DEPRESIJA BOLEST DANA[NJICE: NEKI KLINI^KI ASPEKTI, OSVRT NA OSTEOPOROZU

DEPRESIJA BOLEST DANA[NJICE: NEKI KLINI^KI ASPEKTI, OSVRT NA OSTEOPOROZU Maja Ivkovi} 1 Aleksandar Damjanovi} 1 Milan Petronijevi} 2 Vladimir R. Paunovi} 1 1 Ititut za psihijatriju, Klini~ki centar Srbije, Beograd 2 Vojno Medicika Akademija, Beograd Kratak sadr`aj: Uvod. Depresija predstavlja naj~e{}i psihijatrijski poreme}aj, ~ija je incidencija u porastu poslednjih decenija naro~ito u razvijenim, urbanim sredinama i mla im dobnim grupama. Epidemiolo{ke studije pokazuju da `ene dva puta ~e{}e oboljevaju od depresije, {to bi moglo da ukazuje na vezu izme u nivoa estrogena i poreme}aja raspolo`enja. Estrogen ima zna~ajnu ulogu u metabolizmu kostiju {to name}e pitanje o potencijalnoj povezanosti depresije i osteoporoze. Cilj ovog rada bio je ispitivanje da li depresija nezavisno od drugih faktora rizika uti~e na gustinu ko{tane mase kao i da li du`ina trajanja depresije, te`ina klini~ke slike i na~in le~enja uti~u na metabolizam ko{- tanog tkiva. Metod. Istra`ivanje je do sada obuhvatilo 20 pre- i postmenopauzalnih bolesnica sa rekurentnim depresivnim poreme}ajem u trajanju od najmanje 2 godine pre istra`ivanja kao i isti broj zdravih kontrola. Kod svih ispitanica uzeti su relevantni anamnesti~ki podaci, odre en je skor na Hamiltonovoj skali depresije i odre ena je ko{tana gustina DEXA osteodenzimetrijom na lumbalnoj ki~mi i vratu butne kosti. Rezultati. U grupi premenopauzalnih `ena kod 4 od 10 bolesnica evidentirana je osteoporoza lumbalne ki~me, a kod 3 od 10 osteoporoza butne kosti. Kod zdravih premenopauzalnih `ena nije registrovana pojava osteoporoze. je zabele`ena kod 2 od 10 ispitanica u obe premenopauzalne grupe. U grupi postmenopauzalnih bolesnica 4 od 10 imalo je osteoporozu lumbalne ki~me i butne kosti, dok kod zdravih ispitanica samo kod jedne `ene evidentirana je osteoporoza lumbalne ki~me. je bila podjednako izra`ena u obe postmenopauzalne grupe: kod 4 od 10 `ena. Te`ina klini~ke slike, du`ina trajanja depresije kao i na~in le~enja nisu imali uticaj na nivo ko{tane gustine ni kod jedne grupe ispitanica. Zaklju~ak. Dosada{nji rezultati, uprkos malom uzorku, ukazuju na mogu}u vezu izme u depresije i osteoporoze {to je od zna~aja za svakodnevni klini~ki i terapijski rad sa ovom populacijom pacijenata. Klju~ne re~i: depresija, osteoporoza, menopauza Depresija predstavlja naj~e{}i psihijatrijski poreme}aj, ~ija je incidencija u porastu poslednjih decenija naro~ito u Adresa za korespondenciju Corresponding author Maja Ivkovi} Ititut za psihijatriju Pasterova 2, Beograd Tel.: + 381 361 8444/21-01; Fax: 645 543 razvijenim, urbanim sredinama i mla- im dobnim grupama (1). @ivotna prevalencija ovog poreme}aja kre}e se od 4 18% (2, 3, 4). Utvr eno je da do 20% pacijenata koji dolaze u Centre primarne zdravstvene za{tite boluje od akutne depresivne epizode (5), od ~ega su 2/3 `ene. Epidemiolo{ke studije pokazuju 31

da `ene dva puta ~e{}e oboljevaju od depresije, {to je podatak koji odgovara i na{oj populaciji. Zna~ajno ve}a u~estalost depresivnog poreme}aja u `ena mogla bi da ukazuje na vezu izme u polnih hormona i poreme}aja raspolo`enja. Dosada{nja istra`ivanja autora pokazala su vezu izme u nivoa estrogena i postpartalnih depresija, gde je u prvoj fazi metrualnog ciklusa registrovan sni`en nivo ovog hormona uz alteraciju serotonina (6). Sem toga, kod pacijentkinja sa predmetrualnim disfori~nim poreme}ajem uo~ena je relativna hipoestrogenemija (6), {to ukazuje da bi i normalna ovarijalna funkcija mogla da bude cikli~ni triger za biohemijske poromene kako u perifernim ciljnim tkivima tako i u centralnom nervnom sistemu. Ovaj uticaj najverovatnije se ostvaruje interreakcijama estrogena i serotonina koji ima zna- ~ajnu ulogu u regulaciji raspolo`enja. S obzirom da estrogen zna~ajno uti~e i na metabolizam ko{tanog tkiva, name}e se pitanje o potencijalnoj povezanosti depresije i osteoporoze. Cilj ovog rada bio je ispitivanje da li depresija nezavisno od drugih faktora rizika uti~e na gustinu ko{tane mase kao i da li du`ina trajanja depresije, te`ina klini~ke slike i na~in le~enja uti~u na metabolizam ko{tanog tkiva. METOD Istra`ivanje je do sada obuhvatilo 20 pre- i postmenupauzalnih bolesnica sa rekurentnim depresivnim poreme}ajem (F 33) u trajanju od najmanje 2 godine pre istra`ivanja, dijagnostikovanim prema kriterijumima MKB-10. Prema te- `ini klini~ke slike pacijentkinje su razvrstane u tri grupe: sa umereno te{kom epizodom (F33.1), sa te{kom epizodom bez psihoti~nih simptoma (F 33.2) i sa te{kom epizodom sa psihoti~nim simptomima (F 33.3). Radi isklju~ivanja drugih faktora rizika za osteoporozu u eksperimentalnu grupu nisu uklju~ene nepokretne pacijentkinje kao ni pacijentkinje koje uzimaju vitamin D, kalcijum, lekove za osteoporozu, kortiko- Tabela 1. Demografske karakteristike ispitanica Parametar pre- postmenop. n=10 n=10 Kontrola pre- postmenop. n=10 n=10 P Godine života 38,09 60,11 39,09 59,87 Broj trudno}a 3,72 3,57 2,36 3,64 Broj poro aja Pu{enje BMI (kg/m 2 ) Godina menopauze Trajanje menopauze Vreme menarhe 1,72 1,85 60% 33% 26,75 25,81 / 49,42 / 8,14 12,30 13,57 1,63 1,97 59% 40% 24,72 26,24 / 50,12 / 8,56 12,20 12,20 32

steroide, barbiturate, tiazidne diuretike ili imaju klini~ki manifestna oboljenja jetre, bubre`nu iuficijenciju, hipertireozu, hiperparatireoidizam, hiperkorticizam, {e}ernu bolest, hipogonadizam, hiperprolaktinemiju, anoreksiju nervozu, subtotalnu gastrektomiju, sindrome malapsorpcije, poreme}aje ko{tane sr`i, reumatoidni artritis i druge sistemske bolesti vezivnog tkiva. Kontrolnu grupu sa~injavalo je 20 prei postmenopauzalnih `ena bez klini~ki manifestnog psihijatrijskog poreme- }aja, uporedivih demografskih karakteristika (Tabela 1). Kod svih ispitanica uzeti su relevantni anamnesti~ki podaci, odre en je skor na Hamiltonovoj skali depresije (7) i odre- ena je ko{tana gustina DEXA osteodenzimetrijom na lumbalnoj ki~mi i vratu butne kosti (LUNAR DPX-IQ). REZULTATI U grupi premenopauzalnih `ena kod 4 od 10 bolesnica evidentirana je osteoporoza lumbalne ki~me (Grafikon 1) a kod 3 od 10 osteoporoza butne kosti (Grafikon 2). Kod zdravih premenopauzalnih `ena nije registrovana pojava osteoporoze (Grafikoni 1 i 2). je zabele`ena kod 2 od 10 ispitanica u obe premenopauzalne grupe (Grafikoni 1 i 2). U grupi postmenopauzalnih bolesnica 4 od 10 imalo je osteoporozu lumbalne ki~me i butne kosti (Grafikoni 3 i 4), dok kod zdravih ispitanica samo kod jedne `ene evidentirana je osteoporoza lumbalne ki~me (Grafikon 3). je bila podjednako izra`ena u obe postmenopauzalne grupe: kod 4 od 10 `ena (Grafikoni 3 i 4). Te`ina klini~ke slike, du`ina trajanja depresije kao i na~in le~enja nisu imali uticaj na nivo ko{tane gustine ni kod jedne grupe ispitanica Grafikoni 5 i 6, Tabela 2). DISKUSIJA Rezultati teku}eg istra`ivanja ukazuju na mogu}u vezu izme u depresije i osteoporoze, dok te`ina klini~ke slike, du`ina bolesti i na~in le~enja izgleda da nemaju uticaj na metabolizam ko{tanog tkiva. S obzirom na mali broj do sada obra enih pacijenata ne}emo se Kontrole Grafikon 1. DEXA lumbalne ki~me premenopauzalnih žena 33

Kontrole Grafikon 2. DEXA vrata butne kosti premenopauzalnih `ena Kontrole Grafikon 3. DEXA lumbalne ki~me postmenopauzalnih `ena 34 upu{tati u analizu statisti~ke zna~ajnosti niti izvoditi pretenciozne zaklju~ke. Ipak, dosada{nja saznanja o ispoljavanju osteoporoze u depresiji u velikoj meri potvr uju rezultate na{eg istra`ivanja. Tako su Varga i saradnici jo{ 1968. g. radiografijom skeleta pacijenata obolelih od depresije utvrdili ~e{}u pojavu osteoporoze (7). 1990. godine referisano je vi{e slu~ajeva frakture vrata butne kosti na bazi osteoporoze kod bolesnika sa depresijom bez drugog faktora rizika (8). Ispitivanje 80 depresivnih bolesnica pokazalo je zna~ajno ni`u gustinu trabekularne kosti na pr{ljenovima lumbalne ki~me u odnosu

Kontrole Grafikon 4. DEXA vrata butne kosti postmenopauzalnih `ena 0.0 0.5 1.0 T scor 1.5 2.0 2.5 0 1 2 3 F 33. Grafikon 5. Uticaj te`ine depresije na gustinu kosti 35

1.5 1.0 0.5 0.0 T scor 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 0 2 4 6 8 10 12 Trajanje depresije Grafikon 6. Uticaj trajanja depresije na gustinu kosti Tabela 2. Uticaj terapije na gustinu kosti Terapija Tscor (lum. ki~ma) T scor (vrat b. kosti) Tricikli~ni ad (Tric) n=2 Tetracikli~ni ad (Tet) n=2 SSRI n=9 Tric+APS n=2 Tet+SSRI n=2 Tric+Tet+APS n=1 Tric+Tet+SSRI+APS n=2 36

na zdrave kontrole (9). Prospektivnim dvogodi{njim pra}enjem bolesnica autori su potvrdili ubrzano smanjenje ko{tane gustine u odnosu na `ene iz kontrolne grupe (10). Coelho i saradnici su kod 102 `ene sa osteoporozom utvrdili povi{enu u~estalost depresije i prose~no vi{i stepen depresivnih simptoma nezavisno od drugih faktora rizika za osteoporozu (11). Studija preseka Robbia i saradnika koja je obuhvatila 1566 ispitanika utvrdila je da je gustina kosti vrata femura prose~no za 40 mg/cm 2 ni`a kod bolesnika sa ispolajnim simptomima depresije, kao i statisti~ki zna~ajnu korelaciju izme u intenziteta depresivnih simptoma i stepena smanjenja ko{tane gustine (12). Sem toga, pojedini autori imenovali su depresiju novim, do sada neprepoznatim faktorom rizika za osteoporozu (13). Nasuprot tome, Regiter i saradnici nisu potvrdili korelaciju izme u smanjene gustine kosti i prisustva depresivnih siptoma (14). Dvogodi{nje prospektivno pra}enje 7414 `ena iz op{te populacije, merenjem ko{tane gustine lumbalne ki~me i vrata butne kosti, nije pokazalo smanjenje gustine kosti kod depresivnih u odnosu na zdrave (15). Uprkos tome, depresija je ozna~ena kao zna~ajan faktor rizika za nastanak vertebralnih fraktura {to je obja{njeno ve- }om sklono{}u ovih bolesnica padu. Prema istra`ivanjima Halbreicha i Paltera, depresija nije direktan faktor rizika za osteoporozu ve} primena inhibitora preuzimanja serotonina u le~enju depresije dovodi do hiperprolaktinemije i posledi~nog smanjenja ko{- tane gustine (16). Tako e, Liu i saradnici su 1998. g. pokazali da primena obe vrste naj~e{}e kori{}enih antidepresiva (trickli~nih i inhibitora preuzimanja serotonina) pove}ava ortostatsku nestabilnost bolesnika, sklonost padu i rizik od frakture vrata butne kosti (17). Ima mi{ljenja da razlike u ortostatskoj nestabilnosti pri podjednakom riziku od fraktura kod obe vrste lekova ukazuju da depresija ipak nezavisno od na~ina le~enja uti~e na pove}anje u~estalosti fraktura kod ovih bolesnika (18). Uprkos nekonzistentnim nalazima iz literature, mi{ljenja smo da je uo~ena veza izme u depresije i osteoporoze od zna~aja za klini~ki i terapijski pristup ovoj populaciji pacijenata. 37

DEPRESSION TODAY S DISEASE: SOME CLINICAL ASPECTS: REVIEW ON OSTEOPOROSIS Maja Ivkovi} 1 Aleksandar Damjanovi} 1 Milan Petronijevi} 2 Vladimir R. Paunovi} 1 1 Ititute of Psychiatry, Clinical Centre of Serbia, Belgrade 2 Military Medical Academy, Belgrade Summary: Background. Depression is the most common psychiatric disorder with growing incidence in developed, urban areas and in younger age. Epidemiological studies show that women suffer from depression twice as men, which could indicate correlation between estrogen level and affective disorders. Estrogen has an important role in bone metabolism which ope a question on potential relatiohip between depression and osteoporosis. Aim of this paper was to investigate if depression, independently of other risk factors, affects bone deity and if lasting, severity or antidepressants could influence bone metabolism. Method. So far, sample coists of 20 pre- and postmenopausal patients with Recurrent depressive disorder, lasting at least 2 years before the study, and the same number of healthy controls. Relevant anamnestic data were collected; Hamilton Depression Rating Scale score and DEXA osteodeimetry were performed on all participants. Results. 4 out of 10 patients had lumbal osteoporosis and 3 out 10 had femoral osteoporosis in premenopausal group. Osteoporosis was not observed in healthy premenopausal women. 2 out of 10 women had osteopenia in each premenopausal group. 4 out of 10 patients had lumbal and femoral osteoporosis in postmenopausal group, while only one healthy postmenopausal female had lumbal osteoporosis. Osteopenia was equally distributed in both postmenopausal groups: in 4 out of 10 females. Depression severity, years of lasting and medication did not affect bone deity. Conclusio. In spite of a small sample, our results indicate possible connection between depression and osteoporosis, which is relevant for clinical and therapeutic approach to these patients. Key words: depression, osteoporosis, menopause 38 Literatura 1. Blazer DG, Kessler RC, McGonagle KA, et al. The prevalence and distribution of major depression in a national community sample: The National Comorbidity Survey. Am J Psychiatry, 1994; 151: 979 86. 2. Kessler RC, Zhao S, Blazer DG, et al. Prevalence, correlates and course of minor depression and major depression in the National Comorbidity Survey. J Affect Disrd 1997; 45: 19 20. 3. Wittchen HU, Knauper B, Kessler R: Lifetime risk of depression. Br J Psychiatry 1994; 165 (suppl 26): 16 22. 4. Blazer DG, Kessler RC, Schwartz M: Epidemiology of recurrent major and minor depression with a seasonal pattern. Br J Psychiatry 1998; 172: 164. 5. Katon W, Schulberg H. Epidemiology of depression in primary care. Gen Hosp Psychiatry 1992; 14: 237 247.

6. Damjanovi} A: Endokrini, psiholo{ki i socijalni korelati postpartalnih psihijatrijskih poreme}aja. Doktorska teza, Mediciki fakultet Beograd, 1999. 7. Varga E, Csaba G, Hollo I, Koref O. Androgen deficit and osteoporosis in depressed female patients. Act Nerv Super 1968; 10 (1): 12 4. 8. Van vort WB, Rubetein M, Rose RP. Osteoporosis with pathologic hip fractures in major depression. J Geriatr Psychiatry Neurol 1990; 3 (1): 10 2. 9. Schweiger U, Deuschle M, Korner A, Lammers CH, Schmider J, Gotthardt U, Holsboer F, Heuser I. Low lumbal bone mineral deity in patients with major depression. Am J Psychiatry 1994; 151 (11): 1691 3. 10. Schweiger U, Weber B, Deuschle M, Heuser I. Lumbar bone mineral deity in patients with major depression: evidence of increased bone loss at follow up. Am J Psychiatry 2000; 157 (1): 118 20. 11. Coelho R, Silva C, Maia A, Prata J, Barros H. Bone mineral deity and depression: a community study in women. J Psychosom Res 1999; 46: 29 35. 12. Robbi J, Hirsch C, Whitmer R, Cauley J, Harris T. The association of bone mineral deity and depression in an older population. J Am Geriatr Soc 2001; 49 (6): 732 6. 13. Cizza G, Ravn P, Chrousos GP, Gold PW. Depression: a major, unrecognized risk factor for osteoporosis. Trends Endocrinol Metab 2001; 12 (5): 198 203. 14. Regiter JY, Deroisy R, Paul I, Haenne M, Aseau M. Depressive vulnerability is not an independent risk factor for osteoporosis in postmenopausal women. Maturitas 1999; 33: 133 7. 15. Whooley MA, Kip KE, Cauley JA, Erud KE, Nevitt MC, Browner WS. Depression, falls and risk of fracture oin older women. Study of osteoporotic fractures research group. Arch Intern Med 1999; 159 (5): 484 90. 16. Halbreich U, Palter S. Accelerated osteoporosis in psychiatric patients: possible pathophysiological processes. Schizophr Bull 1996; 22: 447 54. 17. Liu B, Anderson G, Mittman N, To T, Axcell T, Shear N. Use of selective serotonin`reuptake inhibitors or tricyclic antidepressants and risk of hip fractures in elderly people. Lancet 1998; 351: 1303 07. 18. Szekely T. Elderly patients, use of antidepressants and hip fracture. Lancet 1998; 352 (9125): 400 1. 39