Kalkneus je naj~e{}e povredjivana tarzalna kost (predstavlja. rezime ...

Transcription

1 /STRU^NI RAD UDK / Indikaciona podru~ja neoperativnog i operativnog... I.J. Butkovi} Institut za hirur{ke bolesti "Banjica", Beograd Istorijski gledano intraartikularni prelomi kalkaneusa ( IAPK ) su po pravilu le~eni neoperativno, da bi poslednjih 20 godina broj pristalica operativnog le~enja ovih preloma naglo porastao. Danas i medju usko specijalizovanim stru~njacima postoje kontroverze oko indikacionih podru~ja neoperativnog i operativnog le~enja IAPK. Za dono{enje adekvatne odluke neophodna je korektna preoperativna procena vrste preloma, stanja bolesnika kao i njegovih funkcionalnih potreba. U principu, stariji, sedentarni bolesnici, bez ili sa minimalno dislociranim prelomom se uspe{no mogu le~iti neoperativno. Dobar rezultat nakon operativnog le~enja se mo e predvideti kod bolesnika mladjih od 40 godina, sa jednostavnim tipom preloma i mogu}om dobrom repozicijom prelomnih fragmenata. Za dobar rezultat uslov svih uslova je dobra hirur{ka tehnika (ove prelome treba da le~e isklju~ivo ortopedi sa iskustvom u ovoj oblasti). Pu{enje, dijabet, hroni~na oboljenja, periferna vaskularna oboljenja kao i povrede na radu (! ) zna~ajno pove}avaju rizik od nastanka postoperativnih komplikacija. Klju~ne re~i : prelomi kalkaneusa, intraartikularni prelomi, neoperativno le~enje preloma kalkaneusa, operativno le~enje preloma kalkaneusa rezime PATOGENEZA Kalkneus je naj~e{}e povredjivana tarzalna kost (predstavlja oko 60% svih tarzalnih preloma). 75% preloma su intraartikularni. Veliki broj ovih preloma nastaje kao posledica delovanja jake sile na kost, te su udru eni sa : - prelomom ki~menog stuba - 10%, - prelomima drugih ekstremiteta -25%, - prelomom suprotnog kalkaneusa 10%. Otvoreni prelomi kalkaneusa se javljaju u oko 5% slu~ajeva. Naj~e{}i uzrok nastanka preloma je pad sa visine i to mu{karaca u starosti od godina i ~esto su vezani za povredu na radu. ANAMNEZA Osim pada sa visine i ostale sile jakog delovanja (npr. saobra}ajni udesi, posebno vo nja na motoru) mogu dovesti do nastanka ovih preloma. Ukoliko je u pitanju povreda na radu, moraju se razlu~iti svi relevantni detalji vezani za istu. Udru ena oboljenja kao to su dijabet i periferna vaskularna oboljenja se moraju notirati, jer ~esto dovode do problema sa zarastanjem rane. Pu{enje je veoma va an ~inilac, jer kod pu{a~a postoji nagla{eno visoki procenat postoperativnih komplikacija vezanih za zarastanje rane. KLINI^KI PREGLED Klini~kim pregledom, pre svega, vr{i se procena stanja mekih tkiva u nivou sko~nog zgloba i stopala (otvoreni prelom, prisustvo seroznih ili hemoragi~nih bula, prisustvo otoka), kao i prisustvo eventualnih udru enih povreda. RADIOGRAFSKI NALAZ Inicijalna radiografija uklju~uje AP i lateralni snimak zadnjeg dela stopala, kao i Harrisov aksijalni snimak kalkaneusa. Oni ukazuju na eventualno postojanje prelomne (prelomnih) linija, obim eventualne dislokacije fragmenata, odnosno depresije zglobne povrine. Na lateralnom snimku se meri Bohlerov ugao (naj~e{}e 30 35, odnosno stepeni ), kao i krucijalni Gissaneov ugao (normalna vrednost 135 stepeni) (za adekvatnu komparaciju ovih uglova preporu~jiivo je napraviti uporedne snimke nepovredjene pete ). (Slika 1)

2 126 I.J. Butkovi} ACI Vol. LIII Aksijalni (Harrisov) snimak pokazuje prisustvo primarne frakturne linije, medijalne kominucije, prelom fasete, kao i varus angulaciju tubera. Kod IAPK je neophodno uraditi CT sken (kompjuterizovanu tomografiju) koja u velikoj meri olak{ava vizuelizaciju anatomije preloma. KLASIFIKACIJA Intraartikularni prelomi kalkaneusa mogu biti klasifikovani analizom radiografije, odnosno CT. Analizom Bohlerovog ugla se verifikuje inicijalna dislokacija fragmenata. On predstavlja surogatni parametar obima energije, koja je prilikom povrede apsorbovana od strane stopala. Vrednosti blizu normalnim (25 40 o ), ukazuju na manji obim apsorbovane energije, dok manji ugao od 15 o ukazuje na znatno ve}i obim povrede. Essex-Lopresti klasifikuje IAPK kao prelome tipa jezika, odnosno zglobno depresione prelome, a u zavisnosti od konfiguracije sekundarne prelomne linije kroz zadnju fasetu, registrovanu na obi~noj, lateralnoj radiografiji stopala. Essex-Lopresti smatra da otar subtalarni kljun prenosi dejstvo sile na kalkaneus prouzrokuju}i primarnu frakturnu liniju. (Slika 2) Sanders je razvio klasifikacioni sistem baziran na kompjuterizovanoj tomografiji (CT ) kalkaneusa. Ona se bazira na broju i lokaciji prelomnih linija kroz zadnju fasetu, te prelome kalkaneusa deli na nedislocirane, dvodelne, trodelne i kominutivne sa 4 ili vi{e fragmenata. Sandersova CT klasifikacija : Za merenje slu i naj{ira povr{ina kalkaneusa koja se nalazi ispod talusa. Zglobna povr{ina je podeljena u 3 dela pomo}u 2 linije (A i B), dok je tre}a linija (C) lateralna ivica sustentakuluma tali. Ove 3 linije dele zadnju fasetu kalkaneusa u 4 potencijalna fragmenta : lateralni, centralni, medijalni i sustentakulum. (Slika 3). Slika 1. FLATERALNA RADIOGRAFIJA ZADNJEG DELA STOPALA POKAZUJE: A. NEUTRALNI UGAO; B. KRU- CIJALNI GISSANEOV UGAO I C. BOHLELROV UGAO NEOPERATIVNO LE^ENJE Ono u prvom aktu uklju~uje mirovanje, imobilizaciju, kompresiju i elevaciju stopala. Kod nagla{eno bolnih stanja to je komotna dokolena gips~ina, a kod ve}ine bolesnika tzv. Jonesov zavoj (mnogo vate i elasti~ni zavoj). Odmah nakon povrede dozvoljen je hod sa {takama, bez oslonca na povredjenu nogu. Osim analgetika, do potpune mobilizacije u terapiju treba uklju~iti i tromboembolijsku za{titu. Danas najve}i broj autora preferira rani funkcionalni tretman u odnosu na gips imobilizaciju. Rani pokreti potpoma u dugoro~ni funkcionalni oporavak i verovatno je to va nije od odr avanja pozicije imobilizacijom. On se sastoji u ve bama inverzije i everzije stopala, a potom i ve bama ekstenzije i fleksije sko~nog zgloba, te ve bama cirkumdukcije stopala. Pri tome se mora imati na umu i mogu}nost nastanka spaciokompresivnog sindroma (nastaje u oko 10% preloma), u kom slu~aju je neophodno uraditi urgentnu plantarnu fasciotomiju. Postupni oslonac se dozvoljava kod linearnih preloma nakon 6 8 nedelja, odnosno nedelja kod kominutivnih preloma, uz naglasak na intenzivan fizikalni tretman tokom ~itavog le~enja, te no{enje individualnih ortokineti~kih ulo aka i adekvatne obu}e po zavr{etku le~enja. Slika 2. A. NASTANAK PRIMARNE FRAKTURNE LINIJE KOD PRELOMA TIPA JEZIKA; B. NASTANAK SEKUNDARNE PRELOMNE LINIJE KOD ISTOG TIPA PRELOMA; C. DIS- LOKACIJA FRAKTURNIH FRAGMENATA; D. NASTA- NAK PRIMARNE FRAKTURNE LINIJE KOD ZGLOBNO DEPRESIONIH PRELOMA;E. NASTANAK SEKUNDARNE FRAKTURNE LINIJE KOD ISTOG TIPA PRELOMA; F.DIS- LOKACIJA FRAKTURNIH FRAGMENATA. Mogu}e je primeniti i Bohlerovu tehniku manipulacije, kompresije, trakcije i gips imobilizacije, odnosno Essex- Loprestijevu tehniku repozicije (sa aksijalnom klin tehnikom), ali se ve}ina autora danas sla e da one pripadaju istoriji ortopedije (osim kod bolesnika kod kojih indikovano operativno le~enje nije mogu}e realizovati zbog internisti~ko - anesteziolo{kih kontraindikacija ). Komplikacije ovog vida le~enja su (po pravilu): - zarastanje preloma sa lo{om pozicijom subtalarne zglobne povr{ine,

3 Br. 4 Indikaciona podru~ja neoperativnog i operativnog 127 Slika 3. PRELOM TIP I: NEDISLOCIRANI PRELOM; TIP II A,B ILI C: DVODELNI PRELOM KLASIFIKOVAN NA OSNOVU LOKACIJE FRAKTURNE LINIJE; TIP III AB, AC ILI BC : TRODELNI PRELOM SA SUBKLASIFIKACIJOM NA OS- NOVU LOKACIJE FRAKTURNIH LINIJA; TIP IV: ^ETVO- RODELNI PRELOM. Slika 4. LATERALNI PRISTUP KALKANEUSU PRI KOJEM VER- TIKALNA INCIZIJA LE@I IZMEDJU AHILOVE TETIVE I SURALNOG NERVA I IDE DO UGLA NA KOME SE SPA- JAJU PLANTARNA I DORZALNA KO@A, TE SE NAS- TAVLJA HORIZONTALNO SVE DO KALKANEOKUBOID- NOG ZGLOBA. - kratka i {iroka peta zbog varus pozicije tubera (ote ava u velikoj meri izbor obu}e), - talus koji ostaje u poziciji dorzifleksije u zglobnoj vilju{ci (sa sledstvenim ograni~enjem pokreta ), - uklje{tenje peronealnih tetiva zbog kontakta lateralnog zida i vrha fibule, - slabost muskulature lista (zbog skra}enja putanje pomakom tubera navi{e), - deformitet prstiju (kontraktura fleksorne muskulature - zgr~eni prsti) i stopala (ravni tabani kao posledica slabljenja m. tibialis post.) i - degenerativno oboljenje subtalarnog zgloba, koje zbog nagla{enog subtalarnog bola i neuspeha dodatnog le~enja u 17% bolesnika zahteva naknadnu subtalarnu fuziju. OPERATIVNO LE^ENJE Da bi se izbegle komplikacije vezane za zarastanje rane nakon operativog zahvata, neophodno je da se, pre pristupanju operativnom zahvatu, otok mekih tkiva nastao nakon povrede, povu~e. To obi~no traje dan. Plikovi nisu kontraindikacija za operativni zahvat. Serozne plikove treba aspirirati i redovno previjati (po najnovijim stavovima mogu}e je uraditi inciziju kroz njih, bez posledica po zarastanje rane), dok hemoragi~nim plikovima treba omogu}iti spontano povla~enje, da bi se nakon toga pristupilo operativnom zahvatu. Ukoliko nema plikova, odnosno nakon njihove sanacije, "test nabiranja" je dobar prediktor oporavka mekih tkiva. Prilikom njegovog izvodjenja stopalo se iz pozicije plantarne fleksije dovodi u neutralnu i everziju. Ukoliko tada dodje do nabiranja, meka tkiva su dovoljno oporavljena za hirur{ki zahvat. Da bi se smanjili bolni~ki tro{kovi, mnogi autori nakon 1-2 dana inicijalnog bolni~kog le~enja otpu{taju bolesnika, da bi ga nakon dan i pozitivnog testa nabiranja ponovo primili u bolnicu, radi realizacije planirianog operativnog zahvata. Najve}i broj autora savetuje pozicioniranje bolesnika u lateralni dekubit sa produ enim lateralnim pristupom L tipa, pri ~emu se ko a, potko a, mekana tkiva i periostalni flap odi u od kosti u jednom sloju. Dolazi se do lateralnog zida kalkaneusa, dok se meka tkiva, uklju~uju}i i suralni nerv i peronealne tetive {tite retrakcijom pomo}u Kirnerovih igala u fibuli, talusu i kuboidnoj kosti. (Slika 4) Lateralni zid se sklanja i pristupa se manevru repozicije slede}im algoritmom : - repozicija prednjeg nastavka, - repozicija zadnjeg tuberozita i - repozicija zadnje fasete. Prelom prednjeg dela se nakon repozicije stabilizuje Kirnerovim iglama, ili (ukoliko ima dovoljno materijala) zavrtnjima. Repozicija zadnjeg tuberozita se izvodi uzdu nom trakcijom prekom {ancovog klina ili duga~kog spongioznog zavrtnja (mehanizam repozicije uklju~uje aksijalnu trakciju, korekciju varusa, te visine tuberozita, ~ime se restitui{e Bohlerov ugao), (Slika 5) da bi se dobijena pozicija privremeno stabilizovala sa 2 Kirnerove igle. (Slika 6 A). Repozicijom zadnje fasete (ona se po pravilu odi e iz tela kalkaneusa i dovodi pod talus) (Slika 6 B) restitui{e se krucijalni Gissaneov ugao, a pozicija stabilizuje sa 2 zavrtnja. (Slika 6 C i D). Najve}i broj autora savetuje popunu defekta spongioznog dela kalkaneusa spongioplastikom (obi~no su to grefoni iz ko{tane banke), zamenom za kost ili ko{tanim cementom (metilmetakrilat), nakon ~ega se dobijena pozicija, uz prethodno vra}anje lateralnog zida, stabilizuje plo~om i zavrtnjima. (Slika 7).

4 128 I.J. Butkovi} ACI Vol. LIII Zatvaranje rane se vr{i u 2 nivoa uz drena u i imobilizaciju sko~nog zgloba i stopala u neutralnoj poziciji do skidanja {avnog materijala (14 21 dan ). Nakon toga se zapo~inje sa fizikalnim tretmanom, da bi se postupni oslonac dozvolio nakon 6 12 nedelja (u zavisnosti od vrste preloma i dobijene stabilnosti nakon uradjene osteosinteze). Individualni ortokineti~ki ulo{ci i komotna obu}a se savetuju svim operativno le~enim bolesnicima. Kod kominutivnih preloma pojedini autori savetuju primarnu subtalarnu artrodezu, a u cilju skra}enja kompletnog procesa le~enja. Komplikacije ovog vida le~enja mogu biti: - penetracija osteosintetskog materijala u susedne zglobove (nastaje u oko 20% slu~ajeva), - neadekvatan pristup mo e ozlediti suralni nerv sa sledstvenim parestezijama i disestezijama, - spaciokompresivni sindrom (u manje od 10% slu~ajeva) koji zahteva urgentnu fasciotomiju, a u cilju izbegavanja kasnih nervnih i tetivnih problema, - infekcija i dehiscencija rane su najte e komplikacije i nastaju u 2 15% slu~ajeva. Kao posledica ogoljavanja osteosintetskog materijala mo e do}i do osteomijelita, koji zahteva revizionu hirurgiju (u 1-2% slu~ajeva), - degenerativno oboljenje subtalarnog zgloba, koje zbog obima subtalarnog bola i neuspeha naknadnog neoperativnog le~enja zahteva subtalarnu fuziju (u 3% slu~ajeva). Kada su u pitanju bolesnici INDIKACIONI FAKTORI Postoji vi{e faktora vezanih za bolesnika i prirodu povrede, odnosno vrstu preloma, koji omogu}uju lak{e i korektnije postavljanje indikacija za vrstu le~enja IAPK Godine starosti Bolesnici mladji od 14 godina se le~e po pravilu neoperativno (zbog otvorene epifizne linije ). Mladji bolesnici (do 40 godina) po pravilu imaju dobar kvalitet mekih tkiva i mada je mogu}e da prilikom povredjivanja dodje do nagla{enog otoka (pra}enog plikovima i oguljotinama), nakon 7-14 dana ona se dobro oporavljaju, minimiziraju}i rizike hirur{kog zahvata. Naj~e{}e kod ovih bolesnika postoji gubitak Bohlerovog ugla sa velikim fragmentom zadnje fasete, koji se lako mo e reponirati i stabilizovati. Problemi fiksacije, kominucije i komplikacije zarastanja rane su minimalni u ovoj populaciji. Smanjeni rizik komplikacija kao i visoki funkcionalni zahtevi ovog ivotnog doba svrstava ovu populaciju u kandidate za operativno le~enje, ukoliko postoji IAPK sa dislokacijom freagmenata. Kada su u pitanju stariji bolesnici (preko 60 godina), vi- {e studija je pokazalo da je krajnji rezultat, bez obzira na vrstu preduzetog le~enja, sli~an. Ovo je mogu}e objasniti manjim stepenom funkcionalnih zahteva ovog starosnog doba, kada su u pitanju rad i i rekreacija. Iz ovih razloga smatra se da je preferirano le~enje kod ovih bolesnika neoperativno, sa no{enjem adekvatne obu}e i ortoza. U poslednje vreme se granica "starijih" bolesnika ne meri samo godinama starosti, ve} pre svega njihovom fiziolo{kom staro{}u. Slika 5. REPOZICIJA KALKANEALNOG TUBERA UZ POMO] [ANCOVOG KLINA, PRI ^EMU SE MANEVAR SASTOJI OD AKSIJALNE TRAKCIJE, KOREKCIJE VARUSA I RES- TITUCIJE NJEGOVE VISINE. starosti godina, brojni faktori koji uklju~uju stil ivota, zanimanje kao i dru-ge medicinske parametre odredjuju na~in le~enja. Rezultati neoperativnog i operativnog le~enja su u ovoj grupa-ciji manje vi{e sli~ni, mada u poslednje vreme sve vi{e autora zagovara operativno le~enje, kao metod izbora. POL Osobe enskog pola sa IAPK po pravilu imaju zanimanje sa manjim fizi~kim zahtevima u odnosu na muke osobe iste starosti, te se smatra da je njihov rezultat nakon operativnog le~enja 2,5 puta bolji u odnosu na one koje su le~ene neoperativno. PU[ENJE Interesantno je da ve}ina bolesnika sa IAPK pripada pu- {a~ima (uzroke verovatno treba tra iti u profilu zanimanja). Nakon hirur{kog zahvata rana zarasta sporije i sa mnogo vi{e komplikacija kod pu{a~a (15% bolesnika ima usporeno zarastanje, odnosno infekciju) u odnosu na nepu{a~e. Uzroke ovometreba tra iti u slabijoj cirkulacijina stopalu (nikotinska angiopatija). Zbog toga ve}ina autora

5 Br. 4 Indikaciona podru~ja neoperativnog i operativnog 129 ZANIMANJE Najve}i broj bolesnika sa IAPK su fizi~ki radnici, pre svega gradjevinske struke, vezani za radove na visinama. 75% njih se vra}a na svoj posao, mada ve}ina tada radi poslove sa manjim fizi~kim optere}enjem (promena radnog mesta). Fizi~ki radnici imaju manji procenat kasnih subtalarnih fuzija ukoliko su le~eni operativno, dok bolesnici ~ija zanimanja uklju~uju srednje ili manje fizi~ke napore retko zahtevaju kasne subtalarne fuzije, te mogu biti le~eni sa podjednakim uspehom i operativnim i neoperativnim putem. POVREDE NA RADU Bolesnici koji su zadobili povredu na radu i koji stoga zahtevaju odogovaraju}u kompenzaciju od poslodavca, imaju po pravilu lo{ rezultat, nezavisno od vrste le~enja. Samo 25% ovih bolesnika (bez obzira na vrstu le~enja) dosti e prose~nu funkcionalnu vrednost po zavr{etku le- ~enja. Neuspeh le~enja, sa dodatnom subtalarnom fuzijom u drugom aktu, je naj~e{}i kod ovih bolesnika. Razlozi ovome su za sada nejasni. OBOSTRANI PRELOMI Slika 6 DOBIJENA POZICIJA SE STABILIZUJE SA 2 KIR[NERO- VE IGLE (A). SLECI REPOZICIJA ZADNJE FASETE (B), LATERALNOG ZIDA (C), TE NJIHOVA STABILIZACIJA POPRE^NIM IGLAMA (VIJCIMA) Slika 7 STABILIZACIJA PRELOMA Y PLO^ICOM I DODATNIM VIJKOM ZA ZADNJU FASETU kod pu{a~a preferira neoperativno le~enje IAPK ( sa svim njegovim komplikacijama ). Istovremeni prelomi oba kalkaneusa nastaje u 5 15% slu~ajeva. Ovi bolesnici po pravilu imaju lo{iji zavr{ni rezultat, bez obzira na metod le~enja (hirur{ko le~enje daje za nijansu bolje rezultate), u odnosu na jednostrane prelome. Jedno od obja{njenja za ovo je verovatno ve}i obim primarne traume koji je doveo do nastanka obostranog preloma, pa je samim tim i posledi~no slabiji zavr{ni funkcionalni rezultat. OTVORENI PRELOMI Otvoreni prelomi kalkaneusa predstavljaju te{ku povredu stopala na koje je delovala sila izuzetno jake enegije. Zbog relativno malog broja ovih slu~ajeva nema studija koje su komparirale rezultate operativnog i neoperativnog le~enja. ^injenica je da bez hirur{ke stabilizacije ovih preloma, koji su po pravilu udru eni sa zna~ajnim o{te}enjem mekih tkiva, zavr{ni reultat vodi ka nagla{enom deformitetu zadnjeg dela stopala. Zbog ovoga ve}ina hirurga savetuje neodlo an hirur{ki tretman koji obuhvata irigaciju rane, njen debridman sa insercijom antibiotskih perli medijalno, a unutra{nje fiksacije lateralno. Zavr{ni rezultati su lo{iji od onih kod zatvorenih preloma, pri ~emu su kontrakture zadnjeg stopala naj~e{}i problem. KLASIFIKACIJA Obim incijalne dislokacije fragmenata meren Bohlerovim uglom ~esto ukazuje i na kvalitet zavr{nog rezultata. Inicijalni Bohlerov ugao manji od 0 o po pravilu dovodi do lo{eg rezultata, bez obzira na vrstu primenjenog le~enja. Isto tako inicijalni Bohlerov ugao ve}i od 15 o, po pravilu ukazuje na dobar funkcionalni rezultat, takodje bez obzira na vrstu primenjenog le~enja.

6 130 I.J. Butkovi} ACI Vol. LIII TABELA 1 Faktor Preporuka za operativno le~enje Podjednaki rezultati Preporuka za neoperativno le~enje Starost mladji od 40 god god do 14 god i stariji od 60 god Pol ene i mladji mu{karci sredove~ni mu{karci stariji bolesnici oba pola Pu{enje ne da Hroni~na oboljenja ne da Povreda na radu ne da Vrsta posla oni koji ne tra e kompenzaciju lak{i ili slede}i posao Obostrani prelom da Otvoreni prelom da Bohlerov ugao 0-15 o manji od 0 o ve}i od 15 o Sandersova klasifikacija tip II i III tip IV tip I i ekstraartikularni prelomi Dislokacija fragmenata manji od 2 mm ve}i od 2 mm Bolesnici sa uglom od 0-15 o imaju najve}u korist od operativnog le~enja. Essex-Lopresti savetuje neoperativno le~enje nedislociranih preloma. Dislocirani prelomi tipa jezika zahtevaju po njemu perkutanu fiksaciju klinovima a nakon manevra zatvorene zadnje repozicije, dok prelomi sa depresijom po pravilu zahtevaju hirur{ku repoziciju impaktiranih fragmenata. Sandersova klasifikacija ukazuje na dobar funkcionalni rezultat nakon neoperativnog le~enja preloma tipa I, odnosno nakon hirur{kog le~enja tipa II i III, dok prelomi tipa IV daju relativno lo{ zavr{ni rezultat sa visokim procentom naknadne subtalarne fuzije, bez obzira na vrstu le~enja. INDIKACIONI ALGORITAM Uzimaju}i u obzir sve navedene indikacione faktore, mo e se postaviti slede}a tabela indikacionog algoritma. (Tabela 1) SUMMARY: Historically, intra-articular calcaneal fractures have been managed, as a rule, nonsurgically, although surgical treatment has more advocates in the past 20 years. Even today many high specialized orthopedic surgeons have a lot of controversies relating the indications fields of nonsurgical and operative treatment of these fractures. For getting correct decision adequate preoperative evaluation of fracture type, overall patients health and his functional needs is necessary. Generally, elderly patients with sedentary habits, without or with minimal fracture displacement, might be treated successfully with nonsurgical management. Good result after surgical treatment might be predicted in patients younger than 40 years, with a simple fracture pattern and high probability of achieving anatomic reduction. Highly precise and good surgical technique is necessary for getting a good final result with a long learning curve of the surgeon. Smoking, diabetes, chronic medical illness, peripheral vascular disease as well workers compensation claim (! ) markedly increase the risk of surgical complications. Key words: fractures of calcaneus, intra articular fractures, non operative treatment of calcaneal fractures, surgical management of calcaneal fractures BIBLIOGRAFIJA 1. Richard E Buckley, Suzanne Tough: Displaced Intraarticular Calcaneal Fractures. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2004;12/3: Robert B.W. Lowery, Jason H. Calhoun: Fractures of the Calcaneus Part I. Foot & Ankle International 1996;17/4: Robert B.W. Lowery, Jason H. Calhoun: Fractures of the Calcaneus Part II. Foot & Ankle International 1996;17/6:

7 Br. 4 Indikaciona podru~ja neoperativnog i operativnog David B. Thordarson. Foot and Ankle Trauma Calcaneus Fractures. In: David B. Thordarson, ed. Foot & Ankle. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004: Paul Torneta III. Calcaneal Fractures : Open reduction and Internal Fixation. In: Donald A. Wiss, ed. Fractures Master Techniques in Orthopaedic Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1998 : Bruce J. Sangerozan. Open reduction and Internal Fixation of Calcaneal Fractures. In : Harold B. Kitaoka, ed. The Foot and Ankle - Master Techniques in Orthopaedic Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002 : Roy Sanders. Fractures and Fracture-Dislocations of the Calcaneus. In : Michale J. Coughlin, Roger A. Mann,eds. Surgery of the Foot and Ankle. St. Louis : Mosby, 1999 : Buckley R, Tough S, McCormac R, et al: Operative compared with nonoperative treatment of displaced intraarticular fractures. A prospective, randomized, controlled multicenter trial. Journal of Bone and Joint Surgery Am 2002;84: Abidi NA, Dhawan S, Gruen GS, et al : Wound-healing risk factors after open reduction and internal fixation of calcaneal fractures. Foot & Ankle International 1998;19: Sanders R: Displaced intra-articular fractures of the calcaneus. Journal of Bone and Joint Surgery Am 2000;82: Randle JA, Kreder HJ, Stephen D, et al : Should calcaneal fractures be treated surgically? A meta-analysis. Clinical Orthopaedics 2000;377: Therman H, Krettek C, Hufner T, et al : Management of calcaneal fractures in adults : Conservative versus operative treatment. Clinical Orthopaedics 1998; 353: Thordarson DB, Krieger LE: Operative versus nonoperative treatment of intra-articular fractures of the calcaneus : A prospective randomized trial. Foot & Ankle International 1996;17: Butkovi} J. Ivan: Povrede sko~nog zgloba i stopala u sportu. In : Banovic MB, ed. Povrede u sportu. Beograd: Draslar Partner, 2006 : Paley D, Hall H: Intra-articular fractures of the calcaneus: a critical analysis of results and prognostic factors. Journal of Bone and Joint Surgery Am 1993;75: