SERBIAN JOURNAL OF ANESTHESIA AND INTENSIVE THERAPY SRPSKI ČASOPIS ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA

Transcription

1 SERBIAN JOURNAL OF ANESTHESIA AND INTENSIVE THERAPY Časopis Udruženja anesteziologa i intenzivista Srbije Godište 37; April - Jun 2015; Broj 3-4 SRPSKI ČASOPIS ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA Official Journal of Serbian Association of Anesthesiologists and Intensivists Volume 37; April - June 2015; Issue 3-4 Glavni i odgovorni urednik Editor in Chief Nevena Kalezić Zamenik urednika Accessory Chief Editor Radmilo Janković Sekretar Secretary Miodrag Milenović Uređivački odbor/editorial Board Dragan Vučović Predrag Romić Zoran Slavković Ljiljana Gvozdenović Aleksandar Pavlović Branko Milaković Milić Veljović Dušica Simić Nebojša Lađević Jasna Jevđić Vesna Malenković Vojislava Nešković Ivana Budić Ivan Palibrk Gabriel Gurman, Izrael Neil Soni, Engleska Ehrenfried Schindler, Nemačka Massimiliano Sorbelo, Italija Peter Biro, Švajcarska Dorel Sandesc, Rumunija Lektor za srpski jezik Serbian language editor Ivana Živić Lektor za engleski jezik English language editor Nikola Slijepčević Tehnički urednik Tehnical Editor Vesna Antonijević Ksenija Stevanović Izvršni izdavač/executive Publisher La pressing, Cara Dušana 17, Lajkovac tel. 014/ lapressing@hotmail.com Tiraž 1000 Adresa uredništva/editorial Office Centar za endokrinu hirurgiju KCS, Beograd, Pasterova 2, Vojnomedicinska akademija, Beograd, Crnotravska 17, Tel/ Fax casopis.anestezija@gmail.com

2

3 SADRŽAJ CONTENTS Godište: 37 IV-VI Broj: 3-4 Volume: 37 IV-VI Issue: 3-4 Mehanička ventilacija pluća 1. Klinički značaj krivulja i petlji mehaničkog ventilatora Dragana Unić-Stojanović Primena neinvazivne ventilacije u lečenju bolesnika sa akutnom respiratornom insuficijencijom Slađana Trpković, Aleksandar Pavlović, Nebojša Videnović, Ana Sekulić, Olivera Marinković, Ranko Zdravković Neurološki kontrolisani mod ventilacije (NAVA) Ivana Budić, Vesna Marjanović, Ana Mandraš, Marija Stević, Miodrag Milenović, Dušica Simić Električna tomografska impedanca Dejan Marković, Ivana Budić, Dragana Unić-Stojanović, Ana Mandraš, Vladimir Dolinaj, Slađana Trpković Inhalaciona povreda i mehanička ventilacija Nada Popović, Marina Stojanović, Danijela Stojmirović, Vesna Antonijević, Milan Stojčić, Milan Jovanović Mehanička ventilacija kod bolesnika sa hroničnom opstruktivnom bolešću pluća Ana Mandraš, Dejan Marković, Ivana Budić, Irena Vulićević, Marijana Karišik, Dušica Simić Perioperativno i intenzivno lečenje 7. Intraabdominalna hipertenzija i abdominalni kompartment sindrom u jedinici intenzivnog lečenja Petar Svorcan, Maja Stojanović, Nebojša Ladjević, Predrag Stevanović, Aleksadar Karamarković, Radmilo Janković Značaj bakterijske rezistencije i savremene terapijske opcije za rešenje ovog problema Dragana Unić-Stojanović, Ivan Palibrk, Nebojša Lađević, Dejan Marković, Branislava Stefanović, Nevena Kalezić Preoperativna priprema bolesnika na antikoagulantnoj i antitrombocitnoj terapiji Danijela Stojmirović, Neda Avramović, Marina Stojanović, Dejan Marković, Vesna Antonijević, Nada Popović Lečenje plućne embolije Neda Avramović, Marina Stojanović, Danijela Stojmirović, Vesna Antonijević, Branislava Stefanović, Nada Popović Specifičnosti anestezije kod pacijenata sa opstruktivnom slip apnejom Tjaša Ivošević, Jovanka Nikolić, Jovica Milovanović, Vera Sabljak, Ksenija Stevanović, Ivan Palibrk Sistemske komplikacije subarahnoidalne hemoragije Tijana Nastasović, Branko Milaković, Mladen Dostanić, Mila Stošić, Dimitra Kalimanovska Oštrić, Danica Grujičić Mechanical lung ventilation 1. Clinical significance of scalars and loops of mechanical ventilators Dragana Unić-Stojanović The use of non-invasive ventilation in the menagement of patients with acute respiratory failure Slađana Trpković, Aleksandar Pavlović, Nebojša Videnović, Ana Sekulić, Olivera Marinković, Ranko Zdravković Neurally adjusted ventilatory assist (NAVA) Ivana Budić, Vesna Marjanović, Ana Mandraš, Marija Stević, Miodrag Milenović, Dušica Simić Electrical impedance tomography Dejan Marković, Ivana Budić, Dragana Unić-Stojanović, Ana Mandraš, Vladimir Dolinaj, Slađana Trpković Inhalation injury and mechanical ventilation Nada Popović, Marina Stojanović, Danijela Stojmirović, Vesna Antonijević, Milan Stojčić, Milan Jovanović Mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease Ana Mandraš, Dejan Marković, Ivana Budić, Irena Vulićević, Marijana Karišik, Dušica Simić Perioperative and intensive therapy 7. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in intensive care unit Petar Svorcan, Maja Stojanović, Nebojša Ladjević, Predrag Stevanović, Aleksadar Karamarković, Radmilo Janković Antimicrobial resistance and initiatives to reduce this problem Dragana Unić-Stojanović, Ivan Palibrk, Nebojša Lađević, Dejan Marković, Branislava Stefanović, Nevena Kalezić Preoperative preparation patients receiving anticoagulant and antiplatelet therapy Danijela Stojmirović, Neda Avramović, Marina Stojanović, Dejan Marković, Vesna Antonijević, Nada Popović Treatment of pulmonary embolism Neda Avramović, Marina Stojanović, Danijela Stojmirović, Vesna Antonijević, Branislava Stefanović, Nada Popović Specifics in anesthesia in patients with obstructive sleep apnea Tjaša Ivošević, Jovanka Nikolić, Jovica Milovanović, Vera Sabljak, Ksenija Stevanović, Ivan Palibrk Systemic complications of subarachnoid hemorrhage Tijana Nastasović, Branko Milaković, Mladen Dostanić, Mila Stošić, Dimitra Kalimanovska Oštrić, Danica Grujičić

4 Inhalacioni anestetici 13. Sevofluran - iskustvo u kliničkoj primeni Jelena Gunjić, Tjaša Ivošević, Tatjana-Ilić Mostić, Žana Ivanković, Ksenija Stevanović, Nevena Kalezić Desfluran - novi inhalacioni anestetik: prednosti i mane Tjaša Ivošević, Ljubica Tomašević, Jelena Gunjić, Branka Terzić, Natalija Mladenović, Nevena Kalezić Inhalational anesthetics 13. Sevoflurane- experience in clinical practice Jelena Gunjić, Tjaša Ivošević, Tatjana-Ilić Mostić, Žana Ivanković, Ksenija Stevanović, Nevena Kalezić Desflurane - a new inhaled anaesthetic: advantages and disadvantages Tjaša Ivošević, Ljubica Tomašević, Jelena Gunjić, Branka Terzić, Natalija Mladenović, Nevena Kalezić Disajni put 15. Izazovi u pedijatrijskom disajnom putu Marijana Karišik Strano telo u bronhu dijagnostikovano tokom elektivne operacije implantacije kohlearnog aparata - prikaz slučaja Marija Šulem, Rade Kosanović, Jovana Ječmenica, Maja Ivanišević, Marijana Karišik, Predrag Minić Airway 15. Challenges in pediatric airway Marijana Karišik Foreign body in bronchus diagnosed by elective cochlear apparatus implant operations - case report Marija Šulem, Rade Kosanović, Jovana Ječmenica, Maja Ivanišević, Marijana Karišik, Predrag Minić Izveštaj sa kongresa Euroanestezija Miodrag Milenović Vodič za autore Guide to Authors

5 KLINIČKI ZNAČAJ KRIVULJA I PETLJI MEHANIČKOG VENTILATORA Revijalni članak Critical Review Rad je prezentovan na Simpozijumu Mehanička ventilacija pluća, Beograd, jun godine KLINIČKI ZNAČAJ KRIVULJA I PETLJI MEHANIČKOG VENTILATORA Dragana Unić-Stojanović CLINICAL SIGNIFICANCE OF SCALARS AND LOOPS OF MECHANICAL VENTILATORS Dragana Unić-Stojanović Klinika za anesteziju i intenzivno lečenje, Institut za kardiovaskularne bolesti Dedinje, Beograd Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu Sažetak. Monitoring i analiza grafičkog prikaza krivulji i petlji tokom mehaničke ventilacije je koristan način kako za procenu respiratornog statusa pacijenta tako i za procenu problema tokom mehaničke ventilacije. Postepene promene pritiska, protoka i volumena zavise kako od karakteristika i podešavanja samog ventilatora tako i od osobina pluća. Krivulje predstavljaju prikaz volumena, pritiska i protoka u vremenu, dok su petlje grafički prikaz volumena u funkciji pritiska i protoka naspram volumena. Praćenje krivulja i petlji na ventilatoru obezbeđuje monitoring interakcije pacijenta i ventilatora, monitoring promene plućne komplijanse kao i procenu potrebe za i odgovor pacijenta na intervenciju/terapiju (primena bronhodilatatora, aspiracija, primenjena respiratorna fizikalna terapija, promene parametara na ventilatoru). Ključne reči: mehanička ventilacija, krivulje, petlje Clinic for Anesthesia and intensive therapy, Institute for cardiovascular disease Dedinje, Belgrade School of Medicine, Univesity of Belgrade Summary. Monitoring and analysis of graphic display of curves and loops during mechanical ventilation has become a useful way to determine not only how patient are being ventilated but also a way to assess problems occurring during ventilation. The gradual changes in pressure, flow and volume depend to an equal extent on the properties and settings of the ventilator, as well as on the respiratory properties of the lung. Waveforms are classified as scalars and loops. Scalars are real-time displays of volume, pressure, and flow (they are the measurements of volume, pressure, and flow that are graphed against time). Loops are the tracings of volume plotted against pressure or of flow against volume. Analysis of curves and loops during mechanical ventilation provides monitoring patient-ventilator interaction, monitoring compliances as well as assesment of the need for and response on the therapy (bronchodilatators, aspiration, respiratory care, the use of different ventilators parametars). Key words: mechanical ventilation, curves and loops Uvod Monitoring i analiza grafičkog prikaza krivulji i petlji tokom mehaničke ventilacije je koristan način kako za procenu respiratornog statusa pacijenta tako i za procenu problema tokom mehaničke ventilacije 1. Postepene promene pritiska, protoka i volumena zavise kako od karakteristika i podešavanja samog ventilatora tako i od osobina pluća 2. Krivulje predstavljaju prikaz volumena, pritiska i protoka u vremenu, dok su petlje grafički prikaz volumena u funkciji pritiska i protoka naspram volumena. Krivulje - Pritisak-vreme krivulja Pritisak-vreme krivulja grafički je prikazana na Slici 1. Tokom volumenom-kontrolisane ventilacije, pritisak u disajnim putevima raste sve dok se ne isporuči prethodno zadati volumen. Pritisak u disajnim putevima (Paw, airway pressure) na kraju inspirijuma (Ppeak, peak airway pressure) je priti- Adresa autora: Dragana Unić-Stojanović, Institut za kardiovaskularne bolesti Dedinje, Milana Tepića 1, Beograd. tel: 064/ , dragana.unic@gmail.com

6 118 SJAIT 2015/3-4 Şlika 1. Krivulja pritisak-vreme. VCV volumenom kontrolisana ventilacija; PCV pritiskom kontrolisana ventilacija sak potreban da se prevaziđu rezistivne i elastične sile pluća i grudnog koša (Pres i Pel). Ppeak = Pres + Pel Pres je funkcija otpora protoku gasa u disajnim putevima (R) i brzine inspiratornog protoka [Pres = R V (insp)], dok je Pel funkcija elastičnih sila pluća i grudnog koša, i volumena pluća (Pel = elastanca V). Rezistivna komponenta Ppeak može biti eliminisana eliminisanjem protoka vazduha. To se može postići okluzijom ekspiratornog kraka sistema na samom kraju ekspirijuma. Tokom tog manevra zadržavanja inflacije (tipično traje 1 sec), pritisak u disajnim putevima se inicijalno smanjuje i potom ostaje konstantan do momenta puštanja okluzije kada se pacijentu omogući izdisaj. To je konstantan okluzivni pritisak, nazvan plato pritisak i predstavlja pritisak u alveolama (Palv) na kraju inspirijuma. 1 Pplato = Palv (peak) Razlika između plato pritiska i nivoa pritiska na kraju ekspirijuma je pritisak potreban da se prevazidju elastične sile pluća i grudnog koša (Pel). Pplato PEEP = Pel Razlika izmedju Ppeak i plato inspiratornog pritiska predstavlja pritisak potreban da se savlada otpor protoku vazduha za bilo koju brzinu inspiratornog protoka. Ppeak Pplato = Pres Tokom pritiskom kontrolisane ventilacije, ne postoji protok vazduha na kraju inspirijuma, tako da je pritisak u disajnim putevima na kraju inspirijuma ekvivalentan alveolarnom pritisku na kraju inspirijuma. 1 Paw (end-insp) = Palv (peak) Analizom pritisak-vreme krivulje moguće je napraviti razliku izmedju volumenom kontrolisane ventilacije (šiljasta konfiguracija) i pritiskom kon- Slika 2. Pritisak vreme krivulja: povišen otpor u disajnim putevima i smanjena komplijansa

7 KLINIČKI ZNAČAJ KRIVULJA I PETLJI MEHANIČKOG VENTILATORA 119 trolisane ventilacije (kvadratna konfiguracija). Takodje analizom dužine trajanja inspirijuma i ekspirijuma na x-osi moguće je utvrditi odnos inspirijuma i ekspirijuma. Zavisno od prisustva negativne defleksije neposredno pre početka inspirijuma, inspirijum može biti trigerovan pacijentom ili ventilatorom, što se na krivulji pritisak-vreme može i proceniti. Površina ispod inspiratorne krivulje pritiska označava srednji pritisak u disajnim putevima, koji predstavlja glavnu determinantu efekta mehaničke ventilacije na hemodinamski status pacijenta. Bazirano na udaljenosti bazalne linije i mesta gde počinje ekspirijum, može se pročitati vrednost pozitivnog pritiska na kraju ekspirijuma (PEEP). Ako se ekspiratorni deo krivulje završava iznad prethodno zadate vrednosti PEEP-a, indikativno je da postoji autopeep, tj. zarobljavanje vazduha u plućima. Disproporcionalno povišena vrednost Ppeak u odnosu na Pplato, ukazuje na prisustvo opstrukcije disajnih puteva (usled opstrukcije ili kinkinga endotrahealnog tubusa, velike količine sekreta), dok istovremeno značajno Slika 3. Krivulje protoka povišene vrednosti i Ppeak i Pplato ukazuju na postojanje smanjene komplijanse pluća i grudnog koša (pneumonia, atelektaza, akutni respiratorni distres sindrom (ARDS), edem pluća, pleuralni izliv, distenzija abdomena) (Slika 2) 2. - Protok-vreme krivulja Postoje četiri tipa protoka, kao što je prikazano na Slici 3. Tokom pritiskom kontrolisane ventilacije, pritisak tokom inspirijuma se mora održavati konstantnim, zbog čega je protok obavezno nishodni (deceleracioni). Tokom volumenom kontrolisane ventilacije, najčešće se koristi konstantni protok (Slika 4) 3. Teoretski, tokom primene inspiratornog protoka niske brzine (sinusni, nishodni oblik talasa Slika 4. Događaji tokom udaha konstantnog protoka DV- disajni volumen, I - inspirijum, E - ekspirijum

8 120 SJAIT 2015/3-4 protoka), vreme distribucije gasa tokom inspirijuma je produženo i oksigenacija je poboljšana. Medjutim usporen protok nije komforan za pacijenta. Iz krivulje protok-vreme, mogu se dobiti sledeće informacije: može se izmeriti veličina protoka (na y-osi), prisustvo autopeepa (ekspiratorni deo krive se ne vraća na bazalnu vrednost), opstrukcija disajnog puta (potrebno je duže vreme da se ekspiratorni deo krivulje vrati na bazalnu vrednost, i maksimalni ekspiratorni protok (PEF) je relativno nizak), odgovor na primenu bronhodilatatorne terapije, aktivni ekspirijum (terminalni deo krivulje pokazuje defleksiju na gore), postojanje curenja u sistemu (smanjen PEF) Volumen-vreme krivulja U uslovima kada se koristi konstantan protok, tokom volumenom kontrolisane ventilacije, volumen raste linearno, a obzirom da je ekspirijum pasivan, ekspiratorni protok opada exponencijalno (Slika 5). Dužina inspiratornog i ekspiratornog dela su slične. Ukoliko se ekspiratorni deo krivulje ne vrati na bazalnu liniju, značilo bi da postoji gubitak dela inspiratornog disajnog volumena iz sistema. Slika 5. Volumen-vreme krivulja tokom volumenom kontrolisane ventilacije, sa konstantnim protokom Analiza krivulje volumen-vreme takodje omogućava prepoznavanje postojanja autopeep-a (ekspiratorni deo krivulje se ne vraća na osnovnu vrednost pre početka sledećeg udaha), aktivnog ekspirijuma (kriva je iznad bazalne) i asinhronije pacijenta i ventilatora. Petlje -Pritisak-volumen petlja Promene volumena u odnosu na promene pritiska definišu komplijansu, tako da je pritisakvolumen (PV) petlja (disajni volumen prikazan na y-osi i pritisak prikazan na x-osi) koristan način za monitoring komplijanse respiratornog sistema. Obzirom da je PV petlja grafički prikaz komplijanse tokom protoka vazduha, dobijaju se i korisne informacije o otporu u disajnim putevima. Tokom spontanog disanja, obzirom na negativan pleuralni pritisak tokom inspirijuma inspiratorni i ekspiratorni deo PV petlje slede pravac kretanja kazaljke na satu (Slika 6). Tokom mehaničke ventilacije, kriva počinje u donjem levom uglu grafikona i kreće se u pravcu suprotnom od kretanja kazaljke na satu (Slika 7). Najviša tačka PV petlje očitana na y-osi predstavlja disajni volumen, dok ista tačka očitana na x-osi predstavlja maksimalni inspiratorni pritisak (PIP, peak inspiratory pressure). Pritisak-volumen petlja obezbedjuje uvid u veličinu napora pacijenta tokom pacijentom Slika 6. Pritisak-volumen petlja tokom spontanog disanja

9 KLINIČKI ZNAČAJ KRIVULJA I PETLJI MEHANIČKOG VENTILATORA 121 Slika 7. Pritisak volumen petlja, plućni volumeni tokom inflacije i deflacije i pritisci u disajnim putevima Slika 8. Pritisak-volumen petlja: triger trigerovanog udaha. Zapravo veličina petlje koja se nalazi ulevo od y-ose predstavlja pacijentovo učešće u trigerovanju i veličinu napora pacijenta (Slika 8). Petlja koja počinje dalje od y-ose (udesno), ukazuje na prisustvo PEEP-a, obzirom da u odsustvu PEEP-a petlja počinje u neposrednoj blizini y-ose, od pritiska nula 2. Pritisak potreban za kretanje vazduha u pluća u uslovima visoke plućne komplijanse je nizak, dok je pritisak u plućima niske komplijanse visok. Tokom volumenom kontrolisane ventilacije, u uslovima različite komplijanse pluća, disajni volumen je uvek isti. U plućima sa dobrom komplijasom, pritisak-volumen petlja je skoro uspravno postav- Slika 9. Efekat smanjene komplijanse na pritisak-volumen petlju dokom volumenom kontrolisane ventilacije ljena i relativno male promene pritiska su potrebne da produkuju date promene volumena. Pritisakvolumen petlja koja predstavlja relativno nekomplijantna pluća je iskrivljena udesno i pokazuje da su mnogo veće promene pritiska potrebne za date promene volumena. (Slika 9) 2 Tokom pritiskom kontrolisane ventilacije, pritisak-volumen petlja u normalno komplijantnim plućima je skoro uspravno postavljena, dok je petlja nisko komplijantnih pluća pomerena udesno i prema dole. Sa pogoršanjem komplijanse, disajni volumen se smanjuje, dok je pritisak kontrolisan na prethodno zadatoj vrednosti (Slika 10). Takođe, kada su prekomerno distendira- Slika 10. Efekat smanjene komplijanse na pritisak-volumen petlju tokom pritiskom kontrolisane ventilacije DV disajni volumen

10 122 SJAIT 2015/3-4 Slika 11. Pritisak-volumen petlja: prekomerna distezija pluća Slika 12. Protok-volumen petlja: spontano disanje na, pluća su nisko komplijantna. Iz tog razloga, manje promene volumena dovode do značajnih promena pritiska pri kraju udaha, a petlja dobija karakterističan kljunast izgled (Slika 11). PV petlja, takodje, daje infrmacije o elastičnom radu disanja, o otporu u disajnim putevima i curenju iz sistema i gubitku disajnog volumena. Visina inspiratornog dela krive iznad bazalne vrednosti predstavlja inspiratorni disajni volumen, dok visina ekspiratornog dela krive predstavlja ekspiratorni volumen, tj. volumen koji se vraća ventilatoru. Ra- zlika izmedju inspiratornog i ekspiratornog volumena je volumen koji je izgubljen usled curenja iz sistema. - Protok-volumen krivulja Grafički prikaz protoka (y-osa) i volumena (xosa) predstavlja protok-volumen petlju. Na ventilatoru, inspirijum je prikazan iznad, a ekspiratorni krak petlje je ispod x-ose. Spontano disanje se, na ventilatoru, prepoznaje po blago nepravilnim konturama na inspiratornom Slika 13. Protok-volumen petlja tokom volumenom kontrolisane ventilacije: a) sinusni oblik protoka; b) kvadratni oblik protoka Slika 14. Protok volumen krivulja tokom pritiskom kontrolisane ventilacije. Sa povećanjem nivoa pritiska, peak inspiratorni protok se povećava.

11 KLINIČKI ZNAČAJ KRIVULJA I PETLJI MEHANIČKOG VENTILATORA 123 Slika 15. Protok-volumen petlja: dinamička Zaključak hiperinflacija Praćenje krivulja i petlji na ventilatoru obezbeđuje monitoring interakcije pacijenta i ventilatora, monitoring promene plućne komplijanse kao i procenu potrebe za i odgovor pacijenta na intervenciju/terapiju (primena bronhodilatatora, aspiracija, primenjena respiratorna fizikalna terapija, promene parametara na ventilatoru). Literatura delu protok-volumen petlje (Slika 12). 3 Tokom volumenom kontrolisane ventilacije, inspiratorni protok se prvo postepeno povećava a zatim smanjuje (sinusni oblik protoka) ili je kvadratnog oblika (Slika 13). Tokom pritiskom kontrolisane ventilacije, maksimalni inspiratorni protok se postiže rano tokom inspirijuma, a zatim ima silazni oblik (Slika14). Analiza protok-volumen petlje može pomoći u dijagnostikovanju postojanja povišenog otpora u disajnim putevima: smanjen maksimalni ekspiratorni protok i ekspiratorni krak petlje je talasastog izgleda. Ukoliko se ekspiratorni deo petlje ne vrati na bazalnu vrednost na kraju ekspirijuma, indikativno je da postoji autopeep, tj. dinamička hiperinflacija (Slika 15). Znaci smanjene komplijanse nisu jako izraženi na protok-volumen krivulji (postoji brza deflacija pluća, PEF je relativno visok u odnosu na disajni volumen), dok je postojanje gubitka volumena, tj.curenja u sistemu (bronhopleuralna fistula, lik balončića endotrahealnog tubusa), jasno uočljivo (ekspiratorni deo petlje se završava rano na x-osi, postoji razlika izmedju inspiratornog i ekspiratornog volumena). Prisustvo sekreta u proksimalnim disajnim putevima ili endotrahealnom tubusu prepoznaje se po zupčastim promenama na protokvolumen petlji. 1. Marino P. The ICU book. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; Crimi E, Hess D: Respiratory monitoring.in: Luca M. Bigatello, etal.eds: Critical care handbook of the Massachusetts General Hospital, 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010: Monitoring lung mechanicsin the mechanicallyventilated patient. In:AshfaqHasan, eds: Understanding mechanical ventilation, 2nd ed.springer Dordrecht Heidelberg London New York; 2010: Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, et al A trial of goaloriented hemodynamic therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 1995;33: Obin MJ. Advances in mechanical ventilation. N Engl J Med.2001;344:

12 124 SJAIT 2015/3-4

13 PRIMENA NIV U LEČENJU AKUTNE RESPIRATORNE INSUFICIJENCIJE Revijalni članak PRIMENA NEINVAZIVNE VENTILACIJE U LEČENJU BOLESNIKA SA AKUTNOM RESPIRATORNOM INSUFICIJENCIJOM Slađana Trpković 1, Aleksandar Pavlović 1, Nebojša Videnović 1, Ana Sekulić 2, Olivera Marinković 2, Ranko Zdravković 1 Critical Review Rad je prezentovan na Simpozijumu Mehanička ventilacija pluća, Beograd, jun godine THE USE OF NON-INVASIVE VENTILATION IN THE MENAGEMENT OF PATIENTS WITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE Slađana Trpković 1, Aleksandar Pavlović 1, Nebojša Videnović 1, Ana Sekulić 2, Olivera Marinković 2, Ranko Zdravković 1 1 Medicinski fakultet Univerziteta u Prištini, Kosovskoj Mitrovici, Odeljenje anestezije i intenzivne terapije Kliničko bolnički centar Priština, Gračanica 2 Služba za anesteziju i intenzivnu terapiju Kliničko bolnički centar Bežanijska kosa Sažetak. Neinvazivna ventilacija (NIV) je namenjena bolesnicima sa akutnom respiratornom insuficijencijom (ARI) kojima je potrebna respiratorna podrška, ali im nije neophodna konvencionalna mehanička ventilacija (MV) sa endotrahealnom intubacijom (ETI). NIV se najčešće primenjuje uz pomoć maski koje se dobro adaptiraju na lice i zahvaljujući kojima se izbegavaju komplikacije ETI. Ovaj način ventilacije povećava udobnost bolesnika, omogućuje unos hrane i tečnosti, iskašljavanje i komunikaciju, pri čemu je potreba za sedacijom ili smanjena ili nepotrebna. Troškovi lečenja i opterećenje osoblja značajno su smanjeni u poređenju sa invazivnom MV. Ventilatorom izazvana pneumonija (VAP) i drugi oblici nozokomijalnih infekcija se ređe javljaju kod NIV zato što su očuvani odbrambeni mehanizmi i smanjena je potreba za invazivnim monitoringom. Utrenirano osoblje, pažljiv odabir bolesnika i izbor optimalne opreme osigurava efikasnost NIV, ali ona ne može da zameni ETI u svim okolnostima. Čvrsti dokazi ukazuju na efikasnost i prednosti NIV u lečenju ARI u smislu izbegavanja ETI, olakšavanja ekstubacije bolesnika sa akutnim pogoršanjem hronične opstruktivne bolesti puća (HOBP), izbegavanja ETI kod akutnog kardiogenog edema pluća i kod imunodeficijentnih bolesnika. Nešto slabiji dokazi ukazuju na efikasnost NIV kod lečenja egzarcerbacije astme, postoperativne ili postektubacijske ARI, pneumonije, akutne povrede pluća (ALI), akutnog respiratornog distres sindroma odraslih (ARDS) ili tokom bronhoskopije. NIV treba sprovoditi pod strogim kliničkim i fiziološkim nadzorom i u slučaju pojave znakova neuspešnog lečenja treba odmah intubirati bolesnika. 1 School of Medicine University of Pristina, Kosovska Mitrovica, Department of Anesthesiology and Intensive Therapy Clinical Centre Pristina, Gracanica 2 Department of Anesthesiology and Intensive Therapy Clinical Centre Bezanijska kosa Summary. Noninvasive ventilation (NIV) is intended for patients with acute respiratory failure who will have benefit from ventilatory support, but may not need conventional mechanical ventilation which requires endotracheal intubation. NIV is delivered via tightfitting masks, which obviates the need and complications of endotracheal intubation. This modality enhances patient s comfort, allowing for eating, drinking, cough and communication, avoiding or reducing the need for sedation without an increase in cost and nurse workload compared with invasive mechanical ventilation. Ventilation acquired pneumonia (VAP) and other nosocomial infections are reduced by noninvasive ventilation by preserving airway defence mechanisms, owing to the lower requirement for invasive monitoring. A trained team, careful patient selection and optimal choice of devices can optimise outcome of NPPV but NIV cannot replace endotracheal intubation in all circumstances. Strong evidence supports the use of NIV for acute respiratory failure (ARF): to prevent endotracheal intubation (ETI), as well as to facilitate extubation in patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease and to avoid ETI in acute cardiogenic pulmonary oedema, and in immunocompromised patients. Weaker evidence supports the use of NIV for patients with ARF due to asthma exacerbations, with post-operative or post-extubation ARF, pneumonia, acute lung injury (ALI), acute respiratory distress syndrome (ARDS), or during bronchoscopy. NIV should be applied under close clinical and physiological monitoring for signs of treatment failure and, in such cases, ETI should be promptly available. Adresa autora: Slađana Trpković, Druge srpske armije 13/13, Beograd, tel: 063/ , trpks@hotmail.com

14 126 SJAIT 2015/3-4 Ključne reči: Akutna respiratorna slabost, hronična opstruktivna bolest pluća, endotrahealna intubacija, mehanička ventilacija, neinvazivna ventilacija Key words: Acute respiratory failure, chronic obstructive pulmonary disease, endotracheal intubation, mechanical ventilation, noninvasive ventilation Uvod Neinvazivna ventilacija - NIV (Non-Invasive Ventilation) podrazumeva ventilatornu podršku spontanom disanju bez potrebe invazivnog obezbeđivanja disajnog puta 1. Primena NIV u protekle tri decenije je sve češća u lečenju akutne i hronične respiratorne slabosti, kako u kućnom okruženju tako i u jedinicama intenzivnog lečenja (JIL). NIV je prvi put bila primenjena kada je škotski lekar Džon Delziel (John Dalziel) konstruisao ventilator koji je obavijao celo telo bolesnika. On je u inspirijumu stvarao negativan pritisak i na taj način stimulisao spontano disanje - NPNIV (Negative Pressure Non-Invazive Ventilation). Na istom principu Filip Drinker (Philip Drinker) je napravio prva čelična pluća, a Emerson je konstruisao lakši i jeftiniji ventilator koji je korišćen u epidemiji poliomijelitisa pedesetih godina prošlog veka. Najveću ekspanziju NIV je postigla kasnih osamdesetih i ranih devedesetih godina XX veka, s tim dase danas NIV sprovodi isključivo primenom pozitivnog pritiska - PNNIV (Positive Pressure Non-Invasive Ventilation). Primena NIV u lečenju akutne i hronične respiratorne slabosti je jedan od važnijih napredaka na području intenzivnog lečenja. 2 Kliničari sve češće primenjuju neinvazivni tretman kritično obolelih kako bi izbegli intubaciju ili obezbedili podršku disanju nakon ekstubacije. Nekoliko studija je pokazalo da NIV smanjuje dužinu boravka u JIL, skraćuje vreme koje bolesnik provodi na ventilatornoj podršci i smanjuje učestalost pneumonija izazvanih ventilatorom - VAP (Ventilator Associated Pneumonia) i nozokomijlnih infekcija. 1,3,4,5,6,7 U studijama koje su upoređivale efekte NIV i endotrahealno intubirane i mehanički ventilirane bolesnike pokazalo se da je učestalost nozokomijalnih infekcija u toku NIV bila 8-10%, ali je to bilo više nego dvostruko manje u odnosu na učestalost infekcija kod intubiranih bolesnika. 1 Ukoliko se napravi ispravna procena, primena NIV je za bolesnike udobnija, bezbednija i efikasnija od pojedinih modova invazivne mehaničke ventilacije (MV). 9,10 Pozitivni efekti primene NIV ogledaju se i u smanjenju troškova lečenja. Kliničari, naučnici i proizvođači ventilatora neprestano rade na uspostavljanju što bolje usaglašenosti bolesnik/ ventilator kako bi problemi i kompikacije NIV bili svedeni na minimum. 11,12 Kako bi primena NIV bila što efikasnija potrebno je izabrati odgovarajući tip ventilatora, odgovarajući mod ventilacije i adekvatnu opremu za primenu NIV (interface). Tipovi ventilatora za NIV Ventilatori za primenu NIV mogu biti podeljeni u dve grupe: visoko sofisticirani aparati koji se primenjuju u JIL (standardni ventilatori koji imaju ugrađenu NIV opciju) i jednostavniji aparati koji se uglavnom koriste u kućnim uslovima najčešće za lečenje opstruktivne sleep apneje - OSA (Obstructive Sleep Apnea). Gotovo svi noviji modeli aparata za NIV imaju ugrađene posebne softvere koji omogućuju kompenzaciju curenja (leak) do 180 L/min, a pomoću pametnih (smart) algoritama vrši se automatsko prilagođavanje senzitivnosti trigera. Automatska kompenzacija curenja i prilagođavanje senzitivnosti trigera omogućuje bolesniku da diše spontano i veoma komforno. Triger će biti aktiviran samo ukoliko postoji značajno curenje preko sredstva za primenu NIV (intrfejsa-maske, nazalnih jastučića, usnika, kacige). Standardni aparati za MV koji se inače koriste u JIL ne mogu biti primenjeni za izvođenje NIV ukoliko nemaju ugrađene softvere koji su u stanju da eliminišu curenje i probleme sa trigerovanjem. Ventilatori koji koriste NIV kao standardni mod mogu biti i portabilni, što je od velikog značaja prilikom transporta bolesnika i u kućnim uslovima. Modovi NIV Postoji tri moda NIV: CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)- kontinuirani pozitivni pritisak u disajnim putevima; BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure)-

15 PRIMENA NIV U LEČENJU AKUTNE RESPIRATORNE INSUFICIJENCIJE 127 bifazični pozitivni pritisak u disajnim putevima) i PSV (Pressure Support Ventilation) - pritiskom potpomognuta ventilacija. CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) je takav mod ventilacije pri kome bolesnik diše spontano, ali na zadatoj vrednosti pritiska koji je viši od atmosferskog i koji se održava konstantnim u toku čitavog disajnog ciklusa (i u inspirijumu i u ekspirijumu). U toku inspirijuma alveole se šire, a u toku ekspirijuma se sprečava njihov kolaps. Poboljšava se razmena gasova i oksigenacija, sprečava se nastanak atelektaza, popravlja se ventilaciono-perfuzioni odnos (V/Q), potiskuje tečnost iz intersticijuma, smanjuje desno-levi šant. CPAP smanjuje preload i afterload i smatra se veoma efikasnim u lečenju akutnog kardiogenog edema pluća i to više zbog hemodinamske nego zbog respiratorne podrške 1. Ono što ograničava primenu CPAP-a kod bolesnika sa akutnom respiratornom slabošću (ARI) je to što on ne povećava disajni volumen - Vt (tidal volumen). Pritisak je obično limitiran na 5-12 cmh2o zato što viši pritisci mogu da dovedu do distenzije želuca koja onda zahteva kontinuiranu nazogastričnu aspiraciju. BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) je tip ventilacije kod koga postoje dva nivoa pritiska, viši i niži. Viši nivo pritiska označen je kao IPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure), a niži kao EPAP (Expiratory Positive Airway Pressure). Niži nivo pritiska zapravo odgovara pozitivnom endekspiratornom pritisku (PEEP) (EPAP=PEEP) a razlika između IPAP-a i EPAP-a je zapravo pritisak kojim je podržana ventilacija-pressure support PS (IPAP-EPAP=PS). IPAP se dodaje na EPAP tako da IPAP od 10 cmh2o i EPAP od 5 cm H2O znači da je vršni pritisak (peak pressure) u disajnom putu 15 cmh2o. Vrednosti srednjeg pritiska u disajnom putu (mean airway pressure) više su kod BiPAPa nego kod CPAP-a što doprinosi angažovanju većeg broja alveola. Efekat BiPAP-a na angažovanje većeg broja alveola će dovesti do povećanja plućne komplijanse što će indirektno doprineti povećanju disajnog volumena pri istim vrednostima intratorakalnog pritiska. 1 Na aparatu treba podesiti sledeće vrednosti: vrednost višeg pritiska Phigh (4-40 cmh2o), vrednost nižeg pritiska Plow (4-20 cmh2o), disajnu frekvencu (odnos I:E ne može preći 1:1), Ti (inspiratorno vreme 0,5-3 sec) i rise time (vreme porasta-pokazuje koliko brzo pritisak raste sa bazičnog/epap-a do ciljnog/ipapa; kraće vreme porasta znači veću disajnu frekvencu a duže vreme porasta duže trajanje inspirijuma (podešavanje je u rasponu od sec), back up respiratornu frekvencu (obično udaha/min) u slučaju da bolesnik prestane da diše spontano. Vrednosti EPAP-a treba povećati u slučaju hipoksemije a u cilju poboljšanja oksigenacije. Maksimlne dozvoljene vrednosti EPAP-a su cm H2O. Efekti EPAP-a (Plow) su: otvaranje alveola, poboljšanje funkcionalnog rezidualnog kapaciteta (FRC), smanjenje potrebne inspiratorne koncentracije kiseonika (FiO2) za optimiziranje vrednosti zasićenja hemoglobina kiseonikom (SaO2), smanjenje disajnog rada. Vrednosti IPAP-a treba povećati kod hiperkapnije ili kod mešovitih poremećaja (hiperkapnije sa hipoksemijom). Maksimalna dozvoljena vrednost IPAP-a je 20 cmh2o zato što viši pritisci mogu dovesti do neželjenih komplikacija kao što su gubitak volumena usled curenja (leak), distenzija želuca i neprijatnost kod bolesnika 1. Efekti IPAPA (Phigh) su: povećanje disajnog volumena (Vt), smanjenje disajne frekvence (RR), poboljšanje ventilacije i eliminacije ugljen dioksida, smanjenje atelektaza, smanjenje disajnog rada. Primena ovog moda NIV najefikasnija je kod bolesnika sa akutnom egzarcerbacijom HOBP. PS (Pressure Support Ventilation) je mod ventilacije u kome bolesnik diše spontano na određenom, zadatom pritisku. Svaki pokušaj inspirijuma koji aparat registruje podržan je određenim, zadatim pozitivnim pritiskom (pressure support) koji je konstantan. Vreme trajanja inspirijuma i ekspirijuma određuje sam bolesnik tako da se ne podešava ni frekvenca disanja, ni disajni volumen. Na aparatu se podešava samo nivo pritiska (pressure support). Postignuta je dobra sinhronizacija između bolesnika i ventilatora tako što je ovaj mod ciklovan protokom. Većina ventilatora koristi opadajući inspiratorni protok. Najviši protok je na samom početku inspirijuma do postizanja željenog, zadatog pritiska. Pritiskom podržan inspirijum se završava u

16 128 SJAIT 2015/3-4 momentu kada protok padne ispod vrednosti koje smo zadali i onda započinje ekspirijum. Većina ventilatora završava podršku inspirijuma pritiskom u momentu kada se inspiratorni protok smanji na 25% od vrednosti inicijalnog vršnog inspirijumskog protoka. Ovo omogućuje bolesniku da odredi trajanje inflacije pluća i disajni volumen (Vt). I ovaj tip ventilacije smanjuje disajni rad i podržava inspirijumske napore bolesnika stimulišući na taj način spontano disanje. PSV obično započinjemo inflacionim ptitiskom od 10 cmh2o i CPAP-om od 5 cmh2o (peak pressure je 15 cmh2o). Iz istih razloga kao i kod BiPAP-a ne preporučuje se primena vršnog pritiska većeg od 20 cmh2o. Ovaj mod NIV je najefikasniji kod bolesnika sa kardiogenim edemom pluća. Oprema za primenu NIV (interface) Iako je na tržištu dostupan veliki broj različitih sredstava za primenu NIV još uvek nije postignut konsenzus koje je sredstvo najprikladnije. 13 U upotrebi je pet sredstava za primenu NIV: oronazalna maska koja pokriva lice i nos bolesnika, nazalna maska koja pokriva samo nos bolesnika, nazalni jastučići (nasal pillows, nasal prongs) koji se ubacuju direktno u nozdrve, maska za celo lice (full face mask) koja pokriva čitavo lice bolesnika, kaciga (helmet) koja predstavlja transparentni cilindar od mekane plastike koji pokriva čitavu glavu bolsnika. Veoma je važno pravilno odabrati sredstvo za primenu NIV (interface). Ono mora biti odgovarajuće veličine i napravljeno od što kvalitetnijeg materijala kako bi se curenje gasa smanjilo na minimum. Dobro adaptirana maska omogućuje ravnomernu isporuku gasa, smanjuje mogućnost iritacije i rizik od nastanka lezija na koži. Trake treba sasvim nežno zategnuti oko glave bolesnika. Ukoliko je potrebno jako zategnuti trake da bi maska nalegla na lice to znači da ona nije odgovarajuće veličine. Trake treba da budu dovoljno stegnute da spreče curenje vazduha ali i dovoljno labave da omoguće prolaz jednog do dva prsta između maske i površine lica. Indikacije za primenu NIV Pre donošenja odluke o primeni NIV potrebno je proceniti da li je bolesnik kooperabilan, da li je sposoban da kontroliše disajni put i sekreciju, da li ima očuvan refleks kašlja i da li je sposoban da diše bez podrške ventilatora u toku nekoliko minuta. Ukoliko su ovi uslovi ispunjeni treba pažljivo proceniti težinu dispneje, tahipneje, angažovanje pomoćne disajne muskulature i eventualno prisustvo paradoksalnog disanja. Donedavno je standardni način lečenja bolesnika sa teškom ARI bio ETI i MV. Danas je NIV postala prva opcija za lečenje ovih bolesnika 14. Za proveru podobnosti bolesnika za primenu NIV preporučuje se primena Tabele 1 1 : Indikacije za primenu NIV su ARI tipa 1 i 2 i neki oblici hronične respiratorne insuficijencije. Akutna respiratorna slabost tipa 1 Bolesnici sa ARI tipa 1 su hipoksemični sa normalnim ili nižim vrednostima parcijalnog pritiska ugljen dioksida u arterijskoj krvi (PaCO2). Oksigenacija može biti poremećena u slučaju pneumonije, emfizema ili akutnog respiratornog distres sindroma odraslih (ARDS) što dovodi do poremećaja ventilaciono-perfuzionog odnosa (V/Q). U većini slučajeva oksigenoterapija sa ili bez primene CPAPa poboljšava stanje bolesnika. NIV je indikovana ukoliko su ispunjena dva kriterijuma za umerenu ili tešku dispneju: disajna frekvenca (RR) 25 udaha/min, primena pomoćne disajne muskuature, paradoksalno disanje, PaCO2> 45 mm Hg, PaO2/FiO2 < 300, 7.25 ph < Hipoksemijska respiratorna slabost postoji kod mnogih kliničkih stanja koja nisu povezana sa HOBP a to su: kardiogeni edem pluća, pneumonija, akutna povreda pluća (Acute Lung Injury - ALI), akutni respiratorni distres sindrom (ARDS), poteškoće sa odvikavanjem od MV. Prema podacima Antonellija i sar. 15 neuspeh NIV kod bolesnka sa hipoksemijskom respiratornom slabošću je: kod kardiogenog edema pluća -10%, kontuzije pluća -18%, nozokomijalne pneumonije -40%, vanbolnički stečene pneumonije

17 PRIMENA NIV U LEČENJU AKUTNE RESPIRATORNE INSUFICIJENCIJE 129 Tabela 1. Kriterijumi za izbor bolesnika podobnih za neinvazivnu ventilaciju A. Da li bolesnik ima: Znake respiratornog distresa? PaO2/FiO2<200 i/ili PaCO2>45mmHg? DA NE Ukoliko je odgovor na oba pitanja pozitivan, odgovorite na sledeća pitanja. B. Da li bolesnik ima: Respiratornu slabost koja je životno ugrožavajuća? Životno ugrožavajuće poremećaje cirkulacije (npr. šok)? Komu, tešku uznemirenost ili nekontrolisane ispade? Nemogućnost zaštite disajnog puta? Hematemezu ili rekurentnu mučninu? Laringealni edem, povredu lica, ili nedavno urađenu operaciju na glavi ili vratu? DA NE Ukoliko je odgovor na sva prethodna pitanja negativan bolesnik je kandidat za neinvazivnu ventilaciju. -50% i kod ARDS-a -51%. Iako je kod nekih bolesti NIV u visokom procentu neuspešna, kod 70% bolesnika je zahvaljujući primeni NIV izbegnuta ETI. Kardiogeni edem pluća Bolesnici sa kardiogenim edemom pluća imaju smanjeni FRC koji može biti efikasno lečen primenom NIV. 16 Prema podacima iz literature kod bolesnika sa kardiogenim edemom pluća primena NIV smanjuje potrebu za ETI, smanjuje mortalitet u poređenju sa upotrebom standardne medikamentozne terapije, jeftinija je i lakše se primenjuje nego standardna invazivna MV i nema čvrstih dokaza da je povećan rizik za nastanak akutnog infarkta miokarda. Zato autori preporučuju da NIV bude prva terapijska mera kod ovih bolesnika. 17 Kako BiPAP nije doveo do boljeg ishoda kod bolesnika sa akutnim kardiogenim edemom puća (uključujući i veliki broj bolesnika sa hiperkapnijom) savetuje se primena CPAP-a i to na sledeći način: Vrednost pritiska (CPAP) treba inicijalno podesiti na 5-8 cmh2o a zatim povećavati do cmh2o, Pritisak treba povećavati postepeno dok se ne postigne da disajni volumen (Vt) bude 7 ml/kg, respiratorna frekvenca -RR<25 udaha/min i dok se ne postigne maksimalni komfor bolesnika. FiO2 treba podesiti tako da je SaO2>90%. Vršni inspiratorni pritisak (peak inspiratory pressure) treba da bude <20 cmh2o. Glavni fiziološki efekat CAP-a je smanjenje preload-a i afterload-a zbog povećanja intratorakalnog pritiska. Primena CPAP-a kod bolesnika sa kardijalnim edemom pluća će raširiti kolabirane alveole i doprineti smanjenju disajnog rada. Dodatni pozitivni pritisak će olakšati spontano disanje, doprineti smanjenju respiratorne frekvence i veoma brzo ublažiti dispneju. 18,19,20 NIV je uz standardnu medicinsku terapiju efikasan i siguran način lečenja kod bolesnika sa akutnim kadiogenim edemom pluća i dovodi do smanjenja mortaliteta. 21 Pneumonija Prema podacima iz literature ishod lečenja neinvazivnom ventilacijom kod bolesnika sa pneumonijom je prilično nepredvidiv. Neka istraživanja su pokazala obeshrabrujuće rezultate: neuspeh NIV je kod bolesnika sa stečenom pneumonijom bio čak do 66%. 22 Nekoliko randomizovanih, kontrolisanih studija je pokazalo da kod bolesnika sa pneumonijom NIV nije bila efikasna i da su oni morali biti intubirani. 15,23 Prema rezultatima drugih studija NIV poboljšava ishod lečenja bolesnika sa pneumonijom samo u grupi koja ima HOBP. 14,22,24,25 S druge strane, grupa autora koja je istraživala da li NIV može biti alternativa ETI kod bolesnika sa ARI je pokazala da je neuspeh NIV bio zapravo posledica loše tehnike izvođenja ove procedure. 23 Za sada se ne savetuje rutinska primena NIV kod bolesnika sa teškom pneumonijom. Obzirom da uvek postoji izvesno curenje preko interfejsa (maske) kod bolesnika sa teškom akutnom pneu-

18 130 SJAIT 2015/3-4 monijom uvek postoji opasnost od transmisije bolesti na zdravstvene radnike, tako da se pre savetuje invazivna nego neinvazivna ventilacija. 26 Ako se ipak odlučimo za primenu NIV kod bolesnika sa pneumonijom u većini slučajeva CPAP mod je dovoljan - poboljšava oksigenaciju, smanjuje respiratornu frekvencu i ublažava dispneju. Akutno oštećenje pluća (Acute Lung Injury-ALI) i akutni respiratorni distres sindrom odraslih (ARDS) Akutno oštećenje puća (ALI) je direktno izazvano pneumonijom, aspiracijom ili traumom i karakteriše se: bilateralnom pućnom kongestijom koja se vidi na Rtg snimku, plućnim kapilarnim wedge pritiskom 18 mmhg, PaO2/FiO2< 300 (ALI); PaO2/FiO2< 200 (ARDS). ARDS je u stvari teža forma ALI. NIV ima ograničen uspeh kod bolesnika sa ARDS-om. 8 Uspeh je veći ukoliko se primeni CPAP + PSV (rasterećuje se disajna muskulatura) nego samo CPAP (poboljšanje oksigenacije bez rasterećenja disajne muskulature). Uspeh je takođe veći ukoliko je uzrok ARDS-a ekstrapulmonalan (npr. septikemija). 15 Velika multicentrična evropska studija sprovedena u tri različite JIL u kojima rade eksperti za NIV 16 ispitivala je efekat NIV kao prve terapijske mere kod bolesnika u ranoj fazi ARDS-a. Zaključeno je da je NIV omogućila bolju razmenu gasova i sprečila intubaciju u 54% slučajeva. 16 Izbegavanje ETI je dovelo do smanjnja učestalosti VAPa i smanjenja mortaliteta u JIL. Potreba za ETI je bila češća kod starijih bolesnika sa višim vrednostima Simplified Acute Physiology Score (SAPS) II i teškom hipoksemijom ili ukoliko su bile potrebne više vrednosti PEEP-a ili PS-a (presurre support). NIV se ne preporučuje kao rutinska terapija kod ALI/ARDS. Akutna respiratorna slabost tipa 2 Akutna respiratorna slabost tipa 2 ili hiperkapnijska respiratorna slabost je obično posledica hipoventilacije. Nastaje kod opstrukcije disajnog puta, astme i HOBP, kao i u situacijama otežane difuzije gasova (npr. kod emfizema). Prolongirana hipoventilacija dovodi do akutne respiratorne acidoze sa porastom koncentracije bikarbonatnih jona i padom ph vrednosti. Treba razlikovati akutnu i hroničnu respiratornu acidozu zato što je način lečenja drugačiji. Kod hronične respiratorne acidoze postoji porast PaCO2 ali sa približno normalnim vrednostima ph. Ovo je moguće zato što bubrezi postepeno kompenzuju acidozu tako što povećavaju ekskreciju kiseline. Vreme potrebno za uspostavljanje homeostaze je oko 48 sati što je znatno duže u odnosu na respiratorni kompenzacijski mehanizam koji deluje u okviru nekoliko minuta. Bolesnici sa hiperkapnijskom respiratornom slabošću zahtevaju podršku ventilacije povećanim pritiskom (pressure support - PS), BIPAP-om ili čak volumenom kontrolisanu ventilaciju (VCV) kako bi ponovo bile uspostavljene normalne vrednosti gasova u arterijskoj krvi. Stanja kod kojih postoji ARI tipa 2 su: akutna egzarcerbacija HOBP, status astmatikus, postoperativna respiratorna slabost, postekstubacijska respiratorna slabost, odvikavanje od mehaničke ventilacije, deformiteti zida grudnog koša/neuromuskularne bolesti, cistična fibroza, ARI posledica hipoventilacije usled gojaznosti, bolesnici koji se ne intubiraju. - Akutna egzarcerbacija HOBP HOBP ima težu formu kod starijih bolesnika i kod onih koji su izraziti pušači. Ovo su bolesnici kojima najviše pomaže terapija neinvazivnom ventilacijom. Ređe je HOBP izazvana virusnom ili bakterijskom infekcijom ili nastaje kao reakcija na inhalacione alergene. Bolest se manifestuje upalom bronhija, povećanom sekrecijom i suženjem disajnih puteva. Simptomi su kontinuirani kašalj i dispneja. Na osnovu nekoliko randomizovanih studija preporučuje se da se razmotri primena NIV kao prva terapijska opcija kod bolesnika sa HOBP i hiperkapnijskom respiratornom slabošću sa PaCO2> 45 mmhg i SpO2 88%. 27 Podaci iz literature ukazuju da je veći benefit primene NIV postignut kod bolesnika koji su imali izraženiju respiratornu acidozu (inicijalno niže vrednosti ph, manje od 7,35. 24,28,29 Uspeh je zabeležen čak i kod bolesnika koji su imali ph 7,10. Preporučuje se primena PSV sa CPAP-om 8 ali i BiPAP mod neinvazivne ventilacije. Vrednosti koje treba podesiti na aparatu za NIV su: EPAP 4-5 cmh2o, IPAP cmh2o,

19 PRIMENA NIV U LEČENJU AKUTNE RESPIRATORNE INSUFICIJENCIJE 131 Trigger-maksimalna senzitivnost, Respiratorna frekvenca (RR) 15 udaha/min, Odnos I:E=1:3. Kod bolesnika sa akutnom egzarcerbacijom HOBP, NIV je uspešna u 80-85% slučajeva, smanjuje potrebu za ETI, olakšava dispneju u prvih 4 sata po započinjanju lečenja NIV, smanjuje broj dana provedenih u bolnici, učestalost infekcije disajnih puteva i mortalitet. 4,14,18,24,25,30 NIV treba da bude standardna tehnika za lečenje bolesnika sa umerenom i teškom dekompenzacijom HOBP. 9,31 - Status astmatikus Astma je hronično oboljenje koje se karakteriše epizodama suženja disajnih puteva i inflamacijom, ponekad udruženom sa ekscesivnom produkcijom sekreta. Napad bronhijalne astme može izazvati čitav niz faktora kao što su hladan vazduh, sportske aktivnosti, stres, pušenje i veliki broj alergena. Tipični znaci napada astme su vizing, produženi ekspirijum, ubrzani rad srca i izrazita upotreba pomoćne disajne muskulature. Inhalaciona terapija bronhodilatatorima je efikasna u ublažavanju bronhokonstrikcije. Nije dokazano da je kod bolesnika sa teškom astmom i ARI primena NIV najbolja opcija za započinjanje terapije. 32 Studija objavljena god. 33 je pokazala da primena NIV kod bolesnika sa teškom astmom uz standardnu medikamentoznu terapiju poboljšava funkciju pluća, smanjuje disajni rad, smanjuje potrebu za bronhodilatatornim lekovima i skraćuje boravak u JIL. Britansko Torakolano Udruženje (BTS) ne preporučuje rutinsku primenu NIV kod bolesnika sa akutnom egzarcerbacijom astme. Primenu NIV treba razmotriti kod bolesnika kod kojih standardna terapija astme ne dovodi do očekivano brzog popravljanja stanja. Međutim, to se odnosi isključivo na bolesnike kojima nije neophodna hitna ETI i kod kojih nema kontraindikacija za primenu NIV. Neohodan je stalni nadzor i hitna ETI ukoliko se stanje bolesnika ne poboljšava ili ukoliko se ono pogoršava. - Postoperativna respiratorna slabost NIV se često koristi kao preventivna terapija za uspostavljaje normalnog disanja nakon završene hirurške intervencije. 18 Privremena opstrukcija gornjih disajnih puteva zbog otoka glotisa često može dovesti do nastanka ARI. Kod ovih bolesnika, NIV sa PS (Pressure support Ventilation) je dobra alternativa za reintubaciju, zato što može brzo da dovede do uspostavljanja normalne mehanike pluća i gasne razmene sprečavajući na taj način postoperativne komplikacije na plućima. 34,35 Podaci iz literature pokazuju dobre rezultate primene NIV u toku postoperativnog lečenja. Međutim, ukoliko se kod bolesnika razvije ARI uz hirurške komplikacije koje zahtevaju opsežniju reintervenciju NIV odmah treba zameniti invazivnom MV. Nakon kardiohirurških operacija bolesnici često imaju izmenjen obrazac disanja. Ovo je uglavnom posledica bola i disfunkcije dijafragme i ogleda se smanjenim disajnim volumenom (Vt) i povećanom disajnom frekvencom. Ovo dovodi do hipoventilacije i nastanka atelektaza. Preventivna terapija podrazumeva primenu CPAP-a sa pritiskom od 3-5 cm H2O i ukoliko je potrebno PSV sa pritiskom od 10 cm H2O. Prema nekim istraživanjima kod bolesnika kod kojih se nakon transplantacije pluća razvije ARI primena NIV dovodi do značajnog smanjenja potrebe za invazivnom ventilacijom (od 50%- 21%). 36 Profilaktička primena NIV posle resekcije pluća značajno smanjuje atelektaze u odnosu na bolesnike u kontrolnoj grupi. 36 Bolesnici podvrgnuti gastroplastici, holecistektomiji ili torakoabdominalnoj hirurgiji se značajno bolje oporavljaju ukoliko su bili na PSV modu NIV sa pritiskom od cmh2o u prvih 24 sata nakon hirurške intervencije. U studiji objavljenoj 2011.god, uspeh NIV kod bolesnika sa ARI nakon operacija u abdomenu bio je 66,7%. 34 Posebnu pažnju treba obratiti kod bolesnika sa gastrointestinalnom anastomozom u ranom postoperativnom periodu ukoliko se primene više vrednosti PS zato što se može desiti akcidentalna insuflacija vazduha u abdomen kroz suture na anastomozi. Kod ovih bolesnika bolje je primeniti samo CPAP ventilaciju a ukoliko je PSV neophodna, pritisak se mora održavati na vrednosti ispod 8 cmh2o. Generalno, primena NIV u postoperativnom periodu dovodi do poboljšanja stanja i smanjuje potrebu za intubacijom za 70%. 37,38 Sa podjednakim uspehom mogu se koristiti i CPAP i BiPAP Postekstubacijska respiratorna slabost Neuspešna ekstubacija je povezana sa visokim morbiditetom i mortalitetom. Uprkos ranijim ohrabrujućim rezultatima novija istraživanja su pokazala da učestalost reintubacije kod bolesnika koji su razvili ARI u prvih 48 sati nakon ekstubaci-

20 132 SJAIT 2015/3-4 je nije smanjena 40 i dovodi do porasta mortaliteta naročito kod bolesnika kod kojih je odlagana ETI. Međutim, neka istraživanja su pokazala da preventivna primena NIV odmah nakon ekstubacije može da spreči razvoj ARI, smanji potrebu za reintubacijom i mortalitet u JIL 29, a nabolji rezultati su postignuti u grupi bolesnika sa HOBP 41. NIV se takođe sa uspehom može koristiti za sprečavanje ARI kod ekstremno gojaznih bolesnika u prvih 48 sati nakon ekstubacije. 42 Zaključak je da se NIV ne može preporučiti za rutinsku primenu kod bolesnika sa neuspešnom ekstubacijom ali može preventivno delovati u smislu sprečavanja nastanka ARI kod pažljivo odabrane grupe bolesnika. Ovi bolesnici moraju biti neprestano praćeni i kod njih se ne sme odlagati reintubacija ukoliko se stanje pogoršava. - Odvikavanje od mehaničke ventilacije Nakon ekstubacije, NIV se primenjuje kao sledeći korak u procesu odvikavanja od MV. Rezultati nekoliko randomizovanih, kontrolisanih studija su pokazali da NIV smanjuje vreme potrebno za uspešno odvikavanje bolesnika od ventilatora, smanjuje broj dana koje bolesnik provodi u JIL, trajanje hospitalizacije, mortalitet, rizik od nastanka VAP-a i troškove lečenja komplikacija povezanih sa ETI. 16,18 U procesu odvikavanja od MV NIV je dovoljno efikasna da rastereti disajnu muskulaturu i poboljša razmenu gasova. - ARI kao posledica hipoventilacije usled gojaznosti Hipoventilacioni sindrom koji je posledica ekstremne gojaznosti je veliki problem i povezan je sa značajnom smrtnošću. Studije objavljene i 2010.god, 35,43 pokazale su da kod ovih bolesnika postoji rizik od nastanka hiperkapnijske respiratorne slabosti, tako da su rana dijagnoza i rana primena NIV veoma važni. Za regulisanje dnevne hiperkapnije (bez teške noćne hipoksemije) primena CPAP-a i BiPAP-a je podjednako efikasna. Primena NIV se preporučuje kao rutinska procedura kod gojaznih bolesnika sa hipoventilacionim sindromom koji su u bolnicu primljeni sa znacima ARI Bolesnici koji nisu za intubaciju NIV je veoma mnogo korišćena kao alternativa invazivnoj ventilaciji kod bolesnika u terminalnoj fazi bolesti. 44,45,46,47 Pokazalo se da je ona uspešna kod bolesnika sa hroničnim bolestima i malim šansama za preživljavanje (sa ili bez HOBP). NIV smanjuje osećaj dispneje veoma brzo nakon primene čak i ukoliko prethodno nije bilo epizoda hiperkapnije i ARI. Primena NIV kod bolesnika sa ARI može se svrstati u tri grupe: 1) NIV kao respiratorna podrška kod bolesnika koji se prethodno nisu izjasnili o bilo kakvim ogrančenjima životne podrške u terminalnoj fazi bolesti, 2) NIV kao respiratorna podrška kod bolesnika čije su se porodice odlučile da ne dozvole ETI, 3) NIV kao palijativna podrška kod bolesnika kod kojih su se i bolesnik i porodica izjasnili da ne žele mere podrške života. Preporuka je da NIV treba primeniti kod bolesnika koji su se odlučili da ne pristanu na ETI ali isključivo nakon detaljnog razgovora iskusnog osoblja sa bolesnikom i članovima porodice u kome mora eksplicitno biti objašnjeno koje su šanse za uspeh i neuspeh NIV. 37 Pri tome treba imati u vidu niz etičkih, verskih i pravnih pitanja. - Posebne procedure NIV se uobičajeno primenjuje kod kritično obolelih pre planirane intubacuje. U ovim situacijama NIV služi za preoksigenaciju bolesnika i pomaže da se izbegne hipoksijska respiratorna slabost u toku intubacije. U tom smislu NIV takođe može biti primenjena za pripremu bolesnika za izvođenje kratkih prcedura kao što su endotrahealna sukcija ili fiberoptička bronhoskopija, gde se očekuje pad vrednosti SaO2. Primena CPAP-a kod ovih bolesnika smanjuje rizik od nastanka ARI. 38 Poseban uspeh je postignut kod bolesnika sa hiperkapnijskom HOBP kod kojih se nadovezala i pneumonija. 48 Preporuka je da kod bolesnika koji se podvrgavaju fiberoptičkoj bronhoskopiji treba razmotriti primenu NIV, naročito ukoliko postoji visok rizik od ETI, kao npr. kod imunokompromitovanih bolesnika. Hronična stanja kod kojih može biti primenjena NIV Postoje i izvesna hrončna stanja kod kojih može biti primenjena NIV a to su: Dekompenzovana opstruktivna sleep apnea (OSA) Respiratorna slobost kod imunokompromitovanih stanja (imunosupresija)

21 PRIMENA NIV U LEČENJU AKUTNE RESPIRATORNE INSUFICIJENCIJE 133 Bolesnici koji nisu za intubaciju (terminalna faza bolesti). - Dekompenzovana opstruktivna sleep apnea (OSA) Bolesnici sa opstruktivnom sleep apneom (OSA) mogu razviti ARI ukoliko periodi hipoksemije i hiperkapnije traju sve duže i dovedu do kardiopulmonalne slabosti. Posebno kod gojaznih bolesnika sa OSA postoji opasnost od nastanka ARI ukoliko disanje zahteva utrošak prevelike količine energije a postoji i hiperkapnija kao posledica plućne hipertenzije. Ovi bolesnici veoma dobro reaguju na primenu CPAP neinvazivne ventilacije 23 ali se sa podjednakim uspehom može primeniti i BiPAP. - Respiratorna slabost kod imunokompromitovanih stanja Kod ove grupe bolesnika hipoksemijska respiratorna slabost nastaje kao odgovor na transplantaciju organa ili kostne srži. Prednost primene NIV u odnosu na invazivnu ventilaciju kod ovih bolesnika je uglavnom izbegavanje ETI, smanjenje mogućnosti za nastanak septičnog šoka, VAP-aili intrahospitalnih infekcija. 18,49,50 Prema rezultatima dosadašnjih istraživanja može se dati preporuka da NIV bude inicijalna ventilatorna podrška kod ove grupe bolesnika kako bi bila izbegnuta ETI i njene brojne komplikacije. Na kraju rezultate istraživanja možemo sumirati u Tabeli 2. Kontraindikacije za NIV Kontraindikacije za izvođenje NIV mogu biti apsolutne i relativne. Apsolutne kontraindikacije za primenu NIV su: srčani zastoj, respiratorni zastoj, stanje bez svesti (koma, sedacija), netretirani pneumotoraks i bilo koje stanje koje zahteva intubaciju. Relativne kontraindikacije za primenu NIV su: kardijalna nestabilnost, šok i potreba za podršku vazopresorima, ventrikularna aritmija, komplikacije akutnog infarkta miokarda, akutno krvarenje iz respiratornog i gastrointestinalnog trakta praćeno povraćanjem, nemogućnost zaštite disajnog puta, povrede glave i lica, poremećaj refleksa kašlja i gutanja, poremećaj senzorijuma i letargija, status epileptikus, skoriji operativni zahvati na grudnom košu, potencijalna opstrukcija gornjeg disajnog puta, ekstenzivni tumori glave i vrata, svi ostali tumori koji vrše spoljašnu kompresiju na disajne puteve, angioedem ili anafilaksa. Postupci u izvođenju NIV Nakon postavljanja medicinskih indikacija i izbora bolesnika pogodnog za primenu NIV (pogledati Tabelu 1.) neophodno je uraditi sledeće: bolesniku objasniti proceduru NIV, ohrabriti ga i motivisati na saradnju, uzglavlje kreveta treba podići na 45, uraditi gasne analize arterijske krvi (evidentirati inicijalne vrednosti ph, PaO2 i PaCO2) postaviti odabrano sredstvo za primenu NIV (masku ili kacigu), dati bolesniku da napravi 5 do 10 udaha kako bi se privikao na ventilatornu podršku a tek nakon toga fiksirati masku, terapiju započeti veoma malim vrednostima PEEP-a (P low, EPAP) od 5 cmh2o i PS-a (P high, IPAP) od 10 cmh2o (razlika u pritiscima IPAP i EPAP mora biti najmaje 4 cmh2o), povećati vrednost IPAP-a za 2 cmh2o ukoliko perzistira hiperkapnija, povećati IPAP-a i EPAP-a za 2 cmh2o ukoliko perzistira hipoksemija, maksimalana vrednost IPAP-a ne sme biti veća od 20 cmh2o kako bi bile izbegnute komplikacije (distenzija želuca i nelagodnost bolesnika), inpiratorna koncentracija kiseonika (FiO2) mora biti veća u odnosu na onu koja je korišćena pre započinjanja NIV, ciljna vrednost SaO2>92%, kod bolesnika sa HOBP 88-92%, podesiti backup respiratornu frekvencu na 12/16 udaha/min (ukoliko na aparatu postoji ta opcija) što zapravo štiti bolesnika u slučaju da dođe do apneje, bolesnika intenzivno pratiti u prvih pola sata nakon započinjanja NIV (stanje svesti, pokreti grudnog koša, respiratorna frekvenca, arterijski krvni pritisak, puls, EKG monitoring), posmatrati da li se bolesnik oseća udobno i da li koristi pomoćnu disajnu muskulaturu; ukoliko se to dešava primeniti bržu insuflaciju vazduha ili povećati podršku pritiskom u okviru graničnih vrednosti za NIV, posmatrati da li postoji značajni gubitak vazduha (leaking) i da li postoji zadovoljavajuća sinhronizacija bolesnik/ventilator, uveriti se da su disajni volumen (Vt) i respiratorna frekvenca u skladu sa kliničkim očekivanjima;

22 134 SJAIT 2015/3-4 Tabela 2. Dokazi o efikasnosti primene neinvazivne ventilacije pozitivnim pritiskom (NPPV) kod različitih oblika akutne respiratorne insuficijencije Čvrsti dokazi (nivo A) Egzarcerbacija HOBP Akutni kardiogeni edem pluća Imunokompromitovani bolesnici Manje čvrsti dokazi (nivo B) Astma Vanbolnički stečena pneumonija (bolesnici sa HOBP) Olakšavanje odvikavanja kod bolesnika sa HOBP Prevencija neuspeha ektubacije Bolesnici koji se ne intubiraju (Do-not-Intubate) Slabi dokazi (nivo C) Cistična fibroza Vanbolnički stečena pneumonija kod bolesnika koji nemaju HOBP Opstrukcija gornjeg dela disajnog puta Akutni respiratorni distres sindrom (ARDS) Trauma zadovoljavajući disajni volumen je 6-8 ml/kg za odrasle ili 4-6 ml/kg za decu; disajni volumen može se povećati povećanjem razlike u pritiscima IPAP i EPAP, obezbediti kontinuirano praćenje SaO2 pulsnim oksimetrom iuraditi gasne analize arterijske krvi nakon sat vremena, ukoliko postoje krupniji problemi koji ne mogu biti rešeni u prvih minuta nakon započinjanja NIV treba preći na invazivnu ventilaciju, ukoliko bolesnik toleriše NIV i motivisan je da što duže odloži ETI ali i nakon 1-2 sata ne dolazi do popravljanja stanja prekinuti NIV i preći na invazvnu mehaničku ventilaciju. Često su bolesnici jako motivasani da izbegnu ETI i MV pa se trude da što duže borave na NIV što može dovesti do nepotrebnog i životno ugrožavajućeg iscrpljivanja. Prediktori uspešnosti NIV (u prvih 1-2 sata) su: smanjenje PaCO2>8mmHg, povećanje ph>0,06, korigovanje respiratorne acidoze. Prediktori neuspeha NIV su: perzistentna acidoza (ph<7,25), hiperkapnija (PaCO2>80 mm Hg), hemodinamska nestabilnost, APACHE II score > 20, poremećaj svesti (izražena konfuzija, stupor, hiperkapnijska koma - GCS < 8). neuspeh poboljšanja nakon 1-2 h trajanja NIV i hospitalne komplikacije nakon više od 48 h trajanja NIV (pneumonia, šok, koma, ph<7,22). Komplikacije NIV Tokom izvođenja NIV mogu se javiti komplikacije, među kojioma su najznačajnije sledeće: distenzija želuca, iritacija sluznice gornjih disajnih puteva - oronazalna suvoća, nastanak dekubitalnih rana na licu i nosu, poremećaj bioritma, agitacija, anksioznost, povećanje intrakranijalnog pritiska, povećanje intraokularnog prtisika, aspiracija gastričnog sadržaja (naročito kada se javi povraćanje tokom sprovođenja NIV), barotrauma (manja incidence kod NIV u poređenju sa invazivnom MV), hipotenzija povezana sa pozitivnim intra-torakalnim pritiskom, sinusitis i pneumonija izazvana ventilatorom-vap (Ventilator-Associated Pneumonia). Zaključak Neinvazivna ventilacija ima značajnu ulogu u lečenju bolesnika sa respiratornom slabošću. Međutim, čak i u stanjima za koja postoje čvrsti dokazi da je NIV uspešna, potrebno je pažljivo i neprestano pratiti bolesnika i, u slučaju da se stanje ne popravlja, primeniti invazivnu ventilaciju. Pravilan odabir bolesnika i opreme, utrenirano osoblje, odgovarajući kontinuirani monitoring i poznavanje kontraindikacija za primenu NIV omogućuju izbe-

23 PRIMENA NIV U LEČENJU AKUTNE RESPIRATORNE INSUFICIJENCIJE 135 gavanje komplikacija i povećavaju šanse za uspešan ishod lečenja. Literatura 1. Marino PL. The ICU Book. South Asian Edition Mehta S, Hill N. Non-invasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001;163: Ram FSF et al. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbations of asthma. The Cochrane Library 2005, Issue Lightowler J, Wedzicha JA, et al. Non-invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ 2003; 326: Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: Lellouche F et al. A multicenter randomized trial of computer-driven protocolized weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2006;174: Hunter J D. Ventilator associated pneumonia. Postgrad. Med. J. 2006; 82: Girou E, Brun-Buisson C, Taillé S, Lemaire F, Brochard L. Secular trends in nosocomial infections and mortality associated with noninvasive ventilation in patients with exacerbation of COPD and pulmonary edema. JAMA 2003; 10;290(22): Ambrosino N, Vagheggini G. Non-invasive positive pressure ventilation in the acute care setting: where are we? Eur Respir J 2008;31: Keenan S, Sinuff T, Cook D, Hill N. Does noninvasive positive pressure ventilation improve outcome in acute hypoxemic respiratory failure? A systematic review. Crit Care Med 2004;32(12): Tobin M, Jubran A, Laghi F. Patient-ventilator interaction. Am J Respir Crit Care Med 2001;163: Kondili E, Prinianakis G, Georgopoulos D. Patient-ventilator interaction. Br J Anaesth 2003;91: Schönhofer, B., Sortor-Leger, S. Equipment needs for non-invasive mechanical ventilation. Eur Respir J 2002;20: Hill NS, Brennan J, Garpestad E, Nava S. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure. Crit Care Med 2007;35(10): Antonelli M, Conti G, Moro ML, et al. Predictors of failures of noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute hypoxemic respiratory failure. A multi center study. ICM 2001; 27: Antonelli M, Conti G, Esquinas A, et al. A multiple-center survey on the use in clinical practice of noninvasive ventilation as a first-line intervention for acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2007;35: Winck JC, Azevedo LF, Costa-Pereira A, Antonelli M and Wyatt JC. Efficacy and safety of non-invasive ventilation in the treatment of acute cardiogenicpulmonary edema a systematic review and meta-analysis. Critical Care 2006; 10:R69 doi: /cc Keenan SP1, Sinuff T, Burns KE et al. Canadian Critical Care Trials Group/Canadian Critical Care Society Noninvasive Ventilation Guidelines Group. Clinical practice guidelines for the use of noninvasive positive-pressure ventilation and noninvasive continuous positive airway pressure in the acute care setting. CMAJ 2011;183(3):E doi: /cmaj Crane SD, Elliot MW, Gilligan P, et al. Randomised controlled comparison of CPAP, BiPAP and standard treatment in emergency department patients with acute cardiogenic pulmonary edema. Emergency Medicine Journal 2004 ; 21: Masip J, Roque M, Sánchez B, Fernández R, Subirana M, Expósito JA. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: systematic review and metaanalysis. JAMA 2005; 294(24): Vital FM1, Ladeira MT, Atallah AN. Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary oedema. Cochrane Database Syst Rev May 31;5:CD doi: / CD pub Jolliet P, Abajo B, Pasquina P, Chevrolet JC. Noninvasive pressure support ventilation in severe communityacquired pneumonia. Intensive Care Med 2001; 27: Honrubia T, García López FJ, Franco N, et al. Noninvasive versusconventional mechanical ventilation in acute respiratory failure. A multicenter, randomized controlled trial. Chest 2005;128: Quon BS, Gan WQ, Sin DD. Contemporary management of acute exacerbations of COPD: a systematic review and metaanalysis. Chest 2008;133: Keenan SP, Sinuff T, Cook DJ, et al. Which patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease benefit from noninvasive positive pressure ventilation? A systematic review of the literature. Annals of Internal Medicine 2003;138: Fowler RA, Guest CB, Lapinsky SE, et al. Transmission of severe acute respiratory syndrome during intubation and mechanical ventilation. Am J RespirCrit Care Med 2004;169: Plant PK, Owen JL, Elliot MW. Early use of noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on genral respiratory wards: a multicentre randomised controlled trial. 2000; 355: Vignaux L, Tassaux D, Jolliet P. Performance of non-invasive ventilation modes on ICU ventilators during pressure support: a bench model study. Intensive Care Med 2007;33: Ferrer M, Valencia M, Nicolas JM, Bernadich O, Badia JR, Torres A. Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk. A randomized trial. Am

24 136 SJAIT 2015/3-4 J Respir Crit Care Med 2006;173: Elliott MW and Nava S. Noninvasive Ventilation for Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Don t Think Twice, It s Alright!. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2012;185 (2): Liesching T, Kwok H, Hill N. Acute applications of non-invasive positive pressure ventilation. Chest 2003;124: Ferreira JC, Chipman DW, Kacmarek RM. Trigger performance of midlevel ICU mechanical ventilators during assisted ventilation: a bench study. ICM 2008: 34(9): Gupta D, Nath A, Agarwal R, Behera D. A prospective randomized controlled trial on the efficacy of noninvasive ventilation in severe acute asthma. Respir Care 2010;55(5): Lee BC, Kyoung KH, Kim YH, and Suk-Kyung. Non-invasive ventilation for surgical patients with acute respiratory failure. Korean Surg Soc 2011; 80(6): doi: /jkss Piper AJ, Wang D, Yee BJ, Barnes DJ, Grunstein RR. Randomised trial of CPAP vs bilevel support in the treatment of obesity hypoventilation syndrome without severe nocturnal desaturation. Thorax 2008;63(5): doi: /thx Kacmarek RM. Non-invasive Positive Pressure Ventilation: The little things do make the difference! Respiratory Care 2003;48: Curtis JR, Cook DJ, Sinuff T, et al. Society of critical care medicine palliative noninvasive positive ventilation task force. Noninvasive positive pressure ventilation in critical and palliative care settings: understanding the goals of therapy. Crit Care Med 2007;35: Maitre B, Jaber S, Maggiore SM, et al. Continuous positive airway pressure during fiberoptic bronchoscopy in hypoxemic patients. A randomized double-blind study using a new device. Am J Respir Crit Care Med 2000;162: Jaber S, Delay JM, Chanques G, et al. Outcomes of patients with acute respiratory failure after abdominal surgery treated with noninvasive positive pressure ventilation. Chest 2005;128: Keenan SP, Powers C, McCormack DG, Block G. Noninvasive positive-pressure ventilation for postextubation respiratory distress: a randomized controlled trial. JAMA 2002;287: Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, et al. Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation. N Engl J Med 2004;350: El Solh AA, Aquilina A, Pineda L, Dhanvantri V, Grant B, Bouquin P. Noninvasive ventilation for prevention of post-extubation respiratory failure in obese patients. Eur Respir J 2006;28: BaHammam A. Acute ventilatory failure complicating obesity hypoventilation: update on a critical care syndrome. Curr Opin Pulm Med 2010;16(6): doi: /MCP.0b013e32833ef52e. 44. Azoulay E, Alberti C, Bornstain C, et al. Improved survival in cancer patients requiring mechanical ventilatory support: impact of noninvasive mechanical ventilatory support. Crit Care Med 2001;29: Levy M, Tanios MA, Nelson D, et al. Outcomes of patients with do-not-intubate orders treated with noninvasive ventilation. Crit Care Med2004;32: Schettino G, Altobelli N, Kacmarek RM. Noninvasive positive pressure ventilation reverses acute respiratory failure in selected do-not-intubate patients. Crit Care Med 2005;33: Ambrosino N, Simonds A. The clinical management in extremely severe COPD. Respir Med 2007; 101: Da Conceicao M, Genco G, Favier JC, Bidallier I, Pitti R. Fiberoptic bronchoscopy during non-invasive positive-pressure ventilation in patients with chronic obstructive lung disease with hypoxemia and hypercapnea. Ann Fr Anesth Reanim 2000;19: Hilbert G, Gruson D, Vargas F, et al. Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure. N Engl J Med 2001;344: Confalonieri M, Calderini E, Terraciano S, et al. Noninvasive ventilation for treating acute respiratory failure in AIDS patients with Pneumocystis carinii pneumonia. Intensive Care Med 2002;28:

25 NEUROLOŠKI KONTROLISANI MOD VENTILACIJE Revijalni članak Critical Review Rad je prezentovan na Simpozijumu Mehanička ventilacija pluća, Beograd, jun godine NEUROLOŠKI KONTROLISANI MOD VENTILACIJE (NAVA) Ivana Budić 1,2, Vesna Marjanović 2, Ana Mandraš 3, Marija Stević 3, Miodrag Milenović 4, Dušica Simić 3,5 NEURALLY ADJUSTED VENTILATORY ASSIST (NAVA) Ivana Budić 1,2, Vesna Marjanović 2, Ana Mandraš 3, Marija Stević 3, Miodrag Milenović 4, Dušica Simić 3,5 1 Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu 2 Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Niš 3 Univerzitetska dečja klinika, Beograd 4 Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Srbije, Beograd 5 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu Sažetak. Neurološki kontrolisani mod ventilacije (NAVA) nov je oblik respiratorne podrške koji može predstavljati rešenje za mnoge izazove mehaničke ventilacije. Njegova jedinstvena osobina je da se bazira na praćenju električne aktivnosti dijafragme (EAdi) kojom se trigeruje respiratorni ciklus i započinje odgovarajuća respiratorna podrška u skladu sa nervnim impulsima i uz prilagođavanje svakom pojedinačnom udahu. U odnosu na druge dostupne modove asistirane ventilacije, NAVA obezbeđuje bolju sinhronizaciju pacijent-ventilator. I pored toga što do sada nema direktnih dokaza zasnovanih na humanim kliničkim studijama da bolja sinhronizacija pacijent-ventilator poboljšava ishod lečenja, NAVA predstavlja koristan oblik asistirane ventilacije kako za kliničare tako i za istraživače čiji je predmet izučavanja mehanička ventilacija. Ključne reči: interaktivna ventilatorna podrška 1 School of Medicine, University of Niš 2 Centre for Anesthesiology and Resuscitation, Clinical Centre Niš 3 University Children s Hospital, Belgrade 4 Centre for Anesthesiology and Resuscitation, Clinical Centre of Serbia, Belgrade 5 School of Medicine, University of Belgrade Summary. Neurally Adjusted Ventilator Assist (NAVA) is a new mode of ventilation that may offer potential solutions to many of the challenges posed by mechanical ventilation. Its unique feature is to rely on electrical activity of the diaphragm (EAdi) to trigger the respiratory cycle and to deliver proportional assist in harmony with the patient s neural drive on a breathto-breath basis. NAVA offers better patient-ventilator synchrony than other available modes of assisted ventilation. Although there is, until now, no direct evidence from human clinical trials that better patient-ventilator synchrony with NAVA results in better outcomes, it remains a very promising tool both for clinicians and researchers working in the field of mechanical ventilation. Key words: interactive ventilatory support Uvod Mehanička ventilacija predstavlja najćešće primenjivani vid podrške bolesnicima sa respiratornom insuficijencijom u jedinicama intenzivnog lečenja (JIL). Prognoza ovih bolesnika određena je ne samo postojećim osnovnim oboljenjem već i strategijom ventilacije ordiniranom od strane lekara 1. Neinvazivna ventilacija (NIV) sve je zastupljeniji vid terapije kojom se prevenira intubacija tokom akutne respiratorne slabosti (ARF). 2,3 Najčešće predstavlja pritiskom podržanu ventilaciju (PSV) pri čemu se teži sinhronizaciji insuflacija ventilatora sa pokušajima udaha i respiratornom snagom pacijenta. 4 Sinhronizacija bolesnik-ventilator jako je bitna u cilju redukovanja disajnog rada i uspeha same ventilacije 5, pa u skladu sa tim, neuspeh NIV korelira sa lošim ishodom lečenja 6. Iako PSV omogućava da pacijent odredi obrazac disanja, kriterijumi ciklovanja ventilatora mogu da pogoršaju interakciju pacijent-ventilator tako da je uočeno da se ozbiljne asinhronizacije dešavaju kod približno 43% pacijenata koji se podvrgavaju NIV usled ARF 7. U cilju rešavanja ovog problema pos- Adresa autora: Ivana Budić, Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Niš, Bul. dr Zorana Đinđića 48, Niš. tel: , ibudic@open.telekom.rs

26 138 SJAIT 2015/3-4 lednji napredak predstavlja neurološki kontrolisani mod ventilacije (NAVA) koji je od nedavno dostupan u praksi. Ovaj novi mod asistirane mehaničke ventilacije obezbeđuje srazmernu, pritiskom podržanu ventilaciju, zasnovanu na merenju električne aktivnosti dijafragme (EAdi), koja služi kao mera neuralne aktivnosti respiratornog centra 8. NAVA, bilo u invazivnom ili neinvazivnom obliku, može biti primenjena kod svih pacijenata kojima je potrebna respiratorna podrška (kod novorođenčadi, pedijatrijskih i adultnih bolesnika) ako nema prekida ili izmene u prenosu signala od respiratornog centra do dijafragme i ako nema kontraindikacija za plasiranje nazogastrične sonde. Fiziologija EAdi signala Za vreme normalnog disanja spontani udah počinje impulsom koji se stvara u respiratornom centru. Impuls se zatim prenosi freničnim nervima i ekscitira dijafragmu dovodeći do kontrakcije mišića. Dijafragma se kontrahuje prema abdominalnoj šupljini čime se stvara negativan alveolarni pritisak i ulazak vazduha. Mišićnoj kontrakciji dijafragme uvek prethodi električni impuls a ova električna aktivacija je kontrolisana nervnom stimulacijom čije je ishodište respiratorni centar u mozgu. Respiratorni centar je pod uticajem i modulisan od strane signala iz drugih delova mozga, uključujući i motorni korteks, tako da je u određenoj meri omogućena svesna kontrola disanja. Svi ovi signali koordinisani su u ponsu i dalje obrađeni na nivou kičmene moždine u skladu sa refleksima (feedback mehanizmi) nastalim u receptorima pluća i toraksa. Intenzitet mehaničke kontrakcije zavisi od broja aktiviranih motornih jedinica što je određeno intenzitetom i frekvencijom neuralne aktivnosti. U ovom trenutku ne postoji mogućnost da se direktno izmeri neuralna aktivnost nastala u respiratornom centru kao i uticaj povratnih mehanizama. Kod zdravih osoba, latentni period od nastanka neuralne aktivnosti do početka udaha iznosi manje od 20 ms, što iako predstavlja mali vremenski period uslovljava potrebu osavremenjivanja tehnologije kako bi se senzor ventilatora aktiviriao što je ranije moguće i time postigla maksimalna sinhronizacija (Slika 1) 9. Električni signal dijafragme EAdi signal predstavlja zbir električne aktivnosti dijafragme. EAdi signal uključuje kako frekvenciju tako i intenzitet mišićne aktivnosti i izražava se u mikrovoltima (µv). EAdi signal meri se transezofagealno preko EAdi katetera, koji se sastoji iz osam bipolarnih mikroelektroda inkorporisanih na vrhu posebno dizajnirane nazogastrične sonde. Nazogastična sonda plasira se tako da je EAdi kateter u nivou kruralnog dela dijafragme, gde je moguće meriti signal (Slika1). EAdi signal je rezult- Slika 1. Nova tehnologija u vidu NAVA povećava sinhronizaciju između pacijenta i ventilatora 9

27 NEUROLOŠKI KONTROLISANI MOD VENTILACIJE 139 anta kompleksnog algoritma koji filtrira električne signale dijafragme od signala koje emituju srce, jednjak i drugi okolni mišići. Dobijeni signal se pojačava i prikazuje u vidu EAdi krivulje. Pre započinjanja mehaničke ventilacije NAVA modom, mora se pravilno plasirati EAdi kateter kako bi se dobio tačan EAdi signal. U praksi, korektno pozicioniranje elektroda može se utvrditi na osnovu nekoliko kriterijuma 10 : Anatomska potvrda zasnovana na distanci između kruralnog dela dijafragme i vrha nazogastrične sonde, pri čemu se posebno dizajnirana nazogastrična sonda (kateter) plasira na uobičajeni način; nakon merenja rastojanja nosušna školjka-ksifoidni nastavak odgovarajuća dubina plasiranja izračunava se formulom (Slika 2). Pravilan položaj se zatim potvrđuje i podešava uz pomoć retrokardijalne elektrokardiografije (EKG), koja se dobija preko elektroda plasiranih pri vrhu sonde. Na monitoru ventilatora otvara se displej koji prikazuje EKG talase (Slika 3). Korektan položaj nazogastrične sonde predstavjen je najvišim p talasima i QRS kompleksima u gornjim odvodima koji se progresivno smanjuju do minimalnih ili odsutnih p talasa i QRS kompleksa u donjim odvodima. EAdi signal se superponira sa retrokardijalnim EKGom i prikazuje plavom bojom u drugom i trećem odvodu, mada može periodično da fluktuira između gornjih i donjih odvoda bez gubitka signala 11. Sinhronizacija EAdi signala sa negativnom defleksijom krivulje pritiska u disajnim putevima tokom pokušaja inspirijuma pri okluziji endotrahealnog tubusa. Nizak ili odsutan EAdi može biti posledica hiperventilacije, sedacije, mišićne relaksacije, neuroloških oboljenja, anatomskih malformacija (pr. dijafragmalna hernija) kao i dislokacije nazogastrične sonde. Ventilator je opremljen zaštitnim mehanizmom koji mod ventilacije prebacuje PSV ukoliko nema detektovanja EAdi signala. Ukoliko nema spontanog disanja dolazi do automatskog prebacivanja na ventilaciju kontrolisanu pritiskom (PCV). Sa druge strane, amplituda EAdi signala povećava se usled pogoršanja respiratornog statusa, redukovane ventilatorne podrške, smanjenja sedacije, povećanih potreba (pr. vežbanje), kao i povećanja mrtvog prostora. EAdi kontrolisana interakcija pacijent-ventilator Apsolutna vrednost EAdi signala pokazuje značajne inter-individualne varijacije. Iz ovog razloga, nemoguće je definisati normalnu vrednost EAdi signala. I pored toga što nije potpuno jasno koji faktori utiču na njegovu vrednost, veruje se da u ga u osnovi određuju anatomske i fiziološke karakteristike. U anatomskom pogledu, pretpostavlja se da ga određuju udaljenost mišića od elektrode Slika 2. Formule kojima se određuje inserciona distanca pri plasiranju EAdi katera u zavisnosti od veličine katetera (sonde) u Fr/cm

28 140 SJAIT 2015/3-4 kao i gustina motornih jedinica koje variraju od pacijenta do pacijenta 8. Kod zdravih osoba u miru EAdi signal niži je u odnosu na vrednosti kod osoba koje boluju od hroničnih plućnih oboljenja. I kod istog bolesnika dolazi do promene EAdi signala u zavisnosti od stadijuma bolesti i fizioloških rezervi respiratornog sistema. 12 Iz ovog razloga, promena EAdi signala može biti korišćena kao pokazatelj progresije respiratornog poremećaja ili prediktor uspešnog odvajanja od mehaničke ventilacije. Inspirijum počinje kada ventilator registruje defleksiju EAdi signala veću od podešenog praga (uglavnom na 0,5µV). Za vreme inspiratorne faze respiratornog ciklusa mehanička podrška prilagođava se vrednostima EAdi signala koji se određuje na svakih 16 ms. NAVA nivo (cm- H2O/ µv) je faktor koji konvertuje EAdi signal u odgovarajući pritisak iznad PEEP kojim se ostvaruje ventilacija. Vršni pritisak meri se na svakih 60 ms i kontinuirano povećava srazmerno rastu EAdi prema sledećoj formuli 13,14 : Pritisak iznad PEEP (cmh2o) = NAVA nivo (cmh2o/µv) X EAdi (aktuelni - minimalni) (µv) Najniža vrednost EAdi (EAdi min) predstavlja spontanu toničku aktivnost dijafragme kojom se prevenira kolaps alveola tokom ekspirijuma 13. NAVA nivo uobičajeno je podešen između 1 i 4 cm H2O/μV, sa mogućnošću određivanja od 0 do 15 H2O/μV. Kako se vrednosti EAdi signala menjaju od udaha do udaha, tako dolazi i do varijacija disajnog volumena tokom NAVA. Kada EAdi signal dostigne 40-70% vršnog EAdi signala, ventilator prekida da asistira inspirijum i dolazi do otvaranja ekspiratorne valvule. Drugim rečima, u trenutku kada se dostigne optimalna inflacija, aktivira se Hering Breurerov refleks 15 i negativnom povratnom spregom smanuje se EAdi signal čime se prekida inspirijum i pluća štite od hiperinflacije. Suprotno navedenom, hipoventilacija dovodi do povećanja EAdi signala 16. Brander i sar. 16 su pokušali da odrede najoptimalniji NAVA nivo prateći obrazac disanja pri titriranju NAVA vrednosti od početnih 3 cmh2o, sa povećanjem za 1 cmh2o na svakih 3 minuta. Uočen je bifazični odgovor. Tokom prve faze dolazi do povećanja disajnog volumena (Vt) i pritiska u disajnim putevima (Paw) uz smanjenje EAdi, a u drugoj, sa daljim povećanjem NAVA nivoa, nema značajnih povećanja Vt i Paw pri čemu dolazi do daljeg smanjenja EAdi. U praksi se savetuje empirijsko titriranje NAVA nivoa 17 sa postepenim pažljivim povećanjem vršnog pritiska i disajnog volumena. Za vreme ove titracione procedure bolesnik prolazi kroz fazu nedovoljne, adekvatne i previsoke podrške. Važno je Slika 3. Displej monitora Servo-i ventilatora koji prikazuje položaj EAdi katetera na osnovu retrokardijalnog EKG signala

29 NEUROLOŠKI KONTROLISANI MOD VENTILACIJE 141 da se ove faze prepoznaju kako bi se odredila adekvatna NAVA vrednost. Kliničko iskustvo je pokazalo da su bolesnici kod kojih je primenjena NAVA bili u stanju da održe prihvatljiv PaCO2 i disajni volumen pri većim varijacijama obrazaca disanja, u poređenju sa bolesnicima kod kojih je primenjna PSV 16. Neophodna su dalja istraživanja kojima bi se utvrdio značaj EAdi kao parametra pri odvajanju bolesnika od ventilatora. Zaključak U fiziološkom pogledu, spontano disanje uz povećanu sinhronizaciju bolesnik-ventilator tokom NAVA smanjuje mogućnost ventilatorom uzrokovanog oštećenja pluća. Bolesnici kod kojih se uočava izrazita bolesnik-ventilator asinhronija imaju najveću korist od primene ovog moda ventilacije. U ovu grupu bolesnika spadaju deca mlađeg uzrasta kao i pacijenti sa hroničnim opstruktivnim plućnim oboljenjem kod kojih je često prisutan unutrašnji PEEP i dinamička hiperinflacija. Ovaj mod ventilacije moguće je primeniti kod svih bolesnika kod kojih je spontana asistirana ventilacija moguća, koji imaju neurološki intaktnu kontolu disanja i kod kojih nema kontraindikacija za plasiranje nazogastrične sonde. Neophodna su dalja klinička istraživanja kako bi se rasvetlili svi aspekti i koristi primene NAVA. Literatura 1. Metnitz PG, Metnitz B, Moreno RP, Bauer P, Del Sorbo L, Hoermann C, et al. Epidemiology of mechanical ventilation: analysis of the SAPS 3 database. Intensive Care Med 2009; 35(5): Hill NS, Brennan J, Garpestad E, Nava S. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure. Crit Care Med 2007; 35(10): Nava S, Hill N. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet 2009; 374(9685): L Her E, Deye N, Lellouche F, et al. Physiologic effects of noninvasive ventilation during acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172(9): Tobin MJ, Jubran A, Laghi F. Patient-ventilator interaction. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163(5): Ferrer M, Esquinas A, Leon M, Gonzalez G, Alarcon A, Torres A. Noninvasive ventilation in severe hypoxemic respiratory failure: a randomized clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168(12): Vignaux L, Vargas F, Roeseler J, et al. Patientventilator asynchrony during non-invasive ventilation for acute respiratory failure: a multicenter study. Intensive Care Med 2009; 35(5): Verbrugghe W, Jorens PG. Neurally adjusted ventilatory assist: a ventilation tool or a ventilation toy? Respir Care 2011; 56(3): Sinderby C, Navalesi P, Beck J, Skrobik Y, Comtois N, Friberg S, et al. Neural control of mechanical ventilation in respiratory failure. Nat Med 1999; 5(12): Barwing J, Ambold M, Linden N, Quintel M, Moerer O. Evaluation of the catheter positioning for neurally adjusted ventilatory assist. Intensive Care Med 2009; 35(10): Stein H, Firestone K. Application of neutrally adjusted ventilator assist in neonates. Semin Fetal Neonatal Med 2014; 19(1): Sinderby C, Spahija J, Beck J, Kaminski D, Yan S, Comtois N, et al. Diaphragm activation during exercise in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163(7): Sinderby C, Beck J. Neurally Adjusted Ventilatory Assist (NAVA): an update and summary of experiences. Neth J Crit Care 2007; 11: Ververidis D, Van Gils M, Passath C, Takala J, Brander L. Identification of adequate neurally adjusted ventilatory assist (NAVA) during systematic increases in the NAVA level. IEEE Trans Biomed Eng 2011; 58: Leiter JC, Manning HL. The Hering-Breuer reflex, feedback control, and mechanical ventilation: the promise of neurally adjusted ventilatory assist. Crit Care Med 2010; 39: Brander L, Leong-Poi H, Beck J, Brunet F, Hutchison SJ, Slutsky AS, et al. Titration and implementation of neurally adjusted ventilator assist in critically ill patients. Chest 2009; 135(3): Colombo D, Cammarota G, Bergamaschi V, De Lucia M, Corte FD, Navalesi P. Physiologic response to varying levels of pressure support and neurally adjusted ventilatory assist in patients with acute respiratory failure. Intensive Care Med 2008; 34(11):

30 142 SJAIT 2015/3-4

31 ELEKTRIČNA TOMOGRAFSKA IMPEDANCA Revijalni članak Critical Review Rad je prezentovan na Simpozijumu Mehanička ventilacija pluća, Beograd, jun godine ELEKTRIČNA TOMOGRAFSKA IMPEDANCA Dejan Marković, 1,2 Ivana Budić, 3, 4 Dragana Unić-Stojanović, 2,5 Ana Mandraš, 6 Vladimir Dolinaj, 7 Slađana Trpković 8 1 Centar za anesteziologiju i reanimatologiju Klinički centar Srbije, Beograd 2 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu 3 Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu 4 Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Niš 5 Institut za kardiovaskularne bolesti Dedinje, Beograd 6 Univerzitetska dečja klinika, Beograd 7 Služba za anesteziju, Klinika za bolesti uva, grla i nosa, Klinički centar Vojvodine, Novi Sad 8 Medicinski fakultet Univerziteta u Prištini, Kosovskoj Mitrovici, Odeljenje anestezije i intenzivne terapije Kliničko bolnički centar Priština, Gračanica Sažetak. Električna tomografska impedanca (EIT) je neinvazivna metoda monitoring ventilacije u realnom vremenu koja za dobijanje slike ne koristi jonizujuće zračenje. Cilj ovog rada je da prikaže osnove funkcionisanja EIT kao i prikazivanje kliničke primene EIT u mehaničkoj ventilaciji. Ključne reči: električna tomografska impedanca, pluća, monitoring Uvod Kako bi se parametri mehaničkog ventilatora najoptimalnije podesili, za vreme mehaničke ventilacije bilo bi idealno omogućiti vizuelizaciju plućnog parenhima. Odlična vizuelizacija plućnog parenhima može da se dobije kompjuterizovanom tomografijom (CT sken), ali za CT sken bolesnik mora da se transportuje iz jedinice intenzivnog lečenja na odgovarajuće odeljenje radiologije. Pored toga, nije moguće obezbediti kontinuiranu sliku zbog upotrebe jonizujućeg zračenja što bi bilo štetno i za bolesnika i za osoblje. Zbog toga je razvijena alternativna tehnologija vizuelizacije pluća električna torakalna impedanca (EIT). Električna tomografska impedanca je neinvazivna metoda vizuelizacije ventilacije u realnom ELECTRICAL IMPEDANCE TOMOGRAPHY Dejan Marković, 1,2 Ivana Budić, 3, 4 Dragana Unić-Stojanović, 2,5 Ana Mandraš, 6 Vladimir Dolinaj, 7 Slađana Trpković 8 1 Center for anaesthesiology and reanimatology, Clinical Center of Serbia, Belgrade 2 School of Medicine, University of Belgrade, Belgrade 3 School of Medicine, University of Niš 4 Center for Anesthesiology and Resuscitation, Clinical Centre Niš 5 Institute for cardiovascular diseases Dedinje, Belgrade 6 University Children s Hospital, Belgrade 7 Department of Anesthesiology, Clinic for Ear, Nose and Throat, Clinical Center of Vojvodina, Novi Sad 8 School of Medicine University of Pristina, Kosovska Mitrovica, Department of Anesthesiology and Intensive Therapy Clinical Centre Pristina, Gracanica Summary. Electrical impedance tomography (EIT) is a noninvasive, radiation-free monitoring tool that allows real-time imaging of ventilation. The aim of this article is to discuss the fundamentals of EIT and to review the use of EIT in mechanical ventilated patient. Key words: electrical impedance tomography, lungs, monitoring vremenu koja za rekonstrukciju slike ne koristi X zrake. 1,2,3 Ona omogućava da se za vreme mehaničke ventilacije pored bolesnikove postelje kontinuirano prate regionalne promene plućnih volumena što omogućava podešavanje optimalnog PEEP-a, vizuelizaciju kolabiranih regiona pluća, regiona sa hiperinflacijom, a takođe omogućava i detekciju pneumotoraksa, atelektaza i pleuralnih izliva. Mehanizam nastanka slike EIT slika se dobija na osnovu električnog impulsa velike frekvence i male amplitude koji se aplikuje na površinu kože grudnog koša preko 16 elektroda koje su postavljene u vidu pojasa oko grudnog koša (Slika 1). Ovaj impuls, isporučen od jednog para elektroda, putuje kroz grudni koš, a njegova voltaža se beleži od strane svakog od preostalih 7 parova Adresa autora: Dejan Marković, Klinika za kardiohirurgiju KCS, Koste Todorovica 8, Beograd, tel , drdejanmarkovic@gmail.com

32 144 SJAIT 2015/3-4 Slika 1. Pojas sa elektrodama za EIT i put električnog impulsa elektroda. Izmerena voltaža zavisi od oblika grudnog koša kao i od otpora protoku električnog impulsa u tkivima (impedance) grudnog koša. Slika se rekonstruiše na osnovu istovremeno izmerene voltaže u svim parovima elektroda, a upotrebom složenih algoritama dobija se konačna slika ventiliranih regiona pluća. Sa klasičnom upotrebom 16 elektroda prostorna rezolucija je 12% torakalnog dijametra za regione na periferiji i 20% torakalnog dijametra za centralne regione. Kod tipičnog odraslog bolesnika ova rezolucija odgovara otprilike 1,5-3 cm u transverzalnoj ravni. Prostorna rezolucija u kraniokaudalnom smeru je još manja i iznosi 7-10 cm. Prostornu rezoluciju je moguće popraviti povećanjem broja elektroda (na 32) ili poboljšanjem softvera, ipak prostorna rezolucija slike dobijene električnom tomografskom impedancom ne može da dostigne rezoluciju slike koja se dobija CT-om ili magnetnom rezonancom. Za razliku od slabe prostorne rezolucije EIT uređaj se odlikuje visokom vremenskom rezolucijom sa mogućim generisanjem i 50 slika u sekundi. To znači da za vreme jednog respiratornog ciklusa od 3 sekunde nastaje 150 slika što omogućava precizno praćenje perioda regionalne inflacije i deflacije pluća. Slika na monitoru je kodirana u tri različite boje: belu, crnu i plavu. Bela boja predstavlja najbolje ventilirane regione pluća, dok crna boja predstavlja neventilirane regione pluća. Polja plave boje predstavljaju prelazne regije između dobro i loše ventiliranih regija. Slika na ekranu monitora (aparata PulmoVista 500) koji predstavlja odvojenu celinu od mehaničkog ventilatora, nastaje u realnom vremenu i prikazuje plućna polja koja se uvećavaju i smanjuju u toku disajnog ciklusa (Slika 2). Klinička primena Električna tomografska impedanca može da se koristi kod intubiranih bolesnika za vreme mehaničke ventilacije, kod bolesnika na neinvazivnoj ventilaciji ili kod bolesnika koji spontano dišu. Može da se primenjuje kod bolesnika u položaju na leđima, na stomaku ili kod bolesnika koji su okrenuti na bok. Titracija PEEP-a Određivanje nivoa PEEP-a je bio jedan od prvih razloga za uvođenje u kliničku praksu EIT. Do danas među kliničarima ne postoji konsenzus oko toga kako odrediti optimalnu vrednost PEEP-a za svakog bolesnika ponaosob i za svaku kliničku situaciju. Poznavanje distribucije ventilacije (što omogućuje EIT) može da pomogne u podešavanju parametara ventilacije kako bi se izbegao nastanak hiperinflacije jednih regiona, odnosno nastanak atelektaza u drugim regionima pluća. 4 U svom radu Amato i saradnici su prikazali metod kojim se omogućava postizanje zadovoljavajuće ventilacije kako u gornjim tako i u donjim partijama pluća. Oni sugerišu postepeno smanjenje nivoa PEEP-a ( decremental PEEP trial ) kako bi se, bazirano na podacima dobijenim električnom torakalnom impedancom, obezbedila ventilacija gornjih i donjih partija pluća u odnosu 1:1. 5 Vizuelizacija i optimizacija rekrutman manevra Rekrutman manevar ima za cilj ponovno otvaranje kolabiranih plućnih regija, što dovodi do popravljanja aeracije pluća i redukcije mehaničkog

33 ELEKTRIČNA TOMOGRAFSKA IMPEDANCA 145 stresa u daljoj ventilaciji. Regionalni efekti rekrutman manevra mogu da se vizuelizuju uz pomoć EIT čime se omogućava njegovo adekvatno izvođenje i identifikacija bolesnika koji dobro odgovaraju na ovaj manevar. Pored toga EIT omogućava praćenje eventualnog nastanka de-rekrutmana alveola nakon rekrutman manevra usled nedovoljno određenog PEEP-a što ima veliki klinički značaj. Upotrebom EIT pokazalo se da de-rekrutman alveola nastao za vreme sukcije endotrahealnog sekreta kod nekih bolesnika sa ARDS-om može da traje i duži vremenski period što značajno remeti oksigenaciju. 6 Potvrda pozicije dvolumenskog tubusa Steinman je u svom radu koristio EIT za potvrdu korektnog položaja dvolumenskog endotrahealnog tubusa i poredio je svoje nalaze sa nalazima fiberoptičkog bronhoskopa. Rezulati su pokazali da se uz pomoć EIT može veoma brzo i efikasno detektovati malpozicija levostranog dvolumenskog tubusa, ali ne može da se detektuje malpozicija endobronhijalnog kafa (što se lako vidi uz pomoć fiberoptičkog bronhoskopa). Tako da EIT ne može da zameni fiberoptički bronhoskop u proceni pozicije dvolumenskog tubusa, ali može da se koristi kao dodatni, neinvazivni monitoring koji je komplementaran auskultaciji pluća nakon plasiranja dvolumenskog tubusa. 7 Detekcija pneumotoraksa i pleuralnih izliva Pneumotoraks je relativno česta komplikacija kod bolesnika za vreme mehaničke ventilacije pluća kod kojih se plasira centralni venski kateter Slika 2. Prikaz ventilacije pluća uz pomoć EIT ili se vrši torakocenteza. Costa i saradnici su sačinili algoritam za detekciju pneumotoraksa upotrebom EIT koji sa 100% senzitivnošću detektuje pneumotoraks (čak i mali pneumotoraks sa zapreminom vazduha od 20 ml). Glavno ograničenje ove studije je to što su potrebna bazična merenja pre nastanka pneumotoraksa što ograničava upotrebu EIT na situacije sa visokim rizikom za nastanak pneumotoraksa, kao što su plasiranje centralnih vena ili ventilacija pod visokim pritiskom. 8 Pleuralni izlivi su mnogo bolji provodnici od vazduha što uzrokuje regionalno smanjenje impedance udruženo sa smanjenjem ventilacije. Slike izliva dobijene pomoću EIT su potpuno komparabilne sa slikama koje se dobijaju kompjuterizovanom tomografijom. Ograničenja za primenu EIT Korišćenje EIT je bezbedno po bolesnika i do sada nisu zabeleženi neželjeni događaji povezani sa upotrebom ovog aparata. Međutim, kod nekih bolesnika upotreba EIT je otežana, a interpretacija dobijenih rezultata mora se uzeti sa rezervom. Zbog toga se ne preporučuje upotreba EIT kod gojaznih bolesnika sa indeksom telesne mase (BMI) većim od 50, kao i kod bolesnika sa ugrađenim pejsmejkerom ili implantabilnim kardioverter defibrilatorom (gde još uvek nije dovoljno ispitano dejstvo korišćenog električnog impulsa na funkcionisanje ovih uređaja). Pored toga, ukoliko je potrebna spoljašnja defibrilacija bolesnika kod koga se koristi EIT, potrebno je da se dekonektuje pacijent kabal od aparata i da se otkopča i ukloni pojas sa elektrodama za EIT kako ne bi došlo do nastanka oštećenja aparata. Zaključak Električna tomografska impedanca je relativno novi neinvazivni način monitorisanja ventilacije koji može da bude od velikog kliničkog značaja kod bolesnika na mehaničkoj ventilaciji pluća, naročito kod bolesnika sa ARDS-om. Literatura 1. Barber DC, Brown BH. Applied potential tomography. Journal of Physics E:Scientific Instruments 1984; 17:

34 146 SJAIT 2015/ Frerichs I, Hahn G, Schiffmann H, et al. Monitoring regional lung ventilation by functional electrical impedance tomography during assisted ventilation. Ann NY AcadSci 1999; 873: Victorino JA, Borges JB, Okamoto VN, et al. Imbalances in regional lungventilation: a validation study on electrical impedance tomography. Am JRespirCrit Care Med 2004; 169: Hinz J, Moerer O, Neumann P, et al. Regional pulmonary pressure volume curves in mechanically ventilated patients with acute respiratory failure measured by electrical impedance tomography. ActaAnaesthesiol Scand 2006; 50: Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med1998; 338: Lindgren S, Odenstedt H, Erlandsson K, et al. Bronchoscopic suctioning maycause lung collapse: a lung model and clinical evaluation. ActaAnaesthesiolScand 2008; 52: Steinmann D, Stahl CA, Minner J, et al. Electrical impedance tomography to confirm correct placement of double-lumen tube: a feasibility study. Br J Anaesth 2008; 101: Costa ELV, Chaves CN, Gomes S, et al. Real-time detection of pneumothorax using electrical impedance tomography. Crit Care Med 2008; 36:

35 INHALACIONA POVREDA I MEHANIČKA VENTILACIJA / / Revijalni članak Critical Review Rad je prezentovan na Simpozijumu Mehanička ventilacija pluća, Beograd, jun godine INHALACIONA POVREDA I MEHANIČKA VENTILACIJA Nada Popović 1,2,3, Marina Stojanović 2,3, Danijela Stojmirović 2,3, Vesna Antonijević 2, Milan Stojčić 1,3, Milan Jovanović 1,3 1 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu 2 Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Srbije, Beograd 3 Klinika za opekotine, plastičnu i rekonstruktivnu hirurgiju, Klinički centar Srbije, Beograd Sažetak. Inhalaciona povreda se definiše kao povreda gornjih disajnih puteva koja nastaje zbog direktnog dejstva toplote i/ili hemijska povreda donjih disajnih puteva nastala inhalacijom štetnih gasova. Pored godina starosti i procenta opečene površine tela, inhalaciona povreda je najznačajni prediktor mortaliteta. Inhalaciona povreda može se anatomski podeliti u 3 grupe: oštećenje toplotom ograničeno na gornje disajne puteve, lokalne hemijske iritacije respiratornog sistema i sistemska toksičnost nastala kao posledica inhalacije ugljen-monoksida ili cijanida. Dijagnoza inhalacione povrede se najčešće postavlja na osnovu subjektivne procene zasnovane na podatku o nastanku opekotine u zatvorenom prostoru. Fizikalni nalaz, pre svega opekotine lica i vrata, prisustvo gareži u proksimalnim disajnim putevima, oprljenost nosa, iskašljavanje tamnog sputuma i promuklost najčešće potvrđuju dijagnozu. Definitivna dijagnoza inhalacione povrede postavlja se na osnovu nalaza dobijenog fiberoptičkom bronhoskopijom. Pristup bolesniku sa inhalacionom povredom podrazumeva procenu vazdušnog puta, (akutna opstrukcija gornjih disajnih puteva nastaje kod 1/5 do 1/3 hospitalizovanih bolesnika sa inhalacionom povredom), higijenu bronhijalnog trakta i procenu potrebe za ventilatornom potporom. Kod bolesnika sa respiratornom insuficijencijom nastalom kao posledica inhalacione povrede, neophodno je primeniti ventilatornu potporu. Režimi mehaničke ventilacije, koji se mogu primeniti kod bolesnika sa inhalacionom povredom su konvencionalni i alternativni u koje spadaju: visokofrekventna perkusivna ventilacija, inverzna ventilacija i airway pressure release ventilation (APRV). Ako se gore navedenim režimima ventilacije ne postigne za- INHALATION INJURY AND MECHANICAL VENTILATION Nada Popović 1,2,3, Marina Stojanović 2,3, Danijela Stojmirović 2,3, Vesna Antonijević 2, Milan Stojčić 1,3, Milan Jovanović 1,3 1 School of Medicine, University of Belgrade, Belgrade 2 Center for anaesthesiology and reanimatology, Clinical Center of Serbia, Belgrade 3 Clinic for Burns, Plastic and Reconstructive Surgery, Clinical Center of Serbia, Belgrade Summary. Inhalation injury is defined as an injury of the upper airways that occurs by direct effects of heat and/ or chemical injuries of the lower respiratory tract caused by inhalation of noxious gases. Apart from ageand the percentage of total body surface area, inhalation injury is the most significant predictor of mortality. Inhalation injury can be anatomically divided into 3 groups: heat damageis limited to the upper airways, local chemical irritation of the respiratory system and systemic toxicity occurred as a result of inhalation of carbon monoxide or cyanide. The diagnosis of inhalation injuries are usually based on a history of smoke exposure in a closed space. Physical findings including facial and neck injury, singed nasal hairs, soot in the proximal airways, carbonaceous sputum production and changes in voice may help in supporting the diagnosis. The definitive diagnosis of inhalation injuries is based on fiberoptic bronchoscopy. Approach to the patient with inhalantion injury involves an assessment of the airway (acute obstruction of the upper airways occurs in 1/5 to 1/3 of hospitalized patients with inhalation injury), bronchial tract hygiene and assessment of the need for ventilatory support. In patients with respiratory failure caused by inhalation injury, it is necessary to apply ventilating support. Mechanical ventilation modes, which may be used in patients with inhalation injuries are conventional and alternative, which include: high-frequency percussive ventilation, inverse ventilation and airway pressure release ventilation (APRV). If adequate ventilatory support is not achieved, extra-corporal membrane oxygenation (ECMO) can be applied. Ventilatory support for patients with inhalation injury and developed respiratory failure is Adresa autora: Nada Popović, Klinika za opekotine, plastičnu i rekonstruktivnu hirurgiju, Klinički centar Srbije, Zvečanska 9, Beograd. tel: , dr.nada.popovic@gmail.com

36 148 SJAIT 2015/3-4 dovoljavajuća ventilatorna potpora može se primeniti ekstra-korporalna membranska oksigenacija (ECMO). Ventilatorna potpora, za bolesnike sa inhalacionom povredom i razvijenom respiratornom insuficijencijom, predstavlja neophodnu terapijsku meru i ima značajan uticaj na ishod bolesti. Mortalitet tih bolesnika je i dalje visok. Ključne reči: opekotina, inhalaciona povreda, mehanička ventilacija a necessary therapeutic measure and has a significant impact on the outcome of the disease. Mortality of these patients is still high. Key words: burn, inhalation injury, mechanical ventilation Uvod Inhalaciona povreda se definiše kao povreda gornjih disajnih puteva koja nastaje zbog direktnog dejstva toplote i/ili hemijska povreda donjih disajnih puteva nastala inhalacijom štetnih gasova 1,2. Kod opekotina kože koje su udružene sa inhalacionom povredom povećana je potreba za nadoknadom tečnosti, veća je incidenca respiratornih komplikacija i značajno veći mortalitet. Pored godina starosti i procenta opečene površine tela (TBSA - total burn surface area), inhalaciona povreda je najznačajni prediktor mortaliteta. Iako je mortalitet bolesnika sa izolovanom inhalacionom povredom nizak i iznosi do 11%, kombinacija inhalacione povrede i opekotine kože je fatalna kod 30 do 90% bolesnika 3. Postoji linearna povezanost između incidence inhalacione povrede i veličine opekotine, odnosno TBSA. Što je procenat opečene površine veći, veća je i učestalost inhalacione povrede. Pored direktne inhalacije, brojni drugi mehanizmi mogu dovesti do oštećenja plućnog parenhima kod kritično obolelog bolesnika sa opekotinom (pneumonija, spesa, VILI-ventilator-induced lung injury, jak sistemski inflamatorni odgovor). 2,4,5 Učestalost inhalacione povrede kod bolesnika koji zahtevaju hospitalizaciju iznosi 20-30%, a moratlitet tih bolesnika je do 30%. 6-9 Patofiziologija Oštećenje gornjih disajnih puteva koje se manifestuje opstrukcijom prvih 12 sati posle povrede, nastaje kao posledica direktne termičke povrede i hemijske iritacije. S druge strane patofiziološke promene u plućnom parenhimu, odnosno donjim disajnim putevima nisu izazvane direktnim dejstvom toplote već produktima sagorevanja, pre svega aldehida i oksida sumpora i azota, a sagorevanjem polivinilhlorida oslobađa se najmanje 75 potencijalno toksičnih komponenti. 10,11 Tokom sagorevanja oslobađaju se toksični gasovi kao što su ugljen-monoksid i cijanidi. Glavni mehanizam tokičnosti ugljen-monoksida ogleda se u kompetitivnoj inhibiciji intracelularnog enzima citohrom oksidaze P-450 i nemogućnosti intraćelijskog iskorišćavanja kiseonika. Dostava kiseonika tkivima je kompromitovana zbog smanjenog kapaciteta krvi za prenos kiseonika kao i zbog neefikasnog oslobađanja kiseonika iz hemoglobina u tkivima. Detekcija trovanja ugljen-monoksidom može biti otežana pre svega zbog činjenice da je spektar apsorpcije karboksihemoglobina i oksihemoglobina sličan, pa pulsni oksimetar ne može da razlikuje te dve forme hemoglobina. Parcijalni pritisak kiseonika iz gasnih analiza PaO2 meri količinu kiseonika rastvorenog u plazmi, ali ne i kvantitativnu saturaciju hemoglobina, koja predstavlja najvažniju determinantu kapaciteta krvi za prenos kiseonika Takođe, inhalirani cijanidi inhibiraju sistem citohrom oksidaze i mogu imati sinergističko dejstvo sa ugljen-monoksidom, dovodeći do teške ćelijske hipoksije i acidoze. 15 Inhalaciona povreda može se anatomski podeliti u 3 grupe: - oštećenje toplotom ograničeno na gornje disajne puteve - lokalne hemijske iritacije respiratornog sistema - sistemska toksičnost nastala kao posledica inhalacije ugljen-monoksida ili cijanida 12 Zbog refleksnog zatvaranja larinksa i smanjenog toplotnog kapaciteta vazduha, vreo vazduh najčešće izaziva oštećenja vazdušnog puta iznad karine. Povreda tih struktura može dovesti do izraženog otoka jezika, epiglotisa, ariepiglotičnih nabora sa posledičnom obstrukcijom. Za nekoliko sati može doći do razvoja životno ugrožavajućeg otoka gornjih disajnih puteva. Inicijalna evaluacija vazdušnog

37 INHALACIONA POVREDA I MEHANIČKA VENTILACIJA 149 puta nije dobar indikator težine obstrukcije. Neophodan je kontinuirani monitoring respiratornog statusa i blagovremena procena neophodnosti intubacije. Oštećenja respiratornog sistema nastaju zbog razvoja edema, odnosno nastaje progresivna separacija epitela sa formiranjem pseudomembrana koje dovode do parcijalne ili kompletne opstrukcije vazdušnog puta. Oštećenja variraju od blagih površinskih homogenih deskvamacija, edema epitelijalnih ćelija, do kompletne disrupcije traheobronhijalnog epitela, sa poljima fokalne nekroze i formiranjem pseudomembrana sastavljenih od mukusa, ćelijskog detritusa, fibrinskog eksudata, polimorfonuklearnih leukocita i grupe bakterija. U okolnom plućnom parenhimu se mogu uočiti različiti nivoi kongestije, intersticijalni i alveolarni edem, neutrofilna infiltracija i gusta polja atelektaza. 16 Drugi značajan patofiziološki faktor oštećenja pluća u okviru inhalacione povrede je smanjena plućna komplijansa, koja može biti redukovana i do 50%. 17 Inhalaciona povreda dovodi do trenutne inaktivacije surfaktanta i nastanka mikroatelektaza, sa posledičnim ventilaciono-perfuzionim poremećajima. 3 Usled nedostatka surfaktanta i posledičnog kolapsa aleola, nastaje aktivacija alveolarnih makrofaga, lučenje hemotaksina i stvaranje eksudata. Kombinacija nekrotizirajućeg bronhitisa, edema bronhija i bronhijalnog spazma dovodi do obstrukcije malih i velikih vazdušnih puteva. Vizing nastaje kao posledica edema sluzokože bronha i stimulacije bronhijalnih receptora od strane hemijskih iritanasa, a povećana kapilarna permeabilnost vodi razvoju plućnog edema. 18,19 Zbog nekroze respiratornog epitela, razvija se predispozicija za bakterijsku superinfekciju i nastanak bakterijske pneumonije. 20 Dijagnoza Dijagnoza inhalacione povrede se najčešće postavlja na osnovu subjektivne procene zasnovane na podatku o nastanku opekotine u zatvorenom prostoru. Fizikalni nalaz, pre svega opekotine lica i vrata, prisustvo gareži u proksimalnim disajnim putevima, oprljenost nosa, iskašljavanje tamnog sputuma i promuklost najčešće potvrđuju dijagnozu. Definitivna dijagnoza inhalacione povrede postavlja se na osnovu nalaza fiberoptičke bronhoskopije, najčešće tokom prvih 24h od povrede. Na osnovu nalaza bronhoskopije mogu se razlikovati četiri stepena inhalacione povrede. 21 Stepen 0 - bez povrede: odsustvo eritema, edema, bronhoreje, opstrukcije i ugljenisanih depozita Stepen I - laka povreda: manja ili petehijalna polja eritema, ugljenisani depoziti u proksimalnim i/ili distalnim bronhijama stepen II - umerena povreda: umeren stepen eritema, ugljenisani depoziti, bronhoreja sa ili bez kompromitovanog lumena bronhija Stepen III - teška povreda: teška inflamacija sa teškim oštećenjem bronha, obilni ugljenisani depoziti, bronhoreja i bronhijalna obstrukcija Stepen IV - masivna povreda: odlubljivanje sluzokože u disajni putevima, nekroza, endoluminalna obliteracija Normalan bronhoskopski nalaz ne isključuje mogućnost parenhimskog oštećenja pluća. Inicijalni snimak pluća je slab indikator moguće inhalacione povrede i najčešće je inicijalni nalaz uredan. Kod 2/3 bolesnika posle 5-10 dana mogu se na radiografskom snimku pluća uočiti difuzni ili lokalni infiltrati. 19 Bronhoskopija se ne preporučuje kod bolesnika sa malignim aritmijama, refraktarnom hipoksemijom, teškim poremećajima krvarenja jer kod tih bolesnika ona može izazvati teški oblik traheospazma, krvavljenje i aritmije. 22 Velike opekotine, praćene stanjem šoka, zbog kompromitovane cirkulacije i posledične promene boje vazdušnog epitela, mogu uticati na procenu težine inhalacione povrede, pa se predlaže ponovna bronhoskopska reevaluacija vazdušnog puta tri dana od povrede u cilju dobijanja što preciznijih podataka. 23 Pristup bolesniku sa inhalacionom povredom Akutna obstrukcija gornjih disajnih puteva nastaje kod 1/5 do 1/3 hospitalizovanih bolesnika sa inhalacionom povredom. Ona je glavna opasnost zbog mogućnosti brzog i progresivnog razvoja, od blagog faringealnog edema, do kompletne obstrukcije sa asfiksijom. Opekotine vrata, naročito kod dece mogu spolja vršiti kompresiju i dovesti do obstrukcije. Svaki put kada postoji sumnja za obstrukciju disajnog puta najiskusniji anesteziolog treba da intubira bolesnika, mada to može biti teško zbog opekotinskih rana i brzog razvoja otoka. 24 Istraživači su pokazali da subjektivne smetnje praćene morfološkim graduiranim promenama

38 150 SJAIT 2015/3-4 larinksa utiču na rizik od nastanka akutne obstrukcije gornjih disajnih puteva. Na osnovu kliničkih simptoma i laringoskopskog nalaza, bolesnike sa inhalacionom povredom su podelili u tri grupe. 25 I tip - blaga povreda: postoji bol u grlu i blag laringealni osećaj neprijatnosti. Fibro-laringoskopski nalaz ukazuje na blagu kongestiju laringsa praćenu hiperemijom uz očuvanu funkciju larinksa. II tip - umerena povreda: prisutna nelagodnost pri gutanju uz pojavu kašlja. Morfološki postoji difuzna kongestija laringealne mukoze sa poljima hemoragije i formiranje plihova. III tip - teška povreda: gušenje, promuklost, izražen kašalj, salivacija, tahipneja, stridor, nemogućnost ležanja na ravnoj podlozi. Bleda do žuto-beličasto prebojena mukoza praćena edemom. Obilna sekrecija, formiranje pseudomembrana. Larings nepokretan, čvrst, uz gubitak anatomskih struktura i otok glotisa poput lopte. Ta grupa autora predlaže urgentnu traheostomiju kod bolesnika sa teškom povredom (III), konvencionalni pristup kod bolesnika sa blagom povredom (I), dok je najteža procena disajnog puta kod bolesnika sa umerenom povredom (II) i kod njih se preporučuje kontinuirani monitoring respiratorne funkcije uz praćenje subjektivnih smetnji koje bolesnik ima. Nekoliko drugih studija je takođe potvrdilo efikasnost i bezbednost traheotomije u cilju održavanja prohodnosti disajnog puta kod opečenih bolesnika. Takođe su potvrđene prednosti profilaktičke traheotomije kod suspektne obstrukcije gornjih disajnih puteva u odnosu na hitnu traheotomiju koja se izvodi u urgentnim uslovima Higijena bronhijalnog trakta Iskašljavanje, fizikalna terapija, rana mobilizacija, sukcija, terapijska bronhoskopija i primena različitih farmakoloških agenasa predstavljaju važne mere u toaleti traheobronhijalnog stabla koja je od izuzetnog značaja za bolesnike sa inhalacionom povredom. Intermitentna sukcija ima za cilj da odstrani akumulirani sekret, naročito kod intubiranih i sediranih bolesnika. Ukoliko prethodne terapijske tehnike nisu dale rezultat, odnosno postoji velika količina sekreta koja se ne može odstraniti, predlaže se primena fiberoptičkog bronhoskopa. Isto tako rana mobilizacija bolesnika je od izuzetne važnosti, kao i bolesnika koji zahtevaju kontinuiranu ventilatornu potporu. Kod određenih bolesnika potrebna je primena i bronhodilatatora. Simpatikomimetici primenjeni u vidu aerosola, deluju dvostruko: izazivaju relaksaciju bronhijalne muskulature i stimulišu mukocilijarni klirens. Noviji bronhodilatatori imaju manje neželjenih efekata i efikasniji su u poređenju sa lekovima starije generacije. 29 Epinefrin se može primeniti u vidu aerosola zbog njegovog vazokonstriktivnog dejstva što je važno za smanjenje edema mukoze i submukoze, a takođe deluje i protiv spazma pa je efikasan u terapiji postekstubacionog stridora. Može se davati na 2h ili 4h, sve dok srčana frekvenca nije previsoka. 29 Takođe, može se primeniti N-acetilcistein jer je jak mukolitik, međutim on može indukovati nastanak bronhospazma. Kombinacija N-acetilcisteina i heparina u vidu aerosola se pokazala veoma korisnom u lečenju inhalacione povrede na animalnom modelu. Kod odraslih predlaže se primena IJ heparina i 3 ml fiziološkog rastvora preko nebulajzera na 4h, uz 3-5 ml 20% N-acetilcisteina tokom 7 dana. 29 Mehanička ventilacija Mehanička ventilacija bolesnika sa inhalacionom povredom veliki je izazov, čak i za veoma iskusne intenziviste. Nekada je veoma teško napraviti balans između velikih potreba za nadoknadom tečnosti, hemodinamske stabilnosti i adekvatne oksigenacije i ventilacije bolesnika. Ne postoji idealna strategija respiratorne podrške za bolesnike sa inhalacionom povredom, ali je prihvaćeno da se treba pridržavati sledećih načela. 30 -izabrati mod mehaničke ventilacije koji na najbolji način podržava oksigenaciju i ventilaciju, a sa kojim ordinirajući lekar ima najveće iskustvo u radu -postići adekvatnu saturaciju arterijske krvi kiseonikom -plato pritisak ne bi trebalo da bude veći od cm H2O (izuzetak je smanjena komplijanska grudnog koša, kada je prihvatljiv i plato pritisak veći od 35 cm H2O) -dozvoljena je permisivna hiperkapnija -primena pozitivnog end-ekspiratornog pritisaka (PEEP) je preporučljiva -proporuka je da mehaničku ventilaciju treba započeti sa manjim disajnim volumenom (6-8 ml/ kg). U slučaju neefikasnosti protektivnog načina

39 INHALACIONA POVREDA I MEHANIČKA VENTILACIJA 151 ventilacije, neophodno je primeniti veći disajni volumen uz adekvatan PEEP (8-10 ml/kg). Režimi mehaničke ventilacije se dele na konvencionalne ( kontrolisan režim, assistirani-kontrolisani režim, sinhronizovanu intermitentnu mandatornu ventilaciju, pritiskom kontrolisanu ventilaciju, pritiskom podržanu ventilaciju) koji se mogu primeniti kod bolesnika sa inhalacionom povredom i alternativne režime (visoko-frekventna perkusivna ventilacija, inverzna ventilacija i airway pressure release ventilation (APRV). Konvencionalana mehanička ventilacija Mehanička ventilacija bolesnika sa opekotinom najčešće počinje zadatim malim disajnim volumenom od 6-8 ml/kg telesne težine da bi se izbegla prekomerna distenzija alveola uz kontrolu alveolarnog i maksimalnog inspiratornog pritiska. Podešavanje respiratorne frekvence zavisi od izabranog režima mehaničke potpore, isporučenih disajnih volumena, odnosa mrtvog prostora prema disajnom volumenu, metaboličkog statusa i vrednosti parcijalnog pritiska CO2. Veoma često kod bolesnika sa inhalacionom povredom neophodna je frekvenca i do 20 udaha u minuti zbog visokih vrednosti parcijalnog pritiska CO2. Za bolesnike sa inhalacionom povredom praćenje gasnih analiza je veoma važno zbog dinamike promena vrednosti respiratornih i metaboličkih parametara. Kontrolom respiratorne frekvence želimo do izbegnemo zarobljavanje vazduha (air traping) i auto PEEP 31. Veoma je važno da inspiratorno vreme bude dovoljno dugo kako bi se izbegao turbulentni tok vazduha i visok pritisak u vazdušnim putevima. Odnos inspirijum-ekspirijum se podešava 1:1 do 1:3. 32 Kod teških oblika respiratorne insuficijencije, produženo trajanje inspirijuma obezbeđuje bolju distribuciju gasa, laminarni protok vazduha i difuziju kiseonika. Najčešće je inspiratorna koncentracija kiseonika 100% na početku primene ventilatorne potpore pa se vremenom koncetracija postepeno smanjuje prema vrednostima respiratornih parametara. Optimalna vrednost pozitivnog end-ekspiratornog pritiska (PEEP) je vrednost end-ekspiratornog pritiska koji smanjuje intrapulmonalni šant, značajno poboljšava arterijsku oksigenaciju i minimalno utiče na cardiac-output. Specifičnost bolesnika sa inhalacionom povredom je u tome što i kada ispune kriterijume za ekstubaciju, učestalost reintubacije zbog edema gornjeg disajnog puta je česta. Upravo zbog toga predlaže se bronhoskopski pregled pre planirane ekstubacije. Ukoliko se kod bolesnika registruje inspiratorni stridor, primena epinefrina u vidu aerosola se pokazala veoma korisnom. Alternativni režimi ventilacije Za bolesnike kod kojih se konvencionalnim režimima ventilacije ne mogu postići zadovoljavajuća oksigenacija i ventilacija potrebno je pribeći nekom režimu alternativne ventilacije. Visok pritisak u vazdušnim putevima može izazvati prekomernu distenziju i lokalnu hiperventilaciju plućnog parenhima i doprineti difuznom alveolarnom oštećenju. To je upravo i razlog zbog čega se kod bolesnika sa teškom respiratornom insuficijencijom primenjuju alternativni modeli mehaničke ventilacije. Visoko - frekventna perkusivna ventilacija (HFPV) - predstavlja visoko frekventnu, vremenom - cikolovanu, pritiskom ograničenu ventilaciju kojom se bolesniku isporučuju subfiziološki disajni volumeni sa frekvencom i do 500 udaha u minuti, pri čemu je ekspirijum pasivan. Pokazano je da kod bolesnika sa opekotinom, HFPV značajno redukuje učestalost barotraume i pneumonije, ali i poboljšava oksigenaciju u poređenju sa konvencionalnim modovima mehaničke ventilacije 33,34. Značajna korist od tog režima ventilacije je u perkusivnom efektu kojim se sprečava kolaps alveola i kreira plućna toaleta, a istovremeno se uspostavlja nizak pritisak u vazdušnim putevima. Na taj način se poboljšava funkcionalni rezidualni kapacitet, odstranjivanje sekreta i redukuje se učestalost barotraume. HFPV omogućava ventilaciju bolesnika sa znatno manjom inspiratornom frakcijom kiseonika. Naime, poznato je da hiperoksija izazva teška oštećenja pluća. 35,36 Na celularnom nivou, hiperoksija dovodi do formiranja i reaktivacije kiseoničnih radikala, povećane produkcije citokina, ekspresije apoptotičnih i stresom indukovanih proteina, kao do destrukcije alveo-kapilarne membrane. Postaje podaci i o dejstvu hiperoksije na plućnu mikro-vaskulaturu, dovodi do direktnog oštećenja i redukcije vazodilatatornog dejstva NO. 37 Redukcija oksidativog stresa, uz primenu niskih vrednosti FiO2 od samo 25% tokom HFPV uspostavlja i održava zadovoljavajuću oksigenaciju i

40 152 SJAIT 2015/3-4 ventilaciju bolesnika sa inhalacionom povredom. 36 Inverzna ventilacija - karakteriše se odnosom inspirijum - ekspirijum 1:1 ili dužim trajanjem inspirijuma. Za taj mod ventilacije bolesnik mora biti duboko sediran, a najčešće je relaksiran. Cilj je da se sa produžetkom inspirijuma (na račun ekspirijuma) poboljša oksigenacija. Za sada ne postoje kliničke studije koje su pokazale prednost inverzne ventilacije u odnosu na konvencionalnu ventilaciju kod bolesnika sa inhalacionom povredom. APRV (airway pressure release ventilation) to je pritiskom kontrolisan mod ventilatorne potpore koji omogućava vremenom ciklovan pad pritiska u cilju olakšane eliminacije CO2. Taj mod se može koristiti uz spontano disanje, pa je i potreba za sedativima, analgeticima i neuromišićnim blokatorima manja. Pokazano je da se tim modom ventilacije postiže znatno bolja oksigenacija bolesnika sa inhalacionom povredom u odnosu na pritiskom kontrolisanu ventilaciju. 38 Ako se gore navedenim režimima ventilacije ne postigne zadovoljavajuća ventilatorna potpora može se primeniti ekstra-korporalna membranska oksigenacija (ECMO), mada njegova uloga nije jasna na osnovu dostupne publikovane literature. 39 Zaključak Veliki napredak je učinjen u terapijskom pristupu bolesnika sa opekotinom kože i inhalacionom povredom, ali još uvek je mortalitet tih bolesnika značajno visok. Ventilatorna potpora, za bolesnike sa inhalacionom povredom i razvijenom respiratornom insuficijencijom, predstavlja neophodnu terapijsku meru i ima značajan uticaj na ishod bolesti. Stalna edukacija, usvajanje novih protokola i veći broj randomizovanih studija primene ventilatorne potpore su neophodni, jer podaci iz dostupne literature ne favorizuju ni jedan od navedenih režima ventilacije. Literatura 1. Mackie DP. Inhalation injury or mechanical ventilation: which is the true killer in burn patients. Burns 2013; 39: Palmeri TL. Inhalation injury: research progress and needs. J Burn Care Res 2007;28: Mlack RL, Suman OE, Herndon DN. Respiratory management of inhalation injury. Burns 2007;33: Enkhbaatar P, Traber DL. Pathophysiology of acute lung injury in combined burn and smoke inhalation injury.clinsci 2004; 107: Sheridan RL. Respiratory issues. In Burns: A Practical Approach to Immediate Treatment and Long-Term Care. London: Mason Publishing Ltd 2012; Smith DL, Cairns BA, Ramadan F, Dalston JS, Fakhry SM, Rutledge R, et al. Effect of inhalation injury, burn size, and age on mortality: a study of 1447 consecutive burn patients. J Trauma 1994; 37: Saffle JR, Davis B, Williams P. Recent outcomes in the treatment of burn injury in the United States: a report from 4the American Burn Association Patient Registry. J Burn Care Rehabil 1995;16(3): Tredget EE, Shankowsky HA, Taerum TV, Moysa GL, Alton JD. The role of inhalation injury in burn trauma.a Canadian experience. Ann Surg 1990;212(6): Ryan CM, Schoenfeld DA, Thorpe WP, Sheridan RL, Cassem EH, Tompkins RG. Objective estimates of the probability of death from burn injuries. N Engl J Med 1998; 338(6): Dowell AR, Kilburn KH, Pratt PC. Short-term exposure to nitrogen dioxide.effects on pulmonary ultrastructure, compliance, and the surfactant system. Arch Intern Med 1971;128(1): Einhorn IN. Physiological and toxicological aspects of smoke produced during the combustion of polymeric materials. Environ Health Perspect 1975;11: McCall JE, Cahill TJ: Respiratory care of the burn patient. J Burn Care Rehabil 2005; 26: Palmieri TL, Gamelli RL: Diagnosis and management of inhalation injury. In Handbook of Burns, Volume 1, Acute Burn Care. New York: Springer 2012: Crapo RO: Smoke inhalation injuries. JAMA 1981; 246: Moore SJ, Ho IK, Hume AS: Severe hypoxia produced by concomitant intoxication with sublethal doses of carbon monoxide and cyanide. ToxicolApplPharmacol 1991; 109: Walker HL, McLeod Jr CG, McManus WF. Experimental inhalation injury in the goat. J Trauma 1981;21(11): Nieman GF, Clark Jr WR, Wax SD, Webb SR.The effect of smoke inhalation on pulmonary surfactant. Ann Surg 1980;191(2): Fein A, Leff A, Hopewell PC: Pathophysiology and management of the complications resulting from fire and the inhaled products of combustion: review of the literature. Crit Care Med 198; 8: Herndon DN, Thompson PB, Traber DL: Pulmonary injury in burned patients. Crit Care Clin 1985; 1: Shirani KZ, Pruitt BA Jr, Mason AD Jr: The influence of inhalation injury and pneumonia on burn mortality. Ann Surg 1987; 205: Endorf FW, Gamelli RL: Inhalation injury, pulmonary perturbations, and fluid resuscitation. J Burn Care Res 2007; 28:80 83.

41 INHALACIONA POVREDA I MEHANIČKA VENTILACIJA Edelman DA, White MT, Tyburski JG et al. Factors affecting prognosis of inhalation injury. J Burn Care Res 2006; 27: Ligen L, Hongming Y, Feng L et al. Morphologic changes and prognosis of the respiratory tract eoithelium in unhalation injury and their relationship with clinical manifestations. Surgery 2012; 151: Haponik EF, Meyers DA, Munster AM, et al. Acute upper airway injury in burn patients. Serial changes of flowvolume curves and nasopharyngoscopy. Am Rev Respir Dis 1987;135(2): Fang-Gang N, Yang C, Yu-Xuan Q et al. Laryngeal morphologic changes and epidemiology in patients with inhalation injury: a retrospective study. Burns 2015 (article in press) 26. Luo G, Peng Y, Yuan Z, Liu Y, Cheng W, Huang Y, et al. Inhalation injury in southwest China the evolution of care. Burns 2010;36(4): Zeyneloglu P, Pirat A, Aydogan C, Arslan G, Haberal M. Percutaneous dilational tracheotomy in adult burn patients. Crit Care 2010;14: Guo F, Chen X-L, Wang Y-J, Wang F, Chen X-Y, Sun Y-X. Management of burns of over 80% of total body surface area: a comparative study. Burns 2009;35(2): Herndon DN, Inhalation injury. In: Total burn care; 2nd ed., 2002; Slutsky AS. Mechanical ventilation. American College of Chest Physicians Consensus Conference. Chest 1993;104(6): Pepe PE, Marini JJ. Occult positive end-expiratory pressure in mechanically ventilated patients with airflow obstruction: the auto-peep effect. Am Rev Respir Dis 1982;126(1): Stroller JK. Ventilator strategies in the management of the adult respiratory distress syndrome.clin Chest Med 1990;11: Hall JJ, Hunt JL, Arnoldo BD, Purdue GF. Use of high frequency percussive ventilation in inhalation injuries. J Burn Care Res 2007;28: Salim A, Martin M. High frequency percussive ventilation. Crit Care Med 2005;33:S Clement A, Edeas M, Chadelat K, Brody JS. Inhibition of lung epithelial cell proliferation by hyperoxia: posttranscriptional regulation of proliferation-related genes. J Clin Invest 1992;90: Starnes-Roubaud M, Bales EA, Williams-Resnick A et al. High frequency percussive ventilation and low FiO2. Burns 2012;38: Inoue M, Sato EF, Park AM, Nishikawa M, Kasahara E, Miyoshi M, et al. Cross-talk between NO and oxyradicals, a supersystem that regulates energy metabolism and survival of animals. Free Radic Res 2000;33: Varpula T, Jousela I, Niemi R, Takkunen O, Pettila V. Combined effects of prone positioning and airway pressure release ventilation on gas exchange in patients with acute lung injury. ActaAnaesthesiolScand 2003;47(5): Asmussen S, Maynauer DM, Fraser JF et al. Extracorporeal membrane oxygenation in burn and smoke inhalation injury. Burns 2013;39:

42 154 SJAIT 2015/3-4

43 MEHANIČKA VENTILACIJA KOD BOLESNIKA SA HOBP Revijalni članak Critical Review Rad je prezentovan na Simpozijumu Mehanička ventilacija pluća, Beograd, jun godine MEHANIČKA VENTILACIJA KOD BOLESNIKA SA HRONIČNOM OPSTRUKTIVNOM BOLEŠĆU PLUĆA Ana Mandraš 1, Dejan Marković 2,3, Ivana Budić 4, Irena Vulićević 1, Marijana Karišik, 5 Dušica Simić 1,3 1 Univerzitetska dečija klinika, Beograd 2 Centar za anesteziologiju i reanimatologiju Kliničkog centra Srbije, Beograd 3 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu 4 Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu 5 Odjeljenje anestezije, Institut za bolesti djece, Klinički centar Crne Gore, Podgorica MECHANICAL VENTILATION IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE Ana Mandraš 1, Dejan Marković 2,3, Ivana Budić 4, Irena Vulićević 1, Marijana Karišik, 5 Dušica Simić 1,3 1 University Children s Hospital, Belgrade 2 Center for anaesthesiology and reanimatology, Clinical Center of Serbia, Belgrade 3 School of Medicine, University of Belgrade 4 School of Medicine, University of Nis 5 Department of Anesthesiology, Institute of Children Diseases, Clinical Center of Montenegro, Podgorica Sažetak. Ventilatorna potpora kod bolesnika sa hroničnom obstruktivnom bolešću pluća (HOBP) je terapijska mera koja spašava život. Razumevanje respiratorne patofoziologije i mehanike omogućava pravilan izbor ventilatorne strategije i postizanje poboljšanja respiratorne funkcije. Ključne reči: mehanička ventilacija pluća, HOBP Uvod Hronična opstruktivna bolest pluća (HOBP) je česta preventabilna bolest koja se može lečiti. Karakteriše je stalna opstrukcija protoku vazduha kroz disajne puteve, koja je progresivna i udružena sa inflamatornim odgovorom disajnih puteva i pluća. Egzacerbacije bolesti i pridruženi komorbiditet doprinose težini HOBP. 1 Mehanička ventilacija (MV) pluća kod bolesnika sa HOBP se primenjuje u teškim stanjima, a odluke o otpočinjanju MV i izboru moda ventilacije donose se na osnovu precizno utvrđenih kliničkih i laboratorijskih parametara. Patofiziologija U osnovi mehanizma nastanka opstrukcije protoku vazduha u malim disajnim putevima leže hronični bronhiolitis i emfizem pluća. Hronični Summary. Ventilatory support in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a lifesaving mesure. Understanding pathophysiology and respiratory mechanics in these patients helps chosing apropriate ventilatory settings and achieve improvement in respiratory function. Key words: mechanical ventilation, COPD brohiolitis je hronično zapaljenje malih disajnih puteva koje dovodi do strukturnih promena i trajnog sužavanja malih disajnih puteva. Emfizem karakteriše gubitak potpornih veza između alveola i malih disajnih puteva te mali disajni putevi kolabiraju prilikom izdisanja. Oba entiteta su prisutna kod HOBP ali u različitom stepenu, te kod nekih može biti dominatan emfizem, kod drugih hornični bronhiolitis. 1 Stepen opstrukcije se dokazuje spirometrijom kojom se beleže vrednosti forsiranog vitalnog kapaciteta (FVC), forsiranog ekspiratornog volumena u 1. sekundi (FEV1) i njihov odnos. Prisustvo post-bronhodilatatornog odnosa FVC/ FEV1 < 0,7 ukazije na postojanje fiksne opstrukcije. Klasifikacija težine opstrukcije kod bolesnika sa HOBP se vrši merenjem FEV1. Na osnovu izmerenih vrednosti, opstrukcija može biti: 1. GOLD1 blaga FEV1 80% predviđene vrednosti 2. GOLD2 umerena 50% FEV1 < 80% Adresa autora: Ana Mandraš, Univerzitetska dečja klinika, Beograd. tel: , ana_mandras@yahoo.com

44 156 SJAIT 2015/3-4 predviđene vrednosti 3. GOLD3 teška 30% FEV1 < 50% predviđene vrednosti 4. GOLD4 veoma teška FEV1< 30% predviđene vrednosti Mehanika disanja kod bolesnika sa HOBP Dve osnovne patofiziološke promene koje uslovljavaju poremećenu mehaniku disanja kod obolelih su: povećan otpor u disajnim putevima i dinamska hiperinflacija pluća. Povećan otpor u disajnim putevima nastaje kao posledica kolapsa malih disajnih puteva tokom ekspirijuma (posledica emfizema) i peribronhijalne inflamacije praćene edemom i hipersekrecijom u disajnim putevima (hroničnog bronhiolitisa). Vreme koje je potrebno da bolesnik izdahne je duže nego kod zdravih subjekata, tako da se end eksipratorni volumen dinamički uvećava. U akutnom pogoršanju mehanika disanja se još više remeti. Bolesnici dišu brzo i plitko, a ekspirijum je aktivan proces. Angažuje se pomoćna respiratorna muskulatura. Vreme za izdisaj postaje nedovoljno tako da novi udah može početi pre završetka prethodnog izdaha. Ovakav obrazac disanja uslovljava pogoršanje dinamske hiperinflacije pluća. Nastaje zarobljavanje vazduha u plućima i povećava se funkcionalni rezidualni kapacitet na supranormalne vrednosti (hiperinflacija). Nastala dinamska hiperinflacija pluća je u osnovi formiranja auto-peep-a. Iako inicijalno auto-peep ima ulogu da drži alveole otvorene, njegovo prisustvo nosi negativne posledice: - povećava se disajni rad - pluća funkcionišu na višem funkcionalnom rezidualnom kapacitetu - kompromituje se kardiovaskularna funkcija - remeti se V/Q odnos - povećava se mogućnost nastanka barotraume - vrednosti centralnog venskog pritiska, pritiska u plućnoj arteriji i vrednost komplijanse pluća se mogu pogrešno tumačiti Bazični principi mehaničke ventilacije pluća kod bolesnika sa HOBP Trenutna mišljenja medicinske javnosti favorizuju neinvazivnu ventilaciju (NIV) kao strategiju zbrinjavanja pogoršanja respiratorne funkcije bolesnika sa HOBP. NIV smanjuje potrebu za invazivnom ventilacijom, boravak u bolnici i mortalitet. Indikacije za NIV su: akutna hiperkapnija, respiratorni distres sa opstrukcijom i hipoksija refraktorna na kiseoničnu terapiju preko maske. Kontraindikacije su: nemogućnost zaštite disajnog puta, vomitus, retencija sputuma i neadekvatno kašljanje, hipoksija koja ne reaguje na CPAP i visoke protoke kiseonika. Ventilacija se može vršiti preko maske, nazalnih kanila ili ventilacionog hood -a. Preporučene vrednosti minimalnog inspiratornog i ekspiratornog pritiska su 10 i 5 cmh2o, a maksimalnih pritisaka su 20 i 12,5 cmh2o. Zbog opasnosti od razvoja hiperoksične hiperkarbije kiseonik se titrira do PaO2 60mmHg ili SpO2 94%-96% a kod bolesnika kod kojih postoji hronična hiperkapnija najniža prihvatljiva vrednost je 88%. Invazivnu ventilaciju bi trebalo razmotriti kod bolesnika kod kojih nema poboljšanja posle sati NIV-a. 4 Odluku o intubaciji i započinjanju invazivne ventilacije kliničari obično donose oslanjajući se na kliničku procenu bolesnika. Bolesnici kod kojih postoji pogoršanje gasne razmene uprkos primenjenoj terapiji, koji su u srčanom zastoju, koji imaju težak respiratorni distres (tahipneja, lepršanje nozdrvama, korišćenje pomoćne disajne muskulature, paradoksalni puls) ili poremećenu svet će sigurno biti intubirani i mehanički ventilirani. Ciljevi mehaničke ventilacije bolesnika sa HOBP su: 1. korigovanje poremećene gasne razmene 2. preveniranje i kontrolisanje dinamske hiperinflacije pluća Izbor moda ventilacije Još uvek nije jasno koji bi bio optimalni mod ventilacije bolesnika sa HOBP u inicijalnom zbrinjavanju. Izbor zavisi od statusa bolesnika i progresije bolesti. Za inicijalno postoperativno ventiliranje bolesnika koji nemaju spontane respiracije koriste se asistirano-kontrolisana ili sinhrona intermitentna mandatorna ventilacija (SIMV) a kod bolesnika koji dišu spontano ventilacija se započinje ili SIMV modom ili PSV modom (pressure support). 3 Kontrola dinamske hiperinflacije Dinamska hiperinflacija pluća zavisi od minutne ventilacije, Vt, ekspiratornog vremena i težine op-

45 MEHANIČKA VENTILACIJA KOD BOLESNIKA SA HOBP 157 strukcije. Redukovanje auto- PEEP-a se postiže obezbeđivanjem dovoljno dugog ekspirijuma, redukovanjem ventilatornih potreba i minutne ventilacije i smanjivanjem otpora disajnih puteva medikamentima. Zadati disajni volumen (Vt) bi trebalo da iznosi 6-8 ml/kg/tm kako bi se sprečila alveolarna distenzija i oštećenje pluća. Srednji alveolarni (plato) pritisak bi trebalo da bude manji od 25 cmh2o. Respiratorna frekvenca se podešava prema potrebama bolesnika i njegovoj mogućnosti da diše spontano. Uobičajeno je da se ventilacija ostvaruje frekvencom ne većom od 12 udaha u minuti i da se backup frekvenca podesi tako da bude manja od frekvence spontanog disanja. Brzina inspiratornog protoka bi trebalo da bude velika, jer je u tom slučaju inspiratorno vreme kraće što ostavlja dovoljno vremena za ekspirijum. Odnos inspiratornog i ekspiratornog vremena se podešava da bude veći od 1:3 i upraksi se najčešće kontroliše podešavanjem frekvence disanja. 3,4 Podešavanje PEEP-a Prisustvo auto-peep-a kod bolesnika sa HOBP povećava disajni rad. Kako bi se rasteretio disajni sistem, tokom mehaničke ventilacije se dodaje tzv. spoljašnji PEEP koji iznosi do 80%, prema neki autorima do 70% auto-peep-a. Dodatkom ovog pritiska, bolesniku se omogućava da napravi manju promenu pritiska koja će da trigeruje ventilator. Ovim se značajno smanjuje disajni rad. PEEP koji ćemo da dodamo bolesniku određujemo na osnovu izmerene komplijanse pluća. Primer inicijalne ventilacije : SIMV RF 10/min Vt 7ml/kg I:E 1:3 Texp 4 sekunde PEEP 5-8 cmh2o kontrolišu infuzijom bikarbonata tako da ph ne padne ispod 7,2. Sedacija tokom mehaničke ventilacije Sedacija tokom mehaničke ventilacije predstavlja obavezan deo lečenja. Postiže se primenom benzodiazepina najčešće i propofola, ukoliko ne postoje kontraindikacije za njegovo davanje. Kada postoje indikacije, za sedaciju se koristi i haloperidol. Ventilatorna potpora bolesnika sa HOBP predstavlja važan vid lečenja. Da bi se pravilno koristila, neophodno je detaljno poznavanje respiratorne patofiziologije i mehanike disanja. Zaključak Akutna egzacerbacija HOBP je teško, nekada vitalno ugrožavajuće stanje koje, pored ostalih terapijskih mera, često zahteva i primenu mehaničke ventilacije pluća. Poznavanje respiratorne patofiziologije i mehanike disanja u HOBP je preduslov za pravovremeno započinjanje i izbor adekvatnog moda mehaničke ventilacije pluća kao potporne terapijske mere. Literatura 1. Global initiative for chronic obstructive lung disease (GOLD) Butterworth J.F. et all Anesthesia for patients with respiratory disease. In: Butterworth J.F. et all Morgan and Mikhails Cilinical anesthesiology,5th ed., McGraw Hill edu., 2013; chapter A. Hasan. Mechanical ventilation in specific disorders. In: A.Hasan Understanding mechanical ventilation, Springer-Verlag London Limited, 2010; chapter 9 4. I. Mackenzie. Mechanical ventilation in asthma and crhonic obstructive pulmonary disease. In: I. Mackenzie. Core topics in mechanical ventilation, Cambrige University press, 2008; chapter 10 Permisivna hiperkapnija Permisivna hiperkapnija, kao strategija ventilacije, dozvoljava postepeni rast PaCO2 limitiranjem minutne ventilacije kako bi se prevenirao porast pritisaka u disajnim putevima. Kod bolesnika sa HOBP je jedan od načina kontrole dinamske hiperinflacije i auto PEEP-a. U velikom broju centara se porast CO2 i posledična respiratorna acidoza

46 158 SJAIT 2015/3-4

47 617.55: INTRAABDOMINALNA HIPERTENZIJA I ABDOMINALNI KOMPARTMENT SINDROM U JIL Revijalni članak INTRAABDOMINALNA HIPERTENZIJA I ABDOMINALNI KOMPARTMENT SINDROM U JEDINICI INTENZIVNOG LEČENJA Critical Review INTRA-ABDOMINAL HYPERTENSION AND ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME IN INTENSIVE CARE UNIT Petar Svorcan 1,2, Maja Stojanović 2, Nebojša Ladjević 1,3, Predrag Stevanović 1,4, Aleksadar Karamarković 1,5, Radmilo Janković 6,7 1 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Beograd 2 Klinički centar Zvezdara, Beograd 3 Klinički centar Srbije, Beograd 4 Klinički centar Dr Dragisa Misovic, Beograd 5 Urgentni centar, Klinički centar Srbije, Beograd 6 Medicinski fakultet Univerziteta u Nisu, Nis 7 Odeljenje anesteziologije i intenzivne nege, Klinički centar Nis, Niš Sažetak. Pritisak unutar trbušne duplje normalno je nešto iznad atmosferskih vrednosti. Samo malo povećanje intraabdominalnog pritiska može dovesti do niza štetnih posledica u funkciji respiratornog, kardiovaskularnog, bubrežnog, centralnog i gastrointestinalnog sistema. Intraabdominalni pritisak može da se meri direktno invazivnim metodama i indirektno kroz kateter plasiran u mokraćnu bešiku. Indirektni način merenja je jeftin, jednostavan i daje iste rezultate kao i direktno merenje. Znatno povećanje intraabdominalnog pritiska se stalno sreće kod pacijenata u jedinici intenzivnog lečenja, kod rupture aneurizme abdominalne aorte, abdominalne traume i akutnog pankreatitisa. Abdominalni kompartment sindrom predstavlja kombinaciju povećanog intraabdominalnog pritiska i multiorganske disfunkcije. Ovaj sindrom ima visok stepen smrtnosti, najviše zbog razvoja sepse i multiorganskog oštećenja organa. Dijagnoza abdominalnog kompartment sindroma zahteva brižljivu identifikaciju pacijenata sa rizikom, redovno merenje intraabdominalnog pritiska, adekvatnu nadoknadu tečnosti i hiruršku dekompresiju. Jedini ispravan vid lečenja kod razvijenog abdominalnog kompartment sindroma je hirurška dekompresija. Ključne reči: intraabdominalni pritisak, intraabdominalna hipertenzija, abdominalni kompartment sindrom Petar Svorcan 1,2, Maja Stojanović 2, Nebojša Ladjević 1,3, Predrag Stevanović 1,4, Aleksadar Karamarković 1,5, Radmilo Janković 6,7 1 Faculty of Medicine, University of Belgrade, Belgrade 2 Clinical Center Zvezdara, Belgrade 3 Clinical Center of Serbia, Belgrade 4 Clinical Center Dr Dragisa Misovic, Belgrade 5 Emergency center, Clinical Center of Serbia, Belgrade 6 Faculty of Medicine, University of Nis, Nis 7 Department of Anesthesiology and Intensive Care Clinical Center Nis, Nis Summary. The pressure within the abdominal cavity is normally little more than atmospheric pressure. Evan small increases in intra-abdominal pressure can have adverse effects on respiratory, cardiovascular, renal system, and has an effect on gastrointestinal and central nervous system. Although intra-abdominal pressure can be measured directly, this is invasive and indirectly via the urinary bladder. Indirect measuring method is inexpensive, simple, and gives the same results as direct measurement. Significant increases in intraabdominal pressure are seen in a wide variety of conditions commonly encountered in the intensive care unit, such as ruptured aortic aneurysm, abdominal trauma and acute pancreatitis. Abdominal compartment syndrome describes the combination of increased intra-abdominal pressure and end-organ dysfunction. This syndrome has a high mortality, most deaths resulting from sepsis and multi-organ failure. Detection of abdominal compartment syndrome requires close surveillance of intra-abdominal pressure in patients thought to be at risk of developing intra-abdominal hypertension, regularly measuring intra-abdominal pressure, adequate fluid resuscitation and surgical decompression. The only available treatment for established abdominal compartment syndrome is decompressive laparotomy. Key words: intra-abdominal pressure, intra-abdominal hypertension, abdominal compartment syndrome Adresa autora: Petar Svorcan, Klinički centar Zvezdara, Dimitrija Tucovića 161, Beograd. tel: , svorcanp@open.telekom.rs

48 160 SJAIT 2015/3-4 Uvod Zainteresovanost i sve veća potreba za istraživanjem intraabdominalne hipertenzije (IAH) i abdominalnog kompartment sindroma (AKS), kao signifikantnog pokazatelja morbiditeta i mortaliteta kod kritično obolelih ljudi, je sve veća poslednjih godina. Zahvaljujući merenju intraabdominalnog pritiska (IAP) kod rizične grupe pacijenata, razumevanju patofiziologije IAH i AKS i pravovremenom lečenju ova dva entiteta, postoji veliki napredak u jedinicama intenzivnog lečenja (JIL) širom sveta. Definicija intraabdominalnog pritiska, intraabdominalne hipertenzije i abdominalnog kompartment sindroma IAP je pritisak koji perzistira u abdominalnoj duplji, određuju ga komplijansa trbušnog zida i trbušni sadržaj. Na kongresu Svetskog udruženja Abdominalnog Kompartment Sindroma (WSACS) 2013 godine, definisana je komplijansa trbušnog zida kao mera trbušne ekspanzije, koja je određena elastičnošću trbušnog zida i dijafragme. 1 Izražava se kao promena intaabdominalne zapremine po promeni IAP. Strogo uzevši normalne vrednosti IAP su u rangu subatmosferskih do 0 mmhg, smatraju se normalnim vrednostima i do 5 mmhg. Kod gojaznosti i trudnoće ove vrednosti su mmhg, dok su kod dece normalno manje vrednosti IAP. Kod kritično obolelih normalne vrednosti IAP su 5-7 mmhg, povećane su iznad 8 mmhg. 2,3 Tumačenje vrednosti IAP je za svakog bolesnika posebno (bolesnici na mehaničkoj ventilaciji ili promena u položaju tela). Promene u vrednostima IAP mogu biti prolazne ili produžene i mogu dovesti do oštećenja organa. Patološke vrednosti IAP su vrednosti pritiska koje su konstantno povećane i ne ispoljavaju kliničke manifestacije ali i vrednosti koje stalno rastu i dovode do oštećenja unutrašnjih organa. 4,5 Prema WSACS konferenciji IAH je definisana kao stalno prisutno ili ponovljeno patološko povećanje IAP 12 mmhg (kod dece > 10 mmhg) 1. Postoje četiri stepena IAH (Tabela 1). IAH se može podeliti u podgrupama i po dužini trajanja simptoma u okviru jedne od ovih četiri grupa. Hiperakutna IAH predstavlja stanje povećanog IAP koje traje nekoliko sekundi ili minuta kao rezultat smeha, istezanja, kašljanja, smrzavanja, defekacije ili fizičke aktivnosti. Akutna IAH se razvija u toku nekoliko časova i rezultat je traume ili intraabdominalnog krvarenja. Subakutna IAH se razvija u toku nekolkio dana, najviše zastupljena i nastaje kombinacijom uzročnog faktora i stanja koja mogu da predisponiraju IAH. Hronična IAH se razvija tokom više meseci (trudnoća) ili godina (gojaznost, intraabdominalni tumori, peritonealna dijaliza, hronični ascit ili ciroza), ovi bolesnici imaju povećani rizik razvoja akutne ili subakutne IAH kada su kritično oboleli. 1,2,6 Za razumevanje patofiziologije AKS od značaja je definisanje abdominalnog perfuzionog pritiska (APP). APP je razlika između srednjeg arterijskog pritiska (MAP) i intraabdominalnog pritiska (APP=MAP IAP). U odnosu na ova dva parametra APP, je predstavljen kao tačan pokazatelj visceralne perfuzije i resustitucije. Vrednost APP od najmanje 60 mmhg je značajan pokazatelj preživljavanja u slučaju IAH i AKS. 1 AKS se definiše kada su stalno prisutne vrednosti IAP > 20 mmhg (sa ili bez prisustva APP < 60 mmhg) sa prisustvom nekog novog organskog oštećenja ili disfunkcije organa. 2 Opisana su tri različita tipa AKS: primarni, sekundarni i rekurentni. Primarni AKS uzrokovan je patološkim procesom u abdominopelvičnoj regiji i ovuhvata većinu bolesnika sa AKS. Sekundarni AKS uzrokovan je patološkim stanjima koja ne vode poreklo iz ovog regiona, a najčešće se javlja kod većih opekotina, u teškoj sepsi, kapilarnom krvarenju ili kod masivne nadoknade tečnosti. Rekurentni AKS predstavlja stanje u kome dolazi do ponovnog AKS po izlečenju primarnog ili sekundarnog AKS. Na poslednjoj WSACS konferenciji 1 definisan je polikompartment sindrom kao stanje kada dva ili više anatomska kompartmenta imaju povećanja Tabela 1. Podela intraabdominalne hipertenzije Stepen IAH Intraabdominalni pritisak (mmhg) I II III IV > 25

49 INTRAABDOMINALNA HIPERTENZIJA I ABDOMINALNI KOMPARTMENT SINDROM U JIL 161 kompartmentnog pritiska. Takođe predložena je definicija AKS kod dece (stalno prisutne vrednosti IAP > 10 mmhg sa prisustvom novog organskog oštećenja ili pogoršanja postojećeg a koje se može objasniti povećanim IAP). Epidemiologija intraabdominalne hipertenzije i abdominalnog kompartment sindroma Zbog neusaglašenih stavova sa početkom merenja IAP, načina i učestalosti merenja kao i količine tečnosti koja se koristi kod merenja IAP kroz mokraćnu bešiku i određivanja nulte tačke, nepostoje tačni podaci o zastupljenosti IAH i AKS. Tačna incidenca još nije verifikovana ali je jasno da se povećava u pojedinim populacionim grupama (bolesnici sa tupim ili penetrantnim povredama trbuha, ratnim povredama, rupturom aneurizme trbušne aorte, retroperitonealnim krvarenjem, pneumoperitoneumom, pankreatitisom, masivnim ascitom). Prema novijoj multicentričnoj studiji, čiji se podaci koriste svuda u svetu, srednja vrednost IAP je bila 10±4.8 mmhg, na prijemu je 67.9 % bolesnika imalo normalan IAP, 32.1 % je imalo IAH i 4.3 % AKS. Prevalenca AKS među bolesnicima koji imaju IAH je bila 12.9 %. Kod bolesnika koji su imali IAH mortalitet je bio 38.8%7. Mortalitet bolesnika sa AKS je u neki studijama bio i 45.1 %, i u velikoj je korelaciji sa prisutnim komorbiditetnim faktorima. 8,9 Etiologija intraabdominalne hipertenzije i abdominalnog kompartment sindroma Jedan od najbitnijih faktora rizika za IAH je povećanje volumena u trbušnoj duplji. Povećanje volumena može biti u peritonealnom ili retroperitonealnom prostoru i u zavisnosti je od komplijanse trbušnog zida. Kada je komplijansa trbušnog zida povećana povećanje volumena unutar trbušne duplje neće dovesti do velikih promena u IAP. Kada je smanjena komplijansa trbušnog zida tada i male promene u volumenu mogu dovesti do bitnog povećanja IAP. Ove promene su bitne u primeni lečenja povećanog IAP. U nastanku IAH učestvuju stanja koja dovode do povećanja volumena u trbušnoj duplji, smanjenja komplijanse trbušnog zida i često kombinacija ova dva stanja (Tabela 2) 10. Patofiziologija intraabdominalne hipertenzije i abdominalnog kompartment sindroma Mehanizam delovanja povećanog IAP na organe još uvek nije jasan. Jedan od načina oštećenja organa je kao posledica direktnog mehaničkog efekta povećanog IAP na dopremanje krvi u ab- Tabela 2. Faktori rizika za intraabdominalnu hipertenziju i abdominalni kompartment sindrom Smanjena komplijansa abdominalnog zida Povećana intraluminalna zapremina Povećanje abdominalne zapremine Povećana kapilarna permeabilnost / nadoknada volumena akutna respiratorna insuficijencija, naročito sa povišenim intratorakalnim pritiskom abdominalne hirurške procedure sa primarnim fascijalnim zatvaranjem opsežna trauma / opekotine bolesnici koji dugo leže u bolnici gastroparesis ileus pseudoopstrukcija kolona hematoperitoneum/ pneumoperitoneum ascites / insuficijencija jetre acidoza (ph< 7.2) hipotenzija hipotermija (temperatura < 33 C) politransfuzija (>10 jedinica krvi/24 sata) koagulopatija oligurija masivna nadoknada tečnosti sepsa opsežna trauma / opekotine eksplorativna laparotomija

50 162 SJAIT 2015/3-4 dominalne organe. Takođe promene organa mogu nastati i kao posledica direktnog kompresivnog delovanja povećanog IAP na organe i hormonske promene koje može tada izazvati. Nepovoljni efekti povećanog IAP na torakalne organe nastaju kao posledica cefaličnog pomeranja dijafragme. Svi organi koji su izloženi povećanom delovanju IAP pokazuju poremećaj perfuzije i ishemije. Mogući patofiziološki efekti koji su odgovorni za promene u organizmu uključuju oslobađanje citokina, formiranje slobodnih kiseoničnih radikala i smanjenje ćelijske produkcije adenozin-trifosfata. Ovi procesi mogu dovesti do translokacije bakterija iz creva što kasnije može dovesti do sindroma multiorganskog oštećenja. Povećanje IAP izaziva kompresiju donje šuplje vene i vene porte, što dovodi do smanjenja venskog priliva krvi u desno srce i smanjenja preload-a. Povećan IAP se prenosi na grudnu duplju, što dovodi do povećanja intratorakalnog pritiska. Povišen intratorakalni pritisak povećava plućnu vaskularnu rezistencu i smanjuje pritisak punjenja desne komore kompromitujući sposobnost desne komore da ostvari adekvatnu ejekcionu frakciju, dovodeći do smanjenja end-dijastolnog volumena leve komore i smanjenja ejekcione frakcije levog srca. Rezultat ovih događanja je smanjenje minutnog volumena, kompenzatorna tahikardija i povećanje kontraktilnosti, skraćenje srčanog ciklusa na račun dijastole. 11,12 Povećan intratorakalni pritisak dovodi do lažnog povećanja vrednosti centralnog venskog pritiska i plućnog kapilarnog pritiska što ukazuje na lažni nedostatak tečnosti. 13 Štetne kardiovaskularne promene se dešavaju kada je IAP 15 mmhg. 14 Usled povećanja IAP femoralni venski pritisak se povećava, što dovodi do stvaranja perifernih edema i rizika od razvoja duboke venske tromboze. Povećan IAP podiže dijafragmu što dovodi do ograničavanja pokreta plućnih krila prilikom inspirijuma i ekspirijuma pa dovodi do nastanka bazalnih atelektaza. Povećanje IAP dovodi do smanjenja rastegljivosti pluća, funkcionalnog rezidualnog kapaciteta, rezidualnog volumena, smanjuje mogućnost alveolarne ventilacije, povećava mrtvi prostor i šantove. Povećanje IAP na 15 mmhg dovodi do povećanja inspiratornog ventilatornog pritiska za 50 % i smanjuje plućnu rastegljivost %. 1,15,16,17 Klinički se manifestuje globalnom respiratornom insuficijencijom sa hipoksemijom i hiperkapnijom. Zbog kompresivnog delovanja na pluća, povećano je oslobađanje interleukina i mogućnost početka inflamatornog odgovora. Štetno dejstvo IAH na bubrežnu funkciju je multifaktorijalno i odnosi se i na prerenalno i renalno oštećenje. Prerenalni poremećaji nastaju kao posledica oštećene funkcije kardiovaskularnog sistema i smanjenja srčanog izbačaja što dovodi do smanjenja bubrežne perfuzije. Smanjenje srčanog izbačaja nije samo uzrok bubrežnog oštećenja, jer popravljanje srčane funkcije ne dovodi do bubrežnog oporavka. Ovom stanju se pridodaje i direktni kompresivni efekat na parenhim bubrega što dovodi do povećanja bubrežne vaskularne rezistence i smanjenja protoka krvi kroz bubreg. Povećanjem IAP povećava se i bubrežna vaskularna rezistenca. Posledica ovih stanja dovodi do progresivnog snižavanja bubrežnog protoka plazme i glomerularne filtracije, što dovodi do povećanog lučenja renina, antidiuretskog hormona i aldosterona, što dalje dovodi do povećanja bubrežne i sistemske vaskularne rezistence. Rezultat je oligurija kod IAP mmhg, anurija kod IAP > 25 mmhg, pojava azotemije sa bubrežnom insuficijencijom i bubrežnim oštećenjem. 18,19,20 Gastrointestinalni sistem je najosetljiviji na porast IAP. Smanjenje u mezenteričnom protoku krvi nastaje kada IAP iznosi samo 10 mmhg. Dokazano je smanjenje krvnog protoka u svim intaabdominalnim i retroperitonealnim organima izuzev nadbubrežne žlezde, kao rezultat povećanog IAP. Metaboličke promene u crevima, kao što su acidoza i smanjena intestinalna oksigenacija, prisutne su pri IAP od 15 mmhg. Smanjen protok krvi dovodi do mikrocirkulatornih promena, smanjenja perfuzije, stvaranja edema u crevima i oštećenja ćelijske mukozne barijere, što dovodi do bakterijske translokacije i početka septičnih komplikacija udruženih sa organskim oštećenjima i organskim popuštanjem. Pacijenti sa IAH često imaju komplikacije u vidu dehiscencije rane, infekcije i hernijacije. 21,22 Usled povišenog intrapleuralnog pritiska koji dovodi do funkcionalne opstrukcije jugularnih vena dolazi do porasta intrakranijalnog pritiska. Kao posledica nastaje neadekvatna cerebralna perfuzija, cerebralna hipoksija, razvija se encefalopatija koja ugrožava vitalne centre u mozgu. Klinički postoje poremećaji svesti različitog stepena. Takođe i oči mogu biti oštećene, zbog rupture kapilara retine što kao posledicu ima smanjivanje centralnog

51 INTRAABDOMINALNA HIPERTENZIJA I ABDOMINALNI KOMPARTMENT SINDROM U JIL 163 vida. 23,24 Dijagnoza intraabdominalne hipertenzije i abdominalnog kompartment sindroma Dijagnoza se postavlja na osnovu identifikacije pacijenata koji imaju faktore rizika za razvoj IAH i AKS, kliničke slike i merenja IAP. Klinički znaci podrazumevaju prisustvo napetog, distendiranog trbuha, povišen pritisak u disajnim putevima, neadekvatna ventilacija koja se manifestuje hipoksijom i hiperkapnijom, smanjenom bubrežnom funkcijom sa oligurijom koja progredira ka anuriji i porastom azotnih materija. Prisutna je tahikardija, hipotenzija, lažno povišen centralni venski pritisak, smanjen srčani izbačaj i povećana sistemska i plućna vaskularna rezistencija. Mogu biti prisutni otoci potkolenica, a nekada su prisutni znakovi duboke venske tromboze. Validnost kliničkog pregleda je %. 3,14,25 Na radiografiji grudnog koša može se uočiti elevirana dijafragma. Na kompijuterizovanoj tomografiji, ukoliko je prisutan hronični AKS uočava se povećanje anteroposteriornih dimenzija abdomena, spljoštena donja šuplja vena i bubrežne vene i manja dilatacija creva. 3,26,27,28 Jedini pravi način dijagnostifikovanja IAH je merenje IAP. Merenje IAP može biti direktno (punkcija abdomena iglom tokom peritonealne dijalize ili laparoskopije 29,30,31 ) ili indirektno (merenje kroz mokraćnu bešiku, želudac, kolon ili matericu uz pomoć balon katetera 32,33 ). Od svih ovih metoda merenje IAP putem katetera prisutnog u mokraćnoj bešici je najčešće korišćeno, najisplativije je i najjednostavnije. Zahvaljujući WSACS konferenciji usaglašeni su stavovi prilikom merenja IAP na ovakav način. IAP se izražava u mmhg (1 mmhg = 1.36 cmh2o), meri se na kraju ekspirijuma u vodoravnom položaju bolesnika, kada nisu prisutne abdominalne kontrakcije. Nulta tačka je u nivou srednje aksilarne linije, maksimalna količina fiziološkog rastvora koja se koristi za merenje je 25 ml, merenje se vrši nakon s od ubrizgavanja tečnosti da bi se obezbedila mišićna relaksacija detrusora bešike. IAP monitoring se sprovodi ukoliko je prisutno dva ili više faktora rizika za razvoj IAH ili AKS, a ukoliko je prisutna IAH merenje IAP se vrši redovno na svaka 4 sata. 1,2 Na poslednjoj WSACS konferenciji dat je predlog za intermitentno merenje IAP kod dece putem mokraćne bešike, količina fiziološkog rastvora koju treba koristi je 1 ml/kg telesne težine, minimalna količina je 3 ml a maksimalna količina 25 ml. 1 Jedini nedostatak ove metode je mogućnost nastanka urinarnih infekcija, i nemogućnost korišćenja kod neurogene bešike i prisutne hematurije. Danas postoje brojni uređaji sa elektronskim zapisom i mogućnošću za kontinuirano merenje IAP. Lečenje intraabdominalne hipertenzije i abdominalnog kompartment sindroma Zbog veoma različitih uzroka nastanka IAH i AKS, prisustva komorbiditetnih faktora ne može se pristupiti jedinstvenom načinu lečenja ovog sindroma, ali se mogu primeniti neki principi u pristupu lečenja. Osnovni principi lečenja su: redovan monitoring IAP, obezbeđenje optimalne sistemske perfuzije i funkcije organa kod pacijenata sa povećanim IAP, pokušaj smanjenja povećanog IAP i trajnog oštećenja organa u slučaju nastanka IAH i AKS i brza hirurška dekompresija u slučaju neodgovora na nehirurški princip lečenja. 3 Nehirurški princip lečenja ima udela u prevenciji i lečenju organskih oštećenja nastalih promenama IAP. Prisustvo bola, agitiranosti, poremećaj ventilacije i prekomerna upotreba mišićne snage tokom disanja mogu dovesti do povećanja tonusa torakoabdominalne muskulature što još više doprinosti porastu IAP. Primena adekvatnog moda mehaničke ventilacije, sedativa, analgetika i neuromuskularnih blokatora mogu koristiti u smanjenju IAP. Nazogastrična i/ili rektalna drenaža, primena klizmi, upotreba prokinetičkih sredstava dovodi do evakuacije intraluminalnog sadržaja i smanjenja IAP. Endoskopska dekompresija se takođe pokazala kao jednostavna i relativno neinvazivna metoda u tretmanu blažih i srednjih oblika IAH. Volumetrijski pokazatelji preload-a (right ventricular end diastolic volumen index i global end diastolic volume index) su sigurniji parametri usled promena komplijanse komora i povišenog intratorakalnog pritiska. Nadoknada volumena je jedan od najvažnijih ciljeva u postizanju adekvatnog hemodinamskog stanja pacijenta. Optimalna vrsta tečnosti za nadoknadu volumena nije preporučena, ali pravovremena nadoknada se svakako savetuje kao i održavanje euvolemije. Preporuka je da se koriste vrednosti APP umesto vrednosti MAP kao

52 164 SJAIT 2015/3-4 krajni cilj u nadoknadi volumena. Kod hemodinamski stabilnih pacijenata preporučuje se upotreba albumina u kombinaciji sa diuretikom, jer dovode do smanjenja edema. Ukoliko dođe do razvoja oligurije ili anurije preporučuje se upotreba ultrafiltracije, dok se kod hemodinamski nestabilnih pacijenata preporučuje kontinuirana venovenska hemofiltracija. 34,35,36 Enteralna ishrana treba da se sprovodi kod bolesnika sa IAH da bi se smanjio rizik od bakterijske translokacije i kao podrška zarastanja rana i funkciji imunog sistema. Kako IAP raste, enteralnu ishranu treba smanjiti do trofičkih potreba u cilju održavanja koristi nutritivne podrške i izazivati distenziju creva i porast IAP. Kod pacijenata sa visokim vrdnostima IAP enteralnu nutriciju treba obustaviti u potpunosti. 37 Perkutana dekompresija je manje invazivna metoda lečenja IAH ili sekundarnog AKS kada je prisutna intraabdominalna tečnost, vazduh, absces ili krv. Ova metoda je korisna u snižavanju IAP i donekle korekciji oštećenja organa nastalih IAH. Hirurška abdominalna dekompresija predstavlja životno značajnu intervenciju kod pacijenata koji imaju IAH koja ne daje odgovor na konvencionalni princip lečenja i kada preti nastanak oštećenja organa. Odlaganje hirurške dekompresije i sledstveni porast IAP korelira sa mortalitetom. Hirurška dekompresija rezultuje otvorenim abdomenom koji se mora pokriti nekim od protektivnih materijala ili privremenim zatvaranjem abdomena (TAC). Postoje različite TAC tehnike: spajanje kože klipsevima, vakum pakovanje, Bogota torba, Witmanova zakrpa, vakumom asistirano zatvaranje, zipper sistem. Nijedna od ovih tehnika se posebno ne ističe u odnosu na drugu. Bilo koja TAC tehnika može dovesti do razvoja rekurentnog AKS. Ukoliko do toga dođe mora se odmah skinuti i preduzeti druge mere za smanjenje IAP na prihvatljiv nivo. 38,39,40 Nedavno je opisana nova metoda dekompresije, subkutana linea alba fasciotomija, koja smanjuje napetost fascije i IAP a pri tome ne oštećuje peritoneum. Ova metoda se posebno preporučuje kod gojaznih pacijenata sa povećanim IAP refkaktornim na medikamentozni vid lečenja. 41 Zaključak Intraabdominalna hipertenzija i abdominalni kompartment sindrom su dijagnoze sa kojima se vrlo često srećemo u Jedinici intenzivnog lečenja, a ujedno ih i vrlo često ne primećujemo. Identifikacija i brižljivo praćenje bolesnika sa rizikom, rutinsko merenje intraabdominalnog pritiska bi trebalo da se sprovode kako bi se izbegle neželjene posledice ovog stanja. Ovi preventivni postupci umanjuju mogućnost razvoja povišenog intraabdominalnog pritiska i omogućavaju pravovremeni pristup lečenju IAH. U skladu sa individualnim karakteristikama svakog pacijenta treba primenjivati publikovane protokole na najbolji mogući način, u cilju smanjenja morbiditeta i mortaliteta pacijenata sa IAH i AKS. Literatura 1. Kirkpatrick A, Roberts J, Waele J, Jaeschke R, Malbrain MLNG, De Keulenaer B et al. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med 2013; 39: Malbrain MLNG, Cheatham ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, De Wael J et al. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. Ι. Definitions. Intensive Care Med 2006; 32: Cheatham ML, Malbrain MLNG, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, De Wael J et al. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. ΙΙ. Recommendations. Intensive Care Med 2007; 33: Sanchez NC, Tenofsky PL, Dort JM, Shen LY, Helmer SD, Smith RS. What is Normal Intra-Abdominal Pressure? Am Surg 2001; 67(3): Cobb WS, Burns JM, Kercher KW, Matthews BD, Norton HJ, Heniford BT. Normal Intraabdominal Pressure in Healthy Adults. J Surg Res 2005; 129(2): Sugrue M. Abdominal compartment syndrome. Curr Opin Crit Care 2005; 11: Malbrain MLNG, Chiumello D, Pelosi P, Bihari D, Innes R, Ranieri VM et al. Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in a mixed population of critically ill patients: A multiple-center epidemiological study. Crit Care Med 2005; 33(2): Hong JJ, Cohn SM, Perez JM, et al: Prospective study of the incidence and outcome of intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. Br J Surg. 2002; 89: Kim B, Prowle J, Baldwin I, Bellomo R. Incidence, risk factors and outcome associations of intra-abdominal hypertension in critically ill patients. Anaesth Intensive Care 2012; 40(1): De Iaet IE, Ravyts M, Vidts W et al. Current insights in intra-abdominal hypertension and abdominal

53 INTRAABDOMINALNA HIPERTENZIJA I ABDOMINALNI KOMPARTMENT SINDROM U JIL 165 compartment syndrome: open the abdomen and keep it open! Langenbecks Arch Surg 2008; 393: Patel A, Lall CG, Jennings SG et al. Abdominal Compartment Syndrome. AJR 2007; 189: Bailey J, Shapiro MJ. Abdominal compartment syndrome. Crit Care 2000; 4: Hunter JD, Damani Z. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. Anaesthesia 2004; 59: Reeves S, Pinosky ML, Byrne TK et al. Abdominal compartment syndrome. Can J Anaesth 1997; 44(3): Majchrzak C. Abdominal Compartment syndrome: A Case Review. JPAN 2002; 17(6): Malbrain MLNG, De Iaet IE: IAH/ACS. The Rationale for Surveillance. World J Surg 2009; 33: Horvath KD, Whelan RL, Viscomi S, et al. The effects of elevated intraabdominal pressure, hypercarbia, and positioning on the hemodynamic responses to laparoscopic colectomy in pigs. Surg Endosc. 1998; 12: Moore AFK, Hargest R, Martin M et al. Intraabdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. British Journal of Surgery 2004; 91: Harman PK, Kron IL, McLachlan HD et al. Elevated Intra-abdominal Pressure and Renal Function. Ann Surg. 1982; 196(5): Mullens W, Abrahams Z, Skouri HN, et al: Elevated Intra-Abdominal Pressure in Acute Decompensated Heart Failure: A Potential Contributor to Worsening Renal Function? J Am Coll Cardiol. 2008; 51(3): Ben-Haim M, Mandeli J, Friedman RL et al. Mechanisms of Systemic Hypertension during Acute Elevation of Intraabdominal Pressure. J Surg Res. 2000; 91(2): Yavuz Y, Renning K, Lyng O, et al. Effect of increased intraabdominal pressure on cardiac output and tissue blood flow assessed by color-labeled microspheres in the pig. Surg Endosc. 2001; 15: Rosenthal RJ, Friedman RL, Chidambaram A, et al: Effects of Hyperventilation and Hypoventilation on PaCO2 and Intracranial Pressure During Acute Elevations of Intraabdominal Pressure With CO2 Pneumoperitoneum: Large Animal Observations. J Am Coll Surg. 1998; 187(1): Brozovic VV, Brezak J, Brozovic I. Intra-Abdominal Hypertension: Pulmonary and Cerebral Complications. Transplantation Proceedings 2008; 40: Sugrue M, Bauman A, Jones F et al. Clinical Examination Is a Inaccurate Predictor of Intraabdominal Pressure. World J SUrg 2002; 26: Al-Bahrani AZ, Abid GH, Sahgal E et al. A prospective evaluation of CT features predictive of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in critically ill surgical patients. Clinical Radiology 2006; 62: Laffargue G, Taourel P, Sanguitaah M et al. CT Diagnosis of Abdominal Compartment Syndrome. AJR 2002; 178: Pickhardt P, Shimony JS, Heiken JP. The Abdominal Compartment Syndrome: CT Findings. AJR 1999; 173: Risin E, Kessel B, Lieberman N et al. New Technique of Direct Intra-abdominal Pressure Measurement. Asian J Surg 2006; 29(4): Otto J, Kaemmer D, Biermann A et al. Clinical evaluation of an air-capsule technique for the direct measurement of intra-abdominal pressure after elective abdominal surgery. BMC Surgery 2008; 8(18): Balogh Z, Jones F, D Amours S et al. Continuous intra-abdominal pressure measurement technique. American J Surg 2004; 188: De Waele JJ, Berrevoet F, Reyntjens K et al. Semicontinuous intra-abdominal pressure measurement using an intragastric Compliance catheter. Intensuve Care Med 2007; 33: Engum B, Kogon B, Jensen E et al. Gastric Tonometry and Direct Intraabdominal Presssure Monitoring in Abdominal Compartment Syndrome. J Pediatr Surg 2002; 37: Bonfim RF, Goulart AG, Fu C et al. Effect of hemodialysis on intra-abdominal pressure. Clinics 2007; 62(2): Mullens W, Abrahams Z, Francis G et al. Prompt Reduction iin Intra-abdominal Pressure Following Large- Volume Mechanical Fluid Removal Improves Renal Insufficiency in Refractory Decompensated Heart Failure. J Cardiac Fail 2008; 14: Mullens W, Abrahams Z, Skouri HN et al. Elevated Intra-Abdominal Pressure in Acute Decompensated Heart Failure: A Potential Contributor to Worsening Renal Function? J Am Coll Cardiol. 2008; 51(3): Cheatham ML. Nonoperative Management of Intraabdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. World J Surg 2009; 33: Perez D, Wildi S, Demartines N et al. Prospective Evaluation of Vacuum-Assisted Closure in Abdominal Compartment Syndrome and Severe Abdominal Sepsis. J Am Coll Surg 2007; 205: Benninger E, Labler L, Seifert B et al. In Vitro Comparison of Intra-abdominal Hypertension Development After Different Temporary Abdominal Closure Techniques. J Surg Research 2008; 144: Gracias VH, Braslow B, Johnson J et al. Abdominal Compartment Syndrome in the Open Abdomen. Arch Surg 2002; 137: Cheatham M, Fowler J, Pappas P.Subcutaneous Linea Alba Fasciotomy: A Less Morbid Treatment for Abdominal Compartment Syndrome. Am Surg 2008; 74(8):

54 166 SJAIT 2015/3-4

55 BAKTERIJSKA REZISTENCIJA I SAVREMENE TERAPIJSKE OPCIJE Revijalni članak ZNAČAJ BAKTERIJSKE REZISTENCIJE I SAVREMENE TERAPIJSKE OPCIJE ZA REŠENJE OVOG PROBLEMA Critical Review ANTIMICROBIAL RESISTANCE AND INITIATIVES TO REDUCE THIS PROBLEM Dragana Unić-Stojanović 1,2, Ivan Palibrk 1,3, Nebojša Lađević 1,3, Dejan Marković 1,3, Branislava Stefanović 1,3, Nevena Kalezić 1,3 1 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu 2 Institut za kardiovaskularne bolesti Dedinje, Beograd 3 Centar za anesteziologiju i reanimatologiju Kliničkog centra Srbije Sažetak. Rezistencija bakterija je globalni zdravstveni problem, koji je naglašen preteranom upotrebom antibiotika. Povećana antimikrobna rezistencija je uzrok teških infekcija, produženog bolničkog lečenja, komplikacija i povećanog mortaliteta. Istovremena primena više mera radi smanjenja primene antibiotika je efikasnija od primene pojedinačne mere. Kako bi se rešio problem rezistentnih uzročnika primenjuju se različite mere, uključujući antimicrobial stewardship program, aktivno učešće kliničkih doktora, bolju komunikaciju sa pacijentima i sprovođenje studija u primarnoj zdravsvenoj zaštiti sa praćenjem ishoda od kliničkog interesa, kao što su nastanak komplikacija i ishod lečenja. Ključne reči: antibiotici, rezistenca, stewardship Dragana Unić-Stojanović 1,2, Ivan Palibrk 1,3, Nebojša Lađević 1,3, Dejan Marković 1,3, Branislava Stefanović 1,3, Nevena Kalezić 1,3 1 School of Medicine, Univesity of Belgrade 2 Institute for cardiovascular disease Dedinje, Belgrade 3 Center for Anaesthesia and resuscitation Clinical Center of Serbia Summary. Antimicrobial resistance is a global public health challenge, which has accelerated by the overuse of antibiotics worldwide. Increased antimicrobial resistance is the cause of severe infections, longer hospital stays, complications and increased mortality. Multifaceted interventions to reduce overuse of antibiotics have been found to be effective and better than single initiatives. Interventions should encompass the use of antimicrobial stewardship programmes, the active participation of clinicians in audits, the enhancement of communication skills with patients with the aid of information brochures and the performance of more pragmatic studies in primary care with outcomes that are of clinicians interest, such as complications and clinical outcomes. Key words: antibiotics, resistance, stewardship programmes Uvod Primena antibiotika je najznačajniji faktor koji dovodi do nastanka antibiotske rezistencije širom sveta. Antibiotici bi trebalo da se koriste jedino za lečenje bakterijske infekcije. Rezistencija bakterija je globalni problem. Rezistencija određenih kliničkih patogena je dostigla alarmantni nivo i pokazuje značajan uticaj na klinički ishod lečenja. 1 Takođe, problem rezistencije nije ograničen samo na bolničko okruženje. Bakterijska rezistencija ima svoje karakteristike i nastaviće da se pogoršava, ukoliko se ne preduzmu adekvatne mere. Tračak nade predstavljaju nekoliko novih antibiotika sa aktivnošću protiv novonastalih multirezistentnih patogena. Mehanizmi razvoja rezistencije Rezistencija bakterija na antibiotike može biti njihova prirodna ili urođena osobina ili tu osobinu bakterije stiču tokom razvoja. Opisuju se sledeći mehanizmi razvoja rezistencije: proliferacija gena rezistencije, transmisija genetskog materijala i nastanak novih mutacija. Prenos genetskog materijala između dve bakteri- Adresa autora: Dragana Unić-Stojanović, Institut za kardiovaskularne bolesti Dedinje, Milana Tepića 1, Beograd. tel: 064/ , dragana.unic@gmail.com

56 168 SJAIT 2015/3-4 jske ćelije može nastati vertikalnim ili horizontalnim prenosom gena. Kako je frekvencija spontanih mutacija u bakterijskoj ćeliji vrlo retka i dešava se u oko 108 do 109 bakterijskih ćelija, to znači i da će se tokom neke infekcije zahvaljujući ovom procesu razviti rezistentni tipovi u svakoj 108 ili 109 bakterijskoj ćeliji. Širenje rezistencije nastaje na dva načina: antibakterijskom indukcijom i selekcijom rezistencije, i prenosom rezistentnih sojeva. Kolateralna šteta Termin kolateralna šteta opisuje neželjeni uticaj na bakterije koji nastaje kao rezultat terapije antibioticima. 2,3 Obuhvata razvoj rezistencije na odabrani antibiotik, otpornost na druge antibiotike iz iste klase i otpornost i/ili na druge nepovezane antibiotske klase. Rizik od takve štete može se proceniti za različite klase antibiotika u različitim epidemiološkim studijama. 2,3 Na slici 1. su prikazane različite mogućnosti ukrštene rezistencije, tj. kako primenom jedne klase antibiotika može doći do rezistencije i na druge klase. Slika 1. Ukrštena rezistencija Koje bakterije su posebno rezistentne na antibiotike? U vezi sa rezistencijom na antibiotike, često se koriste izrazi ESCAPE i ESKAPE. Pitanje je: šta je to u stvari (da li je to iskejp, eng. bekstvo)? Na neki način, jeste. To su akronimi, koje je kreiralo Udruženje za zarazne bolesti Amerike, koji su sastavljeni tako da skrenu pažnju na sojeve bakterija koji su naročito rezistentni na antibiotike. Bakterije koje se u ovom kontekstu pominju posebno su značajne jer su sposobne da pobegnu (escape) od biocidnog dejstva antibiotika 2. Poslednjih godina, u pogledu multirezistencije na antibiotike, Klebsiela pneumonie je nadmašila C. dificile, a da bi se obratila pažnja na tu izmenu, Udruženje za zarazne bolesti Amerike je akronim ESCAPE promenilo u ESKAPE (Slika 2) 2. Slika 2. Promena ESCAPE u ESKAPE Kako rešiti problem rezistentnih sojeva? Značaj antibakterijske rezistencije zasniva se na 1) povišenom mortalitetu, obzirom da infekcije rezistentnim vrstama vrlo često imaju fatalni ishod, 2) povišenom morbiditetu, usled produženog toka trajanja bolesti i velike šanse za širenje rezistentnih organizama, kao i 3) uvećanim troškovima lečenja. 4,5 Kako bi se rešio problem rezistentnih uzročnika primenjuju se različite mere: 1. Prevencija nastanka infekcija: Higijena uz striktnu primenu pravila asepse i antisepse i identifikaciju bolesnika sa povišenim rizikom za razvoj infekcije (Tabela 1) Uvođenje novih antibiotika obzirom da antibiotska rezistencija nastaje kao deo prirodnog procesa u kome su uključene i bakterije, ona može biti usporena ali ne i zaustavljena. Prema tome, neophodno je uvođenje novih antibiotika da deluju protiv rezistentnih bakterija kao i uvođenje novih dijagostičkih testova da zabeleže razvoj rezistencije. 3. Racionalna upotreba antibiotika - Prekomerna (i nepotrebna) upotreba antibiotika dovodi do

57 BAKTERIJSKA REZISTENCIJA I SAVREMENE TERAPIJSKE OPCIJE 169 Tabela 1. Faktori rizika za infekcije i nepovoljan ishod lečenja Vezani za bolesnika Intrinzički faktori Godine (>65) Pol BMI- TM Imunodeficijencija Prateće/udružene bolesti: CNS bolesti HOBP ili druge bolesti pluća KVS bolesti Neuromišićne bolesti Diabetes mellitus Bubrežne bolesti/dijaliza Abuzus duvana ili alkohola Izmenjeno stanje svesti Koma Sinuzitis Kraniocerebralna trauma Malnutircija (albumini < 2.2 g/dl) Orofaringealna kolonizacija Gastrična kolonizacija Vezani za procedure/terapiju Ekstrinzički faktori Traheostomija, ETI N.G sonda, drenovi Primena aerosola Transfuzija >4 jedinice krvnih produkata Produžena/neadekvatna antibiotska th. Primena kortikosteroida Primena citotoksičnih lekova Primena sedativa Primena imunosupresivne terapije Enteralna nutricija Torako-abdominalna hirurgija Produžena hospitalizacija Položaj supinacije Onemogućena ekspektoracija Neadekvatni higijenski režimi: - izbegavanje pranja ruku - izbegavanje menjanja rukavica - nepravilna izolacija bolesnika BMI (body mass index) - indeks telesne mase, N.G. nazogastrična razvoja rezistencije patogena na antibiotike. Neophodna je brza odluka o primeni pravog antibiotika u pravo vreme. Predisponirajući faktori za razvoj rezistencije u jedinici intenzivnog lečenja (JIL) su: prekomerna upotreba antibiotika širokog spektra, ukršteno prenošenje rezistentnih patogena, pad normalnih odbrambenih sistema domaćina (pacijenti JIL - visoko osetljivi pacijenti) i nedovoljna primena protokola, vodiča za kontrolu infekcije uz nedostatak standarda. Razvoj i uvođenje novih lekova samo, nije dovoljno za prevazilaženje rasućeg problema rezistencije na antibiotike. Mikrobi uvek mogu da pronađu put da izbegnu štetno dejstvo lekova iz tog razloga važno je očuvati efikasnost postojećih lekova. Pokretanje adekvatne primene antibiotika primena koja maksimalizuje terapijski efekat dok istovremeno minimalizuje razboj antimikrobne rezistenije je ključni faktor u smanjenju nastanka rezistencije. 4. Nadzor nad rezistencijom na antibiotike podrazumeva multidisciplinarni pristup i predstavlja jednu od ključnih intervencija u suzbijanju antibiotske rezistencije. Lokalni nadzor je najvažniji za kliničare, a pruža saznanje o lokalnoj ekologiji, tj. lokalnim obrascima rezistencije 7. Takođe, postoje regionalni, nacionalni i internacionalni (globalni) nadzor EARSS, NARMS, Alexander projekat, MYSTIC Antibiotic Stewardship je teško prevodiva kovanica (eng. steward = upravnik, nadzornik, menadžer, direktor i stjuard, stewardship = pažljiv i odgovorni menadžment nečega). U suštini, predstavlja koordinisane mere koje su dizajnirane da poboljšaju pravilnu upotrebu antibiotika, promovisanjem selekcije optimalnih režima primene leka, optimalnih doza, trajanja terapije i puta (načina) primene. 8,9 Primenom Antibiotic Stewardship-a postiže se optimizovanje kliničkih ishoda i smanjenje neželjenih posledica korišćenja antibiotika (toksičnost, pojava rezistencije) što zajedno dovodi do snižavanja troškova zdravstvene zaštite, bez negativnog uticaja na kvalitet zdravstvene nege 8,9. U cilju postizanja navedenih ciljeva, primenjuju se takozvani cycling (rotacija) i diversity (mešanje). Cycling (Rotacija) je dugo bio nada za rešenje

58 170 SJAIT 2015/3-4 problema antibiotske rezistencije, a podrazumeva zamenu klase antibiotika (ili određenog člana te klase) ili uvođenje antibiotika sa različitim mehanizmom delovanja, ali koji ima sličan spektar aktivnosti. 8,9 Može biti praćen trećim, četvrtim antibiotikom ili bilo kojim brojem zamena, ali ciklus se mora ponoviti. Kako je to duhovito opisao prof. Robert Vajnstajn (Weinstein), sa Univerziteta Čikago, Cycling je zbunjivanje bakterija promenom klase antibiotika, tako da se bakterije okreću da vide iz kog pravca dolazi opasnost (tj. antibiotik), i - kada se najmanje nadaju udare se u glavu drugim antibiotikom. 8,9 Diversity (Mešanje) podrazumeva simultanu mešanu upotrebu različitih klasa antibiotika kod različitih pacijenata na odeljenju (koji imaju iste patogene) čime se omogućava veća heterogenost antibiotika. 10,11 Modeli i kliničke studije su pokazali da je upotreba heterogenih antibiotika potencijalni način smanjenja antibiotske rezistencije. 10,11 Bez obzira koja je strategija izbegavanja rezistencije izabrana, neophodno je brzo doneti odluku koji antibiotik primeniti jer mortalitet raste zbog primene neadekvatnog antibiotika, što je pokazano brojnim radovima. 12 Zaključak Antibiotska rezistencija je aktuelan, značajan i sve veći problem. Rezistencija se može povećati ukoliko se antibiotici ne primenjuju na adekvatan način, naročito po pitanju izbora antibiotika i vremena otpočinjanja terapije. Iz tih razloga, racionalna primena antibiotika i potreba za antibiotic stewardship su ključne u prevazilaženju problema rezistencije. Postantibiotska era je teško zamisliva, ali može postati realnost ukoliko se pretnja progresivne antibakterijske rezistencije ne shvati ozbiljno. Literatura 1. Rice LB. Federal funding for the study of antimicrobial resistance in nosocomial pathogens: no ESKAPE. J Infect Dis 2008;197: Paterson DL. Collateral Damage from Cephalosporin or Quinolone Antibiotic Therapy. Clin Infect Dis 2004; 38 (suppl 4): Weber DJ. Collateral damage and what the future might hold. The need to balance prudent antibiotic utilization and stewardship with effective patient management. International Journal of Infectious Diseases 2006;10(2): S17-S Livermore, D. Current epidemiology and growing resistance of gram-negative pathogens. Korean J Intern Med 2012; 27: Oxford, J. and Kozlov, R. Antibiotic resistance - a call to arms for primary healthcare providers. Int J Clin Pract 2013; Suppl 180: Mandel LA. Pneumonia. In Fauci et all. Harrison s principles of Internal medicine,17 th ed., McGrow-Hil; Simonsen SG, Tapsall WJ, Allegranzi B, Talbot EA, Lazzari S. The antimicrobial resistance containment and surveillance approach a public health tool. Bulletin of the World Health Organisation. December 2004, 82 (12). 8. Dellit TH, Owens RC, McGowan JE, at al. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship. Clinical Infectious Diseases 2007; 44: Opal SM, Calandra T. Antibiotic usage and resistance: Gaining or losing ground on infections in critically-ill patients? JAMA. 2009; 302: Sandiumenge A, Diaz E, Rodriguez A, at al. Impact of diversity of antibiotic use on the development of antimicrobial resistance Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2006; 57: Brown EM, Nathwani D. Antibiotic cycling or rotation: a systematic review of the evidence of efficacy. J Antimicrob Chemother. 2005;55: Kumar A, Roberts D, Wood KE. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006; 34(6):

59 PREOPERATIVNA PRIPREMA BOLESNIKA NA ANTIKOAGULANTNOJ TERAPIJI Revijalni članak PREOPERATIVNA PRIPREMA BOLESNIKA NA ANTIKOAGULANTNOJ I ANTITROMBOCITNOJ TERAPIJI Danijela Stojmirović 1, Neda Avramović 2, Marina Stojanović 1, Dejan Marković 1,3, Vesna Antonijević 1, Nada Popović 1,3 1 Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Srbije, Beograd 2 Ginekološko-akušerska klinika Narodni Front, Beograd 3 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu Critical Review PREOPERATIVE PREPARATION PATIENTS RECEIVING ANTICOAGULANT AND ANTIPLATELET THERAPY Danijela Stojmirović 1, Neda Avramović 2, Marina Stojanović 1, Dejan Marković 1,3, Vesna Antonijević 1, Nada Popović 1,3 1 Center for Anaesthesia and resuscitation Clinical Center of Serbia 2 Clinic for gynecology and obstetrics Narodni Front, Belgrade 3 School of Medicine, Univesity of Belgrade Sažetak. Primena antikoagulantnih lekova ima za cilj da spreči stvaranje tromba, a ako je tromb već nas-tao da spreči njegovo širenje i embolizaciju. Od antikoagulantnih lekova se primenjuju antikoagulansi za parenteralnu primenu i oralni antikoagulansi. Antitrombocitni lekovi ireverzibilno inhibiraju funkciju trombocita i njihova upotreba je najčešće vezana za arterijsku trombozu. Prekid antitrombotičke terapije, koja podrazumeva antikoagulantne ili antitrombocitne lekove povećava rizik od tromboembolijskog događaja, a ako se terapija nastavi, povećan je rizik za krvavljenje. Zato je neophodna dobra preoperativna procena i priprema bolesnika. Preoperativne priprema bolesnika podrazumeva procenu tromboembolijskog rizika posle prekida oralne antikoagulantne terapije (OAT) i antitrombocitne terapije, ali isto tako i procenu rizika za nastanak intraoperativnog i/ili postoperativnog krvavljenja. Bolesnicima na oralnoj antikoagulantnoj terapiji kod kojih se planira hirurška intervencija ili invazivna terapijska procedura treba isključiti oralne antikoagulanse i uvesti heparin. U kliničkoj praksi najčešće se koriste tri režima premošćavanja: visoko dozni rezim (terapijske doze), srednje dozni rezim i nisko dozni rezim (profilakticke doze). Kod bolesnika lečenih direktnim oralnim antikoagulansima, zbog njihovog kratkog poluživota, premošćavanje do operacije kod većine bolesnika nije potrebno. Zbog njihovog brzog početka dejstva nastavak terapije posle intervencije treba odložiti 1-2 dana. Terapiju aspirinom ne treba prekinuti kod bolesnika sa umerenim i visokim rizikom od kardiovaskularnih komplikacija u nekardijalnoj hirurgiji, Summary. The use of anticoagulants is intended to prevent the formation of thrombi, and if the thrombus has already formed to prevent its spread and embolisation. Anticoagulants used can be for parenteral and oral administration. Anti-platelet drugs irreversibly inhibit platelet function and its use is often related to arterial thrombosis. Interruption of antithrombotic therapy, which involves anticoagulant or anti-platelet drugs increases the risk of thromboembolic events, and if the treatment is continued, an increased risk of bleeding. Therefore, we need a good preoperative evaluation and preparation of the patient. Preoperative patient preparation means assessing thromboembolic risk after the interruption of oral anticoagulant therapy (OAT) and anti-platelet therapy, but also the assessment of the risk of intraoperative and / or postoperative bleeding. Patients on oral anticoagulant therapy when the planned surgical intervention or invasive therapeutic procedure should be excluded oral anticoagulants heparin and import. In clinical practice, the most commonly used three modes of bridging are: high dose regimen (therapeutic doses), medium-dose regimen and the low dose regimen (prophylactic doses). In patients treated by direct oral anticoagulants, due to their short half-life, bridging to surgery in most patients is not necessary. Due to its rapid onset of action continuing therapy after the procedure should be de-layed for 1-2 days. Aspirin therapy should not be discontinued in patients with moderate and high risk of cardiovascular complications in non-cardiac surgery, and patients with low risk abolish aspirin 7-10 days before the procedure. If interrup- Adresa autora: Danijela Stojmirović, Klinika za opekotine, plastičnu i rekonstruktivnu hirurgiju Klinički centar Srbije, Zvečanska 9, Beograd, tel: 063/338748, dstojmirovic@yahoo.com

60 172 SJAIT 2015/3-4 a bolesnicima sa niskim rizikom ukinuti aspirin 7-10 dana pre intervencije. Ako je prekinuta terapija aspirinom, treba je nastaviti što je pre moguće. Ključne reči: preoperativna priprema, preoperativna procena, antitrombotička terapija ted aspirin should be continued as soon as possible. Key words: preoperative preparation, preoperative evaluation, antithrombotic therapy Uvod Primena antikoagulantnih lekova ima za cilj da spreči stvaranje tromba, a ako je tromb već nastao da spreči njegovo širenje i embolizaciju. Od antikoagulantnih lekova se primenjuju antikoagulansi za parenteralnu primenu (heparin, niskomolekularni heparini, inhibitor faktora Xa fondaparinuks i direktni inhibitori trombina) i oralni antikoagulansi (vitamin K antagonisti, novi inhibitori faktora Xa i trombina). Heparin i niskomolekularni heparini se najčeće koriste kratkotrajno, dok je terapija oralnim antikoagulansima dugotrajna, ponekad doživotna. Oni se primenjuju u prevenciji tromboze dubokih vena (npr. perioperativno), plućne embolije, tromboze i embolije kod bolesnika sa atrijalnom fibrilacijom, tromboze na veštačkim srčanim zaliscima, zgrušavanja krvi koje prati ekstrakorporalnu cirkulaciju i kod kardioloških bolesnika sa nestabilnim koronarnim sindromom (npr. nestabilna angina, infarkt miokarda). Upotreba antitrombocitnih lekova najčešće je vezana za arterijsku trombozu. Antitrombocitni lekovi koji ireverzibilno inhibiraju funkciju trombocita su aspirin, klopidogrel, tiklopidin i pra-sugrel. Oni se koriste za primarnu i sekundarnu prevenciju infarkta miokarda i moždanog udara, kao i za prevenciju tromboze koronarnog stenta. Dugotrajna terapija aspirinom smanjuje rizik od infarkta miokarda i moždanog udara kod visoko rizičnih bolesnika (prethodni infarkt miokarda, nestabilna angina pektoris, hronična stabilna angina, tranzitorni ishemijski atak ili manji moždani udar). 1 Prekid antitrombotičke terapije koja podrazumeva antikoagulantne ili antitrombocitne lekove povećava rizik od tromboembolijskog događaja, a ako se terapija nastavi, povećan je rizik za krvavljenje. Zato je neophodna dobra preoperativna procena i priprema bolesnika. U Severnoj Americi kod bolesnika godišnje potrebno je privremeno prekinuti oralnu antikoagulantnu terapiju zbog hirurške ili invazivne procedure. 2 Preoperativna procena Preoperativna priprema bolesnika podrazumeva procenu tromboembolijskog rizika posle prekida oralne antikoagulantne terapije (OAT) i antitrombocitne terapije, ali isto tako i procenu rizika za nastanak intraoperativnog i/ili postoperativnog krvavljenja. Prekid antitrombocitne terapije kod bolesnika sa koronarnim stentom značajno povećava rizik za trombozu stenta i infarkt miokarda. Prekid OAT povećava rizik za nastanak moždanog udara ili tromboze veštačke valvule, a visina rizika zavisi od indikacija za tu terapiju i prisustva drugih pratećih bolesti što je prikazano u Tabeli 1. 3 Visok rizik za intraoperativno i/ili postoperativno krvavljenje imaju bolesnici kod kojih treba uraditi hiruršku intervenciju na dobro vaskularizovanim organima (jetra, bubreg, slezina) čak i bez primene antitrombotičkih lekova. Takođe, visok rizik za krvavljenje postoji kod bolesnika kod kojih je potrebna kardiovaskularna operacija, operacije prostate i bešike, opsežne operacije kod bolesnika sa teškom traumom, kao i kod velikih hirurških zahvata npr. resekcija tumora, artroplastika zglobova, rekonstruktivna plastična hirurgija, itd. Međutim, neke intervencije (implantacija pejsmejkera ili kardioverter defibrilatora, intrakranijalni hirirški zahvati ili operacije na kičmi) nemaju visok rizik za krvavljenje same po sebi, ali kod bolesnika na antitrombotičnoj terapiji i malo perikardno, intracerebralno ili epiduralno krvarenje može imati teške posledice 2. Kod tih bolesnika, postoperativnu antikoagulantnu terapiju treba primenjivati sa oprezom, posebno terapijske doze niskomolekularnog i nefrakcioniranog heparina. Priprema bolesnika koji dobijaju oralne antikoagulanse tj.vitamin K antagoniste (VKA) Bolesnicima na oralnoj antikoagulantnoj terapiji kod kojih se planira hirurška intervencija ili invazivna terapijska procedura treba isključiti oralne antikoagulanse i uvesti heparin. Premošćavanje antikoagulantne terapije podra-

61 PREOPERATIVNA PRIPREMA BOLESNIKA NA ANTIKOAGULANTNOJ TERAPIJI 173 Tabela 1. Rizik za nastanak venske ili arterijske tromboembolije Nivo rizika Mehanička valvula (MV) Atrijalna fibrilacija VTE Visok - Mitralna MV - Stariji modeli aortne MV - CVI ili TIA (poslednjih 6 meseci) - CHADS2 skor 5 ili 6 - Nedavni CVI ili TIA - Reumatska valvularna bolest srca - VTE (poslednja 3 meseca) - Deficit proteina C ili S - Deficit antitrombina - Antifosfolipidna antitela Umeren Dvolisna aortna valvula uz: - atrijalnu fibrilaciju - predhodni CVI ili TIA - hipertenziju - dijabetes - kongestivnu srčanu insuficijenciju - >75 godina života - CHADS2 skor 3 ili 4 - VTE (predhodnih 3-12 meseci) - Umerena trombofilija (f-v Leiden) - Rekurentna VTE - Aktivni malignitet Nizak Dvolisna aortna valvula bez atrijalne fibrilacije i drugih faktora rizika za CVI - CHADS2 skor 0 do 2 (bez predhodnog CVI ili TIA) Pojedinačna VTE (pre više od 12 meseci), a bez drugih faktora rizika CVI cerebrovaskularni inzult, TIA tranzitorni ishemijski atak, VTE venski tromboembolizam, AF atrijalna fibrilacija, CHADS2 - Congestive heart failure-hypertension-age-diabetes-stroke (kongestivna srčana insufici-jencija-hipertenzija-starost-dijabetes-moždani udar) - rizik za CVI kod pacijenata sa AF zumeva primenu kratko-delujućih antikoagulanasa, niskomolekularnih heparina (low molecular weight heparin - LMWH) ili nefrakcioniranog heparina (unfractionated heparin - UFH) u periodu od dana, tokom prekida VKA terapije kada INR (international normalized ratio) nije u terapijskom opsegu. 2 Kod bolesnika koji uzimaju samo antiagregacionu terapiju premošćavanje sa LMWH ili UFH se najčešće ne koristi. 2 U kliničkoj praksi najčešće se koriste tri režima premošćavanja: 2 1. Visoko dozni režim (terapijske doze) - doziranje LMWH ili UFH je kao za lečenje venskog tromboembolizma (VTE) ili akutnog koronarnog sindroma [npr. enoxaparine 1mg/kg s.c. dva puta dnevno ili 1.5 mg/kg s.c. jednom dnevno, dalteparin 100 IJ/kg s.c. dva puta dnevno ili 200 IJ/kg s.c. jednom dnevno, tinzaprin 175 IJ/kg s.c. jednom dnevno i UFH i.v. do postizanja aptt (aktivisano parcijalno tromboplastinsko vreme) 1.5 do 2 puta dužeg u odnosu na kontrolno]. 2. Nisko dozni režim (profilaktičke doze) - doziranje isto kao za prevenciju VTE (npr. enoxaparin 30 mg s.c. dva puta dnevno ili 40 mg s.c. jednom dnevno, dalteparin 5000 IJ s.c. jednom dnevno, UFH IJ s.c. dva puta dnevno). 3. Srednje dozni režim - antikoagulantna aktivnost između prethodna dva režima (npr. enoxapa-rin 40 mg s.c. dva puta dnevno). Oralne antikoagulanse potrebno je isključiti 5 dana pre hirurške intervencije i omogućiti normalizaciju INR. 2,3 Ako je INR 1-2 dana pre operacije i dalje povišen (>1.5), preporučuje se oralna primena malih doza vitamina K (1-2 mg). 3 Neophodno je proveriti INR na dan operacije, kada on treba da bude manji od 1.5 ili kod nekih bolesnika npr.u neurohirurgiji on bi trebao da bude manji od 1.2. Terapija LMWH se uvodi 36 h od poslednje doze varfarina kada je INR na donjoj granici terapijskog opsega. U zavisnosti od rizika za razvoj tromboembolije preporuke za doziranje su: 3 - Visok rizik - premostiti terapijskom dozom LMWH ili UFH (Tabela 1.) - Umeren rizik - premostiti terapijskom dozom LMWH, terapijskom dozom UFH ili profilaktičkom, niskom dozom LMWH u zavisnosti od rizika za krvavljenje i trom-boembolju (Tabela 1.) - Nizak rizik - bez premošćavanja ili niske doze LMWH (Tabela 1.) Ako je potrebna terapijska doza LMWH treba ga dati 24 h pre operacije. 3 Terapijsku dozu UFH obustaviti 4-6 h pre operacije, a nastaviti je h posle manjih interven-

62 174 SJAIT 2015/3-4 cija 3. Posle velikih operacija ili ako je povećan rizik za krvavljenje odložiti terapijsku dozu do h. 3 Sa terapijom VKA nastaviti h posle intervencije, ako je postignuta zadovoljavajuća hemostaza. 3 Obustaviti primenu LMWH kada je vrednost INR ponovo u terapijskom opsegu najmanje 24 h. Bolesnicima koji koriste VKA za brzu reverziju antikoagulantnog efekta zbog hitne hirurške procedure, preporučuje se primena malih doza (2,5-5,0 mg) vitamina K, i.v. ili oralno. Efekat vitamina K na INR se uočava za 6-12h. Za još raniju reverziju treba primeniti zamrznutu svežu plazmu ili koncentrat protrombinskog kompleksa, uz dodatak malih doza vitamina K. Novi oralni antikoagulansi Kod bolesnika lečenih sa direktnim oralnim antikoagulansima, kao što su dabigatran (direktni inhibitor trombina), rivaroxaban, apixaban ili edoxaban (direktni inhibitori faktora Xa), zbog njihovog kratkog poluživota, premošćavanje do operacije kod većine bolesnika nije potrebno. Zbog njihovog brzog početka dejstva nastavak terapije posle intervencije treba odložiti 1-2 dana (kod nekih bolesnika 3-5 dana), dok se ne smanji rizik za postoperativno krvavljenje. 4 Međutim, potrebne su mere opreza za bolesnike koji boluju od bubrežne insuficijencije jer je kod njih klirens lekova smanjen. Priprema bolesnika koji dobijaju antitrombocitnu terapiju Upotreba malih doza aspirina kod bolesnika u nekardijalnoj hirurgiji treba da je zasnovana na individualnoj proceni, koja zavisi od rizika za intraoperativno i/ili postoperativno krvavljenje u odnosu na rizik za razvoj trobotičkih komplikacija. 4 Terapiju aspirinom ne treba prekunuti kod bolesnika sa umerenim i visokim rizikom od kardiovaskularnih komplikacija u nekardijalnoj hirurgiji, a bolesnicima sa niskim rizikom (koji koriste aspirin za primarnu prevenciju) ukinuti aspirin 7-10 dana pre intervencije. 2 Za bolesnike kojiima je potrebna CABG (Coronary Artery Bypass Grafting) operacija preporučuje se nastavak terapije aspirinom, dok za bolesnike koji primaju dvojnu antitrombocitnu terapiju u CABG hirurgiji, preporučuje se nastavak aspirina uz prekid klopidogrela/prasugrela 5 dana pre intervencije. 2 Ako je prekinuta terapija aspirinom, treba je nastaviti što je pre moguće. Prva postoperativna doza treba da bude udarna, primenjena najkasnije 24 časa posle završene hirurške intervencije. 1 Kod bolesnika sa koronarnim stentom koji uzimaju dvojnu antitrombocitnu terapiju potrebno je odložiti operaciju najmanje 6 nedelja posle plasiranja bare-metal stenta, a najmanje 6 meseci posle plasiranja drug-eluting stenta. Ako je neophodo uraditi hiruršku intervenciju ranije, savetuje se nastavak dvojne antiagregacione terapije ili samo terapija aspirinom. 2 Centralni blokovi i antikoagulantna terapija Za bolesnike koji primaju antitrombotičke lekove povišen je rizik za nastanak spinalnog hematoma. To je retka, ali potencijalno teška komplikacija zbog čega je potrebno predviđeni blok odložiti kod bolesnika koji preoperativno primaju antikoagulantnu terapiju sve dok antikoagulantni efekat ne bude minimalan. Najčešće je to h posle profilaktičke doze LMWH i 24 h od terapijske doze. Prva postoperativna doza se daje 6-8 h posle operacije. Ako je primenjena epiduralna anestezija i plasiran epiduralni kateter njega treba izvaditi najmanje 2 h pre primene postoperativne doze LMWH ili 10 do 12 h ako je bolesnik već primio LMWH što je prikazano u Tabeli 2 5,6,7. Ako bolesnik prima Varfarin treba ga ukinuti najmanje 5 dana pre planirane regionalne anestezije uz prevođenje na LMWH. 8 Centralni venski kateter i antikoagulantna terapija Ako je potrebno bolesniku plasirati centralni vrenski kateter, a on prima varfarin, treba ga ukinuti i ordinirati heparin 3 dana pre plasiranja katetera, ali se mora voditi računa o vrednosti INR koja treba da bude 1.5 ili manje. Ako je potrebna brza korekcija INR primeniti vitamin K, koncentrat protrombina ili zamrznutu svežu plazmu. Kod bolesnika koji primaju infuziju UFH treba je zaustaviti 3 h pre plasiranja katetera i nastaviti kada je hemostaza osigurana. Kod primene terapijskih doza LMWH plasirati kateter h od poslednje date doze. Primena profilaktičkih doza LMWH se ne prekida. 9,10,11

63 PREOPERATIVNA PRIPREMA BOLESNIKA NA ANTIKOAGULANTNOJ TERAPIJI 175 Tabela 2. Preporučeni vremenski interval primene terapije pre i posle centralnog bloka ili vađenja katetera Pre bloka Posle bloka Laboratorijski testovi UFH profilaksa 4-6 h 1 h Broj trombocita, ako prima terapiju >5 dana UFH terapija 4-6 h i.v. 1 h aptt, ACT, trombociti 8-12 h s.c. LMWH profilaksa 12 h 4 h Broj trombocita, ako prima terapiju >5 dana LMWH terapija -Broj trombocita, ako prima terapiju >5 24h 4 h dana -Aktivnost anti Xa Fondaparinuks h 6-12 h Aktivnost anti Xa Kumarini INR 1.4 posle vađenja katetera INR Acetilsalicilna kiselina nema nema Klopidogrel 7 dana posle vađenja katetera Tiklopidin 10 dana posle vađenja katetera NSAIL nema nema Zaključak Antikoagulantna terapija se mora ukinuti preoperativno, što povećava rizik za nastanak tromboembolijske komplikacije a sa druge strane, nastavak antikoagulantne terapije povećava rizik za krvavljenje. Zato je potrebno napraviti balans i individualnu procenu za svakog bolesnika i u preoperativnoj pripremi bolesnika proceniti rizik za razvoj tromboembolije. Literatura 32): Cushman M, et al. Clinical Practice Guide on Anticoagulant Dosing and Management of Anticoagulant - Associated Bleeding Complications in adults, American Society of Hematology Hamilton H, Bodenham A, Central Venous Catheters. Wiley-Blackwell Popović N. Anestezija u traumi. Wind Press, Beograd Geerts WH, et al. Prevention of Venous Thromboembolism, American College of Chest Physicians Evidence -Based Clinical Practice Guidelince (8th Edition), Chest 2008; 133:381S-453S. 1. Kozek-Langenecker SA, et al. Management of severe perioperative bleeding. Guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013; 30: Douketis JD, et al. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy. Chest 2012; 141:326S-350S. 3. Douketis JD, et al. The Perioperative Management of Antithombotic Therapy. Chest 2008; 133: S. 4. Kristensen SD, et al ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. European Heart Journal 2014; 35: Jukić M. Pregled bolesnika prije anestezije, priprema i premedikacija. Klinička anesteziologija, Medicinska naklada, Zagreb, Gogarten W, et al. Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2010; 27: Schlitt A, Jámbor C, et al. The Perioperative Management of Treatment With Anticoagulants and Platelet Aggregation Inhibitors. Dtsch Arztebl Int. 2013; 110(31-

64 176 SJAIT 2015/3-4

65 LEČENJE PLUĆNE EMBOLIJE Revijalni članak LEČENJE PLUĆNE EMBOLIJE Neda Avramović 1, Marina Stojanović 2, Danijela Stojmirović 2, Vesna Antonijević 2, Branislava Stefanović, 2,3 Nada Popović 2,3 1 Ginekološko-akušerska Klinika Narodni front 2 Centar za anesteziologiju i reanimatologiju Kliničkog centra Srbije, Beograd 3 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu Critical Review TREATMENT OF PULMONARY EMBOLISM Neda Avramović 1, Marina Stojanović 2, Danijela Stojmirović 2, Vesna Antonijević 2, Branislava Stefanović, 2,3 Nada Popović 2,3 1 Clinic for gynecology and obstetric Narodni front 2 Center for anaesthesiology and reanimatology, Clinical Center of Serbia, Belgrade 3 School of Medicine, University of Belgrade, Belgrade Sažetak. Plućna embolija (PE) je oboljenje koje može dovesti do iznenadnog fatalnog ishoda. Kod većine bolesnika PE je posledica duboke venske tromboze (DVT). Plućna embolija se javlja češće nego što se misli i najčešći je uzrok neposredne postoperativne smrti. Mortalitet bolesnika sa nelečenom PE je visok i iznosi od 20 do 70%. Antikoagulantna terapija je prvi izbor u lečenju akutnog venskog tromboembolizma i treba je započeti čim se postavi sumnja na PE. Brzo antikoagulantno dejstvo se postiže parenteralnom primenom antikoagulanasa kao što su intravenski nefrakcionirani heparin, subkutani nisko-molekularni heparini i subkutani fondaparinux. U nastavku lečenja se prelazi na oralnu antikoagulantnu terapiju. Trombolitička terapija primenjuje se kod pacijenata sa masivnom PE i terapija je izbora kod hemodinamski nestabilnih pacijenata, sa kardiogenim šokom. Najvažnije komplikacije antikoagulantne terapije jesu krvarenje i heparinom indukovana trombocitopenija (HIT). Većina smrtnih ishoda (>90%) se dešava kod nelečenih pacijenata zbog neprepoznate plućne embolije. To ističe značaj rane dijagnostike i lečenja plućne embolije, ali i sekundarne i primarne prevencije. Ključne reči: plućna embolija,venski tromboembolizam, terapija, komplikacije terapije Summary. Pulmonary embolism (PE) is a disease that can lead to sudden fatal outcome. In most patients, PE is the result of deep venous thrombosis (DVT). Pulmonary embolism occurs more frequently than previously thought, and the most common cause of immediate postoperative death. Mortality of patients with untreated PE is high, ranging from 20 to 70%. Anticoagulation therapy is the first choice in the treatment of acute venous thromboembolism and should be started as soon as the doctor suspects PE. Immediate anticoagulation can be achieved with parenteral use of anticoagulants such as intravenous unfractionated heparin, subcutaneous low-molecular-weight heparin and subcutaneous fondaparinux. The treatment is continued with oral anticoagulants. Fast anticoagulant effect can be achieved by parenteral administration of anticoagulants such as unfractionated heparin intravenous, subcutaneous lowmolecular weight heparin and fondaparinux subcutaneous. Thrombolytic therapy is used in patients with massive PE, and is the therapy of choice in hemodynamically unstable patients with cardiogenic shock. The most important complications of anticoagulant therapy are bleeding and heparin-induced thrombocytopenia (HIT). Most deaths (> 90%) occur in untreated patients due to unrecognized pulmonary embolism. This highlights the importance of early diagnostics and treatment of pulmonary embolism, but also secondary and primary prevention. Key words: pulmonary embolism, venous thromboembolism, treatment, complications of therapy Adresa autora: Neda Avramović, Ginekološko-akušerska klinika Narodni front, Kraljice Natalije 61, Beograd. tel: 069/ , zoran.avramovic@sf.bg.ac.rs

66 178 SJAIT 2015/3-4 Uvod Plućna embolija (PE) je oboljenje koje može dovesti do iznenadnog fatalnog ishoda. Ona nastaje usled opstrukcije manjih ili većih grana plućne arterije najčešće trombom, ređe delovima tkiva, vazdušnim embolusom, masnim tkivom, amnionskom tečnošću. Plućna embolija zauzima treće mesto po učestalosti među kardiovaskularnim bolestima sa ukupnom godišnjom incidencom od na stanovnika 1. Kod većine bolesnika PE je posledica duboke venske tromboze (DVT). Prema podacima iz literature više od 95% plućnih embolusa potiče od tromboziranih dubokih vena u donjim ekstremitetima. Trombi iz dubokih vena nogu, prvenstveno iz proksimalnih, odnosno iz femoralne vene, odgovorni su za približno 75% fatalnih plućnih embolija 2. Plućna embolija se javlja češće nego što se misli i najčešći je uzrok neposredne postoperativne smrti. Mortalitet bolesnika sa nelečenom PE je visok i iznosi od 20 do 70%. 3 Međutim, ako se dijagnoza postavi na vreme, mortalitet je manji od 10%. Plućna embolija najčešće nastaje 3-7 dana od nastanka DVT. U prvom satu od pojave simptoma kod 10% bolesnika ishod je fatalan. 4 Predisponirajući faktori su brojni: hirurške intervencije, trauma, frakture kostiju, imobilizacija, prethodni venski tromboembolizam, trudnoća, puerperijum, malignitet, varikoziteti vena, akutna inflamatorna stanja, srčana insuficijencija, uzrast osobe starije od 70 godina, lekovi (kontraceptivi sa estrogenima ili hormonska supstituciona terapija), gojaznost, šok i hipotenzija, centralni venski kateteri, stalni pejsmejker i kardioverter defibrilator. Najvažniji predisponirajući faktor je stečena ili urođena trombofilija (antifosfolipidna antitela, hiperhomocistinemija, faktor V Leiden, deficit antitrombina 3, proteina C i S). Dijagnoza je dosta teška i postavlja se samo kod 50% bolesnika. Na emboliju uvek treba posumnjati kod bolesnika koji imaju faktore rizika za nastanak tog oboljenja. Terapijske strategije Tabela 1. Podešavanje doze UFH prema aptt 4 Antikoagulantna terapija je prvi izbor u lečenju akutnog venskog tromboembolizma i treba je započeti čim se postavi sumnja na PE. Brzo antikoagulantno dejstvo se postiže parenteralnom primenom antikoagulantnih lekova kao što su intravenski nefrakcionirani heparin, subkutani niskomolekularni heparini i subkutani fondaparinux. U nastavku lečenja se prelazi na oralnu antikoagulantnu terapiju. Nefrakcionirani heparin (unfractionated heparin - UFH) Nefrakcionirani heparin ostvaruje svoje dejstvo vezivanjem za antitrombin koji je inhibitor aktiviranih faktora koagulacije (trombina, IXa, Xa, XIa, XIIa), čime povećava efikasnost antitrombina hiljadu puta. Heparin nema sposobnost razgradnje tromba, već sprečava njegov dalji rast, a potom endogeni fibrinolitički sistem može razložiti tromb. U jetri (retikulo-endotelnom sistemu) UFH se inaktiviše ili se izlučuje preko bubrega. Antikoagulantni efekat se kontroliše aktivisanim parcijalnim tromboplastinskim vremenom (activated partial thromboplastin time - aptt). Lečenje treba započeti bolus dozom 80 IU/kg i nastaviti infuzijom od 18 IU/kg/h. Takav režim je efikasniji u odnosu na fiksno doziranje (bolus doza IU iv, a potom kontinuirana infuzija IU/h). Dalje doziranje se podešava tako da aptt bude duže od kontrolne vrednosti (60-80 s) što je prikazano u Tabeli 1. Merenje aptt se vrši 4-6 h nakon bolusa i 3 h nakon svake aptt Promena doze <35 s (<1.2 x kontrola) 80 IU/kg bolus, povećati brzinu infuzije za 4 IU/kg/h s ( x kontrola) 40 IU/kg bolus, povećati brzinu infuzije za 2 IU/kg/h s ( x kontrola) Bez promene s ( x kontrola) Smanjiti brzinu infuzije za 2 IU/kg/h >90 s (>3.0 x kontrola) Zaustaviti infuziju 1h, potom smanjiti brzinu infuzije za 3 IU/kg/h

67 LEČENJE PLUĆNE EMBOLIJE 179 promene doze ili jednom dnevno kada se postigne terapijski opseg 4. Intravenski nefrakcionirani heparin ima prednost kod pacijenata sa renalnom insuficijencijom (klirens kreatinina < 30ml/min) i kod pacijenata sa visokim rizikom od krvarenja jer se reverzija antikoagulantnog efekta heparina brzo postiže protaminom (1mg protamina neutrališe 100 IU heparina). Takođe, primena UFH se preporučuje kod masivne plućne embolije. U svim drugim slučajevima nefrakcionirani heparin se može zameniti sa subkutanim niskomolekularnim heparinom 4. Niskomolekularni heparini (low molecular weight heparin LMWH) i fondaparinux Niskomolekularni heparini se dobijaju depolimerizacijom nefrakcionisanog heparina. Antikoagulantnu aktivnost, kao i UFH, ostvaruju aktiviranjem antitrombina. Za razliku od UFH koji u podjednakoj meri inhibiše trombin i faktor Xa, LMWH slabije deluju na trombin. Imaju prednost u odnosu na nefrakcionirani heparin zbog veće bioraspoloživosti, mogućnosti primene u fiksnim dozama bez potrebe za rutinskim laboratorijskim monitoringom, imaju nižu incidencu krvarenja i heparinom indukovane trombocitopenije 5. Izlučuju se uglavnom preko bubrega. Efekat terapije se meri određivanjem anti Xa faktora u plazmi. Za lečenje plućne embolije odobreni lekovi su: enoxaparin, tinzaprin, dalteparin, nadroparin i fondaparinux. Doziranje i način primene su prikazani u Tabeli 2. Primena LMWH ne zahteva rutinsko praćenje nivoa aktivnosti anti-xa, ali se preporučuje kod ekstremno gojaznih, mršavih ispod 50 kg telesne mase, bolesnika sa renalnom insuficijencijom, u trudnoći. Određivanje nivoa anti-xa aktivnosti vrši se 4h od poslednje doze, a ciljne vrednosti su IU/ml, kod primene dva puta dnevnoi IU/ml kod primene jednom dnevno 1. Fondaparinux, sintetski pentasaharid, selektivno indirektno inhibira faktor Xa preko antitrombina. Nakon subkutane primene ima brz početak dejstva, a maksimum koncentracije postiže dva sata od primene. Izlučuje se preko bubrega. Primenjuje se u jednoj fiksnoj dozi bez potrebe za laboratorijskim monitoringom. Parenteralnu antikoagulantnu terapiju nefrakcioniranim heparinom, LMWH ili fondaparinuxom potrebno je sprovoditi najmanje 5 dana uz uvođenje oralne antikoagulantne terapije. 1 Oralna antikoagulantna terapija Vitamin K antagonisti Vitamin K antagoniste (varfarin, acenokumarol) treba uvesti u terapiju što pre, ako je moguće istog dana kada i parenteralnu terapiju. 1 Paralelno davanje terapije se nastavlja sve dok INR (international normalized ratio) ne bude u terapijskom opsegu, između 2.0 i 3.0, najmanje dva dana za redom. Varfarin smanjuje funkcionalnu aktivnost faktora II, VII, IX, X, proteina C i S. Plazma koncentracija funkcionalnog faktora VII i proteina C će se brzo smanjiti zbog njihovog kratkog poluživota (6-8 h), dok će smanjenje ostalih faktora nastupiti tek za h. Početni porast INR (zbog smanjenja faktora VII) prethodi antitrombotskom efektu (zbog smanjenja trombina). Nastaje prolazno hiperkoagulabilno stanje, zbog pada koncentracije proteina C, dok je nivo trombina i dalje normalan. Zato ne treba prekidati UFH ili LMWH sve dok INR nije u Doza Interval Enoxaparin 1.0 mg/kg 1.5 mg/kg na 12 h jednom dnevno Tinzaprin 175 IU/kg jednom dnevno Dalteparin 100 IU/kg 200 IU/kg na 12 h jednom dnevno Nadroparin Fondaparinux Tabela 2. LMWH i fondaparinux u lečenju PE 1 86 IU/kg 171 IU/kg 5 mg (tt <50 kg) 7.5 mg (tt kg) 10 mg (tt >100 kg) na 12 h jednom dnevno jednom dnevno

68 180 SJAIT 2015/3-4 ciljnom opsegu najmanje dva dana. Terapiju varfarinom treba započeti u dozi od 10 mg kod mlađih pacijenata (< 60 godina), bez drugih komorbiditeta, a kod starijih pacijenata početna doza je 5mg i prilagođava se prema vrednosti INR. 1 Novi oralni antikoagulansi (NOACs new oral antikoagulants), direktni inhibitori trombina (dabigatran) i direktni inhibitori faktora Xa (rivaroxaban, apixaban) imaju brojne prednosti u odnosu na standardne antikoagulantne lekove: retko stupaju u interakciju sa drugim lekovima i namirnicama, mogu se ordinirati bez posebnog laboratorijskog monitoringa ipostižu stabilniji terapijski efekat. Rezultati studija pokazuju da su ti lekovi efikasni u lečenju VTE i da su eventualno bezbedniji u pogledu krvarenja od standardnog heparin/vka režima. Rivaroxaban, dabigatran i apixaban su odobreni u lečenju VTE u Evropskoj Uniji. 1 Trombolitička terapija Trombolitička terapija primenjuje se kod pacijenata sa masivnom PE i terapija je izbora kod hemodinamski nestabilnih pacijenata sa kardiogenim šokom. Trombolitici imaju sposobnost razgradnje svežeg tromba i uspostavljaju rekanalizaciju brže u odnosu na heparin. Oni pretvaraju plazminogen u aktivni plazmin koji razgrađuje fibrin iz tromba. Lekovi koji se primenjuju iz te grupe su: streptokinaza, urokinaza i rekombinovani tkivni aktivator plazminogena (recombinant tissue plasminogen activator rtpa). Infuzija heparina se zaustavlja prilikom primene streptokinaze i urokinaze, a može se nastaviti tokom primene rtpa. Doziranje lekova je prikazano u Tabeli 3. Trombolitička terapija nosi značajan rizik od krvarenja. Moždano krvarenje je najteža komplikacija i nastaje kod 1-2% pacijenata. Apsolutne kontraindikacije za primenu trombolitičke terapije su: aktivno krvarenje, hemoragijski moždani udar ili moždani udar nepoznatog porekla bilo kada, ishemijski moždani udar poslednjih 6 meseci, oštećenje ili neoplazma centralnog nervnog sistema, nedavna velika trauma /hirurgija/ povreda glave (u poslednje 3 nedelje), gastrointestinalno krvavljenje unutar mesec dana 1. Relativne kontraindikacije su: tranzitorni ishemički atak poslednjih 6 meseci, oralna antikoagulantna terapija, trudnoća i prva nedelja u postpartalnom periodu, refrakterna hipertenzija (sistolni krvni pritisak >180 mmhg), uznapredovala bolest jetre, infektivni endokarditis, aktivni peptički ulkus ipacijent sa teškom traumom kod koga je primenjena kardiopulmonalna reanimacija. Apsolutne kontraindikacije za trombolitičku terapiju postaju relativne kod životno ugroženih bolesnika. 1 Embolektomija Embolektomija je metoda izbora kod bolesnika sa masivnom PE s kardiogenim šokom, kod kojih je primena antikoagulantne i trombolitičke terapije apsolutno kontraindikovana ili nije uspela. Može biti hirurška ili perkutana pomoću katetera. Vena cava inferior filter Ugradnja vena cava inferior filtera se preporučuje za bolesnike kod kojih je antikoagulantna terapija kontraindikovana - kod značajne hemoragije i rekurentne plućne embolije. Trajanje antikoagulantne terapije Primena dugotrajne antikoagulantne terapije ima za cilj da spreči novi nastanak tromboembolije. Tabela 3. Odobreni trombolitici u lečenju PE 1 Streptokinaza Urokinaza rtpa IU u bolusu tokom 30 min, zatim infuzija IU/h u toku 12-24h Ubrzani režim: 1.5 miliona IU u toku 2h 4400 IU/kg u bolusu tokom 10 min, zatim infuzija 4400 IU/kg/h u toku 12-24h Ubrzani režim: 3 miliona IU u toku 2h 100 mg tokom 2h ili 0.6 mg/kg tokom 15 min (maksimalno 50 mg)

69 LEČENJE PLUĆNE EMBOLIJE 181 Vitamin K antagonisti se koriste kod većine bolesnika sa ciljnim INR od 2.5 (opseg 2-3). LMWH mogu biti efikasna i bezbedna alternativa kod bolesnika koji boluju od maligne bolesti. 4 Pored rizika od razvoja tromboze, rizik od krvarenja takođe treba uzeti u obzir u određivanju dužine trajanja terapije. Za bolesnike kod kojih je plućna embolija bila provocirana prolaznim (reverzibilnim) faktorima rizika preporučuje se terapija VKA 3 meseca, a za bolesnike sa neprovociranom PE preporučuje se terapija najmanje 3 meseca. Ukoliko je rizik od krvarenja mali treba razmotriti trajnu antikoagulantnu terapiju. Takođe, bolesnicima sa drugom epizodom neprovocirane PE preporučuje se trajna antikoagulantna terapija. Za bolesnike sa PE i bolesnike sa malignom bolešću u toku prvih 3-6 meseci treba razmotriti upotrebu LMWH, a potom nastaviti sa VKA ili LMWH doživotno ili do izlečenja. 4 Komplikacije antikoagulantne terapije Najvažnije komplikacije antikoagulantne terapije jesu krvavljenje i heparinom indukovana trombocitopenija (HIT). Način lečenja bolesnika sa krvarenjem zavisi od toga da li krvavljenje ugrožava život ali i od mesta krvavljenja (gastrointestinalno, intracerebralno, retroperitonealno). Potrebno je prekinuti terapiju antikoagulantnim sredstvom (heparin, varfarin, LMWH), nadoknaditi izgubljeni volumen i primeniti odgovarajući antidot. Kod krvarenja izazvanog nefrakcioniranim heparinom primeniti protamin sulfat (1mg protamina neutrališe efekat od 100 IU heparina). Protamin ne neutrališe u potpunosti antikoagulantni efekat LMWH, ali se ipak preporučuje kod težeg krvarenja. U slučaju krvavljenja izazvanog antagonistima vitamina K primeniti zamrznutu svežu plazmu ili koncentrat protrombinskog kompleksa uz vitamin K. Krvavljenje izazvano trombolitičkom terapijom tretirati zamrznutom svežom plazmom, krioprecipitatom i trombocitima. Zaključak Plućna embolija je vodeći uzrok smrti hospitalno lečenih bolesnika. Većina smrtnih ishoda (>90%) se dešava kod nelečenih bolesnika zbog neprepoznate plućne embolije. To ističe značaj rane Sredstvo Doza Komentar Vitamin K 1-10 mg iv/po Potrebno je 6(iv) do 24(per os)h za reverziju varfarina Ponoviti na 12h po potrebi Protamin sulfat Trombociti Zamrznuta sveža plazma Koncentrat protrombinskog kompleksa Rekombinantni faktor VIIa Tabela 4. Reverzija antikoagulantne terapije mg iv Potpuna reverzija UFH 60% reverzije LMWH 1 aferezna jedinica 5-8 jedinica koncentrata trombocita ml/kg (1 jedinica=250ml) Povećava broj trombocita za 30x109/L Ciljni broj trombocita x109/L (zavisno od indikacija) Nadoknađuje sve faktore koagulacije Ponoviti na 6 h po potrebi Veliki volumen, potrebno vreme da se otopi U/kg iv Brza INR korekcija Mali volumen, infuzija za min Rizik tromboze 1.4% Ponoviti dozu za 6h po potrebi U/kg Brza INR korekcija (nadoknađuje samo faktor VII,može da ne koriguje krvarenje u potpunosti) Brza infuzija malog volumena Rizik tromboze 5-10%

70 182 SJAIT 2015/3-4 dijagostike i lečenja plućne embolije, ali i sekundarne i primarne prevencije. Hirurške intervencije su značajan faktor rizika za nastanak VTE i zato je neophodna primena adekvatne profilaktičke terapije. Prevencija duboke venske tromboze je veoma značajna za smanjenje mortaliteta i morbiditeta od venske tromboembolije. Literatura 1. Konstantinides S, Torbicki A, et al ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2014) 35, Falck-Ytter Y, et al. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e278S-325S. 3. Jukić M. Pregled bolesnika prije anestezije, priprema i premedikacija. Klinička anesteziologija, Medicinska naklada Zagreb, Torbicki A, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal 2008; 29: Garcia DA, et al. Parenteral anticoagulants: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e24S- 43S. 6. Cushman M, et al Clinical Practice Guide on Anticoagulant Dosing and Management of Anticoagulant - Associated Bleeding Complications in adults, American Society of Hematology. 7. Popović N. Anestezija u traumi. Wind Press, Beograd, Kozek-Langenecker SA, et al. Management of severe perioperative bleeding. Guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013; 30: Ivošević T, i dr. Plućna embolija U: Kalezić N. Inicijalni tretman urgentnih stanja u medicini. Medicinski fakultet, Beograd, Agnelli G, Buller HR, Cohen A, Curto M, Gallus AS, Johnson M, et al. Oral Apixaban for the Treatment of Acute Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2013; 368: Dalen JE. Pulmonary Embolism:What Have We Learned Since Virchow? Chest 2002; 122: Geerts WH, et al. Prevention of Venous Thromboembolism. American College of Chest Physicians, Evidence-Based Clinical Practice Guidelince (8th Edition). Chest 2008; 133:381S-453S. 13. Elezović I. Antikoagulantni lekovi. U: Kažić T, Ostojić M. Klinička kardiovaskularna farmakologija. Integra. Beograd, 2009;

71 ANESTEZIJA I OPSTRUKTIVNA SLIP APNEJA : Revijalni članak SPECIFIČNOSTI ANESTEZIJE KOD PACIJENATA SA OPSTRUKTIVNOM SLIP APNEJOM Critical Review SPECIFICS IN ANESTHESIA IN PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA Tjaša Ivošević 1, Jovanka Nikolić 1, Jovica Milovanović 2,3 Tjaša Ivošević 1, Jovanka Nikolić 1, Jovica Milovanović 2,3 Vera Sabljak 1, 2, Ksenija Stevanović 1, Ivan Palibrk 1,2 Vera Sabljak 1, 2, Ksenija Stevanović 1, Ivan Palibrk 1,2 1 Centar za anesteziju Kliničkog centra Srbije, Beograd 2 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu 3 Klinika za otorinolaringologiju i maksilofacijalnu hirurgiju Kliničkog centra Srbije 1 Center for Anesthesiology, Clinical Center of Serbia, Belgrade 2 Faculty of Medicine, University of Belgrade 3 Clinic for Otorhinolaryngology and Maxillofacial Surgery, Clinical Center of Serbia Sažetak. Opstruktivna slip apneja (OSA) je najčešći poremećaj disanja, sa visokom prevalencom, kako u opštoj tako i u hirurškoj populaciji. Pošto su ozbiljne respiratorne i kardiovaskularne komplikacije udružene sa OSA u perioperativnom periodu, veoma je važno identifikovati te pacijente u cilju sprečavanja nastanka ovih komplikacija. U ovom revijalnom radu diskutujemo o patofiziologiji OSA, perioperativnim komplikacijama udruženim sa OSA i o uticaju anestezije na OSA. Pokazali smo i kako indentifikovati pacijente sa OSA. U skladu sa aktuelnim preporukama, predložili smo preoperativnu pripremu, intraoperativni i postoperativni tretman pacijenata sa OSA. Key words: opstruktivna slip apneja, anestezija, postoperativni period Summary. Obstructive sleep apnea (OSA) is the most common breathing disorder, with a high prevalence in both the general and surgical population. Adverse respiratory and cardiovascular outcomes are associated with OSA in the perioperative period; therefore it is very important to identify these patients in order to prevent these complications. In this review, we discuss the pathophysiology of OSA, perioperative complications associated with OSA and about the influence of the anaesthesia at OSA. We also showed how to identify patients with OSA. According to current guidelines, we suggested preoperative preparation, intraoperative and postoperative treatment of patients with OSA. Ključne reči: obstructive sleep apnea, anaesthesia, postoperative period Uvod Opstruktivna slip apneja (OSA) je najčešći poremećaj disanja, sa visokom prevalencom, kako u opštoj tako i u hirurškoj populaciji. Često ostaje nedijagnostikovana, a uglavnom se otkriva tokom medicinske evaluacije pacijenta prilikom preoperativne pripreme. Pošto su ozbiljne respiratorne i kardiovaskularne komplikacije udružene sa OSA u perioperativnom periodu, veoma je važno identifikovati te pacijente kako bi se preduzele odgovarajuće mere u cilju sprečavanja nastanka pomenutih komplikacija. 1 Brojne studije pokazale su da između 2 i 4% sredovečnih osoba ima klinički značajnu opstruktivnu slip apneju, pri čemu je ona dva puta češća kod muškaraca. 2 Po definiciji Američkog udruženja anesteziologa, opstruktivna slip apneja je sindrom karakterisan periodičnom, parcijalnom ili kompletnom opstrukcijom gornjih disajnih puteva tokom spavanja. 3 Apneja predstavlja prestanak protoka vazduha u trajanju dužem od 10s i može biti opstruktivna, centralna i mešovita. Opstruktivna apneja se karakteriše postojanjem perzistentnog disajnog napora, ali bez protoka vazduha. Za razliku od opstruktivne apneje, kod centralne apneje je odsutan disajni napor. Adresa autora: Tjaša Ivošević, Stevana Sremca 3, Beograd. tel: , tjasa.ivosevic@live.com

72 184 SJAIT 2015/3-4 Patofiziologija opstruktivne slip apneje U patofiziološkoj osnovi OSA nalazi se mek i krivudav gornji disajni put, koji je kao takav urođen ili stečen. Ovakav disajni put obično ne pravi problem sa disanjem u budnom stanju, međutim tokom spavanja slabi mišićni tonus što gornji disajni put čini još mekšim i krivudavijim i to naročito tokom REM faze spavanja, kada je mišićna relaksacija najizraženija. Ovo ima za posledicu dve stvari. Prvo, takav krivudav disajni put usloviće turbulentan protok vazduha, a rezultat toga biće hrkanje. Drugo, usled mišićne relaksacije farinks ima težnju da kolabira što će da dovede do delimične ili kompletne opstrukcije gornjeg disajnog puta. Opstrukcija će da perzistira do momenta buđenja kada se ponovo uspostavlja normalan mišićni tonus. Ubrzo već posle nekoliko dubokih udaha ponovo dolazi do dubokog spavanja i ponovne epizode OSA. Kod osoba sa ozbiljnom OSA ovi ciklusi apneje i buđenja mogu da se ponavljaju stotinama puta u toku noći. 2 Ove ponavljane epizode apneje mogu da imaju sledeće dugoročne posledice: - neurofiziološke: dnevna pospanost, poremećaj kognicije, pažnje, anksioznost, depresija, hronična glavobolja, intrakranijalna hipertenzija - kardiovaskularne: hipertenzija, ishemijsko oboljenje srca, cerebrovaskularna bolest, insuficijencija desnog srca - respiratorne: hipoksemija, hiperkapnija,plućna hipertenzija - gastrointestinalne: gastro-ezofagealni refluks. Uticaj opšte anestezije na opstruktivnu slip apneju Za razliku od spavanja, gde postoji spontano buđenje kojim se sprečava nastanak asfiksije, u opštoj anesteziji deprimirana je svest, pa spontano buđenje izostaje. Izostaje odgovor respiratornog centra na hipoksični i hiperkapnički stimulus. Prisutna je i mišićna relaksacija, koja predisponira opstrukciju gornjeg disajnog puta ali i smanjuje funkcionalni rezidualni kapacitet, čime je i zaliha kiseonika za period apneje smanjena. 2 Značaj prepoznavanja pacijenata sa opstruktivnom slip apnejom U opštoj populaciji utvrđeno je da je OSA nezavisni prediktor povećanog mortaliteta i morbiditeta. U nekoliko skorašnjih retrospektivnih studija za elektivne nesrčane hirurške intervencije, postoperativne komplikacije javile su se kod 44% pacijenata sa OSA versus 28% pacijenata bez OSA. Najčešća od svih komplikacija je desaturacija hemoglobina kiseonikom. 4 Obzirom da je kod pacijenata sa OSA češća otežana intubacija nego kod ostalih pacijenata, OSA se smatra prediktorom otežane intubacije. Kod OSA veća je učestalost i: laringospazma, bronhospazma, edema pluća, hiperkapnije, srčanih aritmija, ishemije miokarda, delirijuma, neplaniranog transfera u jedinicu intenzivnog lečenja i produžene hospitalizacije. 1 U cilju sprečavanja nastanka pomenutih komplikacija veoma je značajno prepoznati pacijente sa OSA. Kako prepoznati pacijente sa opstruktivnom slip apnejom? Na osnovu anamnestičkih i heteroanamnestičkih podataka, uvidom u dosadašnju medicinsku dokumentaciju, fizikalnim pregledom i određenim dijagnostičkim testovima moguće je postaviti dijagnozu OSA. Prilikom uzimanja anamneze i heteroanamneze treba se fokusirati na podatke koji se tiču hrkanja, apnoičnih epizoda tokom spavanja, nemirnog sna, čestog buđenja, dnevnog umora i pospanosti. Prilikom pregleda medicinske dokumentacije obratiti pažnju na postojanje stanja, tj. oboljenja koja su udružena sa OSA, kao što su: hipertenzija, infarkt miokarda, cerebrovaskularni insult, dijabetes melitus ili abnormalne cefalometrijske mere. Studije su pokazale da izvesna stanja kao što su npr. Daunov sindrom, akromegalija, neuromišićne bolesti i cerebralna paraliza mogu biti udružena sa OSA. Na OSA treba pomisliti i ako se dobije podatak o prethodnoj otežanoj intubaciji. 3 Tokom fizikalnog pregleda obavezno evaluirati disajni put i obratiti pažnju na eventualno postojanje sledećih znakova OSA: - edematozno meko nepce ili uvula - dugačka uvula - smanjene dimenzije orofarinksa - nazalna opstrukcija - maksilarna hipoplazija - retrognathia - centralna gojaznost - povećan obim vrata (preko 40cm). 2 Važno je znati da su kod dece predisponirajući

73 ANESTEZIJA I OPSTRUKTIVNA SLIP APNEJA 185 faktori za OSA: uzrast 2-6 godina, adenotonzilarna hipertrofija, hromozomske anomalije, kraniofacijalne malformacije, hipotonija. Srednje godine, muški pol, gojaznost, devijacija nazalnog septuma, hipotireoza, akromegalija, Cushing-ov sindrom su predisponirajući faktori za OSA kod odraslih. Najčešći uzrok OSA kod dece je adenotonzilarna hipertrofija, a gojaznost kod odraslih. 2,5 U tabeli 1. predstavljeni su predisponirajući faktori za OSA. Značajnu pomoć u prepoznavanju pacijenata sa OSA pruža STOP - BANG upitnik: S= snoring (hrkanje), T= tiredness (umor) O= observed apnea (opservirana apneja) P= pressure (pritisak) B= BMI>35kg/m2 (indeks telesne mase) A= age (starost) N= neck circumference 40cm (obim vrata) G= male gender (muški pol) - Visok rizik za OSA: 3 ili više odgovora DA - Nizak rizik za OSA: manje od 3 odgovora DA Ako na postavljena pitanja: da li postoji hrkanje, umor, opservirana apneja, visok krvni pritisak; da li je BMI preko 35kg/m2; da li je pacijent srednjih godina, odnosno dete uzrasta dve do šest godina; da li je obim vrata preko 40cm i da li je osoba muškog pola, postoji 3 ili više odgovora sa DA, znači da postoji visok rizik za OSA. Ukoliko je manje od tri odgovora sa DA, tada je rizik za OSA nizak. 6 Po preporukama Američkog udruženja anesteziologa, zlatan standard za ispitivanje slip apneje je polisomnografija, kojom se može utvrditi tip i ozbiljnost slip apneje. Naime, tokom spavanja kontinuirano se prati elektroencefalogram (EEG), elektrookulogram, submentalni miogram. Monitoruje se i oronazalno protok vazduha, respiratorni napor i saturacija hemoglobina kiseonikom (pulsnom oksimetrijom), na osnovu čega se utvrđuje tip apneje. 2 Izračunavanjem apneja - hipopneja indeksa -AHI određuje se ozbiljnost OSA. 3 Apneja-hipopneja index predstavlja broj apneja tj. hipopneja za sat vremena. (Tabela 2.) Sa anesteziološkog aspekta, naročitu pažnju treba obratiti na pacijente sa AHI>40, jer su kod ovih pacijenata najčešće perioperativne komplikacije uružene sa OSA. Ozbiljnost slip apneje moguće je proceniti i na osnovu kliničkih indikatora tzv. ASA checklist (prikazanih u tabeli 3.) ukoliko polisomnografija nije dostupna. 7 Ukoliko pacijent ima simptome ili znake iz dve ili sve tri kategorije, postoji značajna verovatnoća da taj pacijent ima umerenu slip apneju. Ako je neki od navedenih kliničkih indikatora prenaglašen (npr.bmi, obim vrata, padanje u san unutar par minuta pošto je osoba ostavljena bez stimulacije; za posmatrača zastrašujuće epizode prestanka disanja tokom spavanja), tad se opstruktivna slip apneja ocenjuje kao teška. Anesteziološki plan Tabela 1. Predisponirajući faktori za OSA Kliničke manifestacije Deca Odrasli Uzrast 2-6 godina Srednje godine Pol Muški =ženski Muški ženski Telesna težina Slabo napredovanje u težini Gojaznost Uzroci Adenotonzilarna hipertrofija Gojaznost Kraniofacijalne malformacije Devijacija nazalnog septuma Hromozomske anomalije Hronična nazalna kongestija Hipotonija Hipotiroidizam.Mb Cushing.Akromegalija Tabela 2. Procena ozbiljnosti OSA Ozbiljnost OSA Odrasli AHI Deca AHI Odsutna Blaga Umerena Teška >40 >10

74 186 SJAIT 2015/3-4 Kada smo indentifikovali pacijenta sa OSA, tada ćemo da kreiramo anesteziološki plan, koji se tiče preoperativne pripreme, intraoperativnog i postoperativnog tretmana. Kakav će plan da bude zavisi od ozbiljnosti slip apneje, planirane hirurške intervencije i od postoperativnih potreba za analgezijom. Preoperativna priprema Ukoliko pacijent ima tešku OSA i u kućnim uslovima koristi CPAP aparat, potrebno je da taj aparat bude uz pacijenta za slučaj da zatreba, bilo dok je pacijent premediciran ili da zatreba u toku buđenja, kada takođe može da dođe do opstrukcije gornjeg disajnog puta. Premedikacija midazolamom nije kontraindikovana, ali je obavezan nadzor pacijenata, poželjno je praćenje saturacije hemoglobin kiseonikom i neophodno je obezbediti venski put i antidot za slučaj da se ukaže potreba za njegovim hitnim davanjem. 8 Savetuje se i davanje antisijalogoga zbog mogućeg postojanja problematičnog disajnog puta. 9 Obzirom da je opstruktivna slip apneja nezavistan prediktor otežane intubacije, neophodno je pripremiti se za istu. 3 Intraoperativni tretman Zbog već pomenutog uticaja anestezije na gornji disajni put, tj. povećane sklonosti gornjeg disajnog puta kolapsu pod uticajem anestetika, opioida i relaksanata, uvek kada je god to moguće, treba da se preferira regionalna anestezija u odnosu na opštu. U pacijenata koji su sedirani, a disajni put nije obezbeđen, treba koristiti orofaringealni tubus ili CPAP aparat, naročito za pacijente koji su ga inače koristili u kućnim uslovima. Ukoliko je za hiruršku proceduru neophodna opšta anestezija, tada treba da se odabere opšta anestezija sa obezbeđenim disajnim putem (intubacija), a treba izbegavati duboku sedaciju bez obezbeđenog disajnog puta. Prednost uvek treba da se da lekovima sa kraćim dejstvom. Intraoperativno, pored standardnog monitoring poželjan je monitoring neuromišićne blokade. Pacijent treba da se ekstubira kada je potpuno budan i kada je došlo do potpune reverzije neuromuskularne blokade. Treba da se vodi računa da se pacijent ne ekstubira u položaju supinacije, jer je u tom položaju najveći rizik od nastanka opstrukcije gornjeg disajnog puta, već to treba da se učini u lateralnom položaju ili u položaju na leđima sa uzdignutim uzglavljem za stepeni. 1 Postoperativni tretman Po ekstubaciji, pacijent treba da bude minimum dva sata pod nadzorom u sobi za buđenje uzdignutog uzglavlja ili u lateralnom položaju. 1 Tokom tog perioda obavezan je respiratorni monitoring (posmatranje boje kože i vidljivih sluznica, posmatranje respiratornih pokreta grudnog koša, osluškivanje disanja, pulsna oksimetrija). Ako dođe do opstruk- Fizičke karakteristike Istorija opstrukcije disajnog puta Pospanost tokom spavanja Odrasli: BMI 35kg/m2 Glasno hrkanje koje se čuje kroz Česta dnevna pospanost ili umor zatvorena vrata Deca: 95.percentil za uzrast i pol Često hrkanje Lako padanje u san tokom npr. čitanja, gledanja TV-a, vožnje automobilom Obim vrata veći od 40cm Opservirane pauze u disanju tokom spavanja Deca: iritabilnost, slaba koncentracija, agresivnost Kraniofacijalne abnormalnosti Česta buđenja u toku noći Deca: teško se bude u uobičajeno vreme buđenja Tonzile koje se skoro dodiruju ili dodiruju u medijalnoj liniji Tabela 3. Klinički indikatori za procenu OSA Deca: - intermitentna vokalizacija tokom spavanja - noćne more - spavanje u neobičnom položaju - novonastalo noćno mokrenje

75 ANESTEZIJA I OPSTRUKTIVNA SLIP APNEJA 187 cije gornjeg disajnog puta i apneje treba da se plasira nazofaringelani tubus, a ako ni to ne pomogne, tada treba da se aplikuje CPAP aparat. 2 Kiseonik 2-4 l/min primeniti samo ako je i pored CPAP aparata SpO2 manje od 90%, jer osobe sa teškom apnejom imaju hroničnu hiperkapniju, pa hiperkapnija više nije stimulus za respiratorni centar. Jedini stimulus za respiratorni centar u ovih pacijenata je hipoksija, te iz tog razloga ne treba da se žuri sa primenom kiseonika, naročito ne u visokim koncentracijama, jer će to da dovede do ukidanja hipoksičnog stimulusa i respiratorne depresije. 5 Pacijent može da se prevede na odeljenje ako je sve vreme boravka u sobi za buđenje, na sobnom vazduhu, održavao normalnom saturaciju hemoglobina kiseonikom i ako nije imao epizode apneje. Oni koji su iskusili apneju, bradipneju, desaturaciju, smeštaju se na odeljenje uz obavezan kontinuirani monitoring saturacije hemoglobina kiseonikom. 1 Kada je reč o postoperativnoj terapiji bola, treba, koliko je god to moguće, da se izbegavaju opioidi zbog njihovog potencijala da izazovu respiratornu depresiju kao i kolaps faringealne muskulature. 10 Treba da se zna da rekurentna hipoksemija dovodi do up regulacije opioidnih receptora, pa je i osetljivost pacijenata sa OSA povećena na opioide, tako da su potrebe za opioidima smanjene i do 50%. 11 Ukoliko postoji potreba za davanjem opioida tada izbor treba da bude tramadol, jer on ima vrlo mali potencijal za izazivanje respiratorne depresije. Obzirom na pomenute efekte opioida, postoperativnu terapiju bola treba zasnivati na neopioidnim analgeticima kao što su: nesteroidni antiinflamatorni lekovi, paracetamol, ketamine, dexmedetomidin, jer ne izazivaju respiratornu depresiju i ne utiču na tonus muskulature gornjeg disajnog puta, a pri tom smanjuju potrebe za opioidima. 12 U cilju eliminisanja ili smanjenja potrebe za opijatima treba da se razmotri i mogućnost primene regionalnih tehnika analgezije. U slučaju neuroaksijalne pacijent kontrolisane analgezije, gde se primenjuju opioidi, savetuje se da se izbegava kontinuirana bazalna infuzija, već da se opioidi primenjuju samo u bolusima. 3 Zaključak Pacijenti sa OSA imaju znatno veći anesteziološki rizik od nastanka perioperativnih komplikacija u odnosu na pacijente sa normalnim gornjim disajnim putevima. U cilju sprečavanja nastanka perioperativnih komplikacija, potrebno je na osnovu anamneze, heteroanamneze, analize medicinske dokumentacije i fizikalnog pregleda identifikovati pacijente sa OSA i u skladu s tim napraviti odgovarajući anesteziološki plan. Pacijenti sa OSA nisu samo odgovornost i izazov za anesteziologa već i za čitav tim uključen u njihovo lečenje. Literatura 1. Adesanya A, Lee W, Greilich N. et al. Perioperative Management of Opstructive Sleep Apnea. CHEST 2010;138(6): Loadsman J.A, Hillman D.R. Anaesthesia and sleep apnea. British J Anaesth 2001;86: American Society of Anasthesiologists Task Force on Perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnea. Practice Guidelines for the Perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnea. Anesthesiology 2014;120: Subramanyam R, Chung F. Perioperative management of obstructive sleep apnea patients. Medicamundi 2010;54/3: Walker I: Anaesthesia for Children with Obstructive Sleep Apnoea. Anaesthesia tutorial of the week Chung F, Yegneswaren B, Liao P. et al. STOP questionare: a tool to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiology. 2008;108(5): Chung F, Yegneswaren B, Liao P. et al. Validation of the Berlin Questionnaire and American Society of Anesthesiologists Checklist as Screening Tools for Obstructive Sleep Apnea in Surgical patients. Anesthesiology 2008;108: Rennotte MT, Baele P, Aubert G, Rodenstein DO. Nasal continuous positive airway pressure in the perioperative management of patients with opstructive sleep apnea submitted to surgery. Chest 1995;107: Warwick JP, Mason DG. Obstructive sleep apnea syndrome in children. Anaesthesia 1998;53: Rudra A, Manjushree Ray, Sengupta S. et al: Obstructive sleep apnea syndromne in children and anaesthesia. Indian J Anaesthesia 2010;54(1): Brown KA, Laferriere A, Moss IR. Recurrent hypoxemia in young children with obstructive sleep apnea is associated with reduced opioid requirement for analgesia. Anesthesiology 2004; 100 (4): Carollo DS, Nossaman BD, Ramadhyani U. Dexmedetomidine: a review of clinical applications. Curr Opin Anaesthesiol. 2008;21(4):

76 188 SJAIT 2015/3-4

77 SISTEMSKE KOMPLIKACIJE SUBARAHNOIDALNE HEMORAGIJE Revijalni članak SISTEMSKE KOMPLIKACIJE SUBARAHNOIDALNE HEMORAGIJE Tijana Nastasović 1, Branko Milaković 1,2, Mladen Dostanić 1, Mila Stošić 1, Dimitra Kalimanovska Oštrić 2,3, Danica Grujičić 2,4 Critical Review SYSTEMIC COMPLICATIONS OF SUBARACHNOID HEMORRHAGE Tijana Nastasović 1, Branko Milaković 1,2, Mladen Dostanić 1, Mila Stošić 1, Dimitra Kalimanovska Oštrić 2,3, Danica Grujičić 2,4 1 Centar za anesteziologiju i reanimatologiju Kliničkog centra Srbije, Beograd 2 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu 3 Klinika za kardiologiju Kliničkog centra Srbije, Beograd 4 Klinika za neurohirurgiju Kliničkog centra Srbije, Beograd Sažetak. Subarahnoidalna hemoragija (SAH) je težak neurološki poremećaj koji može dovesti do sekundarnih komplikacija, važnog uzroka mortaliteta i morbiditeta. Pored intrakranijalnih komplikacija, SAH uzrokuje posledice koje su sistemske: disfunkcija leve komore, edem pluća, hiperglikemija i elektrolitni dizbalans, od kojih su srčane i plućne komplikacije najčešće. Mehanizmi koji su u osnovi navedenih oštećenja su aktivacija simpatičkog nervnog sistema, oslobađanje kateholamina i drugih hormona i sistemski inflamatorni odgovor. Posledice na drugim organskim sistemima su direktno povezane sa težinom moždane lezije usled krvarenja i određuju klinički ishod kod bolesnika. Ovim pregledom su obuhvaćene posledice SAH na druge organe osim centralnog nervnog sistema (CNS), sa kliničkim manifestacijama, mehanizmima koji dovode do njih i njihovim efektima na ishod SAH. Ključne reči: subarahnoidalno krvarenje, komplikacije, disfunkcija leve komore, edem pluća, elektrolitni dizbalans 1 Center for Anesthesiology and Resuscitation, Clinical Center of Serbia, Belgrade 2 Faculty of Medicine, University of Belgrade 3 Clinic of Cardiology, Clinical Center of Serbia, Belgrade 4 Department of Neurosurgery, Clinical Center of Serbia, Belgrade Summary. Subarachnoid hemorrhage (SAH) is serious neurologic disorder which may cause secondary complications, the important cause of mortality and morbidity. Except of intracranial complications, SAH has been associated with effects which are systemic, such as left ventricular dysfunction, pulmonary edema, hyperglycemia, and electrolyte imbalance, of which cardiac and pulmonary complications are the most common. The related mechanisms include activation of the sympathetic nervous system, release of catecholamines and other hormones, and systemic inflammatory response. This review includes effects of SAH on the other organs except of central nervous system (CNS), with clinical manifestations, underlying mechanisms, and the influence on outcome following SAH. Key words: subarachnoid hemorrhage, complications, left ventricular dysfunction, pulmonary edema, electrolyte imbalance Uvod Subarahnoidalna hemoragija (SAH) predstavlja oblik cerebrovaskularnog insulta koji nastaje prodorom krvi u subarahnoidalni prostor, a može biti spontana ili traumatska. 1 Spontana SAH u 85% slučajeva nastaje usled rupture intrakranijalne aneurizme. 2 Mortalitet od SAH iznosi blizu 50%, 3 a u preživelih su česte neurološke ili kognitivne posledice. 4 Dosadašnje studije su bile usmerene na rano oštećenje mozga i intrakranijalne komplikacije SAH (odložena moždana ishemija usled vazospazma, rerupturu aneurizme, hidrocefalus, epileptični napadi) kao nezavisne prediktore ishoda kod bolesnika. 5-9 Pored navedenih intrakranijalnih komplikacija, SAH je značajno povezan sa komplikacijama na drugim organskim sistemima. 10,11 Sa poboljšanjem hirurških i endovaskularnih tehnika za lečenje in- Adresa autora: Tijana Nastasović, Klinika za neurohirurgiju, Klinički centar Srbije, Pasterova 2, Beograd. tel: , tijananas@ptt.rs

78 190 SJAIT 2015/3-4 trakranijalnih aneurizmi, posledice na drugim organskim sistemima će imati značajniju ulogu u ishodu lečenja bolesnika sa SAH, 11 pošto one mogu da produže hospitalizaciju i zahtevaju intenzivno lečenje. Mehanizmi sistemskih komplikacija SAH Mehanizmi komplikacija SAH koje nisu neurološke su simpatički i hormonski odgovor na SAH i sindrom sistemskog inflamatornog odgovora (SIRS). Psihološki i fizički insult centralnog nervnog sistema (CNS) može da dovede do jakog odgovora simpatičkog nervnog sistema i posledičnog kateholaminima posredovanog oštećenja ciljnih organa. 12 Kod bolesnika sa SAH se javlja masivna aktivacija simpatikusa (tzv. simpatička oluja ) koja dovodi do povišenog nivoa cirkulišućih, cerebrospinalnih i kateholamina u urinu. 13 Antioksidativni kapaciteti mozga su skromni. Aktivnost katalaze je niska u većini delova mozga. 14 Sistem glutationa je manje efikasan u detoksikaciji peroksida u neuronima nego u astrocitima. 15 Pri SAH u se stvara oksidativni stres u mozgu koji je najodgovorniji za stvaranje citokina. Kateholaminima indukovani stres i oksidativni stres u mozgu su povezani sa proizvodnjom toksičnih citokina i organskom disfunkcijom koja se javlja kod bolesnika sa SAH (edem pluća, miokardijalna nekroza, hiperglikemija, hipokalemija i leukocitoza). 16,17 Hormonski profil pacijenata sa SAH pokazuje povećanje nivoa natriuretskog peptida, renina i angiotenzina II praćeno visokim koncentracijama troponina I i niskim nivoom vazopresina. 18 Brza natriureza se javlja neposredno pre razvoja ishemijskih simptoma, pokazujući da je okidač za simptomatski vazospazam kod bolesnika sa SAH. Natriureza i posledična osmotska diureza dovode do hipovolemije i povećavaju rizik od simptomatskog vazospazma. 19 U ranim fazama SAH je pokazana akutna aktivacija sistema reninangiotenzin-aldosteron. 20,21 Trauma mozga bilo kog porekla i u bilo kojoj regiji mozga izaziva smanjeno lučenje ADH što takođe dovodi do povećane diureze. Kod bolesnika sa SAH se aktivira i inflamatorni odgovor praćen metaboličkim poremećajima. 22 SIRS dovodi do febrilnosti i tahikardije bez infekcije. 23 SIRS prati različite akutne cerebrovaskularne insulte, uključujući ishemijski moždani udar i intracerebralno krvarenje. 24 Skok intrakranijalnog pritiska, aktivacija simpatikusa i oksidativni stres u mozgu doprinose razvoju SIRS-a. 25,26 Sistemske komplikacije SAH su kardiovaskularne, neurogeni edem pluća i pneumonija, hiperglikemija i elektrolitni poremećaji, poremećaj bubrežne funkcije i hematološki poremećaji, što sve može biti uvod u sindrom multiorganske disfunkcije (MODS). 10,27 Kardiovaskularne komplikacije Kardiovaskularne komplikacije su česte kod obolelih od SAH i udružene su sa povećanim morbiditetom i mortalitetom. 28 Obuhvataju hiper- i hipotenziju, EKG promene, aritmije i zastoj srca, oslobađanje biomarkera srčane lezije (kardiospecifičnih enzima) i disfunkciju leve komore. Obično su reverzibilne i lečenje je usmereno na lečenje samih komplikacija i lečenje SAH. Neurogeno oštećenje srca je povezano sa oslobađanjem kateholamina usled oštećenja mozga i neuroinflamatornim odgovorom. Učestalije je što je teži neurološki insult. Poremećaji usled efekata kateholamina Cirkulišući kateholamini usled oštećenja mozga ostaju povišeni do 10 dana posle ataka SAH. 29 Ovo je protektivni mehanizam s ciljem da se održi moždana perfuzija u prisustvu povećanog intrakranijalnog pritiska, ali ima svoje neželjene efekte na kardiovaskularni sistem. Neželjeni efekti oslobađanja kateholamina su intenzivna sistemska vazokonstrikacija i neurogeno i hormonski ošamućeni miokard (usled poremećaja centra za rad srca pod uticajem visoke koncentracije kateholamina i direktnim dejstvom kateholamina na miokard). I jedan i drugi mehanizam dovode do povećanih zahteva miokarda za kiseonikom pri postojećoj tahikardiji. 30 Zbog istovremene koronarne vazokonstrikcije nastaju subendokardna ishemija i komorska disfunkcija. Ovo može dovesti do kardijalnog edema pluća i hipotenzije. 31 Hipotenzija može nastati i usled lezije centara za hemodinamsku kontrolu u moždanom stablu, 32 ili zbog pada nivoa kateholamina posle određenog vremena. Neurogeno i hormonski ošamućeni miokard se može defini-

79 SISTEMSKE KOMPLIKACIJE SUBARAHNOIDALNE HEMORAGIJE 191 sati kao reverzibilno strukturno i funkcionalno oštećenje miokarda koje se javlja posle akutnog neurološkog insulta kao rezultat dizbalansa autonomnog nervnog sistema. 33 Ranije se smatralo da je ošamućeni miokard u vezi sa latentnom koronarnom bolešću ili infarktom miokarda usled kateholaminima indukovane hipertenzije i tahikardije. Međutim, studije na životinjama i kliničke studije su pokazale da je ošamućeni miokard izazvana preteranim oslobađanjem noradrenalina iz miokardnih simpatičkih nervnih završetaka i nezavisan je od nivoa kateholamina u plazmi. 34 Spektar uočenih srčanih abnormalnosti obuhvata EKG promene, poremećaje ritma, disfunkciju leve komore, oslobađanje kardiospecifičnih enzima i B-tipa natriuretskog peptida (BNP). 35 EKG promene kod SAH uključuju inverziju T-talasa, elevaciju ili depresiju ST-segmenta, produženje korigovanog QTc intervala, visok U-talas. Ipak, rezultati nekih studija su pokazali da postoji negativna korelacija između visokih nivoa kateholamina i EKG promena, sugerišući da su povezane sa lezijom miokarda usled lokalne simpatičke aktivacije. 36,37 Hipotalamička stimulacija može da dovede do EKG promena bez udružene lezije miokarda. 38 Iako je utvrđeno da neurogene EKG promene nisu u vezi sa srčanom hipoperfuzijom, ipak ih je teško razlikovati od akutnog koronarnog sindroma. Javljaju se u prvih nekoliko dana posle ataka SAH i često su prolazne. U nekim slučajevima mogu postojati i 8 nedelja kasnije. Značajno produženje QTc intervala može biti uzrok iznenadne srčane smrti kod SAH. Karakteristična miokardna lezija koja se javlja u okviru moždanog oštećenja je reverzibilna, jer se povišeni kateholamini vremenom vraćaju na normalne vrednosti. 39 Srčane aritmije uključujući sinusnu tahikardiju, atrijalnu fibrilaciju, pretkomorske i komorske ekstrasistole i AV disocijaciju su česte posle SAH i obično se javljaju u prvih 7 dana. Ozbiljni poremećaji ritma kao što su torsades de points i fibrilacija komora su retki i često su povezani sa povišenim nivoom kardiospecifičnih enzimima. Povišen nivo serumskih kardiospecifičnih enzima (miokardna frakcija kreatin fosfokinaze (CK- MB), troponin I) se može javiti u SAH. 40,41 Kod bolesnika sa teškim oblikom SAH i povišenim nivoom troponina I, snižen minutni volumen srca može da poveća rizik od cerebralne ishemije i letalnog ishoda zbog cerebralnog vazospazma. 42 Troponin I je senzitivniji od CK-MB za detekciju disfunkcije leve komore. Povišen nivo serumskog BNP-a je nezavisno povezan sa disfunkcijom leve komore, edemom pluća i lošim neurološkim ishodom posle SAH. 35 Pogoršana kontraktilnost leve komore, hipokinezija i niska ejekciona frakcija su povezane sa sindromom neurogenog ošamućenog miokarda. 29 Postoji karakterističan obrazac regionalne abnormalnosti pokretljivosti zida leve komore koji uključuje bazalne i srednje segmente prednjeg i septalnog zida, uz relativno očuvanje apikalne pokretljivosti što reflektuje distribuciju simpatičkih nervnih vlakana pre negoli vaskularizaciju. Disfunkcija leve komore se javlja u oko 15% obolelih od SAH, obično u prva 3 dana od ataka. 29,31 Mada je prolazna, povezana je sa povećanim mortalitetom posle SAH. Dijastolna disfunkcija je češća nego što se mislilo i povezana je sa većom incidencom edema pluća. Takotsubo kardiomiopatija je oblik miokardne disfunkcije koji se odlikuje diskinezijom apikalnog i distalnih zidova leve komore i relativnom poštedom bazalnih segmenata. Javlja se kod iznenadnog fizičkog ili psihološkog stresa i redak je uzrok komorske disfunkcije posle SAH. 29,31 Neurogeni, odnosno hormonski ošamućeni miokard i takotsubo kardiomiopatija (ili prolazno apikalno baloniranje leve komore) su dva sindroma koja koegzistiraju u literaturi. 29,31 Oni su po kliničkoj slici veoma slični. Oba predstavljaju sindrom stresom-indukovane kardiomiopatije. Oslobađanje kateholamina u intersticijumu miokarda i onog u plazmi iz nadbubrega dovodi do produženog otvaranja beta-1 adrenergičkim receptorima kontrolisanih kalcijumskih kanala i brze potrošnje ATP-a. Posledica je mitohondrijalna disfunkcija i ćelijska smrt koja se histološki opisuje kao miokardijalna kontrakciona trakasta nekroza ( myocardial contraction band necrosis ). Histološke promene su najgušće u subendokardnim regionima srca, sa relativnom apikalnom poštedom, odgovaraju oblastima simpatičke inervacije, a ne vaskularizacije. Ozbiljnost oštećenja miokarda je povezana sa težinom neurološke povrede. Najčešće se javlja u okviru SAH i u animalnim studijama postoje dokazi oštećenja kardiomiocita unutar 4 sata od ataka krvarenja. Ovo su reverzibilne promene i pored pažljivog hemodinamskog i monitoringa srčane funkcije, lečenje obuhvata i

80 192 SJAIT 2015/3-4 tretman osnovne neurološke bolesti (SAH) radi što boljeg neurološkog oporavka. Za dijagnozu se može koristiti serijsko praćenje EKG-a, hemodinamska merenja, selektivna koronarografija, radionuklidno merenje protoka, dvodimenzionalna i kontrastna ehokardiografija. Poremećaji usled neuroinflamatornog odgovora Neuroinflamatorni odgovor nakon inzulta dovodi do oslobađanja imunološki aktivnih medijatora- citokina, athezionih molekula i drugih peptida iz mozga u sistemsku cirkulaciju. Ovo započinje SIRS koji je važan uzrok sistemske disfunkcije organa. 31 Ovakve promene su uključene u patogenezu komorskih aritmija posle SAH. Izgleda da parasimpatička disfunkcija i aktivacija simpatikusa igraju ulogu u oštećenju srca modulacijom miokardnog inflamatornog odgovora preko acetilholinskih receptora. Značajna srčana disfunkcija ili laboratorijski dokaz oštećenja srca komplikuju lečenje pacijenata sa SAH. 33 Oboleli od SAH sa srčanim komplikacijama imaju veću stopu kratkoročnog i dugoročnog mortaliteta. 34 Važno je ustanoviti strategije koje će smanjiti neurokardiogene komplikacije. Svi pacijenti sa SAH zahtevaju srčani monitoring i u nekim slučajevima β-adrenergičku stimulaciju. Plućne komplikacije Učestalost edema pluća je različita i kreće se od 2 do 42.9% bolesnika tokom hospitalizacije. 11,43,44 Sledi pneumonija sa učestalošću oko 20%. 44 Plućne komplikacije su najčešći ekstracerebralni uzrok smrti kod SAH. 27,45 Poremećaj oksigenacije se javlja u akutnom stadijumu SAH (u 43-92% pacijenata sa SAH), i najčešće je posledica edema pluća. Diferencijalna dijagnoza plućnih komplikacija može biti teška. Na edem pluća se obično sumnja kod naglog nastanka poremećaja oksigenacije uz kliničku sliku penušavog sputuma, prisutne bilateralne plućne infiltrate na radiografiji pluća, bez prethodne bolesti srca, ali ovo sa sigurnošću ne isključuje aspiracionu pneumoniju. Edem pluća se najčešće javlja tokom prve nedelje od ataka SAH, sa vrhuncem oko 3.dana. Postoji više mehanizama nastanka edema pluća kod pacijenata sa SAH. Prvi je povećana propustljivost kapilarnog endotela i alveolarnog epitela usled povišenog kapilarnog pritiska sa razvojem visokopropustljive alveolo-kapilarne membrane. 46 Drugi mehanizam je pojava reverzibilne srčane disfunkcije koja dovodi do povećanja plućnog kapilarnog wedge pritiska i smanjenog minutnog volumena srca ili smanjene funkcije leve komore. 47 Prema trećem, pojava nekih molekula (S100B, E-selektin, kaspaza-1) može prouzrokovati razvoj edema pluća kod bolesnika sa SAH. 48,49,50 Primena barbiturata i hipotermije radi sniženja povišenog intrakranijalnog pritiska može dovesti do imunosupresije, smanjenja broja leukocita i sklonosti za pneumoniju. 51 Poremećaj stanja svesti može dovesti do aspiracije, a poremećen refleks kašlja nastaje usled neurološke lezije što su takođe preduslovi za nastanak pneumonije. Sedacija takođe može doprineti nastanku atelektaza pošto dejstvo sedativa uslovljava da je pritisak u mnogim alveolama manji od normalnog. Takva situacija pogoduje da retraktilne sile u plućima budu manje i alveola kolabira. Više kolabiranih alveola potpomažu nastanak atelektaza, dok vazospazam posle SAH dovodi do ishemijske neurodegeneracije gangliona dorzalnih korenova nervusa frenikusa što igra glavnu ulogu u pogoršanju ritma disanja koje se javlja u eksperimentalnoj SAH. 52 Hipervolemija kao terapijska mera za održanje cerebralne perfuzije i sprečavanje nastanka vazospazma može biti činilac koji doprinosi nastanku edema pluća u slučaju poremećene permeabilnosti alveolokapliarne membrane. Plućne komplikacije nemaju nezavisni uticaj na neurološki ishod obolelih, ali su česte i zahtevaju lečenje. Hiperglikemija i elektrolitni dizbalans Stresom izazvana hiperglikemija može biti prisutna u 70-90% bolesnika sa SAH na prijemu. 53,54 Mehanizam nastanka je aktivacija hepatičnih i pankreasnih simpatičkih nervnih vlakana koja dovodi do povećane glikogenolize, stimulacije sekrecije glukagona i inhibicije oslobađanja insulina iz pankreasa. 55 Kateholamini su uključeni u razvoj hepatične insulinske rezistencije preko proinflamatornih puteva. 56 Hiperglikemija pogoršava SAHom izazavno oštećenje mozga povećanjem mitohondrijalnog dinamičkog dizbalansa, apoptoze i inflamacije, što dovodi do daljih oštećenja. 57 Nivo glikemije na prijemu je u vezi sa težinom inicijalnog krvarenja. 58,59

81 SISTEMSKE KOMPLIKACIJE SUBARAHNOIDALNE HEMORAGIJE 193 Inicijalna hiperglikemija je nezavisni prediktor pojave odložene moždane ishemije i lošeg ishoda kod bolesnika sa SAH. Prognostički potencijal glikemije na prijemu je koristan u protokolima lečenja bolesnika sa SAH. 60 Neophodna su dalja ispitivanja da se objasni uloga hiperglikemije kod SAH. SAH je povezana i sa poremećajem elektrolita i homeostaze cirkulišućeg volumena. Hiponatremija se javlja u 10-34% bolesnika sa SAH i pogoršava njihovu prognozu. 61 Ovi pacijenti ispoljavaju izraženu natriurezu što dovodi do hipovolemije. 62 Adrenomedulin, vazodilatatorni peptid, sekretuje se u likvor iz horoidnog pleksusa i može da ima natriuretski efekat na bubreg. Njegova koncentracija je značajno viša tokom kasnog perioda u odnosu na rani period posle ataka SAH. 63 Koncentracija adrenomedulina je u korelaciji sa hiponatremijom i odloženim ishemijskim neurološkim deficitom. Hipernatremija je obično posledica terapije manitolom ili hipertonim rastvorom NaCl, ali i insipidni dijabetes nije redak. Hipokalemija se registruje u oko 50% bolesnika sa SAH-om. 64 Smatra se da je posledica oslobađanja kateholamina posle ataka SAH. Visko nivo cirkulišućih kateholamina dovodi do prekomerne aktivacije Na/K-ATP-aze stimulacijom betaadrenergičkih receptora. Posledica je pomeranje jona kalijuma u intraćelijski prostor. Efekat hipokalemije na ishod ili odloženi ishemijski neurološki deficit nije sa sigurnošću utvrđen. 65 Hipomagnezemija na prijemu je bila povezana sa masivnim krvarenjem, dužem trajanju konfuzije i lošim kliničkim stanjem. Ona nije predvidela ishod, ali jeste odloženu moždanu ishemiju između 2.i 12.dana od ataka SAH. 66 Bolesnici sa visokim nivoom magnezijuma u krvi su imali smanjenu incidencu vazospazma na angiografiji, ali ova razlika nije bila statistički značajna. 67 Poremećaj bubrežne funkcije Poremećaj bubrežne funkcije se javlja u 0.8 do 7% bolesnika sa SAH. 11 Jednogodišnji mortalitet je bio značajno manji kod pacijenata sa moždanim udarom bez oštećenja bubrega i rastao je sa progresijom oštećenja bubrežne funkcije. 68 Bubrežna insuficijencija je povezana sa volumnim opterećenjem i agresivnim održavanjem srednjeg arterijskog pritiska. SAH-om indukovana simpatička aktivacija moža igrati presudnu ulogu u progresiji bubrežne insuficijencije. 69 Bolesnici sa SAH često primaju antibiotsku terapiju i podvrgnuti su kontrastnim snimanjima (CT angiografija, digitalna subtrakciona angiografija), što je dodatno povezano sa bubrežnom disfunkcijopm. Stoga se u lečenju SAH preporučuje strategija zaštite bubrežne funkcije koja uključuje izbegavanje nepotrebnih ispitivanja kontrastnim sredstvima, adekvatnu hidraciju i opreznu upotrebu potencijalno nefrotoksičnih lekova u odgovarajućim dozama, kako i upotrebu manitola i furosemida. Hematološke komplikacije Anemija posle SAH je najverovatnije rezultat kombinovanog efekta sa SAH-om povezanim smanjenjem broja eritrocita i gubitka krvi usled flebotomije i invazivnih procedura. Anemija definisana kao hemoglobin niži od 9g/dl je prisutna u oko 36% bolesnika. Anemija lečena transfuzijom krvi je povezana sa povećanim mortalitetom i lošim funkcionalnim ishodom posle SAH. Visoka incidenca koagulacionih i fibrinolitičkih poremećaja je uočena kod bolesnika sa SAH koji su povezani sa nepovoljnim ishodom. Protrombinsko vreme, aktivirano parcijalno tromboplastinsko vreme i fibrinogen su bili u okviru referentnih vrednosti, ali je visok nivo trombin/antitrombin kompleksa bio povezan sa povećanim mortalitetom. 70 Povišen nivo D-dimera kao pokazatelja subarahnoidalne lize krvnog ugruška utvrđen je kod bolesnika sa SAH i u vezi je sa dugoročnim preživljavanjem pacijenata. 71 Zaključak Lečenje pacijenata sa SAH zasniva se na kontroli intrakranijalnog pritiska i održavanju cerebralnog perfuzionog pritiska volumnim opterećenjem i inotropnom potporom. Ovo dodatno može povećati rizik za pojavu sistemskih komplikacija (npr.neurogenog edema pluća) i pogoršati ishod lečenja. Disfunkcija drugih organa i sistema je u korelaciji sa težinom oštećenja mozga usled SAH, a organska disfunkcija može da pogorša oštećenje mozga. Stoga su sve sistemske komplikacije SAH povezane sa lošim kliničkim ishodom (posebno ošamućeni miokard, neurogeni edem pluća, elektrolitni dizbalans i hiperglikemija). Sa poboljšanjem neuroin-

82 194 SJAIT 2015/3-4 tenzivnog lečenja, prevencija i lečenje ovih komplikacija su važni za poboljšanje ishoda bolesnika sa SAH. Literatura 1. Van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrhage. Lancet 2007; 369(9558): Velthuis BK, Rinkel GJ, Ramos LM, et al. Subarachnoid hemorrhage: aneurysm detection and preoperative evaluation with CT angiography. Radiology 1998; 208: Chen S, Feng P, Sherchan P, et al. Controversies and evolving new mechanisms in subarachnoid hemorrhage. Prog Neurobiol 2014;115: Suarez JI, Tarr RW, Selman WR. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage. New Engl J Med 2006;354(4): Connoly ES Jr, Rabinstein AA, Carhuapoma JR et al. Guidelines for the managemet of aneurismal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Health Association/American Stroke Association. Stroke 2012;43(6): Ostrowski RP, Zhang JH. Hyperbaric oxygen for cerebral vasospasm and brain injury following subarachnoid hemorrhage. Transl Stroke Res 2011;2(3): Shimamura N, Ohkuma H. Phenotypic transformation of smooth muscle vasospasm after aneurismal subarachnoid hemorrhage. Transl Stroke Res 2013;5(3): Fujii M, Yan J, Rolland WB, Soejima Y, Caner B, Zhang JH. Translational Stroke Research 2013; 4(4): Dupont S, Rabinstein AA. Extent of acute hydrocephalus after subarachnoid hemorrhage as a risk factor for poor functional outcome. Neurol Res 2013;35(2): Chen S, Li Q, Wu H, et al. The harmful effects of subarachnoid hemorrhage on extracerebral organs. BioMed Res Int 2014; vol.2014, article ID , 12 pages. 11. Solenski NJ, Haley EC Jr, Kassell NF, et al. Medical complications af aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a report of the multicenter cooperative aneurysm study. Crit Care Med 1995;23(6): Davison D, Terek M, Chawla L. Neurogenic pulmonary edema. Crit Care 2012;16: Naredi S, Lambert G, Edén E, et al. Increased sympathetic nervous activity in patients with nontraumatic subarachnoid hemorrhage. Stroke 2000;31(4): Halliwell B. Role of free radicals in the neurodegenerative diseases: therapeutic implications for antioxidant treatment. Drugs Aging 2001;18: Dringen R, Kussmaul L, Gutterer JM, Hirrlinger J,Hamprecht B. The glutathione system of peroxide detoxification is less efficient in neurons than in astroglial cells. J Neurochem 1999;72(6): Fassot C, Lambert G, Elghozi JL, et al. Impact of the renin-angiotensin system on cerebral perfusion following subarachnoid hemorrhage in the rat. J Physiol 2001; 535(2): Sugimoto K, Inamasu J, Hirose Y, et al. The role of norepinephrine and estradiol in the pathogenesis of cardiac wall motion abnormality associated with subarachnoid hemorrhage. Stroke 2012;43(7): Espiner EA, Leikis R, Ferch RD, et al. The neurocardio-endocrine response to acute subarachmoid hemorrhage. Clin Endocrinol 2002;56(5): Okuchi K, Fujioka M, Fujikawa A, et al. Rapid natriuresis and preventive hypervolaemia for symptomatic vasospasm after subarachmnoid hemorrhage. Acta neurochir 1996;138(8): Igarashi T, Moro N, Katayama Y, et al. Prediction of symptomatic cerebral vasospasm in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Relationship to cerebral salt wasting syndrome. Neurol Res 2007;29(8): Kojima Y, Katayama Y, Moro N, et al. Cerebral salt wasting in subarachnoid hemorrhage rats: model, mechanism, and tool. Life Sci 2005;76(20): Simard JM, Tosun C, Ivanova S, et al. Heparin reduces neuroinflammation and transsynaptic neuronal apoptosis in a model of subarachnoid hemorrhage. Transl Stroke Res 2012;3(1): Commichau C, Scarmeas N, Mayer SA. Risk factors for fever in the neurologic intensive care unit. Neurology 2003;60(5): Yoshimoto Y, Tanaka Y, Hoya K. Acute systemic inflammatory response syndrome in subarachnoid hemorrhage. Stroke 2001;32(9): Dhar R, Diringer MN. The burden of the systemic inflammatory response predicts vasospasm and outcome after subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care 2008;8(3): Hassen TA, Pearson S, Cowled PA, Fitridge RA. Preoperative nutritional status predicts the severity of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) following major vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(6): Gruber A, Reinprecht A, Illievich UM, et al. Extracerebral organ dysfunction and neurologic outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Crit Care Med 1999; 27(3): Bruder N, Rabinstein A. Cardiovascular and pulmonary complications of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care 2011;15(2): Nguyen H, Zaroff JG. Neurogenic stunned myocardium. Curr Neurol Neurosci Rep 2009;9: Tung P, Kopelnik A, Banki N et al. Predictors of neurocardiogenic injury after subarachnoid hemorrhage. Stroke 2004;35: Wittstein IS, Thiemann DR, Lima JA, et al. Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress. N Engl J Med 2005;352: Grunsfeld A, Fletcher JJ, Nathan BR. Cardiopulmonary complications of brain injury. Curr Neurol Neurosci Rep 2005;5: Priebe HJ. Aneurysmal subarachnoid haemor-

83 SISTEMSKE KOMPLIKACIJE SUBARAHNOIDALNE HEMORAGIJE 195 rhage and the anaesthetist. Br J Anesth 2007;99(1): Zaroff JG, Leong J, Kim H, et al. Cardiovascular predictors of long-term outcomes after non-traumatic subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care 2012;17(3): Tung PP, Olmsted E, Kopelnik A et al. Plasma B- type natriuretic peptide levels are associated with early cardiac dysfunction after subarachnoid hemorrhage. Stroke 2005; 36: Brouwers PJ, Westenberg H, van Gijn J. Noradrenaline concentrations and electrocardiographic abnormalities after aneurysmal subarachnoid haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1995;58(5): Švigelj V, Grad A, Kiauta T. Heart rate variability, norepinephrine and ECG changes in subarachnoid hemorrhage patients. Acta Neurol Scand 1996;94(2): Chatterjee S. ECG changes in subarachnoid haemorrhage: a synopsis. Neth Heart J 2011;19(1): Kolin A, Norris JW. Myocardial damage from acute cerebral lesions. Stroke 1984;15(6): Vannemreddy P, Venkatesh P, Dinesh K, Reddy P, Nanda A. Myocardial dysfunction in subarachnoid hemorrhage: prognostication by echo cardiography and cardiac enzymes. A prospective study. Acta neurochir 2010; Suppl, vol. 106: Van der Bilt IAC, Hasan D, Vandertop WP, et al. Impact of cardiac complications on outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a meta-analysis. Neurology 2009;72(7): Deibert E, Barzilai B, Braverman AC, et al. Clinical significance of elevated troponin I levels in patients with nontraumatic subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 2003;98(4): Radolf S, Smoll N, Drenckhahn C, Dreier JP, Vajkoczy P, Sarrafzadeh AS. Cerebral lactate correlates with early onset pneumonia after aneurysmal SAH. Transl Stroke Res 2014;5(2): Friedman JA, Pichelmann MA, Piepgras DG, et al. Pulmonary complications of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery 2003;52: Schuiling WJ, Dennesen PJ, Rinkel GJ. Extracerebral organ dysfunction in the acute stage after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care 2005; 3(1): Sato Y, Isotani E, Kubota Y, Otomo Y, Ohno K. Circulatory characteristics of normovolemia and normotension therapy after subarachnoid hemorrhage, focusing on pulmonary edema. Acta Neurochir 2012; 1541(12): Mayer SA, Fink ME, Homma D, et al. Cardiac injury associated with neurogenic pulmonary edema following subarachnoid hemorrhage. Neurology 1994; 44(5): Piazza O, Venditto A, Tufano R. Neurogenic pulmonary edema in subarachnoid hemorrage. Panminerva Medica 2011; 53(3): Suzuki H, Sozen T, Hasegawa Y, et al. Subarachnoid hemorrhage causes pulmonary endothelial cell apoptosis and neurogenic pulmonary edema in mice. In: Intracerebral Hemorrhage Research, vol.111 of Acta Neurochirurgica Supplementum, Vienna, Austria: Springer; pp Suzuki H, Sozen T, Hasegawa Y, Chen W, Zhang JH. Caspase-1 inhibitor prevents neurogenic pulmonary edema after subarachnoid hemorrhage in mice. Stroke 2009;40(12): Alderson P, Gadkary C, Signorini DF. Therapeutic hypothermia for head injury. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004; no Ulvi H, Demir R, Aygul R, Kotan D, Calik M, Aydin MD. Effects of ischemic phrenic nerve root ganglion injury on respiratory disturbances in subarachnoid hemorrhage: an experimental study. Arch Med Sci 2013; 9(6): Ghosh S, Dey S, Maltenfort M, et al. Impact of Hunt-Hess grade on the glycemic status of aneurysmal subarachnoid hemorrhage patients. Neurol India 2012; 60(3): Badjatia N, Topcuoglu MA, Buonanno FS, et al. Relationship between hyperglycemia and symptomatic vasospasm after subarachnoid hemorrhage. Crit Care Med 2005; 33(7): Jarhult J, Falck B, Ingemansson S, Nobin A. The functional importance of sympathetic nerves to the liver and endocrine pancreas. Ann Surg 1979; 189(1): Wang YY, Lin SY, Chuang YH, Sheu WH, Tung KC, Chen CJ. Activation of hepatic inflammatory pathways by catecholamines is associated with hepatic insulin resistance in male ischemic stroke rats. Endocrinology 2014; 155(4): Kumari S, Anderson L, Farmer S, Mehta SL, Li PA. Hyperglycemia alters mitochondrial fission and fusion proteins in mice subjected to cerebral ischemia and reperfusion. Transl Stroke Res 2012;3(2): Feng W, Tauhid S, Goel S, Sidorov EV, Selim M. Hyperglycemia and outcome in intracerebral hemorrhage: from bedside to bench-more study is needed. Transl Stroke Res 2012; 3(1): Dorhout Mees SM, van Dijk GW, Algra A, Kempink DRJ, Rinkel GJE. Glucose levels and outcome after subarachnoid hemorrhage. Neurology 2003;61(8): Alberti O, Becker R, Benes L, Wallenfang T, Bertalanffy H. Initial hyperglycemia as an indicator of severity of the ictus in poor-grade patients with spontaneous subarachnoid hemorrhage. Clin Neurol Neurosurg 2000;102(2): Naval NS, Stevens RD, Mirski MA, Bhardwaj A. Controversies in the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Crit Care Med 2006;34(2): Solomon RA, Post KD, McMurty III JG. Depression of circulating blood volume in patients after subarachnoid hemorrhage: implications for the management of symptomatic vasospasm. Neurosurg 1984;15(3): Fujioka M, Nishio K, Sakaki T, Minamino N, Kitamura K. Adrenomedullin in patients with cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke

84 196 SJAIT 2015/ ;31(12): Fukui S, Katoh H, Tsuzuki N, et al. Multivariate analysis of risk factors for QT prolongation following subarachnoid hemorrhage. Crit Care 2003;7(3):R7-R Vellimana AK. Potential implications of HCN channel dysfunction after subarachnoid hemorrhage. J Neurosci 2012;32(27): Van den Bergh WM, Algra A, van der Sprenkel JWB, et al. Hypomagnesemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurosurg 2003;52(2): Bradford CM, Finfer S, O Connor A, et al. A randomised controlled trial of induced hypermagnesaemia following aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Crit Care Resusc 2013;15(2): Kudo K, Konta T, Degawa N, et al. Relationship between kidney damage and stroke types in Japanese patients. Clin Exp Nephrol 2012;16(4): Schlaich MP, Socratous F, Hennebry S, et al. Sympathetic activation in chronic renal failure. J Am Soc Nephrol 2009;20(5): Nina P, Schisano G, Chiappetta F, et al. A study of blood coagulation and fibrinolytic system in spontaneous subarachnoid hemorrhage: correlation with hunt-hess grade and outcome. Surg Neurol 2001;55(4): Ilveskero S, Juvela S, Siironen J, Lassila R. D-dimer predicts outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: no effect of thromboprophylaxis on coagulation activity. Neurosurg 2005;57(1):16-24.

85 SEVOFLURAN - ISKUSTVO U KLINIČKOJ PRIMENI Revijalni članak SEVOFLURAN - ISKUSTVO U KLINIČKOJ PRIMENI Critical Review SEVOFLURANE- EXPERIENCE IN CLINICAL PRACTICE Jelena Gunjić 1, Tjaša Ivošević, 1 Tatjana-Ilić Mostić 1,2, Žana Ivanković 1, Ksenija Stevanović 1, Nevena Kalezić 1,2 Jelena Gunjić 1, Tjaša Ivošević, 1 Tatjana-Ilić Mostić 1,2, Žana Ivanković 1, Ksenija Stevanović 1, Nevena Kalezić 1,2 1 Centar za anesteziju Kliničkog centra Srbije, Beograd 2 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu 1 Center for Anesthesiology, Clinical Center of Serbia, Belgrade 2 Faculty of Medicine, University of Belgrade Sažetak. Sevofluran je potentni halogenirani inhalacioni anestetik niskih koeficijenata rastvorljivosti (particionih koeficijenata ulje/gas i krv/gas), slabo rastvorljiv u krvi. Izaziva brz uvod i brzo buđenje iz anestezije. MAC sevoflurana sa čistim kiseonikom, u dobnoj grupi od 30 do 60 godina iznosi 1,8%, a uz azot-oksidul 0,66. Kod starijih od 65 godina MAC iznosi 1,45%. Ne izaziva iritaciju disajnih puteva, a u odnosu na druge volatilne anestetike ima jače bronhodilatatorno dejstvo i slabiji je depresor disanja. Kao rezultat smanjenja sistemskog vaskularnog otpora, izaziva dozno zavisno sniženje arterijskog krvnog pritiska uz minimalni efekat na minutni volume srca i srčanu frekvencu. Snižava metaboličku potrošnju u mozgu i izaziva blagi porast intrakranijalnog pritiska uporedo sa povećanjem krvnog protoka, ali ove promene su minimalne do vrednosti od 1,5 MAC. Izaziva dozno zavisnu relaksaciju glatkog mišića materice, ali je rizik od atonije mali do vrednosti od 1 MAC, pa se može bezbedno koristiti u porodiljstvu. Nizak nivo metabolizma obezbeđuje minimalnu toksičnost. Koristi se za uvod i održavanje anestezije kod dece i odraslih. Kako pruža odlične mogućnosti inhalacionog uvoda, superioran je anestetik u pedijatrijskoj anesteziji. Može biti alternativa za bolesnike sa otežanim disajnim putem. Pogodan je za kratkotrajne i ambulantne intervencije. Minimalna stimulacija kardiovaskularnog sisitema i kardioprotektivno dejstvo, obezbeđuje dobru hemodinamsku stabilnost kod bolesnika starije životne dobi i bolesnika sa sniženom rezervom vitalnih organa. Ključne reči: sevofluran, inhalacioni anestetici Summary. Sevoflurane is a potent halogenated inhalational anesthetic with low solubility coefficients (partition coefficients oil / gas and blood / gas), slightly soluble in blood. Causes rapid introduction and also rapid recovery from anesthesia. The minimum alveolar concentration of Sevoflurane with pure oxygen in adults aged years is 1.8%, and with nitric oxide 0.66%. In adults older than 65 years of age the MAC is 1.45%. With Sevoflurane there is no irritation to the airways and compared to other volatile anesthetics it produces a more powerful bronchodilatory effect and lower breathing depressing effect. Due to a decrease in systemic vascular resistance, the drug causes a dose-related decrease in arterial blood pressure with a minimum effect on cardiac output and heart rate. It lowers the cerebral metabolic rate and leads to a mild rise in intracranial pressure combined with a rise in blood flow, but these changes are minimal and do not exceed the MAC value of 1.5. There is a dose-dependent relaxation of the uterine smooth muscle but the risk of uterine atony is low, with the MAC value of up to 1, so it is safe to use in obstetrics. A slow metabolic rate ensures minimum toxicity. It is used for induction and maintenance of anesthesia of children and adults. As it offers great possibilities for an inhalational induction, it represents a superior anesthetic in anesthesia of infants and children. It can serve as an alternative in patients with a difficult airway. It is suitable for short and outpatient interventions. A minimum stimulation of a circulatory system and a cardioprotective effect ensure a good hemodynamic stability in older patients and patients with a low physiological reserve. Key words: sevoflurane, volatile anesthetics Adresa autora: Jelena Gunjić, Vojvode Sime Popovića 8, Beograd, tel. 065/ , jgunjic@gmail.com

86 198 SJAIT 2015/3-4 Uvod Počeci inhalacione anestezije datiraju iz devetnaestog veka. Današnji, moderni inhalacioni anestetici su sastavni deo balansirane anestezije u kombinaciji sa drugim lekovima, ali mogu se koristiti i kao samostalni anestetici jer istovremeno poseduju hipnotičko, amnestičko, analgetsko, a u izvesnoj meri i miorelaksantno dejstvo. Sevofluran je poslednji sintetisani inhalacioni anestetik, izolovan kasnih ih godina od strane Valina i saradnika, a prvi put je upotrebljen godine. Jedan je od najčešće korišćenih inhalacionih anestetika u svetu i našoj zemlji. Po svojoj hemijskoj strukturi sevofluran je kompletno fluorisani metil izopropil etar. To je nejonizovani molekul male molekulske mase, što omogućuje lako difundovanje u tkiva. Sevofluran je, na sobnoj temperaturi i normalnom atmosferskom pritisku, tečnost koja ključa na 59 0 C, dajući pare koje se koriste kao inhalacioni anestetik. Prijatnog je mirisa i ne izaziva iritaciju disajnih puteva kao neki drugi inhalacioni anestetici. 1 Farmakokinetika sevoflurana Apsorpcija sevoflurana se obavlja preko pluća što obezbeđuje jednostavnu primenu, lako titriranje koncentracije leka i brza promena dubine anestezije. Po dospevanju u alveole, parcijalni pritisak anestetičke pare brzo se izjednačava sa parcijalnim pritiskom gasa u krvi i moždanom tkivu, a stanje anestezije postiže se pri dovoljnom parcijalnom pritisku anestetika u mozgu. Merenjem krajnje ekspiratorne koncentracije leka, moguća je procena željenog nivoa leka u ciljnom tkivu, a time indirektna procena dubine anestezije. Koeficijent rastvorljivosti krv/gas je 0,65, 1 pa je uvod u anesteziju brz (znatno brži u odnosu na izofluran, a nešto malo sporiji nego desfluran). Koeficijent rastvorljivosti ulje/gas je 47, 1 pa je buđenje iz anestezije brže nego kod enfluranske anestezije, ali sporije nego kod desflurana. 2 Za razliku od uvoda u anesteziju, na brzinu oporavka utiče i vreme trajanja anestezije. Kod dugotrajnih operacija, oporavak može biti produžen zbog veće akumulacije anestetika u mišićnom i masnom tkivu. 3 Inhalacioni anestetici, pa i sevofluran, podležu minimalnom metabolisanju u jetri (2-5%) 1 jer se uglavnom eliminišu preko pluća. Metabološe se preko enzima jetre u heksafluoroizopropanol, uz oslobađanje neorganskih fluorida i ugljen dioksida. Dugotrajnije anestezije sa višim koncentracijama sevoflurana prati značajno veća koncentracija neorganskih fluorida. Jon fluorida može, sam po sebi, izazvati oštećenje bubrežnih tubula in vitro. Međutim, to nema veliki klinički značaj, jer su retka saopštenja o oštećenju bubrežne funkcije nakon anestezije sevofluranom. 4 Sevofluran u kontaktu sa apsorberom podleže degradaciji gradeći vinil etar, jedinjenje poznato kao komponenta A. Produkcija ove supstance povećana je pri upotrebi niskog protoka svežeg gasa i pri upotrebi zatvorenog kružnog sistema aparata za anesteziju. 4 Što je procenat vlage manji a temperatura apsorbera veća, veća je i produkcija komponente A. 4 Pacijenti veće telesne težine i oni sa hipermetabolizmom, kao što su pacijenti sa opekotinama, hipertermični (febrilni) i septični bolesnici, stvaraju mnogo više ugljen dioksida, a time i komponente A. Ovo jedinjenje je visoko reaktivno i stupa u dejstvo sa mnogim proteinima. Osušeni CO2 apsorber razlaže sevofluran, desfluran i izofluran do ugljen monoksida, pri čemu je ova pojava kod sevoflurana znatno manje izražena nego kod drugih. 4 Farmakodinamika sevoflurana Farmakodinamske karakteristike zavise od doze leka. Kao pokazatelj anestetičke potetnosti koristi se minimalna alveolarna koncentracija (MAC). Sevofluran je upola manje potentan od izoflurana, najpotentnijeg inhalacionog anestetika. Na vrednost MAC-a utiču brojni faktori: sa godinama starosti opada vrednost MAC-a (za oko 6% po dekadi), istovremena primena čistog kiseonika povećava MAC (1,8 %), a azot-oksidula smanjuje MAC ( 0,66 %). 5 Takođe, istovremena primena opioida tokom anestezije smanjuje potrebnu koncentraciju inhalacionih anestetika. Uticaj sevoflurana na vitalne organe i organske sisteme Na centralni nervni sistem: Kao i drugi potentni inhalacioni anestetici, sevofluran snižava metaboličku potrošnju kiseonika u nervnoj ćeliji, što izaziva depresiju EEG aktivnosti sve do izoelektrične linije. Duža upotreba sevoflurana u dozi od 1,5 do 2 MAC-a ili iznenadni porast njegove

87 SEVOFLURAN - ISKUSTVO U KLINIČKOJ PRIMENI 199 koncentracije, uz hipokapniju, može izazvati EEG abnormalnosti. 6 On može smanjiti prag izbijanja konvulzivne aktivnosti. Međutim, postoje izveštaji da sevofluran suprimira konvulzivnu aktivnost bolesnika sa terapijski refraktarnom epilepsijom slepoočnog režnja. 7 Sevofluran izaziva dozno zavisno povećanje moždanog protoka kao posledicu vazodilatacije, ali do vrednosti od 1,5 MAC-a ove promene su minimalne. 8 9 U vrednosti većoj od 1 MAC sevofluran izaziva blagi porast intrakranijalnog pritiska, uporedo sa povećanjem protoka krvi kroz mozak. Do vrednosti od oko 1 MAC sevoflurana očuvani su autoregulacini mehanizmi cerebralnog protoka. 9 U vrednosti od 1 MAC smanjuje produkciju likvora za 40%. 10 Sevofluran, kao i drugi inhalacioni anestetici, smanjuje moždani metabolizam i time ispoljava neuroprotektivno dejstvo. Na kardiovaskularni sistem: Sevofluran dozno zavisno snižava arterijski krvni pritisak i sistemski vaskularni otpor, uz minimalan efekat na minutni volumen srca, direktnim dejstvom na srce i krvne sudove i indirektnim dejstvom na autonomni nervni sistem, redukcijom simpatičke aktivnosti. U dozi do 1 MAC ne dovodi do promene srčane frekvence, dok je u većim dozama smanjuje. 1 Iako za sve inhalacione anestetike postoje dokazi da mogu dovesti do ozbiljnih poremećaja srčanog ritma, sevofluran ne senzibiliše miokard na aritmogeno dejstvo epinefrina, 1 kao što je bio slučaj sa ranije korišćenim inhalacionim anesteticima poput halotana. Svi inhalacioni anestetici suprimiraju kardiovaskularni odgovor na hiruški stres. Kao kriterijum ovog dejstva uveden je pojam MAC - BAR koji predstavlja alveolarnu koncentraciju inhalacionog anestetika koja blokira autonomni odgovor na hirušku stimulaciju. Za sevofluran iznosi 2,2 MAC-a. Ublažavanje hemodinamskog odgovora ovaj inhalacioni anestetik ostvaruje takođe i svojim analgetskim dejstvom na spinalnom nivou. Sevofluran, poput ostalih inhalacionih anestetika, redukuje miokardnu kontraktilnost. Ovaj efekat je naglašeniji kod obolelog miokarda. Sevofluran u dozi od 1 MAC smanjuje kontraktilnost za oko 25%. 11 Iako kod kardioloških bolesnika sa ejekcionom frakcijom većom od 40%, 1 MAC sevoflurana utiče na kontraktilnost, on neće pogoršati funkcionalnu srčanu rezervu. 12,13 Sevofluran takođe izaziva dijastolnu disfunkciju. Zbog opisanog relaksantnog dejstva na glatke mišićne ćelije, sevofluran je koronarni vazodilatator, ali nije opisano da je izazivao fenomen koronarne krađe (still fenomen) kao što je slučaj kod izoflurana. Sevofluran ima sposobnost ishemijskog prekondicioniranja miokarda, tj. zaštite miokarda tokom kratkotrajnih epizoda ishemije. 14 Na respiratorni sistem: Sevofluran, kao i svi volatilni anestetici, izaziva respiratornu depresiju, ali najmanje u odnosu na druge. Dozno zavisno snižava disajni volumen a povećava respiratornu frekvencu, uz sniženje minutne ventilacije. Sevofluran ima najmanji uticaj na disajni volumen i mali uticaj na frekvencu disanja. Svi inhalacioni anestetici uzrokuju depresiju ventilatornog odgovora na hiperkapniju i hipoksiju, što pacijente sa hroničnim plućnim bolestima čini naročito osetljivim, jer su oni zavisni od hipoksičnog stimulusa. Ipak, za ovakve pacijente može se koristiti sevofluran jer je njegova eliminacija brza, a supresija odgovora na hipoksiju minimalna. Ozbiljna respiratorna depresija nastaje pri 1,4 MAC sevoflurana. 11 Oporavak zaštitnih refleksa disajnog puta je brz. Bronhodilatatorno dejstvo inhalacionih anestetika najjače je izraženo kod sevoflurana. Kao takav, može se koristiiti za tretiranje statusa astmatikusa, u situacijama kada drugi konvencionalni oblici lečenja ne daju rezultate. Na neuromuskularni sistem: Potentni inhalacioni anestetici izazivaju relaksaciju skeletnih mišića i potenciraju dejstvo nedepolarišućih mišićnih relaksanata. Ovo dejstvo je najizraženije prilikom primene sevoflurana, kada je potreba za mišićnim relaksantima manja za 60 do 70%. 15 Potenciranje neuromišićnog bloka je izraženije kod dece. Na jetru i bubrege: Sevofluran ima neznatan efekat na perfuziju jetre. Takođe ima minimalan uticaj na krvni protok kroz bubrege. Odsustvo jona hlora u molekulu sevoflurana doprinosi da su oštećenja jetre izazvana ovim inhalacionim anestetikom veoma retka. Sevofluran može uticati na hepatičku eliminaciju diazepama, inhibicijom njegovog metabolizma. Na gravidni uterus i fetus: Opisano je teratogeno dejstvo volatilnih anestetika na životinjskim modelima, 16 ali kod ljudi ovakvo dejstvo nije dokazano. 17 Ranije studije ukazale su na povećanu incidencu spontanih pobačaja i kongenitalnih anomalija novorođenčadi kod osoblja u operacionim salama. Kasnije prospektivne studije nisu dokazale uzročnoposledičnu vezu između izloženosti anestetičkim gasovima u operacionoj sali i štetnim efektima na zdravlje. 1 Volatilni anestetici ispoljavaju dozno za-

88 200 SJAIT 2015/3-4 visno relaksantno dejstvo na glatki mišić materice, što može rezultirati većim gubitkom krvi. Rizik od atonije uterusa postoji ako se koriste inhalacioni anestetici u vrednosti većoj od 1 MAC. 18,19 U slučaju hitnog carskog reza preporučuje se upotreba nižih koncentracija inhalacionih anestetika 0,5 do 0,75 MAC-a uz istovremenu primenu azot-oksidula. Vrednosti preko 2 MAC-a snižavaju krvni pritisak majke i srčani minutni volumen, uzrokujući fetalnu acidozu. 11 Rrelaksantno dejsvo sevoflurana na uterus može biti korisno prilikom ekstrakcije zaostale placente. Vrednosti volatilnih anestetika veće od 1 MAC mogu uticati na depresiju disanja kod novorođenčeta. 18 Interreakcije sevoflurana sa drugim lekovima Istovremena inhalacija azot-oksidula (N2O) povećava efekat sevoflurana. Sevofluran potencira efekat nedepolarišućih mišićnih relaksanata. Benzodijazepini i opioidi smanjuju MAC sevoflurana. Sevofluran povećava negativni inotropni, hronotropni i dromotropni efekat beta-blokatora. Indikacije za primenu sevoflurana Terapijske indikacije za primenu ovog leka su uvod i održavanje anestezije kod odraslih i kod dece, kao što je navedeno u Sažetku karakteristika leka. Kontraindikacije, neželjena dejstva i upozorenja za primenu sevoflurana Kontraindikacije su: poznata preosetljivost na sevofluran ili druge halogenovane anestetike, istorija umerene do teške disfunkcije jetre nepoznatog porekla praćena žuticom, groznicom i eozinofilijom, kao i poznata ili suspektna predispozicija na malignu hipertermiju. Neželjena dejstva. - Mada veoma retko, opisana su sledeća neželjena dejstva sevoflurana: leukocitoza (1/1000), leukopenija (1/100), tranzitorna hiperglikemija (1/100-1/1000), konfuzija (1/-1/1000), agitacija (česta u pedijatrijskoj populaciji, do 23%), pojačana salivacija (1/10-1/100), mučnina (24%), povraćanje (17%), kašalj (1/10), laringitis (1/10-1/100), hipotenzija (1/10), hipertenzija (1/10-1/100), retencija urina (1/100-1/1000), oštećenje jetre (1/1000-1/10.000), renalna insuficijencija (1/10.000), povećanje nivoa serumskih enzima (alkalna fosfataza, LDH, SGOT, SGPT), groznica/ drhtavica (1/10-1/100). Upozorenja. - Imajući u vidu napred navedene uticaje sevoflurana na vitalne organe i organske sisteme, za vreme korišćenja sevoflurana, potreban je kontinuirani monitoring krvnog pritiska, frekvence pulsa, elektrokardiograma, saturacije hemoglobina kiseonikom i end-ekspiratornog ugljen dioksida od strane anesteziologa. Posebnu pažnju bi trebalo obratiti na pacijente sa hipovolemijom, hipotenzijom, smanjenom bubrežnom funkcijom, insuficijencijom jetre, sa povišenim intrakranijalnim pritiskom, sa epilepsijom i na kritično obolele pacijente. Kod ovih, visokorizičnih, subpopulacija bolesnika od posebne važnosti je izbegavanje visokih koncentracija sevoflurana radi održavanja hemodinamske stabilnosti, a takođe i kontinuirani monitoring navedenih parametara ne samo u toku anestezije, već i u postoperativnom periodu. Doziranje i način primene sevoflurana Sevofluran se primenjuje pomoću isparivača koji su specijalno dizajnirani i kalibrisani za ovaj inhalacioni anestetik, koji obezbeđuje preciznu kontrolu koncentracije koja se isporučuje. Doziranje je individualno i zavisi od životnog doba i opšteg stanja pacijenta, kao i od efekta koji želi da se postigne. Ukoliko se uvod u anesteziju vrši samo sevofluranom, bez prethodne primene intravenskog anestetika, onda je preporučena koncentracija 0,5-1% sevoflurana sa kiseonikom, ili u kombinaciji sa mešavinom kiseonik/azot suboksid, uz postepeno povećavanje koncentracije za 0,5-1% sevoflurana, do maksimalnih 8% kod odraslih i kod dece, dok se ne postigne željena dubina anestezije. Kod odraslih se željena dubina anestezije postiže sa koncentracijom 5% sevoflurana za manje od dva minuta. Kod dece je potrebna inhalirana koncentracija sevoflurana od 7% da bi se postigao efekat hirurške anestezije za manje od dva minuta. Za održavanje anestezije dovoljno je 0,5-3% sevoflurana, uz kiseonik, sa ili bez N2O. Mogu se primeniti tri načina inhalacionog uvoda u anesteziju sevofluranom: 1) postepeno povećanje koncentracije, 2) tehnika disajnim volumenom i 3) tehnika pojedinačnim udahom. Tehnikom postepenog povećanja koncentracije tokom normalnog disanja povećava se procenat sevoflurana, i uvod duže traje u odnosu na

89 SEVOFLURAN - ISKUSTVO U KLINIČKOJ PRIMENI 201 druge tehnike. Brži uvod ostvaruje se korišćenjem inhalacionog bolusa. Tehnikom disajnog volumena pacijent udiše 8% sevoflurana pri protoku gasova koji su isti ili veći od njegove minutne ventilacije. Pri tome gubitak svesti kod dece nastaje u periodu od 49 sekundi, a kod odraslih za 1 minut. Tehnika pojedinačnog udaha ili tehnika vitalnim kapacitetom koristi protok od 8 L/min i koncentraciju sevoflurana od 8 vol%. Ukoliko dođe do predoziranja, ono se manifestuje respiratornom depresijom i cirkulatornom insuficijencijom, potrebno je obustaviti primenu sevoflurana i primeniti mehaničku ventilaciju pluća čistim kiseonikom, uz infuzionu i medikamentoznu potporu cirkulacije. Zaključak Sevofluran ima niz prednosti u odnosu na druge inhalacione anestetike koje se ogledaju u sledećim činjenicama: - Mali koeficijent rastvorljivosti krv/gas, zanemarljivo mali metabolizam, pulmonalna eliminacija, omogućuju brz uvod u anesteziju, bezbedno vođenje anestezije i brzo buđenje iz anestezije, što ga čini pogodnim za korišćenje u jednodnevnoj i ambulantnoj hirurgiji, kao i za druge kratkotrajne operacije u OETA. - Obezbeđuje dobru hemodinamsku stabilnost, uz očuvanu srčanu frekvencu i minutni volumen, dobru kontrolu krvnog pritiska i ima minimalan aritmogeni potencijal, što ga čini pogodnim kod gerijatrijskih i bolesnika sa kardiovaskularnim komorbiditetima. - Prijatnog je mirisa, ne iritira disajne puteve, ima bronhodilatatorni efekat i izaziva manju respiratornu depresiju u odnosu na druge volatilne anestetike - Naročito je pogodan kod bolesnika kod kojih je poželjan inhalacioni uvod u anesteziju, kao što su deca, bolesnici sa mijastenijom gravis i dr. - Bezbedan je za primenu kod različitih hirurških procedura i kod različitih subpopulacija bolesnika. - Brz i predvidljiv oporavak od anestezije ujedno smanjuje dužinu trajanja hospitalizacje, a samim tim i troškove lečenja. Literatura 1. Barash P. Inhaled anesthetisc. In: Ebert T, editor. Clinical Anesthesia 7th ed., 2013: Dexter F, Bayman EO, Epstein RH. Statistical modeling of average and variability of time to extubation for meta-analysis comparing desflurane to sevoflurane. Anesth Analg 2010;110(2): Eger E. Characteristics of anesthetic agents used fo induction and maintenance of general anesthesia. Am J Health-Syst-Pharm 2004;61(Oct 15):Suppl Smith I, Nathanson M, White PF. Sevoflurane--a long-awaited volatile anaesthetic. Br J Anaesth 1996;76(3): Mapleson WW. Effect of age on MAC in humans: a meta-analysis. Br J Anaesth 1996;76(2): Jung HS, Sung TY, Kang H, Kim JS, Kim TY. Cerebral blood flow change during volatile induction in large-dose sevoflurane versus intravenous propofol induction: transcranial Doppler study. Korean J Anesthesiol 2014;67(5): Endo T, Sato K, Shamoto H, Yoshimoto T. Effects of sevoflurane on electrocorticography in patients with intractable temporal lobe epilepsy. J Neurosurg Anesthesiol 2002;14(1): Lutz LJ, Milde JH, Milde LN. The cerebral functional, metabolic, and hemodynamic effects of desflurane in dogs. Anesthesiology 1990;73(1): Scheller MS, Nakakimura K, Fleischer JE, Zornow MH. Cerebral effects of sevoflurane in the dog: comparison with isoflurane and enflurane. Br J Anaesth 1990;65(3): Sugioka S. [Effects of sevoflurane on intracranial pressure and formation and absorption of cerebrospinal fluid in cats]. Masui 1992;41(9): Stevanovic P, Jovic M, Jekic D. Inhalaciona Anestezija. In: Stevanovic P, editor. Klinicka primena inhalacionih anestetika, De Hert SG, Van der Linden PJ, ten Broecke PW, Vermeylen KT, Rodrigus IE, Stockman BA. Effects of desflurane and sevoflurane on length-dependent regulation of myocardial function in coronary surgery patients. Anesthesiology 2001;95(2): De Hert SG, Cromheecke S, ten Broecke PW, Mertens E, De Blier IG, Stockman BA, et al. Effects of propofol, desflurane, and sevoflurane on recovery of myocardial function after coronary surgery in elderly high-risk patients. Anesthesiology 2003;99(2): Landoni G, Bignami E, Oliviero F, Zangrillo A. Halogenated anaesthetics and cardiac protection in cardiac and non-cardiac anaesthesia. Ann Card Anaesth 2009;12(1): Miomanovic B. Inhalacioni anestetici u pedijatrijskoj anesteziji. In: Stevanovic P, Jovic M, Jekic D, editors. Inhalaciona anestezija, Mazze RI, Wilson AI, Rice SA, Baden JM. Fetal development in mice exposed to isoflurane. Teratology 1985;32(3): Mazze RI, Kallen B. Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregnancy: a registry study of 5405 cases. Am J Obstet Gynecol 1989;161(5):

90 202 SJAIT 2015/ Abboud TK, Zhu J, Richardson M, Peres da Silva E, Donovan M. Desflurane: a new volatile anesthetic for cesarean section. Maternal and neonatal effects. Acta Anaesthesiol Scand 1995;39(6): Yildiz K, Dogru K, Dalgic H, Serin IS, Sezer Z, Madenoglu H, et al. Inhibitory effects of desflurane and sevoflurane on oxytocin-induced contractions of isolated pregnant human myometrium. Acta Anaesthesiol Scand 2005;49(9):

91 DESFLURAN: PREDNOSTI I MANE Revijalni članak DESFLURAN - NOVI INHALACIONI ANESTETIK: PREDNOSTI I MANE Critical Review DESFLURANE - A NEW INHALED ANAESTHETIC: ADVANTAGES AND DISADVANTAGES Tjaša Ivošević 1, Ljubica Tomašević 1, Jelena Gunjić 1, Branka Terzić 1, Natalija Mladenović 1, Nevena Kalezić 1,2 1 Centar za anesteziologiju i reanimatologiju Kliničkog centra Srbije 2 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu Tjaša Ivošević 1, Ljubica Tomašević 1, Jelena Gunjić 1, Branka Terzić 1, Natalija Mladenović 1, Nevena Kalezić 1,2 1 Center for Anaesthesia and resuscitation Clinical Center of Serbia, Belgrade 2 School of Medicine, Univesity of Belgrade Sažetak. Desfluran je noviji inhalacioni anestetik koji je uveden u kliničku praksu pre dvadeset godina. Poseduje fizičko-hemijska i farmakokinetska svojstva koja omogućuju brz uvod u anesteziju, i brzo buđenje iz anestezije, zbog čega je pogodan kod kratkotrajnih procedura, kao što su ambulantne intervencije i jednodnevna hirurgija. Takođe se preporučuje kod gojaznih bolesnika i starijeg životnog doba. Imajući u vidu da ne ispoljava neželjena dejstva na vitalne organe i organske sisteme, ukoliko se pravilno dozira, bezbedan je, pa je pogodan i kod svih drugih subpopulacija bolesnika u svim granama hirurgije. Ključne reči: inhalacioni anestetici, desfluran, gojaznost, starije životno doba Summary. The desflurane is a newer inhaled anaesthetic which is introduced in the clinical practice 20 years ago. It poses physicochemical and pharmacokinetic properties which allows rapid anaesthesia induction and rapid recovery. Because of that, it is convenient in short procedures such as: an ambulatory procedures and an one-day surgery. It is also recomanded in obese and elderly population. Taking into account that it doesn t cause any adverse reactions on vital organs and systems, it is safe in case of proper dosage, so it is convenient in all other subpopulation of patients in various types of surgery. Key words: inhaled anaesthetics, desflurane, obesity, elderly patients Uvod Karakteristike idealnog inhalacionog anestetika obuhvataju: značajnu potentnost, brz i siguran uvod u anesteziju, preciznu kontrolu dubine anestezije, brzo i bezbedno buđenje. Takođe, idealan anestetički gas bi trebalo da ima i:malu rastvorljivost u krvi i tkivima, otpornost na fizičku i metaboličku degradaciju, odsustvo neželjenih uticaja na tkiva i organe i protektivan efekat na pojedina tkiva, pre svega na miokard. 1 Potraga za idealnim inhalacionim anestetikom još uvek traje. Desfluran, relativno noviji inhalacioni anestetik, koji je u Sjedinjenim Američkim Državama odobren za upotrebu godine, poseduje farmakokinetička i farmakodinamska svojstva, kojima sepribližioprimarnim ciljevima medicinske nauke i prakse, pa tako i anesteziologije, a to su: ne naškoditi bolesniku ( primum non nocere ) i povećati bezbednost bolesnika u anesteziji, u skladu sa Helsinškom deklaracijom (2010) 2. Fizičko-hemijska svojstva desflurana Desfluran je volatilni inhalacioni anestetik, koji je po svojoj hemijskoj građi fluorisani metil-etiletar. Strukturno je skoro identičan izofluranu. Za razliku od izoflurana, kod desflurana atom hlora je zamenjen fluorom na poziciji alfa etil ugljenika. Desfluran je bistra, bezbojna tečnost, jakog mirisa, pakovana u tamne staklene boce zapremine 240 ml. Tačka ključanja od 23.5 o C čini ovu tečnost ekstremno isparljivom, i to već na sobnoj temperaturi. Za primenu ovog anestetika, koriste se specijalni va- Adresa autora: Tjaša Ivošević, Stevana Sremca 3, Beograd, tel. 064/ tjasa.ivosevic@ live.com

92 204 SJAIT 2015/3-4 pori, koji zagrevaju agens na 39 o C pod pritiskom od dve atmosfere, što je neophodno za obezbeđivanje pune saturacije vaporom i dodavanje precizne količine vapora svežem protoku gasa. 3 Farmakokinetička svojstva desflurana Rastvorljivost anestetika u krvi se predstavlja koeficijentom rastvorljivosti krv/gas. Što je taj koeficijent manji, to je i manje preuzimanje anestetika od strane krvi i tkiva,pa se samim tim postiže brži porast alveolarne koncentracije anestetika. Obzirom da desfluran od svih postojećih inhalacionih anestetika ima najmanji koeficijent rastvorljivosti krv/gas (0.42), porast alveolarne koncentracije anestetika se najbrže postiže, tj. najbrži je uvod u anesteziju.isto tako, obustavom dotoka svežeg gasa, alveolarna koncentracija brzo opada, pa buđenje nastupa brzo. Koeficijent rastvorljivosti tkivo/gas reflektuje rastvorljivost gasa u tkivima. 1 Desfluran ima znatno manji koeficijent rastvorljivosti u masnom tkivu od sevoflurana i izoflurana (29 vs.52 vs. 50), pa je samim tim i brža eliminacija desflurana iz organizma. 4 Uzimajući model dva kompartmana (centralni i periferni) u svojoj studiji iz godine, Vizing (Wissing) i saradnici su našli da je volumen distribucije, i to pre svega periferni, značajno manji za desfluran nego za sevofluran i izofluran. Distribucija iz centralnog u periferni kompartman je bila najbrža za izofluran, a najsporija za desfluran, dok je desfluran imao najbržu redistribuciju. Transportni klirens izoflurana u odnosu na sevofluran iz centralnog u periferni odeljak je čak četiri vs. dva puta veći u odnosu na desfluran. Najsporija distribucija desflurana u periferni kompartman ide u prilog najbržem nastanku saturacije centralnog kompartmana u poređenju sa ostalim gasovima. 5 Poznato je da dužina administracije anestetika utiče na brzinu smanjenja koncentracije anestetika nakom obustave njegove primene. U studiji Bejlija (Bailey) kontekst-senzitivno poluvreme (vreme potrebno da se nakon obustave koncentracija anestetika smanji za 50%) za enfluran, izofluran, sevofluran i desfluran bilo je manje od 5minuta i nije značajno raslo sa porastom dužine trajanja anestezije. 80% dekrementno vreme (vreme potrebno da se koncentracija anestetika smanji za 80% nakon obustave primene) za sevofluran i desfluran bilo je takođe malo (manje od 8minuta) i nije značajno raslo sa porastom dužine trajanja anestezije. U toku prvih 90 minuta anestezije 90% dekrementno vreme (vreme potrebno da se koncentracija anestetika smanji za 90% po obustavi njegove primene) za desfluran i sevofluran se bitno ne razlikuje, međutim nakon 90 minuta 90% dekrementno vreme sevoflurana postaje značajno veće u poređenju sa desfluranom. Tako, nakon šestočasovne anestezije desfluranom, koncentracija desflurana se smanjila za 90% za 14 minuta, a bilo je potrebno čak 65 minuta da se koncentracija sevoflurana nakon šestočasovne anestezije smanji za 90%. Ove razlike u dekrementnim vremenima inhalacionih anestetika, objašnjavaju se u razlici u koeficijentima rastvorljivosti krv/gas i te razlike postaju izraženije ukoliko je trajanje anestezije duže. Izuzetak čini 50% dekrementno vreme, koje se ne razlikuje među ispitivanim gasovima. Ovo se objašnjava činjenicom da je inicijalna faza eliminacije (odgovorna za smanjenje koncentracije anestetika za 50%) primarno funkcija ventilacije. Brzina kojom se anestetik eliminiše ventilacijom, proporcionalna je proizvodu alveolarne koncentracije i minutne ventilacije. Kako se alveolarna ventilacija smanjuje, brzina eliminacije anestetika postaje limitirana dostavom plućima i faktori kao što su minutni volumen srca i rastvorljivost anestetika, postaju dominantni u brzini eliminacije. 6 Od svih postojećih halogenih anestetika, desfluran u najmanjoj meri podleže biodegradaciji. Eliminiše se prevashodno putem pluća, a svega 0.02% se metaboliše u organizmu. U prisustvu suvog CO2 apsorbera i visoke temperature apsorbera (45 o C), desfluran, kao i ostali inhalacioni anestetici, produkuje CO. Ovo se može izbeći ako se koristi soda lajm sa minimum 4.8% sadržaja vode ili baralajm sa minimum 9.7% sadržaja vode. Obzirom da desfluran od svih volatilnih anestetika ima najveću vrednost minimalne alveolarne koncentracije (MAK), to znači da je najslabiji od svih volatilnih anestetika. Kao što je slučaj i sa ostalim inhalatornima agensima, MAK desflurana se smanjuje sa porastom godina starosti, (Tabela 1) 7,8, istovremenom primenom azot-suboksida 9 i depresiva centralnog nervnog sistema (fentanil, midazolam), 10 što je prikazano u Tabeli 2. Efekti desflurana na respiratorni sistem U koncentraciji do 1.66 MAK, desfluran izaziva

93 DESFLURAN: PREDNOSTI I MANE 205 dozno-zavistan pad disajnog volumena i porast respiratorne frekvence. 11 Može da iritira disajne puteve kad se da u koncentraciji koja prevazilazi prag za iritabilnost disajnih puteva (1-1.5 MAK). Iritacija disajnih puteva, kašalj, zadržavanje daha i laringospazam se ne pojavljuju ako je end-tidal koncentracijs 5.4% (1MAK) ili manja. 12 Koncentracije koje mogu da izazovu iritaciju kod uvoda u anesteziju, ne mora da znači da će da izazovu istu prilikom održavanja anestezije. Izgleda da na prag za iritabilnost disajnih puteva utiču: starost i primena opioida. Starenjem iritabilnost se smanjuje. Primena čak i malih doza opioida (fentanil 1mikrogram/ kg) može značajno da smanji incidencu iritacije disajnog puta i incidencu kašlja za 80%. 13 Tokom održavanja anestezije preko laringealne maske, sevofluranom ilil desfluranom, ne razlikuje se incidenca kašljanja i drugih manifestacija iritabilnosti disajnih puteva. 14 Zbog neprijatnog mirisa i rizika za nastanak iritacije disajnih puteva, naročito pri- likom korišćenja velikih koncentracija desflurana, kontraindikovana je indukcija anestezije kod dece ovim anestetikom. Desfluran za održavanje anestezije kod dece sa astmom ili istorijom skorašnje infekcije gornjih disajnih puteva treba oprezno da se upotrebljava zbog mogućeg nastanka bronhospazma. 15 Desfluran ima bronhodilatatorni efekat u dozi od 1MAK, ali kod većih vrednosti MAK dolazi do porasta otpora u disajnim putevima. U rešavanju intraoperativnog bronhospazma, defluran je jednako potentan kao i izofluran i sevofluran, ali treba da se zna da desfluran može i da indukuje bronhospazam, laringospazam, kašalj i bronhijalnu hipersekreciju. 16 U poređenju sa sevofluranom, posle anestezije desfluranom značajno brže se uspostavljaju protektivni refleksi disajnog puta. 17 Zoremba i saradnici ispitivali su uticaj propofola i desflurana na postoperativnu plućnu funkciju kod gojaznih pacijenata. Pokazano je da je posle dvočasovne anestezije propofolom plućna funkcija bila lošija nego Tabela 1. Vrednosti MAC za desfluran u skladu sa uzrastom bolesnika i mešavinom za inhalaciju (prosečna vrednost ± SD) Uzrast N* 100% Kiseonik N* 60%Azotsuboksid/ 40% kiseonik 2 nedelje ± nedelja ± meseci ± ±0.8 2 godine ± godine ±0.4 4 godine ± godina ± godina ± ± godina ± ± godina ± N*= broj crossover parova (koristeći up-and-down metodu kvantalnog odgovora) Tabela 2. Efekat fentanila ili midazolama na MAK desflurana *MAK (%) % smanjenja MAK Bez fentanila Fentanil (3mikrograma/kg) Fentanil (6mikrograma/kg) Bez midazolama Midazolam (25mikrograma/kg) Midazolam (50mikrograma/kg) *uključuje vrednosti za životno doba godina

94 206 SJAIT 2015/3-4 nakon anestezije desfluranom istog trajanja. Što je pacijent bio gojazniji to je plućna funkcija bila lošija posle anestezije propofolom, što nije primećeno nakon anestezije desfluranom. 18 Efekti desfluranana kardiovaskularni sistem Desfluran utiče na kardiovaskularni sistem (KVS) na dva načina: direktno i kao tranzitorni odgovor simpatikusa. 19 Direktan efekat desflurana na KVS je sličan efektu izoflurana. Kod svinja i pasa, desfluran dozno-zavisno smanjuje kontraktilnost miokarda, minutni volumen srca i krvni pritisak. 20 Kao i izofluran, desfluran izaziva vazodilataciju i samim tim pad sistemskog vaskularnog otpora kod zdravih dobrovoljaca kao i kod pacijenata sa koronarnom bolešću. 21 Tranzitorni odgovor simpatikusa u vidu prolaznog skoka srčane frekvence i krvnog pritiska dovodi se u vezu sa primenom desflurana u koncentracijama većim od 1.25 MAC i sa brzim porastom koncentracije desflurana. Što je brži porast koncentracije desflurana to je i simpatička stimulacija izraženija. Simpatički odgovor prolazi spontano, vrlo brzo, već nakon par minuta i obično se ovakva reakcija simpatikusa više ne dešava ukoliko se ponavljaju slovi koji su prethodno doveli do iste. 22,23 Ovakav uticaj desflurana na simpatikus može da se prevenira postepenim povećavanjem koncentracije desflurana za svakih % na svaka dva do tri udaha. Takođe, prethodna primena fentanila, alfentanila, sufentanila, klonidina ili beta-blokatora će da minimizira simpatički odgovor. 24 Povećanje srčane frekvence i krvnog pritiska do kojih dolazi pre ili u odsustvu brzog povećanja koncentracije desflurana, mogu se tumačiti kao blaga anestezija. Kod pacijenata sa koronarnom bolešću, održavanje normalne hemodinamike je važno kako bi se izbegla ishemija miokarda. Desfluran ne bi trebalo koristiti kao pojedinačni agens za indukciju anestezije kod pacijenata sa koronarnom bolešću ili kod pacijenata gde je nepoželjno povećane krvnog pritiska ili srčane frekvence. Trebalo bi da se koristi u kombinaciji sa drugim lekovima, pre svega intravenskim opioidima i hipnoticima. 25 Volatilni anestetici imaju svojstvo da imitiraju ishemijsko prekondicioniranje miokarda i tako ostvaruju kardioprotektivni efekat. Izlaganje miokarda volatilnom anestetiku pre pojave ishemije štiti miokard od ishemijsko-repefuzione lezije. Ukoliko nastane ishemija, ovako prekondicionira miokrad će da razvije manje opsežan infarkt i brže će da oporavi kontraktilnu funkciju, u poređenju sa neprekondicioniranim miokardom. 25 Preporuke Američkog udruženja kardiologa iz godine nalažu uptrebu volstilnih anestetika tokom održavanja anestezije kod pacijenata koji se podvrgavaju nesrčanoj hirurgiji, a pod rizikom su za nastanak infarkta miokarda. 26 Meta analiza Landonija i saradnika iz godine, koja je obuhvatila pacijente podvrgnute kardiohirurgiji, pokazala je da su sevofluran i desfluran smanjili postoperativni mortalitet i incidencu infarkta miokarda. 25 Guarracino i saradnici su u svojoj randomizovanoj multicentričnoj kliničkoj studiji pokazali da upotreba desflurana redukuje postoperativno oslobađanje troponina I, smanjuje potrebu za inotropnom podrškom i smanjuje potrebu za prolongiranom hospitalizacijom pacijenata koji su bili podvrgnuti operaciji aortokoronarnog bypass-a sa ili bez kardiopulmonalnog bypass-a. 27 Miokardioprotektivno dejstvo sevoflurana i desflurana kod pacijenata koji se podvrgavaju nesrčanoj hirurgiji još uvek nije dokazano. 25 Efekti desflurana na centralni nervni sistem Desfluran je dozno-zavisni cerebralni vazodilatator te samim tim doprinosi porastu intrakranijalnog pritiska. U dozi većoj od 1.5 MAK, desfluran izaziva veću vazodilataciju u poređenju sa halotanom. Produkcija likvora je nešto veća kod primene desflurana nego kod primene izoflurana. 28,29 Cerebrovaskularna auto-regulacija se gubi pri primeni desflurana u dozi od 1.5 MAK. Kod pacijenata kod kojih je povećan intrakranijalni pritisak, desfluran treba primenjivati u dozi od 0.8 MAK ili manjoj uz indukciju barbituratima i hiperventilaciju dok se ne postigne cerebralna dekompresija. Cerebrovaskularna reaktivnost na CO2 se ne gubi pri primeni desflurana u dozi 1 MAK. Desfluran izaziva dozno zavisnu depresiju EEG-a; ne izaziva konvulzivnu aktivnost; dovodi do centralne respiratorne depresije i to u većoj meri nego izofluran. 30 Efekti desflurana na druge organske sisteme Efekti na jetru i bubrege su povoljni. Odsustvo hepatotoksičnosti se dovodi u vezu sa minimalnom biodegradacijom desflurana, nepromenjenim protokom kroz hepatičnu arteriju i brzom eliminaci-

95 DESFLURAN: PREDNOSTI I MANE 207 jom desflurana po završetku anestezije. Desfluran ne treba da se primenjuje ukoliko je potvrđeno da pacijent ima hepatitis ili težak poremećaj funkcije jetre, koji su nastali kao posledica prethodne primene halogenovanih inhalacionih anestetika. 7 Promene u bubrežnoj funkciji nakon primene desflurana nisu dokazane. 31 Neuromuskulrani efektisu dozno-zavisni. On izaziva mišićnu relaksaciju i potencira dejstvo nedepolarišućih miorelaksanata. Ovo poslednje, u nešto većoj meri nego izofluran. 32 Primena desflurana u kliničkoj praksi Imajući u vidu fizičko-hemijska i farmakodinamička svojstva desflurana, kao i njegove efekte na pojedine organe i organske sisteme, desfluran se može bezbedno koristiti u anesteziji za različite subpopulacije bolesnika, imajući u vidu indikacije, kontraindikacije, doziranje i druge relevantne karakteristike koje su uobičajene prilikom primene bilo kog leka ili medicinskog sredstva. Indikacije: za indukciju i/ili održavanje anestezije tokom bolničkih i ambulantnih operacija kod odraslih pacijenata, kao i za održavanje anestezije tokom bolničkih i ambulantnih operacija kod pedijatrijskih pacijenata. 7 Kontraindikacije. -Desfluran je kontraindikovan kod pacijenata: - kod kojih je opšta anestezija kontraindikovana - kod kojih postoji preosetljivost na halogenovane anestetike - sa poznatom ili genetski suspektnom predispozicijom za malignu hipertermiju 33 - sa potvrđenim hepatitisom usled primene halogenovanij inhalacionih anestetika ili umerenog do teškog poremećaja funkcije jetre nepoznatog porekla (npr. žutica povezana sa groznicom ili eozinofilijom) posle anestezije sa halogenovanim inhalacionim anestetikom. Desfluran je kontraindikovan za upotrebu kao inhalacioni anestetik za indukciju kod pedijatrijskih pacijenata, zbog česte pojave kašlja, zadržavanja daha, apneje, povećane sekrecije i laringospazma. Upozorenja. -Upotreba inhalacionih anestetika, uključujući i desfluran, povezana je sa retkim porastom nivoa kalijuma u serumu, što rezultuje srčanim aritmijama, koje mogu biti i fatalne kod pacijenata u postoperativnom periodu. Pokazalo se da su za ovo najosetljiviji pacijenti sa laatentnom ili manifestnom mišićnom distrofijom, posebno sa Duchenne-ovom distrofijom. 7 Doziranje i način primene. -Desfluran se primenjuje inhalacijom za izvođenje opšte anestezije pomoću isparivača specijalno dizajniranog za desfluran. Za indukciju anestezije kod odraslih, preporučuje se da početna koncentracija bude 3%, sa postepenim povećanjem za 0.5% do 1% na svaka 2 do 3 udisaja. Inhalirana koncentracija od 4-11% desflurana, obično dovodi do hirurške anestezije u toku 2-4 minuta. Veće koncentracije do 15% se mogu primenjivati. Ove koncentracije desflurana će proporcionalno razblažiti koncentraciju kiseonika, tako da početna koncentracija kiseonika, koji se primenjuje, treba da bude 30% i više. Kod odraslih, nakon uvođenja u anesteziju sa intravenskim anestetikom, kao što je npr. tiopental ili propofol, desfluran može da se uvede u dozi oko MAK, bilo da je noseći gas ilil azot suboksid/kiseonik. Desfluran treba da se primeni u dozi od 0.8 MAK ili manjoj i paralelno sa indukcijom barbituratuma i hiperventilacijom (hipokapnija), sve dok se ne postigne cerebralna dekompresija, kod pacijenata sa poznatim ili suspektnim povećanjem intrakranijalnog pritiska. Mora da se obrati posebna pažnja na održavane cerebralnog perfuzionog pritiska. Za vreme indukcije kod odraslih, incidenca desaturacije oksihemoglobina (SpO2<90%) je oko 6%. Visoke koncentracije desflurana mogu deprimirati respiratorni sistem, a brzo povećanje koncentracija može dovesti do neželjenih dejstava na kardiovaskularni sistem. Hirurški nivo anestezije može da se održava koncentracijama desflurana 2-6%, prilikom istovremene primene azot suboksida. Kada se koristi kiseonik ili kiseonikom obogaćeni vazduh, može da bude potrebna primena desflurana u koncentracijama %. 7 Primer vođenja anestezije desfluranom Iako se desfluran koristi već 20 godina širom sveta, u našoj zemlji je registrovan za upotrebu tek pre nekoliko meseci i još nije uveden u kliničku praksu. Budući da nemamo lična iskustva, u daljem tekstu ćemo navesti način korišćenja desfluranana Univerzitetskoj klinici u Tibingenu (Tübingen, Nemačka), na kojoj su autori članka boravili u cilju obuke. Na pomenutoj klinici, koristi se tzv. Rojtlingen tehnka (Reutlingen tech-

96 208 SJAIT 2015/3-4 nique) vođenja anestezije desfluranom, zasnovana na petnaestogodišnjem kliničkom iskustvu rada sa ovim anestetikom. Osnovni princip za sigurnu upotrebu desflurana (da se izbegnu neželjena dejstva na respiratorni i kardiovaskularni sistem) je: zlatno pravilo 24 = nikad ne preći 24! Ovo pravilo podrazumeva da proizvod koncentracije desflurana na vaporu (izražen u Vol %) i protoka svežeg gasa (izražen u litrima) ne bi trebalo da bude veći od 24. Ukoliko se npr. upotrebi desfluran u koncentraciji 12 Vol % uz protok svežeg gasa od 4 L, proizvod 12x4=48, tada rizikujemo da nastanu neželjena dejstva desflurana na respiratorni i/ili kardiovaskularni sistem. Dakle, za bezbednu upotrebu desflurana bitno je da proizvod njegove koncentracije na vaporu i protoka svežeg gasa, bude manji ili jednak 24. Proizvod koncentracije i protoka može biti i manji od 24, npr. koncentracija 6 Vol% x 2 L protok =12 isl. Veličinu protoka svežeg gasa i koncentraciju desflurana na vaporu podešavamo tako da postignemo željenu end-tidal (Et) koncentraciju, a da pri tom vodimo računa da proizvod koncentracije deflurana na vaporu i protoka svežeg gasa ne bude veći od 24. Npr. Koncentracija desflurana x protok svežeg gasa ( 24) (na vaporu Vol%) (protok u litrima) 12 x 2 = 24 8 x 3 = 24 6 x 4 = 24 8 x 2 = 16 6 x 3 = 18 6 x 2 = 12 4 x 4 = 16 itd. Retlingen tehnika uključuje sledeći redosled postupaka: 1. administrirati fentanil 2-4µg/kg - sačekati pojavu vrtoglavice 2. adminisrirati propofol mg/kg - sačekati gubitak svesti 3. ventilirati pacijenta čistim kiseonikom 4. administrirati neuromišićni relaksant 5. plasirati laringealnu masku ili endotrahealni tubus 6. kada je obezbeđen disajni put uključiti desfluran 7. podesiti desfluran 12% na vaporu uz 2 L protoka svežeg gasa (mešavina O2 i vazduha) 8. kada se postigne željena koncentracija desflurana na kraju izdisaja(za mlađe od 1 godine Et 6%, od 1-7 godina Et %, za starije od 7 godina Et %), tada smanjiti protok na 1 L ili manje (low flow tehnika). Koncentracija desflurana na vaporu od 12% uz protok svežeg gasa 2 L, postići će Et 4.5-5% za 2 minuta. Ukoliko želimo veći Et, tada treba sačekati još par minuta. Da bismo održali postignuti željeni Et i da bismo sprečili njegov dalji porast, treba u daljem toku smanjiti protok svežeg gasa, a ako nam mogućnosti našeg aparata za anesteziju ne dozvoljavaju dalje smanjenje protoka, tada treba smanjiti koncentraciju desflurana na vaporu. Po iskustvima sa klinike u Tibingenu, ako se primeni dovoljna količina opioida, pre uvođenja desflurana, i ako se pridržavamo zlatnog pravila 24, nema bojazni od nastanka respiratornih i kardiovaskularnih neželjenih efekata. Primena desflurana kod specifičnih subpopulacija bolesnika Kliničke studije su pokazale da je ovaj anesteik posebno pogodan kod starijih i gojznih bolesnika, kao i kod jednodnevne i ambulantne hirurgije. Kod dece je kontraindikovan zbog neželjenih efekata na respiratornom sistemu, a kod trudnica i dojilja se ne preporučuje jer nema još dovoljno čvvrstih dokaza da je bezbedan. - Upotreba kod gojaznih pacijenata U poređenju sa pacijentima sa normalnom telesnom težinom, gojazni pacijenti imaju veći rizik od aspiracije, hipoventilacije, opstrukcije disajnog puta i desaturacije tokom ranog perioda oporavka od anestezije. Imajući ovo u vidu, kod ovih pacijenata veoma je važan brz oporavak od anestezije i brzo uspostavljanje protektivnih refleksa disajnih puteva. Brojne studije su pokazale da se ovo najbrže postiže upravo posle anestezije desfluranom u poređenju sa sevofluranom, izofluranom i propofolom. Desfluran, zahvaljujući svojim farmakokinetskim osobinama, omogućava brz i predvidljiv oporavak kod gojaznih i morbidno gojaznih pacijenata, te je kao takav stekao veliku popularnost u barijatrijskoj hirurgiji. 35,36,37 Zoremba i saradnici su utvrdili da što je gojaznost bila veća to je nakon dvočasovne anestezije propofolom, plućna funkcija bila lošija,

97 DESFLURAN: PREDNOSTI I MANE 209 čak i 24 sata nakon anestezije, što nije bilo slučaj posle anestezije desfluranom. Studija Mekeja (Mc- Kay) i saradnika pokazala je da se protektivni refleksi disajnog puta značajno brže uspostavljaju posle anestezije desfluranom nego posle anestezije sevofluranom. Naime, 2 minuta posle anestezije desfluranom, 96% pacijenata sa BMI>30 je moglo da guta, a nakon 6 minuta svi pacijenti su mogli da gutaju. Dva minuta posle anestezije sevofluranom, svega 36% pacijenata je moglo da guta, 73% nakon 6 minuta, a 93% nakon 14 minuta. U oporavku refleksa gutanja značajnih razlika je bila i kod pacijenata koji nisu gojazni (BMI=18-29). Svi pacijenti, dva minuta posle anestezije desfluranom su mogli da gutaju, a nakon anestezije sevofluranom, samo 50% pacijenata je bilo u stanju da to učini. 38 Bilota je svojim istraživanjem, koje je obuhvatalo gojazne pacijente podvrgnute kraniotomiji, našao da se posle desfluranske anestezije, za razliku od sevofluranske, brže uspostavlja kognitivni oporavak, normokapnija i normalan ph Upotreba kod starijih osoba Sagodinama raste procentualna zastupljenost masnog tkiva u organizmu, naročito kod žena, pa je tako kod starih kao i kod gojaznih osoba značajno izbeći anestetike koji imaju veliku rastvorljivost u masnom tkivu, jer će u tom slučaju i buđenje biti sporije. Takođe, kod starih može biti poremećena funkcija jetre i bubrega, pa i to može biti razlog za prolongiran oporavak od anestezije. Činjenica da desfluran od svih inhalacionih anestetika ima najniži koeficijent rastvorljivosti mast/gas i da njegova eliminacija ne zavisi od metabolizma, a takođe ni ne utiče na metabolizam drugih lekova, čini da je ovaj anestetik veoma pogodan za održavanje anestezije kod starih osoba. Zbog svega navedenog, buđenje posle primene desflurana, u ovoj populaciji pacijenata, nastupa znatno brže, nego posle primene nekih drugih anesttetika. 40,41 - Primena u ambulantnoj hirurgiji Meta analizaagolijatija (Agoliati) i saradnika pokazala je da je srednje vreme ekstubacije posle desflurana za 34% redukovano u odnosu na izofluran. Ovo, kao i brz kognitivni oporavak, brzo uspostavljanje protektivnih refleksa disajnih puteva, čini desfluran pogodnim za primenu anestezije za potrebe ambulantne hirurgije. Kraće vreme provedeno u bolnici do otpusta kući, kao i brže vraćanje pacijenata svakodnevnim aktivnostima, zabeleženi su posle primene desflurana u odnosu na neke druge anestetike. 42,43,44 - Primena u akušerstvu Zbog malog broja ispitivanih pacijenata, bezbednost desflurana nije ustanovljena za upotrebu u akušerskim procedurama. Desfluran je relaksira uterus i smanjuje protok krvi između uterusa i placente. Nema adekvatnih podataka o upotrebi desflurana kod trudnica i dojilja. 7 - Upotreba kod dece Desfluran nije odobren za indukciju anestezije kod dece, zbog visoke incidence respiratornih komplikacija kaošto su: kašalj, hipersekrecija, laringospazam, zadržavanje daha, bronhospazam. Naročito treba da se bude oprezan ukoliko se desfluran primenjuje za održavanje anestezije sa laringealnom maskom kod dece uzrasta od 6 godina i mlađe, zbog visokog rizika od nastanka respiratornih komplikacija, koje su naročito česte prilikom uklanjanja laringealne maske u dubokoj anesteziji. 34 Indikovan je samo za održavanje anestezije kod novorođenčadi i dece. Hirurški nivoi anestezije mogu da se održavaju sa koncentracijom desflurana na kraju izdisaja od 5.2% do 10%, sa ili bez istovremene primene azot suboksida. Ukoliko se primenjuju visoke koncentracije desflurana u kobinaciji sa azot suboksidom, neophodno je da ova mešavina gasova sadrži najmanje 25% kiseonika. Ukoliko se zahteva dodatna relaksacija, moraju se upotrebiti dodatne doze miorelaksanta. 7 Prednosti i nedostaci desfurana Najmanji koeficijent rastvorljivosti krv/gas od svih volatilnih anestetika, dobra otpornost na hemijsku degradaciju, zanemarljivo mali metabolizam, brzo preuzimanje i ispiranje, precizna kontrola i brza titracija dubine anestezije, čine desfluran veoma pogodnim za brzi uvod u anesteziju, bezbedno vođenje anestezije i brzo buđenje iz anestezije. Zahvaljujući ovim svojstvima, desfluran ima prednost u odnosu namnoge druge anestetike, uključujući i intravenske, za anesteziju starih osoba, gojaznih pacijenata i pacijenata koji se podvrgavaju ambulantnim hirurškim procedurama. Brz i predvidljiv oporavak od anestezije ujedno smanjuje i dužinu trajanja hospitalizacje, a samim tim i troškove. Svojstva kao što su neprijatan miris i sklonost ka iritabilnosti gornjih disajnih puteva, ne dozvoljavaju primenu desflurana za indukciju anestezije

98 210 SJAIT 2015/3-4 kod dece, što ujedno predstavlja i glavni nedostatak ovog anestetika u poređenju sa ostalima.takođe, budući da još uvek nema dovoljno kliničkih studija koje bi dokazale bezbednost upotrebe desflurana kod trudnica i dojilja, u ovim slučajevima u nije preporučena upotreba desflurana. Zaključak Desfluran već dvadesetak godina zauzima značajno mesto u kliničkoj praksi širom sveta, pre svega zbog brzog nastanka i prestanka anestezije, kao i zbog činjenice da se u svetskoj populaciji beleži porast broja starih osoba, gojaznih, kao i trend porasta broja ambulantih hirurških procedura, a imajući u vidu da je desfluran posebno pogodan kod ovih subpopulacija bolesnika. Literatura 1. Eger EI II. Characteristics of anesthetic agents used for induction and maintenance of general anesthesia. Am J Health Syst Pharm 2004;61(20). 2. Mellin-Olsen J, Staender S, Whitaker DK, Smith AF. The Helsinki declaration on patient safety in anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2010;27(7): Weiskopf RB, Sampson D, Moore MA. The desflurane vaporizer: design, design considerations, and performance evaluation. Br J Anaesth 1994;72: Eger EI II et al. The pharmacology of inhaled anesthetics. 2nd edition Wissing H, Kuhn I, Rietbrock S, Fuhr U. Pharmacokinetics of inhaled anaesthetics in a clinical setting: comparison of desflurane, isoflurane and sevoflurane. Br J Anaesth 2000;84: Bailey JM. Context-sensitive half-times and other decrement times of inhaled anesthetics. Aesth Analg 1997;85: Suprane summary of product characteristics, decembar Rampil IJ, Lockhart SH, Zwass MS, Peterson N, Yasuda N, Eger EI II et al. Clinical characteristics of desflurane in surgical patients: Minimal alveolar concentration. Anesthesiology 1991;74: Fisher DM, Zwass MS. MAC of desflurane in 60% nitrous oxide in infants and children. Anesthesiology 1992;76:354-6, Glosten B, Faure EA, Lichtor JL et al. Desfluran MAC is decreased but recovery time is unaltered following premedication with midazolam (0.05mg/kg). Anesthesioogy 1990;73:A Lockhart SH, Rampil IJ, Yasuda N, Eger EI II, Weiskopf RB. Depression of ventilation by desflurane in humans. Anesthesiology 1991;74: Jones RM, Cashman JN, Mant TG. Clinical impression and cardiorespiratory effects of a new fluorinated (I-653), in volunteers. Br J Anaesth 1990;64: Kong CF, Chew ST, Ip-Yam PC. Intravenous opioids reduce airway iritation during induction of anaesthesia with desflurane in adults. Br J Anaesth 2000;85: Rachel WE, Maurer A, King T. Et al. A comparison of airway responses during desflurane and sevoflurane administration via a laryngeal mask airway for maintenance of anesthesia. Anesth Analg 2003;96: Dupont J, Tavernier B, Durinck L. Et al. Recovery after anaesthesia for pulmonary surgery: desflurane, sevoflurane and isoflurane. Br J Anaesth 1999;82: Dikmen Y, Eminoglu E, Salihoglu Z, Demiroluk S. Pulmobary mechanics during isoflurane, sevoflurane and desflurane amaesthesia. Anaesthesia 2003;58: McKay RE, Large MC, Balea MC, McKay WR. Airway reflexes return more rapidly after desflurane anasthesia than after sevoflurane anesthesia. Anesth Analg 2005;100: Zoremba M, Dette F, Hunecke T, Eberhart L, Braunecker S. Wulf H. A comparison of desflurane versus propofol: The effects on early postoperative lung function in overweight patients. Anesth Analg 2011;113: Pacentine GG, Muzi M, Ebert TJ. Effects of fentanyl on sympathetic activation associated with the administration of desflurane. Anesthesiology 1995;82: Pagel PS, Kampine JP, Schmeling WT, Warltier DC. Evaluation of myocardial contractility in the chronically instrumented dog with intact autonomic nervous system function: Effects of desflurane and isoflurane. Acta Anaesthesiol Scand 1993;37: Grundman U, Muller M, Klein-Schmidt S, Larsen B, Larsen R. Cardiovascular effects of desflurane and isoflurane in patients with coronary artery disease. Acta Anaesthesiol Scand 1996;40: Moore MA, Weiskopf RB Eger EI II et al. Rapid 1% increases of end-tidal desflurane concentration to greater than 5% transiently increase heart rate and blood pressure in humans. Anesthesiology 1994;81: Weiskopf RB, Eger EI II, Noorani M, Daniel M. Repetitive rapid increases in desflurane concentration blunt transient cardiovascular stimulation in humans. Anesthesiology 1994;81: Weiskopf RB, Eger EI II, Noorani M, Daniel M. Fentanyl, esmolol and clonidine blunt transient cardiovascular stimulation in humans. Anesthesiology 1994;81: Landoni G, Bignami E, Oliviero F, Zangrillo A. Halogenated anaesthetics and cardiac protection in cardiac and non-cardiac anaesthesia. Annals of Cardiac Anaesthesia 2009;12: Fleisher LA. Beckman JA, Brown KA et al. ACC/ AHA Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery. J AM Coll Cardiol 2007;50: Guarracino F, Landoni G, Tritapepe L. Et al. Myocardial damage prevented by volatile anaesthetics: A multicenter randomised controlled study. J Cardiothorac Vasc

99 DESFLURAN: PREDNOSTI I MANE 211 Anaesth 2006; Matta BF, Mayberg TS, Lam AM. Direct cerebrovasodilatatory effects of halothane, isoflurane and desflurane during propofol-induced isoelectric electroencephalogram in humans. Anaesthesiology 1995;83: Artru AA, Powers K, Doepfner P. CFS, sagittal sinus, and jugular venous pressures during desflurane or isoflurane anesthesia in dogs. J Neurosurg Anesthesiol 1994;6: Rampil IJ, Lockhart S, Eger EI II et al. The electroencephalographic effects of desflurane in humans. Anesthesiology 1991;74: Martin JL, Plevak DJ, Flannery KD et al. Hepatotoxicity after desflurane anesthesia. Anesthesiology 1995;83: Hart PS, Wright PMC, Lau M. Et al. Neuromuscular recovery during washout of desflurane vs. Isoflurane. Anesthesiology 1994;81:A Wedel DJ, Gammel SA, Milde JH et al. Delayed onset of malignant hyperthermia induced by isoflurane and desflurane compared with halothane in susceptible swine. Anesthesilogy 1993;78: Isik Y, Goksu S, Kocoglu H, Oner U. Low flow desflurane and sevoflurane anaesthesia in children. Eur J Anaesthesiol 2006;23: Baerdemaeker LEC, Struysi MMRF, Jacobsi S. Et al. Optimisation of desflurane in morbidly obese patients: a comparison with sevoflurane using an inhalation bolus technique. Br J Anaesth 2003;91(5):638± La Colla L, Albertini A, La Colla G, Mangano A. Faster wash-out and recovery for desflurane vs sevoflurane in morbidly obese patients when no premedication is used. Br J Anaesth 2007;99(3): Juvin P, Vadam C, Malek L. Et al. Postoperative recovery after desflurane, propofol or isoflurane anesthesia among morbidly obese patients: a prospective, randomized study. Anesth Analg 2000;91: McKay RE, Malhotrai A, Cakmakkayai OS. et al. Effect of increased body mass index and anaesthetic duration on recovery of protective airway reflexes after sevoflurane vs desflurane. Br J Anaesth 2010;104(2): Bilotta F, Doronzio A, Cuzzone V. Et al. Early postoperative cognitive recovery and gas exchange patterns after balanced anesthesia with sevoflurane or desflurane in overweight and obese patients undergoing craniotomy: A prospective randomized trial. J Neurosurg Anesthesiol 2009;21: Juvin P, Servin F, Giraud O. Et al. Emergence of elderly patients from prolonged desflurane, isoflurane or propofol anesthesia. Anaesth Analg 1997;85: Heavner JE, Kaye AD, Lin BK, King T. Recovery of elderly patients from two or more hours of desflurane or sevoflurane anaesthesia. Br J Anaesth 2003;91(4):502± Mahmoud NA, Rose DJA, Laurence AS. Desflurane or sevoflurane for gynaecological day-case anaesthesia with spontaneous respiration? Anaesthesia 2001;56: Agoliati A, Dexter F, Masursky D. Et al. Metaanalysis of average and variability of time to extubation comparing isoflurane with desflurane or isoflurane with sevoflurane. Anesth Analg 2010;110: Song D, Joshi G, White P. Fast-track eligibility after ambulatory anesthesia: a comparison of desflurane, sevoflurane and propofol. Anesth Analg 1998;86:

100 212 SJAIT 2015/3-4

101 CHALLENGES IN PEDIATRIC AIRWAY Critical Review CHALLENGES IN PEDIATRIC AIRWAY Marijana Karišik Revijalni članak IZAZOVI U PEDIJATRIJSKOM DISAJNOM PUTU Marijana Karišik Department of Anesthesiology, Institute of Children Diseases, Clinical Center of Montenegro, Podgorica Summary. The incidence of unanticipated difficult or failed airway in healthy children is rare, and routine airway management in pediatric patients is easy in hands of pediatric anesthesiologist. Difficulties with airway management in healthy children are not infrequent in nonpediatric anesthesiologists and are a main reason for pediatric anesthesia-related morbidity and mortality. Clear concepts and strategies including good preoperative evaluations, choice of anesthetic technique, appropriate equipment, algorithms easy to memorize, airway trolley, training and educations are essentially in successful management of pediatric airway. Key words: pediatric airway, difficult ventilation, difficult intubation, algorithm Introduction Generally, but not always, in pediatric practice, the management of the difficult intubation scenario is a well predicted, well planned and hopefully well executed procedure. However, undoubtedly, there will be occasions when difficulty with either airway management (difficulty or inability to ventilate the patient or maintain an airway) and/or with endotracheal intubation is unexpected. Awake intubation in pediatrics is uncommon; most intubations are performed under general anesthesia or deep sedation. From a physiologic perspective, children, have higher rates of oxygen consumption, significantly shortening the period of apnea that can be safely tolerated. Normal developmental anatomic differences of the pediatric airway and the presence of craniofacial dysmorphisms, presents additional challenges in pediatric airway. Odjeljenje anestezije, Institut za bolesti djece, Klinički centar Crne Gore, Podgorica Sažetak. Slučaj neočekivano teškog ili neuspješnog zbrinjavanja disajnog puta kod djece je rijetkost, a rutinsko zbrinjavanje disajnog puta kod pedijatrijskih pacijenata je lako u rukama iskusnog anesteziologa. Teškoće sa kojima se susreću neiskusni anesteziolozi u radu sa pedijatrijskim pacijemtima prilikom zbrinjavanja disajnog puta zdrave djece, glavni su razlog morbiditeta i mortaliteta u pedijatrijskoj anesteziji. Jasan koncept i strategije koje uključuju dobru preoperativnu pripremu pedijatrijskih pacijenata za anesteziju, izbor odgovarajuće anesteziološke procedure, lijekova, odgovarajuće opreme, algoritmi, kolica za otežani disajni put, treninzi i edukacija su osnov uspješnog upravljanja disajnim putem kod pedijatrijskih pacijenata. Ključne reči: pedijatrijski disajni put, otežana ventilacija, otežana intubacija, algoritam Routine airway management in otherwise healthy pediatric patients is normally easy in experienced hands and using predictors of difficult intubation such as mandibular hypoplasia, limited mouth opening, and facial asymmetry including abnormalities of the ear, stridor, and history of obstructive sleep apnea. 1 However, delivery of safe anesthesia in children depends on experience, trained assistance, and other health care resources. 2 Anesthesia is also frequently administered by nonpediatric anesthetists outwith children s hospitals or on-the-job trained personal in many parts of the world, but with considerable airway management expertise in adults. 3,4,5 Discussion Difficulties with airway management in healthy children are not infrequent and present a major rea- Adresa autora: Marijana Karišik, Institut za bolesti djece, Klinički centar Crne Gore, Ljubljanska bb. Podgorica, tel: + 382/ , marijana.karisik@gmail.com

102 214 SJAIT 2015/3-4 son for pediatric anesthesia-related cardiac arrest, death, and brain injury in ASA closed claims analysis and the perioperative cardiac arrest (POCA) registry. 6,7,8,9 Proposed algorithm for the management of the unexpected difficult pediatric airway is the basic structure based on DAS (Difficult Airway Society) guideline 10 is illustrated in Figure 1. and includes three sections: (A) Oxygenation, (B) Tracheal intubation, and (C) Rescue. Dedicated teaching and supervision as well as regular training in facemask ventilation in neonates, infants, and children are essential for success in all pediatric patients. Anatomical problems such as large adenoids and tonsils need to be considered and rectified if required. The airway needs to be reopened and a suitably sized oro/nasopharyngeal airway inserted. A two-hand facemask hold including a jaw thrust, mouth opening, and chin lift maneuver should be performed requiring two persons for successful facemask ventilation. Functional airway problems are common in children and affect the upper airway (inadequate depth of anesthesia and laryngospasm) as well as the lower airway (thoracic rigidity, bronchospasm, and overinflated stomach) 11. Early recognition and treatment with either deepening of the anesthesia or administration of muscle relaxants rectify this problem and make facemask ventilation possible. 12,13 Unexpected difficulties with airway management in healthy children after exclusion of predictors of difficult intubation such as mandibular hypoplasia, limited mouth opening, and facial asymmetry including abnormalities of the ear, syndromes, obstructive sleep apnea and stridor are very rare. Apart from inexperience with the pediatric airway, a majority of morbidity and mortality in pediatric airway management is attributed to a failure to recognize and overcome functional airway prob- Figure 1. Unanticipated difficult pediatric airway algorithm consisting of three parts: Oxygenation, Tracheal intubation and Rescue [Adapted from Difficult Airway Society] 10

103 CHALLENGES IN PEDIATRIC AIRWAY 215 lems because of insufficient depths of anesthesia or muscle paralysis and not failure to intubate. 6,7,8,9,12,13 The principle of managing the difficult pediatric airway is to maintain spontaneous ventilation until the airway is secure. 14,15 An awake technique relies on good patient cooperation and therefore, in the pediatric population is not often practiced. A spontaneous ventilation technique retains some muscle tone in the upper airway and allows the anesthetist time to use alternative equipment such as flexible fiberoptic scopes to gain a view of the structures and intubate the patient. Use of a muscle relaxant to take over ventilation in the difficult airway can potentially result in difficulty in ventilation and hypoxia in a patient who cannot be intubated. This scenario can rapidly degenerate into the Can t ventilate, Can t intubate scenario. It cannot be emphasized enough that adequate time is an important factor for success in these situations and a spontaneous ventilation technique is recommended. The use of an inhalational technique is favored in pediatric practice. 16 It is our practice to use a gaseous induction with sevoflurane in 100% oxygen. The child is fully monitored and following loss of consciousness an intravenous canula is placed. The child is then deepened to a plane where laryngoscopy can take place. Children in whom a facemask does not fit, or usage of inhalational agens are contraindicated, there are a couple of options. 17,18 The use of an intravenous induction agent in very small dosages can allow loss of consciousness but preserve spontaneous respiration. Propofol in a dosage of mg/kg titrated slowly will achieve this end. Ketamine in a dosage of 1 2 mg/kg again titrated carefully will also work. Following loss of consciousness with this technique the patient can then be deepened with sevoflurane until again an adequate plane of anesthesia has been achieved for laryngoscopy. Some pediatric anesthetists may favor a total intravenous Table 1. Causes for unexpected facemask (A) and tracheal tube (B) ventilation problems (A) Unexpected facemask ventilation problems Exclude and treat anatomical obstruction Reopening the airway Oro/naso pharyngeal airway (nasal obstruction) Two-hand jaw thrust/open mouth/chin lift facemask ventilation and two person ventilation Exclude and treat functional obstruction Upper airway (B) Unexpected tracheal tube ventilation problems Exclude and treat D Displacement of tracheal tube O Obstruction of tracheal tube (Secretions, blood, tracheal wall, pouch, tracheal foreign body) P Pneumothorax E Equipment problems S Stomach increased intra-abdominal pressure Inadequate anesthesia Laryngospasm Lower Airway Thoracic rigidity Bronchospasm Overinflated stomach (air)

104 216 SJAIT 2015/3-4 technique for this situation. Whatever technique is chosen, the maintenance of spontaneous respiration is in our opinion critical to the safety and success of airway management. Should the airway obstruct early, as is typical for the child with mucopolysaccharidoses, the child can be turned into the lateral position to allow the tongue to fall out of the mouth and vigorous jaw thrust applied. 19,20 If this is insufficient, a soft nasal airway should be placed to clear the airway. 21 The use of a nasal airway early in the induction can improve the airway allowing the anesthetist to avoid oral airways till later in the induction. The aim, as previously stated, is to deepen the patient sufficiently until one can perform a laryngoscopy using at first conventional rigid laryngoscopes. If direct laryngoscopy proves difficult and the view of the larynx poor, it is important to minimize the number of attempts, in case significant trauma and bleeding occur making subsequent attempts with alternative means more difficult or impossible. If intubation is not possible with conventional equipment, must proceed with an alternative plan following the algorithms for difficult intubation. Key to the successful airway management is regular training and the instant availability of a suitable difficult airway trolley/bag in every anesthetic department caring for patients. A proposal for the minimum content (Table 2.) and may best be arranged according to the suggested (locally defined) algorithm with increasing invasiveness top to bottom. Care must be taken not to overfill such a trolley with extra specialized equipment as not to limit the accessibility of emergency equipment. The location of such difficult airway trolley must be clearly known in the department, and considerations must be given to also have this identical setup in the emergency department, intensive care, and high dependency wards. A checklist and instructions for cleaning, sterility, and maintenance need to be included and checked after each use along with other emergency equipment. The containers should be sealed after checking to prevent unwanted removal of important equipment. Thought must be given to stock Table 2. Minimum content of difficult pediatric airway trolley/bag with increasing invasiveness from top to bottom Equipment and medication for basic rule procedures are not included, as they are part of the routine airway preparation. Drawers should be arranged according to a locally defined algorithm for the unanticipated difficult pediatric airway and labeled. An intubation fiberscope should be attached or immediately be available. An additional drawer for specialized equipment may be useful, as not to overload drawer 1 4. The location of the trolley/bag should be clearly marked. A checklist and instructions for sterility/cleaning need to be included, and the container should be sealed after checking to prevent unwanted removal of important equipment. Drawer 1 Label Failed oxygenation LMA sizes 1, 1.5, 2, 2.5, 3, 4, and 5 (in duplicate) Intubating LMA (ilma) sizes 3, 4 and 5 Alternative supraglottic airway devices Drawer 2 Label Failed intubation Plan A Selection of special laryngoscopy blades (McCoy, Wisconsin, Miller etc.) Gum Elastic Bougie (sizes 5F and 10F), malleable stylet (size 2F and 5F) Choice of visualization or intubation aid (depending on local preference and availability) Drawer 3 Label Failed intubation Plan B Airway exchange catheters sizes: 7F (ID 2.5 mm), 8F (ID 3.0 mm), 11F (ID 4.0 mm), 14F (ID 5.5 mm), 19F (ID 7.0 mm) Endoscopy masks (VBM sizes 1, 3 and 5) Drawer 4 Label Rescue Cricoidotomy needle kit (Melker) Label (age >8 years) Surgical Cricoidotomy kit Label (age <8 years) Different-sized cannulas for cannula cricoidotomy, Manujet and connection tubing Scalpel ( 2), tracheal hook, artery forceps Surgical gloves

105 CHALLENGES IN PEDIATRIC AIRWAY 217 single use or reusable items. Conclusion The unanticipated difficult airway in pediatric patients is a rare event, and a clear, successive, stepwise, and memorable strategy is required to adequately approach this challenge. Apart from a simple algorithm, regular training and the availability of appropriate airway equipment (airway trolley/bag) must be provided to be successful in the pediatric patient with an unexpected difficult airway. Proposed algorithm into clinical teaching, simulation training, and national society recommendations may improve management of pediatric airways. References 1. Uezono S, Holzman RS, Goto T et al. Prediction of difficult airway in school-aged patients with microtia. Paediatr Anaesth. 2001; 11: Auroy Y, Ecoffey C, Messiah A et al. Relationship between complications of pediatric anesthesia and volume of pediatric anesthetics. Anesth Analg.1997; 84: Walker IA, Morton NS. Pediatric healthcare the role of anesthesia and critical care services in the developing world. Pediatr Anesth. 2009; 19: Hodges SC, Mijumbi C, Okello M et al. Anesthesia services in developing countries: defining the problems. Anaesthesia. 2007; 62: Ouro-Bang na Maman AF, Kaboré RA, Zouménou E et al. Anesthesia for children in sub-saharan Africa a description of settings, techniques, common presentations and outcomes. Pediatr Anesth. 2009; 19: Mamie C, Habre W, Delhumeau C et al. Incidence and risk factors of perioperative respiratory adverse events in children undergoing elective surgery. Pediatr Anesth. 2004; 14: Morray JP, Geiduschek JM, Caplan RA et al. A comparison of pediatric and adult anesthesia closed malpractice claims. Anesthesiology. 1993; 78: Jimenez N, Posner KL, Cheney FW et al. An update on pediatric anesthesia liability: a closed claims analysis. Anesth Analg. 2007; 104: Bhananker SM, Ramamoorthy C, Geiduschek JM et al. Anesthesia-related cardiac arrest in children: update from the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest Registry. Anesth Analg.2007; 105: Henderson JJ, Popat MT, Latto IP et al. Difficult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation. Anaesthesia. 2004; 59: Kohno T, Ikoma M. Sudden vocal cord closure during general anesthesia using remifentanil. Masui. 2008; 57: Kheterpal S, Martin L, Shanks AM et al. Prediction and outcomes of impossible mask ventilation: a review of 50,000 anesthetics. Anesthesiology. 2009; 110: Myatt JG, Patel A. Difficult mask ventilation and neuromuscular blockade. Anesthesiology. 2009; 111: Wheeler M, Cote C, Todres ID. Pediatric airway. In: CoteC, TodresID, RyanJF, GoudsouzianNG, eds. A Practice of Anesthesia for Infants and Children, 3rd edn. Philadelphia: WB Saunders & co, 2001: Walker RWM. Management of the difficult airway in children. J R Soc Med. 2001; 94: Brooks P, Ree R, Rosen D et al. Canadian pediatric anesthesiologists prefer inhalational anesthesia to manage difficult airways. Can J Anaesth. 2005; 52: Paterson NA. Management of an unusual pediatric difficult airway using Ketamine as a sole agent. Pediatr Anesth. 2008; 18: Ellwood J, Dearlove O, Colovic V et al. A novel case of penetrating oral trauma. Pediatr Anesth. 2008; 18: Walker RWM, Darowski M, Morris P et al. Anaesthesia and mucopolysaccharidoses: a review of airway problems in children. Anaesthesia. 1994; 49: Moores C, Rogers JG, McKenzie IM et al. Anaesthesia for children with mucopolsaccharidoses. Anaesth Intensive Care. 1996; 24: Holm-Knudsen R, Eriksen K, Rasmussen LS. Using a nasopharyngeal airway during fibreoptic intubation in small children with a difficult airway. Pediatr Anesth. 2005; 15:

106 218 SJAIT 2015/3-4

107 STRANO TELO U BRONHU DIJAGNOSTIKOVANO TOKOM ELEKTIVNE OPERACIJE Case Report Prikaz slučaja STRANO TELO U BRONHU DIJAGNOSTIKOVANO TOKOM ELEKTIVNE OPERACIJE IMPLANTACIJE KOHLEARNOG APARATA - PRIKAZ SLUČAJA Marija Šulem 1, Rade Kosanović 1, Jovana Ječmenica 1, Maja Ivanišević 1, Marijana Karišik, 2 Predrag Minić 3 FOREIGN BODY IN BRONCHUS DIAGNOSED BY ELECTIVE COCHLEAR APPARATUS IMPLANT OPERATIONS - CASE REPORT Marija Šulem 1, Rade Kosanović 1, Jovana Ječmenica 1, Maja Ivanišević 1, Marijana Karišik, 2 Predrag Minić 3 1 Klinika za otorinolaringologiju, Kliničko bolnički centar Zvezdara, Beograd 2 Odjeljenje anestezije, Institut za bolesti djece, Klinički centar Crne Gore, Podgorica 3 Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Dr Vukan Ćupić, Beograd 1 Clinic for otorhinolaryngology, Clinical Hospital Center Zvezdara, Belgrade 2 Department of Anesthesiology, Institute of Children Diseases, Clinical Center of Montenegro, Podgorica 3 Institute for Health Protection of Mother and Child Dr Vukan Cupic, Belgrade Sažetak. Aspiracija stranog tela (ST) kod dece predstavlja, doduše ne uvek, urgentno stanje u medicini. Poseban problem predstavljaju ST manjeg dijametra koja ostanu neprepoznata i prave posledične respiratorne komplikacije (česte recidivantne šetajuće pneumonije, apcses pluća, bronhiektazije i mnoge druge komplikacije ). ST mogu biti organskog ili neorganskog porekla, endogena ili egzogena. Prikazan je slučaj deteta kod kojeg je sumnja na prisustvo ST postavljena tokom elektivne operacije implantacije kohlearnog aparata. Nakon uspešnog planiranog operativnog programa dete je prevedeno u eminentnu ustanovu radi daljeg ispitivanja. Fleksibilna fiberoptička bronhoskopija ukazala na prisustvo stranog sadržaja u desnom glavnom bronhu, koje je aspirirano u drugom aktu rigidnom bronhoskopijom. Aspirirano strano telo je bilo kikiriki. Značaj je dat na neprepoznavanju momenta aspiracije ST deteta. Ključne reči: aspiracija stranog tela, kohlearni implant, strana tela bronha Uvod Aspiracija stranog tela u pedijatriji predstavlja urgentno stanje. Najčešće se radi od deci ispod 3 godine starosti (u 73% slučajeva). Aspiracija je zadesna u jelu, igri, kašlju, kada je strani Summary. Aspiration of a foreign body (FB) in children presents, though not always, an urgent condition in medicine. A particular problem is the FB smaller diameter which remain unrecognized and make consequential respiratory complications (pneumonia walking through frequent recurrences, abcessus of the lung, bronchiectasis and many other complication). FB can be organic or inorganic origin, endogenous or exogenous. The case of a child with whom the suspected presence of FB is set during elective surgery cochlear implantation apparatus. After the success of the planned operation, the child was transported to eminent institution for further questioning. Flexible fiberoptic bronchoscopy showed the presence of foreign content in the right main bronchus, which is aspirated into the second act of the rigid bronchoscopy. Aspirated foreign body was a peanut. The importance is given to the lack of time recognition of FB aspirations of the child. Key words: aspiration of a foreign body, cochlear implant, bronchial foreign bodies predmet prisutan u ustima. Učestalost aspiracije stranog tela (ST) u disajnim putevima kod odraslih je retka 1. Često, zbog nekarakterističnih kliničkih simptoma, ST ostaje neprepoznato, pa se u roku od 24h zakasni sa dijagnozom u preko 60% slučajeva 2. U 7% akcidentalnih smtnih ishoda kod dece mlađe od 4 godine uzrokovano je aspiracijom ST 2. Loka- Adresa autora: Marija Sulem, Klinika za otorinolaringologiju, Kliničko bolnički centar Zvezdara, Dimitrija Tucovića 161, Beograd. tel: , marijasulem@gmail.com

108 220 SJAIT 2015/3-4 lizacija stranog tela uslovljena je veličinom, vrstom i oblikom stranog tela. Traheja u male dece se pod istim uglom deli na levi i desni glavni bronh pa je podjednaka incidence aspiracije u bilo koji glavni bronh 5. Kod starije dece i odraslih levi bronh se odvaja od traheje pod relativno oštrijim uglom od desnog, tako da većina stranih tela dospeva u desni bronh koji je, takođe, i većeg lumena od levog bronha (52% je u desnom bronhu, 33% u levom bronhu 3 ).Smatra se da je prvu ekstrakciju stranog tela iz donjih disajnih puteva učinio Gustav Killian 1897.godine i tom prilikom je odstranio aspiriranu kost iz desnog glavnog bronha 3. Jackson godine unapređuje tehniku upotrebom distalnog osvetljenja. 4 U osnovi strana tela delimo prema mestu porekla na endogena i egzogena (koja dospevaju u respiratorni sistem od spolja). Bitno je razdvojiti živa od neživih ST. Od živih to su: ascaris lubricoides (posle povraćanog sadržaja kod dece), pijavice, pčele, leptiri. Neživa strana tela se dele na organska i neorganska. Organska ST mogu biti vegetabilna (ona koja bubre) i nevegetabilna (tabela 1.). 4 Klinički simptomi, po Džeksonu (Jackson), su podeljeni u 5 stadijuma (tabela 2). U laringološkoj praksi se simptomi prisustva ST u bronhima dele po svom kliničkom toku na tri manifestna i dva latentna perioda. 4 Klinička slika zavisi od veličine aspiriranog stranog tela i od toga da li dovodi do parcijalne ili kompletne opstrukcije larinksa. Aspiracija velikog ST izaziva kompletnu opstrukciju i momentalnu smrt. 5 Aspiracija malog ST u Iarinksu izaziva promuklost, dispneu, stridor i kašalj. Može doći do pojave zapaljenja koje se manifestuje povišenom temperaturom, bolnom osetljivošću i edemom. Ukoliko je položaj stranog tela u bronhu takav da se ono ponaša kao ventil nastaje opstruktivni em- Tabela 1. Egzogena strana tela Organska Neorganska Živa Najčešća Najređa 1. Vegetabilna (najopasnija; bubre naglo u toploj i vlažnoj sredini, ili luče eterična ulja) Pasulj,kikiriki,semenke 2. Nevegetabilna (delovi kostiju,zuba..) 1.Metali (igle,ekseri) 2.Nemetali (delovi gumenih i plastičnih igračaka) Insekti Tabela 2. Klinički stadijumi aspiracije ST Jacksonovi klinički stadijumi nakon aspiracije stranog tela 1. Manifestni stadijum Traheobronhijalna drama (Strahovit paroksizmalni kašalj, gušenje, cijanoza, povraćanje, gubitak svesti) 2. Latentni stadijum Smirivanje simptoma (strano telo se obloži sekretom, refleksni zamor kašlja, adaptacija deteta na smanjen volumen disajnog puta) 3. Manifestni stadijum Do 24h nakon (rane komplikacije) (Kašalj, dispnea, atelektaze, emfizem, inflamatorne promene na plućima, pneumothoraks) 4. Latentni stadijum Smirivanje simptoma 5. Manifestni stadijum Stadijum kasnih komplikacija Bronhopneumonije, perforacija zida traheje, medijastinitis, apsces pluća, pneumotoraks (sa ponovnim simptomima: groznica, kašalj, hemoptizije)

109 STRANO TELO U BRONHU DIJAGNOSTIKOVANO TOKOM ELEKTIVNE OPERACIJE 221 fizem jednog od plućnih segmenata ili lobusa. 3 Rekurentne epizode kašlja i pulmonalnih infekcija, naročito ako su unilateralne, ili šetajuće, treba kod lekara da pobude sumnju da su posledica stranog tela u bronhu. Nedijagnostifikovana strana tela bronha mogu dovesti do teških pneumonija, apscesa i empijema. Za dijagnozu ST od najvećeg je značaja klinička slika, ali je od koristi i radiografija. Na rendgenskim snimcima grudnog koša mogu se videti strana tela samo ako nisu propustijiva za rendgenske zrake. Strana tela propustljiva za rendgenske zrake na rendgenskim snimcima se mogu otkriti samo na osnovu rendgenskih znakova opstrukcije i infekcije. Strana tela biljnog porekla dovode mnogo ranije do zapaljivih promena i iste su mnogo jače izražene. 3 Diferencijalnom dijagnozom treba isključiti pneumoniju, bronhiektazije, apsces pluća i tuberkulozu. Za ekstrakciju stranog tela bronha potrebno je pripremiti fleksibilni ili rigidni fiberoptički bronhoskop sa specijalnim forcepsom kroz bronhoskop, aspiracione cevčice, ali i komplet za traheotomiju. Kod novorođenčadi se najčešće koriste bronhoskopi oznake 2.5-3, za decu do 12 meseci starosti 3.5-5, i za stariju decu do 3 godine starosti 4.5. Na direktnu laringoskopiju nastavlja se traheobronhoskopija, glava deteta je u medijalnoj liniji lako elevirana. Svaki od bronhoskopa ima bilo distalno, bilo proksimalno hladno svetlo, a na proksimalnom delu se nalazi i priključak za opštu inhalacionu anesteziju i oksigenaciju. 4 Vrsta i intenzitet sedacije i po potrebi i analgezije zavise od opšteg, hemodinamskog i respiratornog stanja konkretnog deteta. Tokom procedure najbolje je raditi u opštoj inhalacionoj anesteziji sa očuvanim spontanim disanjem. 5 To podrazumeva inhalacioni uvod i održavanje. Najbolje je koristiti lako isparljive inhalacione anestetike, u našoj zemlji najkorišćeniji je Sevofluran gas. 5 Za vreme intervencije bolesnik je u Trendelenburgovom položaju da bi se sprečilo upadanje stranog tela u traheju ili u ezofagus. U slučajevima kad se radi o metalnim manjim stranim telima (igla, čioda) koja su dospela bliže periferiji pluća, ponekad je teško lokalizovati ih pomoću bronhoskopa. U takvim slučajevima treba se pomoći rendgenom, tj. strano telo lokalizovati pomoću fluoroskopa koji istovremeno prikazuje pluća u dve projekcije. Kod slučajeva gde je strano telo dospelo blizu periferije pluća ponekad je za ekstrakciju stranog tela neophodna torakotomija. 3 Prikaz slučaja Dečak N.Đ. uzrasta 3 godine i 4 meseca je patio od senzorineuralne duboke obostrane gluvoće (gluvoća dijagnostikovana sa 12 meseci uzrasta). Roditelji su doveli dečaka na ORL odeljenje zbog nerazvijenog govora i daljeg ispitivanja oštećenja sluha. Dete je nosilo slušni aparat. Po prijemu na ORL odeljenje KBC Zvezdara, dete je bilo svesno, afebrilno, urednih vitalnih funkcija, veselo. Imao je slab kašalj, sa pooštrenim disanjem obostrano i ponekim zvižducima. Laboratorijski nalazi krvne slike bili uredni bez odstupanja u leukocitnoj formuli ( WBC 7.60 ; Neut 45.4 ; Lymph 39.0 ; Mono 6.3 ). Vrednosti osnovnih biohemijskih analiza (glikemija, urea, kreatinin, AST, ALT, LDH, bilirubin) u granicama referentnih vrednosti. Dete je bilo teško 16.5 kg. Urađen je kontrolni CT temporalne kosti, kompletna audiološka testiranja (BERA test i ASSR test). Tokom kliničkog pregleda deteta uočen je specifični beli pramen u kosi, tamne obrve, tamne trepavice, izrazito svetle plave oči, duboka senzorineuralna obostrana gluvoća. Bili smo mišljenja da se radi o retkom A-D genskom poremećaju po tipu Waardenburgov sindrom. Otac deteta takođe je imalo beli pramen kose. S obzirom na to da se dete nalazilo u optimalnom periodu za razvoj govora, a da dosadašnji tretman uz spoljašnju slušnu amplifikaciju nije dalo zadovoljavajuće rezultate, dete je uz saglasnost roditelja postalo kandidat za program ugrađivanja kohlearnog implantata u našoj ustanovi. Heteroanamnestičkim podacima od roditelja saznali smo da je dete u poslednjih dve nedelje imalo obstruktivne epizode kašlja pa je, zbog dijagnostikovane i rendgenološki potvrđene virusne nespecifične pneumonije levo i povećane prozračnosti desnog plućnog krila, bilo lečeno u Domu zdravlja. Lečenje u domu zdravlja je prvo obuhvatalo uvođenje antibiotika Cefalosporinske generacije (Ceftriakson u dozi od 1.0gr 6 dana). Tokom vremena terapije majka navodi da dete nije bilo febrilno i da je u laboratorijskim nalazima imalo povišene vrednosti parametara zapaljenja (CRP 72). Na kontrolnom pregledu u Domu zdravlja, 5 dana nakon završene antibiotske terapije, dete i dalje sa nalazom obstruktivnog bronhitisa na plućima. Uvedene inhalacije bronhodilatatora Aloprola (3x6 kapi) i Cefzil sirupom (2x6ml). Nakon

110 222 SJAIT 2015/3-4 primenjenih mera lečenja detetu bilo bolje klinički i auskultatorno. Zbog održavajućeg diskretnog nalaza na plućima i u našoj ustanovi (3 dana nakon završene terapije u Domu zdravlja) detetu su nastavljene inhalacije tokom sledeća 2 dana, posle kojih je nalaz na plućima bio uredan. Urađena kontrolna radiografija pluća (slika1). Pacijent planiran za redovan hirurški program ugrađivanja kohlearnog implantata. Slika1. Preoperativna radiografija srca i pluca Pre operacije dete je premedicirano sirupom Midazolama per os u dozi od 8 mg. Nakon inhalacionog uvoda smešom gasova O2 3 L/min, N2O 3l/min, Sevofluran 8 vol%, dete je ventilirano na masku uz postepeno smanjenje vol% Sevoflurana ukupnoj smeši gasova. Plasirana je intravenska kanila i aplicirana doza fentanila 0.03mg kao i depolarizujućeg mišićnog relaksanta sukcinilholina (20mg i.v). Dete je intubirano armiranim tubusom (5.0 cuff), početna saturacija O2 na monitoru je bila 98%, prisutna je kaptometrijska kriva, vidljivo podizanje grudnog koša nakon manuelne ventilacije balonom. Tokom rutinske provere pozicije i dubine tubusa konstatovano je odsustvo disajnog šuma desno. Nakon ponovnog pozicionirana dubine tubusa disanje i dalje nečujno desno, uz pad saturacije 02 na 93-90%. Anestezija je produbljena ponovnim dozama fentanila i mišićnog nedepolarišućeg relaksanta cisakrakurijuma, uz inhalacionu smešu gasova 02 / N20/ Sevoflurana. Odmah se pristupilo intervenciji rigidnim bronhoskopom radi evaluacije nastalog stanja. Plasiran tubus veličine 3mm x 20cm. Učinjenom bronhoskopijom je aspirirana velika količina gnojnog beličastog sadržaja iz glavnog desnog bronha, nije se vizualizovalo neko drugo strano telo. Nakon brohnoaspiracije ventilacija oba plućna krila uspostavljena normalno, uz obostrano čujno disanje, saturacija 02 na monitoru 99%. Intravenski dodata doza deksametazona od 4mg. Pristupilo se planiranoj operaciji kohlearnog implantata koja je protekla uredno. Dete u operacionoj sali probuđeno i ekstubirano sa čujnim ispirijumsko-ekspirijumskim stridorom nad plućima. Dete je disalo na usta. Laboratorijske postoperativne analize su pokazale sledeće vrednosti: Leu 11.6; Er 5.59; Hgb 12.6; Hct 43.5; Trom 488; Gran 58.0; Limf 35.2%; CRP 5.8. Postoperativne laboratorijske analize pokazale su referentne vrednosti, osim leukocita koji su bili povišeni (Le=11,6). Dete je od momenta prijema u našu ustanovu bilo afebrilno. Zbog nejasnog bronhoskopskog nalaza i osnovane sumnje na eventualno prisustvo stranog tela u bronhu, dete je upućeno u Institut za majku i dete u Beogradu. Roditelji deteta bili su detaljno obavešteni u čitavu nastalu situaciju, iznenađeni jer se ne sećaju kada je uopšte i bila ta potencijalna aspiracija stranog tela. U Institut za majku i dete pacijent primljen trećeg dana od operacije kohlearnog implantata. Svesno, saradljivo, afebrilno, normotenzivno, normofrekventno, lako dispnoično sa pozitivnim auskultatornim nalazom na plućima (desno oslabljen disajni šum, produžen ekspirijum, čujni monofonski niskotonski zvižduci u inspirijumu i u ekspirijumu, RF 24/min). Ždrelo mirno, bez limfadenopatije. Nalaz kompletne krvne slike bez osobenosti. Istog dana urađena kontrolna radiografija pluća koja je bila naizgled uredna (prozračnost pluća normalna, bez patoloških promena, bez pleuralnog izliva, medijastinum i hilusi normalnog izgleda, srčana senka normalnog položaja, forme i veličine). Tokom pregleda pri forsiranim respiracijama ne dolazi do fenomena klaćenja medijastinuma. Fleksibilnom fiberoptičkom bronhoskopijom na ulazu u desni glavni bronh uočeno je beličasto strano telo, najverovatnije biljnog porekla, okruženo manjim granulacijama tkiva (slika 2, 3). Levi glavni bronh bez patološkog sadržaja. Po prijemu ordinirana antibiotska terapija Cefalosporinima (Ceftriakson 1.0gr dn), kortikosteroidna (metil-prednizolon 20mg dn), i nesteroidna antiinflamatorna terapija. Na osnovu kliničkog pregleda i dopunskih ispitivanja odlučeno je pristupanju rigidne traheobron-

111 STRANO TELO U BRONHU DIJAGNOSTIKOVANO TOKOM ELEKTIVNE OPERACIJE 223 Slike 2, 3. Nalaz u glavnom desnom bronhu tokom fleksibilne bronhoskopije hoskopije u opštoj anesteziji istog tog dana. Dete je u premedikaciji IV dobilo atropin 0.2mg, metilprednizolon 20mg, midazolam1.0mg. Putem maske je pacijent spontano udisao čist kiseonik (protok 6 L/min). Dete je uspavano tiopentonom 90mg, dato mu je i 1.5ml Fentanila. Od mišićnih relaksanata intubiran je (tubus 5.0 cuff) pomoću sukcinilholina 20 mg i dodavan je rokuronijum tokom procedure (12.5mg). Tokom operacije inhalaciono je isporučivana smeša gasova O2 2 L/min i N2O 4 L/min, saturacija O2 na monitoru se održavala 100%. Nakon uvoda u OETA i plasiranju rigidnog bronhoskopa br. 4 nalaz u traheji uredan. U levom glavnom bronhu dosta purulentnog sekreta koji je aspiriran. U desnom glavnom bronhu nailazi se na kompletnu opstrukciju lumena stranim telom koje se pri dodiru sitni. U više navrata uklanjani veliki komadi stranog tela iz desnog glavnog bronha, viđene obilne granulacije koje krvare na dodir. Načinjena lavaža u više navrata kojom je isprano dosta sitnijih komadića istog stranog tela. Granulacije na ulazu u donji desni bronh onemogućavale su uvid u dublje strukture i vizualizaciju eventualnih ostataka. Izvađen sadržaj stranog tela odgovarao je kikirikiju. Nakon učinjenje intervencije dete je probuđeno, ekstubirano, sa evidentno boljim nalazim na plućima postekstubaciono. Kontrolnom fleksibilnom fiberoptičkom bronhoskopijom nakon 2 dana druga strana tela nisu uočena, granulaciono tkivo i dalje prisutno u desnom glavnom bronhu. Postoperativni tok protekao uredno, dete klinički mnogo bolje, bez patološkog auskultatornog nalaza na plućima. Preporučena terapija Cefzilom sirupom 7.5ml x1dn u narednih 5 dana. Dete je otpušteno iz bolnice petog postoperativnog dana u dobrom opštem stanju. Diskusija Iskustvo iz našeg prikaza slučaja pokazuje sličnosti sa ranijim podacima iz drugih srodnih ustanova. Najčešće pojave aspiracije stranog tela su kod dece do treće godine života i u šestoj deceniji kod odraslih. Faktori koji pogoduju aspiraciji ST kod dece su nedostatak molara, oralna faza u razvoju deteta izmedju prve i pete godine života, gutanje nesvarljive hrane, deca sa neurološkim problemima, zaostacima u razvoju itd. 4,6 Naš pacijent je bio dečak od tri godine starosti i imao je izvesnih poteškoća u razvoju zbog gluvoće i pridruženog Waardenburgovog sindroma. U većini prikazanih studija, kao i u našem slučaju, veću incidencu aspiracije ST su imali dečaci što se moze objasniti njihovom većom agresivnošću i impulsivnošću. 4 Pokazano je, ranijim istraživanjima, da pozitivna anamneza aspiracije ST ima visok procenat tačnosti i dovoljna je za postavljanje indikacije za traheobronhoskopiju. 4 Ipak, kod većine dece dijagnoza dolazi sa zakašnjenjem, kao i u slučaju našeg pacijenta. Jedna od komplikacija je i recidivantna bronhopneumonija 1, potom bronhiektazije, atelektaze, plućni apsces, gangrene pluća, akutni supurativni medijastinitis, a sve navedene komplikacije nastaju na terenu stagnacije sekreta i sledstvene, najčešće bakterijske infekcije. Recidivantne bronhopneu-

112 224 SJAIT 2015/3-4 monije i bronhiektazije se najčešće i nalaze kod Reference 25% pacijenata kod kojih je prava dijagnoza postavljena i nakon čak 30 dana od aspiracije. 7 Kod našeg 1. Petrović B. Značaj stranih tela u donjim disajnim pacijenta je došlo do bronhopneumonije jer je dijagnoza ST postavljena relativno kasno, budući da putevima u nastanku opstruktivne bolesti vazdušnih puteva.acta Medica Medianae 2004, vol.13, 2: Enzan K, Mitsuhata H, Sato W, Szuki M.Statistical roditelji nisu primetili da je dete aspiriralo (a do aspiracije je, evidentno, došlo pre prijema u bolnicu). 40(9): analysis of tracheobronchial foreign bodies. Masui. 1991; Najčešće aspirirana ST su vegetabilne prirode, 3. Velisavljev M, Korać D, Juretić M. Klinička pedijatrija, riblje kosti, plastični delovi igračaka. 8 Aspiracija drugo izdanje, 1988, 508. kikirikija u našem slučaju predstavlja poklapanje sa 4. Belic B, Djurovic P, Andric B.Importance of anamnesis at the forein bodies in the lover respiration ways. ranijim rezultatima sličnih studija. Praxis medica 2004; 32(3-4) Strano telo je najčešće lokalizovano u desnom 5. Simic DM. Osnovi decije anesteziologije. Drugo glavnom bronhu zbog anatomskih specifičnosti. 8 izdanje. Beograd:Obelezja Kod neonatusa i malih beba aspiracija je moguća 6. Baharloo F, Veyckemans F, Francis C, Biettlot MP, u oba bronha podjednako jer tada još nema razlike u angulacijama među glavnim račvanjem traheje. Rodenstein DO. Tracheobronchial foreign bodies: presentation and management in children and adults. Chest. 5 Kod našeg pacijenta ST je bilo lokalizovano u 1999;115(5): Mutry PSN, Vijendra S Ingle, Ramakrishna glavnom desnom brohnu. S,Fahim AShah, Varghese P. Foreign bodiesin the upper Simptomi aspiracije ST su slični kod dece i aero-digestive tract. Medical Sciences 2001, Vol:3, No2, kod odraslih. Najčešće kliničke manifestacije jesu kašalj, vizing, dispnea. 1,2,3,8 Od značaja je i činjenica 8. Kitcher ED.Foreign body inhalation: a review of da uredan fizikalni i radiološki nalaz ne isključuju mogućnost aspiracije ST. 7 patients at the Korle Bu Teaching Hospital, Accra, Ghana. West Afr J Med Nov-Dec;28(6): Bronhoskopija, rigidna ili fleksibilna, je najefikasnija dijagnostička i terapijska procedura u pre- 9. Debeljak A, Sorli J, Music E, Kecelj P. Bronchoscopic removalof foreign bodies in adults: experience with 62 patients from Eur Resp J 1999; 14:792-5 venciji komplikacija. 3,4,5 Kod dece manipulacije bronhoskopom mogu izazvati teži edem larinksa. Kod našeg pacijenta bronhoskopije su urađene četiri puta, u cilju dijagnostike, ekstirpacije ST i kontrole (i to dva puta rigidnim i dva puta fleksibilnim bronhoskopom), ali nije došlo ni do kakvih komplikacija. Oprez jer je kod jedne trećine rano dijagnostikovanih slučajeva radiološki nalaz uredan. 9 Zaključak Prikazan je slučaj kasno dijagnostikovanog stranog tela u desnom glavnom bronhu komplikovanog bronhopneumonijom. Srećna okolnost je bila što je kod deteta vršena intervencija na ORL odeljenju pa je terapija dijagnostikovanog prisustva stranog tela u bronhu započeta na odeljenju na koje je dete primljeno. Na žalost, češće se dešava da strano telo ne bude dijagnostikovano ni jako dugo posle aspiracije, već se učestalo dešavaju komplikacije koje u krajnjoj liniji mogu i da odnesu život pacijenta.

113 IZVEŠTAJ SA KONGRESA EUROANESTEZIJA Izveštaj sa kongresa Euroanestezija 2015, Berlin 30. maj - 2. jun Miodrag Milenović Nedavno je u Berlinu, Nemačka, održan Kongres Evropskog udruženja anesteziologa, Euroanestezija Po broju delegata koji su bili registrovani na ovom skupu (preko 6500 učesnika), to je do sada najveći evropski skup anesteziologa. U velikom broju naučnih sesija u oblasti anestezije, perioperativne medicine, intenzivne terapije, terapije bola i urgentne medicine prikazana su najnovija dostignuća i preporuke. Zbog inovacija i visokih naučnih i stručnih dometa, brojnosti i raznovrsnosti tema i vrhunskih predavača, anesteziolozi iz Srbije su u značajnom broju učestvovali u radu ovog skupa. Prošlo je deset godina od osnivanja Evropskog udruženja anesteziologije (eng. European Society of Anaesthesiology, ESA), nastalog ujedinjenjem tri velika udruženja: Evropske akademije anesteziologije (eng. European Academy of Anaesthesiology, EAA), Konfederacije evropskih nacionalnih udrženj aanesteziologa (eng. Confederation of European National Societies of Anaesthesiologists, CENSA) i prethodnog udruženja personalnih članova Evropskog udruženja anesteziologa (prethodna ESA). Prethodna tri udruženja su okupljala anesteziologe u svojoj sferi i dala značajan doprinos razvoju anesteziologije u Evropi, ali su, istovremeno, naučno, stručno i personalno razjedinjavala anesteziologe Evrope. Vrlo dinamična, decenija puna izazova, rezultirala je nastankom jedne organizacije koja stremi visokim standardima u bezbednosti pacijenata u kliničko jpraksi, naučno-istraživačkom radu i edukaciji. U svom pozdravnom govoru prof. Daniela Filipesku (Rumunija), predsednica ESA pozdravila je do sada najveći broj učesnika. Svečano otvaranje kongresa bila je prilika da se podsetimo značajnih momenata u prethodnoj deceniji, kao i ljudi koji su doprineli ujedinjenju, i onih koji su svojim radom afirmisali visoke profesionalne i naučne ciljeve. Dodeljene su Evropske diploma anestezije i intenzivne terapije (EDAIC) kolegama koje su u prošloj godini položile ispit. Dodeljene su i mnoge druge značajne nagrade i stipendije ESA. U okviru desetogodišnjeg jubileja ESA, obeleženo je i pet godina od potpisvanja Helsinške deklaracije o bezbednosti pacijenata u anesteziologiji, analizirani su njeni dosadašnji dometi I podrška koju je do sada dobila od zemalja van evropskog kontinenta: Sjedinjenih američkih država, Kanade, Australije, Novog Zelanda i zemalja Latinske Amerike. Najavljena je podrška i pridruživanje Helsinškoj deklaraciji od udruženja iz Japana, Kine i Nigerije, a na ovom kongresu su njihovi predstavnici potpisali tekst deklaracije. Prvi put ove godine, u saradnji Svetske federacije nacionalnih udruženja (eng.world Federation of Societies of Anaesthesiologists, WFSA) i ESA, Edukacioni komitet WFSA je na međunarodnom konkursu dodelio šest stipendija mladim anesteziolozima iz Rusije, Ukrajne, Rumunije, Mađarske, Bosne i Hercegovine i Srbije, koji su izabrani kao najbolji kandidati u izuzetno visokoj konkurenciji, i dobili priliku da prezentuju svoj rad. Kao i svake godine, u okviru predkongresnih aktivnosti održani su brojni kursevi i radionice: Evropski kurs za bezbednost pacijenata, zaprimenu ultrazvuka u anesteziji i intenzivnoj terapiji, za zbrinjavanje otežanog disajnog puta, neinvazivne ventilacije i još mnogo kurseva u organizaciji subspecijalističkih udruženja. U okviru počasnog termina Sir Robert Macintosh Lecture predavanje je održala Isabelle Murat iz Francuske, koja je prezentovala sopstveno viđenje razvoja subspecijalističkih grana u okviru anesteziologije. Kongres je trajao četiri dana, sa naučnim programom koji je obuhvatio veliki broj značajnih tema, u okviru različitih simpozijuma, radionica, kurseva i sesija. Značajnu pažnju su privukli skupovi koji su analizirali i promovisali Mrežu ESA kliničkih istraživanja (CTN). U poster sesijama, svoje radove je predstavilo i nekoliko anesteziologa iz Srbije. Sve aktivnosti pratila je i velika izložba različitih lekova i opreme koji se koriste u anesteziji, perioperativnoj medicini, intenzivnoj terapiji, terapiji bola

114 226 SJAIT 2015/3-4 i urgentnoj medicini. Sledeći kongres Euroanaesthesia najavljen je za maj 2016., u Londonu.