Kardiovaskularno opterećenje ortopeda tijekom operacijskih zahvata ugradnje totalne endoproteze zgloba kuka

Transcription

1 SVEUČILIŠTE U ZAGREBU MEDICINSKI FAKULTET Marko Bergovec Kardiovaskularno opterećenje ortopeda tijekom operacijskih zahvata ugradnje totalne endoproteze zgloba kuka DISERTACIJA Zagreb, 2008.

2 Disertacija je izrađena u Klinici za ortopediju Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu Mentor: prof.dr.sc. Dubravko Orlić, dr.med.

3 Mojem učitelju i mentoru profesoru Dubravku Orliću, koji mi je pomagao u provođenju ovog istraživanja: kao ortoped, kao znanstvenik, pa i kao ispitanik, od srca zahvaljujem na savjetima i svesrdnoj podršci, prisutnosti i dostupnosti. Zahvaljujem svojim kolegama ortopedima koji su sudjelovali u ovom istraživanju kao ispitanici, bez čijeg sudjelovanja ovo istraživanje ne bih mogao provesti. Zahvaljujem doktorici Mirjani Jembrek-Gostović, ravnateljici Poliklinike za prevenciju kardiovaskularnih bolesti i rehabilitaciju Srčana na ustupanju aparature za kardiovaskularno praćenje ispitanika tijekom operacija. Zahvalu dugujem i doktorici Mariji Hočevar iz Srčane te doktoru Viktoru Peršiću i doktoru Nevenu Varljenu iz Thalassotherapije Opatija na provođenju ergometrijskog testiranja. Profesoru Darku Hrenu zahvaljujem na nesebičnoj pomoći pri određivanju ustrojstva studije, statističkoj analizi podataka i diskusiji o rezultatima. Mojem ocu, profesoru Miji Bergovcu, zahvaljujem na pomoći oko analize i interpretacije kardiovaskularnih podataka kao i na svim poticajima, sugestijama i kritikama. Ovaj rad posvećujem svojoj supruzi Marini.

4 SADRŽAJ Popis oznaka i kratica Uvod Totalna endoproteza zgloba kuka Kardiovaskularni odgovor na stres Anksioznost Kardiovaskularni odgovor na tjelesno opterećenje Ergometrijsko testiranje Dosadašnja istraživanja i spoznaje Hipoteza Cilj istraživanja Ispitanici, materijali i metode Ispitanici Prvi dio istraživanja Operacijski zahvat ugradnje totalne endoproteze zgloba kuka Praćenje kardiovaskularnih parametara ispitanika tijekom operacijskog zahvata Ključne točke praćenja operatera tijekom operacijskog zahvata Test anksioznosti ispitanika Subjektivna procjena nemjerljivih čimbenika Drugi dio istraživanja - ergometrijsko testiranje ispitanika Statističke metode Rezultati Rasprava Zaključak Kratki sažetak na hrvatskom jeziku Kratki sažetak na engleskom jeziku Literatura Prilozi Životopis autora

5 POPIS OZNAKA I KRATICA EKG elektrokardiogram MET metabolički ekvivalent T1-T7 ključne točke od T1 do T7 (vidi Tablicu 3, stranica 42) TEP totalna endoproteza VAS vizualno-analogna skala 1

6 UVOD TOTALNA ENDOPROTEZA ZGLOBA KUKA Misao o zamjeni bolesnog organa vrlo je stara. Do ostvarenja te misli prošlo je mnogo vremena, i upravo smo mi doživjeli doba da u svojoj struci budemo svjedoci toga značajnog ostvarenja. Doživjeli smo epohu ostvarenja vjekovne težnje da se organizmu na zadovoljavajući način vrati ono što je bolesno, odnosno funkcionalno oštećeno.... Primjenom umjetnih zglobova otvorena je nova era u kirurgiji lokomotornog sustava, koja pruža sve uspješnije pristupe u rješavanju terapijske problematike., riječi su profesora Ive Ruszkowskog navedene u knjizi profesora Orlića Aloartroplastika kuka (1). Uistinu, primjena endoproteze zgloba kuka jedno je od najvećih dostignuća u ortopedskoj kirurgiji unazad nekoliko desetljeća (2-6). Povijest Operacije koje su prethodile artroplastici zgloba kuka imale su kratkotrajno ili dugotrajno neželjene ishode: poslijeoperacijski relativno dobro gibljiv zglob s vremenom je gubio na pokretljivosti i postajao bolan u funkciji ili pak bezbolan bez funkcije. Artrodeze, arteficijalne pseudartroze, korektivne osteotomije i rasteretni kirurški zahvati bile su metode izbora liječenja degenerativno promijenjenih zglobova. Nezadovoljstvo rezultatima i od strane liječnika i od strane bolesnika doveo je do traženja boljih, biomehanički i biološki pogodnijih i dugotrajnijih rješenja. Najranije pokušaje zamjene zgloba kuka nalazimo u Njemačkoj, gdje je Gluck godine koristio slonovaču kako bi zamijenio glavu femura. Endoprotetika se počela brže razvijati i postala je raširenija 1930-ih godina, kada su umjetni zglobovi bili izrađeni od čelika i kroma. Marius Smith-Petersen je godine 2

7 prvo izradio staklenu čašicu - polukuglu ( cup-plastika ) kako bi pokrio artrotski promijenjenu glavu femura i oblikovao zglobnu površinu prema acetabulumu. Staklo je bilo biokompatibilno, no zbog loših mehaničkih svojstava zamijenio ga je nehrđajućim čelikom, a kasnije i kobalt-kromom (Co/Cr). Tijekom 1940-ih godina ta je operacija zvana cup-plastika ili mold-plastika i bila je state of the art. Potrebno je spomenuti i Judetovu endoprotezu, prethodnicu današnje resurfacing arthroplasty. Moderna endoprotetika zgloba kuka započinje radom Sir John Charnleyja iz Manchester Royal Infirmary godine. Njegova endoproteza temelj je daljnjeg razvoja endoprotetike zgloba kuka. Charnleyjeva endoproteza sastojala se od tri osnovna dijela: 1. femuralne komponente od nehrđajućeg čelika, 2. plastičnepolietilenske acetabularne komponente (vrlo visoke molekularne gustoće), te 3. polimetilmetakrilata, poznatijeg kao koštani cement (Slika 1) (1, 7-11). Slika 1. Originalna Charnleyjeva endoproteza zgloba kuka S vremenom su uvedene bescementne endoproteze koje su mikro- i makrohrapavostima omogućivale neposredno urastanje kosti u protezu, a time i bolju sekundarnu stabilnost endoproteze. 3

8 Prevalenca ugradnje endoproteza zgloba kuka Prema literaturi oko 15-20% svih operacijskih zahvata u ortopediji u zapadnom svijetu su ugradnje totalne endoproteze zgloba kuka. Godišnje se u Klinici za ortopediju Medicinskog fakulteta u Zagrebu ugradi između 400 do 500 primarnih totalnih endoproteza zgloba kuka (15% svih operacijskih zahvata) Broj endoproteza kuka Godina Slika 2. Grafički prikaz broja ugrađenih endoproteza zgloba kuka u Klinici za ortopediju KBC Zagreb od do godine. U tom je razdoblju u Klinici ugrađeno ukupno endoproteza zgloba kuka. Prisutan je trend povećanja broja ugrađenih endoproteza zgloba kuka Prema podacima Hrvatskog registra endoproteza, u godini u Republici Hrvatskoj ugrađeno je 2945 endoproteza zgloba kuka. Zglob kuka, s udjelom od 75%, zauzima vodeće mjesto po broju ugrađenih endoproteza. Prema vrsti endoproteza zgloba kuka, njih 2408 (82%) su primarne totalne endoproteze, dok su preostale parcijalne, revizijske ili druge (npr. specijalne tumorske) endoproteze. Većinom se ugrađuju bescementne endoproteze zgloba kuka (59%). U SAD-u se godine ugradilo endoproteza kuka (što je porast za više od 60% u odnosu na ugrađenih endoproteza zgloba kuka godine (12)). Pretpostavlja se da će do godine svake godine gotovo čevrtini 4

9 milijuna stanovnika SAD-a biti ugrađena endoproteza zgloba kuka (13). U svijetu se, prema procjenama, sada godišnje ugradi oko totalnih endoproteza zgloba kuka godišnje. Sadašnjost i budućnost endoprotetike Bazične biomehaničke i biotehničke spoznaje te posebno interdisciplinarni pristupi u fundamentalnim i kliničkim istraživanjima omogućili su nove putove u primjeni aloartroplastičkih zahvata. Stalno konstrukcijsko i tehničko usavršavanje te naglo rastući broj tih operacija neprekidno pridonose pronalaženju još boljih i biomehanički savršenijih endoproteza, provjeravanih znanstvenoistraživačkim radovima i nužnim kliničkim iskustvima (Slika 3). U većini današnjih endoproteza zgloba kuka osnovna su načela konstrukcije i ugradnje ostala ista, uz mnoštvo modifikacija obiju komponenata umjetnog zgloba. Prije dvadesetak godina postojalo je oko 200 različitih modela. Danas je taj broj u praksi u zapadnome svijetu znatno smanjen. To je vjerojatno rezultat utjecaja kontrole kvalitete, ponajprije kroz rad Slika 3. Totalna bescementna nacionalnih i međunarodnih registara endoproteza zgloba kuka endoproteza. Sustavno praćenje bolesnika s endoprotezom putem registara u svijetu postalo je uobičajena praksa sredinom ih godina, i smatra se najučinkovitijom metodom pri izboru endoproteze i operacijske tehnike za određenu populaciju. Švedski registar endoproteza, najstariji nacionalni registar endoproteza u svijetu, započeo je s radom godine (iako su individualne ustanove već godine imale svoje interne registre) (14) i do godine prikupio je podatke za više od ugrađenih primarnih endoproteza zgloba kuka (15). Registar ima zadaću identificirati rizične čimbenike loših rezultata vezane uz bolesnika, implantat i/ili kiruršku tehniku; cilj registra je poboljšati 5

10 ukupne rezultate primjene endoproteze zgloba kuka (16). Dugogodišnji rad registra značajno je unaprijedio endoprotetiku kuka u Švedskoj (17). Dok je s jedne strane medicinska korist kod primjena endoproteza mnogostruka, o njenom je ekonomskom aspektu poznato iznenađujuće malo. Ekonomska strana primjene endoproteza također bi trebala biti dio nacionalne strategije u razvitku ortopedije. Istraživanja provedena koncem 1990-ih zaključuju da se efikasnost može unaprijediti ako se uzima u obzir više čimbenika, i onih sa strane bolesnika, i onih sa strane endoproteze (18). Kod osoba s artrozom kuka povezanom uz značajno smanjenje funkcije, artroplastika kuka predstavlja ili značajnu uštedu, ili (u najgorem slučaju) dobro materijalno ulaganje u poboljšanje i kratkoročne i dugoročne kvalitete života (19). Suvremena ortopedija vrlo je skup dio zdravstvenog sustava, i to ne samo u Republici Hrvatskoj, u kojoj se sustav jednim dijelom održava zahvaljujući umješnosti, spretnosti i snalažljivosti operacijskog tima, na čelu s liječnikom ortopedom. Uspješno odvijanje operacijskog zahvata, uz poboljšanje zdravstvenog stanja bolesnika, te funkcionalnost zahvata, nerijetko je povezano i sa standardnim nedostacima određenih dijelova modularnih modela ili veličina ugradbenih materijala, napose endoproteza. Ponekad su pak tehnički uvjeti rada u operacijskim salama manje idealni. Uz sve to osobito je značajan stres tijekom operacijskih zahvata u bolesnika s teškim prirođenim promjenama skeleta, ili pak pri opetovanim, reoperacijskim zahvatima s velikim defektima tkiva. Rad u operacijskim salama u takvim je uvjetima izuzetno stresan za sve operatere, a napose za liječnike s nedovoljnim iskustvom i znanjem za rješavanje ponekad opasnih situacija. Danas je primjena prvo cementiranih, a kasnije i bescementnih endoproteza zgloba kuka, postala svakodnevni kirurški zahvat brojnih ortopeda širom svijeta. Kod više od 80% bolesnika reoperacija kuka bit će potrebna tek nakon 20 ili više godina. Poboljšanje kvalitete materijala, kirurških tehnika, edukacije bolesnika i rehabilitacije značajno je poboljšalo ishode tih operacija (20). Tisuće i tisuće ortopeda diljem svijeta svakodnevno ugrađuje endoproteze mnogih zglobova. Zglob kuka, koljena i rameni zglob ipak su najčešći, a nadasve i iznimno zahtjevni operacijski zahvati. Zahtjevnost se očituje ne samo u posjedovanju i poznavanju 6

11 ugradbenih materijala i odgovarajućih instrumenata ili pak radnih uvjeta u operacijskim salama, već i u mogućnostima specijalista ortopedije da na najbolji i najefikasniji način što sigurnije izvede operacijski zahvat od početka do kraja (1, 5, 6). Jedna od dodatnih specifičnosti rada operatera u našim ekonomskim uvjetima je i sigurno izvođenje operacijske ugradnje endoproteze u uvjetima kada se ugrađuju novi, još nedovoljno poznati modeli endoproteza, ili pak kada nedostaju najidealniji, za bolesnika odgovarajući dijelovi modularnih endoproteza. Danas se napredak endoprotetike traži i kroz: - uvođenje novih materijala (keramika, tantal), - bolje obrade materijala, - poboljšanje kirurških tehnika, - uvođenje kompjutorske navigacije radi preciznijeg pozicioniranja endoproteze, te - uvođenje točno definiranih protokola rehabilitacije i prijeoperacijske i poslijeoperacijske edukacije bolesnika. 7

12 KARDIOVASKULARNI ODGOVOR NA STRES Interakcija psihe i kardiovaskularnog sustava odavno je poznata. Emocionalna stanja i stres izravno utječu na kardiovaskularni sustav putem autonomnog živčanog sustava te neizravno putem neuroendokrinih puteva. Aktivnost i funkcija srca mogu također dosegnuti doživljajnu stvarnost i uzrokovati simptome u fiziološkim stanjima u zdravih i u patološkim stanjima kod srčanih bolesnika. Emocije i doživljaji redovno prate i promjene kardiovaskularnog sustava. U svakodnevnom govoru često se koriste metafore s korijenima u kardiovaskularnom sustavu. One mogu predstavljati osobinu, bilo pozitivnu (npr: dobro srce kao opis nježne naravi, meko srce kao opis osobe koja lako prašta) ili negativnu ( hladno, kameno, tvrdo srce kao opis osobe koja teško prašta). Metafore mogu opisivati i trenutno emocionalno stanje, na primjer straha (uplašio sam se toliko da mi je stalo srce ) ili pak ugode zbog dobre vijesti ( srce mi se ispunilo radošću ). Frustrirajući doživljaj u svađi nam diže tlak. U ljubavi, naprotiv, voljenoj dajemo nježnost od sveg srca. Ljubav može završiti i slomljenim srcem ili bolom u srcu. Čisto srce označava mirnu savjest. Nerijetko se srce koristi i kao opis centra subjekta (na primjer u srcu grada znači u samom centru, npr. na glavnom trgu). Znanstvena istraživanja povezanosti karaktera i osobnosti, doživljaja stresa i kardiovaskularnog sustava svoje začetke imaju 1960-ih godina (21-24). Zaključci tih istraživanja upućuju na to da osobe karaktera tipa A (osobe koje su sklonije kompeticiji, češće ljuti, uzrujani, agresivnijeg ponašanja, osobe kojima se uvijek žuri - općenito osobe opisane kao ambiciozne) imaju značajno veću pojavnost kardiovaskularnog mortaliteta i morbiditeta. Taj su zaključak podržala i neka kasnija istraživanja (25-30), uz nadopunu da i mirne osobe koje imaju potisnuti stres tj. potisnutu anksioznost također imaju viši rizik od kardiovaskularnog morbiditeta. Veliko prospektivno istraživanje na više od 1000 muškaraca koje je nastojalo isključiti ostale rizične čimbenike i promatrati samo ljutnju kao negativnu emociju pokazalo je da su osobe s visokim stupnjem ljutnje u dva do tri puta 8

13 većem riziku za koronarnu bolest srca, prvenstveno infarkt miokarda (31). Pitanje na koje istraživanja nisu odgovorila jest koji je to stupanj, koja količina negativnih psihičkih stanja (stresa, anksioznosti, ljutnje, depresije...) potrebna da bi se rizik povisio. Negativne emocije putem više patofizioloških mehanizama mogu dovesti do kardiovaskularnih poremećaja. Hormonalni odgovor na stres podrazumijeva otpuštanje glukokortikoida (kortizola), katekolamina i mineralokortikoida (aldosterona) iz nadbubrežnih žlijezda, te antidiuretskog hormona iz hipofize. Prvi mehanizam ostvaruje se putem hipotalamo-hipofizno-adrenokortikalne i simpatoadrenalne hiperaktivnosti s posljedičnom hiperkortizolemijom. Kortikosteroidi imaju utjecaj na povišenje krvnog tlaka, metabolizam masti i proteina, ali i na funkciju endotela arterija (32-34). U tom procesu povisuje se bazalni metabolizam, pojačava se reapsorpcija vode, retencija vode i kalcija, a smanjuje se imunološki odgovor, te pojačava hipersekrecija norepinefrina (noradrenalina). Katekolamini u plazmi ubrzavaju frekvenciju srca, povisuju krvni tlak, djeluju pro-aritmično i konačno, povećavaju srčanu potrošnju kisika (35). Ubrzanje frekvencije srca smatra se glavnim kardiovaskularnim odgovorom na stres (36). Drugi mehanizam negativnog djelovanja emocija na kardiovaskularni sustav je poremećaj varijacija frekvencije srca zbog pojačanog tona simpatikusa i smanjenja tonusa parasimpatikusa (vagusa), što može dovesti do (čak i fatalnih) aritmija (37). Treći potencijalni mehanizam koji se javlja pri nekim negativnim emocijama (poglavito pri depresiji kod koje se luči serotonin) rezultira negativnim utjecajem na trombocite i poremećajima agregacije trombocita (38, 39). Negativne emocije i doživljaji nisu samo rizični čimbenik za kardiovaskularne poremećaje, već su i nakon preboljelog kardiovaskularnog incidenta (na primjer infarkta miokarda) izraziti čimbenik za ponovni incident. Prema literaturi, taj je rizik veći i do pet puta (40, 41). Povišenje vrijednosti masnoća u krvi (kolesterola) u psihičkom stresu pokazano je u brojnim istraživanjima. Povišenje kolesterola u izuzetno stresnim situacijama može biti i više od 60%. Vozači na utrkama sportskih automobila imaju 9

14 za više od 100% povišenje slobodnih masnih kiselina i triglicerida. Govornici tijekom javnih nastupa također dokazano imaju povišene vrijednosti slobodnih masnih kiselina i triglicerida (42, 43). Ukratko, fiziološki odgovori na stres su (44-46): povišeni krvni tlak ubrzana frekvencija srca i povećanje snage srčane kontrakcije bronhodilatacija ubrzano disanje vazodilatacija krvnih žila skeletne muskulature vazokonstrikcija perifernih krvnih žila (koža, bubrezi, utrobni organi) dilatacija zjenica (midrijaza) povišenje vrijednosti glukoze u krvi - ubrzana glikogenoliza i glukoneogeneza - smanjena sinteza glikogena smanjena aktivnost gastrointestestinalnog trakta - smanjena motilnost i sekrecija - pojačan tonus sfinktera povećan protok krvi kroz mozak ubrzan metabolizam glukoze pojačana aktivnost znojnih žlijezda Kad se govori o samom stresu, potrebno je razlikovati dvije vrste. Prva su vrsta velike životne stresne situacije koje traže adaptaciju pojedinca (na primjer selidba, razvod), a druga manji, ali trajno prisutni, svakodnevni stresovi (nezadovoljstvo na radnom mjestu, gužva u prometu i slično). Većina istraživanja identificira velike stresne situacije kao rizični kardiovaskularni čimbenik, no ima istraživanja koja pokazuju da to i nije tako. S druge strane, stalni svakodnevni stresori dokazano negativno djeluju na kardiovaskularni sustav. Istraživanja izravnog utjecaja stresa na radnom mjestu i/ili u slobodno vrijeme kroz objektivne parametre nisu brojna, no dostupna literatura donekle povezuje stres na radnom mjestu s povećanim rizikom razvitka kardiovaskularnih bolesti (47-49). Postoje i istraživanja koje ne nalaze takvu povezanost (50-52). Rezultati istraživanja 10

15 utjecaja stalnih stresora na osobe s već preboljelim kardiovaskularnim incidentom ne daju jasne zaključke. Istraživanje usporedbe individualnih karakteristika prihvaćenih kao rizični čimbenici za kardiovaskularni sustav (dob, indeks tjelesne mase, krvni tlak, tjelesna aktivnost tijekom slobodnog vremena te karakterološke osobine) pratilo je promjene frekvencije srca tijekom i izvan radnog vremena. U istraživanje su uključeni ispitanici sa zajedničkom karakteristikom prisutnosti psihičkog tj. neuroemotivnog stresa (kontrolori leta, menadžeri i slično). Od svih promatranih čimbenika, utjecaj stresa bio je najodgovorniji za promjene frekvencije srca (23% svih promjena) (36). Istraživanje utjecaja načina života pokazalo je da stres na radnom mjestu nema izravan učinak na krvni tlak, no uz objašnjenje da je razlog u kontrolnim mehanizmima stresa: pojedinci koji su više pod stresom imaju bitno drugačije prehrambene navike, tjelesnu (ne)aktivnost i više konzumiraju alkohol (53). Godine u časopisu British Medical Journal objavljene su nove spoznaje o povezanosti stresa na poslu i kardiovaskularnog mortaliteta kod radnika u industriji. Zaključak istraživanja bio je da psihički zahtjevniji poslovi i osjećaj nepravednosti prilikom nagrada za trud ( effort-reward imbalance - niska plaća, socijalni status, male mogućnosti napredovanja u karijeri) bitno povećavaju rizik od kardiovaskularnog mortaliteta (54). Akutni stres, kao na primjer smrt člana obitelji, kataklizmička katastrofa ili rat, općeprihvaćeno ima negativni utjecaj na kardiovaskularni sustav (41, 55-59). Akutni stres može na nekoliko načina izazvati kardiovaskularni incident. Prvo, stres povećava metaboličko potraživanje srca (potrošnju kisika) kao posljedicu hemodinamskog djelovanja. Drugo, dotok krvi srčanom mišiću smanjen je zbog spazma koronarnih arterija. Treće, stres povisuje razinu kortizola i kateholamina u plazmi, koji aktiviraju agregaciju trombocita i povisuju razinu kolesterola i smanjuju razinu lipoproteina visoke gustoće (HDL-a). Konačni rezultat je smanjena opskrba srca krvlju, ruptura aterosklerotskog plaka i stvaranje tromba. Krvni tlak se u stresnim situacijama kratkotrajno povisuje u normotenzivnih i u hipertenzivnih osoba. Ljutnja i anksioznost povisuju periferni otpor i time krvni tlak. Od osobe do osobe snaga i trajanje ekscitacije kardiovaskularnog sustava 11

16 značajno varira. Diferencijacija samog stresa i posljedične snage i trajanja ekscitacije kardiovaskularnog sustava (poglavito krvnog tlaka) ostaje još uvijek nedovoljno istražena. Važno je napomenuti da je usporeno smanjivanje tlaka i frekvencije srca nakon stresa (što se prikazuje kao dulje vrijeme oporavka) indikator nižeg stupnja tjelesne kondicije, prisutnosti kardioloških, plućnih, sistemnih ili drugih bolesti, a može služiti i kao prediktor budućeg kardiovaskularnog mortaliteta (41, 60-63). Aritmije su također jedan od mogućih negativnih ishoda akutnog djelovanja negativnih emocija, a mogu biti vrlo različite, od benignih sinus tahikardija preko ekstrasistola do ventrikulske tahikardije i fibrilacije. Oko 20% bolesnika koji su imali veći poremećaj srčanog ritma navodi intenzivni emocionalni događaj unazad 24 sata (64, 65). U praksi je česta i kombinacija više rizičnih čimbenika: stres, depresija, prekomjerna tjelesna težina, pušenje i pretjerana konzumacija alkohola, pri čemu više rizika zajedno ima daleko veći ukupni rizik nego što bi imali pojedinačno zbrojeni rizici. Pravilnim djelovanjem na stres i stresor značajno se može poboljšati kvaliteta života te smanjiti rizik od kardiovaskularnog incidenta (43). 12

17 ANKSIOZNOST Anksioznost se najčešće definira kao osjećaj unutrašnje napetosti, straha i tjeskobe. Psihološki simptomi anksioznosti su pretjerana plašljivost i strepnja, osjećaj unutrašnje napetosti ili nemira, oslabljena koncentracija, razdražljivost, pojačana osjetljivost na buku, smetnje spavanja (teško usnivanje, često buđenje tijekom noći, ružni snovi), slabije pamćenje - često zbog oslabljene pažnje i koncentracije. Tjelesni simptomi anksioznosti su lupanje ili preskakanje srca, osjećaj nedostatka zraka ili otežanog disanja, osjećaj stegnutosti u prsima, suhoća usta, poteškoće pri gutanju, nelagoda u trbuhu, nadutost, učestalo mokrenje, oslabljen libido, šum u ušima, osjećaj ošamućenosti, trnci u nogama i rukama, drhtanje ruku. Dvadeseto stoljeće nazivalo se razdobljem anksioznosti, no razmatranja o strahu i anksioznosti stara su koliko i čovječanstvo. Premda zanimanje za strah postoji još od pradavnih vremena, sve do početka 20. stoljeća anksioznost nije prepoznata kao posebno i često ljudsko stanje. Freud je prvi govorio o važnosti anksioznosti u teoriji ličnosti te nastanku neurotskih i psihosomatskih poremećaja. Anksioznost je temeljna pojava i središnji problem neuroze (66). Prema Freudu, anksioznost je nešto što osjećamo - specifično neugodno emocionalno stanje ljudskog organizma koje sadrži doživljajne, fiziološke i ponašajne komponente. Pojam anksioznost danas se upotrebljava za označavanje barem dvaju povezanih, ali logički ipak različitih konstrukata. Empirijski gledano, anksioznost se vjerojatno najčešće koristi za opis neugodnog emocionalnog stanja. No, tim se izrazom opisuju i razmjerno stabilne individualne razlike u sklonosti anksioznosti, tj. anksioznost kao osobina ličnosti. Pojmove anksioznosti kao stanja i kao osobine prvi je uveo Cattell (67-69), a razradio ih je Spielberger (70-73). Općenito govoreći, stanja ličnosti možemo definirati kao vremenske presjeke u životnom vijeku pojedinca (74), a emocionalne reakcije kao izražaje stanja ličnosti (71). Emocionalno stanje postoji u određenom vremenskom trenutku i ima određenu razinu intenziteta. Anksiozna stanja obilježavaju subjektivni doživljaji napetosti, strepnje, nervoze i zabrinutosti te aktivacije ili pobuđenosti autonomnog živčanog sustava. 13

18 Premda su stanja ličnosti često prolazna, ona se uz odgovarajuće podražaje mogu ponovo javiti i trajati sve dok postoje uvjeti koji su ih pobudili. Nasuprot prolaznoj naravi emocionalnih stanja, osobine ličnosti možemo shvatiti kao razmjerno stabilne razlike među ljudima u načinu gledanja na svijet i kao dispozicije za reagiranje ili postupanje na određen način i s predvidljivom pravilnošću. Anksioznost kao stanje i anksioznost kao osobina na određen su način slične kinetičkoj i potencijalnoj energiji. Stanje se anksioznosti (poput kinetičke energije) odnosi na vidljivu reakciju ili proces koji se odvija u određenom vremenu i ima svoju jačinu. Anksioznost kao osobina (poput potencijalne energije) odnosi se na individualne razlike u načinu reagiranja. Potencijalna energija odnosi se na razlike u količini kinetičke energije povezane s određenim fizičkim objektom, a može biti otpuštena na poticaj odgovarajuće sile. Anksioznost kao osobina podrazumijeva razlike među ljudima u dispoziciji reagiranja na stresne situacije različitom jačinom stanja anksioznosti. No, hoće li ljudi koji se razlikuju po anksioznosti kao osobini pokazivati odgovarajuće razlike u stanju anksioznosti, ovisi o tome koliko svatko od njih neku situaciju doživljava psihološki opasnom ili prijetećom, na što jako utječe osobno prošlo iskustvo. Osobine ličnosti imaju obilježja skupa konstrukata koji se nazivaju motivi, tj. stečene ponašajne pozicije. Smatra se da su motivi dispozicijske tendencije stečene u djetinjstvu, ali su prikrivene sve dok ih ne pokrenu određeni znakovi iz okoline. Stečeni dispozicijski koncepti uključuju ostatke prošlog iskustva koji potiču pojedinca da istodobno vidi svijet na određen način i da se dosljedno ponaša prema objektima. Anksioznost kao osobina odnosi se na razmjerno stabilne individualne razlike u sklonosti anksioznosti, tj. na razlike među ljudima u tendenciji da stresne situacije doživljavaju opasnima ili prijetećima i da na njih reagiraju povećanjem intenziteta reakcija koje obilježavaju anksioznost kao stanje. Anksioznost kao osobina može odražavati i individualne razlike u učestalosti i intenzitetu prošlih stanja anksioznosti te u vjerojatnosti da će takva stanja biti doživljena i u budućnosti. Što je anksioznost kao osobina izraženija, to je vjerojatnije da će u prijetećoj situaciji pojedinac doživljavati jača stanja anksioznosti. 14

19 Ljudi s jače izraženom anksioznošću kao osobinom češće pokazuju izraženija stanja anksioznosti od ljudi sa slabije izraženom anksioznošću kao osobinom jer veći broj situacija procjenjuju opasnim ili prijetećima. Oni također češće regiraju jačim stanjem anksioznosti u situacijama koje uključuju međuljudske odnose i prijetnju samopoštovanju. U takvim situacijama, stanje anksioznosti može s vremenom mijenjati svoju jačinu u funkciji količine doživljenog stresa. No, osobna procjena prijetnje može jače utjecati na razinu stanja anksioznosti od stvarne opasnosti u toj situaciji. Upitnik anksioznosti kao stanja i anksioznosti kao osobine ličnosti često se upotrebljava u istraživanjima i kliničkoj praksi. Sastoji se od dviju odvojenih ljestvica za samoprocjenu namijenjenih utvrđivanju anksioznosti kao stanja i osobine. Upitnik anksioznosti kao stanja Upitnik anksioznosti kao stanja sadrži 20 tvrdnji kojima se procjenjuje kako se ispitanik osjeća sada, u ovom trenutku. U skladu s ranije navedenom definicijom stanja anksioznosti, upitnikom stanja anksioznosti procjenjuju se bitna obilježja tog stanja: strepnja, napetost, nervoza i zabrinutost. Broj bodova na upitniku stanja anksioznosti povećava se kad je riječ o fizičkoj opasnosti i psihološkom stresu, a opada kao rezultat poduke u tehnikama opuštanja. Kod potrebe mjerenja promjene u anksioznosti tijekom vremena, preporuča se primijeniti upitnik anksioznosti kao stanja za svaku priliku za koju je potrebno mjerenje, koristeći istu uputu za rad. Na primjer, od sudionika u istraživanju može se tražiti da izraze kako se osjećaju sada, u ovom trenutku i to prije i nakon rada na zadatku, na primjer prije i nakon izvođenja operacijskog zahvata. Ponovljene primjene testova ličnosti vode ili većoj pouzdanosti u razlikovanju ispitanika (75) ili ne utječu značajno na testovne rezultate (76). Upitnik anksioznosti kao osobine Upitnik anksioznosti kao osobine također ima 20 tvrdnji kojima se mjeri kako se ljudi općenito osjećaju. Upitnik anksioznosti kao osobine često je primjenjivan u procjeni kliničke anksioznosti ljudi s tjelesnim, psihosomatskim i psihijatrijskim oboljenjima te prije i nakon medicinskih i kirurških zahvata. U kliničkim i 15

20 eksperimentalnim istraživanjima upitnik anksioznosti kao osobine pokazao se korisnim u otkrivanju osoba s povišenom razinom neurotske anksioznosti te pri odabiru sudionika psihologijskih pokusa koji su se trebali razlikovati po motivacijskoj razini. 16

21 KARDIOVASKULARNI ODGOVOR NA TJELESNO OPTEREĆENJE Pokret je karakteristika života: Život je kretanje, kretanje je život. Fizička aktivnost neposredan je učinak sustava za kretanje. U mišićima oslobođena energija djeluje na kosti koje oblikuju pomicanje tijela u okolini. Energetski procesi u mišićima sasvim sigurno, među brojnim drugim činiocima, određuju bitne karakteristike kretanja, to više što je aktivnost bliža maksimumu. Vrste, količina i brzina oslobađanja energije neophodne pri fizičkoj aktivnosti bitno se razlikuju pri različitim oblicima te aktivnosti (77). Može se reći da je tjelesni napor fiziološki stres, odnosno fiziološki proces koji djeluje ekscitirajuće na kardiovaskularni sustav. Povećava se potražnja organizma za kisikom i hranjivim tvarima, uz također povećano stvaranje otpadnih produkata i topline. Snaga fiziološkog hemodinamskog odgovora kardiovaskularnog sustava ovisi o težini tjelesnog napora, o količini mišićne mase uključene u tjelesnu aktivnost te o trajanju same aktivnosti (45, 78-81). Prvi korak u odgovoru organizma na tjelesno opterećenje vjerojatno je povišenje tonusa u venama (zbog djelovanja simpatikusa, ali i mehaničkog pumpanja mišića). Dolazi do povećanja dotoka krvi u srce, time i do povećanja volumena na kraju dijastole, što dovodi do većeg rastezanja desnog ventrikula. Prema Frank-Starlingovom zakonu, kontraktilnost je proporcionalna rastezanju srca tijekom dijastole, što konačno povećava udarni volumen. Udarni volumen povećan je i zbog jače kontraktilnosti miokarda kao rezultat djelovanja pojačanog tonusa simpatikusa. Udarni volumen je, po definiciji, količina krvi koja izlazi iz lijeve klijetke u aortu tijekom svakog otkucaja srca, a odgovara razlici između volumena u lijevom ventrikulu na kraju dijastole i na kraju sistole. U mirovanju vrijednosti su udarnog volumena oko ml. Udarni volumen se u opterećenju povećava do vrijednosti kada je potrošnja kisika 50% od maksimalne vrijednosti, kada udarni volumen dostiže plato. Ukupno govoreći, udarni se volumen u maksimalnom opterećenju može povećati 1,5 puta od vrijednosti u mirovanju (45, 78, 81). Sposobnost organizma da poveća udarni volumen srca najvažniji je čimbenik koji 17

22 omogućava povećanje radnog kapaciteta pojedinca, ali u konačnici i nakon određene razine može ga i ograničavati. Potrošnja kisika rezultat je umnoška minutnog volumena srca (srčanog izbačaja) i arterio-venozne razlike u kisiku. Minutni volumen srca rezultat je umnoška frekvencije srca i udarnog volumena (82, 83). Minutni volumen linearno raste s intenzitetom dinamičkog tjelesnog opterećenja, i izravno je povezan sa snagom postignutom tijekom tjelesne aktivnosti jer zapravo predstavlja potrebu radne muskulature za kisikom. Takva reakcija organizma nužna je kako bi se zadovoljile potrebe periferije (mišića koji obavljaju rad) za kisikom. Minutni volumen srca u maksimalnom se opterećenju povećava četiri do šest puta iznad bazalnih vrijednosti u mirovanju (83). Promjene u kardiovaskularnom sustavu najizrazitije možemo pratiti kroz promjene frekvencije srca i sistoličkog tlaka, dok se dijastolički tlak mijenja znatno manje. Te maksimalne vrijednosti ovisne su, naravno, o dobi, spolu, tjelesnoj kondiciji te mogućoj prisutnosti patoloških događanja u ljudskom organizmu (36, 84). Kod dinamičkog rada oko 75% uložene kemijske energije pretvara se u toplinu, što znači da je mehanička učinkovitost potrošnje energije samo 25% (82). Kako se povećava snaga tjelesnog opterećenja, minutni volumen se povećava prvenstveno putem povećanja frekvencije srca. Frekvencija srca je ovisna o dobi, zdravstvenom stanju, eventualnom uzimanju lijekova, položaju tijela, tipu tjelesne aktivnosti, uvjetima u okolini, autonomnom živčanom i hormonalnom sustavu. Frekvencija srca je rezultat istovremenog djelovanja i simpatikusa i vagusa (parasimpatikusa) na sinus-atrijski čvor: Povećani i smanjeni utjecaj bilo kojeg od njih rezultirat će promjenama frekvencije. Pri tjelesnoj aktivnosti pojačava se djelovanje simpatikusa, što rezultira ubrzanjem frekvencije srca. Ubrzanje frekvencije srca moguće je samo do određene točke, bez obzira na moguće daljnje veće potraživanje periferije. Pretpostavljena maksimalna vrijednost frekvencije srca izračunava se prema formuli [220 - dob ispitanika] udaraca u minuti, iako su predložene i druge formule (85). Arterio-venozna razlika u kisiku predstavlja razliku u oksigenaciji arterijske i venske krvi. U mirovanju arterio-venozna razlika u kisiku iznosi približno 4-5 ml O 2 u 100 ml krvi. Idući čimbenik koji utječe na minutni volumen u tjelesnom opterećenju jest smanjenje perifernog otpora. Metabolički i neurološki mehanizmi djeluju na krvne 18

23 žile: u aktivnim se mišićima događa vazodilatacija, a u neaktivnim mišićima i visceralnim organima (bubrezi, jetra, gastrointestinalni trakt) vazokonstrikcija. Rezultat je distribucija krvnog protoka tijekom tjelesnog napora. Sistolički krvni tlak također je parametar koji se povećava tijekom tjelesnog napora. Jednako kao frekvencija srca i minutni volumen, i sistolički tlak se linearno povećava u progresivnom povećanju dinamičkog tjelesnog opterećenja. Dijastolički tlak ne mijenja se značajnije (ili se čak blago snizuje) tijekom tjelesnog opterećenja kod zdravih pojedinaca. Maksimalne vrijednosti sistoličkog tlaka povezane su uz dob, funkciju lijeve klijetke, tjelesnu kondiciju, lijekove i uvjete u okolini. Smatra se da je preporučljiva maksimalna vrijednost sistoličkog tlaka u rasponu od 160 do 200 milimetara žive (45, 83, 86, 87). Potrošnja kisika srčanog mišića povećava se tijekom napora na 4 do 5 puta više vrijednosti nego u mirovanju. Osnovne determinante potrošnje kisika srčanog mišića su frekvencija srca, otpor stjenke ventrikula i kontraktilnost. Najtočnije procjene tih varijabli dobivaju se kateterizacijom srca; ipak, približno točne procjene mogu se izračunati pomoću tzv. dvostrukog produkta: umnoškom frekvencije srca i sistoličkog tlaka. Osim fiziološkog porasta kardiovaskularnih parametara tijekom tjelesne aktivnosti, za procjenu funkcije srca potrebno je pratiti i vrijeme oporavka nakon tjelesne aktivnosti. Dulji oporavak, vidljiv kroz usporeno smanjivanje tlaka i frekvencije srca, pokazatelj je nižeg stupnja tjelesne kondicije i/ili prisutnosti kardioloških, plućnih, sistemnih ili drugih bolesti (88). Usporeno smanjivanje vrijednosti frekvencije srca i krvnog tlaka nakon tjelesne aktivnosti može služiti i kao prediktor kardiovaskularnog mortaliteta (89-92). Kao mjera za tjelesno opterećenje koriste se jedinice: kilogram-metar i watt. Jedan kilogram-metar u minutu (kgm/min) ekvivalentan je sili koja djeluje na masu od 1kg na putu od 1m u jedinici vremena. Jedan watt jest jedan joule u sekundi, tj. također jedan Newtonmetar u sekundi (u jedinici vremena). U kliničkoj praksi češće se koriste ekvivalentne jedinice - kao indirektni fiziološki pokazatelji veličine izvršenog rada. To su volumen potrošnje kisika, kalorija i metabolički ekvivalent. Volumen potrošnje kisika (V(O 2 )) izražava se u jedinici (ml/min). Opisuje se u apolutnim jedinicama (V(O 2 ) ml/min) ili u relativnim jednicama (V(O 2 ) ml/kg/min). 19

24 Tijekom maksimalnog opterećenja postiže se maksimalna potrošnja kisika (V(O 2 )max), a ovisna je o dobi, spolu, tjelesnim karakteristikama, nasljeđu i eventualnoj prisutnosti patologije (93). Može se mjeriti direktno putem spiroegometrije, ili procjenjivati na temelju normativnih vrijednosti i odgovarajućih formula (94, 95). Kalorija (cal.) se opisuje kao količina topline koja je potrebna da se poveća temperatura 1kg vode za jedan C. U opisu energetskog potraživanja organizma koristi se mjera kilokalorija (kcal). Metabolički ekvivalent (MET) označava energetske potrebe organizma u stanju mirovanja, i najčešća je jedinica korištena u ergometrijskom testiranju. Jedan MET se definira kao potrošnja energije (tj. kalorijsko potraživanje) organizma tijekom mirovanja (npr. sjedenja u tišini). Jedan MET 3,5 (O 2 ) s jedinicom ml/kg/min. MET-i su jednaki za osobe različitih tjelesnih težina, kao što je ista i vrijednost bazalnog metabolizma. Ideja MET-a je jednostavna, praktična i razumljiva metoda prema kojoj se potrošnja tjelesne energije tijekom tjelesnog opterećenja prikazuje putem višekratnika vrijednosti MET-a u mirovanju (koji iznosi 1) (96, 97). Vrijednosti MET-a tijekom nekih aktivnosti vidljive su u Tablici 1 (96-100). Vrijednosti MET-a do 3 smatraju se laganim tjelesnim aktivnostima, od 3 do 5 MET-a tjelesne aktivnosti se smatraju umjerenima, a vrijednosti MET-a iznad 5 smatraju se teškim tjelesnim aktivnostima. 20

25 Tablica 1. Vrijednosti metaboličkih ekvivalenata (MET-a) za pojedine tjelesne aktivnosti Vrsta aktivnosti Aktivnost MET Mirovanje Sjedenje u tišini 1 Sportske aktivnosti Istezanje, yoga 2 Šetanje polagano (3 km/h) 2 Biljar 2,5 Pecanje, s broda, sjedeći 2,5 Vožnja kućnog bicikla, 50w (vrlo mali otpor) 3 Plesanje, polagano: valcer, tango 3 Šetanje umjerene brzine (5 km/h) 3,5 Penjanje po stepenicama 4 Vožnja bicikla, <15km/h, do posla ili rekreacijski 4 Pecanje, s obale rijeke, hodajući 4 Polagano plivanje 4,5 Plesanje, brzo: disko, polka, country, twist 4-5 Košarka 6-8 Alpsko skijanje 6-8 Tenis 6-8 Jogging 7-8 Vožnja kućnog bicikla, 150w (umjereni otpor) 7 Badminton, natjecateljski 7 Planinarenje 7-9 Nogomet 8-10 Borilački sportovi (judo, tae kwan do, karate) 10 Boksanje, borba Preskakanje užeta Vožnja bicikla >25 km/h, natjecateljski 12 Veslanje

26 Vrsta aktivnosti Aktivnost MET Kućanske aktivnosti Pletenje, šivanje 1,5 Sjedenje uz razgovor, razgovor na telefon 1,5 Kuhanje 2 Pospremanje kreveta 2 Peglanje 2-2,5 Pranje suđa 2,5 Šetanje psa 3 Ličenje zidova 3 Brisanje podova 3 Pranje auta 3 Ribanje podova (na koljenima) 4 Pospremanje garaže 4 Kopanje u vrtu 4,5 Igranje s djecom 4-5 Zanimanja Uredski posao (rad za računalom) 1,5 Poljoprivrednik (vozač traktora) 2,5 Policajac, prometni 2,5 Pekar 3-4 Električar 3,5 Vodoinstalater 3,5 Maser 4 Stočar 4-6 Rudar 6-7 Poljoprivrednik (skupljanje sijena) 6-8 Drvosječa (rad sa sjekirom) Vatrogasac (rad u punoj opremi) 11 Sviranje glazbenih Flauta 2 instrumenata Klavir 2,5 Violina 2,5 Gitara (klasična glazba, sjedeći) 3 Gitara (rock glazba, stojeći) 4 Bubnjevi 4 22

27 Više epidemioloških istraživanja i meta analiza potvrdilo je povezanost tjelesne aktivnosti sa smanjenjem rizika kardiovaskularnih bolesti. Osobe koje se ne bave nikakvom tjelesnom aktivnošću imaju gotovo dvostruko viši rizik od nastanka koronarne bolesti srca u odnosu na pojedince koji se bave nekom tjelesnom aktivnošću (101, 102). Ipak, nije poznata optimalna količina zaštitne tjelesne aktivnosti. Štoviše, istraživanja daju različite podatke. Prva skupina istraživanja zaključuje da je smanjenje kardiovaskularnog rizika linearno, obrnuto proporcionalno sa snagom tjelesne aktivnosti, no samo do određene točke, od kada nema daljnje korisnosti tjelesne aktivnosti. Ista istraživanja preporučaju bilo kakvu tjelesnu aktivnost, a korisnost nalaze i u redovitim laganim šetnjama, zapravo u svim, i najmanjim aktivnostima koje troše tjelesnu energiju (103, 104). U literaturi se nailazi i na istraživanja čiji zaključci tvrde da je značajno smanjenje kardiovaskularnog rizika rezervirano samo za tjelesne aktivnosti s vrlo visokom potrošnjom energije, jer isto povećava masu slobodne masti, povisuje bazalni metabolizam i poboljšava metabolizam glukoze. Umjerene tjelesne aktivnosti povezuju s relativno manjim smanjenjem kardiovaskularnog rizika. Pola sata brzog hodanja svaki dan povezuje se, na primjer, sa smanjenjem kardiovaskularnog rizika za 18%, dok je još veće smanjenje moguće dužim trajanjem i većim intenzitetom tjelesne aktivnosti. Isto istraživanje nije pronašlo povezanost polagane šetnje i statistički značajnog smanjenja kardiovaskularnog rizika (105). Ovo potonje - da se treba baviti što intenzivnijom tjelesnom aktivnošću - može biti mač s dvije oštrice. Naime, prihvaćenu tezu da tjelesna aktivnost smanjuje kardiovaskularni rizik dodatno komplicira podatak da intenzivnija tjelesna aktivnost kratkotrajno povisuje rizik od naglog kardiovaskularnog incidenta: nagle srčane smrti ili akutnog infarkta miokarda (106). Dok s jedne strane postoje značajne razlike u kardiovaskularnom mortalitetu ovisno o zanimanju, taj je mortalitet teško jasno povezati uz tjelesnu aktivnost i/ili stres na poslu. S druge strane, tjelesna aktivnost tijekom slobodnog vremena dokazani je protektivni čimbenik kardiovaskularnih incidenata. Ove razlike u rezultatima između tjelesne aktivnosti i stresa tijekom radnog vremena i tjelesne aktivnosti u slobodno vrijeme otvaraju prostor za nova istraživanja. 23

28 ERGOMETRIJSKO TESTIRANJE Ergometrijsko testiranje najčešće je korištena metoda za procjenu funkcionalnog kardipulmonalnog kapaciteta. Ona je relativno jeftina, neinvazivna metoda koja pruža mngo informacija o kardiovaskularnom sustavu. Dostupnost i učinkovitost ergometrije rezultiralo je njenom rasprostranjenošću u liječničkim ordinacijama, bolnicama, ali i sportskim i rekreacijskim centrima. Ergometrija se danas koristi prvenstveno u svrhu procjene kardiovaskularnog kapaciteta, ali i dijagnostike velikog broja kardiopulmonalne i neuromuskularne patologije, procjene tijeka bolesti, određivanja rehabilitacije, učinka lijekova te kao metoda skrininga za druge medicinske-kliničke procedure (83). Zbog široke rasprostranjenosti ergometrije, međunarodna stručna kardiološka društva odredila su smjernice pri korištenju ergometrijskog testiranja (107, 108). Praćenje tih smjernica nužno je radi kvalitetnog, točnog i sigurnog korištenja ove kliničke metode. Jedno od indikacijskih područja ergometrije jest objektivizacija utjecaja tjelesnog napora na kardiovaskularni sustav. Većina istraživanja provedena su na sportašima: profesionalni sportaši redovito se ergometrijski testiraju. Dobro su također istražene i opisane vrijednosti tlaka, frekvencije srca i drugih kardiovaskularnih parametara tijekom tjelesnog napora u općoj populaciji (41, 45, 78). Fiziološke osnove ergometrijskog testiranja Tijekom tjelesnog opterećenja mišići koji vrše rad zahtjevaju kontinuiranu dopremu kisika krvlju. Ukoliko doprema kisika krvlju nije dovoljna, mišićni rad postaje neovisan i djeluje putem anaerobnog metabolizma, no ubrzo dolazi do zamora. U mirovanju i nižim tjelesnim opterećenjima kardiovaskularni sustav uspješno zadovoljava mišićne potrebe za opskrbom kisikom. Kako se tjelesno opterećenje povećava, povećavaju se i kardiovaskularni parametri (frekvencija srca, sistolički tlak). Ergometrijsko testiranje koristi upravo tu činjenicu prateći odgovor kardiovaskularnog sustava. Točka opterećenja u kojoj pojedinac više ne 24

29 može nastaviti podnositi tjelesno opterećenje predstavlja maksimalno opterećenje, a opisuje se kao V(O 2 )max. Opskrba srčanog mišića kisikom kod zdravih pojedinaca ne predstavlja problem niti u maksimalnom opterećenju. Ukoliko tijekom tjelesnog opterećenja količina dopremljenog kisika u srčani mišić nije dovoljna, dolazi do stenokardije ili do određenih EKG promjena razvija se ishemija miokarda. Indikacije Ergometrija se najčešće koristi kod dijagnostike bolesnika sa suspektnom ili simptomatskom koronarnom bolesti srca. Ostale indikacije za ergometrijsko testiranje podrazumijevaju procjenu funkcionalnog kapaciteta kod zdrave ili bolesne populacije, procjenu učinka lijekova ili određenog medicinskog zahvata (kirurgije premoštenja koronarnih arterija (bypass) ili angioplastike), te za procjenu tjelesne kondicije kod sportaša. Bez obzira na relativno nisku specifičnost, ergometrijsko testiranje smatra se najboljom početnom dijagnostičkom metodom. Kontraindikacije Prije početka ergometrijskog testiranja potrebno je učiniti kardiološki pregled bolesnika kako bi se utvrdile potencijalne relativne ili apsolutne kontraindikacije. Relativne kontraindikacije su npr. dijastolički tlak u mirovanju >115mm Hg, sistolički tlak u mirovanju >200mm Hg, valvularna bolest srca, aneurizma ventrikula, nekontrolirana metabolička bolest (dijabetes melitus, tireotoksikoza), kronična infekcijska bolest (hepatitis, mononukleoza, AIDS), ugrađen pacemaker s fiksnom frekvencijom, trudnoća i drugo. Apsolutne kontraindikacije su promjene u EKG-u tijekom mirovanja koje sugeriraju akutno koronarno zbivanje, nestabilna angina pektoris, nekontrolirana aritmija ventrikula, nekontrolirana aritmija atrija koja kompromitira funkciju srca, suspektni mio- ili perikarditis, suspektna disekcijska aneurizma, teža aortna stenoza, tromboza ili prethodna embolija, akutna infekcija i značajan psihički stres. Komplikacije Ergometrijsko testiranje sigurna je i pouzdana klinička metoda, a mogućnost komplikacija ovisi o kliničkom stanju svakog ispitanika. U općoj je populaciji mortalitet ovisan o ergometrijskom testiranju manji od 0,1, dok je morbiditet 25

30 manji od 0,5. Pri ergometrijskom testiranju asimptomatske populacije srednje dobi, slučajni pronalazak kardijalnog oboljenja iznosi 5-12% (41, 45, 109). Iskusan tim s odgovarajućom opremom i lijekovima nužan su preduvjet kvalitetnog, pouzdanog i sigurnog ergometrijskog testiranja. Tipovi ergometrijskog testiranja Potrošnja kisika danas se izračunava putem indirektnih pokazatelja u strogo definiranim protokolima ergometrijskog testiranja. Svaki od tih protokola standardiziran je prema populaciji, te su izrađene normativne krivulje i formule. Ti se podatci koriste kao referentne vrijednosti tijekom uobičajenog ergometrijskog testiranja (41, 45, 78). Spiroergometrija je optimalna metoda direktnog mjerenja energetske potrošnje tj. V(O 2 ), no iz praktičnih razloga nije prisutna u svakodnevnoj praksi. Ergometrijsko testiranje može biti submaksimalno i maksimalno. Submaksimalno testiranje je primjerenije kod evaluacije postinfarktnih stanja, kod bolesnika s ortopedskim ili neurološkim bolestima kod kojih kardiovaskularni status nije poznat. Koristi se i kod bolesnika s višim rizikom nastanka teške aritmije. Submaksimalno testiranje koristi se u smislu procjene rizika (110, 111). Krajnje vrijednosti submaksimalnog testiranja nisu u literaturi jasno definirane, te se oslanjaju na kliničku procjenu voditelja ergometrijskog tima. Frekvencija srca od 140/min i vrijednost od 7 MET-a kod ispitanika mlađih od 40 godina, tj. frekvencija srca od 130/min i vrijednost od 5 MET-a kod ispitanika starijih od 40 godina, su najčešće korištene gornje granice. Maksimalno ergometrijsko testiranje najčešće je korišten tip testiranja. Test se smatra maksimalnim ukoliko ispitanik postigne 85% od maksimalnih propisanih vrijednosti frekvencije srca za dob (prema formuli (220 - dob ispitanika)) (85). Tri tipa tjelesnog opterećenja su statičko (izometričko), dinamičko (izotoničko) i resistivno. U praksi se češće koristi dinamičko ergometrijsko testiranje (pokretni sag ili bicikl) jer dinamičko tjelesno opterećenje snažnije povećava mišićne i miokardijalne potrebe za kisikom (94). 26

31 Dva najčešće korištena tipa ergometrijskog testiranja su pokretni sagergometrija i bicikl-ergometrija, rjeđe step-ergometrija i ručna ergometrija. U Sjedinjenim Američkim Državama pokretni sag-ergometrija je najčešće korišten tip (112). U usporedbi bicikla i pokretnog saga, pokretnom se sagu daje prednost zbog viših postignutih vrijednosti V(O 2 )max za 10-20% i viših postignutih vrijednosti frekvencije srca za 5-20%, a zbog relativno veće mišićne mase uključene u savladavanje rada (113, 114). Također, senzitivnost je veća kod pokretnog saga u odnosu na bicikl-ergometriju (115). Eventualne mane pokretnog saga-ergometrije su viša cijena, stvaranje buke, te zauzimanje više prostora u odnosu na bicikl-ergometriju. S druge strane, bicikl ergometrija se češće koristi kod ispitanika koji imaju teškoće s hodanjem (npr. zbog klaudikacija ili artroze kuka ili koljena). Protokoli ergometrijskog testiranja Kako ergometrijsko testiranje može biti provođeno radi različitih indikacija, ergometrijski protokol mora biti odabran prema ispitaniku i prema razlogu testiranja. Trenutno je u kliničkoj praksi prisutno 10-ak različitih protokola za pokretni sag (Bruce, Balke-Ware, USAFSAM, McHenry, Stanford, ACIP i drugi). Ipak, radi standardizacije dobivenih podataka još od 1970-ih godina više od 2/3 testiranja vrši se putem protokola po Bruceu (116). Bruceov protokol ubraja se u maksimalne, višestupanjske progresivne testove na pokretnom sagu. Sastoji se od VII stupnjeva opterećenja od kojih svaki traje po 3 minute. Početni nagib pokretnog saga je 10% (hodanje uzbrdo ) i svake tri minute se povećava za 2%. Početna brzina je 2,7km/hi, te se za razliku od većine drugih protokola, povećava svake tri minute (istovremeno kad i nagib). Posljednja tri programa mogu savladati samo ispitanici s izrazito dobrim funkcionalnim sposobnostima. Detalji protokola navedeni su u Tablici 2. Testiranje se obično obavlja do pojave značajnijih simptoma tj. elektrokardiogafskih promjena koji upućuju na prekid testa ( symptome limited test ) (41). Svaki protokol u kliničkoj praksi trebao bi sadržavati fazu niskog opterećenja ( zagrijavanje ) nakon koje slijedi progresivno kontinuirano povećanje opterećenja sve do ranije definiranog maksimalnog kardiovaskularnog odgovora. Za svaki ergometrijski protokol moguće je izračunati vrijednost MET-a. Na primjer, 1 MET 27

32 predstavlja ubrzanje pokretnog saga za oko 1,6km/h ili nagiba za oko 2,5%. Ova činjenica omogućava međusobnu usporedbu različitih protokola. Tablica 2. Ergometrijski protokol po Bruceu. Stupanj opterećenja Trajanje pojedinog stupnja opterećenja (min) Brzina pokretnog saga (km/h) Nagib pokretnog saga (%) V(O 2 ) (ml/kg/min) MET Funkcionalna klasa I 3 2, III II 3 4, , II / I III 3 5, , I IV 3 6, , I V 3 8, , I VI 3 8, , I VII 3 9, , trenirani 28

33 DOSADAŠNJA ISTRAŽIVANJA I SPOZNAJE Tijekom posljednjih tridesetak godina nije objavljeno mnogo radova koji prikazuju istraživanja psihičkog i/ili fizičkog opterećenja kirurga tijekom operacijskih zahvata. Kako se ovaj rad temom i metodologijom neposredno nastavlja na spoznaje utvrđene u tim istraživanjima, potrebno je na njih se osvrnuti. Pilot istraživanje pod nazivom Stresses affecting surgical performance and learning. I. Correlation of heart rate, electrocardiogram, and operation simultaneously recorded on videotapes proveli su Goldman i suradnici godine (117). Tražeći odgovor na pitanja: postoji li obrazac po kojem bi se mogao standardizirati kardiovaskularni odgovor tj. postoji li povezanost kardiovaskularnog odgovora i operacije, te mogu li se ta saznanja primjeniti prilikom učenja tehnike operiranja, istraživači su promatrali frekvenciju srca i EKG cijelog kirurškog tima uz praćenje dvjema videokamerama (radi kasnije lakše analize radnji u vremenu). Tip operacije i broj ispitanika nisu precizirali, no radilo se o 33 operacijska zahvata. Zaključak istraživanja jest da postoji zamor i tahikardija kod osoblja tijekom operacije. Prvo relevantno istraživanje proveli su Foster i suradnici, a rezultate su objavili u Lancetu godine (118). Istraživanje se temeljilo na praćenju frekvencije srca kod operatera tijekom operiranja. Praćenje osam ispitanikaoperatera bilo je tijekom četiri (nije precizirano koja) operacijska zahvata: dva bez i dva pod utjecajem lijeka - ß-blokatora oxprenolola. Kao kontrolu koristili su praćenje ispitanika tijekom spavanja (bazalne vrijednosti) i tijekom biciklergometrije (maksimalne vrijednosti). Zaključci istraživanja su da operacije izazivaju tahikardiju (kod svih ispitanika >120/min, kod nekih i >150/min) tijekom operacije. Autori navode da nema značajne razlike u rezultatima između različitih tipova operacije. Tahikardija nije evidentirana tijekom rada izvan operacijske sale. 29

34 Sljedeće istraživanje provedeno je 1983 godine. u Engleskoj (119) - kod deset ispitanika praćena je frekvencija srca, i to tijekom rada, slobodnog vremena i spavanja (ukupno 4 puta po 24 sata). Tijekom operacije (nije precizirano koje) ispitanici su dodatno praćeni minijaturnim respirometrom za točnu analizu potrošnje kisika. Kao kontrolu ispitanici su imali bicikl-ergometrijsko testiranje radi usporedbe porasta frekvencije srca i potrošnje kisika. Rezultati su pokazali da tijekom operacije potrošnja kisika iznosi 16% od mogućeg maksimuma ispitanika, te da je frekvencija srca viša tijekom operacije nego tijekom boravka u operacijskoj sali radi nekog drugog posla ili rada na odjelu. Zaključak istraživanja je da je porast frekvencije srca uglavnom posljedica izometričke kontrakcije, a tek manjim dijelom psihičkog stresa, no da niti jedna komponenta od psiho-fizičkog opterećenja tijekom operacije nije posebno izražena. Problem je ovog istraživanja (iako autori navode da nisu utjecali na rezultate) što uvjeti u operaciji nisu bili standardizirani (nije bilo klima uređaja, temperatura u sali je bila od 16 do 28 C, vlaga od 43 do 81%). Također, među ispitanike su uključeni i asistenti (a ne samo operateri). European Journal of Applied Physiology (120) iste je godine objavio rad koji je kod ispitanika (operatera) koristio varijacije frekvencije srca ( heart-rate variability ) kao uvid u tonus simpatikusa tijekom operacije, uz pretpostavku da varijacije frekvencije srca pokazuju psihički stres. Sedam kirurga praćeno je tijekom dvanaest operacija (6 kolecistektomija, 4 apendektomija i 2 strumektomije). Rezultati su pokazali da je emocionalno uzbuđenje najviše tijekom same operacije, niže tijekom zatvaranja operacijskog polja, dok je najniže tijekom prvog reza. U radu su se detaljno analizirali svi parametri izvedeni iz varijacija frekvencije srca (modalne vrijednost R-R intervala, amplitude R-R intervala u %, Bajewskij indeks, standardnu devijaciju R-R intervala, koeficijent varijacije frekvencije srca i druge). Payne i suradnici (121) pratili su osam članova kardiokirurškog tima dvanaest puta tijekom tri mjeseca. Praćeni parametri bili su upitnik o samoprocjeni stresa, EKG i mjerenje kortizola i 3-metoksi-4-hidroksi-mandelične kiseline u urinu. U rezultatima su zabilježili porast frekvencije srca s 80 na 100/min tijekom operacije. Upitnik o stresu pokazao je prisutan stres 35 od 74 puta, od toga 15 puta u 30

35 kontinuiranom trajanju od nekoliko sati, 12 puta kao značajan ili vrlo značajan stres. Povišene vrijednosti 3-metoksi-4-hidroksi-mandelične kiseline u urinu zabilježene su samo u 6% slučajeva. Povišene vrijednosti kortizola autori objašnjavaju kao veću dozu kroničnog stresa. Idući rad Payna i suradnika (122) uspoređivao je stres 8 kardiokirurga i 8 anesteziologa. Analizirala su se ukupno 23 dana snimljene frekvencije srca kumulativno, pri čemu su rezultati vrijednosti kirurga uzete iz prošlog istraživanja. Vrijednosti frekvencije srca su se povisivale iznad 100/min češće kod kirurga nego kod anesteziologa tijekom rada u istom prostoru, u istoj okolini. Razlike u tim vrijednostima pripisuju se većom metaboličkom potrošnjom kirurga (stajanje, manulani rad, rad pod jakim svjetlom i slično). Coelho i suradnici su godine (123) objavili rad na temu Twenty-fourhour ambulatory electrocardiographic monitoring of surgeons. U istraživanje je bilo uključeno jedanaest kirurga, svaki s jednom do tri operacije. Analizirali su se frekvencija srca, aritmije, promjene ST spojnice na EKG-u tijekom operacije, spavanja, vožnje auta, jedenja i dogovaranja s bolesnikom: najniže vrijednosti bile su tijekom spavanja, a najviše tijekom operiranja. Opisane aritmije nisu bile klinički značajne. Dvanaest oftalmologa praćeno je tijekom operacije katarakte mjerenjem frekvencije srca i mjerenjem adrenalina u urinu (124). Ispitanici su podijeljeni u tri skupine: neiskusni, srednje iskusni i vrlo iskusni. Autori su zabilježili značajan porast vrijednosti frekvencije srca iz mirovanja (75/min) prema početku operacije (121/min), koji se prema kraju operacije smanjivao (do 105/min). U mirovanju su vrijednosti adrenalina u urinu bile u granici normale, prije početka operacije 70%, a na kraju operacije 160% više od bazalnih vrijednosti. Iskusniji operateri imali su značajno niže vrijednosti frekvencije srca od neiskusnih - na početku operacije bio je tek neznatno povišen, i tek je blago pao prema kraju operacije. Ipak, u analizi rezultata treba imati na umu da su neiskusni ispitanici operirali jednom tehnikom (ekstrakapsularna ekstrakcija katarakte - što je u teoriji lakši operacijski zahvat), dok su srednje i vrlo iskusni operirali drugom tehnikom (fakoemulzifikacijom i 31

36 aspiracijom). Autori zaključuju da je s većim iskustvom operatera intraoperacijski stres manji. Skupina autora predvođena Böhmom (125) koristila je varijacije frekvencije srca u usporedbi intraoperacijskog stresa tijekom konvencionalne u odnosu na laparoskopsku resekciju sigmoida. U istraživanje su bila uključena dva ispitanika (jedan više i jedan manje iskusan), svaki s 5 laparoskopskih i 5 konvencionalnih operacija. Autori zaključuju da je tijekom laparoskopske operacije psihička napetost veća nego tijekom konvencionalne operacije. Slažu se s prethodnim istraživanjem kako se stres smanjuje s iskustvom operatera. Najveći problem istraživanja je broj ispitanika koji je nedostatan za bilo kakvu detaljnu analizu. Također, značajna je i razlika u trajanju operacija (manje iskusan operater je trebao gotovo dvostruko više vremena za istu operaciju). Sljedeći rad objavljen je pod naslovom: Plastic surgeon's life: marvelous for mind, exhausting for body (126). Dvanaest ispitanika (5 kirurga i 7 mlađih specijalizanata) bilo je praćeno tijekom rada u operacijskoj sali i rada na odjelu tijekom četiri dana, za vrijeme ukupno 90 operacija, uglavnom rinoplastike. Parametar koji su koristili bio je varijacija frekvencije srca, a tražile su se razlike u balansu između djelovanja simpatikusa i vagusa (parasimpatikusa) na kardiovaskularni sustav. Rezultati su pokazali da je značajno veća ekscitacija simpatikusa tijekom rada u operaciji u nego tijekom rada na odjelu. Zaključci autora usmjereni su na povišeni rizik kardiovaskularnog morbiditeta kod kirurga, sa sugestijom da ga je potrebno uvrstiti u definiciju profesionalne bolesti. Također, prilikom utvrđivanja odgovornosti kirurga kod nepovoljnih ishoda operacije preporučaju uzeti u obzir visoki stupanj stresa na poslu. Posljednji rad na temu psihofizičkog opterećenja kirurga tijekom operacija objavljen je u američkom The Journal of Arthroplasty godine (127). Ispitivalo se kolika je energetska potrošnja kod ortopeda tijekom ugradnje totalne endoproteze kuka i koljena. U ispitivanju je sudjelovao samo jedan ispitanik praćen tijekom ugradnji 10 endoproteza kuka i 12 endoproteza koljena. Putem uređaja koji je cirkumferentno vezan za nadlakticu, a koji na sebi ima senzore za promjene položaja, topline i drugih parametara, mjerila se energetska potrošnja u 32

37 kilokalorijama. Istraživanje se, za razliku od prethodnih istraživanja, usmjerilo samo na fizički rad. Rezultati su pokazali da ugradnja totalne endoproteze zgloba kuka traži oko 320kcal/h, a ugradnja totalne endoproteze zgloba koljena oko 340kcal/h. Rezultati su uspoređeni s vožnjom bicikla oko 9km/h. Opća populacija nema pravi stav o tome koliko je stvarno teško operirati. Dok neki misle da je to jednostavno poput prišivanja gumba na košulji, drugi to smatraju teškim fizičkim poslom dodatno otežanim stalnim psihičkim stresom. Znanje koje smo dobili u navedenim istraživanjima otprilike se slaže s narodnim mišljenjem o kirurgiji i samim kirurzima. Istraživanja koja su se provodila od početka 1970-ih godina do danas imaju različite rezultate i kontradiktorne zaključke. Te je zaključke vrlo teško objediniti u jasan stav o pitanju koliko je fizički i/ili psihički zahtjevno operirati. Općenito možemo reći da su prethodna istraživanja (izuzev posljednjeg) bile orijentirane na stres operatera koji se nastojao objektivizirati uglavnom putem frekvencije srca i varijacija frekvencije srca. Neka od tih istraživanja zaključila su da je radnja operirati vrlo iscrpljujuća, podižući frekvenciju srca do više od 150/min (118, 126). Druga istraživanja složila su se sa zaključkom da kirurzi ne rade fizički težak posao niti pokazuju jasne znakove psihičkog stresa tj. emocionalne napetosti (119). Iskustvo operatera prikazano je kao zaštitni čimbenik od stresa. Problem nekih od tih istraživanja jest što nisu precizirale za vrijeme kojeg je tipa operacijskog zahvata praćenje vršeno (117, 119, 121, 122), što zapravo čini nemogućim međusobnu usporedbu tih istraživanja, a pogotovo izdvojenu usporedbu fizičkog napora. Konačno, broj uključenih ispitanika u tim istraživanjima bio je relativno mali (od dva do 12, medijan: 8), što znatno umanjuje mogućnosti statističke analize rezultata. Kandidati za kirurške struke Općenito je poznato kako je pri izboru kandidata za kirurške struke jedan od kriterija tjelesna izdržljivost potrebna pri operacijskim zahvatima. Tjelesno opterećenje ortopedskih kirurga tijekom operacijskih zahvata, pretpostavlja se, zahtjeva fizičku i psihičku spremnost, kondiciju te primjerenu osteomuskularnu 33

38 građu. S vremenom i stjecanjem iskustva psihofizičke se osobine operatera popravljaju. Iako ortopedske operacije nisu vremenski izrazito duge, pretpostavlja se da je potrebna snaga uložena u kratkom vremenu najveća u odnosu na druge kirurške struke. Također, u izboru kandidata za kirurške struke najvećim se dijelom primaju liječnici muškarci. Tradicionalno se pretpostavlja da su muškarci za fizički naporan rad spremniji od žena. Prema podacima Hrvatskog ortopedskog društva HLZ-a, u Hrvatskoj je u godini bilo zaposleno 185 ortopeda, od toga samo 8 liječnica. 34

39 HIPOTEZA Ortopedski operacijski zahvati zbog psihofizičkog opterećenja u ortopeda izazivaju mjerljiv kardiovaskularni odgovor koji se očituje promjenama kardiovaskularnih parametara i usporediv je s kardiovaskularnim odgovorom kod opterećenja izvan operacije. Tijekom operacijskih zahvata kardiovaskularni odgovor rezultat je s jedne strane tjelesnog napora, a s druge strane psihičkog stresa. Iako nije moguće jasno razlučiti je li određeni dio operacije izazvao kardiovaskularni odgovor zbog fizičkog ili psihičkog opterećenja, pretpostavlja se da oba činitelja djeluju istovremeno, svaki svojom snagom. Zbroj djelovanja fizičkog napora i psihičkog stresa daje konačan učinak na kardiovaskularni sustav, koji se očituje na mjerljivim promjenama parametara kardiovaskularnog sustava. 35

40 CILJ ISTRAŽIVANJA Osnovni cilj istraživanja jest ispitati koliko je tjelesno opterećenje i psihički stres ortopeda tijekom operacijskog zahvata ugradnje totalne endoproteze zgloba kuka. Specifični ciljevi obuhvaćaju: - ispitati ima li razlike u kardiovaskularnom odgovoru u mjerenim kardiovaskularnim parametrima u različitim dijelovima operacijskog zahvata, - usporediti zahtjeve kardiovaskularnog sustava tijekom operacijskog zahvata ugradnje totalne endoproteze zgloba kuka s drugim aktivnostima, - ispitati stupanj anksioznosti kao funkciju operacije ugradnje totalne endoproteze zgloba kuka, te razliku između stupnja anksioznosti kao stanja prije i poslije operacije, - utvrditi stupanj utjecaja mjerljivih i nemjerljivih čimbenika na ortopeda prilikom rada u operacijskoj sali, - utvrditi svjesnost ortopeda o vlastitoj snazi kardiovaskularnog odgovora u operacijskoj sali, te konačno, - izgraditi metodologiju objektivizacije kardiovaskularnog odgovora na djelovanje tjelesnog opterećenja i psihičkog stresa na radnom mjestu i izvan njega. 36

41 ISPITANICI, MATERIJALI I METODE ISPITANICI U istraživanje je uključeno 29 ispitanika. Svi ispitanici su muškarci, liječnici, specijalisti ili specijalizanti ortopedije. Prema titulama, ispitanici su: - pet sveučilišnih profesora, - dva docenta, - tri primarijusa, - četrnaest specijalista te - pet specijalizanata ortopedije. Od dvadeset i devet, tri su ispitanika isključena iz istraživanja: - jedan je ispitanik isključen radi prethodne pozitivne kardiovaskularne anamneze, te zbog uzimanja farmakoterapije tijekom istraživanja koja bi mogla utjecati na rezultate kardiovaskularnog odgovora; - jedan ispitanik prema tipu operacijskog zahvata nije odgovarao kriterijima istraživanja; - jedan ispitanik je odustao tijekom istraživanja. Ukupno, analizirani su podaci 26 ispitanika. Dobna distribucija ispitanika bila je od 28 do 65 godina. Prilikom analize parametara u odnosu na dob, ispitanici su podijeljeni u tri skupine: - najmlađi ispitanici: do 35 godina (7 ispitanika), - ispitanici srednje dobi: od 36 do 50 godina (10 ispitanika), - najstariji ispitanici: više od 51 godinu (9 ispitanika). Distribucija ispitanika prema prethodnom iskustvu (prema broju ugrađenih totalnih endoproteza zgloba kuka) bila je od 1 do više od 6000 operacija. Prilikom 37

42 analize parametara u odnosu na prethodno iskustvo, ispitanici su podjeljeni u tri skupine: - učinjeno do 100 ugradnji endoproteza zgloba kuka (9 ispitanika), - učinjeno između 101 i 1000 ugradnji endoproteza zgloba kuka (9 ispitanika), - učinjeno više od 1001 ugradnje endoproteze zgloba kuka (8 ispitanika). Ispitanici rade kao liječnici u ortopedskim edukacijskim centrima u Hrvatskoj: - Klinički bolnički centar Zagreb, Klinika za ortopediju Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, Šalata 7, Zagreb (14 ispitanika), - Klinika za ortopediju Lovran, Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci, M. Tita 1, Lovran (10 ispitanika), - Zavod za ortopediju, Opća bolnica Sveti Duh, Ulica Svetog Duha 64, Zagreb (3 ispitanika), - Odjel za ortopediju, Klinička bolnica Dubrava, Avenija Gojka Šuška 6, Zagreb (2 ispitanika). 38

43 PRVI DIO ISTRAŽIVANJA Prvi dio istraživanja proveden je u matičnim ortopedskim ustanovama ispitanika. OPERACIJSKI ZAHVAT UGRADNJE TOTALNE ENDOPROTEZE ZGLOBA KUKA Protokol istraživanja definirao je da praćenje ortopeda mora biti tijekom operacijskog zahvata tipičnog za ortopediju, dovoljno čestog među ortopedskim zahvatima i, koliko je moguće, standardiziran u postupku. Za ovo istraživanje odabrana je operacija ugradnje totalne bescementne endoproteze zgloba kuka - kao operacijski zahvat koji zadovoljava navedene kriterije. Kako bi operacijski zahvat bio što standardniji, određeni su kriteriji uključivanja operacije u istraživanje: - operirani bolesnik nije imao prethodnih operacija na kuku, - razlog operacije je koksartroza, bez drugih patoloških promjena na kuku (razvojna malformacija kuka, tumor, infekcija ili slično), - subjektivna procjena operatera prije operacije: očekivano prosječna operacija (nije bitno teža niti bitno lakša od prosječne operacije istog tipa), - spinalna anestezija bolesnika, - prva operacija koju taj dan izvodi ispitanik, - ugradnja totalne bescementne endoproteze zgloba kuka, - subjektivna procjena operatera nakon operacije: prosječna operacija (nije bitno teža niti bitno lakša od prosječne operacije istog tipa), - trajanje operacije: 45 do 90 minuta od prvog reza do posljednjeg šava. Odstupanje od navedenih kriterija isključilo je to snimanje iz istraživanja, te se istog ispitanika snimalo ponovno neki drugi dan. Također, ukoliko je operacija u 39

44 bilo kojem trenutku postala nestandardna (komplikacija tijekom operacije, modifikacija standardne tehnike i slično), također se isključila iz istraživanja, te se istog ispitanika snimalo ponovno neki drugi dan. Uvjeti u operacijskoj dvorani morali su biti standardni prema svjetskim protokolima. Temperatura je morala biti od 17 C do 21 C, postignuta klimatizacijskim uređajem. Operacijski tim bio je sastavljen od iskusnih asistenata, instrumentarki i ostalog osoblja (iako su asistenti u velikom broju bili specijalizanti, u obzir se uzelo da su to iskusni specijalizanti starijih godina specijalizacije, upoznati s operacijskom tehnikom). Prilikom ovog dijela istraživanja bilježeni su i drugi tzv. prateći čimbenici koji mogu utjecati na kardiovaskularni odgovor tijekom operacijskog zahvata. U kasnijoj analizi podataka pokušalo se identificirati koji od tih čimbenika utječu na razlike u rezultatima: - dob ispitanika, - prethodno iskustvo ispitanika (prema godinama specijalističkog staža), - prethodno iskustvo ispitanika (prema broju učinjenih operacija ugradnje totalne endoproteze zgloba kuka). Postoji više kirurških pristupa zglobu kuka pri ugradnji totalne endoproteze, no u praksi se govori o četiri osnovna: anterolateralni pristup po Watson-Jonesu, stražnji pristup po Gibson-Mooreu, prednji iliofemoralni pristup po Smith-Petersenu te lateralni pristup modificiran po Charnleyju izveden iz ranije poznatog pristupa po Ollieru (1, 128). Tijekom istraživanja pratilo se koji operacijski pristup koristi ispitanik. 40

45 PRAĆENJE KARDIOVASKULARNIH PARAMETARA ISPITANIKA TIJEKOM OPERACIJSKOG ZAHVATA Ovaj se dio istraživanja temeljio na praćenju aktivnosti operatera neposredno prije, tijekom i neposredno nakon operacijskog zahvata. Određivani parametri bili su podaci dobiveni trajnim EKG praćenjem (Holter), te trajnim neinvazivnim praćenjem krvnog tlaka, koji su se mjerili u ortopeda neposredno prije, tijekom i neposredno nakon operacijskog zahvata. Najmanje 30 minuta prije početka operacije na ispitanike su postavljena dva uređaja: - uređaj za trajno neinvazivno mjerenje krvnog tlaka (90217 Ultralite ABP monitor, Spacelabs Medical, OSI Systems, Inc., Redmond, WA, USA), - uređaj za trajno mjerenje EKG-a (Holter-ECG digital recorder, Medilog MR63, Oxford Instruments, Abington, UK). Tijekom ovog dijela istraživanja, dobiveni podaci obuhvaćali su sljedeće parametre kardiovaskularnog odgovora ortopeda tijekom operacijskog zahvata: - frekvencija rada srca, - sistolički i dijastolički krvni tlak, - dvostruki produkt (umnožak maksimalnog sistoličkog tlaka i frekvencije srca), - moguće promjene ST segmenta u 3- kanalnom EKG-u, - moguća pojavnost aritmija. Praćenje opisanih kardiovaskularnih parametara započelo je 30 minuta prije očekivanog početka operacije, trajalo je tijekom cijele operacije, a prekinuto je minimalno 30 minuta nakon završetka operacije. Vrijeme prije i nakon operacije pretpostavljeno je vrijeme u kojem utjecaji tjelesnog napora i stresa tijekom operacije nisu još započeli tj. prestaju djelovati. 41

46 KLJUČNE TOČKE PRAĆENJA OPERATERA TIJEKOM OPERACIJSKOG ZAHVATA Podaci dobiveni praćenjem operatera razvrstani su, usklađeni i analizirani prema fazama i pojedinim ključnim točkama operacijskog zahvata. Pod ključnim točkama podrazumijevaju se točno određene radnje, kao što su na primjer: prvi operacijski rez, pristup na zglob kuka, osteotomija femura, postavljanje femuralne komponente endoproteze i slično. Za ključne točke tijekom analize podataka odabrano je sedam točno određenih radnji (Tablica 3). Detaljniji opisi operacije i ključnih točaka praćenja operatera tijekom operacije ugradnje totalne endoproteze zgloba kuka prikazani su na stranicama 43 do 49 ovog rada (129). Tablica 3. Opis ključnih točaka praćenja operatera tijekom operacije ugradnje totalne endoproteze zgloba kuka. Ključna točka Radnja 1 Prijeoperacijsko mjerenje: 30 minuta prije početka operacije 2 Početak operacije: prvi operacijski rez 3 Vađenje glave femura 4 Postavljanje acetabularne komponente endoproteze 5 Postavljanje femuralne komponente endoproteze 6 Zatvaranje operacijske rane; kraj operacije 7 Poslijeoperacijsko mjerenje: 30 minuta nakon kraja operacije 42

47 KLJUČNA TOČKA 1 (T1) Prijeoperacijsko mirovanje ispitanika, 30 minuta prije početka operacije (Slika 4). Slika 4. Tipičan RTG i grafički prikaz bolesnika s artrozom kuka: suženje zglobnog prostora, skleroza i erozija subhondralne kosti, subartikularne ciste, rubni osteofiti te remodeliranje kosti. Protokol istraživanja definirao je za indikaciju za operaciju tipičnu koksartrozu, bez drugih patoloških promjena na kuku. Planirani operacijski zahvat je ugradnja totalne bescementne endoproteze zgloba kuka. Subjektivna procjena operatera bila je: očekivano prosječno teška operacija. 43

48 KLJUČNA TOČKA 2 (T2) Početak operacije: prvi operacijski rez; prikaz anatomskih struktura; pristup na zglob kuka (Slika 5). Slika 5. Prvi operacijski rez iznad velikog trohantera. 44

49 KLJUČNA TOČKA 3 (T3) Prikaz zgloba kuka; subluksacija glave femura iz acetabuluma; osteotomija vrata femura; vađenje glave femura (Slika 6). Slika 6. Osteotomija vrata femura oscilirajućom pilom. 45

50 KLJUČNA TOČKA 4 (T4) Priprema acetabuluma; frezanje acetabuluma; postavljanje acetabularne komponente endoproteze (Slika 7). Slika 7. Frezanje acetabuluma. 46

51 KLJUČNA TOČKA 5 (T5) Priprema femura; rašpanje femura; postavljanje femuralne komponente endoproteze (Slika 8). Slika 8. Postavljanje femuralne komponente endoproteze. 47

52 KLJUČNA TOČKA 6 (T6) Zatvaranje operacijske rane: šivanje pelvitrohanterne muskulature, fascije, potkože i kože; kraj operacije (Slika 9). Slika 9. Šivanje kože. 48

53 KLJUČNA TOČKA 7 (T7) Poslijeoperacijsko mirovanje ispitanika, 30 minuta nakon kraja operacije (Slika 10). Slika 10. RTG i grafički prikaz stanja po ugrađenoj totalnoj bescementnoj endoprotezi zgloba kuka. Subjektivna procjena operatera bila je: prosječno teška operacija. 49

54 Prema aktivnosti ortopeda za vrijeme operacije i prema korištenim kirurškim instrumentima, ključne točke su razvrstane prema tome jesu li fizički manje teške (korištenje laganih instrumenata, kao skalpel, pinceta, škare, iglodržač i slično) (Slika 11) Slika 11. ili teške (korištenje težih instrumenata, kao čekić, dijeto, oscilirajuća pila, acetabularna freza, femuralna rašpa, luera i slično) (Slika 12). Slika

55 TEST ANKSIOZNOSTI ISPITANIKA Osim praćenja, ispitanici su popunjavali Upitnike o anksioznosti: - neposredno prije početka i neposredno nakon završetka operacije: Upitnik anksioznosti kao stanja (130); - nevezano uz operacijski zahvat: Upitnik anksioznosti kao osobine (130). Upitnik anksioznosti kao stanja pod nazivom Upitnik za samoprocjenu jest upitnik za procjenu anksioznosti u datom trenutku, dakle procjenu trenutne anksioznosti. U analizi podataka uspoređivala se razlika u stupnju anksioznosti kao stanja neposredno prije i neposredno po završetku operacijskog zahvata. Ispunjavajući Upitnik anksioznosti kao stanja, ispitanik je zaokružio jedan od četiri broja na listi za odgovore koji se nalaze desno od svake tvrdnje i to onaj koji najbolje opisuje jačinu njegovih osjećaja: 1) uopće ne, 2) malo, 3) umjereno i 4) jako. U prilogu je upitnik anksioznosti kao stanja: Upitnik za samoprocjenu. Upitnik anksioznosti kao osobine pod nazivom Kako se osjećam jest upitnik za procjenu anksioznosti kao crte ličnosti, dakle nevezano uz operacijski zahvat. Vrijednosti dobivene tim Upitnikom koristile su se za procjenu anksioznosti kao osobine kod ispitanika u usporedbi sa standardnom populacijom, kao i za usporedbu anksioznosti kao osobine i anksioznosti kao stanja i prije i nakon operacijskog zahvata. U prilogu je upitnik anksioznosti kao osobine: Kako se osjećam. Pri ispunjavanju Upitnika anksioznosti kao osobine, od ispitanika se tražilo da označe kako se općenito osjećaju procjenjujući učestalost pojave anksioznosti na ljestvici od četiri stupnja: (1) gotovo nikada, (2) katkada, (3) često i (4) gotovo uvijek. Oba Upitnika sadrže po 20 pitanja, a svako pitanje može donijeti minimalno 1, a maksimalno 4 boda. Minimalni mogući broj bodova jest 20 i predstavlja najniži stupanj anksioznosti, a maksimalni mogući broj bodova je 80 i predstavlja najviši stupanj anksioznosti. 51

56 SUBJEKTIVNA PROCJENA NEMJERLJIVIH ČIMBENIKA Ne znajući vlastite rezultate, ispitanici su popunili upitnik o procjeni vlastitog kardiovaskularnog odgovora tijekom navedenih sedam ključnih točaka operacije, a putem vizualno-analogne skale (VAS). Vrijednosti na VAS su odgovarale: - kod procjene da je u pojedinoj ključnoj točci kardiovaskularni odgovor kao u mirovanju: VAS=0, - kod procjene da je u pojedinoj ključnoj točci kardiovaskularni odgovor kao u maksimalnom naporu: VAS=10. Ispitanici su dali procjenu o ukupnoj zahtjevnosti operacijskog zahvata ugradnje totalne endoproteze zgloba kuka, također putem odgovora na VAS: - Koliko (inače) smatrate da je teško operirati (TEP kuka)? Ispitanici su popunili i upitnik o subjektivnoj procjeni utjecaja drugih čimbenika tijekom operacije koje je relativno teško objektivizirati. Putem VAS ispitanici su odgovarali na pitanja smatraju li da navedeni čimbenici uopće nemaju utjecaj (vrijednost 0 na VAS) ili imaju snažan utjecaj (vrijednost 10 na VAS), tj. mjesto na VAS između krajnosti 0 i 10 koje odgovara vlastitoj procjeni utjecaja. Pitanja su bila vezena uz pojmove: - temperatura u operacijskoj sali, - iskustvo prvog asistenta, - iskustvo drugog asistenta, - iskustvo instrumentarke, - iskustvo ostalog osoblja u sali, - osobni odnos s prvim asistentom, - osobni odnos s drugim asistentom, - osobni odnos s instrumentarkom, - osobni odnos s ostalim osobljem u sali. 52

57 Ispitanicima su postavljena i pitanja procjene utjecaja istraživanja na njihov kardiovaskularni odgovor. Ispitanici su također odgovarali putem VAS: - Koliko vas je istraživanje tj. koliko su vas aparati tijekom operacije ometali u radu? - Koliko ste bili uzbuđeniji zbog ispitivanja nego inače? 53

58 DRUGI DIO ISTRAŽIVANJA ERGOMETRIJSKO TESTIRANJE ISPITANIKA Drugi dio istraživanja obuhvaćao je ergometrijsko ispitivanje ispitanika, a provodio se u medicinskim ustanovama s kardiovaskularnom djelatnosti: - Poliklinika za prevenciju kardiovaskularnih bolesti i rehabilitaciju Srčana, Draškovićeva 13, Zagreb - za ispitanike iz Zagreba; te - Thalassotherapia Opatija, M.Tita 188/1, Opatija - za ispitanike iz Lovrana. Ergometrijsko ispitivanje obuhvaćalo je klasičan, u praksi najčešće korišten, protokol prema Bruceu: pokretni sag, maksimalan test, test limitiran simptomima (81, 83). Prikupljali su se svi relevantni podaci proizašli kao rezultati kardiovaskularnog odgovora tijekom ergometrijskog testiranja, prema stupnjevima opterećenja (minutama ergometrijskog testiranja): - frekvencija rada srca, - sistolički i dijastolički krvni tlak, - dvostruki produkt (umnožak maksimalnog sistoličkog tlaka i frekvencije srca), - metabolički ekvivalent potrošnje kisika (MET) - moguće promjene ST segmenta u 12-kanalnom EKG-u, te - moguća pojavnost aritmija. Rezultati postignuti na ergometrijskom testiranju uspoređeni su s rezultatima dobivenim tijekom operacije putem dvostrukog produkta. Vrijednosti postignute na ergometriji imaju unaprijed jasno određene vrijednosti MET-a. Rezultati točno određenog MET-a imao je kod svakog pojedinog ispitanika odgovarajuću vrijednost dvostrukog produkta. Usporedbom dvostrukog produkta na ergometriji i dvostrukog produkta na operaciji izračunalo se koliko svaka ključna točka iznosi MET-a. Također, usporedili smo dobivene vrijednosti sa standardnim vrijednostima MET-a svakodnevnih aktivnosti (96-100). 54

59 STATISTIČKE METODE Podaci su provedeni u digitalni oblik i analizirani u programu za statističku obradu podataka SPSS 13.0 (SPSS Inc. Chicago, IL, USA). Kolmogorov-Smirnov test je korišten za provjeru normalnosti distribucija: - kod analize kardioloških parametara dobivenih tijekom prvog dijela istraživanja, - kod analize upitnika o anksioznosti, te - kod analize upitnika o subjektivnoj procjeni nemjerljivih čimbenika. Sve su se distribucije pokazale normalnima, pa je opravdano korištenje parametrijskih postupaka. Promjene sistoličkog tlaka, dijastoličkog tlaka, frekvencije srca, dvostrukog produkta (umnoška sistoličkog tlaka i frekvencije srca) i MET-a (metaboličkih ekvivalenta, MET) tijekom sedam ključnih točaka analizirane su analizom varijance za ponovljena mjerenja (repeated measures ANOVA). Za Partial η 2 se uzima da je 0.01 = mali učinak; 0.06 = umjereni učinak; te >0.14 = veliki učinak, što znači da je razlika u rezultatima velika, ne samo statistički značajna (131). Usporedba anksioznosti u vremenu neposredno prije operacije u odnosu na vrijeme neposredno nakon operacije učinila se T-testom za zavisne uzorke ( pair sample T-test ). Usporedba anksioznosti kao stanja u vremenu neposredno prije i neposredno nakon operacije kao i anksioznosti kao osobine u odnosu na staž i na prethodno iskustvo učinjena je statističkim testom Pearsonov r koeficijent korelacije. Za statistički značajnu razliku uzimao se p<0,05. 55

60 Rezultati su prikazani grafički i u tablicama. Grafički prikazi predstavljaju srednju vrijednost ( mean ) te 95 postotni interval sigurnosti ( 95% confidence interval, 95%CI). Analiza snage - analiza veličine uzorka testirana je računalnim programom G*Power (132, 133). Za analizu varijance za ponovljena mjerenja (repeated measures ANOVA) sa sedam točaka mjerenja, stupanj Alfa 0,05, snagu od 80% i veličinu efekta 0,2 ili više (prema Cohenu (134) veličina efekta od 0,14 ili više se smatra velikim efektom), istraživanje je trebalo imati najmanje 26 ispitanika. Odobrenja etičkih povjerenstava za provođenje istraživanja Protokol istraživanja odobrile su etičke komisije svih ustanova u kojima se istraživanje vodilo, kao i etička komisija Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu. Svaki ispitanik potpisao je informirani pristanak za sudjelovanje u istraživanju. 56

61 REZULTATI OPERACIJA UGRADNJE TOTALNE ENDOPROTEZE ZGLOBA KUKA: OPERACIJSKI PRISTUP, TIPOVI PROTEZA Ispitanici su tijekom istraživanja koristili operacijski pristup koji rabe i inače tijekom operacije ugradnje totalne endoproteze zgloba kuka: 10 ispitanika koristilo je anteromedijalni pristup prilikom položaja bolesnika na boku, a 16 je ispitanika koristilo lateralni pristup prilikom položaja bolesnika na leđima. Ugrađene su sljedeće bescementne endoproteze zgoba kuka: - acetabularna komponenta SPH-ST acetabular cup uz femuralnu komponentu C2 femoral stem (Lima-Lto spa Medical Systems, Villanova, Italija) (13 ispitanika), - acetabularna komponenta SPH-ST acetabular cup uz femuralnu komponentu SL femoral stem (Lima-Lto spa Medical Systems, Villanova, Italija) (1 ispitanik), - acetabularna komponenta HI-cup uz femuralnu komponentu UNIstem (Plus Orthopedics AG, Rotkreuz, Švicarska) (9 ispitanika), - acetabularna komponenta Trilogy Acetabular System uz femuralnu komponentu VerSys Hip System Enhanced Taper (Zimmer, Warsaw, IN, Sjedinjene Američke Države) (3 ispitanika). 57

62 KARDIOVASKULARNI ODGOVOR ORTOPEDA TIJEKOM IZVOĐENJA OPERACIJE Pronađene su statistički značajne promjene u svim mjerenim kardiološkim parametarima (sistoličkom tlaku, dijastoličkom tlaku, frekvenciji srca i dvostrukom produktu) u 7 ključnih točaka operacije. U Tablici 4. prikazane su statističke vrijednosti rezultata. Tablica 4. Statističke vrijednosti mjerenih parametara tijekom praćenja za vrijeme operacijskog zahvata kada se uspoređuje svih 7 ključnih točaka praćenja. Mjereni parametar Wilks' Lambda F (6, 20) Partial η 2 p Sistolički tlak 0,22 11,8 0,78 < 0,001 Dijastolički tlak 0,28 8,8 0,73 < 0,001 Frekvencija srca 0,19 13,6 0,80 < 0,001 Dvostruki produkt 0,19 13,9 0,81 < 0,001 58

63 SISTOLIČKI TLAK Sistolički tlak značajno se povisio iz vremena mirovanja ispitanika uspoređujući s vremenom operacijskog zahvata. Između pojedinih dijelova operacije ne postoji značajna razlika u promjenama vrijednosti sistoličkog tlaka. Najniža vrijednost bila je u vremenu poslijeoperacijskog mirovanja, sistolički tlak (T7) = 129 mmhg; 95%CI= a najviša u vremenu ugradnje femuralne komponente endoproteze (Slika 13). sistolički tlak (T5) = 151 mmhg; 95%CI= Pojedinačne vrijednosti sistoličkog tlaka prikazane su u Tablici Sistolički tlak (mm Hg) T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 Ključne točke tijekom operacije ugradnje totalne endoproteze zgloba kuka Slika 13. Grafički prikaz vrijednosti sistoličkog tlaka tijekom sedam ključnih točaka (T1-T7) praćenog razdoblja. U grafu su rezultati prikazani kao srednje vrijednosti i 95% interval sigurnosti. Opis ključnih točaka (T1-T7) nalazi se u Tablici 3. 59

64 DIJASTOLIČKI TLAK Tijekom ispitivanog razdoblja ne postoji pravilnost u promjenama vrijednosti dijastoličkog tlaka (Slika 14). Pojedinačne vrijednosti dijastoličkog tlaka prikazane su u Tablici Dijastolički tlak (mm Hg) T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 Ključne točke tijekom operacije ugradnje totalne endoproteze zgloba kuka Slika 14. Grafički prikaz vrijednosti dijastoličkog tlaka tijekom sedam ključnih točaka (T1-T7) praćenog razdoblja. U grafu su rezultati prikazani kao srednje vrijednosti i 95% interval sigurnosti. Opis ključnih točaka (T1-T7) nalazi se u Tablici 3. 60

65 FREKVENCIJA SRCA Vrijednosti frekvencije srca bile su značajno više tijekom operacije u odnosu na vrijeme prije- i poslijeoperacijskog mirovanja (p < 0,001). Također, vrijednosti frekvencije srca značajno su više uspoređujući fizički napornije dijelove operacije s onim fizički manje napornim (p < 0,001). Najniža vrijednost frekvencije srca bila je u vremenu prijeoperacijskog mirovanja, frekvencija srca (T1); 81/min; 95%CI=75-87 a najviša u vremenu ugradnje femuralne komponente endoproteze (Slika 15). frekvencija srca (T5) =105/min; 95%CI= Pojedinačne vrijednosti frekvencije srca prikazane su u Tablici Frekvencija srca (/min) T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 Ključne točke tijekom operacije ugradnje totalne endoproteze zgloba kuka Slika 15. Grafički prikaz vrijednosti frekvencije srca tijekom sedam ključnih točaka (T1-T7) praćenog razdoblja. U grafu su rezultati prikazani kao srednje vrijednosti i 95% interval sigurnosti. Opis ključnih točaka (T1-T7) nalazi se u Tablici 3. 61

66 DVOSTRUKI PRODUKT Vrijednosti dvostrukog produkta tijekom operacije su više u odnosu na vremena neposredno prije i neposredno nakon operacije (p 0,001). Također, vrijednosti dvostrukog produkta su više tijekom fizički napornijih dijelova operacije (T4, T5) u odnosu na fizički manje naporne (T2, T3, T6) (p 0.031). Pojedinačne vrijednosti dvostrukog produkta prikazane su u Tablici 5. Tablica 5. Pojedinačne vrijednosti mjerenih kardiovaskularnih parametara tijekom praćenja za vrijeme operacije ugradnje totalne endoproteze zgloba kuka. Podaci su prikazani kao srednje vrijednosti, dok su u zagradama vrijednosti 95% intervala sigurnosti. Detaljni opis ključnih točaka nalazi se u Tablici 3. Sedam ključnih točaka praćenja Mjereni parametar T1 prijeoperacijsko mirovanje T2 početak operacije, 1. rez T3 vađenje glave femura T4 postavljanje acetabularne komponente endoproteze T5 postavljanje femuralne komponente endoproteze T6 zatvaranje, kraj operacije T7 poslijeoperacijsko mirovanje Sistolički tlak (mm Hg) 139 ( ) 142 ( ) 148 ( ) 147 ( ) 151 ( ) 142 ( ) 129 ( ) Dijastolički tlak (mm Hg) 94 (90 98) 92 (88 96) 95 (90 99) 94 (90 97) 96 (92 100) 92 (89 96) 85 (82 89) Frekvencija srca (/min) 81 (75 87) 85 (78 91) 94 (87 102) 100 (91 109) 106 (98 114) 97 (89 105) 84 (79 90) Dvostruki produkt (x1000) 11,4 (10,4 12,4) 12,1 (10,9 13,3) 14,0 (12,7 15,4) 14,7 (13,1 16,4) 16,1 (14,5 17,6) 13,7 (12,4 14,9) 10,9 (10,1 11,7) 62

67 Kada se analiziraju vrijednosti kardiovaskularnih parametara tijekom 7 ključnih točaka operacije, dolazi se do sljedećih rezultata: - svi mjereni parametri imali su najviše vrijednosti tijekom ugradnje femuralnog dijela endoproteze (T5), a najniže tijekom mirovanja izvan operacije (T1 tj. T7), - sistolički tlak, frekvencija srca i dvostruki produkt imali su značajno više vrijednosti tijekom operacijskog vremena (T2 do T6) u usporedbi s poslijeoperacijskim mirovanjem (p 0,008; p 0,003; p < 0,001), - frekvencija srca i dvostruki produkt dodatno su imali više vrijednosti tijekom fizički napornijih dijelova operacije u odnosu na fizički manje naporne (p < 0,001; p 0,031). Statističke razlike ovih rezultata prikazane su u Tablici 6. Tablica 6. Statističke razlike između pojedinih ključnih točaka mjerenja kardiovaskularnih parametara za vrijeme operacije. Mjereni parametar Sistolički tlak (mm Hg) Razlika u vrijednostima kardiovaskularnih parametara u poslijeoperacijskom mirovanju (T7) u odnosu na sve točke operacije (T2 do T6) Razlika u vrijednostima kardiovaskularnih parametara u fizički najzahtjevnijem dijelu operacije (T5) u odnosu na fizički manje zahtjevne dijelove operacije (T3 i T6) p p = Dijastolički tlak (mm Hg) p = p = Frekvencija srca (udaraca/min) p p < Dvostruki produkt (x1000) p < p

68 NALAZ OSTALIH PRAĆENIH PARAMETARA TIJEKOM OPERACIJE Poremećaji ritma Sedam ispitanika imalo je poremećaj srčanog ritma tijekom praćenog vremena. Aritmije šest od tih sedam ispitanika nisu smatrane klinički relevantnima: - četiri je ispitanika imalo pet ili manje izoliranih supraventrikulskih ekstrasistola, - dva su ispitanika imala pet ili manje izoliranih ventrikulskih ekstrasistola. Jedan ispitanik je imao 17 ventrikulskih ekstrasistola, jednu bigeminiju i jednu supraventrikulsku ekstrasistolu. Nije nađena povezanost između poremećaja ritma i dijela operacijskog zahvata i/ili snage kardiovaskularnog odgovora (Slika 16). Ostale promjene u EKG-u U praćenom razdoblju niti jedan ispitanik nije imao znakove ishemičke bolesti srca niti druge promjene na EKG-u koje bi bile klinički značajne. Slika 16. EKG ispitanika s poremećajem srčanog ritma tijekom poslijeoperacijskog mirovanja. EKG prikazuje jednu izoliranu i jednu interpoliranu ventrikulsku ekstrasistolu. 64