DEPRESIVNI POREMEĆAJI U ADOLESCENCIJI ADOLESCENT DEPRESSION

Transcription

1 SEMINAR ZA LEKARE SEMINAR FOR PHYSICIANS UDK DEPRESIVNI POREMEĆAJI U ADOLESCENCIJI ADOLESCENT DEPRESSION Jasminka Marković 1, Dragan Mitrović 1, Svetlana Ivanović-Kovačević 1, Vesna Vasić-Zarić 2 Sažetak: Depresivni poremećaj se javlja kod 5%-9% adolescenata, često je povezan sa hronicitetom i porodičnim hereditetom i vrlo često perzistira i u odraslom dobu. Prema savremenim klasifikacionim sistemima ICD-10 i DSM-IV, kriterijumi za postavljanje dijagnoze depresivnog poremećaja jednaki su i za odrasle i za decu i adolescente, mada je klinička slika depresije u adolescenciji često specifična i karakteriše se i problemima u ponašanju, agresivnošću, ljutnjom, dosadom, kao i somatskim simptomima. U ovom radu dat je kratak pregled savremenih epidemioloških i etioloških istaživanja adolescentne depresije kao i preled specifičnosti simptomatologije i toka poremećaja u ovom vulnerabilnom periodu, kada je često vrlo teško prepoznati i razlikovati simptome puberteta od pravih simptoma depresivnog poremećaja. Ukazano je i na probleme komorbiditeta koji se odnose kako na telesne tako i na mentalne poremećaje, te je stoga dijagnostički pristup i procena od velikog značaja. Na kraju se daje pregled tretmana depresivnog poremećaja u adolescenciji, gde se preporučuju psihoedukacija, individualna psihoterapija, porodične intervencije i medikamenti. Ključne reči: depresija, adolescencija, distimija Abstract: Depressive disorder occurs in 5% -9% of adolescents, it is often associated with chronicity and a positive family history, and often persists into adulthood. According to the modern classification systems ICD-10 and DSM-IV, the diagnostic criteria for depressive disorder are the same for adults and children, although the clinical picture of depression in adolescence is often characterized by specific behavioral problems, aggression, anger, boredom and somatic symptoms. In this article a brief overview of modern epidemiological and etiological research about adolescent depression is presented along with an overview of specific symptoms and the course of the disorder in this vulnerable period when it is often very difficult to identify and distinguish»symptoms«of puberty and genuine depressive disorder. The problem of comorbidity, of both physical and mental disorders, is pointed out, stressing the importance of an adequate diagnostic approach and assessment. Finally,treatment options for depressive disorders, including psychoeducation, individual psychotherapy, family interventions and drugs, are sumarized. Key words: depression, adolescence, dysthimia 1 Centar za dečiju i adolescentnu psihijatriju, Institut za psihijatriju, Klinički Centar Vojvodine, Novi Sad 2 Klinika za anksiozne i afektivne poremećaje, Institut za psihijatriju, Klinički Centar Vojvodine, Novi Sad 64 AKTUELNOSTI IZ NEUROLOGIJE, PSIHIJATRIJE I GRANIČNIH PODRUČJA, god XVII, br. 3-4, 2009

2 UVOD Do šezdesetih godina dvadesetog veka vladalo je opšte mišljenje da depresija u razvojnom dobu ne postoji jer se smatralo da nerazvijeni superego ne dozvoljava razvoj depresije u tom periodu. Ipak, ovakav stav se menja nakon 1970.godine kada je održan IV Kongres Evropske unije dečjih psihijatara u Stokholmu. Tema ovog kongresa bila je Depresivna stanja kod dece i adolescenata. Najvažniji zaključak ovog kongresa je bio da depresija zauzima značajno mesto u mentalnim poremećajima dece i adolescenata. Depresija u adolescenciji se javlja često, povezana je sa hronicitetom i porodičnim hereditetom i vrlo često perzistira i u odraslom dobu. Prema savremenim klasifikacionim sistemima ICD-10 i DSM- IV kriterijumi za postavljanje dijagnoze depresivnog poremećaja jednaki su i za odrasle i za decu i adolescente, mada se klinička slika depresije u adolescenciji često karakteriše i problemima u ponašanju, agresivnošću, ljutnjom kao i somatskim simptomima. Kada govorimo o depresiji razlikujemo: depresivni poremećaj, distimični poremećaj i depresivnu epizodu u sklopu bipolarnog poremećaja Distimija podrazumeva subsindromalni nivo simptomatike i hronični tok poremećaja (najkraće dve godine). Simptomi nisu toliko izraženi da bi bila postavljena dijagnoza depresivne epizode. EPIDEMIOLOGIJA Prevalenca: Depresivni poremećaj se javlja kod 5%-9% adolescenata, prevalenca distimičnog poremećaja među adolescentima je 3%-8%, a bipolarnog poremećaja1% (1). Jedno istraživanje beleži da gotovo 2/3 adolescenata na rutinskim pedijatrijskim pregledima iznosi depresivne simptome na dan pregleda ili par nedelja pre pregleda. U jednoj studiji 28,3% srednjoškolaca je iznelo osećanje tuge ili beznadežno- sti, 19,3% je razmišljalo o suicidu, 14,5% je pravilo suicidalni plan, a 8,3% je pokušalo suicid (2). Istraživanja na specifičnim populacijama ukazuju da oko 40% dece na dečjoj neurologiji sa neobjašnjivim glavoboljama pate od depresije, a da prosečno 7% dece hospitalizovane na pedijatriji takođe zadovoljavaju kriterijume za dijagnozu depresije (2,3). Polne razlike: U dečjem uzrastu depresija se jednako učestalo javlja i kod dečaka i kod devojčica (neka istraživanja čak ukazuju na prevagu dečaka), dok je u adolescentnom periodu učestalost kod devojaka veća i to u odnosu 2:1 (kao u adultnoj populaciji). Smatra se da devojčice počinju da vode negde oko 10. godine. ETIOLOGIJA U etiologiji depresije imaju ulogu predisponirajući ili faktori vulnerabilnosti i okidači ili precipitirajući faktori. Predisponirajući faktori Genetski faktori: Studije na blizancima navode da je konkordanca za depresivne poremećaje kod monozigota 76% u poređenju sa dizigotima gde je samo 19%. Ukoliko adolescentu jedan od roditelja boluje od depresije, on/ona je u tri puta većem riziku da ima depresivnu epizodu. Polovina do tri četvrtine adolescenata koja imaju depresivni poremećaj imaju majku koja takođe boluje od depresije. Depresivni adolescenti češće imaju roditelje koji boluju od drugih psihijatrijskih poremećaja kao što su zloupotreba psihoaktivnih supstanci, poremećaji ličnosti i anksiozni poremećaji (4). Temperament: Studije ukazuju da su mirna, tiha deca, sa redovnim navikama, koja se slabije adaptiraju na nova iskustva, podložnija emocionalnim poremećajima. Nije dovoljno jasno da li su ova obeležja temperamenta specifična samo za depresivni poremećaj. U većem su riziku i adolescenti sa negativnom samoprocenom koji imaju osećaj da su neatraktivni, neprihvaćeni, odbačeni, ružni, glupi, oni koji imaju nisko samopouzdanje i doživljaj da nisu dovoljno vredni. Porodični faktori: U porodicama depresivnih adolescenata ima više konflikata i problema u komu- AKTUELNOSTI IZ NEUROLOGIJE, PSIHIJATRIJE I GRANIČNIH PODRUČJA, god XVII, br. 3-4,

3 nikaciji, manje podrške i afektivne ekspresije i više zanemarivanja i zlostavljanja dece. Izgleda da su ovi faktori značajniji faktor rizika od same depresije roditelja. Biološki faktori: Depresija odraslih je povezana sa abnormalnostima neurotransmitera, naročito sa metabolizmom monoamina, ponajviše sa sniženjem koncentracije serotonina. Postoje i dokazi o kortizolskoj hipersekreciji. Neuroimidžing metode ukazuju na smanjenje neuronske aktivnosti u levom prefrontalnom korteksu i limbičkom području (3,5). Komorbidni psihijatrijski poremećaj ili telesna bolest: Rizik od ponovne pojave depresije se povećava ako je adolescent već imao jednu depresivnu epizodu ili anksiozni poremećaj. Adolescenti sa hiperkinetskim poremećajem, problemima učenja, lako mentalno nedovoljno razvijeni su takođe u većem riziku kao i adolescenti sa poremećajem ishrane ili zloupotrebom psihoaktivnih supstanci. Hronične telesne bolesti kao što su astma, morbus Khron i diabetes mellitus takođe povećavaju rizik za pojavu depresije. Akutni gubitak telesnih funkcija kao što su paraplegija i amputacija ekstremiteta predisponiraju pojavu depresivnog poremećaja. Okidači ili precipitirajući faktori Nepovoljni životni događaji: Zabeležena je pojava nepovoljnih događaja u periodu 12 meseci pre pojave depresivnog poremećaja. Podaci ukazuju da deca koja se javljaju dečjem psihijatru zbog poremećaja raspoloženja češće imaju gubitak roditelja nego deca sa nekim drugim psihijatrijskim poremećajem. Lista nepovoljnih događaja koji mogu biti okidač depresije kod predisponirane dece i adolescenata: razdvajanje, razvod roditelja ili čak i nekih bliskih rođaka smrt voljene osobe preseljenje u drugi grad ili drugi deo grada neuspeh u školi, sportu povreda ili fizička bolest koja vodi hospitalizaciji ili ograničenoj aktivnosti ponovljeno fizičko, emocionalno ili verbalno zlostavljanje Virusna oboljenja: Nedostatak energije i blago depresivno raspoloženje su česti nakon neke bolesti sa febrilnošću, naročito boginja ili infektivne mononukleoze. Kod malog broja dece takve postviralne reakcije su teže i mogu trajati nedeljama ili mesecima. Ne može se tačno reći da li su ovakve psihološke reakcije rezultat psiholoških ili faktora okoline. Istraživanja ukazuju da su kod odraslih ovakve reakcije povezane sa imunološkim promenama, naročito abnormalnostima funkcije T-ćelija. KLINIČKA SLIKA I DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI Preadolescenti Vrlo retko se u ovom uzrastu dete vodi lekaru zbog depresivnog raspoloženja. Mnogo češće depresivno dete ima psihosomatske simptome kao što su glavobolja ili bol u stomaku. Često se žali na lošu koncentraciju i pažnju, lošije školsko postignuće. Iritabilnost, socijalno povlačenje i nesposobnost da se suoči i sa najmanjim frustracijama bez izliva besa mogu biti prisutni, dok su poremećaj sna i apetita manje česti. Vrlo retko, ipak, prepubertetska deca mogu imati i klasičnije karakteristike depresivnog poremećaja kao što su: apatija, verbalna i motorna retardacija i gubitak apetita. Nisko samopoštovanje često se otkriva kada se dete pita da li se oseća jednako dobrim i vrednim kao i druga deca ili da li misli da ga roditelji vole jednako kao brata ili sestru. Često sebe opisuju negativnim terminima : «Ja sam glup/a «, «Ja sam loš/a»,»niko me ne voli», «Smotan/a sam»... Mada je suicid u ovoj dobnoj grupi vrlo retka pojava, čak su retki i pokušaji suicida, depresivna deca često imaju želju za smrću i to i kažu kada ih pitate. Preadolescenti često ne priznaju da su depresivnog raspoloženja već se žale da im je dosadno ili da nemaju interesovanja za uobičajene aktivnosti. Normalno se deca takođe žale na dosadu ali samo u situacijama kada nemaju nešto što može da im privuče pažnju, dok se depresivna deca žale na dosadu koja traje ceo dan. Depresivno dete skoro uvek izgleda nesrećno i tužno i deluje kao da mu nedostaje vitalnosti i energije. U ovom uzrastu je vrlo teško razlikovati depresivni poremećaj od distimije i distimiju od normalne tuge, mada je to vrlo korisno za izbor tretmana kao i za istraživačke svrhe. Glavni simptomi: 66 AKTUELNOSTI IZ NEUROLOGIJE, PSIHIJATRIJE I GRANIČNIH PODRUČJA, god XVII, br. 3-4, 2009

4 Tužan izraz lica, plačljivost Usporeni pokreti, monoton glas Gubitak interesa za svakodnevne aktivnosti, dosada Česte neobjašnjive glavobolje, bol u stomaku, rukama, nogama Zlovolja, iritabilnost, neobjašnjivi izlivi besa Vršnjaci ih odbacuju Anksioznost, slabija koncentracija Popuštanje u školi Osećanje bezvrednosti, beznadežnosti, nisko samopoštovanje Suicidalne misli, osećanja Samopovređivanje (6). Adolescenti Depresija kod adolescenata je mnogo sličnija onoj kod odraslih. Adolescent se često žali na apatiju i tugu kao i na nedostatak energije. Poremećaji sna i apetita su mnogo češći. Može postojati nedostatak apetita ili obratno, preteran unos hrane, u čemu se nalazi kratkotrajno zadovoljstvo. Teškoće usnivanja i često buđenje noću mogu činiti adolescenta iscprljenim tokom dana. Preokupiranost telesnim izgledom je česta. Takođe se javlja i osećaj uzaludnosti i beznadežnosti. Prisutne su i suicidalne misli i parasuicidalno ponašanje. U DSM-IV postoji napomena da je za dijagnostiku distimije na dečjem i adolescentnom uzrastu potrebno da depresivni simptomi opstaju u trajanju od godinu dana, dok je za odrasle taj period 2 godine. U ICD-10 postoji posebna kategorija koja se odnosi na dečji uzrast a to je depresivni poremećaj ponašanja (F 92.0) koji podrazumeva i depresivno raspoloženje i poremećaj ponašanja. DIJAGNOSTIČKI PRISTUP Iscrpna dijagnostička evaluacija podrazumeva odvojene intervjue sa mladom osobom i njenim roditeljima o sadašnjim problemima, kao i ranijoj istoriji. Na izveštaj roditelja može uticati njihova sopstvena psihopatologija, što naglašava značaj prikupljanja informacija i iz drugih izvora. Na raspolaganju stoji nekoliko standardizovanih upitnika, ali obično zahtevaju dosta vremena što nije uvek moguće u kliničkim uslovima. Deca su obično više usmerena na unutrašnje simptome, dok roditelji pre opserviraju promene ponašanja tako da su informacije i od jednih i drugih vrlo važne. Uopšteno, dijagnostička evaluacija pokušava da odgovori na sledeće pitanje:» Zašto ovo dete, u ovoj porodici, ima ove simptome, u ovom trenutku?«razgovor sa roditeljem ili starateljem Dijagnostička evaluacija sa roditeljem trebalo bi da obuhvati istorijat sadašnjih problema, detetovu razvojnu istoriju i pregled po sistemima. Specifična pitanja bi trebala da budu usmerena na ciljane simptome za depresiju. Važno je postaviti i pitanja o impulsivnosti, samopovređivanju ili rizičnom ponašanju. Takođe je bitno odrediti i skorašnje psihosocijalne stresore, naročito raspad porodice, razočaravajuće veze sa vršnjacima i gubitak kao česte okidače depresije. Da se pažnja ne bi obratila samo na negativno, potrebno je proceniti i detetove potencijalne snage i dostignuća. Pitati za obrazovne potencijale, onesposobljenost i postignuća, uključujući i školske probleme kao što su siledžijstvo, socijalno povlačenje i izostajanje sa nastave. Iz premorbidne istorije važno je saznati o crtama temperamenta kao i o bilo kom ranijem medicinskom ili psihijatrijskom poremećaju, kognitivnom, socijalnom ili drugom razvojnom problemu. Treba misliti i na zlostavljanje, zanemarivanje, bračne disharmonije, kao i porodičnu istoriju psihijatrijskih poremećaja, suicidalnost, zloupotrebu supstanci i impulsivnost. Zato je pogodno razgovarati sa svakim roditeljem ponaosob. Razgovor sa detetom Neophodno je da dečji i adolescentni psihijatar obavi procenu psihičkog statusa deteta. Ukoliko se dete ne protivi, najbolje je razgovarati nasamo sa njim/njom. Ponekad je potrebno nekoliko susreta, naročito kada su u pitanju adolescenti. Kako bi se otkrile i osetljivije teme korisno je pitati ih kome se poveravaju ili u koga imaju poverenja i zbog čega su ukazali poverenje baš toj osobi. Promene u spavanju ili apetitu, kao i klasični kognitivni simptomi niskog samopouzdanja i krivice su očigledniji kod adolescenata nego kod dece, koja svoju patnju izražavaju više somatskim tegobama kao što su bol u stomaku ili glavobolja. Suicidalna ideacija i psihotični simptomi bi po pravilu trebali da se ispitaju u indivudualnom razgovoru. Depresivna deca i adolescenti mogu biti povučena, preosetljiva ili nekooperativna, a često mogu imati i problema u AKTUELNOSTI IZ NEUROLOGIJE, PSIHIJATRIJE I GRANIČNIH PODRUČJA, god XVII, br. 3-4,

5 U tretmanu depresivnih poremećaja koriste se psihoedukacija, individualna psihoterapija, porodične intervencije i medikamenti. Obično je potrebna kombinacija intervencija koja se određuje planom tretmana za svakog pacijenta pojedinačprepoznavanju i izražavanju svojih osećanja. Neka deca, naročito dečaci, poriču osećanje tuge i jedino se žale na iritibalinost, ćudljivost i dosadu. Kao rezultat toga mogu biti tuče ili drugi problemi u školi, problemi u socijalizaciji i gubitak prijatelja. Oni takođe mogu izražavati suicidalna osećanja u radnjama kao što su površno ozledjivanje sečivom, koje roditelji i nastavnici radije označavaju kao manipulativno nego kao izraz patnje, čime mu daju negativan kontekst. Sve ovo može održati ili čak pogoršati depresivno stanje. Dodatne informacije Ako dete i/ili roditelj da saglasnost, korisno je prikupiti i informacije iz škole o funkcionisanju u školi, kako premorbidno tako i nakon pojave prvih simptoma. Konsultacije i saradnja sa socijalnom službom kao i sa drugim službama za zaštitu mentalnog zdravlja koje porodica koristi su takođe vrlo važni. Pomoćna sredstva u pristupu i praćenju problema Pravljenje karte raspoloženja koristeći školske razrede i životne događaje kao uporišne tačke može biti od pomoći u identifikaciji ranijih kao i skorašnjih životnih događaja cikličnog ili sezonskog karaktera. Dnevnici raspoloženja takođe mogu biti od koristi, beleženjem raspoloženja na skali od od tuge do sreće - zavisno od događaja i stresora u cilju uspostavljanja vremenske povezanosti. To detetu može pomoći da vizuelizira svoje teškoće i identifikuje događaje koji okidaju ili potkrepljuju njegovu depresiju. TOK Prosečno vreme trajanja depresivne epizode kod dece i adolescenata je 7-9 meseci. Godinu dana nakon početka epizode 70-80% dece se oporavi, ipak 10% ih ostane trajno depresivno. Opstajanje depresije je povezano sa težinom i trajanjem depresije na početku bolesti, komorbidnim opsesivno kompulsivnim poremećajem, trajnim razočaravajućim životnim događajima i psihoendokrinom disregulacijom. Longitudinalne studije ukazuju da se depresivna epizoda javlja ponovo u 50% slučajeva unutar 3-5 godina (7). Studije praćenja adolescenata sa depresijom pokazuju da je poremećaj kontinuiran, specifičan i da je povezan sa povećanom smrtnošću zbog suicida, para-suicidalnim ponašanjem, zloupotre- bom supstanci, negativnim životnim događajima i uglavnom lošim akademskim i psihosocijalnim funkcionisanjem. Razvoj bipolarnog poremećaja se može očekivati kod 20-30% depresivne dece još u ranim dvadesetim godinama, čak i ranije, ali može proći 5-10 godina pre nego što pravi poremećaj postane jasan. Distimični poremećaj se odlikuje promenama raspoloženja koje su manje intenzivne od onih u depresivnoj epizodi, ali pretpostavljaju duži tok, negde oko 3-4 godine u proseku. Distimija češće ostaje neprepoznata mada je povezana sa velikim stepenom psihijatrijskog i psihosocijalnog morbiditeta. Čak šta više, distimična deca su u naročitom riziku od razvoja rekurentnog depresivnog poremećaja, prva epizoda se obično javlja 2-3 godine nakon početka distimije (5,8). KOMORBIDITET Ono na što sva istraživanja o depresivnosti u razvojnom dobu ukazuju jeste visok stepen komorbiditeta depresije i ostalih psihijatrijskih oboljenja. Uočeno je da mnoga deca koja se javljaju servisima mentalnog zdravlja zbog nekih drugih problema imaju i pridruženu depresivnu simptomatologiju (oko 60% ispitivane dece). Ovo preklapanje depresije i drugih psihijatrijskih dijagnoza je uočeno u većini istraživanja, te je depresija povezana sa poremećajem ponašanja (15%-30%), anksioznim poremećajem (30%), opsesivno kompulsivnim poremećajem (10%-30%), problemima učenja, hiperkinetskim poremećajem, poremećajima ishrane. Komorbidni distimični poremećaj postoji u 30% pacijenata sa depresivnim poremećajem, kada se naziva»dupla depresija«, što je povezano sa lošom prognozom. Dupla depresija može predstavljati uvod u rekurentni poremećaj raspoloženja, što nagoveštava da dijagnoza i tretman distimije moraju predstavljati prioritet i priliku za prevenciju (9). TRETMAN 68 AKTUELNOSTI IZ NEUROLOGIJE, PSIHIJATRIJE I GRANIČNIH PODRUČJA, god XVII, br. 3-4, 2009

6 no, zavisno od rizika od povrede, težine simptoma, stadijuma razvoja i komorbiditeta (10). Zbog multiplih problema koje često ima depresivni adolescent, potrebno je nekoliko vrsta tretmana. Psihoedukacija Podučavanje i savetovanje roditelja i adolescenata je važan aspekt bilo koje vrste tretmana. Sadržaj seanse kao i njeni učesnici bi trebalo da budu prilagođeni godinama deteta, stadijumu razvoja, mada je roditelje u određenom stadijumu uvek potrebno uključiti. Izbegavanje tretmana se uveliko smanjuje sa naglašavanjem edukativne komponente, tj. potrebe da i roditelj i dete postanu informisani partneri u zajedničkom timu. Teme koje treba obraditi su: znaci i simptomi depresije, razumevanje uzroka depresije, tok bolesti, rizik od ponovnog javljanja. Potrebno je takođe objasniti uticaj depresije na porodično, školsko i akademsko funkcionisanje. Treba naglasiti ulogu i cilj tretmana, uključujući i ulogu psihološkog i medikamentoznog tretmana. Edukovanje roditelja o tome kako da se najlakše nose sa iritabilnošću deteta, prkosom ili socijalnim povlačenjem može u mnogome uticati na smanjenje hostilnosti okruženja i stresa kod kuće. Individualna terapija Na bazi kliničkog iskustva kao i nekoliko nasumice odabranih studija o tretmanu depresivne dece i adolescenata, individualna terapija se pojavljuje kao najkorisnija u akutnom tretmanu lakih do umerenih depresivnih epizoda. Najbolju efikasnost kod adolescenata su postigle kratke, strukturisane forme terapije kao što su kognitivno bihejvioralna terapija i interpersonalna terapija. U onih sa teškom depresijom, individualna terapija u početku i nije moguća, i odlaže se dok to mentalno zdravlje deteta ne dozvoli. Medikamentozna terapija Lekovi se preporučuju kod teških depresivnih poremećaja gde je nemoguća efektivna psihoterapija ili u slučajevima gde nema pomaka pri adekvatnoj psihoterapiji ( npr.nakon osam nedeljnih susreta). Lekovi nikada ne smeju da budu jedini modalitet tretmana i uvek je neophodno kombinovati ga sa psihoedukativnim i psihosocijalnim intervencijama. Selektivni inhibi tori preuzimanja serotonina (SSRI) su lek prvog izbora u medikamentoznoj terapiji depresije kod dece i adolescenata, zbog svoje sigurnosti, profila nuspojava, pogodnosti primene i efikasnosti. SSRI su grupa strukturalno različitih antidepresiva koji dele zajedničku karakteristiku selektivne inhibicije ponovnog preuzimanja serotonina. Najčešće prepisivani SSRI lekovi su fluoxetine, paroxetine, sertraline, citalopram i fluvoxamine. Lekovi koji imaju kombinovani uticaj i na serotonergički i na noradrenergički sistem (SNRI) su venlafaxine i mirtazapine. Od neželjenih dejstava važno je spomenuti inicijalnu pospanost i gastrointestinalne tegobe, koje su najučestalije nuspojave SSRI koje su prolazne i obično se povlače tokom prvih nedelja tretmana. Nisu potrebne specifične laboratorijske pretrage pre uvođenja SSRI sem isključenja trudnoće kod žena. Početne doze lekova trebaju biti niže a povećanje do optimalne doze postepenije nego kod odraslih. Pacijenti bi trebalo da budu tretirani adekvatnim dozama najmanje osam nedelja da bi se mogao proceniti terapijski odgovor. Nakon četiri nedelje, ako postoji minimalno poboljšanje, treba razmisliti o povećanju doze, ali ako dođe do pogoršanja simptoma ili ozbiljnih nuzefekata, treba razmisliti o promeni terapije. Nakon 8-12 nedelja od uvođenja AD terapije potrebno je napraviti formalnu evaluaciju rezultata, podrazumevajući detaljan pregled simptoma i ukupnog funkcionisanja, sa detetom i roditeljima. Ako je poboljšanje vidno nakon osam nedelja pune doze predlaže se nastavak terapije u toj dozi, ali ako ne postoji poboljšanje potrebno je razmotriti druge strategije tretmana ili alternativnu medikaciju. Kada se postigne remisija depresije, preporučuje se nastavak AD terapije još najmanje 6 meseci. AD treba postepeno izvoditi iz terapije tokom 6 nedelja uz i dalje strogo praćenje i konsultaciju sa roditeljima i detetom kako bi se izbegao sindrom prekida ili iznenadan relaps. Lek Inicijalna doza Optimalna doza Fluoxetine 5mg 20mg Paroxetine 10mg 20mg Sertraline 25mg 50mg Venlafaxine 12,5-25mg 37,5-75 Mirtazapine 15 mg pred spavanje 15-45mg AKTUELNOSTI IZ NEUROLOGIJE, PSIHIJATRIJE I GRANIČNIH PODRUČJA, god XVII, br. 3-4,

7 Terapija održavanja U odsustvu studija sa decom i adolescentima preporučuje se da pacijenti sa 2-3 depresivne epizode budu na terapiji održavanja još najmanje 1-3 godine, a ako je postignuta remisija održana, postepeno ukidanje lekova tokom perioda od 3-6 meseci. Najvažnije je pažljivo praćenje simptoma kako bi se prepoznali rani znaci relapsa i uvođenje pune doze leka ako se simptomi ponove. PRIKAZ SLUČAJA K., 17 godina, je kao pešak pre 6 meseci doživela saobraćajnu nereću u kojoj je imala lakše povrede a njena drugarica je preminula od posledica povreda zadobijenih u toj nesreći. Nedelju dana nakon saobraćajne nesreće joj je umro deda za koga je bila jako vezana. Majka je dovodi lekaru zabrinuta jer je K. za tri meseca izgubila 10 kg na telesnoj težini, često odbija da jede, govori kako nema apetita, neraspoložena je, plačljiva. Maturant je, ide u školu ali je potpuno nezainteresovana, ne prati nastavu, često deluje odsutno i bezvoljno. Kod kuće je razdražljiva, sve joj smeta, lako se rasplače, ne učestvuje u uobičajenim porodičnim aktivnostima, osamljuje se, vreme provodi u svojoj sobi, slabo se druži. Kako vreme prolazi ona se sve više povlači u sebe i sve lošije funkcioniše i kod kuće i u školi. U jednom razgovoru majci je rekla da ima osećaj da ne zaslužuje da živi i da bi bolje bilo da je i ona poginula. Slika 1. Depresivni poremećaj u adolescenciji K. je ranije bila vesela i druželjubiva, omiljena u društvu, kod kuće odgovorna, brižna i vredna. Majka i baka po majci se leče kod psihijatra zbog depresivnog poremećaja. Majka navodi da je i ona nakon saobraćajne nesreće imala pogoršanje depresije a da je ćerkino ponašanje smatrala normalnom reakcijom na tako stresan događaj i da je očekivala da će vremenom doći do poboljšanja. Takođe navodi da je jedno vreme mislila da je i K.»dobila depresiju«ali su je u tome razuverili njeni neobični izlivi besa, razdražljivosti, impulsivnosti, stalne žalbe da joj sve smeta. K. je odlazila par puta na razgovor sa školskim psihologom ali je prestala da ide jer ima utisak da joj ti razgovori ne pomažu. U razgovoru sa K. nasamo dobijamo podatke da već duže vreme nema volje i inicijative, veći deo dana je neraspoložena, teško joj je da otpočne bilo koju aktivnost, u društvu se oseća neadekvatno, ne može da se nasmeje, ništa joj ne pričinjava zadovoljstvo, ima snažno osećanje krivice, poremećenog je sna i apetita, oseća se potpuno bezvredno, sve je nervira, često je razdražljiva i napeta, razmišljala je i o samoubistvu kao»najboljem rešenju«ali to ipak ne bi učinila»zbog roditelja«. Bila je na tretmanu u»dnevnoj bolnici«. U terapiju je uveden antidepresiv sertralin (najpre u dozi od 50 mg dnevno, a nakon sedam dana doza je povećana na 100 mg dnevno) uz niske doze anksiolitika pred spavanje. Istovremeno sa medikamentoznom terapijom primenjena je i individualna psihoterapija ( kognitivno bihejvioralna ) kao i nekoliko psihoedukativnih susreta sa roditeljima. Nakon tri nedelje od započinjanja tretmana dolazi do poboljšanja, najpre se povlače problemi sa spavanjem, popravlja se apetit, ima više volje i inicijative, počinje da uči i da seuključuje u svakodnevne aktivnosti kod kuće a potom i u školi. Postepeno se popravlja i raspoloženje, periodi razdražljivosti i impulsivnosti postaju sve ređi, relacije sa vršnjacima takođe postaju adekvatnije tako da nakon 8 nedelja od započinjanja tretmana dolazi do remisije. Nastavljeno je sa medikamentoznom terapijom antidepresivom u istoj dozi, anksiolitik postepeno isključen iz terapije, dok je predložen nastavak psihoterapije sa težištem na temama vezanim za nezavršeni proces žalovanja. Informacija o adresama veb sajtova o depresivnom poremećaju: Za zdravstvene radnike: 70 AKTUELNOSTI IZ NEUROLOGIJE, PSIHIJATRIJE I GRANIČNIH PODRUČJA, god XVII, br. 3-4, 2009

8 Za adolescente i roditelje: i www. headroom.net.au LITERATURA 1. Brent DA, Birmaher B. Clinical practice. Adolescent depression. N Engl J Med 2002;347(9): Farmer K, Terri J. The Experience of Major Depression: Adolescents Perspectives, Issues in Ment Health Nurs2002; 23: Fergusson DM, Woodward LJ. Mental health, educational, and social role outcomes of adolescents with depression. Arch Gen Psychiatry. 2002;59(3): Mitrović D., Markovic J. Dečja psihijatrija. U: Nedić A, Živanović O. Psihijatrija: udžbenik za studente medicine. Novi Sad: Medicinski fakultet Novi Sad; Jaffe J, Dumke LF, Segal J. Teen depression: signs, symptoms, and getting help for teenagers, July Helpguide.org [Internet] [cited 1/20/06] available from: teen.htm 6. Marković J. Razvojno psihološki problemi adolescenata. U: Rončević N, Stojadinović A. Razvoj i zdravlje adolescenata. Crveni krst Vojvodine; Mufson L, Dorta KP, Wickramaratne P, Nomura Y, Olfson M, Weissman MM. A randomized effectiveness trial of interpersonal psychotherapy for depressed adolescents. Arch Gen Psychiat Jun 2004;61(6): National Mental Health Association [Internet]. Clinical Depression and Children/Adolescents [cited 1/24/06]. Available from: Dev/depress. html 9. Young JF, Berenson K, Cohen P, Garcia J. The role of parent and peer support in predicting adolescent depression: a longitudinal community study. J Res Adolesc 2006;15 (4): AKTUELNOSTI IZ NEUROLOGIJE, PSIHIJATRIJE I GRANIČNIH PODRUČJA, god XVII, br. 3-4,