SSI nakon herniorafije je kompleksna pojava. Mo e biti

Transcription

1 /STRU^NI RAD UDK Infekcija u hirurgiji kila... M. Mili}evi}, D. Galun, N. Leki}, D. Basari}, D. Tomi}, M. Petrovi}, I. Palibrk Institut za bolesti digestivnog sistema KSC, Beograd rezime Operacije kila tradicionalno se svrstavaju u ~iste operacije jer se o~ekuje niska incidenca infekcije na mestu hirur{kog rada (SSI). Incidenca SSI u hirurgiji kila mnogo je ve}a nego {to se pretpostavlja. Bitni faktori rizika za SSI su: tip kile (ingvinalna incisiona), operativni pristup (otvoren laparoskopski), upotreba protetskog materijala i drena a. Operacije incisionih kila ~e{}e su pra}ene infekcijom od operacija ingvinalnih kila. Laparoskopske operacije prati ni a incidenca SSI od otvorenih operacija. Upotreba proteza ne pove}ava incidencu SSI u hirurgiji kila, ali posledice infekcije proteze mogu biti katastrofalne. Proteze Tip I mnogo su otpornije na infekciju od proteza Tip II i Tip III. Infekcija proteze Tip I nikada ne zahvata njeno telo ve} se javlja oko sutura za fiksaciju ili na mestu presavijenih krajeva proteze. Infekcija proteze Tip II zahvata celu protezu, a Tip III njen periferni deo. U slu~aju pojave SSI protezu Tip I mogu}e je sa~uvati, proteza Tip II mora se vaditi u celini, a protezu Tip III, redje parcijalno, a ~e{}e totalno treba ukloniti. Defekt nastao nakon vadjenja neresorptivne proteze predstavlja dugoro~an i komplikovan hirur{ki problem. U odnosu na poziciju proteze, SSI je ~e{}a kada se proteza nalazi u potko nom prostoru nego subaponeuroti~no premuskularno, preaponeuroti~no retromuskularno ili preperitonealno. Beztenzione tehnike sa neresorptivnim protetskim implantima ne preporu~uju se ako je prisutna infekcija. Dren i du ina njegovog prisustva pove}ava incidencu SSI. Redje se primenjuje kod ingvinalnih herniorafija, ~e- {}e kod incisionih herniorafija. Ako postoji indikacija za drena om, mora biti {to kra}a. Uzro~nici SSI elektivnih operacija kila su mikroorganizmi sa ko e, a u slu~aju otvaranja razli~itih organskih sistema dominantna flora istih. Povr{na infekcija ne izaziva recidiv, a duboka verovatno. Nema prospektivnih studija koje opravdavaju primenu antibiotske profilakse u hirurgiji kila. Antibiotska profilaksa indikovana je za ~iste operacije ako }e posledica mogu}e infekcije biti katastrofalna ili ako se vr{i implantacija stranog tela. Pojava SSI vi{estruko podi e cenu le~enja i mo e izazvati recidiv. Klju~ne re~i : infekcija, kila, proteza, drena a, antibiotska profilaksa UVOD SSI nakon herniorafije je kompleksna pojava. Mo e biti minimalna ili letalna, sa razli~itim socijalnim, ekonomskim, psiholo{kim i zakonskim konsekvencama kako za bolesnika tako i za hirurga. 1 Na pojavu SSI uti u multipni faktori koji karakteri{u bolesnika, bakteriju i operaciju. Oni se defini{u i klasifikuju kako bi se predvideo mogu}i rizik od SSI. Postoji nekoliko klasifikacija koje opisuju ranu, bakterijski agens, bolesnika (ASA skor), rizik od infekcije (SENIC i NNIS), infekciju na mestu hirur{kog rada (SSI) i protezu. 2 Rane su 60-tih podeljene na ~iste, ~iste-kontaminirane, kontaminirane i prljave. 3 Herniorafije su svrstane u ~iste rane sa o~ekivanom incidencom SSI od 1%, ali su mnoge studije pokazale da je ona vi{a (oko 4%). 4 Bakterijski agens ima bitnu ulogu u infekciji rane. Zna- ~ajne su tri variabile, virulentnost bakterije, koli~ina kontaminacije rane i otpor doma}ina. Formula rizika od SSI izra~unava se tako {to se doza bakterije pomno i sa njenom virulencijom i podeli sa otporno{}u doma}ina. Najzna~ajniji faktor kojim bakterija uti~e na infekciju je broj patogenih u operativnom polju. 5 Virulentnost patogena vrlo je zna~ajna za SSI. Bakterije koje izazivaju SSI obi~no poti~u sa ko e, redje iz otvorenih {upljih organa, dok su jako virulentni sojevi vrlo retki. Odredjene bakterije posebno su patogene, kao {to je Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes 6, a neke kao {to je Staphylococcus epidermidis imaju sklonost da naseljavaju protetskih materijala 7. Infekcije koje prate abdominalne

2 10 i sar. ACI Vol. LII herniorafije treba da se klasifikuju i prema kauzativnom bakterijskom mikroorganizmu. 8-9 Rizi~ni faktori kojima bolesnik uti~e na SSI su godine starosti, dijabetes, prisutna konkurentna aktivna infekcija, malnutricija, patolo{ka gojaznost, imunodeficijencija, steroidi, pu{enje i du ina hospitalizacije pre operativnog zahvata. 10 Perioperativni faktori koji zavise od hirurga vrlo su zna- ~ajni za pojavu SSI. 11 Profilakti~na primena antibiotika ili preoperativno davanje krvnih derivata mo e uticati na SSI. Brijanje i preoperativna preparacija ko e vr{i se neposredno pre incizije. Gojazni pacijenti sa velikim incizionim ili ingvinoskrotalnim kilama i prisutnim dermatitisom medju ko nim prevojima, podvrgavaju se vi{ednevnom preoperativnom tretmanu (~i{}enje operativnog polja antisepti~nim rastvorima radi smanjivanja bakterijske kontaminacije). Faktori vezani za operativnu proceduru bitni za SSI su: primena asepse, operativna tehnika i du ina operacije. 10 Upotreba duplih rukavica i njihova ~esta izmena obavezna je. Dokazano je da se na rukavicama javljaju mikroperforacije nakon 2 sata rada. Kroz njih bakterije putem znoja mogu dospeti u operativnu ranu. Neke studije pokazale su da upotreba duplih rukavica zna~ajno smanjuje kontaminaciju operativne rane bakterijama koje se nalaze na rukama hirur{kog tima (59% na 25%). 12 Adjuvantni faktori zna~ajni za pojavu SSI ~istih rana su hematom, nekroti~no tkivo i strano telo. 13 Hematom u rani pospe{uje infekciju zbog pove}avanja koncentracije gvo dja iz hemoglobina. Kontaminacija rane bakterijama, koje na osnovu svog malog broja u normalnim uslovima ne bi izazvale klini~ki manifestnu infekciju, u prisustvu hematoma, izaziva SSI. Nekroti~no tkivo nastalo dejstvom termokautera pospe{uje infekciju. Prisustvo stranog tela ima veliki zna~aj za SSI (sutura od silka sto puta smanjuje broj bakterija neophodan za izazivanje SSI). 14 Vrsta materijala za ivenje (monofilamnetni polifilamnetni konac) kao i vrsta proteze (Tip I ili TIP II i Tip III) mogu uticati na pojavu SSI. Rizik od infekcije hirur{kih rana u USA analizira Center for Disease Control (CDC) u okviru programa Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control SENIC. 15 U Velikoj Britaniji to ~ini United Kingdom s National Health Service (NHS) i Public Health Labaratory Service (PHLS) kroz program National Nosocomial Infection Surveillance Schema (NNIS) SENIC je razvio model od 4 rizi~na faktora za SSI: a) operacije na trbuhu, b) trajanje operacije du e od 2 sata, c) operacije klasifikovane u klasu III (kontaminirane) ili klasu IV (prljave) i d) operisani bolesnik sa 3 ili vi{e kodiranih dijagnoza u trenutku otpusta iz bolnice. NNIS je utvrdio 3 rizi~na faktora za SSI: a) American Society of Anesthesiologists (ASA) scor 3 ili ve}i, b) operacije klasifikovane u klasu III (kontaminirane) ili klasu IV (prljave) i c) operacija ~ije je trajanje za 75% du e od normalnog trajanja te operativne procedure. NNIS rizik od SSI za skor 0 je 1,5%, za skor 1 je 2,9%, za skor 2 je 6,8% i za skor 3 je 13%. U hirurgiji kila bitni faktori rizika za SSI su : a) tip kile (ingvinalna incisiona), b) operativni pristup (otvoren laparoskopski), c) upotreba protetskog materijala i d) drena a. 18 Zbog nedostatka studija koje opravdavaju profilakti~nu upotrebu antibiotika, povezanost gore navedenih faktora sa manjom ili ve}om incidencom SSI, opredeljuje hirurga za primenu antibiotske profilakse u odredjenoj situaciji. DIJAGNOZA SSI U HIRURGIJI KILA Dijagnoza SSI postavlja se na osnovu klini~kog pregleda. Dodatna ispitivanja samo potvrdjuju dijagnozu. SSI se naj~e{}e javlja u ranom postoperativnom periodu (7 do10 dana nakon operacije). Mo e se javiti mesecima i godinama nakon operacije. Rana SSI lako se identifikuje i prepozna, dok je kasna SSI bezbolna i te a za postavljanje dijagnoze. Dijagnoza rane SSI postavlja se na osnovu prisustva intezivnog bola u rani (obi~no se ne o~ekuje), povi{ene temperature, eritema i induracije. Pojava sekrecije iz operativne rane potvrdjuje ranu SSI. Prisustvo gasa i krepitacija ukazuje na gasnu infekciju. Povi{ena temperatura do 38 o C, otok, neznatni eritem i osetljivost javljaju se u sklopu normalnog postoperativnog perioda. Kod 15% bolesnika manifestuju se u vidu reakcije na polypropylensku protezu i mogu se pogre{no protuma~iti kao SSI. Fiziolo{ka inflamatorna reakcija na strano telo nikada nije udru ena sa sistemskim znacima infekcije. Utvrdjivanje dijagnoze rane SSI nekada je ote ano zbog nedostatka tipi~nih klini~kih znakova. Habitus bolesnika i udru ene bolesti mogu zamaskirati SSI. Bol i induracija uvek su prisutni, dok se ko ni eritem ne javlja odmah, pogotovo kod gojaznih bolesnika (eritem se manifestuje mnogo nedelja po po~etku infekcije). Kod dijabeti~ara mo e izostati signifikantni eritem ili osetllivost, ali su nekada prisutni gnojna sekrecija, krepitacije ili neprijatan miris. Laparoskopske operacije dodatno ote avaju utvrdjivanje dijagnoze SSI. Proteza se nalazi daleko od ko e zbog ~ega se SSI javlja kasnije u odnosu na otvorene herniorafije. Manifestuje se u vidu sporo rastu}ih i atipi~nih apscesa. 19 Kasna SSI sporo se i postepeno manifestuje, a njena klini~ka prezentacija varira. Manifestuje se u vidu fistula, lokalne bolne osetljivosti ili temperure nepoznate etiologije. Ultrazvu~no i radiolo{ko ispitivanje samo potvrdjuje klini~ki postavljenu dijagnozu SSI. Radi potvrde suspektne SSI, kao incijalno ispitivanje koristi se ultrazvuk (7,5 MHz). U trbu{nom zidu detektuje edem tkiva, povr{nu kolekciju te~nosti, prisustvo proteze i fistulozni kanal. Nedefinisani porast ehogenih area ukazuje na panikulitis ili nekrozu potko nog tkiva uzrokovane infekcijom. Ultrazvuk ne mo e da razlikuje edem tkiva zbog infekcije i normalni postoperativni edem. Svaku povr{nu subkutanu kolekciju lako detekuje. Serom i apsces odlikuje uniformna hipoehogenost sa vrlo malom koli~inom debrisa. Prisustvo kolekcije te~nosti i vazduha u rani javlja se i pri normalnom postoperativnom toku. Seromi mogu biti prisutni u rani 3-4 meseca nakon oper

3 Br. 1 Infekcija u hirurgiji kila 11 acije, a vazduh u potko i i masnom tkivu do 4 nedelje. 20 Sam ultrazvuk ne mo e razlikovati apsces od seroma, ali ako postoji klini~ka slika, uz ultrazvu nu punkciju i aspiraciju, dijagnoza apscesa je potvrdjena. Razlika u denzitetu tkiva i stranog tela (debeli i te{ki polypropylen i eptfe lako se vizuelizuju, a tanki i laki polyester ne) omogu}ava da se ve}ina proteza vidi kao hiperhogena linija u trbu{nom zidu. Ultrazvukom se mo e pratiti pravac i pru anje kutanih fistuloznih kanala. Pru anje fistuloznih kanala do implantirane proteze ukazuje na njihovu povezanost sa hroni~nim fistulama. Osnovni nedostatak ultrazvuka je nemogu}nost prikazivanja dubljih struktura koje su prikrivene gasovima u crevima. U dijagnozi SSI ultrazvuk je dominantan u odnosu na CT i NMR. Brzo i lako se izvodi, neinvazivan je i nema zra~enja. CT mo e da prika e edem tkiva, kolekciju te~nosti i gasa, ali ne mo e da utvrdi da li se oni javljaju u sklopu infekcije ili normalnog postoperativnog perioda. Kao dodatak ultrazvu~nom ispitivanju CT je koristan u analizi dubljih infekcija (slabo vidljivih ultrazvukom) i u dijagnostici manjih crevnih fistula (kontrast). NMR se ne koristi za ispitivanje SSI nakon herniorafija (isti rezultati kao na CT-u, procedura du e traje i skuplja je, a klaustrofobi~ni i anksiozni bolesnici nisu podesni za ispitivanje). Rtg nativni snimak pokazuje indirektne znake infekcije (prisustvo vazduha ili edema u mekom tkivu trbu{nog zida, nivo te~nosti sa gasom). Samo u korelaciji sa klini~kim nalazom ukazuje na infekciju. 21 Fistulografija nema ve}eg zna~aja kao inicijalna dijagnosti~ka procedura u utvrdjivanju postojanja SSI. Korisna je u utvrdjivanju pravca pru anja fistula i njihove veli~ine. Direktno ne prikazuje protezu, ali pravac pru anja ka mestu ranije herniorafije, ukazuje na povezanot fistule sa infekcijom proteze. Dijagnoza infekcije potvrdjuje se mikrobiolo{kim tehnikama. Postavljenje dijagnoze SSI samo na osnovu mikrobiolo{kih tehnika ekstremno je te{ko. 22 Patogeni mikroorganizmi obi~no su prisutni u malom broju i ne zasejavaju se lako nakon punkcione aspiracione biopsije (pogotovo u odlo enoj ili kasnoj infekciji). Mikrobiolo{ka kultura periprotetskog veziva ne pokazuje uvek jasno prisustvo infekcije, ali kada je kultura pozitivna, Staphylococcus epidermidis naj~e{}e je izolovan patogen. Ako je ovaj mikroorganizam deo normalne ko ne flore, te{ko se utvrdjuje da li kultura S. epidermidisa predstavlja reprezentativnog patogena ili je porekla ko ne kontaminacije. 23 Histopatolo{ki pregled periprotetskog tkiva sigurniji je pokazatelj prisustva infekcije nego mikrobiolo{ki pregled. Histopatolo{ka dijagnoza bazira se na identifikaciji tekih infiltrata polimorfnih neutrofila u inflamiranom periprotetskom tkivu. Za dijagnozu SSI dominantan je klini~ki pregled. Mo e se potvrditi ultrazvukom, vrlo retko Rtg nativniom pregledom, fistulografijom ili CT-om. U retkim situacijama suspektna SSI dokazuje se tek po uklanjanju proteze. MIKROBNA ETIOLOGIJA SSI U HIRURGIJI KILA Ako se kila operi{e kao elektivna, ~ista operacija, o~ekivani uzro~nici SSI su Gram pozitivni patogeni (Staphylococcus i Streptococcus), a ako je prisutna kontaminacija crevnim sadr ajem ili tkivna ishemija, to su Gram negativni patogeni (E.colli i anaerobni Clostridia spp i Bacteroides spp) Naj~e{}i uzro~nici SSI u ingvinalnoj herniorafiji su: Staphylococcus aureus, Streptococcus, Staphylococcus epidermidis, Enterobacter aeroginosa i nedefinisani kolimorfni enterogeni mikroorganizmi. 26 Naj~e{}e izolovani infektivni mikroorganizmi u inficiranoj protezi su Staphylococcus epidermidis i Staphylococcus aureus. Aerobni streptococci, Gram negativni bacili i razli~ite anaerobne bakterije su signifikantni patogeni, dok su fungalne infekcije ekstremno retke Staphylococcus aureus (koagulasa) naj~e{}i je uzro~nik akutne infekcije vezane za protezu. Izaziva akutnu inflamaciju koja se manifestuje u prvih 10 dana nakon operacije, obi~no izmedju ~etvrtog i sedmog dana. Re{ava se otvaranjem rane i lokalnim tretmanom sa ili bez antibiotika. Staphylococcus epidermidis (glycocalyx production) uzro~nik je odlo enih i kasnih infekcija vezanih za protezu. Bris rane naj~e{}e je sterilan. Uklanjanjem suture ili kraja proteze (redje cele proteze) infekcija se sanira. Streptococcus pyogenes (M protein) je retka akutna eksplozivna infekcija koja se javlja h od operacije i mo e da dovede do nekrotizirajuæeg fasciitisa. Zahteva hitnu reintervenciju, uklanjanje nekroti~nog tkiva i cele proteze. Sli~ne klini~ke manifestacije daje klostridijalna ili me{ovita aerobna/anaerobna infekcija. Escherichia colli (endotoxyn) ~est je patogen u operaciji ingvinalnih kila zbog lokalizacije same regije. Infekcija se javlja 2 nedelje nakon operacije i manifestuje se u vidu lokalnog piogenog apscesa. Pseudomonas aeruginosa (endotoxyn) je retka komplikacija. Dogadja se ako je bolesnik bio du e u jedinici intezivne nege i predstavlja udru enu infekciju sa drugim rezistentnim patogenima. Bacteroides fragilis (kapsularni polisaharid) je anarobna infekcija koja se javlja u slu~aju infekcije me{ovitom aerobnoanaerobnom florom porekla iz creva. Obi~no se nalaze Gram negativni mikroorganizmi sa pojavom fistula kroz protezu. INCIDENCA SSI U HIRURGIJI KILA Razlike u incidenci SSI poti~u od toga {to hirurzi ili nadle ni lekari razli~ito defini{u SSI. U cilju realnijeg prikazivanja SSI je klasifikovana na osnovu patolo{ke anatomije na: a) povr{nu incisionalnu infekciju, b) duboku incisionalnu infekciju i c) organ/prostor infekciju. 11,29 Superficijalna incizionalna SSI je infekcija koja se javlja do 30 dana nakon operacije i ograni~ena je na ko u i potko u incizije (za ingvinalne kile iznad aponeuroze obliqusa externusa, za incisione kile iznad mi{i}nih

4 12 i sar. ACI Vol. LII aponeuroza). Povr{na infekcija postoji ako je prisutna gnojna sekrecija iz superficijalne incizije sa ili bez bakteriolo{ke potvrde, ako su izolovani mikroorganizmi iz asepti~no uzete kulture te~nosti ili tkiva iz superficijalne incizije, ako sadr i majmanje jedan od znakova ili simptoma infekcije (bol ili osetljivost, lokalizovan otok, crvenilo ili povi{ena toplota), ako hirurg razmilja da otvori superficijalnu inciziju iako je kultura negativna ili ako je dijagnoza superficijalne SSI postavljena od hirurga ili nadlenog lekara. Duboka incizionalna SSI je infekcija koja se javlja do 30 dana od operacije ako nije ugradjen implant ili do godinu dana ako je implant ugradjen i zahvata dublja meka tkiva (fascije i mi{i}e). Duboka infekcija postoji ako je prisutna gnojna sekrecija iz duboke incizije (ne iz organ/prostora), ako je prisutna spontana dehiscencija duboke incizije, ako hirurg razmi{ljanje da otvori ranu kada bolesnik ima jedan od simptoma infekcije (povi{enu temperaturu preko 38 o C, lokalizovan bol ili osetljivost iako je kultura negativna), ako je prisutan apsces ili drugi znakovi infekcije koji zahvataju duboku inciziju (utvrdjeni klini~kim pregledom, reoperacijom, histopatolo{kim ili radiolo{kim ispitivanjem) ili ako je dijagnoza duboke infekcije utvrdjena od strane hirurga ili nadle nog lekara. Organ/prostor SSI je infekcija koja se javlja do 30 dana nakon operacije ako nije ugradjen implant ili do godinu dana ako je implant ugradjen, povezana je sa operacijom i mo e zahvatiti bilo koji deo anatomije (organ ili prostor) sem incizije, s tim da je taj organ ili prostor tokom operacije otvoren ili se na njega na razli~ite na~ine delovalo. Organ/prostor infekcija postoji ako je prisutna gnojna sekrecija kroz dren plasiran kroz ubodnu ranu direktno u organ/prostor, ako su organizmi izolovani asepti~nim postupkom uzimanja kulture te~nosti ili tkiva iz organ/prostora, ako je prisutan apsces (utvrdjen klini~kim pregledom, reoperacijom, histopatolo{kim ili radiolo{kim ispitivanjem) ili ako je dijagnoza organ/prostor SSI utvrdjena od strane hirurga ili nadle nog lekara. SSI u hirurgiji kila naj~e{}e je povr{na ili duboka, redje organ/prostor infekcija. Infekcija proteze mo e se klasifikovati i na bazi vremena proteklog od hirur{ke intervencije na: a) ranu, b) odlo enu i c) kasnu. 27 Rana (akutna) infekcija javlja se nekoliko dana do nekoliko meseci (3 meseca) nakon operacije i posledica je direktne inokulacije implanta bakterijama tokom hirur{ke intervencije. Odlo ena (subakutna) infekcija nastaje 3 meseca do 2 godine nakon operacije i obi~no je posledica direktne inokulacije kauzativnog mikrorganizma male virulencije, naj~e{}e Staphylococcusa epidermidisa. Kasna infekcija javlja se vi{e od 2 godine nakon implantacije proteze, a nastaje kao posledica hematogenog {irenja bakterije sa udaljenog fokusa infekcije (ko a, zubi, urinarni trakt) ili erozije okolnih organa zbog migracije proteze U odnosu na septi~ni izvor, infekcije proteze dele se na: a) proste i b) kompleksne. 32 Proste (nekomplikovane) infekcije proteze izazvane su dejstvom egzogenih ili endogenih agenasa za vreme operacije. Izvor sepse je lokalizovan i neaktivan. Kompleksne (komplikovane) infekcije proteze rezultat su migracije TABELA 1 TABELA 3 Autori SERIJA OTVORENIH INGVINALNIH HERNIORAFIJA Autori Incidenca SSI br. bolesnika Taylor 9% 500 Lazorthes 2% 300 Bailey 9% 510 Holmes 4% 97 Gilbert 0.8% 2493 TABELA 2 Autor SERIJE OTVORENIH INGVINALNIH HERNIORAFIJA Incidenca SSI VRSTE KILA Ingvinalne Incizione Umbilikalne Incidenca SSI Olson 1,2% 4,8% 5,3% Simchen 3,3% 9,2% 7,7% femoralne kile Abramov 1% 25% 26% Houck 0.8% 16% Gilbert 8% White 14% M/non M br. bolesnika Shulman 0.03% M 3000 Berliner 0,03% M 300 Kark 1,5% M 3000 Hay 1% non M 1647 proteze i erozije okolnih organa. Izvor sepse je aktivan i nalazi se u erodiranom organu. Kompleksne infekcije nisu specifi~ne za infekciju proteze, ali su posledice njene migracije. Prosta infekcija javlja se nekoliko dana ili nedelja

5 Br. 1 Infekcija u hirurgiji kila 13 po operaciji, a kompleksna infekcija mesecima ili godinama nakon operacije. Incidenca SSI nakon operacije kila razlikuje se u zavisnosti da li su studije fokusirane na operativnu tehniku ili na samu infekciju. Ako su studije fokusirane na operativnu tehniku, a ne primarno na infekciju, SSI je manja. 33 Referisana incidenca infekcije na Lichtenstein klinici 34 manja je od 1%, ali Taylor-ova 26 prospektivna studija profilakti~ne primene antibiotika ukazuje da je incidenca SSI nakon Lichtenstein tehnike 6%. Najrealniji rezultati i informacije o incidenci SSI dolaze od studija gde je incidenca infekcije odredjena od objektivnih ispitiva~a, kada su studije prospektivne, dobro definisane, sa stratifikovanom i dobrom selekcijom bolesnika i du im postoperativnim pra}enjem (najmanje mesec dana). 33 Ve}ina studija koja se bave incidencom SSI nakon operacije kila ne ispunjavaju ove kriterijume. Na osnovu brojnih studija utvrdjeni su op{ti zaklju~ci: a) incidenca SSI ve}a je kod incisionih nego ingvinalnih kila, b) incidenca SSI ve}a je kod otvorenih nego laparoskopskih operacija, c) upotreba protetskog materijala u hirurgiji kila ne uti~e na SSI, ali u slu~aju pojave SSI, mo e imati katastrofalne posledice i d) dren i du ina njegovog prisustva pospe{uje SSI. TIP KILE I SSI Tip kile uti~e na incidencu SSI. Incidenca SSI nakon operacije ingvinalnih kila manja je od 10%, nakon operacija incisionih kila manja je od 25%, a nakon operacija umbiliklanih i femoralnih kila je izmedju ove dve vrednosti. Incidenca SSI otvorenih ingvinalnih herniorafija razlikuje se u zavisnosti da li su studije fokusirane na infekciju ili operativnu tehniku. Ako su studije otvorenih ingvinalnih herniorafija fokusirane na infekciju, pokazuju vi{u incidencu SSI: 24,26,35-37 (Tabela 1) Ako su studije otvorenih ingvinalnih herniorafija fokusirane na hirur{ku tehniku incidenca SSI je mnogo manja: 34,38-40 (Tabela 2) Neke od skupnih serija daju vrlo razli~ite rezultate: (Tabela 3) SSI nakon ingvinalne herniorafije ograni~ena je obi~no samo na preponu. SSI nakon postincizione herniorafije predstavlja krupnu hirur{ku komplikaciju koja ima velike implikacije na bolesnika i hirurga. Direktni kontakt polypropylena ili polyestera sa crevima izaziva komplikacije opasne po ivot (perforacija creva, fistula ili peritonitis), a sve one se svrstavaju u SSI. 47 Incidenca rane SSI komplikovanih otvorenih herniorafija incisionih kila visoka je bez obzira da li je upotrebljena proteza ili ne, dok je incidenca kasne SSI (meseci i godine nakon operacije) nepoznata. 18 Interesantno je zapa anje Houcka 44 da je incidenca SSI nakon operacije incisionih kila signifikantno ve}a ako je prethodna abdominalna operacija komplikovana infekcijom operativne rane. U slu~aja kada je prisutna prethodna infekcija primarne abdominalne operacije incidenca SSI incisionih kila bila je 41%, a u slu~aju bez prethodne infekcije primarne abdominalne operacije incidenca SSI incisinih kila bila je 12%. Houck dolazi do interesantnog zaklju~ka o istom uzro~niku infekcije (Staphylococcus aureus) primarne abdominalne operacije i naknadne operacije incisione kile, zbog ~ega operacije incisione kile ne svrstava u ~iste, ve} u ~iste-kontaminirane procedure. Operacije incisionih, inkarcerisanih, recidivantnih, femoralnih i umbiliklanih kila prati veæa incidenca SSI. 41 U specijalizovanim hernija centrima, gde intervencije izvode eksperti, incidenca SSI nakon ingvinalnih herniorafija manja je od 1%, nakon operacija umbilikalnih i femoralnih kila oko 5%, a nakon operacija incisionih kila ve}a od 5%. OTVORENI ILI LAPAROSKOPSKI PRISTUP I SSI Laparoskopske operacije imaju ni u incidencu SSI od otvorenih tehnika (7% otvorene : 1% laparoskopske 48, 1,2% otvorene : 0% laparoskopske 49 ). Vrlo su retke serije koje ukazuju suprotno (5% otvorene : 7% laparoskopske). 50 Laparoskopske ingvinalne herniorafije imaju vrlo nisku incidencu SSI koja varira izmedju 0,03 i 0,095%. 51 Kod laparoskopskih operacija pojavljuje se novi entitet infekcije na mestu troakara (0,2%). 52 Laparoskopske operacije povezane su sa manjom SSI iz nekoliko razloga. Otvorene herniorafije podrazumevaju inciziju ko e i potko nog tkiva, kao i disekciju fascija i mi{i}a celom du inom operativnog o iljka (incisione kile) ili preponskog kanala (ingvinalne kile). Laparoskopske operacije zahtevaju relativno malu inciziju koja je udaljena od mesta operativnog rada. Disekcija se naj~e{}e odnosi samo na relativno avaskularni preperitonealni prostor {to ima za posledicu manju koli~inu devitalizovanog tkiva. Proteza se plasira kroz troakar bez kontakta sa ko om i nalazi se daleko od ko e duboko u peritoneumu ili preperitonealnom prostoru. 53 Za fiksiranje proteze naj~e{}e se koriste metalni klipsevi koji izazivaju minimalnu reakciju i nemaju medjuprostore pogodne za razvoj bakterija. Iako najredja komplikacija, SSI nakon laparoskopskih herniorafija mo e imati fatalne posledice. Previdjena jatrogena lezije creva (naj~e{}e termi~ka) pra}ena je anaerobnom kontaminacijom (clostridije) operativne rane. Nekroza i perforacije crevnog zida dogadja se nekoliko dana nakon operacije, a mogu}a posledica je gasna gangrena sa septi~nim {okom i multiorganskom disfunkcijom. Ova komplikacija se skoro nikad ne dogadja pri otvorenoj herniorafiji. UPOTREBA PROTETSKOG MATERIJALA I SSI Reakcija tkiva na protezu odigrava se u vidu akutnog inflamatornog odgovora, hroni~nog inflamatornog odgovora, reakcije na strano telo sa formiranjem granulacionog tkiva i d inovskih }elija oko stranog tela, i fibroze. Promena u veli~ini ili trajanju ovih odgovora ili promena izazvana infekcijom mo e signifikantno modifikovati morfoloke karakteristike tkivnog odgovora i izazvati smanjenu biokompatibilnost implantirane proteze

6 14 i sar. ACI Vol. LII Reakcija doma}ina na ugradnju implanta de{ava se u milisekundi ili sekundi. Implant se obla e tankim filmom sastavljenim od razli~itih proteina (fibronectin, laminin, fibrin, kolagen i imunoglobulini). Neki od njih (ili svi) mogu poslu iti kao vezuju}a spona za receptore koloniziraju}ih bakterija. Bakterije naseljavaju povr{inu implanta direktnom intraoperativnom inokulacijom ili hematogenim {irenjem. Molekularnom difuzijom ili transportom dolaze do proteze i adheriraju pomo}u nespecifi~nog adhezivnog mehanizama (dejstvo elektrostati~nih sila) ili specifi~nom adhezivnom reakcijom. Kada se jednom priljubi za protezu, bakterija proizvodi veliku koli~inu ekstracelularnih polisaharida (ilav trodimenzionalni polimerni matrix) Bakterijski polimeri me{aju se sa polimerima doma}ina i formiraju tanki glycocalyx biofilm, sastavljen od bakterija, bakterijskih polisaharida i glikoproteina doma}ina. Glycocalyx biofilm vrlo je otporan na dejstvo antibiotika Doza jednog ili vi{e antibiotika nedovoljna je da uni{ti bakterije u glycocalyx biofilmu, iako je ta doza mnogostruko ve}a od minimalne inhibitorne doze antibiotika za datu bakteriju. Specifi~ni patomorfolo{ki odgovor doma}ina na infekciju proteze rezultira posebnim patofiziolo{kim karakteristikama bakterijskog biofilma i promenama fenotipa kauzativnih bakterija. Biofilm je programiran da stalno oslobadja bakterijske }elije u cirkulaciju ili okolno tkivo. Bakterije odvojene od biofilma mogu imati kompletno razli~it fenotip. Nekoliko studija pokazalo je da su sesilne bakterije vi{e od 1000 puta rezistentnije na antibiotike u odnosu na njihove odvojene duplikate u cirkulaciji. 63 [tavi{e, adherentna populacija na protezi na osnovu osobine razli~itog fenotipa i njenoj poziciji u za{ti}enoj sredini (matrixu), potpuno je rezistentna na imuni odgovor doma}ina.64 Antibiotici i imuni sistem uni{tavaju oslobodjene bakterije iz biofilma, dok na sam biofilm i bakterije u njemu nemaju dejstva. Antibiotska terapija sama za sebe ne moe da rei infekciju proteze. Neke osobine protetskog materijala i postupci pri implantaciji (tip proteze, na~in primene, mesto pozicioniranja) uti~u na pojavu SSI. Klasifikacija biomaterijala koji se koriste u hirurgiji kila od esencijalnog je zna~aja pri izboru proteza. Na osnovu veli~ine pora naj~e{}e upotrebljavani biomaterijali u hirurgiji kila mogu se grupisati u 4 tipa Proteze Tip I su: Atrium (Atrium Medical Corp., Cambridge, MA), Marlex (C.R. Bard, Inc., Bellerica, MA), Prolene (Ethicon, Inc., Somerville, NJ), Surgipro monofilamnet (U.S. Surgical Corp., Norwalk, CT), Trelex (Meadox Boston Scientic Corp., Oakland, NJ). To su totalno makroporusne proteze sa porama ve}im od 75 mikrona {to omogu}ava prodor fibroblasta (fibroplasia), vlakana kolagena, krvnih sudova (angioplasia) i makrofaga u pore Zbog svoje gradje proteze Tip I otporne su na infekciju. Naj~e{}e se primenjuje monofilamnetni polypropylen. Proteze Tip II su: e-ptfe ili Gore-Tex Soft Tissue Patch i Gore-Tex DualMesh (W.L. Gore and Assoc., Flagstaff, AZ). Totalno su mikroporusne, sa multifilamentima ili mikroporusnom komponentnom i porama manjim od 10 mikrona u bilo kojoj od 3 dimenzije. U situaciji bakterijske kolonizacije, podravaju infekciju, jer makrofagi ne mogu prodrti u protezu. Proteze TIP II neotporne su na infekciju. Naj~e{}e se primenjuje e-ptfe. Proteze tip III su: nonexpanded PTFE - PTFE ili Teflon (C.R. Bard, Inc., Billerica, MA), upleteni polyester mesh - Mersilen ili upleteni Dacron mesh (Ethicon, Inc., Somerville, NJ), Surgipro multifilamnet ili upleteni polypropylen mesh (U.S. Surgical Corp., Norwalk, CT), perforisani e-ptfe patch ili Gore-Tex MycroMesh (W.L. Gore and Assoc., Flagstaff, AZ). To su makroporusne proteze sa multifilamentnom ili mikroporusnom komponentom. Imaju zadovoljavaju}u sposobnost za fibroplasiu i angiogenezu, ali zbog svoje mikroporusne komponente u slu~aju kolonizacije bakterijama podr avaju infekciju. Naj~e{}e je u upotrebi Mersilen. Proteze Tip IV su: Silastic, polypropylene film, Preclude, Preclude Pericardial membrane, Preclude Durasubtitute. ^ine ih biomaterijali sa submikroni~nom veli~inom pora. Kao osnovna proteza ne primenjuju se u hirurgiji kila, ali u kombinaciji sa biomaterijalima Tip I formiraju kompozitne proteze pogodne za intraperitonealnu aplikaciju (ne stvaraju ili minimalno stvaraju priraslice). 70 Jedan od ovih biomatreijala je Composix (Davol, Inc., Cranston, RI). Na osnovu brojnih studija do{lo se do zaklju~ka da nema zna~ajnije razlike u incidenci SSI izmedju mesh i non mesh tehnika kako ingvinalnih, tako i incisionih kila. Studija Gilbert-a 24 na 2493 operacije ingvinalnih kila (1514 ugradjena polypropylenska proteza) pokazuje nisku incidencu SSI od 0,8%. Serija Thil-a 71 navodi incidencu infekcije 0,54% nakon protetskih operacija, a 1,2% nakon Bassini-jeve operacije ingvinalnih kila. Berliner 38 navodi incidencu SSI od 0,03% kod 350 ingvinalnih hernioplastika uradjenih sa eptfe. Velike serije protetskih ingvinalnih herniorafija Shulman-a 34 (3000 operacija) i Kark-a 39 (3000 operacija) pokazuju nisku incidencu SSI (0,03% i 1,5%). Mann 72 zaklju~uje da u ingvinalnoj herniorafiji upotreba protetskog materijala ne pove}ava incidencu povr{ne infekcije rane, kao i da nije dokazana veza izmedju rane povr{ne infekcije rane i kasne duboke infekcije proteze. Serija White-a 46 (250 operacije incisionih kila, 99 sa protezom) pokazuje da nema statisti~ke zna~ajne razlike u incidenci SSI pri operaciji incisionih kila bez (12%) i sa upotrebom proteze (16%). Bez obzira da li je stavljana proteza ili ne, SSI se ~e{}e javlja kada je operativna rana drenirana. U odnosu na poziciju proteze, SSI je ~e{}a kada se proteza nalazi u potko nom prostoru nego subaponeuroti~no premuskularno, preaponeuroti~no retromuskularno ili preperitonealno. 73 Postavlja se pitanje da li tip proteze mo e uticati na pojavu SSI. Brown-ova 74 eksperimentalna studija na svinjama kod kojih je defekt trbu{nog zida repariran sa eptfe ili polypropylenom, a kasnije isti kontaminiran sa Staphylococcusom aureusom, pokazuje da bakterije signifikantno vi{e adheriraju za eptfe nego polypropylen. Sli~ne

7 Br. 1 Infekcija u hirurgiji kila 15 rezultate na pacovima publikovao je Bleichrodt 75 (ep- TFE signifikantno osetljiviji na infekciju od polypropylena). Morris Stiff 76 analizira rezultate 49 klini~kih istra- ivanja pojave infekcije kod operacija incisionih kila u zavosnosti od vrste proteze (incidenca SSI za polypro-pylen je 4,8%, eptfe 7,2% i Mersilen 8,3%). Gilbert 45 navodi da je SSI nakon operacija incisionih kila Mersilenom 11%, a polypropylenom 6%. Zaklju~uje da je incidenca infekcije Mersilena ve}a, ali i da je Mersilen upotrebljen kod kila sa najve}im kilnim defektom i najve}om disekcijom tkiva. I studija Leber-a 77 (incisione kile) ukazuje da je Mersilen manje otporan na infekciju. Navode}i signifikantno ve}u incidenca SSI i enterokutanih fistula nakon Mersilena (16% i 16%), nego nakon eptfe (0% i 6%) i polypropylena (0% i 2%) zaklju~uje da se Mersilen ne treba upotrebljavati za incisione kile. Treba ista}i da je ovo jedina studija koja pokazuje ovako lo{e rezultate Mersilena, a da druge studije (Morris-Stiff 45, Gilbert 76 ) navode da je incidenca SSI Mersilena u odnosu na druge biomaterijale marginalno, tj. bezna~ajno vi{a. Na osnovu brojnih studija op{ti je zaklju~ak da upotreba protetskih materijala (sa mogu}im izuzimanjem Mersilena) nije povezana sa ve}om incidencom SSI. 18 Implantirana proteza proizvodi inflamatornu reakciju koja je odli~na podloga za razvoj bakterija. U okviru rane ili odlo ene SSI infekcija se dogadja u trenutku implantacije proteze (bakterije pre ivljavaju unutar supstance proteze tipa eptfe ili izmedju polifilamentnih sutura kao i izmedju velikih mnogostrukih monofilamnetnih ~vorova). Kasna SSI nastaje zbog infekcije proteze bakterijama porekla iz protezom erodiranog organa ili pri tranzitnoj bakterijemiji u toku neke druge infekcije koja se dogadja bilo kad i bilo gde u organizmu. Infekcija je po u~estalosti tre}a po redu komplikacija protetskih herniorafija (nakon recidiva i hroni~nog bola) Treba ista}i da je totalna povr{ina 15x15 cm polypropylena ili eptfe mnogo ve}a od povr{ine bilo koje ortopedske proteze. 80 Plug upotrebljen pri ingvinalnoj herniorafiji takodje ima veliku povr{inu. Ne obaziru}i se na ovu ~injenicu, hirurzi izvode protetske herniorafije u op- {tim operacionim salama, obi~no nakon ~isto-kontaminiranih ili inficiranih operacija, sa izvesnom ranom ili kasnom SSI. Kriti~ni problem inficiranih protetskih herniorafija, u odnosu na tenzione herniorafije, je signifikantno te- a prognoza. Infekcija proteze zahteva multipne dodatne procedure, stavljaju}i prostu ambulatnu operaciju na te{ko klini~ko isku{enje. 79 SSI koja se vezuje za proteze i suture, uzrokovana je infiltracijom i proliferacijom bakterija u pore proteze i medjuprostore sinteti~kog materijala. Ako su pore ili medjuprostori manji od 10 mikrona posmatrano u svakoj pojedina~noj ravni ili dimenziji, {to je slu~aj kod proteza Tipa II ili upletenog {avnog materijala, bakterije koje su veli~ine do 1 mikrona i koje prodru u pore, ne mogu da se elimini{u od strane makrofaga i neutrofilnih granulocita ~ije su dimenzije ve}e od 10 mikrona Proteze Tip II i Tip III sli~ne su upletenim suturama i kada bakterije prodru u njih, sama struktura proteze potpoma e njihov razvoj i nastaje "biomaterijal rezultiraju}a infekcija". 14,83 Veli~ina pora proteze Tip I omogu}avaju ulazak makrofaga i dobru fibroplaziju i angiogenezu (brzo popunjavanje svih mrtvih prostora i brza inkorporacija proteze). Proteza Tip I nije pogodna za razvoj infekcije kao proteza Tip II i Tip III. Sinusni trakt i hroni~na infekcija nakon operacija sa protezom Tip I nije uzrokovana samom protezom ve} multifilamentnim suturama kojima je fiksirana Isto tako brojne monofilamentne suture sa mnogo ~vorova za fiksaciju proteze Tip I imitiraju multifilamnetne suture koje podr avaju infekciju. Hernioplastike sa protezom Tip II i Tip III prati prihvatljiva incidencija infekcije, ali je u literaturi opisana i nedopustivo visoka u~estalost SSI (9,6% 87, 50% 88 ). Ovo se nikada nije desilo sa protezom Tip I. Polypropylen (proteza Tip I) karakteristi~an je po tome {to je infekcija cele proteze, tj. njenog "tela" vrlo retka. Infekcija se javlja oko sutura za fiksaciju ili na mestu lo{e integracije proteze u tkivo (presavijen periferni deo - sekvestrirana polja mrtvog prostora - odr avanje rezistentne infekcije). U slu~aju kolonizacije bakterijama eptfe (proteza Tip II) javlja se infekcija cele proteze. 73 Mersilen (proteza Tip III) ima tendenciju formiranja perifernih polja sekvestracije (periferni delovi proteze rizik za infekciju i hroni~ne fistule). Na osnovu ovih ~injenica do{lo se do zaklju~ka najverovatnije terapije infekcije vezane za odrednjenu vrstu proteze. S tim je u vezi najte e pitanje infekcije u hirurgiji kila, a to je, u kojoj situaciji vaditi protezu. Ovo zavisi od mnogo faktora, a najvi{e od vrste, tj. tipa proteze. Infekcija proteze Tip I re{ava se {irokom ekspozicijom rane, lokalnim ispiranjem antisepti~nim rastvorima i antibiotskom terapijom. Proteza se naj~e{}e ne uklanja, prekrije se granulacijama i rana sekundarno zarasta Ako dodje do bakterijske kolonizacije proteze Tip II, uvek je potrebno totalno uklanjanje proteze. 85,87,92 Infekcija proteze Tip III ~e{}e se re{ava totalnim uklanjanjem proteze, redje parcijalnim. 93 Terapija SSI odredjena je vremenom njenog javljanja (rana ili kasna) i dubinom prostiranja (povr{na, duboka ili organ/prostor infekcija). Rana povr{na SSI, dijagnostikovana klini~kim pregledom i potvrdjena punkcijom sa mikrobiolo{kim nalazom, le~i se peroralnim antibioticima (1000 mg Amoxycillina mg Clavulonske kiseline 3 x dnevno ili u slu~aju alergije na penicillin 1000 mg Ciprofloxacina 2 x dnevno). 94 Ako povr{na SSI progredira pored primenjene antibiotske terapije, ili ako je suspektna duboka SSI sa kontaminacijom proteze, rana se otvara i proteze eksponira (najmanje 10 cm po du ini). Postupak se izvodi u lokalnoj anesteziji, a u slu~aju generalizovane sepse u op{toj anesteziji. Konzervativnim tretmanom se skoro uvek mo e sa~uvati proteza Tip I (i u preperitonealnoj poziciji), dok se proteza Tip II i Tip III odmah vade. Lokalni tretman rane (ispiranje rane povidon jodidom i pakovanje gazama natopljenim 0,9% rastvorom NaCl) izaziva rast granulacionog tkiva i sekundarno zarastanje u toku nekoliko meseci. Ako je infekcija pod kontrolom, a granulaciono tkivo prekrilo protezu, epitelizacija se ubrzava ko nim re njevima. Ako

8 16 i sar. ACI Vol. LII se proteza vadi (Tip II i Tip III, ili rezistentna infekcija Tip I), defekt trbu{nog zida re{ava se na razli~ite na~ine. 94 Odlo ena ili kasna SSI opisana je kod svih do sada ugradjenih proteza. Predstavlja duboku SSI uzrokovanu infekcijom oko sutura za fiksaciju proteze, same proteze, ili organ/prostor SSI vezane za protezu. Odlo ena ili kasna infekcija proteze Tip I, bez znakova intestinalne fistule i recidiva, tretira se sli~no ranoj dubokoj SSI. Prvi korak je sistemski antibiotik na osnovu bakteriolo{kog nalaza punktata. Ako ne dodje do sanacije infekcije, rana se otvara, vade suture ili neinkorporisani delovi proteze. Lokalni tretman (gaze natopljene fiziolo{kim rastvorom) stimuli{e granulaciono tkivo i omogu}uje sekundarno zarastanje rane. Inficirana preperitonealno postavljena proteza Tip I mo e se spasiti (evakuacija gnoja, uklanjanje sutura ili delova neinkorporisane proteze, ispiranje rane, {iroka drena a uz situacionu rekonstrukciju tkivnih slojeva i sistemski antibiotici). Ako konzervativni tretman inficirane proteze Tip I ne uspe, proteza se vadi. Odlo ena ili kasna infekcija proteze Tip II zahteva odmah totalno uklanjanje proteze, kao i proteze Tip III (nekada mogu}a parcijalna rezekcija). Intestinalne fistule u sklopu kasnih SSI uvek su vezane za polypropylenske proteze velike teine (proteza Tip I). 94 U slu~aju pojave intestinalne fistule proteza se odmah vadi nevezano od njenog tipa. Nakon vadjenja proteze, ako je infekcija lokalizovana samo na trbu{ni zid, fistula se re{ava rezekcijom creva i anastomozom, a ako postoji peritonitis, enterostomijom. 13 U prisustvu proteze crevna fistula nikada se spontano ne zatvara, {to je po njenom vadjenju, nekada mogu}e (uslov o~uvana crevna pasa a). Iako je kod operacija incisionih kila polypropylensku protezu (Tip I) skoro uvek mogu}e sa~uvati, to ne va i za ingvinalne kile. Zbog dubine postavljene proteze i ~esto neadekvatne drena e, njeno parcijalno uklanjanje ostavlja hroni~ne sinuse ~ime se ugro avaju spermati~na vrpca i femoralni krvni sudovi. Pojava sinusnog trakta u predelu Cooperovog ligamenta (mogu}i septi~ni tromboembolusi i plu}na embolija) re{ava se uklanjanjem cele proteze bez obzira o kom se tipu proteze radi. Ovo je povezano sa mogu}im te{kim vaskularnim incidentima, pogotovo ako se pri plasiranju proteze (Tip I i Tip III) nije pazilo na o~uvanje integriteta iliopubi~nog trakta i 2-3 mm tankog sloja veziva i limfnih lezda koji prekrivaju i {tite femoralne krvne sudove. 73 Direktan kontakt proteze Tip I sa adventicijom krvnog suda, nakon mesec dana, ne mo e se razdvojiti bez lezije krvnog suda. Rana se nakon uklanjanja proteze ostavlja otvorena i {iroko drenira penrose drenovima. Specifi~ni intravenski antibiotici i hospitalizacija bolesnika su obavezni. 4 Nakon vadjenja inficirane proteze kod Lichtenstein ili plug tehnike, preporu~uje se budu}a reoperacija sa preperitonealno pozicioniranom protezom (najbolje laparoskopski, a mo e i otvoreno). Po vadjenju proteze nakon incizione herniorafije nastaju krupni problemi koje treba re{iti: veliki rezidualni defekt u trbu{nom zidu ve}i nego primarni defekt ("otvoren trbuh"), zatvaranje trbuha slabim fascijama u prisustvu infekcije, sekundarno zarastanje rane, fizi~ka i radna nespo-sobnost zbog perzistentno otvorene rane i veliki rizik od recidiva. 94 Kada nema tenzije (vrlo retko) defekt trbu{nog zida re- {ava se u{ivanjem fascija resorptivnim suturama. 95 Ako je defekt manji do 4 cm, mo e se poku{ati definitivno re{enje sa pojedina~nim monofilamnetnim neresorptivnim {avovima (u obliku "osmice") kroz celu debljinu trbu{nog zida plus produ na monofilamentna fascijalna sutura. 96 U slu~ajevima masivne infekcije i kontaminacije, ~esto udru ene sa gubitkom velike mase trbu{nog zida, direktno zatvaranje defekta pomo}u trbu{nih fascija kompromituje popu{tanje sutura, nekroza fascija i abdominalni kompartman sindrom. U ovakvim situacijama (naj~e{}i scenario nakon vadjenje inficirane neresorptivne proteze) glavni problem je re{avanje rezidualnog defekta nastalog nakon vadjenja neresorptivne proteze. Postoji nekoliko mogu}ih re{enja od kojih ni jedno nije brzo i lako. Inicijalni tretman inficiranog defekta trbunog zida sastoji se iz: re{avanja primarnog procesa koji je izazvao sepsu (svi abscesni depovi moraju biti o~i{}eni i izdrenirani, nekroti~no tkivo debridirano, a crevo u prisustvu fistule rezecirano), prekrivanja trbu{nih organa omentumom (ako je mogu}e), prevencija evisceracije (razni postupci), ~uvanja ko e radi prekrivanja defekta (primarno, odlo eno sekundarno, ili pomo}u ko nih re njeva), ordiniranja intravneskih antibiotika i popravka nutritivnog statusa. Kod te{kih, septi~nih bolesnika defekt se ostavlja otvoren, a evisceracija prevenira pakovanjem rane gazama natopljenim fiziolo{kim rastvorom. Lo{a strana ove metode je duga imobilnost bolesnika sa predispozicijom za plu}nu emboliju, op{tom slabo{}u i mi{i}nim kontrakturama, te vrlo sporim i lo{im oporavkom. Otvorena abdominalna {upljina mo e se temporerno tretirati aparatom za vakum sukciju (Vac-Pac). Koristi specijalno dizajniran sundjer (ViDrape) za prekrivanje trbu{nih organa. Pomo}u aspiracije uklanja te~nost i izaziva stvaranje crevnih priraslica. Posledice su ubrzana granulacija rane i kontrakcija njenih ivica, formiranje jakih priraslica i minimalna evisceracija. Slabost ove metode je imobilnost bolesnika i potreba ponavljanja postupka u operacijonoj sali 2-3 puta nedeljno. Poku{aj primarnog u{ivanja velikog rezidualnog defekta mo e rezultirati abdominalnim kompartman sindromom (naglo pove}anje intraabdominalnog pritiska). Ako je bolesnik u dobroj kondiciji i dobrom hemodinamskom statusu, postepena i sekvencionalna ekcizija proteze mo e omogu}iti primarnu rekonstrukciju na nivou srednje linije. Bolesnik se uvodi u operacionu salu, ekscidira se oko 25-33% centralnog dela proteze i nakon primicanja ivica proteze, defekt u{ije. Ako je stanje bolesnika klini~ki dobro, nakon 5-7 dana izvodi se isti postupak sa uklanjanjem do 25% proteze. Ponavljaju}i ove postupke, mogu}e je na kraju ranu primarno u{iti neresorptivom monofilamentnom suturom uz retencione {avove. Rizik recidiva je 25-50%. 96 U{ivanje ko e preko defekta primenjuje se kod jako te{kih bolesnika. Konsultacija plasti~nih hirurga i rekonstrukcija tkivnim re njevima u akutnim stanjima nerealna je i retko se primenjuje. Udru ena je sa velikim morbidite-

9 Br. 1 Infekcija u hirurgiji kila 17 tom, a ako uspe, zavr{ava se signifikantnim deformitetima preostalog trbu{nog zida. U nekim situacijama poku{ano je re{avanje velikih inficiranih defekata neresorptivnom polypropylenskom protezom. U trenutku operacije to je koristan i ivot spa{avaju}i postupak kojim se izbegava pojava abdominalnog kompartman sindroma. Rana se ostavlja otvorena zbog dobre drena e i minimiziranja rizika od reinfekcije. Proteza se prekriva granulacijama i rana sekundarno zara-sta. Schmitt je prvi objavio uspe{nu reparaciju velikog inficiranog defekta trbunog zida Marlex-om. 97 Zaklju~ci ne-kih studija, baziranih samo na ranim rezultatima, ukazuju na sposobnost polypropylena da se odr i u septi~nim uslovima. Wouters je sa~uvao 5/20 98, Gisdorf 2/6 99, a Boyd 4/8 78 neresorptivne proteze plasirane u infekciji. Retke su studije koje potvrdjuju opravdanost ovog postupka Glavna zamerka je odsustvo udaljenih rezultata. Tri serije sa duga~kim postoperativnim pra}enjem u potpunosti su re{ile dilemu opravdanosti primene neresorptivne proteze u septi~nim uslovima. Voyles 102 je zbog udaljenih komplikacija izvadio 20 od 24, Stone od 124, a Jones i Jurkovich od 5 neresorptivne proteze plasirane u infekciji. Zaklju~ak je da se 75% neresorptivnih proteza na kraju vadi zbog kasnih komplikacija. Postupak je uvek komplikovan i pra}en crevnim fistulama sa rezekcijom creva, krvarenjem i recidivima. Metoda izbora za re{avanje velikih inficiranih defekata trbu{nog zida je primena resorptivne proteze. 65,105 Glavna prednost ovog postupka je brz oporavak, dobar nutritivni status, pokretljivost pacijenata i moguænost ambulantnog le~enja. Resorptivne proteze koje se koriste za herniorafiju su Dexon (polyglycolic acid) i Vicryl (polyglactin 910). Dexon ima velike pore to dozvoljava vrlo dobru drena u te~nosti kroz protezu u kontaminiranoj regiji. Vicryl je fino upreden materijal sa manjim porama ali ve- }om tenzionom snagom od Dexona. 106 Obe proteze potpuno se razgradjuju za dana i bolesnik sigurno dobija recidiv. U nekim studijama na ivotinjama resorptivna proteza (Vycril mesh kod pacova) mo e izazvati stvaranje kolagena ~ija je snaga u po~etku ista kao snaga normalnog vezivnog tkiva. 107 Resorptivne proteze se ne mogu koristiti u definitivnoj herniorafiji iz vi{e razloga. Novostvoreno vezivo, nastalo remodeliranjem kolagena, dosti e najvi{e 80% snage normalnog tkiva 6 meseci nakon operacije. Prisustvo neresorptivne proteze daje dodatnu snagu i ~uva integritet herniorafije, ali to nije slu~aj sa resorptivnom protezom jer se ona za 6 meseci potpuno lizira. 108 Neki bolesnici sa hernijama imaju poreme}aj metabolizma kolagena, tako da se resorptivna proteza i novostvoreno vezivno tkivo ne mogu du e vreme suprostaviti intraabdominalnom pritisku i recidiv je izvestan Poku{ani su razni postupci poja~avanja tenzione snage resorptivnih proteza. Zieren 111 je oja~avao Dexon sa fibrinom i trombocitnim produktima. Postigao je pove}anje sadr- aja hidroksiprolina, broja fibroblasta i kolagena, ali se ispitivanje zavrilo na animalnom modelu. Ramadwar 112 je sa Vicrylom presvu~enim kolagenom re{avao dijafragmalne defekte. Zbog pojave recidiva autor je ostao na nivou entuzijaste. Prvu primenu resorptivne proteze u reparaciji kontaminiranog defekta trbu{nog zida opisao je Dayton godine. Njegov zaklju~ak je da resorptivna proteza nije definitivno re{enje (svi bolesnici dobili recidiv) 113, ali omogu}ava sigurno, tension-free, privremeno zatvaranje trbuha. 114 U uslovima infekcije, herniorafija sa resorptivnom protezom skoro uvek se mo e primeniti, sem u slu~aju evisceracije. 106 Zna~aj recidiva nakon primene resorptivne proteze mora se uporediti sa ozbiljnim komplikacijama koje se javljaju ako je neresorptivna proteza primenjena u infekciji. Sepsa, fistula, krvarenje i hroni~na drena a uvek se zavr{avaju vadjenjem implanta, zahtevaju primenu vrlo komplikovanih procedura, a krajnji rezultat je recidiv. Primena resorptivne proteze u infekciji omogu}ava privremeno zatvaranje trbu{nog zida dok se infekcija ne sanira i istovremeno pove}ava {ansu za kasniju uspe{nu subsekventnu herniorafiju neresorptivnom protezom. 115 Resorptivna proteza pozicionira se "inlay" tehnikom i u{iva za fascijalni defekt produnom resorptivnom "0" ili "1-0" suturom (ne remeti se anatomija budu}e definitivne herniorafije). Granulacije prekriju protezu za 2-3 nedelje, dok se proteza resorbuje za 2-3 meseca. Potpuna epitelizacija zavr{ava se za nekoliko meseci (ubrzava se ko nim re njevima). Za 6-9, a nekada i 12 meseci, planira se definitivna herniorafija protezom Tip I. 114 Predlo eno je i etapno re{avanje ekstremno te{kih bolesnika sa velikim inficiranim defektima trbu{nog zida. 116 Postupak se vr{i kroz 4 faze: I faza - plasiranje resorptivne proteze, II faza - vadjenje resorptivne proteze, III faza - prekrivanje kilnog defekta ko nim graftovima, i IV faza 6 do 12 meseci nakon epitelizacije definitivna rekosntrukcija sa neresorptivnom protezom. U toku pripreme za definitvnu operaciju vr{e se mikrobiolo{ke analize, kao i EHO i CT kontrole radi isklju~enja rezidualne infekcije. Metodologija mikrobiolo{kih analiza sli~na je onoj koja se izvodi pri ortopedskim operacijama sa ugradnjom implanta. 79 Materijal se uzima perkutanom punkcijom svih slojeva trbu{nog zida na mestu ranije operativne incizije i {alje na mikrobiolo{ku analizu. Ako je kultura negativna izvodi se reoperacija sa ugradnjom implanta. U slu~aju pozitivne kulture ordiniraju se specifi~ni parenteralni antibiotici. Punkcija se ponavlja, a u zavisnosti od nalaza kulture, nastavlja se dalje le~enje. Ukoliko je kultura negativna pristupa se definitivnoj herniorafiji neresorptivnom protezom, a ako je pozitivna, vr{i se operativna revizija rane sa sekundarnim zarastanjem, nakon ~ega se svi postupci ponavljaju. Definitivna herniorafija protezom Tip I izvodi se 6-12 meseci nakon epitelizacije defekta uz mikrobiolo{ku potvrdu sterilnosti trbu{nog zida u regiji operativnog o iljka. Tehni~ki problem pri izvodjenju definitivne her-niorafije ogleda se u ote anom oslobadjanju creva od ko e kilnog defekta. Uvek se lake izvodi ako je epitelizacija resorptivne proteze ubrzana konim renjevima. Postoji ideja da se preko Dexona koristi Seprafilm. Ovaj materijal je sastavljen od carboxymethylceluloze i hijaluronske kiseline i inhibira stvaranje priraslica. 117 Kombinacija Dexona i Seprafilma omoguæuva da se resorp-