LIJEČENJE PSEUDOARTROZA POTKOLJENICE OTVORENOM ILI ZATVORENOM KOMPRESIONO- DISTRAKCIONOM METODOM PO ILIZAROVU

Transcription

1 UNIVERZITET U BANJOJ LUCI MEDICINSKI FAKULTET MARINKO DOMUZIN LIJEČENJE PSEUDOARTROZA POTKOLJENICE OTVORENOM ILI ZATVORENOM KOMPRESIONO- DISTRAKCIONOM METODOM PO ILIZAROVU DOKTORSKA DISERTACIJA Banja Luka, 2017.

2 UNIVERSITY OF BANJA LUKA FACULTY OF MEDICINE MARINKO DOMUZIN TREATMENT OF PSEUDOARTHROSIS OF THE LOWER LEG WITH THE USE OF OPEN AND CLOSED COMPRESSION- DISTRACTION METHOD BY ILIZAROV DOCTORAL DISSERTATION Banja Luka, 2017.

3 KOMISIJA ZA OCJENU I ODBRANU DOKTORSKE DISERTACIJE MENTOR Prof. dr Predrag Grubor, redovni profesor Medicinski fakultet Univerziteta U Banjoj Luci ČLANOVI KOMISIJE Prof. dr Marko Bumbaširević, redovni profesor Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu Prof. dr Aleksandar Jakovljević, vanredni profesor Medicinski fakultet Univerziteta u Banjoj Luci Datum odbrane:

4 Zahvaljujem se mentoru, prof. dr Predragu Gruboru na nesebičnoj pomoći pri izboru i izradi doktorske disertacije. Zahvaljujem se prof. dr Ljubiši Preradoviću na pomoći i saradnji vezanoj za statističku obradu podataka. Zahvaljujem se radnim kolegama i saradnicima koji su mi na bilo koji način pomogli u ovom radu. Rad posvećujem kćerkama, Andrei i Anđeli

5 Mentor: Prof.dr Predrag Grubor, redovni profesor, Medicinski fakultet Univerziteta u Banjoj Luci LIJEČENJE PSEUDOARTROZA POTKOLJENICE OTVORENOM ILI ZATVORENOM KOMPRESIONO-DISTRAKCIONOM METODOM PO ILIZAROVU Uvod: Pseudoartroze potkoljenice predstavljaju najčešći problem kod svih cjevastih kostiju. Najveći broj pacijenata pripada srednjem životnom dobu pa imaju i sociološki značaj jer je to radno sposobno stanovništvo. Distrakciona osteogeneza je mehanička indukcija nove kosti između koštanih površina nakon kortikotomije koje se postepeno razvlače. Cilj rada je da se na osnovu dobijenih naučnih podataka odaberu determinišući faktori koji će biti opredjeljujući za izbor otvorene ili zatvorene metode u liječenju pseudoartroza potkoljnice. Metode istraživanja:studija je obuhvatila 80 ispitnika podijeljenih u grupu A i B, a upoređivana je otvorena i zatvorena distrakciono-kompresiona metoda po Ilizarovu. Protokol istraživanja je obuhvatao sljedeće mjere i postupke: preoperativnu provjeru alkalne fosfataze, operativni zahvat, provjeru osovinske stabilnosti, postoperativnu provjeru alkalne fosfataze, UZV i Rtg nalaz, broj dana hospitalizacije, antibiotske terapije i protrombinske profilakse, količinu primljene krvi i krvnih derivata, početak akutne rehabilitacije, te ambulantno praćenje i kontrole 14-og, 30-og i 90-og dana. Procjena koštanih rezultata rađena ASAMI-scoringom, a funkcionalnih INDEKSOM rehabilitacije. Rezultati:U ukupnom uzorku je postojao značajno veći broj muškaraca 65 (75%) u odnosu na žene 15 (25%). Broj dana bolničkog liječenja je bio 214 kod otvorene i 134 dana kod zatvorene metode. Ordiniranje antibitske terapije i protrombinske profilakse trajalo je 124 dana otvorene i 66 dana zatvorene metode. Kod otvorene metode primljeno je 7 doza krvi i krvnih derivata. Porast alkalne fosfataze je bio značajniji kod formiranja periostalnog kalusa 29 (36,25%) otvorene i 26 (32,5%) zatvorene metode. Osovinska stabilnost je bila veća kod zatvorene metode (p= 0.000). Vrijeme potpune koštane sanacije je trajalo 134 dana otvorene i 114 dana zatvorene metode. ASAMI scoring nije imao zanačajnih razlika (χ² = 1.183, SS=2, p=0.553). INDEKS rehabilitacije je imao značajnih razlika p= Zaključak:Značajno je veći broj determinišućih faktora koji opredjeljuju zatvorenu metodu u izboru liječenja pseudoartroza potkoljenice. Ključne riječi: Pseudoartroza, kompresiono distrakciona osteosinteza, Ilizarov Naučna oblast: Medicina / Hirurgija Naučnpo polje: Ortopedija sa traumatologijom Klasifikaciona oznaka za naučnu oblast prema CERIF šifrarniku: B 600 Tip odabrane licence Kreativne zajednice (Creative Commons): 4. (CC BY-NC-SA)

6 Mentor: Professor Predrag Grubor, Faculty of Medicine, University of Banja Luka TREATMENT OF PSEUDOARTHROSIS OF THE LOWER LEG WITH THE USE OF OPEN AND CLOSED COMPRESSION-DISTRACTION METHOD BY ILIZAROV Introduction: Pseudoarthrosis of the lower leg represents the most common problem in all tubular bones. The largest number of patients is middle-aged so they carry the sociological significance as they are the working age population. Distraction osteogenesis, which is performed after the corticotomy, is a mechanical induction of a new bone between the bone surfaces which gradually stretch. The aim of this study was to select, on the basis of the scientific data, determining factors which would provide the choice between the open and closed method in the treatment of pseudoarthrosis of the lower leg. Research Methods: The study included 80 respondents divided into groups A and B in which the open and closed distraction-compression method by Ilizarov were compared. The study protocol consisted of the following steps and procedures: a pre-operative verification of alkaline phosphatase, surgery, verification of the shaft stability, postoperative verification of alkaline phosphatase, ultrasound and RTG, number of hospitalization days, antibiotic and prophylactic therapy with prothrombin, blood and blood derivatives transfusion volume, beginning of acute rehabilitation and ambulatory monitoring and a checkup on the 14 th, 30 th and 90 th day. Evaluation of bone results was conducted with the use of ASAMI score, while functional results were obtained with the use of rehabilitation INDEX. Results: In the total sample, there was a significantly greater number of men - 65 (75%) compared to women - 15 (25%). The hospitalization days were 214 in the case of the open method and 134 days in the closed method. Duration of antibiotic and prophylactic therapy with prothrombin was 124 days in the case of the open method and 66 days in the closed method. In the case of the open method, 7 doses of blood and blood derivatives were received. The increase in alkaline phosphatase was more significant in the formation of periosteal callus - 29 (36.25%) in the case of open method and 26 (32.5%) in the closed method. The shaft stability was higher in the closed method (p = 0.000). Complete healing time of the bone was 134 days in the open method and 114 days in the closed method. ASAMI score did not show any significant differences (χ² = 1183, SS = 2, p = 0.553). Rehabilitation INDEX showed the significant difference p = Conclusion: There is a significantly greater number of the determining factors which give advance to the closed method in the selection of treatment methods of pseudoarthrosis of the lower leg. Keywords: pseudoarthrosis, compressive - distraction osteosynthesis, Ilizarov Scientific area: Medicine/Surgery Scientific field: Orthopedics and Traumatology Classification code for the scientific field according to the CERIF code book: B 600 Type of selected license of the Creative Commons: 4. (CC BY-NC-SA)

7 SADRŽAJ 1.0 UVOD Spoljašnja fiksacija Indikacije za spoljašnju fiksaciju Dinamička distrakciono-kompresiona spoljašnja fiksacija Sastavni dijelovi kompleta aparata Opšti principi aplikacije aparata Položaj bolesnika na operacionom stolu Meka tkiva i pozicija stopala kod postavljanja aparata Tipovi osteosinteze pseudoartroza tibije Zatvorena monolokalna kompresiona osteosinteza Zatvorena monolokalna naizmjenična distrakciono kompresiona osteosinteza Zatvorena monolokalna sinhrona kompresiono distrakciona osteosinteza Otvorena monolokalna kompresiona osteosinteza Otvorena bilokalna sinhrona kompresiono distrakciona osteosinteza Otvorena bilokalna naizmjenična distrakciono kompresiona osteosinteza Komplikacije i greške pri aplikaciji aparata Prednosti metode po Ilizarovu Rehabilitacija operisanih pacijenata Građa i funkcija koštanog sistema Pregradnja i rast kosti Histološka građa kosti Vaskularizacija kosti Inervacija potkoljenice Koštano zarastanje Normalno koštano zarastanje Primarno koštano zarastanje Sekundarno koštano zarastanje Faza inflamacije Faza formiranja granulacionog tkiva Faza reparacije (membranozna i enhondralna osifikacija) Faza remodelacije Poremećeno koštano zarastanje javlja se u nekoliko oblika

8 1.4.3 Loše srasli prelomi Procjena koštanog zarastanja Aktivnost alkalne fosfataze tokom zarastanja kosti Pseudoartroza - liječenje HIPOTEZA RADA CILJEVI ISTRAŽIVANJA ISPITANICI I METODE Uzorak i postupci u radu Protokol istraživanja Operativni zahvat Otvoreni operativni zahvat Zatvoreni operativni zahvat Statističke metode obrade podataka REZULTATI Opšti podaci uzorka Dobna skupina Distribucija metode prema operisanoj nozi Prethodno liječenje ispitanika Vrsta resekcije kosti Resekcja kosti kod otvorene metode Resekcija kosti kod zatvorene metode Vrijednosti alkaline fosfataze tokom liječenja Osovinska stabilnost Širina rasvjetljenja određivna UZV metodom i radiografski Tok bolničkog liječenja i terapijski postupci Broj dana hospitalizacije Broj dana antibiotske terapije i protrombinske profilakse Količina primljene krvi i krvnih derivata Tip distrakciono kompresionog postupka Tok liječenja u ambulantnim uslovima i terapijski postupci Prva kontrola Druga kontrola Treća kontrola Četvrta kontrola... 79

9 Peta kontrola Procjena rezultata Postoperativne i posttraumatske komplikacije Procjena koštanih rezultata ASAMI scoring- om Procjena funkcionalnih rezultata prema INDEKSU rehabilitacije DISKUSIJA ZAKLJUČCI LITERATURA PRILOZI

10 1.0 UVOD 1.1 Spoljašnja fiksacija Spoljašnja fiksacija je metoda kojom se koštani fragmenti ili dijelovi skeleta fiksiraju pomoću klinova ili žica koje prolaze kroz kožu, potkožna meka tkiva i kost, a spolja se fiksiraju za ram spoljašnjeg fiksatora [1-3]. Spoljašnji fiksator je aparat koji se koristi u koštano zglobnoj hirurgiji, a služi za fiksaciju fragmenata kosti, pomoću igala, klinova koji prolaze kroz dijelove skeleta. Spolja se pričvršćuju za konstrukciju fiksatora. Ovom metodom se stabilizuju i održavaju fragmenti povrijeđene kosti u željenom položaju. Fiksatorom kod koštanih fragmenata možemo da postižemo: neutralizaciju, kompresiju, dinamizaciju, distrakciju, angulaciju, rotaciju, osteotaksu, ligamentotaksu, elastičnu fiksaciju i biokompresiju [4]. Spoljašnja fiksacija nije nova metoda u modernoj ortopediji jer se u različitim oblicima koristila hiljadu godina. Još je Hipokrat 377. godine prije nove ere napravio spoljašnji fiksator od kože [5]. Prva podjela je bila na one kod kojih se za fiksaciju koristi klin i drugi kod kojih se koristi Kiršnerova igla pin i ring fiksatori. U početku aparati su bili od drveta, a kasnije od metala i kompozitnih materijala [6]. U današnje vrijeme koriste se razni aparati koji prema biomehanici, tehničkim mogućnostima, geometrijskoj konfiguraciji i načinu postavljanja rama spoljašnjeg fiksatora mogu biti unilateralni, unilateralni sa konvergentno postavljenim klinovima, bilateralni, kvadrilateralni, triangularni, V-ram, semicirkularni i cirkularni. Postavljanje jednog rama u jednoj ravni predstavlja unilateralni aparat (Hofmanov, Ortofiks, Mitkovićev M20), a dva rama u jednoj ravni bilateralni (Čarnlijev, Asif tubular AO fiksator). Kvadrilateralni ram čine dva dupla bilateralna rama. Ovim postavljanjem se postiže bolja stabilizacija fragmenata u svim ravnima. Kombinacijom unilateralnih i bilateralnih fiksatora se može postići fiksacija u više ravni u obliku V-rama. 1

11 Semicirkularni i cirkularni fiksatori Kotajevljev-koristi igle i klinove za stabilizaciju koštanih fragmenata, (Ilizarovljev, Volkov-Oganesijanov) postižu stabilizaciju u svim ravnima i umjesto klinova koriste žice. Sa njima se postiže dobra anteroposteriorna i mediolateralna stabilnost, a permanentnom elastičnom kompresijom koja je potpomognuta kontrakcijom muskulature ekstremiteta postiže se fiziološka kompresija koštanih fragmenata. Da bi se ovo postiglo potrebno je postaviti adekvatan broj žica na odgovarajućim mjestima uz rastojanje rama i kože do tri centimetra [4] Indikacije za spoljašnju fiksaciju Spoljašnja fiksacija koristi se prvenstveno za stabilizaciju otvorenih fraktura nastalih u mirnodopskoj traumi (Gustilo II i III), strijelnih preloma u primarnoj hirurgiji, ali i za korekciju deformiteta, liječenje inegaliteta, hroničnih koštanih infekcija, defekata kosti i pseudoartroza [4,7-11]. Prihvaćene su apsolutne i relativne indikacije za primjenu spoljašnje fiksacije. Apsolutne indikacije: prelomi naneseni vatrenim oružjem I i II stepena, otvoreni prelomi II i III po Gustilu, prelomi koji zahtijevaju rekonstruktivne zahvate na koži, prelomi koji zahtijevaju distrakciju, neutralizaciju uz defekt koštanog tkiva, prelomi udruženi sa opekotinama i gubitkom kože, inficirani ili nezarasli prelomi i artrodeze. Relativne indikacije: ratne rane I stepena, frakture karlice sa dislokacijom, fiksacija fragmenata nakon resekcije tumora kosti, osteotomije kod djece, prelomi udruženi sa neurovaskularnim reparacijama i rekonstrukcijama, 2

12 stabilizacija segmentalnih zatvorenih preloma, korekcija kongenitalnih anomalija, pojačana stabilizacija preloma kod preloma riješenih žicom ili šrafom, stabilizacija preloma kod politraumatizovanih pacijenata, ligamentotaksa kod intraartikularnih preloma, prelomi potkoljenice u distalnoj trećini kod neadekvatne gipsane imobilizacije i transpedikularna stabilizacija kičme kod ratne rane [4]. Moderni spoljašnji fiksatori (unilateralni, cirkularni, hibridni) se baziraju na zajedničkim principima korekcije preloma ili deformiteta, a to je da omogućavaju stabilnost fiksacije i obezbjeđuju statičko dinamičko opterećenje čime se postiže osovinska stabilnost i pospješuje osteogeneza. Prednost kod primjene spoljašnje fiksacije rezultat je tehnološkog razvoja, konstrukcije novih modela fiksatora, razvoja radiološke tehnologije kao i primjena novih materijala-legura koje dovode do smanjenja procenta komplikacija [12-14]. 1.2 Dinamička distrakciono-kompresiona spoljašnja fiksacija Uvođenjem u kliničku praksu novih, originalnih radova Gavrila Abramoviča Ilizarova i njegovog aparata ortopedija i traumatologija su dobile nove smijerove u rekonstruktivnoj hirurgiji pseudoartroza. Gavril Abramovič Ilizarov (Slika 1 A.). Rođen u Sovjetskom Savezu 1921, a nakon završetka studija 1944, godine počeo je raditi u provinciji Kurgan u Jugoistočnom Sibiru. 3

13 A B Slika 1. Gavril Abramovič Ilizarov godina (A); i spoljašnji fiksator u obliku prstena (B). (preuzeto iz РНЦ ВТО ИМ. АКАД. Г. А. ИЛИЗАРОВА КУРГАН РОССИЯ) Krajem Drugog svjetskog rata veliki broj njegovih pacijenata su bili vojnici sa teškim prelomima ekstremiteta i morali su podnositi dugotrajno liječenje gipsom i skeletnom trakcijom, a to su bile i jedine metode za njihovo liječenje [15]. Mislio je da postoje i drugi načini za njihovo liječenje i u tom pravcu je usmjerio svoja istraživanja. Prelaskom u Kurgan godine na odjelu opšte hirurgije razvio je ideju o spoljašnjem fiksatoru u obliku prstena sa ukrštenim iglama, (Slika 1B.), a prvi pacijent koji je bio liječen novim spoljašnjim fiksatorom radio je u fabrici u kojoj su se proizvodili metalni dijelovi za izradu prstena [15]. Podatke o aparatu za zarastanje kostiju Ilizarov je objavio u decembru 1951.godine. Klinička primjena aparata zasnovana je na eksperimentalno-teorijskim osnovama. Eksperimentalno je dokazan uticaj kompresije na brzinu regeneracije spongioze i kompaktne kosti [16-21]. Metoda Gavrila Abramoviča Ilizarova predstavlja epohalni doprinos u ortopedskoj hirurgiji i traumatologiji i može se reći da su njenom primjenom sve hirurške metode u ovoj oblasti dobile alternativu u liječenju preloma [22]. 4

14 Vremenom je usavršavao ram i tehniku, što je uključivalo prebacivanje sa tradicionalne osteotomije (pravljenja preloma kroz kost) na kortikotomiju (rez samo kroz spoljašnji sloj kosti), kojom se čuva meko tkivo i smanjuje vrijeme koje je potrebno za zarastanje. Tako je razvio zakon tenzionog stresa kojim je ukazao da se pod dejstvom spore i postepene distrakcije kost i meka tkiva regenerišu [15,23-24]. Indikacije za primjenu metode Ilizarova su široke: otvoreni i zatvoreni prelomi, defekti kostiju, skraćenje ekstremiteta, kontrakture i teška oštećenja zglobova, deformiteti kostiju, infekcije kostiju i pseudoartroze. Kontraindikacije za primjenu metode su kod pacijenata: koji imaju psihičke smetnje, nekritičan odnos povrijeđenog prema vlastitom stanju, kod opsežne gnojne infekcije mekih tkiva i kod pacijenata mlađih od pet godina Sastavni dijelovi kompleta aparata U kompletu aparata nalaze se sljedeći dijelovi: igle, obruči, poluobruči, lukovi, iglodržači, distanceri, ploče, pločice, podupirači, spojnice sa navojima, burence, podloške (sferične i ravne), šrafovi i navrtke. (Slika 2.A).(Prilog 1.). Sastavni dio kompleta čini i instrumentarij koji sadrži: sjekač igala, kliješta za savijanje žica, dva tipa ključeva (lulasti i ravni), zatezači igala (mehanički i automatski). (Slika 2.B). 5

15 A A B Slika 2. Komplet aparata Ilizarov (preuzeto od:original internal fixator CE ISO 13485:2003 Kurgan 2008), (Prilog 1.). Igle su urađene od nerđajućeg čelika i predstavljaju modifikaciju Kiršnerove igle sa prečnikom 1,5 i 1,8 mm, a dužinama od 150, 170, 250 i 370 mm. Imaju kopljasti i perasti vrh zbog čega stvaraju manju toplotu od Kiršnerove igle koja ima trograni vrh. Povećavanjem prečnika na 1,8 mm povećava se i stepen zategnutosti za 5-6% (kompresija do 30 kg) ili do 13% (kompresija veća od 30 kg). Osim standardne koriste se i igle sa stoperima, sa olivama, u obliku vadičepa ili bajoneta. Igle sa olivama imaju promjer 1,5 mm i 1,8 mm, a dužinu od 250 i 400 mm. (Slika 2.A) [25-26]. Eksperimentalno je ustanovljeno da se: povećavanjem ugla ukrštanja igala sa 90 na 135 dislokacija fragmenata povećava za tri puta, smanjenjem ugla ukrštanjaigala sa 90 na 45 pravolinijsko dislociranje fragmenata smanjuje jedan i po do dva puta, a povećava se stabilnost fragmenata, pri uglu ukrštanja do 60 se smanjuje pravolinijsko dislociranje fragmenata na najmanju mjeru i sa povećavanjem ugla ukrštanja igala sa 45 na 135 povećava i njihovo savijanje. Sile zatezanja imaju dvije komponente: 1. početno zatezanje iglodržačima i 2. zatezanje silama kompresije i distrakcije koje se razvijaju u aparatu. 6

16 Neadekvatan izbor zatezanja igala dovodi do njihovog pucanja. Eksperimentalno je dokazano da optimalna sila zategnutosti mora biti 187 kg, kako bi se spriječilo pucanje igle. Ispitivanjem je ustanovljeno da se smanjenjem rastojanja između unutrašnjih površina uporišta i kosti može povećati stepen zategnutosti igala od 21% do 32% [25-27]. Igle sa stoperima mogu biti u obliku olive, bajoneta i vadičepa i koriste se za susretajuće bočnu kompresiju, za kontrolisano premiještanje fragmenata i za povećavanje fiksacije (ograničavaju pomjeranje aparata u odnosu na kost). Igle sa stoperima se kontrolisano zatežu. Kod stopera u obliku bajoneta zategnutost ne smije preći 30 kg, stopera u obliku vadičepa 50 kg, a kod igle sa olivom 120 kg. Za veću stabilnost aparat kost koriste se igle sa olivom tzv. konzolne igle. Prave se da se od olive igla skrati na 1,5 do 2 cm, a sječicama se oblikuje vrh igle kosim presijecanjem. Da bi se izbjeglo oštećenje mekih tkiva i termičko oštećenje kosti koriste se igle sa dvogranim (kopljastim, perastim) i jednogranim vrhom. Jednograni vrh ima prednost u odnosu na dvograni zato što tri puta oslobađa manje toplote i time manje oštećuje kost. Kroz meka tkiva igle se provode probadanjem, a kroz kosti sa bušilicom do 1200 obrtaja u minuti uz permanentno hlađenje alkoholom na gazi. Baktericidno dejstvo igala postiže se njihovim oblaganjem tankim slojem srebra, zlata i platine, Ilizarov 1982 godine [28]. U kompletu se nalaze obruči i poluobruči veličina od 0 do 10. Nulta veličina ima unutrašnji prečnik od 100 mm. Svakog sljedećeg prečnik se uvećava za 10 mm do broja 6, a nakon toga se prečnik povećava za 20 mm. Za povećavanje veličina obruča od 20 mm povećava se i debljina za 1 mm zbog povećavanja čvrstine. (Slika 2.A). Lukovi su prošireni obruči sa produženim krajevima. Uglavnom se koriste na natkoljenici i pored igala za fiksaciju mogu da koriste i pinove. Rade se u sedam veličina sa unutrašnjim prečnikom raspona od 80 do 260 mm. (Slika 2.A). Iglodržačima se igle fiksiraju za konstrukciju aparata. Rade se u obliku rama i u obliku šrafa. U obliku šrafa postoji i varijanta sa produžetkom glave i koriste se uz distancer zato što omogućavaju zatezanje i fiksiranje igala bez pomjeranja igle od 7

17 početnog položaja, a zbog blizine uz distancer postiže se bolja stabilnost konstrukcije aparata. (Slika 2.A). Preko distancera se spajaju spoljašnja uporišta obruča i poluobruča. Rade se u obliku teleskopskih i nareznih. Teleskopski se rade u dužinama 190, 220 i 380 mm, a narezni u dužinama od 60, 80, 100, 150 i 200 mm. Narezni distaceri koji imaju žlijeb ili otvor kroz središnji dio koriste se za premještanje igala u željenom smjeru. Premještanje igala se koristi za repoziciju koštanih fragmenata, produženje fragmenata i susretajuće bočnu kompresiju. (Slika 2.A). Ploče se koriste za spajanje poluobruča ili služe kao uporišta. Najčešće se koriste za premještanje uporišta kod susretajuće bočne kompresije i korekciju angularnih deformiteta. Rade se u različitim dužinama zavisno od toga da li imaju dva nareza, jedan narez ili su bez nareza. (Slika 2.A). Pločice mogu biti pravougaone, lučne i spiralne. Pravougaone služe za spajanje uporišta različitih dijmetara. Lučne se koriste kod poluobruča postavljenih blizu zgloba kada se postavljaju igle van ravni uporišta. Spiralne pločice se koriste kod spajanja dijelova aparata koji su postavljeni u perpendikularnim ravnima, a mogu biti i nastavci kod montiranja ravnih ploča. Rade se u različitim veličinama zavisno od broja otvora. (Slika 2.A). Podupirači (Kronštajni)služe kao dopunska uporišta za igle u raznim smjerovima. Koriste se i za pravljenje šarnirnih (zglobnih) konstrukcija aparata. Rade se sa jednim do četiri otvora, a imaju narezni otvor u sredini ili narezni nastavak preko kojih se mogu fiksirati za konstrukciju aparata. (Slika 2.A). Spojnice sa navojima (Muf), rade se u obliku šestougaone navrtke sa središnjim otvorom sa navojima. Rade se u raznim dužinama kao i podupirači, a služe za spajanje nareznih distancera u osnovi ili kod teleskopskih pod pravim uglom. (Slika 2.A). Burence se radi u obliku kratke cijevi čiji je unutrašnji prečnik veći od prečnika nareznog distancera. Koristi se kao dugačka podloška i povećava nivo navrtke iznad ravni uporišta. Služi i za pojačavanje distancera kod sila savijanja, a može i spajati dva distancera longitudinalno. Od dva burenceta se može napraviti zglob između dva distancera. (Slika 2.A). 8

18 Podloške se rade kao ravne, sa žlijebom, nazubljene ili sferično konusne.važne su pri povezivanju uporišta pod određenim uglom, za smanjenje trenja između dva rotirajuća elementa aparata i fiksiranje distancera pod određenim uglom. Podloške sa žlijebom se koriste za fiksaciju igala koje su odmaknute od poluobruča. Sferično konusne se postavljaju na distancere uz uporišta gdje se ispravlja angulacija do 16. (Slika 2.A). Šrafovi i navrtke se rade sa šestougaonom glavom M4 S = 7 mm., a navrtke dužine od 10, 14, 16 i 30 mm. Koriste se za spajanje poluobruča u obruče, podupirača za konstrukciju aparata, fiksaciju iglodržača, raznih ploča i spojnica. (Slika 2.A) [15]. Obavezni instrumentarij u sastavu kompleta aparata čine: sjekač igala, kliješta za savijanje igala, ključevi (lulasti i ravni sa šestougaonim otvorom) po 2 komada,zatezači igala (mehanički i automatski), dlijeta za resekciju i kortikotomiju, ravna i polulučna sa oštricom promjera 5-7, 10, 15, 20 i 40 mm, uglomjer i hirurški čekić. Pored obaveznog instrumentarija može biti i dodatak za krevet, dodatak za operacioni sto, dodaci za skeletnu trakciju itd. (Slika 2. B) Opšti principi aplikacije aparata Pri aplikaciji aparata moraju se uzeti u obzir: patološki supstrat, anatomska lokalizacija, kao i stanje lokalnog tkiva. Bolje je koristiti obruče nego lukove koji daju manju stabilnost. Lukovi se koriste tamo gdje je nemoguće postaviti obruče i na zglobovima zbog njihovog pokreta [29]. Obruč ili luk mora biti 1,5 cm širi od maksimalnog prečnika ekstremiteta na svakom nivou fiksacije. Ako je prostor između obruča i ekstremiteta veći od navedenog, smanjuje se stabilnost konstrukcije. Ako se razvije edem, mali obruči mogu pritisnuti meka tkiva, što rezultira razvojem dekubitusa [15]. Obruči jednake veličine se spajaju bez dodatnih dijelova aparata. Obruči iste veličine pogodni su za humerus, podlakticu, distalni femur i donji dio potkoljenice, dok za proksimalni femur, gdje postoje značajne razlike u prečniku ekstremiteta, distalni obruč treba da bude od proksimalnog luka.dužina distancera koji povezuju dva obruča treba da bude dovoljna za željeni plan liječenja. Ako postoje obruči različitog prečnika, treba koristiti kratke pločice da bi se razlika kompenzovala [15,29-30]. 9

19 Opšta pravila primjene aparata: svi koštani fragmenti moraju da imaju isti položaj u odnosu na odgovarajuće obruče ili lukove, distanceri moraju biti međusobno paralelni, ali i paralelni uzdužnoj osovini fragmenata. Razdaljina između distancera i osovine fragmenata mora biti jednaka na svakom nivou fiksacije, igle moraju biti pravilno zategnute: zategnutost se održava do potpune koštane konsolidacije, stabilna fiksacija mora da se održava uz što manji broj igala. Igle ne smiju da ugroze vaskularno snabdijevanje koštane srži, unutrašnji prečnik obruča ne smije da pređe 1,5 do 2 cm u odnosu na prečnik ekstremiteta, igle koje su blizu zgloba ne smiju da ugroze pokrete zgloba i kod kompresione osteosinteze, meka tkiva moraju biti povučena u stranu kontakta fragmenata, da bi se spriječilo prosijecanje kože iglama. Kod distrakcione osteosinteze meka tkiva se moraju povući prema centru aparata [16,31-36]. Tokom provođenja iglu ne treba savijati jer blago savijanje oštećuje meka tkiva. Takođe, savijena igla povećava ulazni otvor u kosti, što smanjuje stabilnost fiksacije i povećava rizik od infekcije oko igala [16,29]. Najveći stepen kompresije se postiže kod poprečnih fragmenata kada se smjer kompresije poklapa sa uzdužnom osovinom kosti. (Slika 3.). Kod spiralnih fragmenata kompresija se ostvaruje susretajuće bočnom trakcijom (lučno savijenim iglama, iglama sa olivom ili pomjeranjem dopunskih obruča). Nategnutost igala vremenom slabi, pa se radi dopunsko zatezanje. 10

20 Slika 3. Poprečni presjek potkoljenice: 1-proksimalna metafiza, 2-proksimalna dijafiza, 3- medijalna dijafiza, 4-distalna dijafiza, 5-distalna metafiza. (preuzeto iz: Tomić S. Pseudoartroze i defekti kostiju, Metod Ilizarova, Beograd: Želnid; 2001.) Ako je napravljena greška pri aplikaciji aparata i postoji neadekvatna pozicija fragmenata moguće je naknadno, dopunskim obručima i distancerima, poziciju fragmenata dovesti u adekvatan položaj. Za uspješnost korekcije prvi postupak je rješavanje translacije, angulacije, rotacijskih deformiteta, a potom se rješava dijastaza [37-39]. Pravilno postavljenim aparatom postiže se apsolutna stabilnost fiksiranih fragmenata tokom cijelog perioda liječenja. Ako je došlo do naknadne dislokacije fragmenata aparat nije pravilno aplikovan i nije održana stabilna fiksacija fragmenata. Zato se nakon aplikacije aparata provjerava stepen fiksacije igala i svih njegovih dijelova. Prevencija povrede neurovaskulrnih struktura se postiže postavljanjem igala kroz tzv. bezbjedne zone vodeći računa o topografskoj poziciji. (Slika 3: 1,2,3,4,5.). Pravilnim postavljanjem i zatezanjem igala prevenira se prorezivanje kože, a bušenje kosti sa prekidima uz mali broj obrtaja i permanentnim vlaženjem igala alkoholom na gazi smanjuje se mogućnost opekotina [16,39-40]. 11

21 1.2.3 Položaj bolesnika na operacionom stolu Bolesnik se postavlja na leđa ležeći na operacionom stolu. Nakon anestezije na karlični podmetač postavlja se perinealno uporište. Stopalo povrijeđene noge fiksira se za držač stopala preko kojeg se postiže umjerena uzdužna trakcija. Nakon hirurškog pranja kroz kalkaneus se postavi igla u frontalnoj ravni čiji se krajevi fiksiraju za trakcioni luk. Na njega se postavi skeletna trakcija sa postepenim povećavanjem opterećenja do izjednačavanja dužine ekstremiteta i zatezanja mišićno fascijalnih struktura. U istom aktu se koriguje rotaciona dislokacija. Stopalo se dovodi u pravilan položaj u odnosu na kondile tibije. (Slika 4.). Na koži potkoljenice se markiraju ranije planirani nivoi provođenja osnovnih ukrštenih i dopunskih repozicionih igala uz uvođenje igala na mjestima bezbjednih zona. Za to se koriste koštani orijentiri, unutrašnji maleolus i zglobna pukotina koljena [16]. Slika 4. Repoziciono fiksacioni dodatak na operacioni sto za zadržavanje pozicije fragmenata. 12

22 1.2.4 Meka tkiva i pozicija stopala kod postavljanja aparata Ukoliko se na adekvatnom mjestunapravi nabor od kože, moguće je za vrijeme pomjeranja uporišta smanjiti eventualnu nekrozu kože na mjestu ulaska i izlaska igala. Ako se planira kompresiona osteosinteza, koža i meka tkiva se povlače od centra. Kod distrakcije nabor mekih tkiva se formira prema centru konstrukcije. Pravilno provođenje igala treba da sačuva pokrete u zglobu. (Slika 5.). Pri provođenju igala sa fleksorne površine potkoljenice do njenog prolaska kroz drugi kortikalni zid, skočni zglob se ekstendira, a poslije toga se maksimalno flektira i igla se provodi kroz meka tkiva. Pri provođenju igala sa ekstenzorne površine, naizmjeničnost položaja zgloba mora biti suprotna [16,29,41-44]. Slika 5. Pozicija stopala kod provođenja igala u distalnom dijelu blizu skočnog zgloba. Ako su anatomski međuodnosi u distalnom tibio fibularnom zglobu pravilni, onda se kroz obe kosti provodi jedna od ukrštenih igala. Kod metafizarnih pseudoartroza kroz 13

23 kratki fragment se provode tri ukrštene igle. Jedna od igala je sa olivom i stavlja se nastrani očekivane dislokacije. Ta se igla fiksira za podupirač, a ne u ravni osnovnog obruča [16]. Kontrolu pozicije koštanih fragmenata omogućavaju konstrukcione osobine aparata premiještajući koštane fragmenate u bilo kom pravcu. Premještanje može biti uzdužno, poprečno, rotatorno, i angulrno. Takođe, može se izvesti unutar aparata ili sa dijelovima aparata [16,36] Tipovi osteosinteze pseudoartroza tibije U liječenju pseudoartroza tibije korste se: zatvorena monolokalna kompresiona osteosinteza, zatvorena monolokalna naizmjenična distrakciono kompresiona osteosinteza, zatvorena monolokalna sinhrona kompresiono distrakciona osteosinteza, otvorena monolokalna kompresiona osteosinteza, otvorena bilokalna sinhrona kompresiono distrakciona osteosinteza i otvorena bilokalna naizmjenična distrakciono kompresina osteosinteza Zatvorena monolokalna kompresiona osteosinteza Kod hipertrofičnih pseudoartroza sa malim stepenom patološke pokretljivosti sa poprečnim i kongruentnim koštnim fragmentima, sa dobrim čeonim kontaktom bez deformacija osovine potkoljenice primjenjuje se uzdužna kompresija aparatom koji se sastoji od dva obruča. Ako je patološka pokretljivost veća od 15 na mjestu pseudoartroze, transosalna osteosinteza se obavlja pomoću osam ukrštenih igala fiksiranih na četiri obruča. U distalnoj metafizi jedna od igala se provodi kroz obe kosti, a u proksimalnom dijelu obe igle se provode samo kroz tibiju. Kod kosih fragmenata primjenjuje se susretajuće bočna trakcija dva srednja obruča, a kod anguliranih fragmenata više od 25, sa upornom pločom postavljenom sa strane suprotne vrhu angulacije, distrakcijom u srednjim obručima se popravlja angulacija [17]. 14

24 Zatvorena monolokalna naizmjenična distrakciono kompresiona osteosinteza Kod hipertrofičnih pseudoartroza sa dislokacijom fragmenata po dužini, praćeni skraćenjem potkoljenice od 3 do 5 cm. U prvom aktu se pomoću dva distancera radi distrakcija za po jednu četvrtinu okreta, tri do četiri puta dnevno, do uspostavljanja željene dužine. Kada se postigne osovinsko izravnavanje, aparat se prevodi u stanje kompresije putem sva četiri distancera Zatvorena monolokalna sinhrona kompresiono distrakciona osteosinteza Kod slabo pokretnih pseudoartroza, a sa angulacijom koja je nastala zbog jednostranog klinastog defekta u predjelu njihovog kontakta, primjenjuje se sinhrona kompresiono distrakciona osteosinteza. Na konkavnoj strani deformacije se obavlja distrakcija, a na konveksnoj kompresija. Angularna deformacija se koriguje sa istovremenim popunjavanjem klinastog defekta kosti novoformiranim koštanim tkivom. Ako je deformacija kostiju potkoljenice veća od 25, zbog zarastanja fibule ne može se postići repozicija fragmenata. U tom slučaju se radi osteotomija fibule. Da bismo zaštitili tibiofibularnu sindezmozu u distalnoj metafizi provodi se igla sa olivom, koja ide sa zadnje spoljašnje na prednje unutrašnju površinu Otvorena monolokalna kompresiona osteosinteza Metoda je indikovana kod pseudoartroza sa istanjenim, nekongruentnim krajevima koštanih fragmenata, postojanje velikih sekvestara ili stranih tijela u zoni pseudoartroze, defekti krajeva jednog ili oba fragmenta koji smanjuju površinu kontakta za jednu četvrtinu i više od prečnika kosti. U tom slučaju se radi resekcija pseudoartroze, otvara se medularni kanal i adaptiraju krajevi, montiraju se međuobruči koji se međusobno spajaju osnovnim distancerima, radi se uzdužna kompresija. Ako se ne može uspostaviti adekvatan kontakt, obavlja se susretajuće bočna kompresija, kojom se maksimalno čuva vaskularizacija krajeva koštanih fragmenata i dobije se veća kontaktna površina [16,36]. 15

25 Otvorena bilokalna sinhrona kompresiono distrakciona osteosinteza Indikovana je kod defekata tibije bez dijastaze između krajeva fragmenata ili sa malom dijastazom od 0,5 do 0,8 cm, koja se može nadoknaditi imedijantno. Ovaj defekt dovodi do skraćenja, koje je jednako veličini defekta ili je malo manje. Treba raditi i kosu osteotomiju fibule u srednjoj trećini. Distrakcija se radi po jedan milimetar dnevno, a radi se sedam dana poslije operacije i traje do postizanja željene dužine, a za to vrijeme se srednji i distalni obruči zbližavaju radi kompresije na spoju fragmenata Otvorena bilokalna naizmjenična distrakciono kompresiona osteosinteza Indikovana je kod defekata tibije od 15 do 20 cm, sa dijastazom najmanje 2 cm između fragmenata. Nakon postavljanja obruča radi se kortikotomija proksimalnog fragmenta tibije. Ako postoji skraćenje potkoljenice, radi se osteotomija u donjoj trećini fibule. Distrakcija se radi po jedan milimetar dnevno dok središnji dijelovi ne dođu u kontakt. Ako su krajevi fragmenata kosi radi se susretajuće bočna kompresija [16,36,41-46]. Ciljevi liječenja pseudoartroza su korigovanje postojeće deformacije kostiju datog segmenta i zarastanje koštanih fragmenata [16,47]. Suština metode je transfiksacija fragmenata kosti iglama koje se stavljaju pod uglom i fiksiraju za obruče. Ovakva konstrukcija omogućava hirurgu da pomoću jednom pravilno postavljenog obruča upravlja pozicijom fiksirane kosti pa se može dobiti: tačna zatvorena repozicija koštanih fragmenata sa maksimalnom površinom interfragmentarnog kontakta, čvrsta, stabilna i dirigovana fiksacija fragmenata koja ne ograničava funkciju zglobova, mišića i ekstremiteta u cjelini, maksimalno očuvanje vaskularizovanosti kako mjesta povrede tako i cijelog ekstremiteta, očuvanje osteogenih tkiva (periosta, endosta, koštane srži) i štedljiv odnos prema njima i drugim tkivima kako za vrijeme osteosinteze tako i u narednom periodu, rana i puna funkcionalna terapija sa opterećenjem povrijeđenog ekstremiteta, rana aktivnost povrijeđenog sa istovremenim uspostavljanjem homeostatske ravnoteže i 16

26 kod otvorenih preloma, rana i radikalna hirurška obrada rane sa ciljem udaljavanja supstrata pogodnog za infekciju i ostvarivanja povoljne hirurške situacije. Vrlo važna uloga distrakciono-kompresione metode je u liječenju pseudoartroza, loše sraslih preloma, koštanih defekata, infekcija kosti i deformiteta. Efikasna je i nakon primjene drugih metoda koje nisu dale rezultate u sanaciji koštane patologije. Proces reparativne regeneracije koštanog tkiva u uslovima stabilne fiksacije, dobre repozicije i adekvatne vaskularizacije moguće je podijeliti na dva perioda: period stvaranja koštanog matriksa-mekotkivnog regenerata i period njegove osifikacije i pregradnje u normalnu cjevastu ili spongioznu kost. Značajno je poznavati kako osnovni mehanički faktori (kompresija, fiksacija i funkcionalno opterećenje) utiču na proces konsolidacije fragmenata kosti u različitim kliničkim periodima. Značaj fiksacije u procesu konsolidacije fragmenata je ogroman. Sama po sebi fiksacija ne ubrzava reparativnu regeneraciju. U uslovima apsolutne fiksacije, reparativni ciklus počinje od momenta traume i traje tri do četiri nedjelje, usporava i više se ne obnavlja. Zato je u drugom periodu za ubrzavanje pregradnje koštanog regenerata neophodno postepeno smanjenje stepena fiksacije. To se ostvaruje prenošenjem funkcionalnog opterećenja regenerata na igle aparata. Smanjenje stepena fiksacije postiže se postepenim vađenjem igala (po jedna na 4-5 dana) i istovremenim smanjenjem kompresije u aparatu. Funkcionalno opterećenje je najmoćniji stimulans za poboljšanje vaskularnosti i trofike kako cijelog ekstremiteta tako i prelomljene kosti. Osim toga, funkcionalno opterećenje povrijeđenog ekstremiteta prevenira razvoj osteoporoze, što skraćuje vrijeme neophodno za uspostavljanje normalne koštane strukture. Funkcionalno opterećenje je faktor koji dovodi do organske pregradnje koštanog regenerata. Kost je stvorena pokretom i živi za pokret. Opterećenje prelomljenog ekstremiteta treba započeti bukvalno prvog dana poslije osteosinteze. Pri odabiru veličine opterećenja treba se držati dva osnovna pravila: 17

27 stepen opterećenja treba da je adekvatan čvrstini fiksacije fragmenata ili stvorenom koštanom regeneratu i promjene u stepenu opterećenja moraju imati ritmički i postepen karakter [16,22]. Zbog odabira veličine opterećenja važno je pratiti osovinsku stabilnost postoperativno i u daljem periodu cijeljenja kosti što je uslovljavalo da li će se raditi kompresija, distrakcija ili naizmjenično kompresija-distrakcija. Opterećenje u početku treba da je malo, sa postepenim svakodnevnim uvećanjem po mjeri stvaranja koštanog regenerata [22]. Na kraju prvog mjeseca poslije osteosinteze pri normalnom toku regeneracije bolesnik može da hoda sa štapom. U periodu postepenog skidanja aparata i smanjenja stepena fiksacije, opterećenje ponovo treba smanjiti i postepeno ga uvećavati [22]. Koštano zarastanje je kompleksan i dinamičan proces stvaranja koštanog tkiva sa sukcesivnim promjenama u toku samog procesa koji ima za cilj ponovno povezivanje razdvojenih dijelova kosti. Ilizarovljevom metodom se postiže prirodna reparacija prelomljene kosti što je jedinstven proces koji predstavlja povratak skoro embrionalnom razvojnom stadijumu sa kasnijom strukturalnom remodelacijom, a svojstven je isključivo koštanom tkivu [48]. Distrakciona osteogeneza je mehanička indukcija nove kosti između koštanih površina nakon kortikotomije koje se postepeno razvlače. Biološki most između ovih koštanih površina nastaje od lokalne revaskularizacije i obuhvata cijeli poprečni presjek kortikotomirane površine [29,31,49-50]. Ako se radi postepena kontrolisana mehanička distrakcija živa kost se u potpunosti regeneriše i omogućuje segmentalni koštani transport pomoću distrakcije kalusa. Tako se može proizvoditi neograničena količina žive kosti između vaskularnih površina odvojenih kortikotomijom [51-54]. Najvažniji aspekt za uspjeh distrakcije kosti su neoštećena medularna cirkulacija, očuvanost mekih struktura, posebno periosta i koštane srži, te stabilnost fiksatora [55-57]. Distrakciono-kompresiona metoda po Ilizarovu predstavlja terapijski izazov. Pored pravilne indikacije zahtijeva izuzetnu preciznost kod postavljanja aparata da bismo u toku 18

28 liječenja mogli raditi eventualnu korekciju samim aparatom tokom ambulantnog praćenja pacijenta [16,48,58]. U rješavanju pseudoartroza je suverena metoda, a rezultati i preporuke drugih autora upućuju na takav stav Komplikacije i greške pri aplikaciji aparata Komplikacije mogu biti rane i kasne. Rane komplikacije se dijele na opšte (bolni sindrom, hipertenziju, sepsu, masnu emboliju i letalan ishod) i lokalne (nastale provođenjem igala, nastale kompresijom i nepravilnom aplikacijom aparata, nastale distrakcijom i nepravilnom aplikacijom aparata ). Bolni sindrom predstavlja stanje bolova duž cijelog ekstremiteta, a nije vezan za jedno mjesto. Najčešći uzroci su traumatizacija mekih tkiva zbog loše fiksacije fragmenata, nategnutosti neurovaskularnih struktura u koži i mišićnim strukturama i ishemiji mišića kod distrakcije. Stanje se liječi smanjenjem tempa distrakcije i davanjem vazodilatatorne terapije. Hipertenzija može porasti i od 10 do 40 mm Hg stuba. Liječi se antihipertenzivima ili skidanjem aparata. Sepsa može nastati zbog nepravovremenog odstranjenja inficiranih igala. U najtežim slučajevima se može završiti smrtnim ishodom. Komplikacije nastale provođenjem igala najčešće se ispoljavaju infekcijom mekih struktura i mogu nastati i u ranom i kasnom periodu. Rane nastaju postoperativno od 3 do 5 dana i najčešći uzrok je neadekvatna asepsa tokom operativnog zahvata i traumatizacija tkiva tokom bušenja kosti. Ono češće zahvata dublje strukture i zato se na početku teže dijagnostikuje. Liječenje podrazumijeva uklanjanje igala, incizija mekih tkiva i drenaža rane. Kasne infekcije obično zahvataju površinske strukture. Najčešći uzrok je slaba fiksacija što dovodi do pomjeranja fragmenata kosti po iglama. Slabo zategnute igle traumatiziraju kožu i potkožno tkivo. Liječenje se sastoji u svakodnevnom ispiranju u dezinficijensima, previjanju i primjeni antibiotika. 19

29 Gnojni artritis se javlja kod provođenja igala u blizini zgloba, dermatitis kože se javlja u vidu malih mjehurića ispunjenih seroznom tečnošću. Aktivacija hroničnog osteomijelitisa zbog grubih manipulacija koštanih fragmenata i provođenjem igala kroz prethodno žarište. Krepitirajući tendovaginitis nastaje ako igla prođe kroz omotač tetive. Povreda neurovaskularnih struktura se dešava zbog grubog provođenja igala kroz meka tkiva i izvan bezbjednih zona. Treća tačka fiksacije nastaje zbog priraslica mišića blizu zglobova, što dovodi do kontraktura zglobova, a najčešće nastaju zbog pogrešnog provođenja igala u distalnom dijelu potkoljenice blizu skočnog zgloba. Opekotine kosti nastaju zbog neadekvatnog bušenja kosti i povećanog trenja zbog velikog broja obrtaja nastaje tzv. osteomijelitis igle zbog čega može doći i do preloma kosti. Zbog pretjerane kompresije može doći do subluksacije u proksimalnom i distalnom tibiofibularnom zglobu, a zbog pretjerane distrakcije dolazi do trofike segmenata i oštećenja neurovaskularnih struktura i zato je potrebno prestati sa distrakcijom do potpune normalizacije trofike i inervacije [23,59]. Kod produženja ekstremiteta česta komplikacija potkoljenice je fleksiona kontraktura koljena i ekvinus stopala. Pored njih može nastati i ekvino plano valgus stopala zato što kod većine ljudi vertikalna osovina kalkaneusa stvara sa osovinom tibije ugao od 8 do 10 otvoren prema vani. Kod produženja potkoljenice taj ugao se povećava zbog zatezanja tricepsa. Deformitet stopala se liječi skeletnom trakcijom preko elemenata koji su na stolu, a sastavljeni su od dijelova aparata Ilizarova [15,23,60]. Kasne komplikacije nisu česte i ispoljavaju se u vidu angularne deformacije koštanog regenerata i pojavi fisura. Novostvoreni regenerat dobro podnosi distrakciju i kompresiju, ali slabo podnosi fleksionu kompresiju. Zato se aparat i skida kada rendgenološka čvrstina regenerata približno odgovara čvrstini susjednih dijelova kosti. Ako se aparat ranije skine regenerat je potrebno zaštititi gipsanom imobilizacijom koja sprečava angulirani deformitet. Fisura regenerta se sanira postavljanjem gipsane imobilizacije. U slučaju opekotine kosti zbog neadekvatnog provođenja igle nastaje aseptička nekroza, a i zbog slabe fiksacije igle dovodi do povećavanja prečnika kanala. Zbog toga nakon skidanja aparata može da dođe do preloma kosti na mjestu provođenja igle [15]. 20

30 1.2.7 Prednosti metode po Ilizarovu Značajnost metode je u tome što je efikasna kod mlađe, ali starije kosti pa se može uspješno primjenjivati kako kod djece, tako i kod starijih osoba. Višestruki su razlozi za njegovu primjenu: modularni dizajn aparata omogućava da ram bude izrađen po mjeri svakog pacijenta posebno, cirkularni oblik rama ravnomjerno raspoređuje pritisak preko kortikotomije distrakcione pukotine i pojačava njegovu stabilnost, drži ulomke zajedno i dozvoljava značajnu kompresiju kod nesraslih fragmenata omogućavajući njihovo sajedinjenje, nema potrebe za incizije na koži zato što se iglama fiksira kost za obruče aparata i smanjuje mogućnost krvarenja, infekcije i oštećenja okolnih mekih struktura, konstrukcija i čvrstina rama daju mogućnost opterećenja ekstremiteta tokom liječenja, što je korisno za pacijenta znog ranog pokreta, mogućnosti jačanja mišićne snage i prevenciji kontraktura i daje mogućnost transporta koštanih fragmenata i može se koristiti kod produženja ekstremiteta nadoknadom izgubljene kosti zbog traume, tumora ili infekcije [61]. Studije Popove i Khodesevicha godine [62] te Ilizarova i Rozbrucha godine [15] pokazale su da se ovom metodom smanjuje vrijeme liječenja, troškove liječenja i invalidnine. Kod liječenja preloma i pseudoartroza primarna nesposobnost se smanjuje 3 do 5 puta i 8 puta u odnosu na liječenje otvorenih preloma metodama tradicionalnog liječenja. Većina pacijenata se ranije vratila na posao, što ima značajan socio ekonomski značaj. Cilj liječenja ovom metodom je da pacijent ima stabilan ekstremitet, jednake dužine, bez deformiteta, dobru funkciju mišića, dobar obim pokreta u zglobovima uz izostanak bolova. Isto je važno da vrijeme nesposobnosti bude što kraće uz minimalan broj hirurških postupaka. U većini slučajeva, Ilizarovljeva metoda spoljnje fiksacije omogućuje ostvarivanje ovih ciljeva [15]. 21

31 Važnost metode je i u tome što praktično već nakon aplikacije aparata omogućuje ranu rehabilitaciju usmjerenu na normalizaciju funkcija svih organa i sistema. Rana aktivacija bolesnika je neophodna i započinje već drugog postoperativnog dana sa fizikalnim tretmanom uz dozirano opterećenje operisanog ekstremiteta. Vrijeme zarastanja zavisi i od uzrasta bolesnika, tipa i karaktera preloma, kao i stepena oštećenja mekih tkiva i drugih komplikacija. [60] Rehabilitacija operisanih pacijenata Rana rehabilitacija podrazumijeva primjenu fizikalnih procedura u cilju poboljšanja opšteg stanja bolesnika, sprečavanju mogućih komplikacija disajnih organa i poboljšanju funkcionalnog statusa operisanog ekstremiteta. Započinje drugog postoperativnog dana sprovođenjem vježbi disanja, podizanjem na noge prvi put 2 do 3 minuta, a nakon par sati 10 do 15 minuta. Ovo je važno zbog poboljšanja ventilacije pluća i prilagođavanja na nove uslove. Laganom masažom, pasivnim i aktivnim pokretima distalnih dijelova ekstremiteta i pasivnim pokretima u susjednim zglobovima poboljšava se cirkulacija u operisanom ekstremitetu. Stabilnost fiksacije obezbjeđuje nepokretnost koštanih fragmenata na mjestu kontakta što omogućava opterećenje operisanog ekstremiteta. U početku je to tač oslonac, a kasnije se povećava u gradacijama nelagodnosti, bolnog oslonca i izostanku bola. Funkcionalno opterećenje stimuliše krvotok, prevenira razvoj osteoporoze i time skraćuje vrijeme koje je potrebno za uspostavljanje normalne strukture kosti. Funkcionalno opterećenje je istovremeno i prirodni regulator organske pregradnje koštanog regenerata. Najčešće komplikacije koje treba prevenirati fizikalnom terapijom su ekvinus stopala i kontraktura koljena. Ekvinus stopala se prevenira fiksiranjem stopala funkcionalnim držačem i stalnim vježbanjem talokruralnog zgloba. Kontraktura koljena se prevenira aktivnim i aktivno potpomognutim vježbama koljenog zgloba. U prvom periodu izbor aktivnih i pasivnih vježbi zavisi od lokalizacije preloma i varijante osteosinteze (mjesto poluobruča i obruča, mjesto osteomije fibule). 22

32 Opšti princip je sprovođenje doziranih i potpomognutih pokreta. Forsiraju se izometrične kontrakcije osnovnih grupa mišića u susjednim zglobovima. Mogu se dati i lokalni antireumatici površno na koži bez kontakta sa iglama aparata [63-65]. Završna fizikalna terapija i funkcionalno opterećenje nakon skidanja aparata je vremenski individualna i zavisi od kliničkog i radiografskog nalaza. Nakon skidanja aparata mlado koštano tkivo nije sposobno da odjednom izdrži veliko opterećenje i zato se ono znatno smanjuje. Rane na mjestu igala zarastaju za 3 do 5 dana. Neki pacijenti nose gips 1 do 3 nedjelje iz profilaktičkih razloga. Početkom drugog mjeseca većina pacijenata se prevodi na režim punog opterećenja, otok ekstremiteta se smanjuje povećava se mišićna masa i povećava amplituda pokreta u zglobovima.. Fizikalno liječenje nakon skidanja aparata je pasivno bez opterećenja ekstremiteta. U tom periodu je važna saradnja ortopeda i fizijatra. Nepravilan tretman može ugroziti funkciju zglobova. Postepenost u postupcima je važna zbog postizanja dobrih koštanih i funkcionalnih rezultata. U prvom periodu pacijenti se kreću uz pomoć dvije potpazušne štake, potom prelazi na podlaktične štake i na kraju sa jednim štapom ili bez njega. Puna funkcionalna rehabilitacija je period kada pacijent prelazi na puno opterećenje ekstremiteta. U ovom periodu dozvoljava se jačanje mišića uz opterećenje (hod sa prelaskom sa peta na prste, hod na petama, hod na prstima, hod uz i niz stepenice) [63-65]. 1.3 Građa i funkcija koštanog sistema Koštano tkivo je filogenetski najmlađe tkivo. Važno je za nosivost tijela, a učestvuje u regulaciji metabolizma kalcijuma, magnezijuma, fosfora, natrijuma i acidozne ravnoteže [66]. Koštano tkivo sadrži tri vrste ćelija: osteoblaste, osteocite i osteoklaste. Osteoblasti nastaju iz vezivne strome. Nalaze se na površini koštanog tkiva poredani u nizu. Sadrže koštani izoenzim alkalne fosfataze i receptore paratireoidni hormon (PTH) te vitamin D3 [67]. 23

33 Osteociti nastaju od osteoblasta kada se okruže tek izlučenim matriksom. Oni su najbrojnije ćelije koštanog tkiva. Smješteni su u lakunama između lamela matriksa. Okruženi su ekstracelularnom tečnosti i međusobno povezani citoplazmatskim izdancima [68]. Osteoklasti su ćelije potrebne za resorpciju kosti. Nastaju spajanjem mononuklearnih fagocita porijeklom iz matičnih ćelija hematopoeze. To su velike ćelije sa puno jedara od 5 do 50. Na površini ćelije imaju receptore za kalcitonin i vitronektin, a sadrže enzim kiselu fosfatazu [69]. Međućelijska koštana supstanca se sastoji od: anorganske supstance, organske supstance, glikozaminoglikana, osteokalcina. Anorganska supstanca čini oko 50% suve mase koštanog matriksa. Glavninu čine kalcijum i fosfor koji se nalaze u obliku kristala hidroksiapatita. Organska supstanca se sastoji od kolagena tipa I i amorfne osnovne supstance. Glikozaminoglikani (raniji naziv kiseli mukopolisaharidi) su ravni polipeptidni lanci sastavljeni od disaharidnih jedinica, koje se sastoje od uronske kiseline i heksozamina [70]. Osteokalcin je polipeptid koji čini oko 1,2% ukupnih bjelančevina kostiju. Na polipeptid su vezane dvije gamakarboksiglutaminske kiseline i zato se naziva koštani GLA protein (GLA. od engl. gamma-carboxyglutamic acid) [71]. Mineralizacija kosti se odvija odlaganjem hidroksiapatita na organski matriks (osteoid) koji izlučuju osteoblasti. Taj proces daje čvrstoću kostima. Brzina odlaganja minerala zavisi od koncentracije kalcijuma i fosfora u ekstracelularnoj tečnosti. Osteoblasti i osteociti mogu uticati na koncentraciju jona kalcijuma i fosfora pa time uticati na proces mineralizacije. Kolagen iz osteoblasta katalizira početno odlaganje minerala iz ekstracelularne tečnosti [70] Pregradnja i rast kosti Pregradnja je važna u metabolizmu kostiju i osigurava funkcionalnu cjelovitost koštanog tkiva. Stara se kost razgrađuje, a umjesto nje se stvara nova kost. Pregradnja prolazi kroz nekoliko faza. 24

34 Faza aktivacije traje od nekoliko sati do tri dana. Osteoblasti povećavaju stvaranje enzima kolagenaze i aktivatora plazminogena i citokina te podstiču osteoklastičnu aktivnost. Faza obrtanja traje tri do deset dana popunjavanjem praznine u kosti mononuklearima koji preuzimaju ulogu čistača uklanjajući (razgrađujući) preostali kolagen i nekolagene proteine. Faza stvaranja kosti započinje dolaskom osteoblasta na očišćenu koštanu plohu. Dijeli se u rano i kasno razdoblje. Rano traje tri do četiri dana i manifestuje se početnim odlaganjem osteoida, a u kasnom razdoblju je završeno odlaganje osteoida u kojem se nalazi istaloženi mineral [72] Histološka građa kosti Zrelo koštano tkivo se nalazi u dva obliku: kortikalno (kompaktno, lamelarno) i spongiozno (trabekularno, spužvasto). (Slika 6.) Osnovna supstanca kortikalne kosti sastavljena je od lamela poredanih jedna uz drugu čineći nekoliko sistema lamela. U šupljine između lamela uložene su koštane ćelije na način da je jedan sistem lamela paralelan sa unutrašnjim, a jedan sa vanjskim dijelom kosti. U dugim kostima Haversovi kanali su postavljeni uzdužno, a u pljosnatim paralelno sa površinom kosti i sadrže arterije, vene, limfne žile, nerve i nešto koštane moždine. Spongiozna kost građena je od koštanih gredica, koje ograničavaju uski prostor ispunjen koštanom srži. Debljina gredica zavisi od broja lamela koje ih izgrađuju, a njihov raspored od sila pritiska i sila razvlačenja. Od spongioze su izgrađeni oni skeleti koji moraju biti veliki i jaki. Periost predstavlja ovojnicu koštanog tkiva koji je deblji u dječijem uzrastu. Sastoji se od površnog-debljeg i dubokog-tanjeg sloja. Kod kosti u rastu postoji i srednji sloj od nediferenciranih koštanih ćelija. Endost predstavlja tanki vezivni sloj koji u srednjem dijelu dijafize dugih kostiju odvaja kanal od koštane srži. U fazi preloma endost može stvarati koštano tkivo ubrzanim stvaranjem osteoblasta. Stvaranje unutrašnjeg, endostalnog kalusa napreduje mnogo brže nego periostalnog. 25

35 Medularna šupljina je ispunjena koštanom srži. Razlikuju se tri vrste koštane srži: crvena, žuta i želatinozna. Poslije preloma dolazi do bujanja ćelija i u medularnom kanalu koje imaju ulogu u formiranju medularnog kalusa. Slika 6. Histološka građa kosti (preuzeto od: 102/bisci 4 online/bone/bonestruc.jpg) Vaskularizacija kosti Koštano tkivo ima razvijenu cirkulatornu mrežu, (Slika 7.), koja se sastoji od nutricionih arterija, perforantnih arterija metafize i epifize, periostalnih krvnih sudova [4,73]. Venski sistem čine vene periosta i kontaktnih mišićnih struktura i odvodna nutriens vena koja izlazi kroz istoimeni otvor na kosti. Često postoje i pomoćne vene koje izlaze preko pomoćnih venskih otvora i grade venski sistem koji je mnogobrojniji od ulaznog arterijskog [74]. Glavni dio venskog sistema je predstavljen venskim sinusom. U njega se ulivaju mnogi venski sinusoidi korteksa, a iz njega izlazi vena nutriens. Površni dio korteksa i periost se dreniraju sitnim venama. Metafiza ima poseban venozni sinus koji ne komunicira sa centralnim venskim sinusom, postavljen je vertikalno dok je venski sinus epifize horizontalan [75-78]. 26

36 Arterijske krvne sudove čine: a. nutriens, metafizo epifizarne arterije i periostalne arterije [75,79-84].Arterija nutriens je najveća od svih i u kost uvijek ulazi na istom mjestu kroz foramen nutritium, ali mogu da postoje varijacije u broju nekad ih nema, a nekad postoje i dvije. Dugačka je oko 5 cm [85]. Nakon nutritivnog otvora grana se u medularnoj šupljini na uzlaznu i silaznu granu. Kod djece nakon zatvaranja epifize gube se epifizarni krvni sudovi, a nakon završetka rasta smanjuje se periostalna cirkulacija, a kost raste u širinu proces debljanja kosti. Vene izlaze iz venskih sinusa, a nutritivne arterije potiču od grana arterije tibialis posterior [82,85-86]. Slika7.Nutritivna vaskularizacija kosti potkoljenice (preuzeto od wwwserver.medfak.ni.ac.rs/predavanja/.../2.%20predavanje%20ii%20deo%20vasovic.pdf. SKELETNI SISTEM KOD DECE) Inervacija potkoljenice Dvije završne grane n. ischiadicus u poplitealnoj fosi dijele se na n. tibialis i n. peroneus comunis koji inervišu strukture potkoljenice. 27

37 N. peroneus comunis ide sa spoljnje strane lisnjače na pripojištu dugog peronealnog mišića i dijeli se na površnu i duboku granu i inerviše mišiće prednje i spoljašnje lože potkoljenice. Njegova kožna grana n. cutaneus surae lateralis inerviše spoljnje strane potkoljenice. Površna grana peronealnog živca u donjoj trećini potkoljenice izlazi potkožno i daje završne grane n.cutaneus dorsalis medialis et intermedius i inerviše kožu gornje strane stopala i prstiju. N. tibialis produžava pravac ishijadičnog živca i ispred tetivnog luka m.soleusa silazi između površnog i dubokog sloja ide ispod gležnja gdje daje grane za inervaciju mišića i kože tabana plantarnom medijalnom i lateralnom granom. Kožnim granama inerviše kožu zadnje strane potkoljenice [87-88]. 1.4 Koštano zarastanje Normalno koštano zarastanje Zarastanje preloma je regenerativni proces koji započinje kao odgovor na povredu, a može biti primarno ili sekundarno i prolazi kroz nekoliko faza [89-92] Primarno koštano zarastanje Ono se ostvaruje u uslovima savršene repozicije frakturnih ulomaka i rigidne fiksacije (apsolutno mirovanje) kada ne postoje mikropokreti unutar frakturne pukotine [93-100]. Schenk i Willengger su godine dokazali primarno koštano zarastanje kod eksperimentalnih životinja i čovjeka [101]. Bez obzira na tip primarnog koštanog zarastanja karakteriše ga izostanak periostalne reakcije, odnosno kalusa, te izostanak resorpcije prelomne površine [102]. Kontaktno primarno koštano zarastanje Zbog direktnog kontakta omogućeno je urastanje osteona iz jednog ulomka u drugi.ovaj tip koštanog zarastanja se naziva Haversovom pregradnjom, a sastoji se u istovremenom spajanju i rekonstrukciji kosti [103]. 28

38 Pukotinasto primarno koštano zarastanje Kod pukotinastog zarastanja pukotine se ispunjava koštanim tkivom, a potom pregrađuje po principu Haversove pregradnje. Većina autora smatra da primarno zarastanje treba biti cilj, ono ipak nema značajnu prednost u odnosu na sekundarno jer je proces dosta sporiji i ne može se odvijati u anaerobnim uslovima za razliku od sekundarnog [58, ] Sekundarno koštano zarastanje Ono predstavlja prirodni način zarastanja. Koštani fragmenti nisu u stanju mirovanja nego su međusobno mobilni. Kada je nestabilnost minimalna kost reaguje pojačanim stvaranjem kalusa. U slučajevima kada je nestabilnost većeg stepena kosti reaguje resorpcijom koštanih fragmenata pa se nestabilnost još više povećava. Ako to stanje nestabilnosti većeg stepena duže traje takav prelom završava pseudoartrozom, patološkim stanjem koje zahtijeva posebno liječenje [ ]. Sekundarno koštano zarastanje traje duže od primarnog. Stvaranje kalusa je prirodni mehanizam imobilizacije fragmenata bez koga ne može doći do Haversovog zarastanja kosti [117]. Sekundarno koštano zarastanje ima četri fraze: Faza inflamacije Nastaje neposredno nakon traume i manifestuje se bolom što dovodi do toga da bolesnik štedi nogu i time postiže mirovanje slomljene kosti. Nastali otok dodatno imobiliše slomljene kosti. Oštećeni krvni sudovi ne ishranjuju mjesto preloma te osteociti bez metaboličkog supstrata odumiru na oba kraja preloma. Oštećeni periost i moždina te okolno meko tkivo stvaraju dodatne količine nekrotičnog materijala.velika količina nekrotičnog materijala podstiče upalni otvor. Vazodilatacija i hiperemija posredstvom histamina omogućuje neutrofilima, bazofilima i fagocitima čišćenje nekrotičnog detritusa. Hematom prelazi u koagulum i sprečava dalje krvarenje, a nastala fibrinska mreža stvara puteve za ćelijsku migraciju. Kulminacija fibrinske faze je unutar 48 sati, a nestaje nedjelju dana poslije preloma. 29

39 Faza formiranja granulacionog tkiva Nakon 16 časova započinje proliferacija periostalnih ćelija iz kambijumskog sloja periosta koje su nediferencirane. U periodu od 72 do 96 časova poslije preloma očuvane ćelije periosta se brzo diferenciraju i razmnožavaju stvarajući hrskavicu. Periostalne ćelije koje su udaljene od preloma sazrijevaju u osteoblaste. U zoni preloma oslobađa se i nagomilava kalcijum, fosfor i alkalna fosfataza. Uz pomoć alkalne fosfataze nezreli kolagen se pretvara u osteoidno tkivo [90] Faza reparacije (membranozna i enhondralna osifikacija) Aktivira se nekoliko dana nakon preloma i traje nekoliko mjeseci. Karakteriše se stvaranjem reparativnog kalusa unutar i oko mjesta preloma koji postepeno prelazi u hrskavičavo, a potom koštano tkivo. Kalus se sastoji od hrskavice, vezivnog tkiva, osteoida, nezrele kosti i krvnih sudova. Ako primarni kalus premosti krajeve kosti proces napreduje do stvaranja tvrdog kalusa. Kalcifikacija kalusa teče od osteoblasta i tim procesom postaje tvrđi, a prelom stabilniji [4,90] Faza remodelacije Odvija se nakon nekoliko godina od preloma. Pod uticajem osteoblasta i osteoklasta kalcifikovana hrskavica i nezrela kost prelaze u lameralnu kost. Pod uticajem mehaničkog opterećenja povećava se zapremina kosti na mjestu preloma višestruko uz oblikovanje kosti slično onom prije preloma [4] Poremećeno koštano zarastanje Javlja se u nekoliko oblika: Usporeno (produženo) koštano zarastanje Ono se određuje poznatim prosječnim vremenom zarastanje na pojedinim djelovima skeleta. Ako je vrijeme duže od optimalnog govori se o usporenom ili produženom zarastanju. 30

40 Sporo zarastanje Određeni segmenti skeleta sporo zarastaju zbog oskudne vaskularizacije (donja trećina potkoljenice, skafoidna kost, kičmeni pršljenovi), loša anatomska lokacija frakture. Izostanak zarastanja Ako je prošlo najmanje devet mjeseci od preloma, a nema napretka u zarastanju tokom zadnja tri mjeseca govori se o nezarastanju. Razlozi mogu biti mehanički i biološki [ ]. Pseudoartroza Pseudoartroza je patološko stanje koštanog segmenta u kome segmenti ne zarastaju u srednjem statičkom vremenu, a rendgenografski se uočava interfragmentarna dijastaza u obliku pukotine sa zatvorenim medularnim kanalima. (Slika 8.). Anatomskog skraćenja segmenta nema ili ono ne prelazi 1 cm [16]. Slika 8. Radiološki prikaz pseudoartroze potkoljenice sa pukotinastom interfragmentarnom dijastazom. Prema Weberu i Cechu pseudoartroze se dijele u dvije velike grupe [47]. Za prvi tip karakteristično je da su krajevi fragmenata hipervaskularni, hipertrofični i imaju potencijal 31

41 za biološku reakciju. Drugi tip se odlikuje krajevima fragmenata koji su avaskularni, atrofični, inertni i nemaju potencijal za biološku reakciju [47]. Biološki vitalne pseudoartroze Između koštanih fragmenata ovih pseudoartroza nalazi se vezivno i hrskavičavo tkivo koje zatvara medularni kanal, a omogućuje pokretljivost fragmenarta. (Slika 9. A, B, C). Oko pokretnih fragmenata može se naći neka vrsta zglobne čahure sa sinovijalnom tečnošću i deformisanim zglobnim pločama prekrivenim fibrokartilaginoznom hrskavicom. Radiološki je vidljiva nepravilna zglobna pukotina s koštanim krajevima različitog oblika. Klinički, takav ekstremitet je nestabilan i bolan pri opterećenju. Prema izgledu koštanih krajeva morfološki se dijele u tri grupe: A. hipertrofične pseudoartroze, sa obilnim kalusom, tzv. slonovsko stopalo, (Slika 9 A.), B. hipotrofične pseudoartroze, sa oskudnim kalusom, tzv. konjsko stopalo, (Slika 9 B.), C. oligotrofične pseudoartroze, bez kalusa. (Slika 9 C.). A B C Slika 9. A, B, C. Radiološki prikaz biološki vitalnih pseudoartroza 32

42 Hiper i hipotrofične pseudoartroze imaju adekvatnu vaskularizaciju, kao i stvaranje kalusa. Nastaju zbog neadekvatne mehaničke stabilnosti, sa stalnim pokretima na mjestu frakturne pukotine. Oligotrofične pseudoartroze posjeduju adekvatnu vaskularizaciju, ali nema adekvatnog kalusnog odgovora. Nastaju zbog neadekvatne redukcije sa posljedičnom dislokacijom na mjestu frakturne pukotine [4,16]. Biološki avitalne pseudoartroze Morfološki se dijele u tri grupe: A. Nekrotične pseudoartroze karakteriše prisutnost jednog ili više koštanih fragmenata koji su isključeni iz cirkulacije, (Slika 10.A), kao i prisutnost jednog trouglog fragmenta sa djelimičnom nekrozom. (Slika 10.A1). Nastaju kao posljedica hirurškog liječenja preloma, B. Defekt pseudoartroze karakteriše potpuni nedostatak koštanog segmenta. takvo stanje može nastati nakon osteomijelitisa, tokom kojeg su pojedini koštani fragmenti odstranjeni, spontano ili operativno kao sekvestri. Mogu nastati i nakon odstranjenja koštanog tumora, (Slika 10.B), C. Distrofične pseudoartroze morfološki su slične oligodistrofičnim pseudoartrozama i često nastaju zbog uništene cirkulacije, nakon operativnog liječenja pločama i šrafovima. Često su prisutni znakovi infekcije. (Slika 10.C). A A1 B C Slika 10. A, A1, B, C. Radiološki prikaz biološki avitalnih pseudoartroza 33

43 Pseudoartroza je apsolutna indikacija za liječenje. U posljednjoj deceniji, pri liječenju pseudoartroza unutrašnja stabilizacija gubi primat pred spoljnjim fiksatorom, tako da je jedina dilema izbor tipa fiksatora [4] Loše srasli prelomi Radi se o prelomima zaraslim u nepovoljnom položaju (fractura malle sanata). Najčešće nastaju kao posljedica neadekvatnog neoperativnog ili hiruškog liječenja, odnosno primijenjene ili pogrešno odabrane vrste osteosinteze [47,127]. Pozicija saniranog preloma je nepovoljna sa deformitetima distalnog ulomka u pozicjama, varusa, valgusa, antekurvatuma ili rekurvatuma više od 10 što dovodi do poremećaja statike, skraćenja ekstremiteta, bolova i trofike muskulature. Liječenje zahtijeva angularnu kortikotomju, aplikaciju aparata po Ilizarovu i distrakcionu osteogenezu kao kod pseudoartroza. 1.5 Procjena koštanog zarastanja Restitucija preloma je kontinuiran proces koji može trajati i nekoliko godina.zarastanje se potvrđuje dokazom premoštavajućeg kalusa ultrazvučno, radiografski i klinički (stabilnošću preloma i bezbolnošću prilikom fizičke manipulacije), te porastom vrijednosti alkalne fosfazaze tokom cijeljenja. Za procjenu napredovanja sanacije preloma može se koristiti jedan od tri postupka: Pokreti kosti na mjestu preloma, (Slika 11.), kao odgovor na poznato opterećenje može se mjeriti kao poboljšanje u odnosu na klinički subjektivni osjećaj tvrdoće prilikom manipulacije na mjestu preloma.najčešće se upotrebljava mjerni instrument pričvršćen za spoljni fiksator, koji mjeri pokrete distalnog ulomka u odnosu na poznato opterećenje izmjereno sobnom vagom. 34

44 Slika 11. Mjerni instrument - dinamometar DIGITAL CALIPER 150 mm (6 ) na obruču distalnog ulomka Druga tehnika za mjerenje zarastanja kosti je podsticaj vibracije prelomljene kosti čekićem ili uređajem koji izaziva vibracije uz mjerenje pojačanja (atenuacije) impulsa tokom prolaza preko mjesta preloma.zarastanje se procjenjuje u odnosu na kost zdravog simetričnog ekstremiteta. Treća metoda mjerenja zarastanja kosti zavisi od brzine ultrazvučnog talasa kroz mjesta preloma. Kako prelom zarasta, brzina ultrazvučnog talasa se povećava. (Slika 12.). Kao i kod vibracijskog talasa, zarastanje se procjenjuje i uspoređuje sa simetričnom, zdravom kosti kontralateralne strane [4,128]. Brzina širenja (V) je brzina kojom se ultrazvuk širi kroz elastičnu sredinu. Zavisi od karakteristike medija kroz koje se talas kreće, a proporcionalna je frekvenciji i talasnoj dužini (V= f m/sec.). Kroz meka tkiva šire se samo longitudinalni talasi brzinom od 1540 m/sec. U skeletu od m/sec., a u gasovima 340 m/sec. Brzina ultrazvuka je od vlikog značaja, jer se na osnovu nje, odnosno vremena koje protekne od emitovanja ultrazvučnog impulsa do registrovanja odjeka, određuje rastojanje prepreke po dubini [129]. 35

45 Slika 12. Brzina UZV talasa kod stvaranja nove kosti (7MHz, 10MHz, 12MHz). Pseudoartroza, odnosno nesrasli prelom prikazuje se kao prekid kontinuiteta ultrazvučnog odjeka kosti, a samo mjesto prekida po svojoj ultrazvučnoj slici jednako je ultrazvučnoj slici malih zglobova [130]. Prednost ultrasonografije u praćenju evaulacije nakon postupka po Ilizarovu ogleda se u ranijoj verifikaciji privremenog kalusa već u II fazi (faza formiranja granulacionog tkiva). Nakon izduživanja kosti postupkom Ilizarova ultrazvučno se može pratiti formiranje nove kosti (novoformirana kost se prikazuje kao tačkasta ili linearna ehogena žarišta unutar anehogenog do hipoehogenog distrakcionog rastojanja) te se na vrijeme mogu otkriti komplikacije osteogeneze i obustaviti proces distrakcije [131]. 1.6 Aktivnost alkalne fosfataze tokom zarastanja kosti Alkalna fosfataza predstavlja skup enzima sa optimalnim djelovanjem u alkalnom područjukod ph=9,8 10,5. U kostima je ovaj izoenzim koncentrisan na glavnim mjestima osifikacije, kao što su apofizalne linije i subperiostalno područje. Aktivnost alkalne fosfataze u krvi je rezultat između količine koja se sintetiše i one koja se izlučuje, razgrađuje ili veže za tkiva. 36

46 Prilikom destrukcije kosti nastaje kompenzatorna stimulacija osteoblasta zbog stvaranja nove kosti uz istovremeno povećavanje intracelularnog sadržaja i nivoa alkalne fosfataze u krvi [132]. Silberman i sradnici su u istraživnjima ustanovili da alkalna fosfataza učestvuje u procesima okoštavanja sa jednim izoenzimom tzv. koštanim tipom alkalne fosfataze [133].Do istih zaključaka je došao i Sarmiento sa svojim saradnicima [134]. Povećavanjem kompresije dolazi do porasta alkalne fosfataze sa maksimalnim porastom 21 dan nakon povrede [132, ]. Aktivnost alkalne fosfataze zavisi o stabilnosti koštanih ulomaka i veća je tamo gdje je i pokretljivost koštanih ulomaka veća [ ]. Proučavajući porast alkalne fosfataze zavisno od vrste povrede, Laurer i saradnici su zaključili da inicijalni porast koštanog izoenzima nije samo posljedica odgovora na traumu, nego i odgovor na sam operativni zahvat. Kasniji porast je vezan za prelom kosti i kompresivnu osteosintezu [140]. Bowels i saradnici u svojim istraživanjima na prelomima potkoljenice ustanovili su pad koštanog izoenzima u prvoj nedjelji nakon povređivanja, da bi u drugoj nedjelji ustanovili njegov rast [141]. U istraživanjima in vitro [ ] i in vivo [ ] (ustanovljeno je da je aktivnost alkalne fosfataze proporcionalna veličini kalusa. Nakon treće nedjelje od povređivanja koštanih struktura uz izostanak traume mozga povećavanje vrijednosti alkalne fosfataze je kontinuirano [147]. Za standardizaciju vrijednosti alkalne fosfataze [148] preporučuju se vrijednosti: Muškarci U/L Žene U/L 1.7 Pseudoartroza - liječenje Problem poremećaja zarastanja kostinkon preloma nije nov. Današnja saznanja u vezi sa problemom poremećaja zarastanja koštanih preloma imaju svoje korijene u dalekoj 37

47 istoriji čovječanstva.vrlo je vjerovatno da je termin pseudoartroza prvi opisao Seerig godine u radu De pseudoarthrosi a fractura profiscente [149]. Liječenje pseudoartroza je kompleksno, a pokušaji liječenja raznoliki: Spoljašnju bandažu uz oslonac primijenio je Thomas Wright [150], a to je nazvao joint pseudo union. Resekciju koštanih krajeva i fiksaciju srebrenom žicom uradio je John S.Heard [151] i Pierson A.I. [152]. Upotreba koštanih graftova na razne načine, od prenosa kalema sa drugih dnora do uzimanja kalema sa zdrave kosti istog pacijenta imalo je dugotrajnu pimjenu kod više autora [ ]. Interna fiksacija metalnim pločama i šrafovima podrazumijevala je otvorenu repoziciju uz precizno uspostavljen kontakt koštanih fragmenata [156]. Intramedularna osteosinteza uz primjenu autologne spongiozne kosti koristeći auto i alograftove [ ]. Na loše rezultate liječenja alotransplantatima sa neuspjehom do 53% ukazao je Maatz H. sa saradnicim [159] zbog odsustva zarastanja između alotransplantata i recipijenta. Kompresiono distrakciona osteogeneza. Praktično, distrakciona osteogeneza predstavlja posebnu tehniku koštanog autograftovanja. Eksperimentalni i klinički radovi brojnih autora među kojima se izdvajaju radovi Gavrila Abramoviča Ilizarova, jednog od velikana ortopedije koji je inaugurisao ovu metodu, pokazali su da kompresionodistrakciona osteosinteza ponovo uspostavlja proces osteogeneze na mjestu nezaraslog preloma [ ]. Ciljevi liječenja pseudoartroza su korigovanje postojeće deformacije te zarastanje koštanih fragmenata i primjenjuju se razni oblici otvorene ili zatvorene metode po Ilizarovu [16]. 38

48 2.0 HIPOTEZA RADA U liječenju pseudoartroza kostiju potkoljenice zatvorena distrakciono - kompresiona metoda ima značajnu prednost u odnosu na otvorenu. Ultrazvučna dijagnostika ima prednost u odnosu na radiografiju za prikaz novostvorene kosti u prvih trideset dana. Bezbolni oslonac i zadržavanje osovinske stabilnosti nakon raspuštanja aparata postužu se ranije kod zatvorene distrakcino kompresione metode. 39

49 3.0 CILJEVI ISTRAŽIVANJA Osnovni cilj istraživanja je da se na osnovu dobijenih naučnih podataka determinišu faktori kod otvorene i zatvorene metode koji bi bili opredjeljujući za izbor metode liječenja kod pseudoartroza potkoljenice. A. Istražiti prednost otvorene ili zatvorene metode liječenja pseudoartroza potkoljenice na osnovu: 1. Dana hospitalizacije. 2. Dana antibiotske terapije. 3. Dana protrombinske profilakse. 4. Količine primljene krvi i krvnih derivata. 5. Brzine porasta vrijednosti alkalne fosfataze. 6. Početka rehabilitacije. 7. Dužine nošenja aparata. 8. Vremena potpune koštane sanacije. 9. Vraćanja normalnim životnim aktivnostima. B. Istražiti u kojem vremenskom periodu cijeljenja ultrazvučnom metodom se može prikazati novostvorena kost, a u kojem radiografski. C. Istražiti u kojoj fazi osteogeneze novostvorena kost omogućuje bezbolan puni oslonac. D. Utvrditi prosječno vrijeme u (danima) od postavljanja aparata do potpune koštane sanacije, posebno kod otvorene, a posebno kod zatvorene metode. 40

50 4.0 ISPITANICI I METODE 4.1 Uzorak i postupci u radu Istraživanjem je obuhvaćeno 80 ispitanika, a predstavljeno kao šestogodišnja retrospektivno - prospektivna studija od početka do kraja godine, u Klinici za traumatologiju UKC Banja Luka, kod pacijenata kojima je dijagnostikovana pseudoartroza kostiju potkoljenice, na osnovu izostanka radioloških znakova zarastanja šest mjeseci nakon povrede i postojanja kliničkih znakova patološke pokretljivosti na mjestu zarastanja kosti. Ispitanici su podijeljeni u dvije grupe: GrupaA od 40 ispitanika liječenih otvorenom distrakciono-kompresionom metodom grupa B od 40 ispitanika liječena zatvorenom distrakciono-kompresionom metodom Pored toga ispitanici su grupisani po polu, dobnoj skupini i prethodnom načinu liječenja. U ispitivanju je korištena i upoređivana otvorena (50%) i zatvorena (50%) distrakciono-kompresiona metoda spoljnje fiksacije po Ilizarovu. Lični karton ispitanikasadrži sljedeće podatke: Opšti podaci ime i prezime, pol, godina rođenja, prethodno liječenje, datum prijema u bolnicu, uputnu djagnozu i završnu djagnozu. 41

51 4.2 Protokol istraživanja Tok liječenja, (Prilog 2.), obuhvata sljedeće mjere i postupke: preoperativnu provjeru alkalne fosfataze, operativni zahvat, provjeru osovinske stabilnosti, postoperativnu provjeru alkalne fosfataze, UZV i Rtg nalaz, broj dana hospitalizacije, verifikaciju antibiotske i protrombinske profilakse, količini primljene krvi i krvnih derivata, kod svih pacijenata je započeta akutna rehabilitacija drugog postoperativnog dana, kontrolni pregledi su obavljani 14-og, 30-og, 90-og postoperativnog dana uz provjeravanje osovinske stabilnosti, kontrolisanjem stvaranja kalusa UZV i Rtg nalazom,te vrijednostima alkaln fopsfataze uz protrombinsku profilaksu sa Aspirin 100 1x1 ili Xarelto 1x1 do pune mobilnosti, ostali kontrolni pregledi su bili uslovljeni tokom cijeljenja koji su se ogledali stvaranjem endostalnog i periostalnog kalusa što je rezultiralo bezbolnim punim osloncem, nakon čega je provođena fizikalna rehabilitacija u trajanju od 21 dan, procjena koštanih rezultata liječenja vršena je Skoring sistemom asocijacije za istraživanje i primjenu metode po Ilizarovu (Assotiation for the study and Aplication of the Methode of Ilizarov-ASAMI scoring) [162]. (Tabela 1.), a procjenu funkcionalnih rezultata liječenja INDEKSOM rehabilitacije [16].(Tabela 2.) i na kraju liječenja utvrđeno je u danima za svakog pacijenta vraćanje normalnim životnim aktivnostima. 42

52 Tabela 1. Procjena koštanih rezultata-asami- scoring Odličan Sanacija, bez infekcije, deformitet< 7, razlika dužine ekstremiteta< 2,5 cm Dobar Sanacija + dva od navedenih, bez infekcije, deformitet< 7, Zadovoljavajući razlika dužine ekstremiteta < 2,5 cm Sanacija + jedan od navedenih, bez infekcije, deformitet < 7, razlikadužine ekstremiteta < 2,5 cm Loš Nesanacija /refraktura/ sanacija i infekcija + deformitet > 7 + razlika dužine ekstremiteta >2,5 cm Saniranom pseudoartrozom smatrali smo potpuno premoštavanje koštanih fragmenata uz gubitak vidljivosti prelomne pukotine čitavom cirkumferencijom na standardnim nativnim radiografijama u obe radiografske projekcije. Pod nesaniranom pseudoartrozom smatrali smo postojanje proširenja koštanih fragmenata više od 0 mm čitavim obimom cirkumferencije u obe projekcije, u odnosu na inicijalne radiografije bez ikakvih znakova premoštavanja fragmenata periostalnim kalusom. Infekcijom kosti smo smatrali postojanje fistule u blizini fragmenata uz radiografske znakove gubitka koštane supstance u blizini fistule i eventualne znakove periostalne reakcije tzv. sarkofag kosti. 43

53 Tabela 2. Procjena funkcionalnih rezultata INDEKSOM- rehabilitacije Klinički znaci i simptomi Cjelovitost kosti Uspostavljena struktura kosti Uspostavljena pregradnja, kost Uspostavljena s koštanom Narušena normalna nije završena atrofijom Deformacija Odsustvuje Veća od 21 Skraćenje Odsustvuje 1-3 cm 4-6 cm Veći od 7 cm Neurovaskularna Odsustvuju Laka,povremena Izražena pri fizičkom Teška,stalna oštećenja opterećenju Potpornafun kcija Puna Postepeno narastajuća od pune(preporuka) Djelimična,zahti jeva sredstva rasterećenja Odsustvuje Pokreti u Za polovinu od Odsustvuju susjednim U punom U granici normale,funkcio ili su zglobovima obimu normale nalno funkcionalno prihvatljivi neprihvatljivi Narušena, ali Funkcija Postepeno moguća uz ekstremiteta Nenarušena narastajuća od pomoć sredstava Odsustvuje pune(preporuka) funkcije i potpore Laki, pri Stalni pri Izraženi pri Bolovi Odsustvuju povećanoj običnoj funkciji funkciji i u funkciji stanju mirovanja Radna Puna Privremena Djelimična Potpuna sposobnost nesposobnost nesposobnost nesposobnost 44

54 Indeks rehabilitacije se dobije sumiranjem ocjena anatomsko funkcionalnog i radnog statusa bolesnika. Dobar rezultat je nakon rehabilitacije: radna sposobnost pacijenta, a indeks rehabilitacije je od 20 do 27. Zadovoljavajući rezultat liječenja: pacijent može raditi u olakšanim uslovima sa manjim anatomsko funkcionalnim oštećenjima. Rehabilitacija obično nije provedena u cjelosti. Uspostavljena je potporna funkcija ekstremiteta. Indeks rehabilitacije je od 10 do 19. Loš rezultat liječenja: recidivi pseudoartroze, neuspjela nadoknada defekta kosti, narušena funkcija ekstremiteta. Indeks je od 0 do Operativni zahvat Od ukupnog broja ispitanika (80) polovina od njih, 40 (50%) je operisana otvorenom metodom, a 40 (50) zatvorenom metodom i postavljanjem distrakciono kompresionog aparata po Ilizarovu. Kod svih ispitanika je vršena standardna preoperativna priprema koja je podrazumijevala standardnu nativnu radiografiju, određivanje krvne slike i krvne grupe, dva dana preoperativno određivana vrijednost alkalne fosfataze, ordinirana antibiotska terapija Cefazolin 1 g 4x1, protrombinska profilaksa sa Clivarin 0,6 1x1 kod 31 ispitanika, Clexane 0,4 1x1 kod 43 ispitanika i Fragmin x1 kod 6 ispitanika. Najčešće je ordinirana spinalna anestezija 68 ispitanika, i opšta anestezija kod 12 ispitanika. Komplet aparata je pripremljen preoperativno prema radiografskim slikama i isprobane mjere obruča i poluobruča za svakog ispitanika pojedinačno i nakon toga sa setom instrumentarija poslati na sterilizaciju. Nakon anestezije svi ispitanici su sa položajem na leđima i pozicijom noge na držačima pripremljeni za operativni zahvat. (Slika 13). 45

55 Slika 13. Pozicija pacijenta na operacionom stolu Otvoreni operativni zahvat Kod otvorene metode resekcija kosti je rađena nakon postavljanja konstrukcije aparata na proksimalni i distalni dio fragmenta, (Slika 14)., a potom je vršena repozicija i radiološka kontrola. Slika 14. Resekcija kosti kod otvorene metode. 46

56 Za proksimalni dio aparata ispod koljena određeni su poluobruči sa slobodnim zadnjim dijelom da bi se omogućila nesmetana fleksija koljena sa lateralne, a potom medijalne strane postavljane su igle sa olivama (da bi dale mediolateralnu stabilnost aparata u proksimalnom dijelu) samo kroz tibiju pod uglom od 60 uz permanentno hlađenje alkoholom natopljenim na gazi i povremenim pauzama uz bušenje sa bušilicom od 1000 obrtaja u minuti. Iza toga su postavljani poluobruči i igle sa olivama zatezane do 120 kg automatskim zatezačem i iglodržačima fiksirane na poluobruče. Na poluobruče su postavljeni distanceri paralelno sa prednjim dijelom kosti, a na rastojanju od 1,5 cm od mekih tkiva. Na njih su postavljani obruči po mjeri i igle sa perastim vrhom i međusobnim uglom ukrštanja od 60. Po istom principu su postavljani obruči i u distalnom dijelu, a u posljednjem obruču su postavljane igle sa olivama zbog mediolateralne stabilnosti u distalnom dijelu aparata. Nakon postavljanja konstrukcije aparata urađena je kosa resekcija fibule u dužini od 1-6 cm, a potom se pristupalo resekciji pseudoartroze. (Slika 15. A,B,C,D). A B C D Slika 15. Tipovi resekcije pseudoartroze (radiološki prikaz) 47

57 Kod 26 (32,5%) ispitanika urađena je potpuna resekcija kosti, (Slika 15.A)., uz otvaranje kanala i bušenje malih kanala longitudinalno u kortikalnom dijelu kosti do pojave krvarenja. Urađena je repozicija, postavljena četiri narezna distancera sa sferičnim podloškama (koje omogućavaju korekciju deformiteta do 16 ) i dva podupirača kao dopunska uporišta. Nakon toga urađena je imedijantna kompresija po tipu otvorene monolokalne kompresione osteosinteze. Kod 2 (2,5%) isptanika urađena je resekcija kosti tip Docking, (Slika 15.B)., po prof.dr Nikolaju Mihajloviču Kljuščinu. Specifičnost ove resekcije je u tome da se pravi konkavni dio u distalnom dijelu fragmenta, a konveksni u proksimalnom čime se povećava kontaktna površina ulomaka. Nareznim distancerima se spajaju proksimalni i distalni dio aparta i radi se imedijantna kompresija po tipu otvorene monolokalne kompresione osteosinteze. Angularna resekcija, (Slika 15.C)., rađena je kod 4 (5%) ispitanika, a između proksimalnog i distalnog dijela konstrukcije aparata postavljeni su šarnirni (zglobni) distanceri. Rađena je postepena distrakcija dinamikom svaki dan po 1mm, po tipu otvorene naizmjenične distrakciono kompresione osteosinteze, do izjednačavanja dužine ekstremiteta i ispravljanja deformiteta. Longitudinalna kortikotomija, (Slika 15.D)., rađena je kod 8 (10%) ispitanika, a podrazumijevala je otvaranja periostalnog dijela i fibroznog dijela pseudoartroze, sječenje kosti oštrim dlijetom, potom zatvaranje periosta i postavljanje teleskopskih distancera. Iza toga je rađena kontinuirana distrakcija za 1/4 okretaja matice svakodnevno, po tipu otvorene bilokalne distrakciono kompresione osteosinteze do izjednačavanja dužine ekstremiteta. Kod svih 40 (50%) ispitanika rađena je kosa resekcija fibule u rasponu od 1-6 cm. Po završetku resekcije,urađena je korekcija hemostaze, postavljen dren i šavovi i još jedna provjera stabilnosti konstrukcije aparata i zategnutost žica. 48

58 4.3.2 Zatvoreni operativni zahvat I kod zatvorene metode bio je isti princip preoperativne pozicije pacijenta na operacionom stolu, (Slika 13.)., takođe je isti princip postavljanje konstrukcije aparata i igala. Nakon aplikcije aparata pristupilo se resekciji fibule. Korištena su dva postupka. Kod 26 (32,5%) ispitanika rađena je kosa resekcija fibule u dužini od 1,5 cm, a kod 14 (17,5) kortikotomija i pod kontrolom rendgena provjerena pozicija koštanih fragmenata, (Slika 16.)., i urađena kompresija po principu zatvorene monolokalne kompresione osteosinteze. Urađena je revizija hemostaze, postavljen dren i šavovi rane. Nakon toga još jedna provjera stabilnosti konstrukcije aparata i zategnutost igala. Slika 16. Intraoperativna RTG provjera pozicije koštanih fragmenata kod zatvorene metode. Prethodna dijagnoza, dan i čas operacije, operativna intervencija sa imenima operativnog tima, vrsti anestezije i njenom trajanju te opis operativnog nalaza, nakon završetka operacije, piše se u Opercionoj listi. Anesteziološki protokol, vrsta i tok anestezje,bili su isti za otvoreni i zatvoreni operativni postupak, a dokumentacija se prilaže u Istoriju bolesti. 49

59 Brzina osteogeneze praćena je ultrazvučno, aparatom LOGIQ 5 CE 0459 GE Medical Systems 2002., linearnom elektronskom sondom od 7MHz, 10 MHz i 12 MHz., radiološki, aparatom SUPER X 1000 (150 KB) Niš 1980, a potvrđivana je klinički (provjeravanjem osovinske stabilnosti i praćenjem bola kod opterećenja). Proces osteogeneze, posebno stvaranje periostalnog kalusa praćen je porastom vrijednosti alkalne fosfataze, drugog i tridesetog postoperativnog dana. Nulta vrijednost alkalne fosfataze rađena je dva dana preoperativno, a četrnaestog dana postoperativno kada je započinjao poces distrakcije ili kompresije rađena je standardizacija alkalne fosfataze radi utvrđivanja objektivnog porasta nakon kompresije ili distrakcije, da bi tridesetog postoperativnog dana postizale maksimalnu vrijednost. Faza osteogeneze je provjeravana četrnaestog i tridesetog postopertivnog dana popuštanjem aparata i postavljanjem digitalnog dinamometra DIGITAL CALIPER 150 mm (6 ) na obruč distalnog ulomka, (Slika 11.)., i opterećenjima na električnoj vagi od 20 i 40 kg i provjeravali: osovinsku stabilnost (da li ostaje kontakt frakturnih ulomaka kod popuštanja aparata, rađen je UZV nalaz (praćen porast brzine ultrazvučnih talasa - izražen povećanom ehogenošču - i širina rasvjetljenja u milimetrima), radiološki nalaz (praćen porast endostalnog i periostalnog kalusa) i oslonac na vagu (bolan ili bezbolan). 4.4 Statističke metode obrade podataka Rezultati istraživanja su analizirani i predstavljeni korištenjem deskriptivne statistike i primjenom adekvatnih statističkih testova korištenjem analitičko-statističkog softverskog paketa SPSS (Originally: Statistical Package for the Social Sciences, later modified to read Statistical Product and Service Solutions), verzija 20. Varijable koje su mjerene nominalnom ili ordinalnom skalom predstavljene su tabelarno (uz prikaz apsolutne vrijednosti) i grafički. Pri predstavljanju neprekinutih varijabli korištena je deskriptivna statistika koja je obuhvatila prikaz: 50

60 broja ispitanika (N), minimalne vrijednosti (Minimum), maksimalne vrijednosti (Maximum), raspona (Range), medijane (Median, Md), aritmeričke sredine (Mean) i standardne devijacije (Std. Dev), relativni brojevi procenti (%) i grafički prikaz korišćenjem box-plot dijagrama kreiran u SPSS-u. Minimum najmanja izmjerena vrijednost. Maximum najveća izmjerena vrijednost. Range (raspon) predstavlja najjednostavniju mjeru grupisanja rezultata oko neke srednje i izračunava se kao razlika između najvećeg (xmax) i najmanjeg rezultata (xmin): Raspon = x max x. min. Medijana (median) Vrijednost koja se nalazi tačno u sredini rezultata, poredanih po veličini, naziva se centralna vrijednost ili medijana (median). Određuje se izrazom: ( +1) C = n 2 Aritmetička sredina (Mean) predstavlja statistiku izračunatu kao količnik između zbira vrijednosti svih obavljenih mjerenja i broja mjerenja Osnovna formula za izračunavanje aritmetičke sredine ( X ): X suma svih rezultata X = =, odnosno broj rezultata n X = X n Standardna devijacija (Std. Dev. - SD) je mjera disperzije (rasipanja) ili varijacije i jednaka je pozitivnom kvadratnom korijenu varijanse. ( ) Formula za izračunavanje standardne devijacije: X X SD = n

61 Od statističkih testova korišteni su: pri testiranju postavljenih hipoteza korišteni su Kolmogorov-Smirn-ov test, pri graničnim vrijednostima korišten je Shapiro-Wilk s-ov test, pri nivou značajnosti većem od 0.05 prihvata se nulta hipoteza da obilježje potiče iz normalne distribucije, za dvije grupe rezultata kod kojih je dobijen normalan raspored primjenjuje se t test nezavisnih uzoraka, Mann-Whitney-ev U test je ekvivalent parametarskom t testu nezavisnih uzoraka, pri čemu poredi medijane uzoraka. Dobijene vrijednosti pretvara u rangove obiju grupa, a zatim izračunava značajnost razlike rangova grupa, Wilcoxon-ov (Vilkokson-ov) test ranga (ili test ekvivalentnih parova ili test rangova sa znakom) je korišten za ponovljena mjerenja, odnosno kada se subjekti mjere u dva navrata ili pod dva različita uslova. Ovaj test pretvara rezultate u rangove i njih poredi u dva momenta, Hi-kvadrat (χ 2 ) test je primjenjivan u tabelama u kojima je u bar 80% slučajeva frekvencija u pojedinim poljima veća ili jednaka pet (5), u tablicama kontingencije 2 x 2 vršena je korekcija prema Yates-u i ako su pojedine učestalosti u poljima tablice kontingencije 2 x 2 manje od pet (5) ili je ukupan broj ispitanika manji od 20 primjenjivan je Fisher-ov test[130]. U svim analizama dobijene razlike smatrane su statistički značajne ako je p- vrijednost manja od 0.05 (p<0.05 ). Svi rezultati su predstavljeni tabelarno i grafički, a rad je obrađen u tekst procesoru Microsoft Word for Windows i statističkom paketu SPSS 17 for Windows. 52

62 5.0 REZULTATI 5.1. Opšti podaci uzorka U šestogodišnjem straživanju operisano je i praćeno 80 ispitanika. Uzorak je podijeljen u dvije grupe. Grupa A od 40 (50%) ispitanika operisanih otvorenom distrakcino kompresionom metodom i grupa B od 40 (50%) ispitanika operisanih zatvorenom distrakciono - kompresinom metodom. Od ukupnog broja muškaraca je bilo 65 (75%) i žena 15 (25%). (Grafikon 1.). 70 Distribucija prema operativnoj metodi i polu grupa A muškarci grupa B žene 10 0 grupa A muškarci grupa B žene Grafikon 1. Grupe ispitanika prema vrsti operativne metode i prema polu u ukupnom uzorku. U ukupnom uzorku postoji značajno veći broj muškaraca 65 (75%) u odnosu na žene 15 (25%). U odnosu na ukupni uzorak, u grupama A i B distribucija prema polu je ujednačenija, ali je znatno veći broj muškaraca 32 (40%) i 33 (41,25%) u obe grupe u odnosu na žene 8 (10%) i 7 (8,75%). (Grafikon 2.). 53

63 Grafikon 2. Distribucija prema polu kod otvorene grupa A i zatvorene graupa B metode. Pošto je frekvencija u ukupnom uzorku i grupama veća od pet primijenjen je χ 2 test uz korekciju prema Jejtsu i nije dobijena statistički značajna razlika (χ 2 = 0.000, SS = 1, p = 1.000) primijenjene metode u odnosu na pol ispitanika. Postojale su i razlike u broju operacija urađenih tokom godina. Tako je tokom god. ukupno urađeno 15 operativnih zahvata, a u god. urađeno je 11, god. 15. Najveći broj ukupnih operativnih zahvata je urađen tokom god. 23, a manji broj tokom god. 9, i god.7. (Grafikon 3.). Grafikon 3. Primijenjene metode tokom godina operacije ( ). 54

64 Najveći broj operacija otvorenom metodom je urađen u godini (10), a najveći broj zatvorenom metodom u godini (13), dok je najmanji broj operacija obe metode urađen tokom godine Dobna skupina Studijom su obuhvaćeni ispitanici od navršenih dvanaest godina, a najstariji je imao osamdeset tri godine. Srednja vrijednost je bila (Tabela 1.). Tabela 1. Dobna skupina ispitanika. Metoda N Min. Max. Range Median Mean Std. Dev. otvorena zatvorena Ukupno Primjenom Mann-Whitney-evog U testa nije dobijena statistički značajna razlika (z = , p = 0.405) starosti ispitanika operisanih primjenom otvorene metode (N = 40, Md = 50.50) i ispitanika operisanih primjenom zatvorene metode (N = 40, Md = 47.50) Distribucija metode prema operisanoj nozi U ukupnom ispitivanom uzorku više je bilo pseudoartroza desne potkoljenice (44) u odnosu na lijevu (36), ali u odnosu na operativnu metodu razlika nije postojala. (Tabela 2.). 55

65 Tabela 2. Primijenjene metode prema operisanoj nozi. Operisana noga Metoda Ukupno otvorena zatvorena lijeva desna Ukupno Primjenom χ 2 testa uz korekciju prema Jejtsu nije dobijena statistički značajna razlika (χ 2 = 0.000, SS = 1, p = 1.000) primijenjene metode u odnosu na operisanu nogu Prethodno liječenje ispitanika Liječenje ispitanika u prethodnim postupcima je bilo raznoliko. Korištene su neoperativne i operativne metode i njihove kombinacije, a u jednom slučaju u kombinaciji liječenja je primjenjivana i distrakciono kompresiona metoda po Ilizarovu. (Grafikon 4). Od neoperativnih metoda 43 (53,75%) ispitanika su liječeni Sarmiento gipsom što je i najveći broj liječenih u prethodnim postupcima. Od operativnih metoda rađena je otvorena repozicija i osteosinteza DC pločom, osteofiksacija spoljnjim fiksatorom i dinmička distrakciono kompresiona metoda po Ilizarovu. Grafikon 4. Prethodno liječenje i izbor otvorene ili zatvorene metode. 56

66 Kod liječenih Sarmiento gipsom od ukupnih 43 ispitanika zatvorenom metodom je liječeno 26 (60,46%), a kod kombinacije Sarmiento gipsa i spoljnjeg fiksatora od ukupnih 27 ispitanika zatvorenom metodom je liječeno 14 (51,85%), dok je u preostalim slučajevima prethodnog kombinovanog liječenja od 10 ispitanika, kod svih 10 (100%) primjenjena otvorena metoda. Dužina liječenja u prethodnom postupku, mjerena u mjesecima, uticala je i na dužinu liječenja u grupama naše studije. (Grfikon 5.). Grafikon 5. Prethodno liječenje u mjesecima i uticaj na ukupnu dužinu liječenja. Najkraće vrijeme prethodnog liječenja u izboru otvorene metode iznosilo je 6 mjeseci, a najduže 17 mjeseci, a u izboru zatvorene metode najkraće vrijeme prethodnog liječenja je bilo 6 mjesci, a najduže 9 mjeseci. 57

67 U grupi A- otvorena metoda liječenja zbog velike razlike Minimum i Maximum veće su vrijednosti Median i Std.Dev u odnosu na grupu B- zatvorenu metodu liječenja gdje je Median 7.000, a Std.Dev (Tabela 3) Tabela 3. Uticaj centralne vrijednosti i varijacije na dužinu liječenja. Metoda N Min. Max. Range Median Mean Std. Dev. otvorena zatvorena Ukupno Primjenom Mann-Whitney-evog U testa dobijena je visoko statistički značajna razlika (z = , p = 0.000) trajanje prethodnog liječenja (broj mjeseci) pacijenata operisanih primjenom otvorene metode (N = 40, Md = 8.00) i pacijenata operisanih primjenom zatvorene metode (N = 40, Md = 7.00). Prethodno liječenje značajno utiče na ukupnu dužinu liječenja, p = što se može odraziti na grupu A ispitivane studije Vrsta resekcije kosti Resekcja kosti kod otvorene meode Kod otvorene metode rađena je resekcja goljenične i lisne kosti. (Grafikon 6.). Kod 8 (10%) ispitanika rađena je longitudinalna kortikotomija u dužini od 4 cm uz mrvljenje pseudoartroze i naizmjeničnu kompresiju i distrakciju i na taj način očuvali dužinu ekstremiteta. Rađena je i kosa resekcija lisnjače u dužini od 1,5cm. 58

68 Kod 26 (32,5%) rađena je resekcija pseudoartroze u dužini od 2 cm, što je uzrokovalo skraćenje ekstremiteta, a rađena je i kosa resekcija lisnjače u dužini od 3,5 cm. Najveće skraćenje je bilo kod resekcije typ Docking od 2,5 cm, kod 2 (2,5%) ispitanika, a kosa resekcija lisnjače je bila 6 cm što je omogućavalo imedijantnu kompresiju. Ugaona resekcija goljenične kosti je rađena kod 4 (5%) ispitanika zbog valgus deformiteta i uz postepenu distrakciju vanjski dio kortikotomije je otvaran do 3 cm, a unutrašni dio ostajao nepomičan. Kod ovih ispitanika je rađena samo kosa resekcija lisnjače, a na kraju liječenja krajevi su bili otvoreni za 3 cm Resekcija kosti kod zatvorene metode Kod zatvorene metode rađena je samo resekcija lisne kosti, (Grafikon 6.), a izvodila se na dva načina: kosa resekcija, i kortikotomija. Kod 26 (32,5%) ispitanika rađena je kosa resekcija lisnjače u dužini od 1,5 cm, što je omogućilo imedijantnu kompresiju. Skraćenje ekstremiteta je bilo do 1,5 cm što nije ugrožavalo funkcionalnost eklstremiteta. Kortikotomija lisnjače je rađena kod 14 (17,5%) isptanika i nije bilo skraćenja ekstremiteta otvorena zatvorena Grafikon 6. Tipovi resekcije goljenične i lisne kosti kod otvorene i zatvorene metode. 59

69 U grupi gdje je rađena otvorena metoda najveći broj ispitanika je imao resekciju goljenične kosti 26 (32,5 %), a isti broj kod zatvorene metode je imao resekciju lisne kosti Vrijednosti alkaline fosfataze tokom liječenja Vrijednosti alkalne fosfataze (dva dana preoperativno) u prvom mjerenju kod otvorene metode imale su minimalne vrijednosti 41 U/L. (Tabela 4.)., a kod zatvorene metode 37 U/L. Tabela 4. Vrijednosti alkalne fosfataze tokom prvog mjerenja u odnosu na metodu operacije. Metoda N Min. Max. Rang. Med. Mean Std. Dev. otvorena zatvorena Ukupno Primjenom Mann-Whitney-evog U testa nije dobijena statistički značajna razlika (z = , p = 0.851) vrijednosti alkaline fosfataze tokom prvog mjerenja kod ispitanika operisanih primjenom otvorene metode (N = 40, Md = ) i ispitanika operisanih primjenom zatvorene metode (N = 40, Md = ). Tokom drugog mjerenja (dva dana postoperativno) vrijednosti alkalne fosfataze su u blagom porastu i kod otvorene i zatvorene metode.(tabela 5.). Tabela 5. Vrijednosti alkalne fosfatazetokom drugog mjerenja u odnosu na metodu operacije. Metoda N Min. Max. Rang. Med. Mean Std. Dev. otvorena zatvorena Ukupno Primjenom Mann-Whitney-evog U testa nije dobijena statistički značajna razlika (z = , p = 0.551) vrijednosti alkaline fosfataze tokom drugog mjerenja kod ispitanika operisanih primjenom otvorene metode (N = 40, Md = ) i ispitanika operisanih primjenom zatvorene metode (N = 40, Md = ). 60

70 Tokom trećeg mjerenja (trideset dana postoperativno) vrijednosti alkalne fosfataze imaju značajan porast kod obe metode. (Tabela 6.). Tabela 6. Vrijednosti alkalne fosfataze tokom trećeg mjerenja u odnosu na metodu operacije. Metoda N Min. Max. Rang Med. Mean Std. Dev. otvorena zatvorena Ukupno Primjenom Mann-Whitney-evog U testa nije dobijena statistički značajna razlika (z = , p = 0.467) vrijednosti alkaline fosfataze tokom trećeg mjerenja kod ispitanika operisanih primjenom otvorene metode (N = 40, Md = ) i ispitanika operisanih primjenom zatvorene metode (N = 40, Md = ). U svim slučajevima, bez obzira na primijenjenu metodu operacije vrijednosti alkaline fosfataze mjerene u drugom navratu su bile više od vrijednostu alkaline fosfataze mjerene u prvom navratu, kao i vrijednosti alkaline fosfataze mjerene u trećem navratu su bile više od vrijednosti alkalne fosfataze mjerene u drugom navratu,(grafikon 7.) i (Grafikon 8.) minimum median maximum 50 0 K1 K2 K3 Grafikon 7. Mediana alkalne fosfataze tokom liječenja kod otvorene metode grupa A. 61

71 minimum median maximum 50 0 K1 K2 K3 Grafikon 8. Mediana alkalne fosfataze tokom liječenja kod zatvorene metode grupa B. Primjenom Wilcoxon-ovog testa dobijena je visoko statistički značajna razlika (z = , p = 0.000) vrijednosti alkalne fosfataze mjerene u drugom navratu u odnosu na vrijednosti alkaline fosfataze mjerene u prvom navratu. Takođe je dobijena visoko statistički značajna razlika (z = , p = 0.000) vrijednosti alkalne fosfataze mjerene u trećem navratu u odnosu na vrijednosti alkalne fosfataze mjerene u prvom navratu, kao i pri mjerenju alkalne fosfataze u trećem navratu u odnosu na vrijednosti alkalne fosfataze mjerene u drugom navratu (z = , p = 0.000) Osovinska stabilnost Drugog postoperativnog dana, nakon popuštanja aparata, očuvanost osovinske stabilnosti je bilo kod 27 (67,5%) ispitanika otvorene metode i 40 (100%) ispitanika zatvorene metode. (Grafikon 9.). 62

72 Grafikon 9. Očuvanost osovinske stabilnosti u odnosu na metodu operacije. Primjenom Fisher ovog testa dobijena je visoko statistički značajna razlika (p = 0.000) osovinske stabilnosti u odnosu na metodu operacije. U prvom mjesecu bila je znatno veća osovinska stabilnost kod zatvorene distrakciono-kompresivne metode po Ilizarovu Širina rasvjetljenja određivana UZV metodom i radiografski Širina rasvjetljenja određivana je ultrazvučno i radiografski i mjerena je u milimetrima kod obe metode drugog postoperativnog dana. Ultrazvučno elektronskom sondom od 7MHz kod obe metode hiperehogena zona periosta je u središnjem dijelu prekinuta sa rasvjetljenjem od 5 mm kod 1 (1,25%) ispitanika zatvorene metode, od 3 mm kod 39 (48,75%) zatvorene metode i 5 (6,25%) otvorene metode, rasvjetljenje od 1mm kod 35 (43,75%) otvorene metode. (Tabela 7.). 63

73 Tabela 7. Širina rasvjetljenja u odnosu na metodu operacije mjerena UZV metodom. Širina rasvjetljenja Metoda Ukupno (mm) otvorena zatvorena Ukupno Radiološki nalaz je pokazao dobar kontakt koštanih fragmenata uz rasvjetljenja iste širine kao i kod UZV metode. (Grafikon 10.). Grafikon 12. Širina rasvjetljenja u odnosu na metodu operacije mjerena Rtg metodom. U prvom postoperativnom određivanju pozicije koštanih fragmenata i stanja periosta, širine rasvjetljenja mjerene ultrazvučnom metodom i radiografijom bile su iste, a u većem broju rasvjetljenja su bila kod zatvorene metode sa dominantnim rasvjetljenjem od 3 mm kod 39 (48,75%) ispitanika. 64

74 5.9. Tok bolničkog liječenja i terapijski postupci Broj dana hospitalizacije Trajanje hospitalizacije se razlikovalo u zavisnosti od primijenjene metode operativnog liječenja, ali su razlike bile prisutne i unutar iste operativne metode. (Grafikon 13.). Broj dana bolničkog liječenja je zavisio od opšteg stanja ispitanika, krvarenja na drenovima i ranim komplikacijama od strane rane i početku akutne fizikalne rehabilitacije. U obe grupe kod svih ispitanka drenovi su odstranjeni drugog postoperativnog dana, rane su bile bez znakova ranih postoperativnih komplikacija i bila je moguća akutna fizikalna rehabilitacija. Kod 5 (6,25%) ispitanika zatvorene metode akutna fizikalna rehabilitacija je bila moguća tokom prvog postoperativnog dana. Grafikon 13. Bolničko liječenje u odnosu na vrstu operacije. Najmanji broj dana bolničkog liječenja je bio 2 kod 5 (6,25%) ispitanika zatvorene metode, a najveći broj dana bolničkog liječenja je bio 10 kod 2 (2,5%) ispitanika otvorene metode. Najveći broj ispitanika otvorene metode 26 (32,5%) liječen je 5 dana, a kod zatvorene metode najveći broj 17 (21,25%) liječen je 4 dana, a isti broj 17 (21,25%) liječen je 3 dana. 65

75 Ukupan broj dana bolničkog liječenja u zavisnosti od izbora operativne metode predstavljen je tabelarno. (Tabela 8.). Tabela 8. Ukupan broj dana hospitalizacije u odnosu na metodu operacije. Broj dana Metoda Broj ispitanika hospitalizacije otvorena zatvorena Ukupno Ukupan broj dana bolničkog liječenja znatno je veći kod ispitanika liječenih otvorenom metodom (214 dana), u odnosu na ukupan broj dana ispitanika liječenih zatvorenom metodom (134 dana) Broj dana antibiotske terapije i protrombinske profilakse U bolničkim uslovima kod svih ispitanika ordinirana je antibiotska terapija Cefazolin a 1g na šest sati. (Tabela 9.). Tabela 9. Vrsta i doza antibiotske terapije u odnosu na metodu operacije. Vrsta i doza antibitske terapije Metoda Ukupno otvorena zatvorena Cefazolin 1g 4x Ukupno Broj dana antibiotske terapije razlikovao se u zavisnosti od operativne metode, ali i unutar same grupe ispitanika. (Grafikon 14.). 66

76 Grafikon 14. Broj dana antibiotske terapije. Antibiotska terapija je provođena do vađenja drenova u najvećem broju slučajeva, a produžavana je dalje u zavisnosti od stanja rane i kože. Najmanji broj dana antibiotske terapije je bio je 1 kod 14 (17,5%) ispitanika zatvorene metode, a najveći broj dana antibiotske terapije bio je 5 kod 2 (2,5%) ispitanika otvorene metode. Najveći broj ispitanika otvorene metode 38 (47,5%) antibiotsku terapiju je koristio 3 dana, dok je najveći broj ispitanika zatvorene metode 26 (32,5%) koristio 2 dana. Ukupan broj dana antibiotske terapije u odnosu na metodu operacije predstavljen je tabelarno. (Tabela 10.). Tabela 10. Ukupan broj dana antibiotske terapije u odnosu na metodu operacije. Broj dana antibiotske Metoda Broj ispitanika terapije otvorena zatvorena Ukupno

77 Ukupan broj dana antibiotske terapije znatno je veći kod ispitanika operisanih otvorenom metodom (124 dana), u odnosu na ukupan broj dana antibiotske terapije kod ispitanika liječenih zatvorenom metodom (66 dana). Protrombinska profilaksa provođena je niskomolekularnim heparinskim preparatima i bila je obavezna za sve ispitanike. (Tabela 11.). Tabela 11. Vrsta i doze protrombinske profilakse u odnosu na metodu liječenja. Protrombinska profilaksa i broj dana primjene Vrsta operativne metode Ukupan broj Profilaksa Broj dana Otvorena Zatvorena Ispitanici Clivarin 0,6 1x Clexane 0,4 1x Clivarin 0,6 1x Fragmin x Ukupno Izbor profilakse nije bio vezan za metodu liječenja nego je zavisio od toga koji se preparat nalazi u bolničkoj apoteci. Najviše je ordiniran Clivarin 0,6 1x1 (128 dana), a najkrće je primjenjivan Fragmin x1 (10 dana). Izbor profilakse nije uticao na ishod liječenja,(nije bilo tromboembolijskih komplikacija ni u jednom slučaju ispitivane studije), ali je značajno veći broj dana primljene protrombinske profilakse kod otvorene metode ukupno (124 dana) u odnosu na zatvorenu metodu ukupno (66 dana) i zbog manjeg broja dana hospitalizacije kod zatvorene metode. 68

78 5.9.3 Količina primljene krvi i krvnih derivata Krv i krvni deivati, zamrznuta svježa plazma (ZSP), planirani su preoperativno zbog mogućnosti nekontrolisanog krvarenje iz resekcije ili jatrogene povrede krvnog suda. Jatrogenih povreda krvnih sudova tokom operativnog zahvata nije bilo tako da su ordinirani samo u slučajevima nekontrolisanog krvarenja iz resecirane kosti. Količina primljene krvi predstavljena je tabelarno. (Tabela 12.). Tabela 12. Količina primljene krvi u odnosu na metodu operacije. Količina primljene Metoda Ukupno krvi otvorena zatvorena Ukupno Primjenom Fisher ovog testa dobijena je statistički značajna razlika (p = 0.012) količine primljene krvi u odnosu na metodu operacije. U sedam slučajeva je primljena jedna doza krvi kod otvorene distrakcionokompresione metode, a kod zatvorene metode nije bilo prijema krvi. Zamrznuta svježa plazma (ZSP) ordinirana je u kombinaciji sa krvlju kao dopuna terapije i postojala je razlika u primjeni kod ispitanika u zavisnosti od primjene otvorene ili zatvorene operativne metode. (Grafikon 15.). 69

79 Grafikon 15. Količina primljene ZSP Primjenom Fisher ovog testa dobijena je statistički značajna razlika (p = 0.012) količine primljene ZSP u odnosu na metodu operacije. U sedam slučajeva je primljena jedna doza ZSP kod otvorene distrakcionokompresione metode, a kod zatvorene metode nije bilo prijema ZSP Tip distrakciono kompresionog postupka Intraoperativno i neposredno nakon vađenja drenova (nakon drugog postoperativnog dana), urađena je otvorena monolokalna kompresiona osteosinteza, zatvorena monolokalna kompresiona osteosinteza, otvorena naizmjenična distrakciono kompresiona osteosinteza i zatvorena monolokalna sinhrona distrakciona osteosinteza. (Tabela 13.). 70

80 Tabela 13. Tipovi dstrakciono kompresionog postupka intraoperativno i tokom bolničkog liječenja. Tipovi distrakcionokompresionog Metoda Ukupno postupka otvorena zatvorena Distrakcija Kompresija Ukupno Intraoperativno i nakon vađenja drenova urađena je otvorena monolokalna kompresija kod 29 (36,25%) otvorene metode i zatvorena monolokalna kompresija kod 26 (32,5%) ispitanika zatvorene metode, a kod 11 (13,75%) ispitanika otvorene metode naizmjenična distrakciono- kompresiona osteosinteza. Kod 14 (17,5%) ispitanika zatvorene metode urađena je zatvorena monolokalna sinhrona distrakciona osteosinteza. Primjenom χ 2 testa uz korekciju prema Jejtsu nije dobijena statistički značajna razlika (χ 2 = 0.233, SS = 1, p = 0.630) primijenjene kompresije i distrakcije u odnosu na metodu operacije Tok liječenja u ambulantnim uslovima i terapijski postupci Prva kontrola Prvi kontrolni pregled obavljen je 14. postoperativnog dana kada su: nastavljani kompresiono distrakcioni postupci, protrombinska profilaksa, UZV i Rtg snimak, provjeravana osovinska stabilnost, bolnost oslonca na nogu i mogućnost za nastavak rehabilitacije u kućnim uslovima. Nastavljena je monolokalna kompresija kod 29 (36,25%) otvorene metode i monolokalna kompresija kod 26 (32,5%) ispitanika zatvorene metode, a kod 11 (13,75%) ispitanika otvorene metode naizmjenična distrakciono- kompresiona osteosinteza. U 14 (17,5%) ispitanika zatvorene metode nastavljena je monolokalna sinhrona distrakciona osteosinteza. 71

81 Protrombinska profilaksa je nastavljena na Xarelto tbl a 10 mg 1x1 i Aspirin 100 1x1. (Tabela 14.). Tabela 14. Nastavak protrombinske profilakse ambulantno u odnosu na metodu operacije. Prva kontrola protrombinska Metoda Ukupno profilaksa otvorena zatvorena vrsta i doze Xarelto 10 mg 1x Aspirin 100 1x Ukupno Primjenom χ 2 testa uz korekciju prema Jejtsu nije dobijena statistički značajna razlika (χ 2 = 0.258, SS = 1, p = 0.611) primijenjene vrste i doze terapije u odnosu na metodu operacije. UZV kontrola stvaranja kalusa praćena je linearnom elektronskom sondom od 10 MHz pokazala je hiperehogenu zonu periosta sa središnjim premoštenim dijelom i okolnom anehogenom trouglastom zonom sa bazom okrenutom preme površini širine 1mm kod 37 (46,25 %) otvorene metode i 3 (3,75%) zatvorene metode, širina rasvjetljenja od 3 mm kod 3 (3,75%) otvorene metode i 36 (45 %) zatvorene metode, širina od 5mm kod 1 (1,25%) zatvorene metode, a kod otvorene metode nije bilo ni kod jednog ispitanika. (Tabela 15.). Tabela 15. Širina rasvjetljenja tokom prve kontrole određivana UZV metodom u odnosu na metodu operacije. Širina rasvjetljenja Metoda Ukupno (mm) otvorena zatvorena Ukupno

82 Grafikon 16. Širina rasvjetljenja tokom prve kontrole određivana Rtg metodom u odnosu na metodu operacije. Širina rasvjetljenja tokom prve kontrole mjerena UZV se smanjuje sa 3 na 1 mm kod 4 ispitanika otvorene metode i 3 ispitanika zatvorene metode uz pojavu nepravilnih hiperehogenih polja, što je dovelo do povećanja brzine ultrazvučnih talasa (10 MHz). Širina rasvjetljenja mjerene radiološki, (Grafikon 16.), je nepromijenjena u odnosu na postoperativni nalaz kod obe grupe ispitanika. Osovinska stabilnost i kod 13 preostalih ispitanika otvorene metode, nakon popuštanja aparata ostaje očuvana. Tač oslonac na nogu kad dinamometar registruje pomijeranje ulomaka bio je bolan kod 11 (13,75 %) ispitanika otvorene metode kod kojih je rađena naizmjenična distrakciono kompresiona osteosinteza i 14 (17,50%) ispitanika zatvorene metode kod kojih je rađena monolokalna sinhrona distrakciona osteosinteza Nastavak rehabilitacije preporučen je kod svih ispitanika uz hod sa štakama uz oslonac do granice nelagodnosti, vježbe stopala i kvadricepsa, kupke u sapunici, Lioton 1000 gel za masažu kože, održavanje higijene aparata alkoholom ili benzinom uz nošenje platnene zaštitne navlake. 73

83 Druga kontrola Drugi kontrolni pregled obavljen je 30-og postoperativnog dana kada su: provjerene vrijednosti alkalne fosfataze, očuvanost osovinske stabilnosti, svi tipovi distrakciono kompresionih postupaka prevedeni su u princip monolokalne kompresione osteosinteze, urađeni UZV i Rtg snimci, provjeravana bolnost sa osloncem od 20 kg na sobnoj vagi i date upute za dalji nastavak fizikalne rehabilitacije. Tokom trećeg mjerenja (trideset dana postoperativno) vrijednosti alkalne fosfataze imaju značajan porast kod obe metode. (Tabela 6.). U svim slučajevima, bez obzira na primijenjenu metodu operacije vrijednosti alkaline fosfataze mjerene u drugom navratu su bile više od vrijednostu alkaline fosfataze mjerene u prvom navratu, kao i vrijednosti alkaline fosfataze mjerene u trećem navratu su bile više od vrijednostu alkaline fosfataze mjerene u drugom navratu, (Grafikon 7.) i (Grafikon 8). Primjenom Wilcoxon-ovog testa dobijena je visoko statistički značajna razlika (z = , p = 0.000) vrijednosti alkalne fosfataze mjerene u drugom navratu u odnosu na vrijednosti alkaline fosfataze mjerene u prvom navratu. Takođe je dobijena visoko statistički značajna razlika (z = , p = 0.000) vrijednosti alkalne fosfataze mjerene u trećem navratu u odnosu na vrijednosti alkalne fosfataze mjerene u prvom navratu, kao i pri mjerenju alkaline fosfataze u trećem navratu u odnosu na vrijednosti alkalne fosfataze mjerene u drugom navratu (z = , p = 0.000). Osovinska stabilnost je očuvana kod svih ispitanika studije. Svi tipovi distrakciono kompresionog postupka su prevedeni u princip monolokalne kompresione osteosinteze kod svih ispitanika studije. UZV kontrola stvaranja kalusa praćena je linearnom elektronskom sondom od 12 MHz pokazala je hiperehogenu zonu periosta u kontinuitetu sa središnjim premoštenim dijelom i okolnom anehogenom trouglastom zonom sa bazom okrenutom preme površini širine 1mm kod 39 (48,75%) ispitanika otvorene metode i 2 mm kod 1(1,25%) ispitanika otvorene metode i kod svih 40 (50%) ispitanika zatvorene metode u ukupnoj studiji. (Tabela 16.). 74

84 Tabela 16. Širina rasvjetljenja tokom druge kontrole određivana UZV metodom u odnosu na metodu operacije. Širina rasvjetljenja (mm) Metoda Ukupno otvorena zatvorena Ukupno Grafikon 17. Širina rasvjetljenja tokom druge kontrole određivana Rtg metodom u odnosu na metodu operacije. Nakon 30-og postoperativnog dana širina rasvjetljenja određivana Rtg metodom (Grafikon 17.), odgovara širini rasvjetljenja određivana UZV metodom. (Tabela 16). UZV metodom se prikazuje hiperehogena zona periosta u kontinuitetu sa središnjim premoštenim dijelom i rasvjetljenjima ispod periosta od 1 i 2 mm, a Rtg metodom se pokazuje rasvjetljenje od 1 i 2 mm u centralnom dijelu, a zona periosta nije u kontinuitetu sa manjim nepravilnim sjenkama bez premoštavanja središnjeg dijela. Nakon tridesetog postoperativnog dana širina rasvjetljenja, određivana ultrazvučno i radiografski se smanjuje, ali je znatno veća kod zatvorene metode nego kod otvorene. 75

85 Primjenom Fisher ovog testa dobijena je visoko statistički značajna razlika (p = 0.000) širine rasvjetljenja (mm) nakon tridesetog postoperativnog dana u odnosu na metodu operacije. Oslonac na vagu sa opterećenjem od 20 kg, a dinamometar registruje pomjeranje koštanih fragmenata je bolan kod 18 (22,5%) ispitanika otvorene metode i 16 (20%) ispitanika zatvorene metode, a bezbolan kod 22 (27,5%) ispitanika otvorene metode i 24 (30%) ispitanika zatvorene metode. (Tabela 17.). Tabela 17. Oslonac na vagu sa opterećenjem od 20 kg. Oslonac na vagu s Metoda Ukupno opterećenjem od 20 kg otvorena zatvorena bolan bezbolan Ukupno Nakon druge kontrole nije bilo značajne razlike u pojavi bola nakon opterećenja od 20 kg kod ispitanika operisanih otvorenom ili zatvorenom metodom. Nastavak rehabilitacije sa osloncem do granice bola preporučen je kod 18 (22,5%) ispitanika otvorene metode i 16 (20%) ispitanika zatvorene metode, a kod 22 (27,5%) ispitanika otvorene i 24 (30%) ispitanika zatvorene metode preporučen je hod sa punim osloncem. (Tabela 18.). Tabela 18. Nastavak rehabilitacije. Nastavak rehabilitacije Metoda Ukupno otvorena zatvorena oslonac do granice bola puni oslonac bez bola Ukupno

86 Treća kontrola Treći kontrolni pregled obavljen je 90-og postoperativnog dana kada je urađeno: popuštanje aparata, provjerena osovinska stabilnost, urađen UZV snimak 12 MHz, Rtg snimak, provjerena bolnost sa osloncem na vagi i opterećenjem od 40 kg i predložen nastavak rehabilitacije. Popuštanje aparata je urađeno oslobađanjem teleskopskih i nareznih distancera između srednjih obruča konstrukcije aparata kod 22 (27,5%) ispitanika otvorene i 24 (30%) ispitanika zatvorene metode. (Tabela 19.). Uz popuštanje aparata odstranjivana je po jedna igla iz središnjih obruča konstrukcije koje su imale unakrsni smjer. Odstranjivanje igala je prvi korak u postepenom skidanju cijele konstrukcije aparata. Tabla 19. Popuštanje aparata. Popuštanje aparata Metoda Ukupno otvorena zatvorena Da Ne Ukupno UZV snimak 12 MHz pokazao je hiperehogenu zonu cijelom dužinom periosta uz rastuću ehogenost trouglastog dijela kod svih ispitanika u obe grupe. (Tabela 20.). Tabela 20. Širina rasvjetljenja određivana UZV metodom 12 MHz. UZV nalaz Metoda Ukupno Širina rasvjetljenja (mm) otvorena zatvorena Ukupno

87 Rtg snimak je pokazao izostanak rasvjetljenja uz progresiju periostalnog kalusa kod 39 (48,75%) ispitanika otvorene metode i 14 (17,5%) zatvorene metode, a postojanje pojedinačnih zona rasvjetljenja kod 1 (1,25%) ispitanika otvorene metode i 26 (32,5%) ispitanika zatvorene metode. (Tabela 21.). Tabela 21. Širina rasvjetljenja određivana Rtg metodom. RTG nalaz Metoda Ukupno otvorena zatvorena nema rasvjetljenje postoje zone rasvjetljenja Ukupno Tokom treće kontrole, 90-og postoperativnog dana UZV i Rtg snimci nisu pokazali rasvjetljenja u središnjem dijelu ni kod jednog ispitanika cijele studije. Radiološki su prikazane pojedinačne zone rasvjetljenja kod 1 (1,25%) ispitanika otvorene metode i kod 26 (32,5%) ispitanika zatvorene metode, dok UZV prikazom nije verifikovano postojanje pojedinačnih zona rasvjetljenja ni kod jednog ispitanika cijele studije. Primjenom Fisher-ovog testa dobijena je statistički značajna razlika (p=0.000) u postojanju zona rasvjetljenja nakon devedesetog postoperativnog dana u odnosu na metodu operacije. Oslonac na vagu sa opterećenjem od 40 kg, kad dinamometar ne registruje pomjeranje ulomaka je bezbolan kod svih ispitanika studije. (Tabela 22.). Tabela 22. Oslonac na vagu sa opterećenjem od 40 kg nakon popuštanja aparata. Oslonac na vagu s opterećenjem Metoda Ukupno od 40 kg otvorena zatvorena bezbolan Ukupno

88 Nastavak rehabilitacije je preporučen sa hodom bez štaka sa punim osloncem kod 40 (50%) ispitanika zatvorene metode i 39 (48,75%) ispitanika otvorene metode. (Tabela 23.). Tabela 23. Nastavak rehabilitacije. Nastavak rehabilitacije Metoda Ukupno otvorena zatvorena oslonac do granice bola puni oslonac bez bola Ukupno Oslonac do granice bola ostao je samo u jednom slučaju kod otvorene metode, dok su ostali mogli nastaviti rehabilitaciju sa punim osloncem Četvrta kontrola Četvrta kontrola nije bila vezana za metodu operacije, a rađena je 14 dana nakon popuštanja aparata kod 22 (27,5%) ispitanika otvorene i 24 (30%) ispitanika zatvorene metode. Kontrole ostalih ispitanika su zavisile od toga kada su postizali puni oslonac bez bola, (Tabela 18.), nakon čega je rađeno popuštanje aparata, (Tabela 19.)., i odstranjivana po jedna igla sa ukrštenim smjerovima iz srednjih obruča konstrukcije aparata. Tokom četvrte kontrola rađeno je postepeno skidanje konstrukcije aparata, klinička i radiološka procjena sanacije pseudoartroza, kod ispitanika kojima je prethodno urađeno popuštanje aparata. Najraniji i najkasniji period četvrte kontrole, kada je postignut puni oslonac bez bola i vrijeme posteponog skidanja aparata predstavljen je tabelarno, (Tabela 24.), a statistička značajnost predstavljena je grafikonom. (Grafikon 17.). 79

89 Tabela24. Postoperativno broj dana /četvrta kontrola/ u odnosu na metodu operacije. Metoda N Min. Max. Range Median Mean Std. Dev. otvorena zatvorena Ukupno Kod otvorene metode četvrta kontrola se najranije mogla obaviti za 114 dana, a najkasnije za 138 dana. Kod zatvorene metode najranija kontrola 104- og dana, a najkasnija 132-og dana. Grafikon 17. Statistička značajnost broja dana četvrte kontrole u odnosu na metodu operacije. Primjenom Mann-Whitney-evog U testa nije dobijena statistički značajna razlika (z = , p = 0.195) postoperativno broj dana /četvrta kontrola/ kod pacijenata operisanih primjenom otvorene metode (N = 40, Md = ) i pacijenata operisanih primjenom zatvorene metode (N = 40, Md = ). 80

90 Peta kontrola Peta kontrola se odnosila na preostale ispitanike studije koji na četvrtoj kontroli nisu imali puni oslonac bez bola nakon popuštanja aparata. Peta kontrola rađena je kod 18 (22,5%) ispitanika otvorene metode i16 (20%) ispitanika zatvorene metode. Vremenski period pete kontrole za obe metode predstavljen je tabelarno. (Tabela 25.). Tabela 25. Postoperativno broj dana /peta kontrola/ u odnosu na metodu operacije. Metoda N Min. Max. Rang. Med. Mean Std. Dev. otvorena zatvorena Ukupno Kod otvorene metode najraniji period kontrole je bio 114-og postoperativnog dana, a najkasniji 164-og postoperativnog dana. Kod zatvorene metode taj period je kraći i najraniji period je iznosio 104 dana, a najkasniji 146 dana. Statistička značajnost pete kontrole između otvorene i zatvorene metode predstavljena je grafički. (Grafikon 18.). 81

91 Grafikon 18. Statistička značajnost broja dana pete kontrole u odnosu na metodu operacije. Primjenom Mann-Whitney-evog U testa dobijena je visoko statistički značajna razlika (z = , p = 0.000) postoperativno broj dana /peta kontrola/ kod pacijenata operisanih primjenom otvorene metode (N = 40, Md = ) i pacijenata operisanih primjenom zatvorene metode (N = 40, Md = ). Značajno je duži period pete kontrole kod otvorene metode kod 18 (22,5%) ispitanika, u odnosu na 16 (20%) ispitanika zatvorene metode, dok kod 22 (27,5%) ispitanika otvorene metode nema značajne razlike od ispitanika zatvorene metode. Nakon postepenog skidanja konstrukcije aparata, (četvrta ili peta kontrola) provjereni su:klinički znaci sanacije pseudoartroza, radiološka sanacija i vrijeme potpune koštane sanacije. Klinički znaci sanacije pseudoartroze nakon pete kontrole ispunjeni su u obe grupe ispitanika. 82

92 Svi ispitanici su imali: odsustvo bola u zoni pseudoartroze pri maksimalnom opterećenju, izostanak otoka i patološke pokretljivosti u zoni pseudoartroze. Radiološka procjena sanacije verifikovana je premoštavajućim kalusom na mjestu pseudoartroze, a predstavljena je periostalnim i endostalnim kalusom. (Tabela 26.). Tabela 26. Radiološki prikaz periostalnog i endostalnog kalusa u odnosu na metodu operacije. RTG nalaz Metoda Ukupno otvorena zatvorena nema rasvjetljenje Ukupno Širina rasvjetljenja Metoda Ukupno (mm) otvorena zatvorena Ukupno Periostalni kalus Metoda Ukupno otvorena zatvorena Da Ukupno Endostalni kalus Metoda Ukupno otvorena zatvorena Da Ne Ukupno Primjenom Fisher ovog testa nije dobijena statistički značajna razlika (p = 0.481) pojave endostalnog kalusa uodnosuna metodu operacije. U obe metode radiološka verifikacija periostalnog kalusa je ranija od endostalnog. U svim slučajevima je bio radiološki izraženiji periostalni kalus u odnosu na endostalni, formirajući čvrsti premoštavajući kalus na mjestu pseudoartroze. 83

93 Vrijeme potpune koštane sanacije je u rasponu od 134 do 164 dana kod ispitanika otvorene metode i 114 do 146 dana kod ispitanika zatvorene metrode. (Tabela 27.). Tabela 27. Vrijeme potpune koštane sanacije u odnosu na metodu operacije. Metoda N Min. Max. Range Median Mean Std. Dev. Otvorena Zatvorena Ukupno Primjenom Mann-Whitney-evog U testa nije dobijena statistički značajna razlika (z = , p = 0.876) u vremenu potpune koštane sanacije kod ispitanika operisanih primjenom otvorene metode (N = 40, Md = ) i ispitanika operisanih primjenom zatvorene metode (N = 40, Md = ) Procjena rezultata Postoperativne i posttraumatske komplikacije Skraćenja noge je bilo u obe grupe ispitanika. Kod otvorene metode razlozi su bili resekcija pseudoartroze i intraoperativno postavljena pozicija varusa distalnog dijela zbog boljeg zarastanja, a kod zatvorene metode zbog pozicije varusa distalnog dijela postavljenog intraoperativno zbog boljeg zarastanja, a i zbog prethodnog liječenja. (Grafikon 19.). 84

94 Grafikon 19. Skraćenje noge u odnosu na operativni zahvat. Primjenom χ 2 testa uz korekciju prema Jejtsu dobijena je visoko statistički značajna razlika (χ 2 = , SS = 1, p = 0.000) skraćenja operisane noge u odnosu na metodu operacije. Mnogo je veći broj ispitanika sa skraćenjem noge 28 (35%) kod otvorene metode u odnosu na zatvorenu 9 (11,25 %). Skraćenje se kretalo u rasponu od 1 do 2,5 cm, a pojedinačno je predstavljeno grafički. (Grafikon 20.). 85

95 Skraćenje operisane noge (cm) pojedinačno u odnosu na metode operacije otvorena zatvorena Grafikon 20. Pojedinačno skraćenje u centimetrima. Primjenom Mann-Whitney-evog U testa dobijena je visoko statistički značajna razlika (z = , p = 0.000) skraćenja operisane noge (cm) kod ispitanika operisanih primjenom otvorene metode (N = 40, Md = 2.00) i ispitanika operisanih primjenom zatvorene metode (N = 40, Md = 0.00). Maksimalno skraćenje od 2,5 cm bilo je kod 5 (6,25%) ispitanika, a od 2cm kod 22 (27,5%) ispitanika otvorene metode, dok kod zatvorene metode nije bilo tolikog skraćenje ni u jednom slučaju. Maksimalno skraćenje kod zatvorene metode bilo je 1,5 cm i to kod 1 (1,25%) ispitanika. Pucanja igala je bilo u obe metode i uglavnom su se događale nakon druge kontrole, a u odnosu na metodu operacije predstavljene su grafički. (Grafikon 21.). 86

96 Grafikon 21. Pucanje igala. Primjenom Fisher ovog testa nije dobijena statistički značajna razlika (p = 0.116) pojave pucanja igala uodnosuna metodu operacije. Pucanje igala nije bilo uzrokovano načinom operativnog liječenja i u svim slučajevima se dešavalo kod kompresionog postupka, a kod distrakcionog nije bilo i vjerovatno je vezano za nedovoljnu zategnutost u fazi oslonca. Krvarenja na mjestu igala je bilo u obe grupe ispitanika. (Grafikon 22.). Grafikon 22. Krvarenje na mjestu igala. 87

97 Primjenom Fisher ovog testa nije dobijena statistički značajna razlika (p = 0.057) pojave krvarenja namjestu igala uodnosunametoduoperacije. Krvarenje se dešavalo u fazi punog oslonca i zavisilo je da li je igla bila blizu krvnog suda-najčešće venskog ili nutritivnog zbog mikropokreta. Rješavano je tamponadom gazom i mirovanjem dva dana ili zamjenom smjera novom iglom i odstranjenjem igle koja je uzrokovala krvarenje. Infekcija na mjestu igala uglavnom je bila tokom druge i treće kontrole, a bila je prisutna u obe grupe ispitanika. (Grafikon 23.). Grafikon 23. Infekcijana mjestu igala. Primjenom Fisher ovog testa nije dobijena statistički značajna razlika (p = 0.126) pojave infekcije na mjestu igala u odnosu na metodu operacije. Infekcija na mjestu igala 7 (8,75%) kod otvorene i 14 (17,5%) zatvorene metode zavisila je od održavanja higijene noge i aparata (ispitanicima je u bolničkim uslovima objašnjeno kako se pere noga vodom i sapunom, a aparat se čisti alkoholom ili benzinom uz zaštitu platnenom navlakom). 88

98 Infekcija se rješavala skidanjem granuloma oko igle, ispiranjem Hydrogenom 3% i NaCl rastvorom 0,9% te Bactrim tbl 2x2, a u slučajevima gdje nije došlo do sanacije lokalne infekcije igla je odstranjivana. Ako nije bila narušena stabilnost aparata druga igla nije stavljana, a u slučajevima gdje je stabilnost bila narušena postavljana je nova igla sa promijenjenim smjerom Procjena koštanih rezultata ASAMI scoring- om Procjena koštanih rezultata rađena je prema ASAMI scoringu (Assotiation for the Study and Application of the Method of Ilizarov). [162]. Sistem udruženja za istraživanje i primjenu metode po Ilizarovu. Prema sistemu je cijenjena sanacija preloma, postojanje infekcije, postojanje deformiteta i razlika u dužini ekstremiteta. Pod sanacijom se podrazmijeva potpuno koštano premoštavanje pseudoartroze i gubitak vidljivosti prelomne pukotine cijelom cirkumferencijom. Nesanirana pseudoartroza podrazumijeva postojanje proširene prelomne pukotine cijelom cirkumferencijom, bez znakova premoštavajućeg kalusa, uz postojanje patološke pokretljivosti. Infekcija podrazumijeva postojanje fistule, gubitak koštane supstance uz znakove periostalne reakcije. Prema ASAMI scoringu u cijeloj studiji imali smo odlične, dobre i zadovoljavajuće rezultate. Loših rezultata nije bilo. (Tabela 28.). Tabela 28. ASAMI scoring procjena koštanih rezultata liječenja. ASAMI-scoring Metoda Ukupno otvorena zatvorena odličan dobar zadovoljavajući Ukupno

99 Prema scoringu odličnih je bilo 13 (16,25%) kod otvorene metode i 14 (17,5%) ispitanika zatvorene metode, dobar rezultat je bio kod 16 (20%) ispitanika otvorene i 19 (23,75%) ispitanika zatvorene metode, a zadovoljavajući kod 11 (13,75%) ispitanika otvorene i 7 (8,75%) ispitanika zatvorene metode. Primjenom parametarskih testova urađena je komparacija koštanih rezultata u odnosu na metodu operacije. (Grafikon 24.). Grafikon 24. ASAMI-scoring: koštani rezultati u odnosu na metodu operacije. Primjenom χ 2 testa nije dobijena statistički značajna razlika (χ 2 = 1.183, SS =2, p = 0.553) vrijednosti ASAMI-scoringa u odnosu na metodu operacije. Sanacija pseudoartroza premoštavajućim koštanim kalusom (cijeljenje na samom mjestu pseudoartroze) prema rezultatima ASAMI-scoringa nije pokazala statistički značajne razlike u zavisnosti od izbora metode liječenja. Nakon kliničke i radiografske procjene sanacije pseudoartroza upućeni na fizikalnu terapiju u tajanju od 21 dan. svi ispitanici su 90

100 Procjena funkcionalnih rezultata prema INDEKSU rehabilitacije Po završenoj fizikalnoj terapiji urađena je funkcionalna procjena rezultata prema INDEKSU (15). Ocjene su opisne (dobar, zadovoljavajući i loš) i numeričke od 0 27 bodova prema INDEKSU. (Tabela 2.). U našoj studiji nije bilo loših rezultata ni u jednoj grupi ispitanika i zato su podijeljeni u dvije grupe: zadovoljavajući i dobar, (Grafikon 25.)., a broj bodova je bio između 17 i 27 kod obe grupe ispitanika. (Tabela 29.). Tabela 29. Broj bodova funkcionalnih rezultata prema INDEKSU u odnosu na metodu operacije. Metoda N Min. Max. Rang. Med. Mean Std. Dev. otvorena zatvorena Ukupno Najmanji broj bodova je bio 17, a najveći 27 u obe grupe, ali se Mediana i Std.Dev. značajno razlikovale. Primjenom Mann-Whitney-evog U testa dobijena je visoko statistički značajna razlika (z = , p = 0.003) indeksa rehabilitacije kod ispitanika operisanih primjenom otvorene metode (N = 40, Md = 23.00) i ispitanika operisanih primjenom zatvorene metode (N = 40, Md = 25.00). Funkcionalni rezultati cijenjeni indeksom rehabilitacije statistički su bili bolji kod ispitanika operisanih zatvorenom metodom u odnosu na ispitanike operisane otvorenom metodom. Rezultati grupa (zadovoljavajući) kod otvorene i zatvorene metode i (dobar) kod otvorene i zatvorene metode prikazani su grafički. (Grafikon 25.). 91

101 Grafikon 25. Funkcionalni rezultat grupe zadovoljavajući-dobar prema INDEKSU u odnosu na metodu operacije. U grupi zadovoljavajući bilo je 12 (15%) ispitanika otvorene metode i 7 (8,75%), a u grupi dobar bilo je 28 (35%) ispitanika otvorene i 33 (41,25%) ispitanika zatvorene metode Primjenom χ 2 testa uz korekciju prema Jejtsu nije dobijena statistički značajna razlika (χ 2 = 1.104, SS = 1, p = 0.293) vrijednosti indeksa rehabilitacije (grupe) u odnosu na metodu operacije. U grupama (zadovoljavajući) i (dobar) rezultati cijenjeni indeksom rehabilitacije nisu pokazali značajnu statističku razliku kod otvorene ili zatvorene metode. INDEKSOM su cijenjeni klinički znaci i simptomi ocjenama (3,2,1,0), a provjeravana je: cjelovitost kosti, deformacija, skraćenje, neurovaskularna oštećenja, potporna funkcija, pokreti u susjednim zglobovima, 92

102 funkcija ekstremiteta, bolovi i radna sposobnost. Cjelovitost kosti ima četiri gradacije. (Tabela 30.)., ali u našoj studiji nije bilo ispitanika kod kojih je cjelovitost kosti bila narušena. Tabela 30. Cjelovitost kosti u odnosu na metodu operacije prema INDEKSU. Cjelovitost kosti Metoda Ukupno otvorena zatvorena narušena uspostavljena s koštanom atrofijom uspostavljena pregradnja, kost nije završena uspostavljena struktura kosti normalna Ukupno Uspostavljena struktura kosti je normalna kod svih 40 (50%) ispitanika otvorene metode i 33 (41,25%) ispitanika od ukupnog broja ispitanika studije. Kod 3 (3,75%) ispitanika zatvorene studije uspostavljena je pregradnja kosti, kost nije završena (remodelacija kosti još traje), a kod 4 (5%) ispitanika zatvorene metode cjelovitost kosti je uspostavljena sa koštanom atrofijom (znaci Sudeka). Deformacija kosti odnosila se na varus distalnog dijela u rasponu od (Grafikon 26.). 93

103 Grafikon 26. Varus deformitet potkoljenice prema INDEKSU u odnosu na metodu operacije. Primjenom χ 2 testa uz korekciju prema Jejtsu dobijena je visoko statistički značajna razlika (χ 2 = , SS = 1, p = 0.000) deformacije noge u odnosu na metodu operacije. Varus deformitet potkoljenice do prihvatljivih 7 postavljan je intraoperativno i mnogo češće kod otvorene metode 31 (38,75%) u odnosu na 14 (17,5%) ispitanika zatvorene metode zato što se sa tom pozicijom ulomaka stvaraju uslovi za bržu sanaciju pseudoartroze. Skraćenje operisane noge bilo je zbog resekcije pseudoartroze i intraoperativnog varusa kod ispitanika otvorene metode, a kod ispitanika zatvorene metode razlog je bio intraoperativno postavljeni varus i skraćenje iz prethodnog liječenja, (Grafikoni 19 i 20.) i (Tabela 31.). Skraćenje ekstremiteta ustanovljeno je kod 9 (11,25%) ispitanika, (Tabela 31.)., od 14 (17,5%) ispitanika zatvorene metode. (Grafikon 26.). 94

104 Tabela 31. Prisustvo skraćenja noge u odnosu na metodu operacije. Skraćenje Metoda Ukupno (cm) otvorena zatvorena odsustvuje Ukupno Primjenom χ 2 testa uz korekciju prema Jejtsu dobijena je visoko statistički značajna razlika (χ 2 = , SS = 1, p = 0.000) prisustva skraćenja noge u odnosu na metodu operacije. Skraćenje potkoljenice do 2,5cm češće je bilo kod otvorene metode 28 (35%) zbog resekcije pseudoartroze, posebno kod resekcije tip Docking, a kod zatvorene metode do 1cm kod 9 (11,25%) zbog intraoperativno postavljenog varusa, a bilo je uzrokovano i prethodnim liječenjem. Kod svih ispitnika bez obzira na metodu liječenja skraćenja su bila minimalna i nisu zahtijevala operativno liječenje. Riješena su silikonskim ulošcima sa odgovarajućim povišenjem gdje je skraćenje bilo 1,5 cm i više, a sa skraćenjima manjim od 1,5 cm nije preporučivana povišica zato što nije bio ugrožen cirkadijalni bipedalni hod. Postojala su neurovaskularna oštećenja kod 2 (2,5%) ispitanika otvorene metode, a kod ispitanika zatvorene metode neurovaskularnih oštećenja nije bilo. (Grafikon 27.). Grafikon 27. Neurovaskularna oštećenja prema INDEKSU u odnosu na metodu operacije. 95

105 Primjenom Fisher ovog testa nije dobijena statistički značajna razlika (p = postojanja neurovaskularnog oštećenja u odnosu na metodu operacije. Vrste neurovaskularnih oštećenja bila su laka i povremena. (Grafikon 28.). Grafikon 28. Vrste neurovaskularnih oštećenja prema INDEKSU u odnosu na metodu operacije. Primjenom Fisher ovog testa nije dobijena statistički značajna razlika (p = 0.494) u vrstama neurovaskularnog oštećenja u odnosu na metodu operacije. U 2 (2,5%) ispitanika otvorene metode povrede su bile jatrogene, a ogledale su se u lakim, povremenim parestezijama i krvarenju na mjestu igala srednjeg obruča u fazi oslonca i izražene dorzifleksije stopala. Vađenjem igala i promjenom smjera novopostavljenih igala i krvarenje i parestezije su se povukli bez primjene fizikalne terapije. Potporna funkcija u našoj studiji imala je dvije gradacije. (Grafikon 28.). 96

106 Potporna funkcija u odnosu na metode operacije postepeno narastajuća od pune (preporuka) puna otvorena zatvorena Grafikon 29. Potporna funkcija prema INDEKSUu odnosu na metodu operacije. Primjenom χ 2 testa uz korekciju prema Jejtsu nije dobijena statistički značajna razlika (χ 2 = 0.200, SS = 1, p = 0.655) potporne funkcije u odnosu na metodu operacije. Iako nije bilo značajne statističke razlike u potpornoj funkciji prema INDEKSU ipak se puna potporna funkcija postizala brže i kod većeg broja ispitanika 22 (27,5%) kod otvorene metode u odnosu na zatvorenu 19 (23,75%)., a postepeno narastajuća od pune u manjem broju 18 (22,5%) u odnosu na 21 (26,25%) kod zatvorene metode. Pokreti u susjednim zglobovima bili su u rasponu za polovinu od normale,funkcionalno prihvatljivi pa do pokreta u punom obimu. (Grafikon 30.). 97

107 Grafikon 30. Pokreti u zglobovima prema INDEKSU u odnosu na metodu operacije. Primjenom χ 2 testa dobijena je visoko statistički značajna razlika (χ 2 = , SS = 2, p = 0.001) prisustva pokreta u susjednim zglobovima u odnosu na metodu operacije. Kod zatvorene metode nakon fizikalne terapije postignuti su pokreti u koljenu i skočnom zglobu u punom obimu kod 8 (10%) ispitanika, a kod otvorene kod 5 (6,25%) ispitanika. U granici normale pokreti su bili kod 32 (40%) ispitanika operisanih zatvorenom metodom, a kod 23 (28,75%) ispitanika operisanih otvorenom metodom. Smanjenje pokreta za polovinu od normale, ali funkcionalno prihvatljivih bilo je kod 12 (15%) operisanih otvorenom metodom, a kod zatvorene metode 0 (0%) ispitanika i zbog toga je dobijena visoko statistički značajna razlika p=0.001 kod zatvorene metode. Važno je napomenuti da su se ograničenje odnosila uglavnom za skočni zglob, a da ograničenja nije bilo za koljeno. Funkcija ekstremiteta u obe grupe ispitanika nije bila uništena ni kod jednog ispitanika, ali je imala raspon od narušene, ali moguće uz pomoć sredstava funkcije i potpore, pa do očuvane u punom obimu nenarušena. (Grafikon 31.). 98

108 Grafikon 31. Funkcija ekstremiteta prema INDEKSU u odnosu na metodu operacije. Nenarušena funkcija ekstremiteta bila je kod 33(41,25%) ispitanika operisanih zatvorenom metodom i kod 28 (35%) ispitanika operisanih otvorenom metodom. U 7 (8,75%) slučajeva funkcija je bila postepeno narastajuća od pune kod zatvorene metode, a kod otvorene metode radilo se kod 2 (2,5%) ispitanika. Narušena funkcija, ali moguća uz pomoć sredstava funkcije i potpore bila je kod 10 (12,5%) ispitanika operisanih otvorenom metodom, a kod 0 (0%) ispitanika operisanih zatvorenom metodom i zato je dobijena visoko statistički značajna razlika p=0.001 Bolovi u operisanom ekstremitetu u cijeloj studiji su bili laki i uglavnom pri povećanom opterećenju. Razlika je postojala između grupa. (Grafikon 32.). 99

109 Prisustvo bolova u odnosu na metode operacije laki, pri povećanoj funkciji otvorena zatvorena odsustvuju Grafikon 32. Prisustvo bola prema INDEKSU u odnosu na metodu operacije. Primjenom χ 2 testa uz korekciju prema Jejtsu dobijena je visoko statistički značajna razlika (χ 2 = , SS = 1, p = 0.000) prisustva bolova u odnosu na metodu operacije. Nakon završene fizikalne terapije, bolova nije bilo kod 31 (38,75%) ispitanika zatvorene metode i kod 13 (16,25%) ispitanika otvorene metode Lakih bolova, pri povećanoj funkciji bilo je kod 9 (18%) ispitanika operisanih zatvorenom metodom i 27 (33,75%) operisanih otvorenom metodom. Bolovi su bili znatno manji ili potpuno odsutni kod zatvorene metode. Radna sposobnost ispitanika bila je u rasponu od djelimične nesposobnosti, privremene nesposobnosti do pune. (Grafikon 33.). 100

110 Grafikon 33. Radna sposobnost prema INDEKSU u odnosu na metodu operacije. Punu radnu sposobnost nakon završene fizikalne terapije imala su 33 (41,25%) ispitanika operisanih zatvorenom metodom i 27 (33,75%) ispitanika operisanih otvorenom metodom. Privremenu nesposobnost imalo je 7 (8,75%) ispitanika operisanih zatvorenom metodom i 2 (2,5%) pacijenta operisana otvorenom metodom. Djelimičnu nesposobnost imalo je 11 (13,75%) ispitanika operisanih otvorenom metodom, a kod zatvorene metode 0 (0%) ispitanika. Vraćanje normalnim životnim aktivnostima u danima predstavljena je tabelarno. (Tabela 32.) 101

111 Tabela 32. Vraćanje normalnim životnim aktivnostima u odnosu na metodu operacije. Metoda N Min. Max. Rang. Med. Mean Std. Dev. otvorena zatvorena Ukupno Primjenom Mann-Whitney-evog U testa dobijena je visoko statistički značajna razlika (z = , p = 0.000) vraćanju normalnim životnim aktivnostima (dani) kod ispitanika operisanih primjenom otvorene metode (N = 40, Md = ) i ispitanika operisanih primjenom zatvorene metode (N = 40, Md = ). Kod ispitanika operisanih zatvorenom metodom Mediana je bila , a Std. Dev , a kod ispitanika operisanih otvorenom metodom Mediana je bila , a Std. Dev Vraćanje normalnim životnim aktivnostima u danima kod zatvorene metode bio je od 125 do 167 dana, a kod otvorene metode od 135 do 189 dana. Obnavljanje fizikalne terapije je preporučeno ispitanicima: kojima je zaostala kontraktura zglobova za polovinu od normle ali funkcionalno prihvatljiva 12 (15%) otvorene metode, narušena funkcija ekstremiteta ali moguća uz pomoć sredstava funkcije i potpore 10 (12,5%) otvorene metode i laki bolovi u operisanom ekstremitetupri povećenoj funkciji 27 (33,75%) otvorene metode i 9 (18%) zatvorene metode. 102

112 6.0 DISKUSIJA Liječenje pseudoartroza predstavlja terapijski izazov. Do sada su opisane mnogobrojne metode liječenja od neoperativnog liječenja spoljašnjom bandažom [150], otvorenom redukcijom i unutrašnjom fiksacijom srebrenom žicom [ ], unutrašnjom fiksacijom pločom i šrafovima [156], spoljašnjim fiksatorima [ ]. Metod Gavrila Abramoviča Ilizarova predstavlja epohalni doprinos u ortopedskoj hirurgiji i traumatologiji i može se reći da su njenom primjenom sve hirurške metode, u ovoj oblasti, dobile alternativu u liječenju preloma [16]. Vrlo važna uloga distrakciono-kompresione metode je u liječenju pseudoartroza, loše sraslih preloma, koštanih defekata, infekcija kosti i deformiteta. Efikasna je i nakon primjene drugih metoda koje nisu dale rezultate u sanaciji koštane patologije [16]. Distrakciono-kompresiona metoda po Ilizarovu predstavlja terapijski izazov. Pored pravilne indikacije zahtijeva izuzetnu preciznost kod postavljanja aparata da bi se u toku liječenja mogla raditi eventualna korekcija samim aparatom tokom ambulantnog praćenja pacijenta [16,48,58]. U našoj studiji praćeno je 80 ispitanika kojima je dijagnostikovana pseudoartroza kostiju potkoljenice, na osnovu izostanka radioloških znakova zarastanja šest mjeseci nakon povrede i postojanja kliničkih znakova patološke pokretljivosti na mjestu zarastanja kosti. Ispitanici su podijeljeni u dvije grupe: grupa A liječena otvorenom distrakciono-kompresionom metodom 40 (50%) ispitanika grupa B liječena zatvorenom distrakciono-kompresionom metodom 40 (50%) ispitanika Pored toga ispitanici su grupisani po polu. U ukupnom uzorku postoji značajno veći broj muškaraca 65 (75%) u odnosu na žene 15 (25%). U odnosu na ukupni uzorak, u grupama A i B distribucija prema polu je ujednačenija, ali je znatno veći broj muškaraca 32 (40%) grupa A i 33 (41,25%) grupa B u odnosu na žene 8 (10%) grupa A i 7 (8,75%) grupa B. 103

113 Lovisseti G. i saradnici [168] u studiji od 30 ispitanika kod liječenja preloma potkoljenice (liječenih metodom po Ilizarovu 20 i Sheffield-ovim spoljnim fiksatorom 10 ispitanika). Znatno je bio veći broj muškaraca 23 (76,65%) i 7 (23,35%) žena. U našoj tudiji su obuhvaćeni ispitanici od navršenih 12 godina, a najstariji je imao 83 godine. Srednja vrijednost je bila i ona ukazuje da se radi o ispitanicima u punoj radnoj sposobnosti što za posljedicu ima i veliki socio ekonomski značaj. Primjenom Mann-Whitney-evog U testa nije dobijena statistički značajna razlika (z = , p = 0.405) starosti ispitanika operisanih primjenom otvorene metode (N = 40, Md = 50.50) i ispitanika operisanih primjenom zatvorene metode (N = 40, Md = 47.50). U studiji Lalića I. i saradnika [169], liječenje pseudoartroza potkoljenice metodom Ilizarova naša iskustva praćeno je 39 ispitnika. Po starosnim grupama broj ispitanika je iznosio 3 (7%) od 18 do 30 godina, 9 (23%) od 31 do 40 godina, 10 (26%) od 41 do 50 godina, 9 (23%) od 51 do 60 godina, 8 (21%) od 61 i više godina. Najmlađi ispitanik je imao 21, a najstariji 63 godine. Prosječna starost ispitanika je bila 42 godine. Dužina liječenja u prethodnom postupku, mjerena u mjesecima, uticala je i na dužinu liječenja u grupama naše studije. Najkraće vrijeme prethodnog liječenja u izboru otvorene metode iznosilo je 6 mjeseci, a najduže 17 mjeseci, a u izboru zatvorene metode najkraće vrijeme prethodnog liječenja je bilo 6 mjesci, a najduže 9 mjeseci. Kod liječenih Sarmiento gipsom od ukupnih 43 ispitanika zatvorenom metodom je liječeno 26 (60,46%), a kod kombinacije Sarmiento gipsa i spoljnjeg fiksatora od ukupnih 27 ispitanika zatvorenom metodom je liječeno 14 (51,85%), dok je u preostalim slučajevima prethodnog kombinovanog liječenja od 10 ispitanika, kod svih 10 (100%) primijenjena otvorena metoda. Primjenom Mann-Whitney-evog U testa dobijena je visoko statistički značajna razlika (z = , p = 0.000) trajanje prethodnog liječenja (broj mjeseci) ispitanika operisanih primjenom otvorene metode (N = 40, Md = 8.00) i ispitanika operisanih primjenom zatvorene metode (N = 40, Md = 7.00). Dužina prethodnog liječenja značajno je uticala na ukupnu dužinu liječenja u našoj studiji, p = što se odrazilo na grupu A ispitivane studije. 104

114 Uticaj prethodnog liječenja na dužinu ukupnog liječenja iznio je Vukašinović Z. i saradnici [170] u multicentričnoj studiji od 16 ispitanika, "Inficirane pseudoartroze golenjače lečenje Ilizarovljevom metodom". Prethodno liječenje je kod 6 (37,5%) provedeno unutrašnjom fiksacijom pločom i zavrtnjima, a preostali drugim vidovima spoljnje fiksacije. Prosječno vrijeme proteklo od povređivanja do početka liječenja Ilizarovljevom metodom bilo je 46, 40±58,77 mjeseci. Proces osteogeneze pratili smo i kretanjem vrijednosti alkalne fosfataze tokom liječenja. Nulta vrijednost je bila 2 dana preoperativno, a maksimalna vrijednost 30 dana postoperativno kod svih ispitanika studije. Std.Dev. kod otvorene metode je , a kod zatvorene metode je Primjenom Wilcoxon-ovog testa dobijena je visoko statistički značajna razlika (z = , p = 0.000) vrijednosti alkalne fosfataze mjerene u drugom navratu u odnosu na vrijednosti alkaline fosfataze mjerene u prvom navratu. Takođe je dobijena visoko statistički značajna razlika (z = , p = 0.000) vrijednosti alkalne fosfataze mjerene u trećem navratu u odnosu na vrijednosti alkalne fosfataze mjerene u prvom navratu, kao i pri mjerenju alkaline fosfataze u trećem navratu u odnosu na vrijednosti alkalne fosfataze mjerene u drugom navratu (z = , p = 0.000). Porast vrijednosti alkalne fosfataze nije bio vezan za način operativnog liječenja, ali su vrijednosti bile veće kod obe metode tamo gdje je duže vremena rađena kompresija i dominirao premoštavajući periostalni kalus. Farley J. i saradnici [ ] u istraživanjima in vitro i Martin M. i saradnici [ ] u istraživanjima in vivo ustanovili su da je aktivnost alkalne fosfataze proporcionalna veličini kalusa. Muljačić A. [132] je u istraživanjima kod 41 ispitanika sa prelomom dugih kostiju ustanovio izraženo povećanje vrijednosti alkalne fosfataze četrnaestog dana od povrede i izuzetno povećanim volumenom kalusa po završetku liječenja. Osovinska stabilnost postoperativno i tokom prvog mjeseca bila je veća kod zatvorene metode, a primjenom Fisher ovog testa dobijena je visoko statistički značajna razlika (p = 0.000) osovinske stabilnosti u odnosu na metodu operacije. 105

115 Širina rasvjetljenja između koštanih fragmena mjerena UZV i Rtg metodom pokazivala je razlike tokom prva 3 mjeseca. U prvom postoperativnom određivanju pozicije koštanih fragmenata i stanja periosta, širine rasvjetljenja mjerene UZV (7 MHz) i Rtg metodom bile su iste, a u većem broju rasvjetljenja su bila kod zatvorene metode sa dominantnim rasvjetljenjem od 3 mm kod 39 (48,75%) ispitanika. Širina rasvjetljenja tokom prve kontrole mjerena UZV (10 MHz) se smanjuje sa 3 na 1 mm kod 4 ispitanika otvorene metode i 3 ispitanika zatvorene metode uz pojavu nepravilnih hiperehogenih polja, što je dovelo do povećanja brzine ultrazvučnih talasa (10 MHz). Širina rasvjetljenja mjerena radiološki je nepromijenjena u odnosu na postoperativni nalaz kod obe grupe ispitanika. Nakon 30-og postoperativnog dana širina rasvjetljenja određivana UZV (12 MHZ) i Rtg metodom, odgovara širini rasvjetljenja određivana UZV.UZV metodom se prikazuje hiperehogena zona periosta u kontinuitetu sa središnjim premoštenim dijelom i rasvjetljenjima ispod periosta od 1 i 2 mm, a Rtg metodom se pokazuje rasvjetljenje od 1 i 2 mm u centralnom dijelu, a zona periosta nije u kontinuitetu sa manjim nepravilnim sjenkama bez premoštavanja središnjeg dijela. Tokom treće kontrole, 90-og postoperativnog dana UZV i Rtg snimci nisu pokazali rasvjetljenja u središnjem dijelu ni kod jednog ispitanika cijele studije. Radiološki su prikazane pojedinačne zone rasvjetljenja kod 1 (1,25%) ispitanika otvorene metode i kod 26 (32,5%) ispitanika zatvorene metode, dok UZV prikazom nije verifikovano postojanje pojedinačnih zona rasvjetljenja ni kod jednog ispitanika cijele studije. U prvih 30 dana UZV metoda je u obe grupe ispitanika bila sigurnija u odnosu na Rtg u prikazivanju osteogeneze koje se manifestovalo povećavanjem brzine ultrazvučnih talasa (7, 10, 12 MHz) i verifikovanju hiperehogenih zona već u prvih 14 dana postoperativno, a radiološki nalaz je bio identičan postoperativnom sa istom širinom pukotine i bez znakova radioloških sjena. 106

116 Lee J.H. i saradnici [131] su u studiji od 12 ispitanika Usefulness of Ultrasonography in folow-up evaluation after Ilizarov Procedure: Comparison with Plain Radiography prikazali prednost ultrasonografije u praćenju evaulacije nakon postupka po Ilizarovu, a koja se ogleda u ranijoj verifikaciji privremenog kalusa već u II fazi (faza formiranja granulacionog tkiva). Nakon izduživanja kosti postupkom Ilizarova ultrazvučno se može pratiti formiranje nove kosti (novoformirana kost se prikazuje kao tačkasta ili linearna ehogena žarišta unutar anehogenog do hipoehogenog distrakcionog rastojanja) te se na vrijeme mogu otkriti komplikacije osteogeneze i obustaviti proces distrakcije. Nalaz ultrazvuka su komparirali sa radiografskim. Koristili su UZV od 5 10 MHz linearnu sondu.od 12 ispitanika kod10 (83,33%) procedura je obavljena na potkoljenici, a kod 2 (16,66%) procedura je bila na natkoljenici. Ultrazvučno se nova kost prikazala kao tačkasta ili linearna hiperehogena žarišta unutar anehogene distrakcione pukotine. Rezultati su upoređivani sa radiogrfskim. Novoformirana kost prvobitno otkrivena dana (Median 23), a standardnom radiografijom dana (Median 45) postoperativno. Ultrazvučno se nova kost verifikovala 3 nedjelje ranije nego radiografski. Ultrazvučno su verifikovane 4 ciste koje nisu viđene radiološki i riješene su aspiracijom pod kontrolom ultrazvuka. Primjenom kolor doplera ustanovili su ugroženost periostalne cirkulacije kod 3 (5%) ispitanika na mjestu distrakcije i procedura je privremeno obustavljena. Nakon 90 dana postoperativno Rtg metodom su pokazane pojednačne zone rasvjetljenja kod 1 (1,25%) ispitanika otvorene i kod 26 (32,5%) ispitanika zatvorene metode,dok UZV prikazom nije verifikovano postojanje pojedinačnih zona rasvjetljenja ni kod jednog ispitanika cijele studije. U našoj studiji se pokazalo da UZV verifikacija procesa osteogeneze je sigurnija u odnosu na radiografiju u prvih 30 dana, a nakon 90 dana sigurniji je radiografski prikaz. Period između 30 i 90 dana ultrazvučna i radiološka mjerenja se poklapaju. Broj dana bolničkog liječenai ima višestruki značaj, kako medicinski tako i socio ekonomski. Najmanji broj dana bolničkog liječenja je bio 2 kod 5 (6,25%) ispitanika zatvorene metode, a najveći broj dana bolničkog liječenja je bio 10 kod 2 (2,5%) ispitanika otvorene metode. Najveći broj ispitanika otvorene metode 26 (32,5%) liječen je 5 dana, a kod 107

117 zatvorene metode najveći broj 17 (21,25%) liječen je 4 dana, a isti broj 17 (21,25%) liječen je 3 dana. Ukupan broj dana bolničkog liječenja znatno je veći kod ispitanika liječenih otvorenom metodom (214 dana), u odnosu na ukupan broj dana ispitanika liječenih zatvorenom metodom (134 dana). Antibiotska terapija je provođena do vađenja drenova u najvećem broju slučajeva, a produžavana je dalje u zavisnosti od stanja rane i kože. Ukupan broj dana antibiotske terapije znatno je veći kod ispitanika operisanih otvorenom metodom (124 dana), u odnosu na ukupan broj dana antibiotske terapije kod ispitanika liječenih zatvorenom metodom (66 dana). Izbor profilakse nije uticao na ishod liječenja, (nije bilo tromboembolijskih komplikacija ni u jednom slučaju ispitivane studije), ali je značajno veći broj dana primjene protrombinske profilakse kod otvorene metode ukupno (124 dana) u odnosu na zatvorenu metodu ukupno (66 dana) i zbog manjeg broja dana hospitalizacije kod zatvorene metode. U sedam slučajeva je primljena jedna doza krvi kod otvorene distrakcionokompresione metode, a kod zatvorene metode nije bilo prijema krvi. Zamrznuta svježa plazma (ZSP) ordinirana je u kombinaciji sa krvlju kao dopuna terapije i postojala je razlika u primjeni kod ispitanika u zavisnosti od primjene otvorene ili zatvorene operativne metode. Na osnovu broja dana bolničkog liječenja 214 kod otvorene metode i 134 dana kod zatvorene metode, broja dana antibiotske terapije 124 kod otvorene metode i 66 dana kod zatvorene metode, broja dana protrombinske profilakse 124 kod otvorene metode i 66 dana kod zatvorene metode te prijema krvi i ZSP po 7 doza kod otvorene metode i 0 doza kod zatvorene doze, zatvorena metoda ima veću ekonomsku i medicinsku prednost za vrijeme bolničkog liječenja u odnosu na otvorenu metodu. Od distrakciono kompresionih postupaka kod ispitanika urađena je otvorena monolokalna kompresiona osteosinteza kod 29 (36,25%) otvorene metode i zatvorena monolokalna kompresiona osteosinteza kod 26 (32,5%) ispitanika zatvorene metode, a kod 11 (13,75%) ispitanika otvorene metode naizmjenična distrakciono- kompresiona 108

118 osteosinteza. Kod 14 (17,5%) ispitanika zatvorene metode urađena je zatvorena monolokalna sinhrona distrakciona osteosinteza. Nakon 30 dana svi tipovi distrakciono kompresionog postupka su prevedeni u princip monolokalne kompresione osteosinteze kod svih ispitanika studije. U studiji Lalića I. i saradnika [171] praćeno je 39 ispitanika, a od distrakciono - kompresionih postupaka najčešće je korištena monolokalna zatvorena kompresiona osteosinteza kod 19 (49%) ispitanika, otvorena monolokalna kompresiona osteosinteza kod 6 (15%) ispitanika, zatvorena monolokalna naizmjenična distrakciono kompresiona osteosinteza kod 8 (21%) i kod 6 (15%) ispitanika zatvorena monolokalna sinhrona distrakciono kompresiona osteosinteza. U studiji Vukašinovića Z. i saradnika [170] liječeno je 16 ispitanika, a od distrakciono kompresionih postupaka kod 11 (68,75%) ispitanika rađena je bilokalna sinhrona kompresiono distrakciona osteosinteza, kod 5 (31,25%) ispitanika rađena je bilokalna naizmjenična distrakciono kompresiona osteosinteza. Od postoperativnih i posttraumatskih komplikacija bilo je skraćenje potkoljenice, pucanje igala, krvarenje i infekcija oko igala te neurovaskularna oštećenja. Mnogo je veći broj ispitanika sa skraćenjem noge 28 (35%) kod otvorene metode u odnosu na zatvorenu 9 (11,25 %). Pucanje igala nije bilo uzrokovano načinom operativnog liječenja i u svim slučajevima se dešavalo kod kompresionog postupka, a kod distrakcionog nije bilo i vjerovatno je vezano za nedovoljnu zategnutost u fazi oslonca. Krvarenje se dešavalo u fazi punog oslonca i zavisilo je da li je igla bila blizu krvnog suda-najčešće venskog ili nutritivnog zbog mikropokreta. Infekcija na mjestu igala 7 (8,75%) kod otvorene i 14 (17,5%) zatvorene metode zavisila je od održavanja higijene noge i aparata (ispitanicima je u bolničkim uslovima objašnjeno kako se pere noga vodom i sapunom, a aparat se čisti alkoholom ili benzinom uz zaštitu platnenom navlakom). 109

119 Od neurovaskularnih komplikacija kod 2 (2,5%) ispitanika otvorene metode povrede su bile jatrogene, a ogledale su se u lakim, povremenim parestezijama i krvarenju na mjestu igala srednjeg obruča u fazi oslonca i izražene dorzifleksije stopala. Tomić S. i saradnici [172] u studiji od 20 pacijenata sa defektima tibije koje su rješavali metodom Ilizarova imali su lokalnu infekciju kod 6 (30%) ispitanika. U studiji Lalić I. i saradnika [169] od 38 ispitanika liječenih preloma potkoljenice zatvorenom metodom po Ilizarovu prolaznu infekciju oko igala aparata imali su u 5 (13,15%) slučajeva liječenu antibioticima na bazi brisa i antibiograma. U našoj studiji komplikacije ne odstupaju od prikaza drugih autora. Procjena koštanih rezultata skoring sistem Asocijacije za istraživanje i primjenu metode po Ilizarovu (Association for the Study and Application of the Method of Ilizarov ASAMI) nije dala statistički značajne razlike u zavisnosti od izbora operativne tehnike. U našoj studiji prema ASAMI scoringu kod otvorene metode odličnih je bilo 13 (16,25%) ispitanika, a kod zatvorene 14 (17,5%) ispitanika. Dobrih je bilo 16 (20%) kod otvorene metode, a 19 (23,75%) kod zatvorene metode. Zadovoljavajućih je bilo najmanje kod obe metode i to kod otvorene metode 11(13,75%) ispitanika, a kod zatvorene metode kod 7 (8,75%) ispitanika. I drugi autori su u svojim studijma radili procjenu koštanih rezultata na osnovu koštanih indeksa ili ASAMI scoringa. Mukesh N Shan je u studiji od 21 ispitanika cjevastih kostiju liječenih metodom Ilizarova koristio ASAMI scoring za procjenu koštanih rezultata. Odličan rezultat je imao kod 13 (61,9%) ispitanika, dobar kod 6 (28,57%) ispitanika, zadovoljavajući kod 1 (4,76%) i loš kod 1 (4,76%) ispitanika [173]. Mohamed Abdel Aal Morsy [174] u studiji od 12 ispitanika unifokalnim transportom potkoljenice metodom Ilizarova koristio ASAMI scoring koštane procene rezultata i ASAMI scoring funkcionalne procjene rezultta. Radiološku procjenu sanacije odličnim rezultatom je imalo 8 (66,66%) ispitanika, dobar rezultat je bio kod 3 (37,5%) ispitanika, zadovoljavajući kod 1 (8,33%) ispitanika. Loših rezultata nije bilo. 110

120 Funkcionalni rezultati su bili odlični 7 (58,33%), dobri 4 (33.33%), zadovoljavajući 1 (8,33%). Loših rezultata nije bilo. U studiji od 33 ispitanika sa prelomom proksimalne tibije liječenih metodom Ilizaova u Klinici za ortopedsku hirurgiju i traumatologiju KCV u Novom Sadu Lalić I. i saradnici [175] za procjenu koštanih rezultata koristili su ASAMI scoring, a za procjenu funkcionalnih rezultata Karlström Olerud scoring. Procjena koštanih rezultata prema ASAMI scoringu je bila: odličnih je bilo 17 (51,5%) ispitanika, dobrih 8 (24,25%), zadovoljavajućih 2 (6%) ispitanika, a loših je bilo 3 (9%) ispitanika. Procjena funkcionalnih rezultata po Karlström Olerud scoringu je bila: odličnih je bilo 19 (57,5%) ispitanika, dobrih 7 (21%) ispitanika, zadovoljavajučih 2 (6%) ispitanika, umjeren 2 (6%) ispitanika, loš 2 (6%) ispitanika. Od posttraumatskih i postoperativnih komplikacija bilo je: infekcija oko igala aparata kod 6 (18%), ispitanika tranzitorna lezija peronealnog nerva kod 3 (9%) ispitanika, ekstirpacija meniskusa i slobodnih zglobnih tijela kod 4 (12%) ispitanika i pseudoartroza kod 2 (6%) ispitanika. Funkcionalne rezultate smo cijenili INDEKSOM rehabilitacije. Indeksom je cijenjena cjelovitost kosti, postojanje ili izostanak deformiteta, skraćenje ekstremiteta i koliko u centimetrima, neurovaskularna oštećenja, kvalitet potporne funkcije, pokreti u susjednim zglobovima, očuvanost funkcije ekstremiteta, prisustvo i kvalitet bola i radna sposobnost pacijenta. Uspostavljena struktura kosti je normalna kod svih 40 (50%) ispitanika otvorene metode i 33 (41,25%) ispitanika od ukupnog broja ispitanika studije. Kod 3 (3,75%) ispitanika zatvorene studije uspostavljena je pregradnja kosti, kost nije završena (remodelacija kosti još traje), a kod 4 (5%) ispitanika zatvorene metode cjelovitost kosti je uspostavljena sa koštanom atrofijom (znaci Sudeka). Varus deformitet potkoljenice do prihvatljivih 7 postavljan je intraoperativno i mnogo češće kod otvorene metode 31 (38,75%) u odnosu na 14 (17,5%) ispitanika 111

121 zatvorene metode zato što se sa tom pozicijom ulomaka stvaraju uslovi za bržu sanaciju pseudoartroze. Skraćenje ekstremiteta ustanovljeno je kod 9 (11,25%) ispitanika od 14 (17,5%) ispitanika zatvorene metode. Kod zatvorene metode nakon fizikalne terapije postignuti su pokreti u koljenu i skočnom zglobu u punom obimu kod 8 (10%) ispitanika, a kod otvorene kod 5 (6,25%) ispitanika. U granici normale pokreti su bili kod 32 (40%) ispitanika operisanih zatvorenom metodom, a kod 23 (28,75%) ispitanika operisanih otvorenom metodom. Smanjenje pokreta za polovinu od normale, ali funkcionalno prihvatljivih bilo je kod 12 (15%) operisanih otvorenom metodom, a kod zatvorene metode 0 (0%) ispitanika i zbog toga je dobijena visoko statistički značajna razlika p=0.001 kod zatvorene metode. Nenarušena funkcija ekstremiteta bila je kod 33 (41,25%) ispitanika operisanih zatvorenom metodom i kod 28 (35%) ispitanika operisanih otvorenom metodom. U 7 (8,75%) slučajeva funkcija je bila postepeno narastajuća od pune kod zatvorene metode, a kod otvorene metode radilo se kod 2 (2,5%) ispitanika. Narušena funkcija, ali moguća uz pomoć sredstava funkcije i potpore bila je kod 10 (12,5%) ispitanika operisanih otvorenom metodom, a kod 0 (0%) ispitanika operisanih zatvorenom metodom i zato je dobijena visoko statistički značajna razlika p= Nakon završene fizikalne terapije, bolova nije bilo kod 31 (38,75%) ispitanika zatvorene metode i kod 13 (16,25%) ispitanika otvorene metode. Lakih bolova, pri povećanoj funkciji bilo je kod 9 (18%) ispitanika operisanih zatvorenom metodom i 27 (33,75%) operisanih otvorenom metodom. Bolovi su bili znatno manji ili potpuno odsutni kod zatvorene metode. Punu radnu sposobnost nakon završene fizikalne terapije imala su 33 (41,25%) ispitanika operisanih zatvorenom metodom i 27 (33,75%) ispitanika operisanih otvorenom metodom. 112

122 Privremenu nesposobnost imalo je 7 (8,75%) ispitanika operisanih zatvorenom metodom i 2 (2,5%) pacijenta operisana otvorenom metodom. Djelimičnu nesposobnost imalo je 11 (13,75%) ispitanika operisanih otvorenom metodom, a kod zatvorene metode 0 (0%) ispitanika. U multicentričnoj studiji od 16 ispitanika liječenja pseudoartroza potkoljenice Vukašinović Z. i saradnici [170] su poredili koštane i funkcionalne rezultate. Odlični rezultati u pogledu zarastanja kosti utvrđeni su kod 8 (50%) ispitanika, dobar kod 3 (18,75%), zadovoljavajući kod 4 (25%), dok je loš rezultat bio kod 1 (6,25%). Funkcionalni rezultati su bili slični anatomskim. Odlični rezultati kod 7 (43,75%), dobri kod 4 (25%), zadovoljavajući kod 4 (25%), a loš rezultat kod 1 (6,25%). Komplikacije su ustanovljene kod 13 (81,25%) ispitanika. i to: problemi kod 5 (31,25%), smetnje kod 7 (43,75%), a prave komplikacije kod 1 (6,25%). Komplikacije su bile raznovrsne: kontrakture susjednih zglobova i infekcije oko igala kod nekoliko bolesnika, a varusna devijacija potkoljenice, lezija peronealnog živca, tromboza dubokih vena i refraktura goljenjače kod po jednog bolesnika. Nije bilo nijednog slučaja vaskularne lezije, niti kompartment sindroma. U našoj studiji postojala je razlika između procjene koštanih i funkcionalnih rezultata. Koštani rezultati cijenjeni ASAMI scoringom su bolji od funkcionalnih rezultata cijenjenih INDEKSOM rehabilitacije. Značajno je da funkcionalni rezultati grupe zadovoljavajući dobar primjenom χ²testa uz korekciju prema Jetsu nisu pokazali statistički značajnu razliku (χ²=1.104, SS=1, p=0.293 između otvorene i zatvorene operativne metode. Funkcionalni rezultati između grupa zadovoljavajući dobar kod obe operativne metode nisu pokazali značajnu statističku razlikuzato što je najveći broj pacijenata imao između 17 i 19 bodova indeksa rehabilitacije. To je ujedno i objašnjenje zašto je procjena koštanih rezultata imala manji broj zadovoljavajućih rezultata 18( 22,5%) u odnosu na dobre 36 (45%) i odlične 26 (32,5%), te zašto je procjena koštanih rezultata ASAMI- scoringom bila bolja u odnosu na funkcionalne rezultate cijenjene INDEKSOM rehabilitacije. 113

123 Puna potporna funkcija, kod 22 (27,5%) ispitanika otvorene u odnosu na 19 (23,75%) ispitanika zatvorene metode, te izraženiji endostalni kalus, otvorene 37 (46,25%) u odnosu na zatvorenu metodu, 35 (43,75%) ispitanika, daje obješnjenje zašto su koštani rezultati ASAMI scoringa bolji u odnosu na funkcionalne INDESA kod pacijenata operisanih otvorenom metodom, a kod zatvorene metode ujednačeniji. Opisni dio ASAMI - scoringa koštane i funkcionalne procjene u svom radu prikazao je i Mohammad Shalid sa saradnicima [176] gdje su se koštani i funkcionalni rezultati značajno razlikovali sa mnogo boljom koštanom procjenom. U radu je prikazano 12 ispitanika sa infekcijom potkoljenice liječeni metodom Ilizarova. Koštanom procjenom odličnih je bilo 10 (83,33%) ispitanika, dobrih 2 (16,66%) ispitanika, a zadovoljavajućih i loših nije bilo. Funkcionalnom procjenom odličnih je bilo 6 (50%) ispitanika, dobrih 4 (33,33%) ispitanika, zadovoljavajućih nije bilo, loš rezultat kod 2 (16,66%) ispitanika, a neuspjeha nije bilo. Vraćanje normalnim životnim aktivnostima u danima kod zatvorene metode je bilo od 125 do 167 dana, a kod otvorene metode od 135 do 189 dana. Period vraćanja normalnim životnim aktivnostima je kraći kod zatvorene metode i ona je i sa socio ekonomskog i medicisnskog aspekta opravdanija metoda. Komparaciju otvorene i zatvorene metode spoljnje fiksacije u liječenju zatvorenih preloma dijafize tibije radio je Marić M. i saradnici [177] u Ortopedko-traumatološkom odjljenju ZC u Ćupriji i Klinici za ortopediju i traumatologiju KC u Nišu. Praćeno je 30 ispitanika. Kod polovine 15 (50%) primijenjena je zatvorena metoda spoljnje fiksacije, a kod druge polovine 15 (50%) otvorena metoda spoljnje fiksacije. Kod svih ispitanika u liječenju je primijenjen spoljnji fiksator po Mitkoviću sa konvergentnom orijentcijom klinova. Zarastanje je bilo kod 28 (95,7%) ispitanik. Vremenski interval u kojem je došlo do sanacije preloma je bio od 3,5-5,5 mjeseci. Kod 2 (6,6%) ispitanika, po jedan iz obe grupe, došlo je do formiranja aseptičke pseudoartroze. 114

124 U dostupnoj literaturi na internacionlnom nivou postoje radovi koji su prikazali rezultate otvorene ili zatvorene distrakciono- kompresione metode po Ilizarovu, ali bez uporednih analiza i prednosti jedne ili druge metode te naša studija i prikazani rezultati mogu dati doprinos daljem istraživanju i uspoređivanju i izboru metode liječenja (zatvorene ili otvorene) pseudoartroza potkoljenice. Rezultati istraživanja su analizirani i predstavljeni korištenjem deskriptivne statistike i primjenom adekvatnih statističkih testova korištenjem analitičko-statističkog softverskog paketa SPSS (Originally: Statistical Package for the Social Sciences, later modified to read Statistical Product and Service Solutions), verzija 20 [178]. Nakon završenog liječenja, a na osnovu dobijenih rezultata istraživanja kod otvorene i zatvorene metode liječenja i statističke obrade podataka izvode se sljedeći zaključci: 115

125 7.0 ZAKLJUČCI 1. Bolničko liječenje kod otvorene distrakciono-kompresione metode je bilo duže(214) dana u odnosu na zatvorenu distrakciono-kompresionu metodu(134) dana. 2. Krv i krvni derivati ordinirani su kod ispitanika operisanih otvorenom distrakciono-kompresionom metodom. 3. Porast vrijednosti alkalne fosfataze nije bio vezan za način operativnog liječenja. 4. Osovinska stabilnost postoperativno i tokom prvog mjeseca bila je veća kod zatvorene metode. 5. Vrijeme potpune koštane sanacije i vraćanje normalnim životnim aktivnostima je bilo kraće kod zatvorene distrakciono kompresione metode. 6. U našoj studiji se pokazalo da UZV verifikacija procesa osteogeneze je sigurnija u odnosu na radiografiju u prvih 30 dana, a nakon 90 dana sigurniji je radiografski prikaz. Period između 30 i 90 dana ultrazvučna i radiološka mjerenja se poklapaju. 7. Punu radnu sposobnost bez ograničenja imalo je više ispitanika zatvorene metode33 (41,25%) u odnosu na otvorenu27 (33,75%). 8. Na osnovu dobijenih naučnih podataka determinisali su se faktori: vrijeme bolničkog liječenja, dužina antibiotske terapije i protrombinske profilakse, prijem krvi i ZSP, postoperativna osovinska stabilnost, vrijeme formiranja periostalnog kalusa, vrijeme nošenja aparata, vrijeme potpune koštane sanacije, vrijeme punog oslonca bez bola, procjena funkcionalnih rezultata, vraćanje normalnim životnim aktivnostima i puna radna sposobnost, kao opredjeljujući za izbor zatvorene distrakciono kompresione metode kod liječenja pseudoartroza potkoljenice. 9. Porast vrijednosti alkalne fosfataze, početak rane rehabilitacije, procjena koštanih rezultata, determinišući su faktori koji nisu pokazali statistički značajnu razliku u izboru otvorene ili zatvorene distrakciono kompresione metode. 116

126 10. Potvrđene su sve tri stavke radne hipoteze: u liječenju pseudoartroza potkoljenice zatvorena distrakciono kompresiona metoda ima značajnu prednost u odnosu na otvorenu. Ultrazvučna dijagnostika ima prednost u odnosu na radiografsku za prikaz novostvorene kosti u prvih trideset dana. Bezbolan oslonac i zadržavanje osovinske stabilnosti nakon raspuštanja aparata postižu se ranije kod zatvorene distrakciono kompresione metode. 117

127 8.0 LITERATURA 1. Muller M. E, Allgover M, Schneider R, et al. Manual of Internal Fixation, 3rd edition, Springer Verlag; Mitković M. Manual of external skeletal fixation development and application of the Author's devices, Prosveta Niš; Mitković M. M, Mitković M, Bumbaširević M, Mitković Marija. Uticaj konfiguracije klinova spoljnog fiksatora na ujednačenost ukupne poprečne stabilnosti fiksiranih preloma dugih kostiju, ACI 2010, Vol.57, Issue 4 p Grubor P. Spoljnja fiksacija u koštano-zglobnoj hirurgiji. JU Službeni glasnik Republike Srpske Banja Luka; p Paul GW. The History of external fixation. New York: Clin Pod Med Sur; 2003; 20: Green S. Histori of external fixation in Coombs R, Green S. Sarmiento a (eds) fixation and functional bracing. Orthotext London; 1989., p Grubor P, Grubor M. Results of Application of External Fixation with Different Types of Fixators, Srp. Arh.Celok. Lec May-Jun; 140 (5-6): Golubović I, Vukašinović Z, Stoiljković P, Golubović Z, Stoiljković D, Radovanović Z. Lečenje pseudoartroze potkolenice nakon strelnog ranjavanja i spoljašnje skeletne fiksacije-prikaz bolesnika. Srp. Arh. Celok. Lec. 2012; 140 (7-8): IF: 0.228(M23). 9. Golubović Z, Macukanović-Golubović L, Stoiljković P, Jovanović J, Micić I. External fixation combined with limited internal fixation in the treatment of pilon tibia fractures.vojnosanit Pregl 2007; 64(5): Golubović Z, Vukašinović Z, Stanić V. Stojanović S, Stoiljković D, Golubović I. Spoljašnja skeletna fiksacija ramenog zgloba nakon strelnog ranjavanja s potpunim uništenjem glave humerusa-prikaz slučaja. Srp. Arh. Celok. Lek. 2011; 139 (5-60): IF:0.190 (M23). 11. Schmit A. H, Finkemeier C. G, Tometta P. Treatment of closed tibial fractures. Inst Course Lect. 2003; 52, str La Bianco G.J, Vito G.R, Rush S.M. External fixation. In Mc Glamry's comprehensive textbook of the foot and ankle surgery, Vol.1 3th edition, JB Lippincott, Philadelphia, Page

128 13. Blagojević Z, Diklić I, Stevanović V. Treatment of tibial obliquae and spiral fractures Using Ender's pins. ACI 2006; 33 (1-2): Milenković S, Mitković M, Radenković M. Spoljašnja skeletna fiksacija u liječenju preloma potkoljenice, Vojnosanit Pregl. 2005; 62 (1): Ilizarov S, Rozbruch S.R.Limb lengthening and reconstruction sutgery. New York: Informa Healthcare; Tomić M.S. Pseudoartroze i defekti kostiju metod Ilizarova Beograd: Želnid p Gubin A, Borzunov D, Malkova T. et al. The Ilizarov paradigm: thirty years with Ilizarov method, current concerns and futurae research. Int. Orthop Gessman J, Jettkant B, Konigshausen M. et al. Improved wire stiffness with modified connection bolts in Ilizarov external frames: a biomechanical study. Acta Bioeng. Biomech. 2002; 14: Bor N, Rubin G, Rozen N. et al. Ilizarov method for gradual deformity correction. Oper. Tech. Orthop. 2011; (21): Morasiewicz P, Filipiak J, Koniet M. et al. The impact of the type of derotation mechanism on the stiffness of the Ilizarov fixator. Acta Bioeng. Biomech. 2012; (14): Domuzin M, Grubor P, Jakovljević A, Nuić J, Maran M. Treatment of tibial pseudoarthrosis by Ilizarov Method. Was presented at 9th EFORT Congress; 2008.May 29-june 1; Nice, France, Abstract Book. Zürich: text bild technik; p. 22. Banović D. i sar. Traumatologija koštano-zglobnog sistema, Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna sredstva p Ilizarov G.A. The tension- stress effect on the genesis and growth of tissues. Part I. The influence of stability of fixation and soft-tissue preservation. Clin Orthop Relat Res Jan; (238): Ilizarov G.A. The tension- stress effect on the genesis and growth of tissues. Part II. The influence of stability of fixation and soft-tissue preservation. Clin Orthop Relat Res Feb; (239): Ilizarov G.A, Lediaev V.I, Shitin V.P. The course of compact bone reparative regeneration in dstraction osteosynthesis under different conditions of bone fragment fixation (experimental study). Eksp Khir Anesteziol Nov-Dec; 14 (6):

129 26. Ilizarov G.A, Shreiner A.A. New method of closed flexion osteoclasia (experimental study). Orthop Travmatol Protez Jan: (1): Ilizarov G.A, Skas R.G, Barabash A.P. New possibilities of transosseous osteosynthesis in the conservative and rehabilitative treatment of severe injuries to the extremities (an experimental study). Orthop Travmatol Protez Nov;(11): Ilizarov G.A, Paevskii S.A, Degtiarev V.E, Murashka V.I, Maer V.I. Use of platinum-coated Kirschner pins in transosseous osteosynthesis. Orthop Travmatol Protez Jan; (1): Ilizarov G.A. The principles of the Ilizarov method Buli Hosp Jt Dis.; 56 (1): 1997; Rozbruch R, Ilizarov S. Limb lengthening and reconstruction surgery. Informa Healthcare USA. Inc p Ilizarov G.A. The Apparatus: components and biomechanical principles of application. In: Green S. (Ed) Transosseus osteosynthesis. Theoretical and clinical aspects of the regeneration and growth of tissue. Berlin: Springer-Verlag p Mahaluxmivala J, Nadarajah R, Allen R.A. Ilizarov external fixator: acute shortening and lengthening versus bone transport in the management of tibial non-unions. Injury 2005; 36 (5): Borzunov D. Long bone reconstruction using multilevel lengthening of bone defect fragments. Int Orthop 2012 Aug; 36 (8): Saridas A, Panagiotopulos E, Tyllianaks M, Matzaroglou C, Vandaros N, Lambiris E. The use of the Ilizarov method as a salvage procedure in infected nonunion of the distal femur with bone loss. Bone Joint Journal 2006; 88 (2): Eren I, Eralp L, Kocaoglu M. Comparative clinical study on deformity correction accuracy of different external fixators. Int Orthop Nov; 37 (11): Shevtsov V.I, Borzunov D.Y, Petrovskaya N.V. Long bone defect management by polyfocal distraction regeneration. Trauma. 2007; 8 (4): Calhoun J.H, Li F, Ledbetter B.R, Gill C.A. Biomechanics of the Ilizarov fixator for fracture fixation. Clin Orthop Relat Res Jul;(280): Calhoun J.H, Li F, Bauford W.L, Lehman T, Ledbetter B.R, Lowery R. Rigidity of half-pins for the Ilizarov external fixator. Bull Hosp Jt Dis Summer; 52 (1):

130 39. Merloz P, Maurel N, Marchard D, Lavaste F, Barnole J, Faure C. et al. Threedimensional rigidity of the Ilizarov external fixator (original and modified) implanted at the femur, Experimental study and clinical deductions. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1991; 77 (2): FlemingB, Paley D, Kristiansen T, Pope M.A. Biomechanical analysis of the Ilizarov external fixator. Clin Orthop Relat Res Apr; (241): Aronson J. Basic science and biological principles of distraction osteogenesis. In: Limb Lengthening and reconstruction Syrgery, edited by S. Rozbruch, and S. Ilizarov. New York: Informa healthcare, 2007, pp Born N, Rubin G, Rozen N. Ilizarov method for gradual deformity correction. Oper.Tech. Orthop. 2011; 21: Catagani M.A, Guerreschi F, Lovesetti L. Distraction osteogenesis for bone repair in the 21 st century: lessons learned. Injury 2011; 42: Gessmann J, Jettkant B, Königshasen M. et al. Improved wire stiffnes with modified connection bolts in Ilizarov external frames: a biomechanical study. Acta Bioen. Biomech. 2012; 14: Kucukkaya M, Karakoyun O,Armagan R.et al. Corection of complex lower extremity deformities with the use of the Ilizarov-Taylor spatial frame. Acta Orthop. Traumatol. Turc. 2009; 43: Solomin L. The basic Principles of External Fixation Using the Ilizarov device. Milan: Springer, 2008; pp Weber B.G, Cech O. Pseudoarthrosis, Bern: Hans Huber; Gajdobranski D, Živković N. Novi aspekti fiziologije zarastanja preloma. Med Pregl 2003; 56 (1-2): Arnes G.T, Steen H, Ludvigsen P, Waanders N.A, Huiskes R, Goldstein S.A. In vivo assessment of regenerate axial stiffness in distraction osteogenesis. J Orthop Res. 2005; 23: Gravis T.B, Magnissalis E.A. The use of twin-ring Ilizarov external fixator constructs: application and biomechanical proof-of principle with possible clinical indicationes. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2011; 6: Kucukkaya M, Karakoyun O, Armagan R. et al. Correction of complex lower extremity deformities with the use of the Ilizarov-Taylor spatial frame. Acta orthop. Traumatol. Turc.2009; 43:

131 52. Theis J.C, Simpson H, Kenwright J. Correction of complex lower limb deformities by the Ilizarov techniquae: and audit of complications. J. Orthop. Surg. (Hong Kong) 2000; 8: Gessmann J, Citak M, Jettkant B, Schildhauer T.A, Seybold D. The influence og a weight-bearing platform on the mechanical behavior of two Ilizarov ring fixators: tenzioned wires vs. Half-pins. J Orthop Surg Res. 2011; 6: Donaldson F.E, Pankaj P, Simpson A.H. Investigation of factors affecting loosening of Ilizarov ring-wire external fixator systems at the bone-wire interface. J Orthop Res May; 30 (5): El-Sayed M, Atef A. Management of simple (types A and B) closed tibial shaft fractures using percutaneous lag-screw fixation and Ilizarov external fixation in adults. Int Orthop; 2012 Oct; 36 (10): Klap F. Precursors of the Ilizarov techniquae. Injury, (suppl). p Kürklü M, Yuttas Y, Köse O, Demiralp B. Yüksel H.Y, Kömürcü M. Adjunctive hyperbaric oxigen therapi in the treatment of atrophic tibial nonunion with Ilizarov external fixator: a radiographic and scintigraphic study in rabbits. Acta Orthop Traumatol Turc. 2012; 46 (2): Delimar D, Klobučar H, Jelić M, Čičak N, Koržinek K. Treatment of defect pseudoarthroses with bone segment transport. Acta Chir Orthop Traumatol Cesh. 2001; 68 (2): Ilizarov G. A. Clinical and theoretical aspects of compression and distraction osteosynthesis. In: Ilizarov G.A, editor. In: Theoretical and practical aspects of trnsosteous compression and distraction osteosynthesis. Kurgan: Kurgan Publishers; 1976.p Ilizarov G.A. The principles of the Ilizarov method Bull Hosp Jt dis. 1997;56 (1): Littlewood R. The benefits and risks og the Ilizarov tecnique for limbreconstruction. Rallis Orthopedic hospital; 2010 [cited 2016 Mar 24]. available from: orlimbreconstruction.pdf 62. Popova L.A, Khodesevich N.I. Ilizarov method in science and practice: it s economicand social significance. Transosseous compression distraction osteosynthesis in trauma and orthopaedics. Kurgan; p

132 63. Napiontek M. Rehabilitation principles following treatment with the Ilizarov method of the lower extremities. Chir Narzadow Ruchu Orthop Pol. 2000; 65 (3): Checketts R.G, Otterburn M, Mac Eachern A.G. Pin track infection; definition, incidence and prevention. Int J Orthop Trauma. 1993; 3: Paley D, Catagni M.A, Argnani F, Villa A, Benedetti G.B, Cattaneo R.Ilizarov treatment of tibial nonunions with bone loss. Clin Orthop Relat Res Apr; (241): Koršić M. Građa i funkcija koštanog sustava. Medicus : Russell RGG. Bone cell biology: The role of cytokines and other mediators. U: Smith R., ur. Osteoporosis, London: Royal college of Physicians; Str Butterwort A, Goodship A.E, Preece A.W. A carbon chamber for vital microscopy of bone healing. Acta orthop Scand. 1985; 58: Holtrop M.E, King G.J. The ultrastructure of the osteoclast and ist functional implications, Clin Orthop 1977; 123: Junquera L.C, carneiro J, Kellev R.O. Osnove histologije, Zagreb: Školska knjiga Price P, Parthemore J, Deftos J. New Biochemical marker for bone metabolism. J Clin Invest 1980; 66: Frost H.M. Bone remodeling and its relationship to metabolic bone disease. Springfield, Illionis: CC Thomas; 1973.str Erikson R.A, Albrektsson T, Magnusson B. Assessment of bone viability sfter heat trauma. Ahistological, histochemical and vital microscopic study in the rabbit. Scand J Plast Reconstr Surg 1984, 18: Hart M.B, Wu J.J, Chao E.Y, Kelly P.J. External skeletal fixation of canine tibial osteotomies. Compression compared with no compression. J Bone Joint Surg Am.1985 Apr; 67 (4): Brookes M.J, Revell J.W. Blood supply of bone. Scientific aspects. London: Springer; De Marneffe R. Morpkological andexperimental research on vascularisatin of bone. Acta Chir Belg. 1951; 50 (8): Бачу ИС. Функциональная внутрикостная микроциркуляция. Кишинев; р

133 78. Cuthbertson E.M, Siris E, Gilfillan R.S. The femoral diaphyseal medullary venous system as a venous collateral channel in the dog. J Bone Surg Am Jul; 47: Williams L.P, Warwick R, Dyson M, Bannister H.L. Gray s anatomy. 37th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; Илизаров Г.А, Мархамов А.М. Кровоснабжение позвоночника и влияние на его форму, изменения трофики и нагрузки. Челябинск; Nomina anatomica, 6th ed. Autorised by th 12th International Conngress of Anatomist in London, Edinburg: Churcill Livingstone; Rhinelander F.W. Tibial blood supply in relation to fracture healing:clin Orthop Relat Res Nov-Dec; (105): Trueta J, Caladias A.X. A study of the blood supply of the long bones. Surg Gynecol Obstet Mar; 118: Trueta J. Blood supply and the rate of healing. Clin Orthop relat res Nov-Dec; (105): Naziri W, Cheadle W.G, Livingston D.H, Rodrigez J.L, Starko K.M, Polk H.C. Jr. The contribution of open extremity fractures to infection in multiply injured patients. Injury Apr; 25(3): Mysorekar V.R. Diaphysial nutrient foramina in human long bones. J. Anat Sep; 101 (Pt 4): Bošković M. Anatomija čoveka. Beograd: Medicinska knjiga; Radojević S. Anatomija. Beograd: Naučna knjiga; Gajdobranski Đ, Živković D. Poremećaj zarastanja preloma. Med Preg 2003; 56 (3-4): Anderson W.A.D. Pathology The C.V. Moasby Company. St Louis Frost H.M. The biology of fracture healing an overview for cliniciens. Part I Clin. Orthope. 1989; Gajdobranski Đ, Živković D. Novi aspekti fiziologije zarastanja preloma. Med Preg 2003; 56 (1-2): Mc Kibbin B. The biology of fracture healing in long bones. J Bone Joint Surg. 1978; 60: Ruland R.T, Hogan C.J, Cannon D.L, Slade J.F. Use of dynamic distraction external fixation for unstable fracture-dislocations of the proximal interphalangeal joint. J hand Surg Am Jan; 33 (1):

134 95. Babhulkar S, Pandek K. Nonunion of the diaphysis of long bones. Clin Orthop relat Res. 2005; 431: Bumbaširević M, Tomić S, Lešić A, Milošević I, Atkinson H.D. War-related infected tibial nonunion with bone and soft-tissue lass treated with bone transport using the Ilizarov method. Arch Orthop Trauma surg 2010; 130 (6): Kocaoglu M, Eralp L, Rashid H, Sen C, Bilsel H. Reconstruction of segmental bone defects due to chronic osteomyelitis with use of an external fixator and an intramedullary nail. J Bone Joint Surg Am. 2006; 88: Dendrinos G.K, Kontos L, Lyritsis E. Use of the Ilizarov technique for treatment of nonunion of the tibia associated with infection. J Bone joint Surg Am. 1995; 77 (6): Richmond J, Colleran K, Borens O, Kloen P, Helfet D.L. Nonunions of the distal tibia treated by reamed intramedullary nailing. J Orthop Trauma 2004; 18 (9): Chin K.R, Nagarkatti D.G, Miranda M.A, Santoro V.M, Baumgaertner M.R, Jupiter J.B. Salvage of distal tibia metaphyseal nonunions with the 90 degree cannulated blade plate.clin Orthop Relat Res. 2003; 409: Schenk R, Willenegger H. On the histological picture of so-colled primary healing of pressure osteosynthesis in experimental osteotomies in the dog. Experienta 1963; 15: Einhorn T.A. The cell and molecular biology of fracture healing. Clin Orthop 1998; 355S: Rohn B.A, Gallinaro P, Baltensperger A. Primary bone healing: an experimental study in the rabbit. J Bone Joint Surg 1971; 4: Perren S.M. Biomechanical basis of fracture treatment. Orthopade 1992; 21: Tomić S, Bajin Z, Slavković N. Rekonstrukcija inficiranih ratnih defekata tibijemetod produženja jednog od fragmenata po Ilizarovu. Vojnosanitet. Pregl. 2005; 62 (12): Paley D, Maar D.C. Ilizarov bone transport treatment for tibial defectus. J Orthop Trauma 2000; 14 (2): Cattaneo R, Catagni M, Johnson E.E. The treatment of infected nonunions and segmental defects of the tibia by the method of Ilizarov. Clin orthop Relat Res. 1992; 280:

135 108. Aronson J. Limb lengthening sceletal reconstruction and bone transport with the Ilizarov method. J Bone Joint Surg Am. 1977; 79: Ilizarov G.A, Ledyasev V.I, Shitin V.P. Experimental studies of bone lengthening. Eksp. Khirurgiia Anesteziol 1969; 14 (6): Ilizarov G.A. The tension-stres effect on the genesis and growth of tissues: Part I. The influence of stability of fixation and fixation and soft tissue preservation. Clin Orthop 1989; Ilizarov G.A. The tension-stres effect on the genesisand gowth of tissues: Part II. The influence of the rate and frequency of distraction. Clin Orthop 1989; 239: Aronson J. Biology of distraction osteogenesis. In: Bianchi-Maiocchi A, Aronson J.eds. Operative Principles of Ilizarov; Baltimore: Williams and Wilkins. 1991; Aronson J, Good B, Stewat C, Harp J. The histology of distraction osteogenesis using different external fixators. Clin Orthop 1989; 241: Aronson J, Good B, Steward C, Harrison B, Harp J. Preliminary studies of mineralisation during distraction osteogenesis. Clin Orthop 1990; 250: Boyde A, Jones S.J. Back scattered electron imaging of sceletal tissues. Metab Bone Dis 1983; 5: Bergman I, Loxley R. The deternination of hydroxyproline in urine hydrolysates. Clin Chim Acta 1970; 27: Vukašinović Z. i sar. Opšta ortopedija, Beograd: Intergraf M.M.d.o.o p Tshumaki N, Kakiuchi M, Sasaki J, Ochi T, Yoshikawa H. Low-intensity pulsed ultrasound accelerates maturation of callus in patients treated with opening-widge high tibial osteotomy by hemicallotatis. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86: Hamdy R.C, Amako M, Beckam L.et al. Effects of osteogenetic protein-1 on distraction osteogenesis in rabbits, Bone 2003; 33: Mizumoto Y, Moseley T, Drews M, Cooper V.N III, Reddi A.H. Acceleration during distraction osteogenesis with recombinat human bone morphogenetic protein-7. J Bone Joint Surg Am. 2003; 85 (3): Greenwald J.A, Luchs J.S, Mehrara B.J. et al. Pumping the regenerate an evalution of oscillating distraction osteogenesis in the rodent mandibule. Am Plast Surg 2000; 44:

136 122. Eberson C.P, Hogan K.A, Moore D.C, Ehrlich M.G. Effect of low-intensity ultrasound on consolidation of the regenerate zone in a rat model of distraction osteogenesis. J Pediatr Orthop 2003, 23: El-Mowafi H, Mohsen M. The effect of low-intensity pulsed ultrasound on callus maturation in tibial distraction osteogenesis. Int Orthop 2005; 29: Kaneko H, Arakawa T, Mano H. et al. Direct stimulation of osteoclastic bone resorption by bone morphogenetic protein (BMP)-2 and expression of BMP receptors in mature osteoclasts. Bone 2000; 27: Aronson J. Modulation of distraction osteogenesis in the agend rat by fibroblast growth factor. Clin Orthop 2004; 425: Li G, Ryaby J.T, Carney D.H, Wang H. Bone formation is enhanced by Thrombinrelated peptide TP508 during distraction osteogenesis. J Orthop Res. 2005; 23: Ilizarov G.A. Transosseus Osteosynthesis, Theoretical and Clinical Aspects of the regeneration and Growth og Tissue. Berlin: Springer-Verlag Augustin G. Termičko oštećenje kosti tijekom bušenja dvostupnjevanim svrdlom i svrdlom s protočnim hlađenjem (doktorska disertacija) Zagreb: Sveučilište u Zagrebu Medicinski fakultet; Pajić D. Ultrazvučna dijagnostika razvojnog poremećaja kuka, Novi Sad: Stylos d.o.o. Novi Sad p Čičak N. Ultrazvuk sustava za kretanje, Zagreb: Medicinska naklada p Lee J.H, Jee S.W, Lee H.W. Usefulness of ultrasonography in folow-up evaluation after Ilizarov procedure: comparison with plain radiography. Keimyng University, Taegu (Korea Republic of). Scool of Medicine Published online March 15, Muljačić A. Utjecaj vrijednosti koštanog izoenzima na prognozu tijeka i brzine koštanog cijeljenja (doktorska disertacija). Zagreb: Medicinski fakultet, Silbermann M, Toister Z, Lewinson D. Glucocorticoid-induced changes in the activity of cartilage alkalne phosphataze. Metab Bone Dis Rel Res 1981;3: Sarmiento A, Lotta L.L. Closed functional treatment of fractures. Berlin: Springer Robinson R. The possible significance of glucosa phosphoric ester in ossification. Bichem J 1993; 17:

137 136. Fishman P. Perspectives an alkalne phosphataze isoenzimes. Am J Med 1974; 56: Mueller M, Allgower M, Schneider R, Willenegger H. Manual or internal fixation 3rd edit Berlin: Springer-verlag Baumgartl F, Kremer K, Cshreiber H.W. Spezielle Chirurgie fuer die Praxis. Vol.1. Stuttgart: G. Thieme-Verlag Schauwecker F. Osteosynthese praxis. Stuttgart: G.Thieme-Verlag Laurer H.L, Hagenbourger O, Quast S, Herrmann W. Sequential changes and pattern of bone-specific alkalne phosphatase after trauma. Eur J Trauma 2000; 26: Bowles S.A, Nazeer K, Davis A.M, France M.W, Marsh D.A. Serum osteocalcin, total and bone-specific alkalne phosphatase following isolated tibial shaft fracture. Ann Clin Biochem 1996; 33: Farley J, Hall S, Herring S. Skeletal alkalne phosphatase specific activity is an index of osteoblastic phenotype in subpopulations of human osteosarcoma cell line SaOS. Metabolism 1986; 40: Farley J, Hall S, Herring S. Skeletal alkalne phosphatase as a bone formation indeks in vitro. Metabolism 1986; 35: Cormier C. Markers of bone metabolism. Curr Opin Rheumatol 1995; 7: Martin M, Van Hoof V, Couttenye M. Analytical and clinical evaluation of a method to quantify bone alkalne phosphatase, a marker of osteoblastic activity. Anticancer Res. 1997; 17: Rosalky S.B, Foo A.Y, Burlina A. Multicenter evaluation of ISO-ALP test kit for measurement of bone alkalne phosphatase activity in serum and plasma. Clin chem Acta. 1993; 39: Muljačić A. Aktivnost alkalne fosfataze u bolesnika s prijelomom kostiju (magistarski rad). Zagreb: Medicinski fakultet, Ilić S. Šta je alklna fosfataza i kada je povišena, laboratorijska analiza krvi. www stetoskop. info Micić I. Biološki i mehanički aspekti pseudoartroz dugih kostiju i mogućnosti savremenog lečenja (doktorska disertacija). Niš: Univerzitet u Nišu, Wright T.H. Observation on the reunion of fracture bone, with cases, illustrating the utility of pressure in the treatment of united fracture. Am J Med Sciences 1828; 2:

138 151. Heard J.S. Report of cases Un-united fracture, treated at the New York hospital. N Y J Med Surg 1839; Pierson A.I. Remarks on fractures. Read at the Annual meeting of the Massachusetts Medical Society, Boston, May 27, Bick E.M. Source Book of Orthopaedics. 2 ed. Baltimore: Wiliams and Wilkins; Ollier L. De la production artificielle des os an moyen de la transplantation de periose et des greffes osseuse. Comptes rendues des seances de la Societe de biologie et des ses filiales 1858; 5: Macewan W. The growth of bone. Glasgow: J Maclehose; Gajdobranski Đ. Uticaj različitih metoda unutrašnje fiksacije na karakteristike koštanog kalusa kod eksperimentalnih životinja (doktorska disertacija). Niš: Univerzitet u Nišu, Mowlem A.R. Bone and cartilage transplants. Br J Surg 1941; 29: Boyd H.B, Anderson L.D, Johnston D.S. Changing concepts in the treatment of nonunion. Clin Orthop Rel Res. 1965; 43: Maats H, Lentz W, Graf R. Die Knochenbildungsfahigkeit konservierter spane. Zentalbl Chir 1952; 32 (8): Ilizarov G.A, Lediaev V.I. Replacement of defects of long tubular bones by means of their fragments. Vestn Khir 1969; 102 (6): Müller M.E, Perren S.M. Callus un primare knochenheilung. Monatsshr Unfallheilkd 1972; 75 (10): Patil S, Montgomery R. Management of complex tibial and femoral nonunion using the Ilizarov technique, and its cost implications. J Bone Joint Surg Br. 2006; 88-B: Mikulak S.A, Gold S.M, Zinat D.M. Small wireexternal fixation of high energy tibial plateau fractures. Clin Orthop Relat Res Nov; (356): Kumar A, Whittle A.P. Treatment of complex (Schatzker Type VI) fractures of the tibial plateau with circular wire external fixation: retrospective case review. J Orthop Trauma Jun-Jul; 14(5): Watson J.T, Coufal C. Treatment of complex lateral plateau fractures usin Ilizarov techniques. Clin Orthop Relat Res. 1998Aug; (353):

139 166. Zecher S.B, Danzinger M.B, Segal D, Foster T, Whitelaw G.P, Coval D.J. Treatment of high-energy proximal tibial fractures using the Monticelli-Spinelli external fixator: a preliminary report. Am J Orthop (Belle Mead NJ) Jan; 25(1): Dendrinos G.K, Kontos S, Katsenis D, Dalas S. Treatment of high-energy tibial plateau fractures by the Ilizarov circular fixator. J Bone Joint surg Br Sep; 78(5): Lovisetti G, Augus M.A, Pace F, Capitani D, Sala F. Management of distal tibial intraarticular fractures with circular external fixation. Strategies Trauma Limb reconstr. 2009; 4(1): Lalić I. i sar. Prelomi pilon tibije tretirani aparatom po Ilizarovu. Medicina danas.novi Sad 2012; 11 (7-9): Vukašinović Z. i sar. Inficirane pseudoartroze golenjače- lečenje Ilizarovljevom metodom: multicentrična studija. Srp Arh Celok Lek Jan-Feb; 140 (1-2): Lalić I. i sar.liječenje pseudoartroza potkolenice metodom Ilizarova naša iskustva. Medicina danas Novi Sad Tomić S. et al. Rekonstrukcija inficiranih ratnih defekata tibije metod produženja jednog od fragmenata po Ilizarovu. Vojnosanit Pregl 2005; 62 (12): Mukesh N. Shah. Treatment of Infected Non Union of Lower Limb Long Bones with Limb Reconstruction System (Lrs). Medicl Science Volume: 6 Issue: 2 February 2016; ISSN X Mohamed Abdel-Aal Morsy. Unifocal bone transport in tibial Non-Union using Ilizarov fixator. Al-Azhar Assuit Medical Journal, Vol.12, No 2. April Lalić I, Obradović M. Visokoenergetski prelomi proksimalne tibije lečeni metodom transosealne osteosinteze. Medicina danas Novi Sad 2013; 12 (1-3): Shahid M, Hussain A, Bridgeman P, bose D. Clinical Outcomes of the Ilizarov Method After an Infected Tibial Non Union. Archives of Trauma Research August; 2(2): Marić M. i sar. Komparacija otvorene i zatvorene metode spoljne fiksacije u lečenju zatvorenih preloma dijafize tibije. Acta Facultatis Medicae Naissensis 2006; Vol.23, Br 4 Str Preradović LJ, Đajić V. Analitičko statističke tehnike u savremenim istraživanjima, Arhitektonsko građevinski fakultet Univerziteta u Banjoj Luci, Banja Luka;

140 9.0 PRILOZI 131

141 Prilog 1. KOMPLET APARATA ILIZAROV

142

143