Non-obstructive hypertrophic cardiomyopathy - treatment

Transcription

1 Suvremeni pristup u liječenju i praćenju bolesnika s kroničnim zatajivanjem srca Non-obstructive hypertrophic cardiomyopathy - treatment dr. sc. Jure Samardžić, dr. med. Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu Klinika za bolesti srca i krvnih žila Klinički bolnički centar Zagreb

2 Ciljevi i ishodi učenja Razumijeti važnost zatajivanja srca i prepoznati kliničke prezentacije zatajivanja srca (ZS) Znati algoritam dijagnostike te vrste i težine prezentacije ZS te prepoznati odgovarajući trenutak referiranja višem centru Poznavati suvremene opcije u liječenju bolesnika sa ZS Znati o skrbi za bolesnike s kroničnim ZS

3 Agenda Definicija i epidemiologija ZS Klinički sindromi Dijagnostika Liječenje Tips and tricks Zaključak

4 Zatajivanje srca (ZS) Nemogućnost pružanja odgovarajućeg minutnog volumena organizmu u mirovanju ili opterećenju, ili pružanje odgovarajućeg minutnog volumena isključivo u uvjetima povišenih tlakova punjenja srca. E. Braunwald, modificirali B. Borlaugh i M. Redfield Sindrom koji obuhvaća tipične simptome (zaduha, oticanje nogu i zamor) i znakove (naglašeno punjene jugularne vene, krepitacije na plućima i pomak iktusa srca) kao posljedicu poremećaja strukture ili funkcije srca. Mc Murray et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure European Heart Journal (2012):33;

5 Zatajivanje srca više hospitalizacija od IM i karcinoma Ekman Circ CV Outcomes 2010

6 Incidencija i prevalencija ZS Oko 25 milijuna bolesnika diljem svijeta 5-10/1000 novoboljelih/godišnje Prevalencija ovisna o dobi: okvirno 1 2% odraslog stanovništva razvijenih zemalja; 10% među populacijom starom 70 ili više godina Braunwald E. Heart failure. J Am Coll Cardiol HF 2013;1:1 20

7 Srčano zatajivanje je progresivna bolest s visokom stopom smrtnosti Kronično opadanje Funkcija i kvaliteta života(qol ) Smrtnost Akutne epizode Progresija bolesti Adapted from Gheorghiade et al. Am J Cardiol Gheorghiade et al. Am J Cardiol 2005;96:11G 17G; 2. Gheorghiade & Pang. J Am Coll Cardiol 2009;53:

8 Visoka stopa hospitalizacije i smrtnosti od ZS 4 7 % hospitalna smrtnost* 1 3 BOLNICA Vrijeme proteklo od hospitalizacije 30 dana Stopa smrtnosti 10.4 % 1 godina 22.0 % 5 godina 42.3 % Analysis of data from 1,282 incident cases of heart failure in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) population-based study of n=15,792 individuals from four communities in the USA ( ). Loehr et al. Am J Cardiol 2008;101:

9 5-godišnje preživljenje nakon prve hospitalizacije zbog ZS, IM ili karcinoma Stewart Eur J Heart Fail. 200

10 Iznenadna smrt Iznenadna srčana smrt odgovorna je za približno polovicu svih smrti u srčanom zatajivanju 1 3 Postotak varira ovisno o NYHA klasi i veći je u bolesnika s blagim i umjerenim simptomima (NYHA klase II III) 2,3 Težina bolesti i uzrok smrti u MERIT-HF ispitivanju 2 NYHA II NYHA III NYHA IV 64% 12% 24% 59% 26% 15% 33% 11% 56% KZS Ostalo Iznenadna smrt n=103 n=103 n=27 KZS=kronično zatajivanje srca HF=heart failure; MERIT- HF=Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure; NYHA=New York Heart Association 1. McMurray et al. Eur Heart J 2012;33: ; 2. MERIT-HF. Lancet 1999;353:2001 7; 3. Desai et al. Eur Heart J 2015;36:1990 7

11 Koronarna bolest kao vodeći uzrok zatajivanja srca Novo dijagnosticirani bolesnici <75 god. u Britanskoj populacijskoj studiji Fox et al. Eur H Journal 2001

12 Agenda Definicija i epidemiologija ZS Klinički sindromi Dijagnostika Liječenje Tips and tricks Zaključak

13 Simptomi i znakovi zatajivanja srca Simptomi Tipični Zaduha Ortopneja Paroksizmalna noćna dispneja Smanjeno podnošenje fizičkog opterećenja Zamor, produljeni oporavak nakon fizičkog opterećenja Otjecanje gležnjeva Manje tipični Noćni kašalj Znakovi Više specifični Nabreknute jugularne vene Hepatojugularni refluks Treći srčani ton (galopni ritam) Lateralni pomak iktusa srca Srčani šum Manje specifični Periferni edemi (gležnjevi, sakrum, skrotum) Zviždanje Povećanje tjelesne težine (>2 kg/tjedan) Gubitaktjelesne težine (uznapredovalo ZS) Osjećaj nadutosti Gubitak apetita Zbunjenost Depresija Palpitacije Sinkopa Zastojni hropci Tiše disanje i perkutorna muklina na pl. bazama (pl. izljev) Tahikardija Iregularan puls Tahipneja (>16 udisaja/min) Hepatomegalija Ascites Kaheksija

14 Zatajivanje s očuvanom vs. smanjenom sistoličkom funkcijom srca Obilježje Dijastoličko ZS Sistoličko ZS Dob Često stariji Sve dobi (50-70g) Spol Često žene Česće muškarci EF LK Očuvana/normalna, >45% Smanjena, obično <45% Veličina LK Normalna, često uz hipertrofiju Obično proširena Hipertrofija LK (EKG) Obično prisutna Ponekad prisutna RTG s/pl. Kongestija bez kardiomegalije Galopni ritam S4 S3 Hipertenzija Sećerna bolest Prethodni IM Pretilost KOPB ++ 0 Apneja u snu Dugotrajna dijaliza ++ 0 Kongestija i kardiomegalija Atrijska fibrilacija + (često paroksizmalna) + (često perzistentna)

15 New York Heart Association (NYHA) funkcijska klasifikacija - težina simptoma pri fizičkim aktivnostima Stupanj I Bez ograničenja fizičke aktivnosti. Uobičajena aktivnost ne uzrokuje pojačanu zaduhu, zamor ili palpitacije. Stupanj II Blago ograničenje fizičke aktivnosti. Bez tegoba u mirovanju, ali uobičajena fizička aktivnost uzrokuje pojačanu anu zaduhu, zamor ili palpitacije. Stupanj III Značajno ograničenje fizičke aktivnosti. Bez tegoba u mirovanju, ali manje nego uobičajena fizička aktivnost uzrokuje pojačanu zaduhu, zamor ili palpitacije. Stupanj IV Nemogućnost obavljanja fizičke aktivnosti bez nelagode. Moguća je pojava simptoma u mirovanju. Pojačana nelagoda u slučaju bilo kakve fizičke aktivnosti.

16 Agenda Definicija i epidemiologija ZS Klinički sindromi Dijagnostika Liječenje Tips and tricks Zaključak

17 Pacijent sa sumnjom na KSZ Procjena vjerojatnosti Anamneza : Koronarna bolest Hipertenzija Izloženost kardiotoksičnim lijekovima Ortopnea Fizikalni pregled : Krepitacije Periferni edemi Srčani šum Distenzija vratnih vena EKG : Abnormalnost bilo kojeg tipa >1 NTproBNP > 125 pg/ml ili BNP > 35 pg/ml Ehokardiografija

18 Dijagnoza zatajivanja srca Zatajivanje srca sa smanjenom sistoličkom funkcijom Tipični simptomi ZS Tipični znakovi ZS* Smanjena ejekcijska frakcija LK Zatajivanje srca s očuvanom sistoličkom funkcijom Tipični simptomi ZS Tipični znakovi ZS* Normalna ili tek blago smanjena ejekcijska frakcija LK i nedilatirana LK Značajna strukturna bolest srca (hipertrofija LK, uvećanje LA) i/ili dijastolička disfunkcija * tipični znakovi ne moraju biti prisutni u ranim stupnjevima ZS (osobito s očuvanom sistoličkom funkcijom) i u bolesnika liječenih diureticima

19 Prva prezentacija popuštanja srca Dolazi do naglog pogoršanja Bolesnik se najčešće prezentira u HS i završava na bolničkom liječenju Tada je potrebno učiniti obradu i ustanoviti uzrok CMP Potrebno je uvesti optimalnu medikamentnu terapiju

20 EKG i zatajivanje srca EuroHeart Failure Survey Khan et al., EJHF 2007

21 Laboratorijska obrada Hgb KKS Na, K, urea, kreatinin (egfr) AST, ALT, GGT, bilirubin Lipidogram TSH Fe, TIBC, UIBC, feritin

22 RTG srca i pluća

23 Ehokardiografija Uvid u morfologiju i funkciju: Srčanog mišića Srčanih zalistaka perikarda Mjere srčanih šupljina Procjena sistoličke / dijastoličke funkcije Neinvazivna procjena hemodinamike Uvid u etiologiju bolesti srca

24 Koronarografija Sumnja na ishemijsku etiologiju bolesti (umjerena ili visoka vjerojatnost koronarne bolesti; pozitivan nalaz testa opterećenja) Bolesnici s anamnezom simptomatskih ventrikulskih aritmija ili aresta Bolesnici s anginoznim tegobama unatoč medikamentnoj terapiji

25 MR srca Bolesnici s lošim eho-prozorom Kongenitalne srčane bolesti MR uz LGE ishemijsko vs. neishemijsko oštećenje miokarda Karakterizacija tkiva Miokarditis, Amiloidoza, Sarkoidoza, Mb. Fabry, LVNC, Hemokromatoza...

26 Genetsko testiranje

27 Agenda Definicija i epidemiologija ZS Klinički sindromi Dijagnostika Liječenje Tips and tricks Zaključak

28 Ciljevi liječenja PRODULJENJE ŽIVOTA Smanjenje incidencije nagle srčane smrti KVALITETA ŽIVOTA Poboljšanje funkcijskog kapaciteta TROŠKOVI ZDRAVSTVENE SKRBI Smanjenje broja hospitalizacija

29 Nefarmakološko liječenje Blaga do umjerena fizička aktivnost Dijeta siromašna solju i životinjskim mastima Izbjegavanje težih psihofizičkih napora Paziti na unos tekućine Ne konzumirati alkohol Ne pušiti

30 Opadanje sistoličke funkcije vodi do aktivacije triju glavnih neurohormonalnih sustava Sustav natriuretskih peptida 1 NPR-i NP-i Vazodilatacija Krvni tlak Simpatički tonus Natriureza/diureza Vazopresin Aldosteron Fibroza Hipertrofija SIMPTOMI & PROGRESIJA ZS-A Simpatički živčani sustav 2,3 Epinefrin Norepinefrin α 1, β 1, β 2 receptori Vazokonstrikcija RAAS aktivnost Vazopresin Srčana frekvencija Kontraktilnost Renin-angiotenzinaldosteronski sustav 3,4 Ang II AT 1 R Ang = angiotenzin; AT1R = angiotenzin II receptor tipa 1; ZS = zatajenje srca; NP-i = natriuretski peptidi; NPR-i = receptori za natriuretske peptide; RAAS = renin-angiotenzin-aldosteronski sustav, ZS= zatajivanje srca Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321 8; Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy 2002;22:27 42; Kemp & Conte. Cardiovascular Pathology 2012; ; Schrier & Abraham. N Engl J Med 2009;341: Vazokonstrikcija Krvni tlak Simpatički tonus Aldosteron Hipertrofija Fibroza

31 Ključna ispitivanja u zatajivanju srca sa smanjenom EF SOLVD-T 1 (1991) 2,569 bolesnika Enalapril (ACEi) vs placebo: 16% ukupna smrtnost CHARM-Alternative 3 (2003) 2,028 bolesnika Kandesartan (ARB) vs placebo: 23% KV smrtnost ili HF hospitalizacija SHIFT 5 (2010) 6,558 bolesnika Ivabradin (I f inhibitor) vs placebo: 18% KV smrtnost ili HF hospitalizacija PARADIGM-HF 7 (2014) 8,442 bolesnika Sakubitril/valsartan (ARNI) vs enalapril: 20% KV smrtnost ili HF hospitalizacija 1990s 2000s 2010s CIBIS-II 2 (1999) 2,647 bolesnika bisoprolol (beta-blokator) vs placebo: 34% ukupna smrtnost CHARM-Added 4 (2003) 2,548 bolesnika Kandesartan (ARB) vs placebo: 15% KV smrtnost ili HF hospitalizacija EMPHASIS-HF 6 (2011) 2,737 bolesnika Eplerenon (MRA) vs placebo: 37% KV smrtnost ili HF hospitalizacija Percentages are relative risk reductions vs comparator ACEI=angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB=angiotensin receptor blocker; ARNI=ARNI=angiotensin receptor neprilysin inhibitor; BB=beta blocker; CV=cardiovascular; HF=heart failure; HFrEF=heart failure with reduced ejection fraction; MRA=mineralocorticoid receptor antagonist. See notes for definitions of study names 1. SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325: ; 2. CIBIS-II Investigators. Lancet 1999;353:9 13;3. Granger et al. Lancet 2003;362:772 6; 4. McMurray et al. Lancet 2003;362: ; 5. Swedberg et al. Lancet 2010;376:875 85; 6. Zannad et al. N Engl J Med 2011;364:11 21; 7. McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:

32 Optimalna medikamentna terapija Mortality SOLVD CONCENSUS -16 to -31% 2-17% bolesnika umire za vrijeme prve hospitalizacije 17-45% bolesnika umire unutar prve godine Oko 50% umire unutar prvih pet godina Diuretics Digoxin Hydralazine CIBIS II COPERNICUS -35% Ponikowski P et al. ESC Heart Failure 2014;1:4-25 RALES -30% ACE inhibitor Petogodišnji mortalitet: Ca. pluća: 83% Ca. dojke: 23% β-blockers + ACE inhibitor β-blockers + ACE Inhibitor + MRA COMPANION CARE HF -35% β-blockers + ACE + MRA + CRT-D SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991 CIBIS-II Investigators. Lancet 1999 Granger et al. Lancet 2003 McMurray et al. Lancet 2003 Swedberg et al. Lancet 2010 Zannad et al. N Engl J Med 2011 McMurray et al. N Engl J Med 2014 PARADIGM HF -20% Svi karcinomi zajedno (pluća, kolorektalni, prostata, mokraćni mjehur): 58% Srčano zatajivanje: 59% Stewart S et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3: ARNI + β-b + ACE + MRA

33 Učinak β-blokatora na mortalitet CIBIS II bisoprolol MERIT-HF metoprolol COPERNICUS carvedilol SENIORS nebivolol 2647 bolesnika LVEF 35% NYHA II-III 16 mjeseci praćenja 3991 bolesnika LVEF 40% 12 mjeseci praćenja 2289 bolesnika NYHA III-IV LVEF <25% 10.4 mjeseci praćenja 2128 bolesnika NYHA II-III Dob 70 godina Prosječna EF 36% 21 mjesec praćenja 34% RR za smrt 44% RR za naglu srčanu smrt 38% RR za KV smrt 34% RR smrt 41% RR za naglu srčanu smrt 35% RR za smrt 33% hospitalizacija radi popuštanja srca 14% RR za smrt ili hospitalizaciju radi popuštanja Bez značajnog utjecaja na ukupnu smrtnost

34 ACE inhibitori Smanjuju tlačno opterečenje srca, te utjeću na remodelaciju LK Smanjuju simptome srčanog popuštanja i broj hospitalizacija Smanjuju smrtnost Nuspojave: Kašalj, angio edem, hipotenzija ramipril, perindopril, trandolapril, enalapril

35 ACE inhibitori Smanjuju tlačno opterečenje srca, te utjeću na remodelaciju LK Smanjuju simptome srčanog popuštanja i broj hospitalizacija Smanjuju smrtnost Nuspojave: Kašalj, angio edem, hipotenzija ramipril, perindopril, trandolapril, enalapril

36 Samo u ciljnim dozama postiže se ovakav učinak 16% % Smanje enja smrtnos sti (ARR za 4,5%; srednje praćenje od 41,4 mjeseci) 23% (ARR za 3,0%; srednje praćenje od SOLVD 1 33,7 mjeseci) CHARM-Alternative 2 30% (ARR za 11,0%; srednje praćenje od 32% 24 mjeseci) RALES 4 (ARR za 5,5%; srednje praćenje od 1,3 godine) CIBIS-II 3

37 Doze lijekova u ZS

38 Optimizacija doze diuretika PREVISOKA DOZA Dehidracija Slabost Malaksalost Sinkope Pogoršanje bubrežne funkcije PRENISKA DOZA Pogoršanje funkcijskog statusa (NYHA klasa) Paroksizmalna noćna dispneja Pojava perifernih edema Dovodi do dolaska u HS i hospitalizacije NUŽNO JE POSTIZANJE OPTIMALNOG BALANSA

39 Optimizacija doze diuretika NUSPOJAVE Ototoksičnost tinitus i gubitak sluha (najčešće reverzibilno) Azotemija ne zahtjeva terapijske promjene, štoviše u bolesnika sa uznapredovalim HFrEF treba tolerirati više doze uree i kreatinina da se postigne ciljani diuretski učinak REZISTENCIJA Učinkovitost se smanjuje sa progresijom bolesti Zahtijeva povećanje doze i višestruko doziranje ili dodavanje druge linije diuretika RAZVOJ KARDIORENALNOG SINDROMA

40 Stupnjevi zatajivanja srca i mogućnosti liječenja sistoličkog zatajivanja srca Jessup et al. NEJM 2003

41 Novi lijekovi u kroničnom ZS

42 Sacubitril+valsartan (Entresto) Angiotenzinogen probnp sacubitril Angiotenzin I NT-proBNP BNP Vasodilation BP Sypathetic tone Aldosterpne levels Fibrosis Hypertrophy Natriuresis/diuresi s Neprilizin Incative fragments valsartan Angiotenzin II AT1 receptor Vasoconstriction BP Sypathetic tone Aldosterone levels Fibrosis Hypertrophy

43 Ponikowski P, et al. EHJ 2016

44 Diabetes+ heart failure = empagliflozin Empagliflozin selective inhibitor of the sodium glucose co-transporter-2 (SGLT-2) sodium glucose co-transporter-2 ( glucose) HbA1c BMI BP J. Samardžić - Suvremeni pristup u liječenju Liakos i praćenju A et al. bolesnika Diabetes s kroničnim Obes Metab zatajivanjem 2014;16:984- srca 93

45 Nedostatak željeza u ZS Ponikowski P, et al. EHJ 2016

46 IVABRADIN specifični inhibitor I f struje u SA čvoru Bez utjecaja na: Kontraktilitet Provodni sustav miokarda

47 SHIFT studija 6500 subjekata (NYHA II-IV, EF <35%) 90% BB, 84% ACE/ARB, 60% MRA

48 Lijekovi koje je preporučljivo izbjegavati Anti-aritmici Kardiodepresivni i proaritmični učinak Samo amiodaron i dofetilid su pokazali da nemaju negativni utjecaj na preživljenje Blokatori kalcijskih kanala Povečavaju broj kardiovaskularnih događaja i negativno utjeću na preživljenje Samo vazoselektivni su se pokazali sigurnima NSAIL Retencija soli i vode Smanjenje efikasnosti i povečanje nuspojava diuretika i ACE inhibitora

49 DIG studija Hospitalizacija radi pogoršanja HF P= subjekata (EF 45%) Mortalitet DIG Group. NEJM 1997.

50 Cilj liječenja je produžiti život, unaprijediti kvalitetu života i smanjiti troškove Potrebno je uvesti optimalnu medikamentnu terapiju što ranije Diuretik β Blokator ARNI ACE ARB MRA Ivabradin Digitalis Potrebno je titrirati doze lijekova do ciljnih doza

51 sgc-modulators (Cinaciguat, Riociguat, BAY ) Myosine Activators (omecamtiv mecarbil) ECE + NEP-Inhibitors (Daglutril) New Polypeptides (Relaxin) New Natriuretic Peptides (Ularitide, Nesiritide, CD-NP) AGE-Breakers (TRC 4185) RyR stabilizers (JTV-519, S107) Renin-Inhibitors (Aliskiren) Na+-K+ +SERCA-ATPase Metabolic modulators Inhibitors (Istaroxime) (Perhexiline, trimetazidine, ranolazine, GLP-1 agonists ) Aldosterone- Syntase-Inhibitors (LCI, FAD 286)

52 Uznapredovali stadij kroničnog srčanog popuštanja Bolesnici učestalo u bolnici Toleriraju minimalni napor i tegobe često imaju u mirovanju Intravenski diuretici Inotropni lijekovi (dopamin, dobutamin, levosimendan, milirinone)

53 Lijekovi u AZS pozitivni inotropi ili vazopresori ili oboje

54 Ne zaboraviti i zapustiti liječenje komorbiditeta Anemija Angina pektoris Astma/KOPB Bubrežno zatajivanje Dijabetes Depresija Hiperuricemija Hiperlipidemija Hipertenzija Srčana kaheksija OSA ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012

55 Nefarmakološko liječenje ZS Revaskularizacija miokarda Operacija zalistaka Biventrikulska stimulacija resinkronizacijska terapija srca (CRT) Implantabilni kardioverter-defibrilatori (ICD) Transplantacija srca Mehanička potpora srcu srčane crpke

56

57 Implantable Cardioverter Defibrillator (ICD)

58 Cardiac resynchronization therapy (CRT) CRT-P/CRT-D is recommended in patients in NYHA III IV class who are symptomatic despite optimal medical therapy, and who have LVEF<35% and QRS prolongation (QRS width >120 ms) CRT is recommended to reduce morbidity or to prevent disease progression in patients in NYHA II class, who are symptomatic despite optimal medical therapy, who have a reduced EF (LVEF<35%) and QRS prolongation (QRS width >150 ms)

59 Opcije liječenja uznapredovalog (terminalnog) stadija srčanog popuštanja CILJ LIJEČENJA -Prebrođivanje do oporavka -Prebrođivanje do transplantacije -Prebrođivanje do daljnje terapije -Prebrođivanje do daljnje odluke IV TERAPIJA Diuretici Inotropi IABP NAPREDNE METODE LIJEČENJA KRATKOTRAJNE ECMO DUGOTRAJNE Impella TandemHear t -Destinacijska terapija HTx VAD

60 Liječenje uznapredovalog ZS Tandemheart HeartMate II LVAS SynCardia TAH

61

62 Indikacije za MCS Bridge to decision (BTD) Bridge to candidacy (BTC) Bridge to transplantation (BTT) Bridge to recovery (BTR) Destination therapy (DT) Uporaba MCS-a kod bolesnika s akutnim rezistentnim cirkulatornim kolapsom u neposrednom riziku smrti dok se ne učini cjelovita klinička porcjena i evaluiraju dodatne opcije liječenja. Uporaba MCS-a kako bi se poboljšala funkcija ciljnih organa i bolesnika učinilo pogodnim kandidatom za transplantaciju. Uporaba MCS kod bolesnika koji su kandidati za transplantaciju srca, ali ne mogu dočekati transplantaciju bez mehaničke potpore. Uporaba MCS-a dok se intrinzička funkcija srca ne oporavi dovoljno da se odstrani MCS. Dugoročna uporaba MCS kao alternativa za transplantaciju srca kod bolesnika s uznapredovalim popuštanjem srca koji nisu kandidati za transplantacijsko liječenje. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart fail

63 Komplikacije kod bolesnika s VAD-om Komplikacije % bolesnika na VAD-u Bubrežna disfunkcija 56 Krvarenje 48 Infekcije 45 Neurološka disfunkcija 27 Tromboembolijski događaj 12 Mehanički kvar 1 J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122:

64 Prebivališta bolesnika s ugrađenim trajnim MCS-om u KBC Zagreb

65 Bolesnici s kroničnim ZS

66 Transplantacija srca zlatni standard

67 Adult and Pediatric Heart Transplants Number of Transplants by Year and Location 2016 JHLT Oct; 35(10): NOTE: This figure includes only the heart transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, the presented data may not mirror the changes in the number of heart transplants performed worldwide.

68 Heart transplantation rates in Europe 2015 INTERNATIONAL FIGURES ON ORGAN, TISSUE & HEMATOPOIETIC STEM CELL DONATION & TRANSPLANTATION ACTIVITIES. DOCUMENTS PRODUCED BY THE COUNCIL OF EUROPE EUROPEAN COMMITTEE (PARTIAL AGREEMENT) ON ORGAN TRANSPLANTATION (CD-P-TO). YEAR 2015

69 Adult and Pediatric Heart Transplants Average Center Volume (Transplants: January 2009 June 2015) 2016 JHLT Oct; 35(10):

70 Spiroergometrija VO2 maks 12 ml/kg/min (uz betablokator) VO2 maks 14 ml/kg/min < 50 god: < 50% predviđene VO2 maks. VE/VCO2 35

71 Swan-Ganz kateterizacija vazoreaktivni test: spap 50 mmhg ILI TPG 15 mmhg ILI PVR > 4 Wood

72 Dob > 70 godina BMI 35 kg/m2 DM2 s teškim oštećenjem ciljnih organa egfr < 30 ml/min/1.73 m2 Teška simptomatska cerebrovask. bolest Teška periferna arterijska bolest Aktualni nikotizam, psihosocijalni status,...

73 Transplantacija srca u Hrvatskoj

74 Liječenje ZS Ponikowski P, et al. EHJ 2016

75 Maggioni AP et al., Eur J Heart Fail 2013

76 Samo u ciljnim dozama postiže se ovakav učinak 16% % Smanje enja smrtnos sti (ARR za 4,5%; srednje praćenje od 41,4 mjeseci) 23% (ARR za 3,0%; srednje praćenje od SOLVD 1 33,7 mjeseci) CHARM-Alternative 2 30% (ARR za 11,0%; srednje praćenje od 32% 24 mjeseci) RALES 4 (ARR za 5,5%; srednje praćenje od 1,3 godine) CIBIS-II 3

77 Multidisciplinarni tim Dieticians Physiotherapis ts Psychologists Pharmacists HF cardiologists HF nurses Palliative care General practitioners Social workers Ponikowski P, et al. EHJ 2016

78 Palijativna skrb koncept primjene European Journal of Heart Failure Volume 11, Issue 5, pages , 22 APR 2009 DOI: /eurjhf/hfp041

79 Ključne komponente palijativne njege u bolesnika sa zatajivanjem srca Fokus na poboljšavanju i/ili zadržavanju kvalitete života bolesnika i njegove obitelji koliko je god moguće dok je živ Često procijenjivanje simptoma zatajivanja srca i komorbiditeta i olakšavanje istih Dostupnost psihološke i duhovne potpore prema potrebi Unaprijed isplanirati njegu uzimajući u obzir želje bolesnika Eur J Heart Fail Aug;18(8):

80 Kod kojih bolesnika sa zatajivanjem srca razmotriti terminalnu palijativnu njegu? Bolesnici s progresivnim funkcionalnim propadanjem (fizičkim i mentalnim) koji su ovisni o drugima u većini svakodnevnih aktivnosti Bolesnici s teškim simptomima i slabom kvalitetom života usprkos optimalnom liječenju Bolesnici koji su učestalo hospitalizirani zbog akutizacije zatajivanja srca Bolesnici koji nisu kandidati za napredne metode liječenja Bolesnici s kardijalnom kaheksijom Bolesnici koji su klinički procijenjeni da su blizu kraja života Eur J Heart Fail Aug;18(8):

81 Palijativna skrb teškoće u bolesnika sa ZS Refraktorni multipli simptomi Komunikacija Donošenje odluka Nepredvidljivost stanja Rekurentne egzacerbacije Teško procijeniti terminalnu fazu Visoka prevalencija NSS Komorbiditeti

82 Palijativna skrb paramedicinske teškoće u ZS Želje bolesnika Potrebe obitelji Nedovoljna osvještenost potrebe i koristi palijativne skrbi Kultura stanovništva Neuređen sustav

83 Ne zaboraviti provjeriti i uvijek se pitati... Je li pogoršanje kroničnog zatajivanja srca reverzibilno? Ishemija Loša suradljivost Tahiaritmija Bradiaritmija Valvularna regurgitacija Plućna embolija Infekcija Bubrežna insuficijencija

84 Agenda Definicija i epidemiologija ZS Klinički sindromi Dijagnostika Liječenje Tips and tricks Zaključak

85 Tips & tricks NTproBNP interpretirati racionalno Kronično ZS kod posjeta provjeriti treba li titrirati terapiju Nositelji ICD-a kod repetitivnog uključivanja pri punoj svijesti staviti običan magnet iznad uređaja (i kod operacija) ICD neće pomoći u simptomima MCS bolesnici jako važan INR, njega provodnika MCS bolesnici uglavnom bez palpabilnog pulsa

86 Tips & tricks HTX bolesnici cijepiti protiv gripe, razmotriti vraćanje na posao Sakubitril/valsartan obiteljski liječnik može produžiti terapiju više od 6 mjeseci bez kardiologa Hipotenzivan bolesnik sa ZS infuzije volumenom mogu štetiti Izbjegavati CCB kod bolesnika sa ZS Digoksin samo kod bolesnika sa značajnim ZS i brzom FA Bolesnika sa ZS uputiti na evaulaciju u ambulantu za zatajivanje srca

87 Agenda Definicija i epidemiologija ZS Klinički sindromi Dijagnostika Liječenje Tips and tricks Zaključak

88 Glavne poruke Zatajivanje srca je vrlo važan klinički sindrom s uglavnom vrlo lošom prognozom bolesti Važna je uloga svih dijelova zdravstvenog sustava koji sudjeluju u skrbi za ove bolesnike Važno je za bolje ishode titrirati terapiju u kroničnom popuštanju do maksimalnih i/ili podnošljivih doza Pravovremeno i adekvatno zbrinjavanje akutnih pogoršanja kao i pravovremeno upućivanje na evaluaciju u tercijarni centar je krucijalno da se dostupni resursi optimalno upotrebljavaju

89 Hvala na pažnji!