ()

5 2 22. In-ear pulse oximeter for long term monitoring of cardiovascular risk patients (IN-MONIT) V. Blazek, M. Hülsbusch, M. Herzog, 2 S. Leonhardt, 2 St. Vogel, 2 T. Wartzek Institute of High Frequency Technology, RWTH Aachen University, Aachen, Germany, 2 Chair for Medical Information Technology, RWTH Aachen University, Aachen, Germany Cardiovascular diseases belong to the most common causes of death in industrial nations. The indication of risk factors is of great interest for both physicians and patients. For early diagnosis of irregularities in the human cardiovascular system a 24/7 monitoring system is developed, which is based on a micro-optic in-ear sensor. Since the early 980s, pulse oximetry has emerged as a de facto standard for non-invasive monitoring of arterial oxygen saturation and heart activity. Up to now pulse oximetry is mainly used for supervision of respiratory and cardiac function during surgery and in the ambulance. Although different miniaturized commercial pulse oximeter systems are available, which can be carried around by the subject under investigation, measurement is usually carried out at the extremities of the body (i.e. finger, toe or ear lobe). Thus the sensor is applied to prevalently moved parts of the human body. The frequent introduction of movement artifacts interferes especially with long term monitoring of patients. Another disadvantage is poor signal quality in occurrence of centralization when the patient is suffering from shock, sepsis, coldness or cardio-pulmonary abnormalities. However these indications are the main application scenarios of portable oxygen saturation monitors. Especially for long term monitoring of risk patients a new oxygen saturation measuring system called IN- MONIT has been developed. Here a micro-optic reflection sensor sealed within a bio-compatible otoplastic is placed into the auditory canal (Fig.) to perform multi-channel photoplethysmographic measurements (PPG) using infrared and red light. The positioning of the sensor inside of the ear bears fewer motion artifacts and doesn t disturb the patient in his daily life. Further the measurement is performed very close to the trunk and signal quality is thus not impaired from centralization. By means of a miniaturized electronic unit the plethysmogram can be acquired and processed locally by a microcontroller. The resulting signal is then transferred wirelessly to a personal digital assistant (PDA) or PC where the heart beat, oxygen saturation (SpO2), breathing frequency and slower perfusion rhythms can be calculated. This contribution introduces the system concept of the monitoring system and presents first measurement results. 24. Hybridné operačné postupy v liečbe ochorení aorty (Hybrid surgical procedures in aorta- illness treatment) M. Holomáň, I. Vulev Národný ústav srdcových a cievnych chorôb a.s., Cieľ: Podeliť sa s našimi skúsenosťami a výsledkami liečby ochorení hrudníkovej aorty a oblúka aorty v NÚSCH, a.s. Materiál a metódy: Od októbra 2003 chirurgickú liečbu ochorení hrudníkovej aorty robíme iba vtedy, keď nie je možná endovaskulárna liečba (TEVAR). Od októbra 2003 do júla 2009 sme urobili celkove 373 operácií aneuryziem aorty, z toho len 9 chirurgických výkonov v oblasti hrudníkovej aorty. Technikou TEVAR sme liečili 08 pacientov (m 87, ž 2, stredný vek 58,8 r.). Z toho 50 pacientov malo obtiažnu anatómiu pre TEVAR (závažné aortové tortuozity, krátky proximálny krček, kolaps pravého lúmenu, rozsiahle aneuryzmy). Indikáciou TEVAR boli degeneratívne aneuryzmy (n=33, z toho 2 TAAA). Stanford B disekcia (n=36), posttraumatická aneuryzma (n=9), symptomatický penetrujúci ulcus aorty (n=), pseudoaneuryzma po operácii koarktácie aorty (n=7), rekoarktácia po operácii CoAo (n=) a l AAA-EVAR po TEVAR. Od roku 2005 robíme hybridné (kombinácie endovaskulárnych a angio- a kardiochirurgických postupov) a kombinované operačné postupy. Kombinované operačné postupy sme použili u 6 pacientov. Dvakrát Bentalová operácia pre aneuryzmu asc. aorty a v druhom sedení TEVAR u pacienta sme implantovali stentgraft (SG) a u druhého pacienta stent (S) + SG, 2 pacientom po aortic debranching (cross bypass ACCdx.to sin. a transpozícia a. Subclavia sin. alebo caroticosubcl. bypasse), sme následne urobili TEVAR (S+SG), u pacienta po caroticocarot.bypasse implantáciu Sa SG a pac. po caroticosubcl. bypasse sin. sme implantovali 3 SG. Hybridné operačné postupy sme použili u 5 pacientov. U pacienta pre aneuryzmu oblúka aorty sme po Y aortobikarotickom bypasse implantovali stentgraft a od roku 2007 sme u 4 pacientov počas operácie akútnej Stanford a disekcie implantovali Djumbodis stent v mimotelovom obehu krvi. Výsledky: TEVAR výkony uskutočňujeme na katetrizačnej sále (intervenčný rádiológ kardiochirurg) v epidurálnej anestézii (len 3-krát Obrázok. Vnútroušný pulzný oximeter. v CA) bez chirurgickej konverzie. Od decembra 2008 implantujeme stentgrafty len perkutánne systémom Prostar-XL. Exitovala pacientka po operácii akútnej disekcie 3 t. po TEVAR a pacientka 3 dni po TEVAR na ruptúru aorty pri nezvládnuteľnej hypertenznej kríze. U pacientky 7 dní po TEVAR sme pre akútny IMH urobili úspešné nahradenie ascendentnej aorty interpositom a implantáciou tr. bracchiocephalicus. Z komplikácii sme riešili 5 hemoragických (3-krát revízia a.femorális, 2-krát iliofemorálny bypass) a 5 ischemických (4-krát caroticosubcl. bypass, -krát Y bypass aorta asc. to truncus bracchiocephalicus et ACC sin. a u pacienta carot.-carot. bypass). Hybridné operačné postupy uskutočňujeme na kardiochirurgickej operačnej sále. Exitoval pacient po operácii Stanford a aneu ryzmy aorty a implantácii Djumbodis stentu a pacient s aneuryzmou oblúka aorty po Y aortobicar. bypasse a implantácii stentgraftu. Záver: Dostupné medicínske dôkazy a naše výsledky potvrdzujú, že TEVAR a hybridné operačné postupy predstavujú účinné metódy liečby ochorení aorty. 25. VTE u onkologického pacienta: výhody prevencie a úskalia liečby (VTE in oncological patients: advantages of prevention and drawbacks in treatment) V. Štvrtinová II. interná klinika LF UK a FNsP, Osobitnú skupinu pacientov, vyžadujúcich prevenciu VTE predstavujú pacienti s malígnymi nádorovými ochoreniami, u ktorých stúpa riziko tromboembólie až 6-násobne. Pacienti s aktívnym nádorovým procesom predstavujú až pätinu všetkých novovzniknutých VTE. V posledných rokoch sa objavili práce poukazujúce na účinnosť heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou (HNMH) v prevencii aj liečbe VTE vzniknutého v súvislosti s malígnym nádorovým ochorením. Štúdia CLOT dokázala, že dalteparín je ; () Vaskulárna medicína

6 22 u pacientov s malignitou a súčasne prítomným VTE efektívnejší pri redukcii rizika rekurentnej hĺbkovej žilovej trombózy (HŽT) a pľúcnej embólie (PE) ako perorálna antikoagulačná liečba. Štúdia FAMOUS dokonca zistila, že dlhodobé užívanie dalteparínu (jeden rok) v porovnaní s placebom zlepšilo prežívanie pacientov s pokročilými solídnymi tumormi. Podobne údaje z Cochrane databázy z r uvádzajú, že HNMH pravdepodobne predlžujú prežívanie pacientov s malígnymi tumormi, avšak pre potvrdenie tejto skutočnosti sú nutné ďalšie výskumy. Zdá sa, že HNMH majú antineoplastické účinky, vrátane priamych antitumoróznych a imunomodulačných vlastností a pôsobia tiež proti angiogenéze, čím znižujú invazivitu i rast nádorov. Pre onkologických pacientov sú zvlášť výhodné známe prednosti HNMH minimum laboratórnych testov, menej nutných kontrol, výhodnejšia aplikácia, možnosť ambulantnej liečby. Tieto skutočnosti sú mimoriadne dôležité, pretože minimalizujú nutnosť hospitalizácie a výrazne zlepšujú kvalitu života onkologického pacienta. Farmakoekonomické ukazovatele sú taktiež v prospech HNMH v porovnaní s liečbou warfarínom. Toto aj dôvod, prečo sa dnes onkologickí pacienti s HŽT liečia dlhodobo HNMH a nie warfarínom. Aj v terapeutických indikáciách v Súhrne charakteristických vlastností liekov, platných v Slovenskej republike, sa pre dalteparín uvádza liečba a predĺžená sekundárna tromboprofylaxia u pacientov s nádorovým ochorením. Primárna tromboprofylaxia u pacientov, operovaných pre malígny tumor v bruchu alebo v panve má trvať 4 týždne po operácii. Podľa odporúčaní NCCN (National Comprehensive Cancer Network) z roku 2009 sa pre tromboprofylaxiu u onkologických hospitalizovaných aj ambulantných pacientov používa nasledovná denná dávka HNMH 5000 j dalteparínu alebo 40 mg enoxaparínu alebo 4500 j tinzaparínu subkutánne. Môže sa použiť aj fondaparinux v dávke 2,5 mg s.c. denne alebo klasický heparín UFH 3-krát denne 5000 j. s.c. V liečbe VTE u onkologických pacientov sa dnes uprednostňuje HNMH pred warfarínom, pričom liečba HŽT heparínmi s nízkou molekulovou hmotnosťou by mala trvať minimálne 3 6 mesiacov a liečba PE minimálne 6 2 mesiacov. V prípade aktívneho nádorového ochorenia a pretrvávania rizikových faktorov VTE možno, po zhodnotení klinického stavu pacienta, zvážení profitu a rizika antikoagulačnej liečby, odporučiť aj dlhodobú indefinitívnu sekundárnu tromboprofylaxiu VTE. 26. Voľba optimálnej metódy liečby varixov dolných končatín (Selection of optimal method for lower-extremity varicose veins) F. Žernovický, K. Sámelová, F. Žernovický, jr. Angio, Liečba varixov bola donedávna doménou chirurgie. V druhej polovici 20. storočia boli už akceptované zásady chirurgickej liečby: krossektómia a parciálny stripping VSM a VSP, s exstirpáciou varikóznych vetiev. Zároveň však už nastupovala nová metóda: skleroterapia. Pri voľbe liečebnej metódy platila zásada: kmeňové varixy operovať, retikulárne sklerotizovať. Čoskoro sa však objavila nová možnosť: endovenózna ablácia VSM, či VSP. Aj skleroterapia sa dožila viacerých inovácií: sklerotizácia penou, skleroterapia pod duplexnou kontrolou. Cenné informácie prináša sonografia, bezpečne diagnostikujúca safenofemorálny a safenopopliteálny reflux ako indikáciu na chirurgický, endovaskulárny či skloroterapeutický uzáver terminálnej VSM či VSP. Na základe vlastných skúseností sa autor pokúša poskytnúť orientáciu a návod na voľbu primeranej metódy u jednotlivých pacientov. 27. Redukcia edému pri liečbe s mikronizovaným diosmínom (Reduction of oedema after treatment with micronised diosmine) V. Štvrtinová, S. Štvrtina, J. Rovenský LF UK, NÚRCH Piešťany Venofarmaká účinkujú predovšetkým na subjektívne príznaky venóznych ochorení, ako je pocit ťažkých nôh, únava, kŕče, bolesti a opuchy dolných končatín. Ovplyvnenie subjektívnych ťažkostí a ich entiedematózne pôsobenie sa dokázalo v mnohých klinických štúdiách. Na druhej strane však pri ich užívaní nemožno očakávať vymiznutie varixov. Minulý rok prebiehal na Slovensku epidemiologický program DETEKTOR, ktorého cieľom bola skorá diagnostika CHVO, ako aj edukácia pacientov a správna liečba od prvých štádií ochorenia. Praktickí lekári a špecialisti v jednotlivých re giónoch Slovenska vyšetrili celkovo 622 pacientov s prejavmi CHVO v klinickom štádiu C0-C3. Po troch mesiacoch liečby mikronizovaným diosmínom došlo k signifikantnej redukcii opuchu. Mikronizovaný diosmín je venofarmakum s komplexným mechanizmom účinku tak na makrocirkuláciu, ako aj mikrocirkuláciu a lymfatický systém. Mikronizovaný diosmín patrí medzi lieky s dokázaným EBM (evidence based medicine) účinkom, s najvyšším stupňom vedeckého dôkazu (stupeň I. randomizovaná kontrolovaná štúdia). V oblasti makrocirkulácie diosmín zvyšuje žilový tonus, znižuje žilovú kapacitu a žilovú rozťažnosť, meranú pletyzmograficky. Zvyšuje tiež lymfatickú drenáž a chráni mikrocirkuláciu. Diosmín znížením expresie niektorých endotelových adhezívnych molekúl inhibuje adhéziu a následnú aktiváciu a migráciu leukocytov, čím znižuje uvoľňovanie zápalových mediátorov a chráni mikrocirkuláciu pre zápalovým poškodením. Práve komplexným mechanizmom účinku sa dá vysvetliť zmenšenie až vymiznutie opuchu, ktoré sa jednoznačne dokázalo u pacientov s chronickou žilovou insuficienciou. Zdá sa však, že tento mechanizmus môže mať aj širšiu platnosť, napr. pri reumatických alebo úrazových opuchoch. Dôkazom toho je aj redukcia opuchu, pri podávaní mikronizovaného diosmínu, zistená u experimentálnych zvierat s adjuvantnou artritídou. 28. Novšie možnosti liečby lymfedému (More recent ways of lymphedema treatment) A. Džupina Angiologická ambulancia, Bardejov Autor vo svojej prednáške hodnotí novinky v diagnostike, klasifikácii a liečbe v oblasti lymfológie. V prvej časti sa zameriava na oblasť diagnostiky primárneho lymfedému z pohľadu vrodených porúch a mutácii VEGF3 a FOXC2. V ďalšej časti sa rozoberajú možnosti kompresívnej prístrojovej terapie, tak ako na tento fakt poukázal prof. Olzewski v svojej prednáške v Bardejove na Lymfologickom dni, kde doporučuje tlaky až 00 mmhg po dobu 60 minút denne. Taktiež je vhodné dlhodobé cyklické podávanie depotných penicilínov z pohľadu prevencie akútnych streptokokových infekcií u pacientov s lymfedémom aj v období niekoľkých rokov. V poslednej časti sa autor zameriava na novú klasifikáciu lymfedému, ktorá bola uverejnená v International Angiology Vol. 28, august 2009, No., od talianskych autorov Gasbarro V., Michelini S., Antignati P.L., Allegra C., a spol. Táto klasifikácia kopíruje známu CEAP klasifikáciu chronického venózneho ochorenia a má názov CEAP-L. C-klinická klasifikácia C- C5, E-primárny alebo sekundárny lymfedém, A-anatomická lokalizácia na HK alebo na DK s postihnutím povrchových alebo hĺbkových lymfatických ciest, a P ako patofyziológia, kde sa klasifikuje inkompletný vývoj, hyperplázia, obštrukcia, reflux alebo preťaženie. Doplnkovým je Vaskulárna medicína 2009; ()

7 23 skóre invalidity v D0-D3. Autor odporúča zaviesť túto všeobecne uznávanú klasifikáciu do dennej praxe na Slovensku. 30. Edukácia a jej prínos pre pacienta s cievnymi chorobami (Education and its benefits for the patient with vascular diseases) M. Fülleová II. Interná klinika LF UK a FNsP, Prednáška prezentuje význam edukácie pri liečbe pacienta s cievnymi ochoreniami. Obsahuje definíciu a cieľ edukácie, edukačný plán, realizáciu a vyhodnotenie edukácie za spoluúčasti podpornej osoby. Ošetrovateľská starostlivosť a edukácia sa riadi štandardizovanými postupmi, normami a je vyhodnocovaná auditom. Záver poukazuje na nutnosť špecializačného štúdia pre sestry. Kľúčové slová: edukácia, edukačný plán, štandardizovaná starostlivosť. 3. Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacienta po arteriálnej alebo venóznej trombolýze (Complex nursing care for patient after arterial or venous thrombosis) D. Kudelásová, A. Gáborová, M. Schmidtová Klinika cievnej chirurgie, Národný ústav srdcových a cievnych chorôb Cieľom práce je priblížiť komplexnú ošetrovateľskú starostlivosť o pacienta po arteriálnej alebo venóznej trombolýze. Poukázať na aktuálne a potencionálne problémy pacienta, predchádzanie a riešenie komplikácií. 35. Ascenzia trombózy u varikoflebitíd a prestup trombózy cez safenofemorálnu junkciu do hĺbkového venózneho systému. Angiochirurgické riešenie trombektómia video (Ascension of thrombosis in varicose phlebitis and transfer of thrombosis via saphenofemoral junction into the deep venous system. Angio-surgical solution thrombectomy video) J. Mazuch, D. Mištuna, E. Huľo, Z. Červená, M. Smolár Chirurgická klinika JLF UK a MFN Martin Ascenzia trombózy u varikoflebitíd DK znamená vždy vážnu komplikáciu a zvlášť prestup trombózy cez SFJ do HVS môže vyvolať akútnu masívnu až smrteľnú pľúcnu tromboembóliu. Zo súboru 202 prípadov varikoflebitíd autori zaznamenali ascenziu trombózy po SFJ v prípadoch a vo 2 prípadoch prestup trombózy cez SFJ do HVS ako ilio-femorálna trombóza. Vo všetkých prípadoch včasným angiochirurgickým prístupom autori dosiahli dobré pooperačné výsledky. Vo 2 prípadoch vykonali ilio-femorálnu trombektómiu Fogarthyho katétrom, kde došlo k výraznému zlepšeniu klinických príznakov. Tento výkon dokumentujú aj peroperačným videozáznamom. Autori taktiež zdôrazňujú aj význam antikoagulačnej, trombolytickej a kompresívnej terapie pri progresii trombóz. 36. Ligovat nebo neligovat saphenofemorální junkci? (To ligate or non-ligate saphenofemoral junction?) L. Veverková, I. Procházková, P. Vlček, V. Jedlička, J. Doležel, I. Čapov I. Chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno, Česká republika Optimální léčba křečových žil vyžaduje přesnou identifikaci zdroje žilního refluxu. Jedním z největších problémů u varixů dolních končetin je jejich rekurence, která dosahuje 65% během pěti let po chirurgickém výkonu. Nejlepší cestou k dobrým výsledkům je odstranění zdroje refluxu hned při prvém operačním výkonu. Echomapping dolní končetiny pomocí duplexní sonografie tedy může vést ke snížení procenta rekurence varixů. Duplexní sonografické mapování celé dolní končetiny je mnohem přesnější metodou než jiné způsoby vyšetření žilního systému; není však stále ještě akceptováno všemi všeobecnými a ani cévními chirurgy. U primárních varixů nestačí vyšetřit končetinu klinicky a pomocí ručního doppleru. U rekurentních varixů je vyšetření duplexní ultrasonografií naprosto nezbytné. Diskutovaným problémem je vznik angiogeneze po podvazu VSM pahýlu SFJ. Chirurgická zkušenost učí, že primární operace je často provedena nesprávně, a proto vzniká rekurence. Každý chirurg má své procento pacientů s recidivou i když je přesvědčen, že operaci provedl naprosto dokonale. Velkou roli zde hraje nutnost dokonalá znalost anatomie, žilních anatomické varienty v oblasti SFJ jsou značné a na tuto skutečnost je třeba pamatovat (). Při léčbě žilní nedostatečnosti je prospěšné užívat minimálně invazivní metody a perkutánní endovenózní techniky, které zlepšují komfort pacienta a urychlují návrat k pracovní aktivitě. Endovenózní terapie VSM resp. VSP je metodou léčby refluxu se slibnými střednědobými výsledky; má však také svá úskalí, proto není vhodná pro všechny pacienty. Existují dvě skupiny lékařů. Jedni provádějí standardní ligaci VSM a následnou endovenózní terapii a druhá skupina tuto ligaci neprovádí. Obě skupiny tvrdí, že jejich střednědobé výsledky jsou srovnatelné. Dlouhodobé studie chybí. Ze své zkušenosti musím ještě podotknout, že endovaskulární metody se provádějí mnohdy jen u pacientů u nichž nejsou rozvinuty známky CVI, (často se jedná jen o pacienty s C2.) a i tímto jsou zajisté ovlivněny příznivé výsledky těchto metod. Zastánci endovaskulárních metod, bez ligace junkcí tvrdí, že nedochází v tomto případě k neoangiogenezi. Toto ale nepotvrzuje studie Labropuolose (2). Crossectomie a klasický stripping zajisté i nadále zůstanou nezastupitelnou léčebnou metodou pro určitou skupinu pacientů. Dlouhodobé výsledky zcela jasně hovoří pro tyto způsoby léčby (3). Endovaskulární metody jsou dobrými alternativními metodami strippingu a studie toto již zcela jasně prokázaly. Rovněž skleroterapie má své nezastupitelné místo v léčbě varikozity dolních končetin. Mozaiku léčby křečových žil dolních končetin doplňují venotonika a zajisté dobrá kompresivní terapie. Jen dlouhodobé studie a porovnání léčebných výsledků včetně i hodnocení kvality života pacientů nás pak může oprávnit k jednoznačnému rozhodnutí, ligovat nebo neligovat... References:. Donnelly M, Tierney S, Feeley TM. Anatomical variation at the saphenofemoral junction. BJS 2005; 92 (3): Labropoulos N, Bhatti A, Leon L. Neovasculariza tion After Great Saphenous Vein Ablation. EJVES, 2006; 3 (2): Lurie F, Creton D, Eklof B, Kabnick LS, Kistner RL, Pichot O, Schuller-Petrovic S, Sessa C. Prospective randomized study of endovenous radiofrequency obliteration (closure procedure) versus ligation and stripping in a selected patient population (EVOLVeS Study). J Vasc Surg 2003; 38: Recidiva varixů dolních končetin (Relapse of lower limb varicose veins) J. Herman, D. Musil, Z. Sekanina, P. Utíkal, P. Bachleda II. Chirurgická klinika FN a LF UP Olomouc, Česká republika Varixy dolních končetin postihují více než 55 % mužů a 78 % žen. Velká část pacientů podstupuje chirurgické řešení, které je zatíženo ; () Vaskulárna medicína

8 24 vysokým procentem recidivy. Hlavní příčinou recidivy bývá reflux ponechaný v oblasti safenofemorální nebo safenopopliteální junkce a progrese choroby. Neovaskularizace je diagnostikována jen u malého procenta pacientů. Základem pro další terapii je ultrazvukové vyšetření, které lokalizuje místa refluxu. 38. Chronický vred predkolenia po sklerotizáciách veľkých kmeňových vetiev a perforátorov (Chronic shin-bone ulcer after sclerotisation of large stem branches and perforators) T. Molčan Chirurgická klinika FNsP, Nové Zámky Zavedenie nových diagnostických i liečebných metód a techník do praxe cievneho chirurga prináša nielen svoje nepopierateľné výhody i benefity pre pacienta, ale na druhej strane aj, ako vo všetkých sférach ľudskej činnosti, i negatíva, neúspechy a v niektorých prípadoch až poškodenia zdravotného stavu. Pri narastajúcom počte pacientov, ktorí vyhľadávajú špecialistov na liečbu čoraz komplikovanejších stavov, narastá aj počet pacientov, ktorí prichádzajú na cievnu ambulanciu s veľkými progredujúcimi vredmi predkolenia po predchádzajúcej sklerotizácii veľkých kmeňových varixov (prezentácia objektívneho nálezu pri vstupnom vyšetrení 3 pa cientov po predchádzajúcej sklerotizácii varixov a insuf. Perforátorov). Sklerotizáciu perforátorov, podobne ako SEPS operáciu, by mal realizovať len skúsený chirurg, dôkladne poznajúci hemodynamické súvislosti povrchového, hlbokého a spojovacieho žilového systému, anatómiu i patofyziológiu s ocenením dôsledkov samotného výkonu, lekár s dostatočnou erudíciou v hodnotení (aj realizovaní) USG nálezov. Na sklerotizáciu perforujúcich žíl a veľkých kmeňových varixov by sa malo výhradne používať penové médium, po výkone aplikovať primeranú kompresívnu terapiu. Vzhľadom na špecifiká tohto liečebného výkonu je imperatívna dispenzarizácia s poučením pacienta o možných komplikáciách a určenie častosti kontrolných vyšetrení klinických i paraklinických. V SR realizujú sklerotizačné výkony lekári špecialisti cievni chirurgovia, angiológovia, dermatológovia zaoberajúci sa žilovou problematikou, ale aj všeobecní chirurgovia a niektorí praktickí lekári. Vzhľadom na to, že zatiaľ neexitujú guideliny alebo doporučenia s metodickými listami príslušných špecializačných odborníkov, vládne v medicínskej verejnosti a praxi istá anarchia indikácií Obrázok 2. Kombinovaný algoritmus liečby venóznych ulkusov. čiastočný efekt kompresívnej skleroterapie na sklerotizáciu, pestrosť v samotnej realizácii výkonov a často aj absencia sledovania efektu liečby. Záverom autor ponúka algoritmus komplexnej liečby pacientov s vredom predkolenia, podložený vlastným obrazovým materiálom a indikačné kritériá na intervenčnú chirurgickú liečbu a SEPS na jednej strane a indikácie na sklerotizačné výkony na strane druhej. ULCUS CRUSIS VENOSUM Kompresívna sklerotizácia podľa Fegana moderná vlhká terapia + kompresia zhojený ulkus slabý efekt kompresívnej skleroterapie Chirurgický debridement BIODEBRIDEMENT plastika defektu 39. Radikální chirurgie varixů v lokální anestesii (Radical varicose veins surgery in local anesthesia) J. Bartoš Ambulance cévní chirurgie Nový Bor, Česká republika Úvod: Způsoby léčby varixů dolních končetin jsou velmi rozmanité. Ještě dnes někteří lékaři preferují neinvasivní, avšak neúčinnou farmakoterapii, jiní trvají na účinné, ale velmi invasivní klasické operaci. Naším cílem je spojit v léčbě maximální radikalitu s minimální invasivitou. V našem sdělení představujeme naše sedmileté zkušenosti s užitím lokální anestesie při ambulantní radikální operaci varixů Materiál a metodika: v letech /2009 provedeno celkem 299 ambulantních radikálních operací v lokální anestesii u 98 mužů a 20 žen. Všichni nemocní, zařazení do našeho souboru, měli mimo jiné inkompetenci safenofemorálního ústí. Vždy byla provedena krosektomie s resekcí VSM těsně u hluboké žíly. Dále exstirpace proximálních cca 5 cm kmene VSM s resekcí všech přítomných větví. Poté resekce kmene VSM pod kolenem v místě typického větvení. Dle potřeby resekce kmene VSP v podkolenní a exstirpace varikosit nevhodných ke sklerotisaci. Ve všech případech užita lokální anestesie Mesokain %, v průměru celkem 3 ml. Ihned po operaci pacient odchází z ambulance a je odvezen domů režim out-patient. Výše popsaná metodika nevhodná pro nemocné polymorbidní, s rozsáhlými varikositami, či osoby s BMI vyšším než 23. Nikdy neoperovány obě končetiny v jedné době. Pooperačně obligatorně sklerotisace, poprvé při odstranění stehů. Výsledky: Komplikace 2,2 %, převážně poruchy hojení ran, řešeny vždy ambulantně. Hospitalisace 0. Pooperační inaptibilita 53 % žádná, 38 % do sedmi dnů, ostatní několik týdnů. Recidivy nevyžadovaly reoperaci, řešeny sklerotisací. Závěr: Lokální anestesie ve vybraných případech umožňuje radikalitu výkonu srovnatelnou s klasickou operací. Šetrnost operace se blíží moderním procedurám typu RFITT, které jsou však několikanásobně dražší. 40. Angiochirurgické riešenie rozsiahlych varikoflebitíd dolných končatín (Angiosurgical treatment of extensive varicose phlebitis of lower extremities) J. Mazuch, D. Mištuna, E. Huľo, Z. Červená Chirurgická klinika JLF UK a MFN Martin Medzi relatívne časté komplikácie rozsiahlych varikóznych vén DK patrí varikoflebitída alebo thrombophlebitis varicosa. Ide o tromboticko-zápalový proces postihujúci široké varikózne konvolúty v priebehu VSM, VSP, alebo ich vetiev. Trombotizované varikózne uzly sú niekedy veľkosti lieskovca až orecha, koža nad nimi je inflamovaná až červená a na dotyk bolestivá. Proces môže byť lokalizovaný len na určitú časť dolnej končatiny, alebo aj väčšiu plochu, ale niekedy trombotický proces môže progredovať cestou ascenzie trombózy proximálne cez SFJ do HVS. Konštruktívne angiochirurgické riešenie týchto komplikácií môže významne skrátiť dobu liečby a zlepšiť doterajšie výsledky. Autori referujú o vlastných dlhodobých výsledkoch liečby a skúsenostiach. Vaskulárna medicína 2009; ()