Poremećaji pokreta. recenzent: dr. sc. Helena Šarac SADRŽAJ:

Transcription

1 Poremećaji pokreta MONIKA MUDROVČIĆ A FILIP ĐERKE B NIKO NJIRIĆ C MARIJAN PUŠELJIĆ D LEO DUMBOVIĆ E URŠULA FABIJANIĆ F ANDRIJA MEŠTROVIĆ G SVEUČILIŠTE U ZAGREBU, MEDICINSKI FAKULTET recenzent: dr. sc. Helena Šarac a B C D E F G SADRŽAJ: 1. PARKINSONOVA BOLEST 2. LIJEČENJE PARKINSONOVE BOLESTI 3. ATIPIČNI PARKINSONIZAM 4. ESENCIJALNI TREMOR 5. MIOKLONUS 6. TIKOVI 7. TARDIVNA DISKINEZIJA 8. DISTONIJE 9. HUNTINGTONOVA BOLEST sažetak: Poremećaji pokreta obuhvaćaju niz neuroloških stanja obilježenih poremećajima u brzini, fluentnosti, kvaliteti i lakoći pokreta. Bolesti pokreta obilježene su smanjenjem i usporenošću svrhovitih pokreta (hipokinezija) ili prekomjernim voljnim ili abnormalnim pokretima (hiperkinezija). Parkinsonova bolest je jedna od najčešćih neurodegenerativnih bolesti pokreta koju uzrokuje degeneracija dopaminergićnih neurona u supstanciji nigri. Neuropatološko obilježje Parkinsonove bolesti je nalaz Lewyjevih tjelešaca koja su najvećim dijelom građena od alfa sinukleina i ubikvitina. Pojavu Parkinsonove bolesti uzrokuje međudjelovanje genetskih čimbenika i čimbenika iz okoliša, ali točan mehanizam nastanka bolesti nije u potpunosti poznat. Najznačajniji motorni simptomi bolesti su bradikinezija, rigiditet, tremor u mirovanju i posturalna nestabilnost. Najznačajniji lijek u liječenju Parkinsonove bolesti je levodopa, a primjenjuju se i dopammergični agonisti, inhibitori mono- aminooksidaze B (MAO-B), inhibitori katekol-o-metil transferaze (COMT), amantadin i antikolinergični lijekovi. Distonije su hiperkinetički poremećaji pokreta karakterizirani nevoljnim i trajnim mišićnim kontrakcijama koje dovode do torzijskih (uvijajućih) i ponavljajućih pokreta ili do abnormalnih položaja tijela. Prevalencija distonije procjenjuje se na oko 15 do 30 ljudi na Danas se distonije dijele na temelju kliničkih karakteristika (životna dob, distribucija zahvaćenih mišića, tijek i varijabilnost bolesti), pridruženih karakteristika i etiološka podjela. Patofiziologija poremećaja pokreta u distoniji je iznimno složena i nije u potpunosti jasna, a važnu ulogu ima disfunkcija bazalnih ganglija. U nasljedne oblike spadaju distonije koje se mogu nasljeđivati autosomno dominantno, autosomno recesivno, X-vezanim i mitohondrijalnim putem. Najvažnija podjela je prema mutacijama DYT gena (DYT1 24). Klinička slika je iznimno varijabilna i ovisi o vrsti distonije. Liječenje može uključivati fizikalnu i potpornu terapiju, oralnu medikaciju, botulinum toksin i neurokirurško liječenje. Huntingtonova bolest je nasljedni autosomno dominantni poremećaj koji dovodi do progresivne degeneracije mozga. Posljedica navedenog je progresivna demencija i teški nevoljni grčeviti pokreti. Započinje u odrasloj dobi te dovodi do brzog pogoršanja i smrti. Nerijetko ovo stanje prate psihijatrijski komorbiditeti. 196 gyrus vol 3 no 4 posebno izdanje

2 Parkinsonova bolest Parkinsonova bolest je idiopatska sporo progresivna degenerativna bolest živčanog sustava. Bolest nastupa zbog gubitka dopaminergičkih neurona u pars compacta substancije nigre. Klinički je karakterizirana bradikinezom, rigidnošću, tremorom u mirovanju i gubitkom posturalnih refleksa. Dijagnoza bolesti se postavlja klinički. Liječi se kombinacijom levodope i kar- bidope i drugim lijekovima (npr. agonisti dopamina, MAO-B inhibitori, inhibitori COMT-a), a u nekim slučajevima i kirurški. Epidemiologija Parkinsonove bolesti Parkinsonova bolest zahvaća oko 1% ljudi starijih od 65 godina i oko 0,4% starijih od 40 godina i stoga je jedna od najčešćih neu- rodegenerativnih bolesti. Incidencija bolesti se procjenjuje na 4,5 21 na stanovnika. Prevalencija je oko 120 obolje- lih na Incidencija i prevalencija rastu s dobi. U većini slučajeva bolest se javlja oko 60-te godine. Pojava bolesti kod mlađe populacije (<40 godina, tzv. juvenilni parkinsonizam) je izuzetno rijetka. Bolest se pojavljuje u svim etničkim skupinama i u oba spola s nešto većom prevalencijom u muškaraca (1,5:1). Patofiziologija Parkinsonove bolesti Patofiziologija Parkinsonove bolesti nije u potpunosti istražena, ali poznati su nam osnovni mehanizmi koji uzrokuju karakterističnu kliničku sliku. Kao što je već navedeno glavni proces u Parkinsonovoj bolesti je degeneracija dopaminergičnih neurona u substanciji nigri. Kako bi razumjeli utjecaj nedostatka dopaminergičkih neurona potrebno je objasniti na koji način bazalni gangliji utječu na motorički sustav. Postoje dva osnovna puta uz pomoć kojih bazalni gangliji utječu na modulaciju pokreta (slika 1.): 1. Direktni put. Direktni put uključuje sljedeće strukture: korteks, striatum, globus pallidus(gp) internum, ventroanteriornu i ventrolateralnu jezgru talamusa, motorički korteks i neuromišićnu spojnicu tj. ciljni mišić. Neuroni korteksa koji luče neurotransmiter glutamat projiciraju se u strijatum i potiču aktivnost strijatalnih neurona. Strijatalni neuroni su inhibici- jski (GABA-ergični), njihova pojačana aktivnost snažno inhi- bira neurone unutarnjeg dijela globusa palidusa koji su također GABA-ergični. Inhibicijom neurona GP-a dolazi do smanjenja inhibicije jezgara motoričkog dijela talamusa (dis-inhibicija) koje sada slobodno mogu ekscitirati motorički korteks, a preko njega i ciljni mišić. Dakle, direktni put pojačava motoričku aktivnost. 2. Indirektni put. Indirektni put uključuje sljedeće strukture: korteks, striatum, globus pallidus internum i externum, nucleus subthalamicus, ventroanteriornu i ventrolateralnu jezgru tala- musa, motorički korteks i neuromišićnu spojnicu. Put započinje također ekcitacijom strijatuma od strane kortikalnih neurona. Ekscitirani GABA-ergični strijatalni neuroni inhibiraju aktivnost neurona u vanjskom dijelu GPa. Neuroni vanjskog dijela GP-a inhibiraju aktivnost neu- Slika 1. gyrus vol 3 no 4 posebno izdanje 197

3 rona subtalamičke jezgre, ali kako je aktivnost neurona GP-a smanjena dolazi do pojačane aktivnosti neurona subtalamičke jezgre. Ekscitirani neuroni subtalamičke jezgre pojačavaju aktivnost neurona unutarnjeg dijela GP-a koji sada smanjuju aktivnost motoričkih jezgara talamusa čime dolazi do smanjenja aktivnosti motoričkog dijela korteksa, a time i ciljnog mišića. Dakle, indirektni put smanjuje motoričku aktivnost. U modulaciji aktivnosti direktnog i indirektnog puta važnu ulogu ima pars compacta substancije nigre i interneuroni strijatuma (slika 2.). Dopaminergični neuroni substancije nigre moduliraju aktivnost neurona u strijatumu tako da pojačavaju aktivnost neurona strijatuma koji sudjeluju u direktnom putu i smanjuju aktivnost neurona koji su dio indirektnog puta. Krajnji rezultat djelovanja dopaminergičnih neurona na strijatum je pojačanje motoričke aktivnosti. S druge strane, kolinergični interneuroni strijatuma smanjuju aktivnost neurona koji sudjeluju u direktnom putu i pojačavaju aktivnost neurona koji sudjeluju u indirektnom putu. Rezultat aktivnosti strijatalnih interneurona je smanjenje motoričke aktivnosti. Zbog degeneracije neurona u substanciji nigri u Parkinsonovoj bolesti dolazi do smanjenja aktivnosti direktnog puta i pojačanja aktivnosti indirektnog puta. Interneuroni strijatuma i dalje in- hibiraju direktni put, a pojačavaju aktivnost indirektnog puta. Rezultat je značajno smanjenje aktivnosti direktnog i pojačanje aktivnosti indirektnog puta čime se objašnjava klinička slika bradikineze koja je karakteristična za ovu bolest. Važno je na- pomenuti da se simptomi počinju javljati tek kada je oštećeno 60-80% neurona substancije nigre. do povećanog ulaska iona kalcija u stanicu. Također postoje dokazi da alfa-sinuklein smanjuje aktivnost mitohondrijskog kompleksa I što je moguće objašnjenje kako dolazi u Parkinsonovoj bolesti do smanjene mitohondrijske aktivnosti. U normalnim okolnostima količina alfa-sinukleina regulirana je ravnotežom njegove sinteze i razgradnje. Zbog mutacije SNCA dolazi do ubrzane sinteze alfa-sinukleina i smanjene razgradnje preko ubikvintinskog proteasomskog sistema i procesa autofagi- je uz pomoć lizosoma. U prilog ovoj hipotezi govori činjenica da nositelji GBA (beta-glukocerebrozidni gen) mutacije koja uzrokuje disunkciju lizosoma imaju povećan rizik za nastanak Parkinsonove bolesti. Kao što smo već naveli za sada nije točno poznat proces kako Parkinsonova bolest nastaje. Prema još jednoj od hipoteza proces progresije bolesti objašnjen je prion-like mehanizmom. Abnormalni alfa-sinuklein u početku se nakuplja u donjem dijelu moždanog debla i olfaktornom bulbusu, zatim u međumozgu te naposljetku zahvaća neokorteks. U prilog prion-like mehanizmu govori činjenica da se u fetalnim dopaminergičnim presadcima u strijatumu oboljelih od bolesti također s vremenom razviju Lewyjeva tjelešca što nas navodi na zaključak da dolazi do host-graft prijenosa bolesti. Prevencija agregacije abnormalnog alfa-sinukleina možda je ključ u zaustavljanju i usporavanju progresije bolesti. Patologija i histologija Parkinsonove bolesti 1. Okolišni rizični čimbenici Karakteristična su dva neuropatološka procesa u Parkinsonovoj bolesti: 1. gubitak dopaminergičkih neurona u pars compacta substancije nigre 2. prisutnost Lewyjevih tjelešaca u neuronima (slika 3.). Lewyjeva tjelešca su intraplazmatske eozinofilne nakupine građene od neuralnog i glijalnog proteina alfa-sinukleina. Ona nisu patognomonična za Parkinsonovu bolest naime, mogu se naći i u sklopu mulitiple sistemene atrofije te demencije s Lewyevim tjelešcima. Slika 2. Lewyeva tjelešca Koja je važnost alfa-sinukleina? Alfa-sinuklein je protein građen od 140 aminokiselina i ima alfaheliksnu strukturu. Normalno ga nalazimo u presinaptičkom dijelu neurona i ima važnu ulogu u funkciji SNARE proteina koji su uključeni u regulaciju otpuštanja neurotransmitera. SNCA je gen koji kodira alfa-sinuklein, mutacije gena uzrokuju autosom- no dominantni nasljedni oblik bolesti no postoje pretpostavke da SNCA gen ima važnu ulogu u sporadičnim oblicima bolesti. Zbog genskih mutacija alfa-sinuklein se nakuplja u oligomere fibrilarne strukture koji formiraju Lewyjeva tjelešca. Za sada postoji nekoliko hipoteza o tome na koji način abnormalni alfa-sinuklein djeluje neurotoksično. Jedna od hipoteza pretpostavlja da oligomeri alfa-sinukleina potiču formiranje ionskih kanala na membrani neurona što dovodi Na temelju neuropatoloških karakteristika postoji 6 stadija bolesti: 1. stadij Lewyjeva tjelešaca prisutna u olfaktornom živcu i donjem dijelu medule oblongate 2. stadij lezije u locusu ceruleusu i raphe jezgrama 3. stadij lezije u substanciji nigri, u ovom stadiju započinje pojava prvih simptoma bolesti 4. stadij lezije u temporalnom mezokorteksu 5. stadij lezije u temporalnom neokorteksu 6. stadij lezije u sekundarnim i primarnim poljima neokorteksa Etiologija Parkinsonove bolesti Etiologija Parkinsonove bolesti još uvijek nije poznata. Za sada vrijedi tzv. multifaktorijalna hipoteza prema kojoj do razvoja bolesti dolazi zbog interakcije genskih i okolišnih čimbenika. U otprilike 10% oboljelih su pronađene genske mutacije koje su odgovorne za pojavu bolesti. 198 gyrus vol 3 no 4 posebno izdanje

4 Slika 3. Među okolišne rizične čimbenike ubrajaju se: Uporaba pesticida Život u ruralnim krajevima Izlaganje herbicidima Uporaba MPTP-a (1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridin) tzv.sintetički heroin 2. Slobodni radikali Pretpostavlja se da zbog genskih i okolišnih čimbenika dolazi do povećanog stvaranja slobodnih radikala i nastanka oksidativnog stresa što uzrokuje neurodegeneraciju. Substancija nigra je izrazito bogata željezom što ju čini pogodnom za nastanak slobodnih radikala. U sklopu Parkinsonove bolesti također dolazi do smanjenja količine glutationa (antioksidansa) i oksidativnog oštećenja bazalnih ganglija. Tako da je oksidativna hipoteza još jedna u nizu mogućih objašnjenja nastanka bolesti. 3. Genski čimbenici Genski faktori imaju važnu funkciju kod ranog nastupa bolesti. Najmanje 15-20% oboljelih ima pozitivnu obiteljsku anamnezu. Za sada je poznato 18 genskih lokusa koji su povezani s nastankom bolesti. Mutacije 6 lokusa (SNCA (kodira protein alfa-sinuklein), LRRK2, PRKN, DJ1, PINK2 i ATP 132A, pripadaju obitelji PARK gena) su dokazano povezane s familijarnim parkinsonizmom. Do sada nije u potpunosti objašnjen mehanizam kojim genske mutacije utječu na nastanak i razvoj bolesti, no postoje pretpostavke koje ukazuju da dolazi do abnormalne agregacije proteina, mitohondrijske disfunkcije i razvoja oksidativnog stresa. Klinička slika U početku se smatralo da Parkinsonovu bolest (PB) karakteriziraju samo motorički simptomi, no s vremenom je uočeno da su i tzv. ne-motorički simptomi sastavni dio kliničke slike. Domininanti simptomi poremaćaja motornog sustava su bradikenza, akinetički tremor, rigidnost i posturalna nestabilnost. Simptomi se tipično pojavljuju asimetrično na jednom udu, u većini oboljelih prvo zahvaća ruku. Trajanjem bolesti tijekom godina simtpomi se javljaju i na ostalim udovima. Motorički simptomi Akinetički tremor je prisutan u 70% pacijenata sa PB7. U početku bolesti tremor asimetrično zahvaća ruku ili nogu, može se pojaviti na čeljusti, usnama i jeziku. Tijekom mjeseci ili godina unilateralan tremor se može generalizirati. Tremor je najviše izražen u mirovanju, te se pojačava u emocionalnom stresu, slabi pri kretnjama, a nestaje u snu. Frekvencija tremora je između 3-7 Hz8. Tipičan je tremor u kojem palac dodiruje kažiprst dok se pomiču u suprotnim smjerovima ( tremor kotrljanja kuglice ). Rigidnost opisuje povećani tonus (povišeni otpor) pri izvođenju pasivnih kretnji. U ispitavnju tonusa pri pasivnim kretnjama, mišići se jednakomjerno odupiru kretnji te se dobiva dojam savijanja olovne cijevi. Uz rigidnost može biti prisutan i tremor, te se pri ispitivanju tonusa može zapaziti fenomen zupčanika (pasivna kretnja je isprekidana). Smatra se da je prisutan u 90% bolesnika sa PB 9,10. gyrus vol 3 no 4 posebno izdanje 199

5 Bradikineza je generalizirana usporenost kretnji. To je najčešći simptom kojeg bolesnici opisuju kao slabost, umor, nekoordiniranost koji im često onemogućuje započinjanje voljnjih radnji. Rigidnost i bradikineza mogu doprinjeti drugim različitim simptomima kao što su hipomimija (smanjena kretnja muskulature lica), disfagija (javlja se zbog smanjene pokretljivosti ždrijelne muskulature, što može dovesti do nakupljanja sline i sailoreje), mikrografi (pisanje sitnim slovima), hipofonija (smanjenje volumena glasa), disartrija (poremećena artikulacija), blefaroklonus (trzanje zatvorenih očnih vjeđa), blefarospazam (nevoljno zatvaranje očiju). Blokiranje kretnji nastaje iznenada pri pokušaju započinjanja kretnji. Blokiranje kretnji je prolazan simptom i javlja se u kasnijoj fazi bolesti. Posturalna nestabilnost se javlja zbog gubitka posturalnih refl. koji održavaju ravnotežu. Osobe su sklone padovima i čestim ozljedama, teško ustaju iz sjedećeg položaja, teško započnjaju hodati te osjećaju nesigurnost pri kretanju. Zbog osjećaja nestabilnosti koraci su sve sitniji i brži (festinacija). Posturalna nestabilnost karakteristika je kasnog stadija bolesti, no ako kod osobe sa simptomima parkinsonzima dođe do posturalne nestabilnosti nedugo nakon početka razvoja bolesti potrebno je posumnjati na neki drugi oblik parkinsonizma (npr. progresivna supranuklearna paraliza). Na temelju glavnih motoričkih simptoma postoje 3 oblika bolesti: a. Tremor dominantni tip b. Akinetičko-rigidni tip c. Miješoviti tip Mnoga istraživanja su otkrila da tremor dominantni tip ima sporiju progresiju i manje ne-motoričkih simptoma za razliku od ostala dva 11. Važno je imati na umu da je progresija bolesti varijabilna i da se kod jednog bolesnika tijekom go- dina mogu javljati različiti tipovi bolesti. Ne-motorički simptomi Bolesnici koji boluju od PB često uz motoričke simptome imaju i prateće ne-motoričke simptome. Kognitivna disfunkcija obuhvaća više poremećaja. Bolesnici navode da imaju poteškoće sa donošenjem odluka, gubitkom pamćenja te vizuospacialnim deficitom (npr. izgube dojam gdje se na- laze dok voze). Demencija se javlja kasnije u tijeku bolesti, te je nezavisni čimbenik rizika morbidnosti u PB. Smatra se da nastaje zbog nakupljanja Lewyevih tjelešaca. Bitno je razlučiti entitet demencija sa Lewyjevim tjelešcima (DLB) od demencije koja se javlja u PB. U DLB, demencija se javlja zajedno s motoričkim simptomima unutar jedne godine, no ako demencija nastane nakon godinu ili više od početka motoričkih simptoma tada je najvjerojatnije riječ o demenciji u sklopu PB. Depresija je najčešći poremećaj raspoloženja koji se javlja u PB12. Bolesnici su sniženog raspoloženja, anhedonični i gube brzo interes. Anksioznost se javlja u 35% oboljelih i očituje se kao panični poremećaj ili opći anksiozni poremećaj 13,14. Poremećaji spavanja su prisutni u 80% bolesnika sa PB15. Insomnija je uzrokovana nikturijom, nemogućnošću okretanja u krevetu, grčevima i bolom u predjelu leđa i vrata16. Nedostatak sna potiče daljnju kognitivnu disfunkciju te nastanak depresije. Alfa-sinuklein se nakuplja ne samo u središnjem živčanom sustavu, već i u perifernom i autonomnom živčanom sustavu te uzrokuje različite kliničke simptome. Smanjuje se simpatička aktivnost prema srcu čime pridonosi nastanku ortostatske hipotenzije. Konstipacija nastaje zbog smanjene motilnosti crijeva. Vrlo česta je pojava anosmije. Smanjuje se kapacitet mokraćnog mjehura zbog nevoljne kontrakcije detrusora te se time javlja povećana urgencija, polakisurija i na kraju inkontinencija 17. Tablica 1. UK Parkinson s Disease Society Brain Bank klinički kriteriji 19 Dijagnostički postupci i dijagnoza Neuroradiološke metode (CT, MR) nemaju značaja u dijagnosticiranju PB, no korisne su pri isključivanju sumnje na strukturalne lezije koje bi davale slične simptome kao i PB. PET sa flourodopom u PB pokazuje smanjenu aktivnost dopaminergičkog sustava u bazalnim ganglijima, zbog visoke cijene i slabe dostupnosti ne koristi se često. U slučajevima kada je teško klinički razlučiti radi li se o esencijalnom tremoru ili o tremoru u sklopu PB, koristi se SPECT sa radionuklidom joflupan (DaTScan). Kod esecijalnog tremora gama kamera bilježi normalnu aktivnost, odnosno normalan broj presinaptičkih dopaminskih transportera, dok je u PB količina transportera znatno smanjena. Na temelju SPECT-a se ne može razlučiti je li riječ o PB ili nekom drugom obliku parkinsonizma, stoga se koristi test levodopom. Značajano kliničko poboljšanje nakon uzimanja levodope podupire dijagnozu PB, dok umjeren ili slab odgovor sugerira druge oblike parkinsonizma gyrus vol 3 no 4 posebno izdanje

6 Dijagnoza Parkinsonove bolesti se postavlja klinički u većini slučajeva. Kliničko dijagnostički kriteriji za dijagnozu su bradikineza, te barem jedan od slijedećeg: rigidnost, akinteički tremor, posturalna nestabilnost. U tablici 1. prikazani su ostali kriteriji koji pomažu u dijagnozi PB. Konzervativno liječenje Parkinsonove bolesti Usprkos prethodnom optimizmu, nijedan od lijekova koji se rabe u liječenju PB nema utjecaja na progresiju bolesti. Lijekove koje rabimo svrstavamo u neku od sljedećih skupina: a) lijekovi koji zamjenjuju dopamin (pr. levodopa, uobičajeno se rabi istodobno s perifernim inhibitorima dopa dekarbok- silaze): entakapon je inhibitor katekol-o-metiltransferaze (COMT), također se rabi u sprječavanju inaktivacije dopamina b) lijekovi koji djeluju mimetički, poput dopamina na D2- ili D3- receptorima (pr. bromokriptin, pergolid, lizurid, prami- peksol) c) MAO-B inhibitori (pr. selegilin) d) lijekovi koji otpuštaju dopamin (pr. amantadin) e) antagonisti muskarinskih acetilkolinskih receptora (pr. benzatropin) Levodopa Levodopa je prvi lijek izbora u liječenju PB. Gotovo uvijek se kombinira s perifernim inhibitorima dopa dekarboksilaze (karbidopa) ili benzerazid) koji smanjuje potrebnu dozu levodope za oko 10 puta te umanjuje periferne nuspojave. Dobro se apsorbira iz tankog crijeva procesom koji se temelji na aktivnom transportu, iako je znatna količina lijeka inaktivirana u crijevnoj stijenci pod djelovanjem MAO. Poluvijek lijeka u plazmi je kratak, oko 2 sata. Bez primjene dopa dekarboksilaze oko 95% doze levodope bi već na periferiji bilo pretvoreno u dopamin te uzrokovalo značajne nuspojave. Dekarbok- silacija lijeka je brza i u mozgu, s obzirom na to da inhibitori dekaboksilaze ne prolaze krvno-moždanu barijeru. Nije u potpunosti jasno ovisi li učinak o povećanom oslobađanju dopamina iz preostalih dopaminergičnih neurona ili je posljedica natapanja strijatuma dopaminom primijenjenim izvana. Studije provedene na životinjama pokazuju da levodopa može djelovati čak i kad više nema dopaminergičnih živčanih završetaka. Terapijska učinkovitost levodope se smanjuje s napredovanjem bolesti tako da djelotvornost dijelom ovisi o prisutnosti funkcionalnih dopaminergičnih neurona. Kombinirana primjena levodope s COMT inhibitorom entakaponom, a s ciljem inhibicije njezine razgradnje, poboljšava klinički odgovor. Oko 80% bolesnika pokazuje početno poboljšanje uz primjenu levodope, posebice rigiditeta i hipokinezije, a u oko 20% bolesnika motorička funkcija je gotovo normalizirana. S vremenom učinkovitost levodope postupno opada. Dva su vodeća nepoželjna učinka levodope: diskinezija i fenomen prekidača. 20 MAO-B inhibitori MAO je enzim koji sudjeluje u inaktivaciji monoaminskih neurotransmitera kao što su dopamin, serotonin i noradrenalin. Inhibicijom MAO povećava se količina tih neurotransmitera u izvanstaničnom prostoru. Selegilin i rasagilin su inhibitori MAO selektivni za MAO-B formu enzima, koja se predominantno nalazi u područjima SŽS-a koja sadrže dopamin. Oni stoga nemaju neželjenih perifernih učinaka poput hiperten- zivnih kriza kakve se javljaju kod primjene neselektivnih ili MAO-A selektivnih MAO inhibitora (koji se, primjerice, rabe u liječenju depresije). 20 Mogu se koristiti kao monoterapija (u ranim fazama bolesti) ili adjuvantno terapiji levodopom. Osim što djeluju na ublažavanje simptoma PB, rasagilin također pokazuje neuroprotektivni učinak na životinjskim modelima. Rasagilin se propisuje češće nego selegilin zbog veće učinkovitosti i boljeg profila nuspojava. Od nuspojava se najčešće susreću mučnina, glavobolja, nesanica i poremećaji raspoloženja. 21 Također ih je važno izbjegavati kombinirati s antidepresivima iz klase inhibitora ponovne pohrane serotonina (SSRI) zbog mogućeg izazivanja serotoninskog sindroma. Selegilin Selegilin je inhibitor MAO koji je selektivan za MAO- B. MAO-B se predominantno nalazi u područjima SŽS-a koja sadrže dopamin. On stoga nema neželjenih perifernih učinaka neselektivnih MAO inhibitora koji se rabe u liječenju depresije te nasuprot njima ne stupa tako često u interakcije s drugim lijekovima. Inhibicijom MAO-B sprječava se razgradnja dopamina unutar neurona te je selegilin u početku korišten kao dodatak liječenju levodopom. 20 Transplantacija živčanih stanica PB je prva neurodegenerativna bolest za koju je g. pokušana transplantacija neurona te je privukla znatan publicitet. Pokušani su različiti transplantacijski pristupi koji su se temeljili na injiciranju odijeljenjih fetalnih stanica izravno u područje strijatuma. U kliničkim pokusima u bolesnika s PB uglovnom je primijenjena injekcija neurona iz središnjeg dijela mozga pobačenih ljudskih fetusa. Stopa uspješnosti bila je vrlo različita, ali poticajno ohrabrujuća, a istraživanja pro- vedena nakon smrti pokazala su da takvi transplantati mogu preživjeti i uspostaviti sinaptičke veze. Ulažu se napori i u razvoj transplantacije kao oruđa u liječenju drugih stanja kao što su Huntingtonova bolest, moždani udar i epilepsija. 20 Fizikalna terapija Cilj je postizanje maksimalne aktivnosti. Bolesnici trebaju obavljati svakodnevne aktivnosti što je duže moguće. Ukoliko to ne mogu, program vježbi ili fizikalna terapija može poboljšati njihovu kondiciju i naučiti ih prilagodbama u životu. Budući da bolest, antiparkinsonici i neaktivnost dovode do opstipacije, bolesnici trebaju konzumirati hranu bogatu vlaknima. Stanje mogu poboljšati dijetetski nadomjesci (npr. psilium) i laksativi (npr. bisakodil 10 do 20 mg 1 /dan). Kirurško liječenje poremećaja pokreta Kirurško liječenje poremećaja pokreta datira iz 30-ih godina prošlog stoljeća, zahvaljujući slučajnom zapažanju neurokirurga E. Jeffersona Browdera, da su se simptomi Parkinsonove bolesti kod jednog pacijenta ublažili nakon uklanjanja nucleus caudatusa. Razvitkom tehnika stereotaktičke neurokirurgije, ablativno liječenje poremećaja pokreta izvođenjem talamot- omije i palidotomije ubrzano se razvijalo do 60-ih godina, kada je otkriće farmakološkog liječenja Parkinsonove bolesti pomoću levodope umanjilo važnost neurokirurgije u liječenju. 21 Nezadovoljstvo profilom nuspojava prisutnih nakon 5 do 10 gyrus vol 3 no 4 posebno izdanje 201

7 godina liječenja levodopom (diskinezije, mučnina, variranje u izmjenama on i off perioda) uvjetovalo je nastavak razvitka metoda kirurškog liječenja. Posljedično tomu je g. neurokirurg Alim Benabid razvio metodu kronične električne stimulacije dubokih mozgovnih jezgara nazvanu dubokom mozgovnom stimulacijom (deep brain stimulation, DBS).21 U današnje vrijeme su indikacije za korištenje DBS-a odobrene od strane FDA, uz poremećaje pokreta (Parkinsonova bolest, distonija, esencijalni tremor) proširene su i na psihijatrijske bolesti, konkretnije opsesivno-kompulzivni poremećaj. Brojna druga stanja i bolesti se trenutno ispituju kao potencijalne indikacije: razne vrste glavobolja (cluster glavobolja, SUNCT, kronična paroksizmalna hemikranija), trigeminalna neuralgija, kronična bol, Touretteov sindrom, sindrom nemirnih nogu, depresija, epilepsija, Alzheimerova bolest i ovisnost su neka od njih. 22 Ablativne metode poput palidotomije i talamotomije, unatoč svojoj ireverzibilnosti za razliku od reverzibilne prirode DBS-a, danas nisu sasvim napuštene. Njihova prednost je u manjoj učestalosti postoperativnih komplikacija, budući da elektrode implantirane za DBS predstavljaju veću opasnost nastanka in- fekcije. Stoga su ablativne metode indicirane kod pacijenata s povećanim rizikom za nastanak komplikacija te kod onih koji odbijaju DBS kao modalitet liječenja. 23 Distonija se osim ablativnih metoda i duboke mozgovne stimulacije može liječiti i ugradnjom baklofenske pumpe intratekalno. Odabir pacijenata za liječenje pomoću duboke moždane stimulacije Parkinsonova bolest U liječenju Parkinsonove bolesti pomoću duboke moždane stimulacije, ključan je pravilan odabir pacijenata. Više od 30% neuspjeha u liječenju DBS-om se može pripisati pogrešnom odabiru kandidata. 24 Postoji nekoliko kriterija za određivanje primjerenosti liječenja DBS-om. Najvažniji od njih je dobra reakcija na levodopu, mjerena pomoću UPDRS skale (Unified Parkinson Disease Rating Scale), tj. njenog trećeg odjeljka, koji ocjenjuje motorički odgovor. Poboljšanje vrijednosti motoričkog odgovora na levodopu od minimalno 30% u odnosu na stanje prije uzimanja lijeka, govori u prilog tomu da će i liječenje DBS-om ostvariti dobar rezultat. 24 Odsutnost kognitivnih smetnji utvrđena neuropsihološkim testiranjem, odsutnost psihijatrijskih poremećaja i drugih somatskih komorbiditeta, također su jamstvo boljeg djelovanja terapije dubokom moždanom stimulacijom, stoga su uvjet za kandidaturu za liječenje dubokom moždanom stimulacijom. 24 Dob sama po sebi nije apsolutna kontraindikacija, no kod pacijenata starijih od 70 neki autori savjetuju unilateralno post- avljanje elektroda radi smanjenja opasnosti od komplikacija. 21,24 Trajanje bolesti bi trebalo iznositi minimalno 5 godina prije razmatranja kirurškog liječenja, kako bi se ustvrdilo da se radi o idiopatskom parkinsonizmu, a ne o atipičnom parkinsonizmu koji se nalazi u oboljelih od progresivne supranuklearne paralize ili kortikobazalne degeneracije te loše reagira na terapiju DBS-om. 24,25 Niti jedan od navedenih kriterija ne predstavlja apsolutnu indikaciju odnosno kontraindikaciju, izuzev sindroma sa sekundarnim parkinsonizmom koji su apsolutno kontraindicirani za DBS. Stoga je pristup svakom pacijentu individualan te zahtijeva multidisciplinarni tim koji se sastoji od neurokirurga, neurologa koji se bavi poremećajima pokreta, neuropsihologa i psihijatra, kako bi se procijenila vjerojatnost pozitivnog odgovora na terapiju. 21,24,25 Slika 4. A- prikaz stereotaktičkog okvira na glavi pacijenta B- prikaz lučnog uređaja za postavljanje DBS elektroda. (Preuzeto i prilagođeno sa: Distonija Za razliku od pacijenata s Parkinsonovom bolešću koji su pretežno starije životne dobi, distonija je najčešći klinički entitet indiciran za liječenje DBS-om u pedijatrijskoj populaciji. 26 U odabiru pacijenata za kirurško liječenje distonija nužno je odrediti radi li se o primarnom ili o sekundarnom tipu. Pacijenti s primarnom distonijom mogu očekivati prosječno poboljšanje funkcija na BADS (Barry-Albright Dystonia Scale) i BFMDRS (Burke-Fahn-Marsden Dystonia Rating Scale) ska- lama za ocjenu simptoma za 50% uz pomoć liječenja DBS-om (raspon 20-95%). 27,28 Kod od onih sa sekundarnom su rezultati slabiji, te je u njih prosječno poboljšanje oko 9%. 28 Iznimka od toga pravila jest tardivna distonija, oblik distonije nastao liječenjem blokatorima dopaminskih receptora, koji od svih sekundarnih distonija pokazuje najbolji odgovor na DBS. 27 Trajanje bolesti je važan faktor u predviđanju odgovora na kirurško liječenje distonije dubokom mozgovnom stimulacijom. U pacijenata u kojih zbog dužeg trajanja bolesti dođe do fiksacije simptoma zbog nastanka kontraktura ili koštanih deformiteta, liječenje DBS-om ne postiže rezultate. Stoga je ono primjereno u pacijenata u kojih su simptomi direktno vezani uz povišen mišićni tonus, a ne uz njegove dugoročne posljedice. Iz istog razloga fazična distonija (s pokretima grčenja i tikovima) pokazuje bolji odgovor od onih u kojima je položaj fiksiran gyrus vol 3 no 4 posebno izdanje

8 Što se tiče anatomske raspodjele, distonija udova i aksijalna distonija bolje reagira na liječenje DBS-om od distonije koja otežava fonaciju i degluticiju. 29 Mehanizam djelovanja liječenja DBS-om Zaključci o mehanizmu djelovanja DBS-a se zasnivaju na četiri modela: 1. inhibicija mete (teorija reverzibilne lezije), 2. aktivacija mete, 3. kombinirana inhibicija i aktivacija, 4. prekidanje patoloških signala i ponovno uspostavljanje ritmične aktivnosti i sinkronizacije, tzv. hipoteza bučnog signala (noisy signal hypothesis). Suvremeno shvaćanje načina funkcioniranja uzima u obzir sve navedene modele, bez međusobnog isključivanja. 26 Parkinsonova bolest Patofiziologija Parkinsonove bolesti se elektrofiziološki objašnjava abnormalnim oscilacijama frekvencija u neu- ronima M1 područja korteksa te bazalnih ganglija prilikom izvođenja pokreta. Fiziološki, pokretu prethodi izbijanje neu- rona frekvencijom u beta području (frekvencije u rasponu Hz), karakteristično za razdoblje odabira pokreta, koje traje i nakon izvođenja pokreta te je nazvano beta desinkroni- zacijom. Prilikom samog izvođenja pokreta dolazi do kratkog izbijanja neurona više frekvencije, u gama području ( Hz). Nakon izvođenja pokreta slijedi beta resinkronizacija. Nemogućnost beta desinkronizacije i nemogućnost osciliranja u gama frekvencijama imaju kao posljedicu bradikineziju tj. poremećaj pokreta. 26 DBS preko stimuliranja subtalamičke jezgre (STN) uzrokuje pomak u fazi i sprječava aberantno uparivanje izbijanja neurona M1 korteksa i bazalnih ganglija, zaslužno za nemogućnost nastanka beta desinkronizacije. Sličan mehanizam djelovanja pretpostavlja se i kod stimulacije globus pallidus, pars interna (GPi). 26 Modeli Parkinsonove bolesti na štakorima (korišteni 6-OHDA ili MPTP za induciranje bolesti) liječeni dubokom moždanom stimulacijom pokazali su neuroprotektivne učinke. To govori u prilog DBS-u kao modalitetu liječenja s mogućnošću promjene tijeka bolesti, za razliku od isključivo simptomatskog liječenja kakvim je dosad smatran. Ti učinci se kod ljudi istražuju pomoću PET-skeniranja, no dosadašnja testiranja nisu pokaza- la rezultate onima dobivenim na pokusnim modelima. Daljnji pomaci na ovom polju su ključni jer bi se dokazom neuropro- tektivnog učinka DBS-a moglo indicirati ranije liječenje svih pacijenata, čime bi se bolest zaustavila u fazi u kojoj nisu još nastupili teški motorički deficit i kognitivne promjene. 30 Distonije Zbog temeljne patofiziologije u podlozi distonije, koju čini nemogućnost inhibitornog djelovanja GPi na korteks, smatra se da DBS djeluje aktivirajući GPi i na taj način zaustavlja njegovu dezinhibiciju, zaslužnu za simptome bolesti. STN se također pokazao kao dobra meta, čijom inhibicijom se poka- zuju učinci jednaki stimulaciji GPi. 26 Za razliku od Parkinsonove bolesti u kojoj se promjene vide istog trenutka nakon što je uključen DBS, za popravak simptoma u distoniji je potrebno nekoliko mjeseci. To ukazuje na procese postupne reorganizacije neuralnih veza, zaslužne za povoljno djelovanje liječenja. 31 Kirurške tehnike U kirurške metode liječenja Parkinsonove bolesti ubrajamo DBS i ablaciju dubokih mozgovnih jezgara, a u liječenju distonije se uz navedene metode koriste još i funkcionalna posteriorna rizotomija te ugradnja baklofenske pumpe. DBS Implantacija elektroda za duboku moždanu stimulaciju je neurokirurška operacija koja se izvodi u nekoliko etapa. Dan ili nekoliko dana prije operacije se pacijentu napravi MR mozga. Zatim se na dan operacije, nakon montiranja stereotaktičkog okvira slikanje ponovi MR-om ili CT-om (češće jer traje kraće pa smanjuje nelagodu pacijentu). Uz pomoć računalnih programa se na temelju dobivenih slika izradi trajektorij kojim će se provesti elektroda od površine mozga do željene duboke jezgre. 21 Slika 5. Shema bilateralno postavljenih DBS elek- troda i baterija smještenih subklavikularn Nakon toga se učini trepanacijski otvor na lubanji, uz pomoć lučno oblikovanog uređaja povezanog na stereotaktički okvir se uvode elektrode. Pacijent je za vrijeme operacije budan kako bi se mogao testiranjem izvršavanja naredbi, tj. poboljšanjem simptoma ustanoviti pravilan položaj elektroda. Položaj elektroda se dodatno utvrđuje invazivno, elektrofiziološki putem snimanja pomoću mikro- ili semimikroelektroda tijekom samog zahvata, ili neinvazivno, radiološki pomoću magnetske rezonancije izvršene odmah nakon postavljanja elektroda. 32,33 Elektrofiziološka verifikacija je preciznija, no predstavlja pet puta veći rizik od krvarenja. 21,32 Neki centri su objavili zadovoljavajuće rezultate postavljanja elektroda koristeći samo radiološku verifikaciju. 21,33 Korištenjem in- traoperativnog MR-a, moguće je nekoliko puta provjeriti je li elektroda postavljena na željeno mjesto, bez nepotrebnih premještanja iz sale koja znatno produljuju operaciju i samim time povećavaju rizik od infekcije. 34 Ablativne metode Ablativne metode, tj. palidotomija (GPi), talamotomija (ventralna intermedijarna jezgra talamusa) ili subtalamotomija (STN) se provode direktno, termoablacijom pomoću uvođenja elektroda na isti način kao za DBS, ili uz pomoć gamma-knifea, dakle radiokirurški. 35 Izvode se u pacijenata kod kojih je povećan rizik za infekciju, kod onih koji odbijaju liječenje DBS-om, ili je ono financijski ili strateški nedostupno. 35 gyrus vol 3 no 4 posebno izdanje 203

9 Funkcionalna posteriorna rizotomija Funkcionalna posteriorna rizotomija (FPR) je metoda liječenja koja se koristi u djece sa sekundarnom distonijom čiji su glavni simptomi bol i spastičnost. Procedure koje se danas koriste u operaciji su standardna Peacockova (L1-L5 laminotomija, S1- S2 laminektomija, L2-S1/2 FPR) i modi- ficirana Peacockova procedura (L3-L5 laminotomija, S1-S2 laminektomija, L4-S1/2 FPR). 36 Pri izvođenju funkcionalne posteriorne rizotomije, elektrofi loškim testiranjem se pregledava korijen kojeg živca u kolikoj mjeri pridonosi nastanku spastičnosti, te ga se u odnosu na njegovu ulogu djelomično ili potpuno prereže. Pritom postoji nekoliko pravila: 1. ne smije se prerezati više od 3 uzastopne razine, 2. u djece koja mogu hodati se dorzalni korijen S1 ne smije potpuno prerezati nego samo 80%, a L3 i L4 do 50%, 3. starija djeca zahtijevaju poštedniji zahvat od mlađe. 36 Ugradnja baklofenske pumpe Implantacija baklofenske pumpe provodi se u djece, kod simptoma teške spastičnosti uzrokovane distonijom. Tijekom preoperativne obrade, učini se probna infuzija baklofena, koji ima miorelaksantno djelovanje. U slučaju pozitivnog odgovora pacijent se smatra kandidatom za postavljanje pumpe. 21 Što se procedure same operacije tiče, pacijenta se postavi u lijevi bočni položaj te mu se postavi igla za lumbalnu punkciju. Nakon toga se na to mjesto fluoroskopski uvede kateter. Zatim se učini rez na desnom gornjem kvadrantu abdomea, gdje se postavi abdominalni kateter i spoji s lumbalnim. Abdominalni kateter se potom spoji na baklofensku pumpu koja se smjesti subfascijalno, te se rezovi zašiju po slojevima. 36 Dnevna doza je maksimalno 400 mikrograma, a pumpa se mora svakih par mjeseci ponovno puniti baklofenom. 36 Kirurško liječenje poremećaja pokreta predstavlja područje neurokirurgije koje se u posljednjih dvadesetak godina intenzivno razvija. Unaprijeđenjem tehnologija za neurofiziološko testiranje pacijenata rasvjetljavaju se nove potencijalne mete za operativno liječenje. Samim time otvara se čitav niz pitanja: je li bolje, i kod kojih pacijenata, izvoditi unilateralni ili bilateralni zahvat? Koje jezgre su pogodne za intervenciju kod kojeg profila simptoma? Koje se nuspojave pritom javljaju i kakav je cost/benefit omjer svake od intervencija? Treba li, i koliko, odgoditi implantaciju baterije za DBS nakon implantacije samih elektroda? Postoji li mogućnost boljeg terapijskog odgovora ako se DBS ponudi ranije u tijeku bolesti? 37 Odgovori na ova pitanja nisu jednoznačni te prelaze okvire ovog članka, no nužno je spomenuti ih kako bi se istaknuo smjer trenutnih i budućih istraživanja mogućnosti ovog područja. U kirurškom liječenju poremećaja pokreta postoji mnogo varijabli koje treba uzeti u obzir. Od odabira pacijenata pogodnih za kirurško liječenje, preko izbora metode, do tehničkih specifičnosti vezanih uz sam zahvat i postoperativni tijek (unilateralno ili bilateralno postavljanje DBS-a/izvršavanje ablacije, odabir ciljne jezgre, postoperativno programiranje elektroda). Moderni pristup kirurgiji poremećaja pokreta zahtijeva interdisciplinarnu suradnju nekoliko medicinskih struka, koje detaljnom obradom kroje terapiju individualno za svakog pacijenta (patient-tailored therapy). Esencijalni tremor Esencijalni tremor (ET) je jedna od najčešćih neuroloških bolesti, te je najčešća bolest u skupini poremećaja pokreta. Tremor, glavno motoričko obilježje, dominira kliničkom slikom te se definira kao slijed naizmjeničnih kontrakcija agonista i antagonista s posljedičnim ritmičkim oscilirajućim pokretima. Najčešće su tremorom zahvaćeni mišići gornjih udova (90%), glave (30%), nogu (10-15%) i glasnica (20%). 43 Slika 6. Prikaz funkcionalne posteriorne rizotomije. U novije vrijeme se pažnja pridaje i nemotoričkim simptomima esencijalnog tremora, kao što su: kognitivne smetnje, psihijatrijski poremećaji poremećaji osjetila njuha i sluha te problemi sa spavanjem. 43, 44 Iako je isprva smatran strogo funkcionalnom lezijom, bez patohistološkog korelata, zadnjih par godine se neuroradiološkim pretragama ustanovilo nekoliko morfoloških promjena karakterističnih za esencijalni tremor. U pacijenata s ET je uočen je smanjen volumen nucleus caudatusa, medijalnog pola temporalnog režnja, inzule, prekuneusa i gornjeg temporalnog girusa, u odnosu na zdrave ispitanike. Razlika je također pronađena između pacijenata s ET i Parkinsonovom bolešću, gdje je uočeno da bolesnici s ET imaju značajno manji volumen ventroposterolateralne jezgre (VPL) talamusa i srednjeg temporalnog girusa.43 Funkcionalne pretrage mozga su također pokazale razlike u odnosu na zdravu populaciju. Pacijenti s ET na strani imaju izraženu aktivnost ipsilateralne hemisfere cerebeluma i kontralateralnog talamusa, u odnosu na stranu gdje se nalazi tremor. 43, 44 Esencijalni tremor, prije nazivan i benignim esencijalnim tremorom, s obzirom na brojne motoričke i nemotoričke simptome ima značajan utjecaj na kvalitetu života pacijenta. Iz tog razloga se pridjev benigni izbacio iz upotrebe, a brojne studije kvalitete života sve više ukazuju na to da je ET ozbiljnije stanje nego se prvotno smatralo. QUEST upitnik (Quality of life in Essential Tremor questionnaire) je alat koji služi kvantificiranju promjena kvalitete života. Podijeljen u pet kategorija: fizičke/ svakodnevne aktivnosti, psihosocijalni status, komunikacija, slobodno vrijeme i posao/financije ukazuje na smanjenje u svim kategorijama u odnosu na zdrave ispitanike, a ponajviše u kategoriji vezanoj uz psihosocijalni status gyrus vol 3 no 4 posebno izdanje

10 Terapija esencijalnog tremora se dijeli u farmakološku i nefarmakološku (alkohol, duboka mozgovna stimulacija, transkranijska magnetna stimulacija, talamotomija). S obzirom na težinu bolesti, pacijenti se dijele u 4 kategorije od kojih svaka ima vlastitu strategiju liječenja.43 Blagi tremor bez psiholoških i funkcionalnih poteškoća nije potrebno liječiti. Blagi do srednje teški tremor sa egzacerbacijama u stresnim situacijama se liječi po potrebi, intermitentno. Konstantni tremor i nesposobnost zahtijevaju kroničnu terapiju, a teški tremor koji perzistira uz adekvatnu terapiju se liječi nefarmakološkim metodama. 43 Prva linija farmakološke terapije su propranolol (beta-blokator) i primidon (antikonvulziv). Drugu liniju čine benzodijazepini (alprazolam) te antikonvulzivi (gabapentin, pregabalin, topiramat). Treću liniju čini nimodipin, blokator kalcijskih kanala. Od drugih farmakoterapeutika se češće spominju botulinum toksin tip A (BTXA) te 1-oktanol, dodatak prehrani koji su se u novije vrijeme pokazali korisnima. 43 Od nefarmakološke terapije, alkohol ima anegdotalno značenje iako kratkotrajno ublažava tremor, zbog nuspojava kronične konzumacije njegovo korištenje u terapiji nije prihvaćeno. Duboka mozgovna stimulacija (DBS) ventrolateralnog talamusa ili stražnje subtalamičke regije su pokazale izvrsne rezultate u liječenju ET, pogotovo ako su implantirane bilateralno. 32, 35, 43 Niskofrekventna repetitivna transkranijska magnetna stimulacija (<1 Hz) se pokazala djelomično učinkovitom nakon dulje primjene (5 dana po nekoliko stimulacija dnevno), vjerojatno mehanizmom snižavanja kortikalne ekscitabilnosti. Talamotomija je metoda koja počiva na sličnim načelima kao DBS, no uz izraženije nuspojave. Njena prednost leži u mogućnosti neinvazivnog izvođenja pomoću gamma-knifea. 23, 36, 43 Na staničnoj razini je pokazan deficit GABA receptora na neuronima nukleusa dentatusa u malom mozgu. Nukleus. dentatus šalje svoje projekcije u talamus i smanjena inhibicija tih neurona bi mogla biti odgovorna za nastanak oscilacija i samim time tremora. 45 Tikovi Tik je brza, kratka, nesvrsishodna kontrakcija mišića koja se ponavlja. Motorički tikovi mogu biti jednostavni, koriste samo jedan mišić, kao na primjer namigivanje, trzanje vrata, ili mogu biti složeniji i koristiti cijele grupe mišića kao skakanje, udaranje glavom ili oponašanje tuđih pokreta. Vokalni tikovi mogu također biti jednostavni poput mrmljanja ili složeniji poput ponavljanja tuđih ili vlastitih riječi ili koprofalije, kada osoba ima potrebu vikati proste riječi. Tikovi su karakterističan. Turettov sindrom je okarakteriziran tikovima. Češći je u muškaraca, prevalencija je %, a podloga je vjerovatno genetska s više gena i lokusa odgovornih za stanje. Još ni jedan specifičan gen nije indentificiran. 40 Mioklonus Mioklonus je brz, kratak trzaj mišića koji može bit samostalan ili se ponavljati, postoji i negativni mioklonus koji je trzaj zbog brzog gubitka mišićnog tonusa. Od tika se razlikuj po tome što interferira s normalnim pokretima. 40 Po uzroku miolkonus Slika 7. Shema položaja baklofenske pumpe nakon ugradnje. se može podjeliti u skupine:fiziološki,esencijalni, epileptički i sekundarni. 46 Sekundarni mioklonus može biti posljedica masa prisutnih u lubanji, upale, zatajenja bubrega ili jetre, metaboličkih poremećaja, hipoksije, itd. Liječenje sekundarnog mioklonusa se sastoji oduklanjanja uzroka. Kortikalni miolkonus je aritmičan, reaktivan na stimuluse i pogađa lice i ekstremitete, može biti primaran i sekundaran, posljedica neurodegenerativnih bolesti kao Huntingtove bolesti, Creutzfeldt- Jacobove bolesti itd. 46 Kortikalno subkortikalan je uglavnom povezan s epilepsijama. Segmentalni mioklonus je ograničen na mišiće miotoma koji je odgovoran i miotoma pored. Izvor im može biti u kralježničnoj i produljenoj moždini. 46 psihogeni mioklonus je teško razlikovati od onog organske etiologije, ali se palatalni i propriospinalni mioklonus sve više tako objašnjavaju. Mioklonus se također može javiti kao reakcija na lijekove, poput etiomidata. Takav mioklonus se može prevenirati deksmedetomidinom, a2 agonistom. 47 Mioklonus je izrazito heterogena skupina bolseti koje imaju vrlo različite načine liječenja i o kojima se još uvijek mnogo toga ne zna. Tardivna diskinezija Tardivna diskinezija spada u skup poremećaja pokreta koji nastaju kao posljedica lijekova koji blokiraju receptore za dopamin. Simptomi uključuju koreiformne pokrete usta, lica i jezika, ali ne mora biti ograničena na to. 40 Liječenje se sastoji od prekida korištenja lijekova, što može biti nepreporučljivo, uzevši u obzir da su to uobičajno antipsihotici poput klorpromazina,flufenazina i tioksantena, ali i entiemetici poput metklopramida. Ponekad tardivna diskinezija može paradoksalno nastati nakon ukidanja terapije ili ustrajati mjesecima nakon ukidanja, tada se koriste lijekovi poput valproične kiseline, antikolinergika i botulinum toksina. 40 Tardivna diskinezija osim neurokemijske ima i strukturalnu komponentu. Naime MRI oboljelih je pokazao da u odnosu na one oboljele samo od shizofrenije, oboljeli od shizofrenije i tardivne diskinezije imaju mjerljivo manje sive tvari u bazalnim ganglijima, pogotovo nukleus kaudatus, nije jasno je li to posljedica shizofrenije, liječenja shizofrenije ili je to predispozicija za tardivnu diskineziju. gyrus vol 3 no 4 posebno izdanje 205

11 Distonije Distonije su hiperkinetički poremećaji pokreta karakterizirani nevoljnim i trajnim mišićnim kontrakcijama koje dovode do torzijskih ( uvijajućih ) i ponavljajućih pokreta ili do abnormalnih položaja tijela. Uvijek su zahvaćene iste skupine mišiće i prisutna je simultana kontrakcija agonista i antagonista. 43 Radi se o heterogenoj skupini bolesti sa različitim kliničkim prezentacijama i brojnim etiološkim čimbenicima. Prevalencija distonije procjenjuje se na oko 15 do 30 ljudi na U jednom istraživanju je pokazano da je učestalost primarne distonije u osoba iznad 50 godina oko 732 na , što primarnu distoniju čini čestim neurološkim oboljenjem u starijoj populaciji. 44 Klasifikacija Prva klasifikacija distonija donesena je krajem 19. stoljeća i od tada su se dogodile brojne promjene i veliki napreci u razumijevanju etiologije i patofiziologije distonije. Danas se distonije dijele na temelju kliničkih karakteristika (životna dob, distribucija zahvaćenih mišića, tijek i varijabilnost bolesti), pridruženih karakteristika i na temelju etiologije (tablica 1 i tablica 2 ). 45 Podjela prema dobi važna je zbog dijagnostičkih pretraga i zbog dugoročne prognoze. Što se distonija ranije javlja veći su izgledi da će se otkriti i uzrok bolesti, ali su i veće mogućnosti da će distonije prijeći iz fokalne u generaliziranu. Podjela prema distribuciji zahvaćanih mišića također je važna zbog dijagnostičkih postupaka, ali i zbog liječenja jer se za fokalne distonije može koristiti botulinum toksin, a za generalizirane i kirurško liječenje. Prema toj podjeli distonije mogu biti fokalne (zahvaćena samo jedna skupina mišića kao npr. cervikalne distonije, blefarospazam, laringealna, oromandibularna, grč pri pisanju ), segmentalne ( zahvaćenost dviju ili više susjednih regije mišića kao npr. kranijalna ili bibrahijalna distonija ), Multifokalna ( zahvaćenost dviju ne susjednih regije mišića sa ili bez dodatno lijekovi poput valproične kiseline, antikolinergika i botulinum toksina. 40 Tardivna diskinezija osim neurokemijske ima i strukturalnu komponentu. Naime MRI oboljelih je pokazao dau odnosu na one oboljele samo od šizofrenije, oboljeli od šizofrenije i tardivne diskinezije imaju mjerljivo manje sive tvari u bazalnim ganglijima, pogotovo nukleus kaudatus, nije jasno je li to posljedica šizofrenije, liječenja šizofrenije ili je to predis- pozicija za tardivnu diskineziju. zahvaćenih susjednih ili ne susjednih regija mišića), generalizirane (zahvaćen trup i još barem dvije druge regije) i hemidistonije (ograničena zahvaćenost jedne polovice tijela). Dob nastupa bolesti i distribucija zahvaćenih mišića su povezani. Početak u nogama je najčešći tijekom djetinjstva, a kasnije budu zahvaćene ruke, vrat i mišiće glave. 44,45 Naziv primarna i sekundarna distonije se u novoj klasifikaciji ne spominje, ali pod pojmom primarna distonija podrazumije- vamo nasljedni i idiopatski oblik distonije tj. one oblike bolesti u kojih ne postoje dodatni neurološki deficiti (distonija je jedini neurološki znak ). Za primarnu distoniju je važno da ne postoje neuropatološki i neurodegenerativni znakovi kao što su prisutni u drugim poremećajima pokreta (parkinsonova bolest ). 47 Primarna distonija uz koju postoji tremor, mioklonus ili parkinsonizam naziva se još i distonija-plus sindrom. Naziv sekundarna distonija je slabo definiran te se koristi kod distonija poznatog uzroka ili kod stečenih oblika bolesti. 46 Patologija i patofiziologija Patofiziologija poremećaja pokreta u distoniji je iznimno složena i nije u potpunosti jasna. Zahvaljujući modernim dijagnostičkim metodama otkrivena su brojna područja mozga koja su odgovorna za razvoj distonije. Ekscesivni pokreti u distoniji vjerojatno nastaju zbog gubitka inhibicije u kontroli motoričkih funkcija. Normalni Živčani sustav se sastoji od ekscitacijskih i inhibitornih neuronskih krugova koji su u ravnoteži jedni s drugima. 48 Smatra se da je poremećaj u distoniji dijelom lokaliziran u području bazalnih ganglija gdje dolazi do redukcije inhibitorske funkcije paliduma na talamus, što rezultira pretjeranom aktivnošću u premotornom dijelu moždane kore. 49 Prema jednoj hipotezi radi se o manjku inhibicijskih interneurona i manjku GABA-aktivnosti u mozgu, što ili direktno zahvaća senzorni i motorički dio korteksa ili direktno bazalne ganglije, a indirektno motoričke dijelove korteksa. 48 Rezultat je disfunkcija bazalnih ganglija u odobravanju voljnih pokreta i supresiji kompetitivnih nevoljnih pokreta koji interferiraju s normalnom izvedbom nekog pokreta. Neuroslikovne metode su pružile važan dokaz da upravo bazalni gangliji i talamokortikalni putovi čine glavne odrednice u patofiziologiji primarnih distonija. U sekundarnim distonijama nastalih nakon moždanog udara ili drugih oštećenja Tablica 2. Podjela distonija prema kliničkim karakteristikama mozga, lezije su najčešće zabilježene u bazalnim ganglijima i talamusu, ali i drugim regijama, uključujući parijetalni korteks, mali mozak, moždano deblo i kranijalnim segmentima leđne moždine. Prema novijim spoznajama u patogenezi distonije 206 gyrus vol 3 no 4 posebno izdanje

12 može biti uključen i cerebelotalamo-kortikalni putovi, ali i brojna druga područja mozga. 50 Smatra se da su upravo neuronski putovi iz malog mozga odgovorni za penetrantnost bolesti i fenotipske varijacije u primarnim distonijama. 51 U nekim podvrstama distonija se kao uzrok nameću i drugi razlozi kao npr. disfunckija u dopaminergičkim D2 i D2- receptorima. 52 Genetika i nasljedni oblici U nasljedne oblike spadaju distonije koje se mogu nasljeđivati autosomno dominantno (primarna torzijska distonija), autosomno recesivno (aksijalna distonija, oromandibularna distonija, fokalna torzijska distonija ), X-vezano (Lubag distonija) i mi- tohondrijalnim putem. 43,45 Najvažnija podjela temelji se na DYT genima od kojih je poznato ukupno 24 ( DYT 1 24). 53 Među njima je DYT 1 distonija najčešći uzrok distonija u djetinjstvu, a naziva se primarna torzijska distonija ili Openheimova distonija. Nasljeđuje se autosomno dominantno sa penetracijom oko 30%. Radi se o deleciji trinukleotidnog slijeda GAG na devetom kromosomu, što uklanja glutaminsku kiselinu s C-terminalnog kraja proteina torzina. TorzinA je ATPaza ovisna o Mg2+ koja je povezana s brojnim funkcijama u stanici (funkcija citoskeleta, vezikularni transport, degradacija proteina). Mutirani torzina se akumulira u neuronima i stvara perinuklearne membranske inkluzije koje su nađene u retikularnoj formaciji srednjeg mozga i periakveduktalnoj sivoj tvari. 54 DYT5 distonija obilježena je mutacijom GCH1 (GTP ciklohidraza 1) gena koji kodira enzim GTP ciklohidrolazu 1. Taj enzim katalizira prvi korak u sintezi tetrahidrobiopterina koji je kofaktor za enzim tirozin hidroksilazu. Tirozin hidroksilaza sudjeluje u sintezi dopamina, pa tako nastaje distonija osjetljiva na L-dopu. Otkriveno je 75 različitih mutacija za enzim, pa je genetičko testiranje iznimno skupo. U DYT6 distoniji postoji mutacija gena za THAP1 ( thanatosassociated protein 1 ) na 8. kromosomu koja se nasljeđuje autosomno dominantno. Nije još jasno kojim točno mehanizmom mutacija za THAP1 gen dovodi do distonije, ali je pokazano da THAP1 djeluje kao transkripcijski faktor za sintezu torzina proteina i dovodi do abnormalno visokih razina torzinaa.45,55 Također ima ulogu u regulaciji proliferacije endotelnih stanica, djeluje kao nuklearni proapoptotički faktor i povezuje se i s drugim neurodegenerativnim bolestima poput parkinsonove bolesti. 45,54 DYT3 distonija nasljeđuje se X-vezanim putem u kojoj postoji mutacija za TAF1 ( Transcription initiation factor TFIID sub- unit 1 ) gen koji kodira RNA polimerazu II za stvaranje multi- proteinskih kompleksa. Očituje se kao generalizirana distonija u odrasloj dobi sa znakovima parkinsomizma u 50% oboljelih. 56 Kod mitohondrijskih oblika se osim distonije nalaze gotovo uvijek i drugi klinički znakovi jer je zahvaćeno više gene i organ- skih sustava kao npr. Leberova hereditarna optikoneuropatija koja je karakteriziran atrofijom optikusa, tremorom i distonijom. Klinička karakteristike Primarna torzijska distonija ( PTD ) je najčešći oblik distonija koji se može javiti u djetinjstvu, te je tada povezana s mutacijom DYT1 gena i generaliziranog je oblika, ili u odrasloj dobi kada je bolest uglavnom fokalna ili segmentalna. 43,44 PTD dječje dobi je progresivna bolest koja najčešće počinje u nogama ili rukama, dok je nastup u drugim regijama (laringealna, cervikalna, facialna i sl.) iznimno rijedak. 43 Simptomi su inducirani aktivnošću tj. javljaju se ili pogoršavaju voljnim pokretima zahvaćenih dijelova tijela. 43,57 Srednja dob nastupa bolesti je oko 12.5 godina i u 70% oboljelih se generalizira unutar pet godina. 57 Ranije javljanje bolesti i zahvaćenost nogu loši su prognostički znakovi. 43 Oboljeli su normalnog intelekta bez drugih neuroloških simptoma, ali su teško fizički onesposobljeni. 57 U težim oblicima dijelovi tijela ostaju u fiksiranom položaju. Dok su kraniocervikalni mišići uglavnom pošteđeni. 58 PTD s nastupom u odrasloj dobi se znatno razlikuje u kliničkoj prezentaciji od PTD s nastupom u dječjoj dobi. Uglavnom je fokalnog oblika koja se očituje najčešće kao cervikalna distonija ili blefarospazam, a moguć je početak i u rukama (grč pri pisanju) i drugim regijama (laringe- alna distonija). Slabo progresivna je (lokalizirana), a može prijeći u segmentalni oblik, dok je generalizirani oblik u odrasloj dobi puno rjeđi. 43,44,57 Najčešća fokalna distonija je cervikalna koja se uglavnom javlja oko petog desetljeća života. Javlja se familijarno ili sporadično. 44 Nastup bolesti je postepen, a u manjem broju oboljelih simptomi nastupaju naglo. Najprije se javlja osjećaj zatezanja ili povlačenja u vratu i nevoljna devijacija glave u stranu. Devijacija glave je najčešće u kombiniranim smjerovima, a rijetko samo u jedan smjer kao npr. anterokolis, retrokolis ili laterokolis. Bol je glavni razlog zbog kojih oboljeli traže pomoć. Javlja se u području vrata, ramena i leđa, a može se u polovici pacijenata provocirati rotacijom ipsilateralne ruke. Često je pridružena i kronična nespecifična glavobolja. 59 Blefarospazam je fokalna distonija koja zahvaća mišić orbicularis oculi i javlja se uglavnom u šestom desetljeću života. Najčešće zahvaća oba mišića i može dovesti do kornealne abrazije i dermatohalazije. Prvi simptomi su ekscesivno treptanje uz koje je pridružen osjećaj suhoće ili iritacije očiju, te napreduje do kloničke ili toničke kontrakcije mišića, što drastično ometa svakodnevne aktivnosti. Jako svijetlo, čitanje i gledanje televizije pogoršava simptome, dok dodirivanje očiju, lica, govor i pjevanje poboljšavaju simptome. 60 Oromandibularna distonija zahvaća mišiće čeljusti i očituje se prominentnim otvaranjem i zatvaranjem usta. Često je zahvaćen jezik i mišići lica i ždrijela. Laringealna distonija ometa normalan govor, a može biti aduktorna ili abduktorna sa tremorom u glasu koji se može javiti u oba oblika. Grč pri pisanju (Writer s cramp ) javlja se najčešće između 30. i 50. godine. Opisuje se kao osjećaj zatezanja ili boli u prstima ruke i podlaktici sa fleksijom palca i kažiprsta, pronacijom ruke i ulnarnom devijacijom. 44 Distonija plus sindrom je heterogena skupina bolesti koje uključuju distoniju udruženu s drugim neurološkim poremećajima i čestim genskim mutacijama. Tu spada na L- dopu osjetljiva distonija (Dopa-responsive distonija, DRD), distonija parkinsonizam s brzim početkom (rapid-onset dystonia par- kinsonism, RPD) i mioklonus distonija (MD). 61 DRD (DYT5) je generalizirana distonija koja obično počinje u djetinjstvu ili adolescenciji. Obilježena je diurnalnim vari- gyrus vol 3 no 4 posebno izdanje 207

13 Nekirurško liječenje distonija Liječenje distonija se može podijeliti na fizikalnu terapiju i potporno liječenje, oralnu medikaciju i neurokiruško liječenje. 63 Fizikalna terapija i potporno liječenje služe za održavanje pokretljivosti i sprječavanju nastanka kontraktura, te za suzbijanje boli i onesposobljenosti pacijenta. 63,64 U pojedinim oblicima distonija primjena ortoza može biti također korisna. Za cervikalnu distoniju obilježenu anterokolisom se primjenjuje semi-rigidne cervikalne ortoze ( Aspen ovratnik ), a za retrokolis Minerva ortoza. 63 Fizikalna terapija se uvijek mora kombinirati s drugim metodama liječenja. 64 Tablica 3. Etiološka podjela distonija jacijama simptoma, često pridruženim blagim parkinsonizmom i poboljšanjem simptoma u snu ili odmoru. 62 Najvažnije obilježje je svakako dramatično poboljšanje kliničke slike nakon primjene niskih doza L-dope ( mg) 43,44 Pacijentu ne razvijaju motornu fluktuaciju i diskineziju kao kod liječenja parkinsonove bolesti sa L-dopom. 43,62 Kod mioklonus distonije je distonija predomi- nantni simptom sa udruženim tremorom i/ili mioklonusom, a kod RPD prisutan je distonični spazam, bradikinezija, postur- alna nestabilnost, dizartrija i disfagija. 44 Lijekovi za oralnu primjenu čine glavni način liječenja distonija i koristi se uglavnom za segmentalne i generalizirane oblike. Počinje se uvijek s najnižim dozama, te se postepeno kroz neko- liko tjedana doza povećava da se izbjegnu nuspojave lijekova. Često monoterapija nije dostatna, nego se koristi kombinacija više lijekova. 64 Sva djeca i mlađi odrasli trebaju kao lijek prvog izbora dobiti levodopu zbog mogućnosti da se u njih radi o DYT5 distoniji. 49 U pravilu se daje oko 300 mg dnevno, ali je u nekih pacijenata potrebna i više doza ( mg dnevno), što povećava rizik za razvoj nuspojava. 64 Antikolinergici poput tri- heksifenidila se koriste u dozama od 30 do 90 mg, ali je njihova primjena ograničena zbog nuspojava ( opstipacija, suhoća usta, zamućen vid, retencija urina, kognitivne smetnje ). 49,64 Baklofen spada u spazmolitike skeletnih mišića s centralnim djelovanjem. Djeluje kao agonist GABAB receptora. 65 Koristi se u dozi od mg dnevno. 64 Ostali lijekovi koji se koriste su agonisti D2 receptora ( tetrabenazin, mg dnevno ), benzodiazepini (diazepam, lorazepam), miorelaksansi (metaksalon, ciklobenzaprin) i drugi. 63,64 Botulinum toksin koristi se kao lijek prvog izbora za fokalne distonije, ali se može koristiti i za segmentalne. 49 Daje se kao lokalna subkutana injekcija iznad zahvaćenog mišića ili direktno u mišić. Lijek kratko djeluje, te je potrebno ponavljati davanje svakih 3 do 6 mjeseci. 43 Nuspojave su uglavnom blage i nastaju na mjestu primjene, dok se puno rjeđe javljaju simptomi poput gripe i razvoj neutralizirajućih protutijela na lijek. 64 Huntingtonova bolest Huntingtonova bolest je nasljedni (autosomno dominantni) poremećaj koji dovodi do progresivne degeneracije mozga. Započinje u odrasloj dobi te dovodi do brzog pogoršanja i smrti. Najčešća je u skupini neurodegenerativnih bolesti tzv. trinukleotidnog ponavljanja, a dovodi do se u vezu s povećanje broja ponavljanja CAG sekvenci u određenim genima te zbog toga raste broj (50 ili više) glutaminskih ostataka koji se ponavljaju jedan za drugim u nastalom proteinu. Što je veći broj ponavljanja, dolazi do ranije pojave simptoma bolesti. Protein koji je kodiran genom za Huntingtonovu bolest, huntingtin, stupa u interakciju s različitim regulatornim proteinima poput kaspaza koje sudjeluju u procesima ekscitotoksičnosti i apoptoze. Neke od navedenih interakcija su pojačane s poli-gln ponavljanjem u mutiranom proteinu te može pridonijeti gubitku neurona koji se pojavljuje uglavnom u korteksu i strijatumu. Posljedica navedenog je progresivna demencija i teški nevoljni grčeviti pokreti. Istraživanja na mozgu postportem pokazala su da je sadržaj dopamina u strijatumu normalan ili neznatno povišen, dok je zabilježena 75%-tna redukcija aktivnosti dekarboksilaze glutaminske kiseline, enzima koji je odgovoran za sintezu GABA-e. Vjeruje se da je gubitak GABA-om posredovane inhibicije u bazalnim ganglijima doveo do hiperreaktivnosti dopaminergičnih sinapsi tako da je ovaj sindrom prema PB, na neki način, odraz u zrcalu. Učinci lijekova koji utječu na dopaminergičnu transmisiju su upravo suprotni onima opaženim u PB, dopaminski antagonisti su učinkoviti u smanjenju nevoljnih pokreta, dok pogoršanje izazivaju lijekovi poput levodope i bromokriptina. Lijekovi koji se rabe za ublažavanje simptoma su dopaminski antagonisti kao klorpromazin i GABA agonist baklofen. Navedeno nema utjecaja na tijek bolesti te je vjerojatno da će se lijekovi koji inhibiraju ekscitotoksičnost ili možda zahvati trans- plantacije živčanih stanica pokazati korisnima gyrus vol 3 no 4 posebno izdanje