Vodanović M. Grgurev I. Profesionalne bolesti stomatologa: sindrom bolnog ramena. Hrvatski 1
Profesionalne bolesti stomatologa: Sindrom bolnog ramena Napisali: mr. sc. Marin Vodanović, dr. stom. Sveučilište u Zagrebu, Stomatološki fakultet, Zavod za dentalnu antropologiju; e- mail: vodanovic@sfzg.hr; www.marinvodanovic.com Ivan Grgurev, dr. med. «Grgurev» - specijalistička ordinacija fizikalne medicine i rehabilitacije, Split, Sustipanski put 23; e-mail: ivan.grgurev@yahoo.com Istraživanje Burkea i suradnika iz 1997. kojim se nastojalo otkriti razloge prijevremenog odlaska stomatologa u mirovinu, pokazalo je da su muskulo-skeletalni poremećaji najčešći uzrok nastanka trajne radne nesposobnosti za bavljenje stomatološkom djelatnošću (Tablica 1.). Što dopridonosi tako velikom broju muskulo-skeletalnih poremećaja među stomatolozima? Bavljenje stomatologijom je karakterizirano učestalim repetitivnim kretnjama (npr. struganje i poliranje korijena zuba); statičnim i nepravilnim položajima tijela koji dovode do prenaprezanja mišića ramena, vrata i leđa; dugotrajnim držanjem i pretjeranim stiskanjem malih instrumenata prilikom rada; te učestalom uporabom vibrirajućih uređaja. Svakodnevni posao stomatologa zahtijeva s jedne strane ekstremno finu koordinaciju pokreta dominantne ruke, koja je pored toga nerijetko praćena potrebom za snažnim, ali kontroliranim stiskom, dok s druge strane, druga ruka obično služi kao potpora i pripomoć za osiguravanje vidnog polja, npr. uporabom stomatološkog zrcala. Dobro je poznato da svi oni zadaci za čije je obavljanje potrebna istovremena, precizna i strogo koordinirana aktivnost osjetila vida i motorike ruku uvelike utječe na položaj tijela prilikom rada, a posebno na glavu, vrat, ramena, ruke i leđa. Vrsta zdravstvenog poremećaja koji uzrokuje radnu nesposobnost muskulo-skeletalni poremećaji 29,5 kardiovaskularne bolesti 21,2 neurološki poremećaji 16,5 tumori 7,6 bolesti živčanog sustava 6,1 ostalo 19,1 Tablica 1. Zdravstveni poremećaji koji dovode do prijevremenog odlaska stomatologa u mirovinu (Burke i suradnici, 1997.) % 2
S obzirom da se s većinom nabrojanih čimbenika koji mogu negativno utjecati na zdravlje muskulo-skeletalnog sustava prosječan stomatolog susreće u svakodnevnom radu, postoji velika vjerojatnost da će tijekom svog radnog vijeka u većoj ili manjoj mjeri osjetiti određene muskuloskeletalne tegobe. Prema Kerosuou, 70% stomatologa opće prakse i čak 72% ortodonata u Finskoj, pati od muskulo-skeletalnih poremećaja, s tim da su simptomi nešto učestaliji kod žena. Istraživanje Laua i suradnika iz 2006. provedeno među stomatolozima u Hong Kongu je pokazalo da ne postoje značajnije razlike u prevalenciji ove vrste poremećaja između pojedinih stomatoloških specijalnosti, jer su svi stomatolozi jednako izloženi opasnosti s obzirom na identično područje rada, koje čini usna šupljina pacijenta. Jedno od područja koje je vrlo često pogođeno muskulo-skeletalnim poremećajima je područje ramenog obruča, u kojem je prema istraživanju Finsena i suradnika iz 1998. bolne simptome najmanje jednom tijekom radnog vijeka osjetilo 38% muških i 39% ženskih stomatologa. Taj podatak rameni obruč, pored vrata i leđa, uvrštava među dijelove tijela koji su u stomatološkoj profesiji najčešće pogođeni muskulo-skeletalnim poremećajima. Ovi poremećaji u ramenom području, u literaturi objedinjeni pod nazivom sindrom bolnog ramena se najčešće manifestiraju kao: 1) razni oblici upala tetiva mišića ramena (npr. kalcificirajući tendinitis musculus supraspinatusa, tendinitis musculus infraspinatusa, tendinitis musculus subscapularisa, tendinitis duge glave bicepsa), 2) sindrom subakromijalnog sraza, 3) adhezivni kapsulitis i 4) mialgija musculus trapeziusa. Slika 1. Područje koje zahvaća sindrom bolnog ramena Poremećaji tetiva mišića ramena Mišići ramenog obruča se mogu podijeliti na one koji su iz tijela dospjeli u gornje udove (prednja i stražnja skupina mišića s hvatištem na humerus), na one koji iz ruke prelaze u tijelo, te na kraniotorakalne mišiće koji sežu od glave do ramenog obruča. U stražnju skupinu mišića ramenog obruča s hvatištem na humerusu spadaju musculus supraspinatus, musculus 3
Slika 2. Kosti ramenog obruča infraspinatus, musculus teres minor, musculus deltoideus, musculus subscapularis, musculus teres major i musculus latissimus dorsi. M. subscapularis, m. supraspinatus, m. infraspinatus i m. teres minor često se zajednički nazivaju «mišićno-tetivno orukavlje», «tetivna kapa» ili «rotatorna manšeta», jer prekrivaju glavu humerusa. Ti mišići sudjeluju u rotaciji ruke prema unutra (m. subscapularis), abdukciji ruke (m. supraspinatus), te vanjskoj rotaciji ruke (m. infraspinatus i m. teres minor). Najčešći poremećaji koji se javljaju na tetivama mišića ramenog obruča su upala (tendinitis) i ruptura tetiva. Oba poremećaja zahvaćaju vezivno tkivo ramena i uzrokuju bol u ramenu. Ozljede tetiva ove skupine mišića su povezane s repetitivnim kretnjama, te prekomjernim i snažnim naprezanjem mišića ramena i nadlaktice. Poremećajima je najčešće podložna tetiva m. supraspinatusa, kod koje se često pojavi kalcificirajući tendinitis m. supraspinatusa. Ovaj oblik upale tetive se može podijeliti u dva stadija: formativni i resorptivni. U formativnom stadiju dolazi do stvaranja kalcifikata u blizini tuberculum majusa humerusa, a u resorptivnom do njegove resorpcije. Za razliku od formativnog stadija koji je obično bezbolan, u resorptivnom stadiju se pojavljuje bol koja može biti različitog intenziteta, a najizraženija je prilikom abdukcije ruke. Da bi se potvrdila dijagnoza ove vrste tendinitisa, osim kliničkog testiranja abdukcije m. supraspinatusa, rade se i rendgenske snimke ramena u 4
posebnim projekcijama, te ultrazvučne pretrage kako bi se točno lokalizirao i u cijelosti prikazao kalcifikat. Slika 3. Mišići i tetive ramenog obruča Rizičnim faktorima se smatraju statično opterećenje mišića ramena i nepravilan položaj tijela prilikom rada, uz posebno opterećenje ramenog dijela. Najočitiji simptomi koji upućuje na poremećaj ove skupine mišića je bol koja se javlja prilikom podizanja lakta između 60 i 90. Ponekad se bol zna prenositi iz prednjeg dijela ramena u lateralna područja; iako može biti blago prisutna duže vrijeme, nerijetko se može iznenada pojačati prilikom određenih, individualno specifičnih kretnji. Oko četrdesete godine života može nastati i ruptura tetiva mišića ramena, odnosno ruptura rotatorne manšete, koja može biti djelomična ili potpuna. Do rupture obično dolazi zbog istrošenosti tetiva iako je kod mlađih osoba moguća i akutna pojava uslijed traume. Za razliku od tendinitisa, kod rupture bol nije lokalizirana, što je veoma bitno za diferencijalnu dijagnozu. Prilikom postavljanja konačne dijagnoze treba voditi računa i o eventualnim poremećajima vratne kralješnice, kod kojih se bol često puta reflektira u rame. Osim toga bolove slične onima koji se javljaju kod rupture rotatorne manšete nalazimo i kod određenih endokrinološki izazvanih artropatija, neuroartropatija, te kod malignih procesa, neovisno da li su primarni ili sekundarni. Kao i kod tendonitisa za dijagnozu se najviše koriste rendgenske i ultrazvučne pretrage ramena. 5
Da bi se spriječile ove tegobe preporučava se ergonomski položaj radnih instrumenata, što znači da njihov položaj mora biti takav da pri radu od stomatologa ne zahtijeva učestalo izvrtanje ruke, niti prekomjerno istezanje. Ramena i nadlaktice pri radu moraju biti u neutralnom položaju, što znači da nadlaktice ne smiju biti previsoko položene. Da bi položaj nadlaktica bio optimalan, stolac na kojem je smješten pacijent ne smije biti previsoko, jer će samim tim i nadlaktice doći u viši položaj, ali ni prenisko, jer se tako smanjuje potrebni radijus kretanja nadlaktica. Terapija ozljeda ove skupine mišića ovisi o stupnju poremećaja. Ukoliko dođe do rupture tetiva, liječenje postaje dugotrajno i složeno, pa je potrebna aktivna rehabilitacija, te pažljiva primjena kortikosteroidnih injekcija i protuupalnih lijekova. Kortikosteroidi mogu biti opasni, jer iako donose kratkotrajno poboljšanje, njihovom dugotrajnom primjenom se stanje može dodatno pogoršati uslijed slabljenja tetiva, što povećava mogućnost ponovne rupture. Ukoliko konzervativno liječenje ne pokaže zadovoljavajuće rezultate, potrebno je razmotriti i mogućnost kirurške sanacije ozljede, koja najbolje rezultate pokazuje kod akutnih ruptura koje se operiraju unutar tri tjedna od nastanka ozljede. Sindrom subakromijalnog sraza Sindrom subakromijalnog sraza («shoulder impingement») je kliničko stanje kod kojeg dolazi do kompresije tetiva rotatorne manšete pri sudaru tuberculum majusa humerusa i akromiona. Do tog sraza dolazi prilikom podizanja ruke iznad glave, kao što je npr. servis u tenisača ili posezanje za stomatološkom svjetiljkom smještenom iznad terapeutskog stolca. Početni simptomi koji upućuju na sindrom subakromijalnog sraza su relativno blagi, pa pacijenti u toj fazi obično i ne traže liječničku pomoć. Daljnjim napredovanjem poremećaja javlja se konstantna bol kako pri aktivnosti ruke/ramena, tako i pri mirovanju. Ponekad se ta bol može reflektirati s prednje strane ramena u lateralne dijelove podlaktice. U uznapredovaloj fazi se javlja iznenadna i snažna bol prilikom podizanja ruke iznad glave. Uslijed sraza između rotatorne manšete i akromiona nastaje lokalizirani otok, te utrnulost prednjeg dijela ramena. Bol i utrnulost mogu s vremenom postati izrazita smetnja u svakodnevnim aktivnostima, jer su ograničene unutarnja rotacija i horizontalna abdukcija. Za postavljanje dijagnoze subakromijalnog sraza potrebno je napraviti klinički pregled ramena, te rendgenske i/ili ultrazvučne pretrage, a u pojedinim slučajevima i magnetsku rezonancu. Dijagnoza se može potvrditi i tzv. «impingement» testom, kada se u bolno područje rotatorne manšete injicira lokalni anestetik. Izostanak boli kod inače bolnih kretnji nakon aplikacije lokalnog anestetika potvrđuje dijagnozu. Ovaj poremećaj se liječi fizikalnom terapijom koja uključuje vježbe snaženja i istezanja tetiva i mišića rotatorne manšete, te se primjenjuju nesteroidni protuupalni lijekovi. Kod 6
tvrdokornih slučajeva, gdje simptomi egzistiraju više od šest mjeseci može se artroskopski napraviti prednja akromijoplastika. Adhezivni kapsulitis Adhezivni kapsulitis («smrznuto rame»,»frozen shoulder») je možda najozbiljniji i najsloženiji muskulo-skeletalni poremećaj u području ramenog obruča. Etiologija još uvijek nije potpuno razjašnjena, a nešto je veća prevalencija kod osoba oboljelih od šećerne bolesti. Rizični faktori su statičko opterećenje, nepravilan položaj ramena prilikom rada, te prenaprezanje ramenog zgloba. Karakterizira ga djelomična ili potpuna nepokretnost ramena u svim smjerovima, te iznenadna bol. Osim toga učestale su pojave tendinitisa stražnje skupine mišića ramenog obruča s hvatištem na humerusu. Slika 4. Adhezivni kapsulitis Simptomi su veoma slični onima koji se javljaju prilikom ozljeda stražnje skupine mišića ramenog obruča, što podrazumijeva bol u ramenu, te njegove ograničene kretnje. Ukoliko se ovi simptomi često pojavljuju, vrlo vjerojatno više nije riječ o nekoj izoliranoj tendopatiji stražnjih mišića ramena, nego o adhezivnom kapsulitisu. 7
S obzirom da je adhezivni kapsulitis nerijetko usko povezan s učestalijim i izrazitijim ozljedama stražnje skupine mišića ramena, kao preventivne mjere se preporučaju iste one, prethodno opisane za tu vrstu ozljeda. Liječenje adhezivnog kapsulitisa podrazumijeva fizikalnu terapiju i dugotrajnu rehabilitaciju, te primjenu protuupalnih lijekova. Iako je pravovremenim i ispravnim liječenjem moguće skoro u potpunosti obnoviti sve motoričke sposobnosti, liječenje nerijetko može trajati od 16 do 20 mjeseci. U nekim slučajeva u obzir dolazi i manipulacija zgloba u općoj anesteziji, te artroskopski zahvat. Mialgija musculus trapeziusa Mialgija musculus trapeziusa je obično uzrokovana statičkim opterećenjem ramena ili dugotrajnim naprezanjem mišića. Ovo stanje se često puta javlja kod profesija koje karakterizira učestalo ponavljanje određene kretnje ovog mišića, te dugotrajan i nefiziološki položaj tijela, kao što je na primjer položaj stomatologa prilikom rada u pacijentovim ustima. Tijelo stomatologa je tada nagnuto nad pacijenta, te istovremeno rotirano uz laktove podignute skoro u razini ramena. Slika 5. Područje koje zahvaća mialgija m. trapeziusa M. trapezius ima tri dijela: pars descendens, pars transversa i pars ascendens, koji mu omogućavaju statičku funkciju, tj. držanje lopatice i učvršćivanje ramenog obruča. Mišić povlači lopaticu i ključnu kost unatrag prema kralješnici. Simptomi koji ukazuju na mialgiju m. trapeziusa su preosjetljivost i bol poglavito u pars descendensu, koji polazi s linea nuchae superior, s 8
protuberantia occipitalis externa, te s lig. nuchae i veže se na lateralnu trećinu ključne kosti, ali i u ostalim dijelovima ovog mišića. Da bi se izbjeglo prenaprezanje mišića ramenog obruča, ali i cjelokupnog muskuloskeletalnog sustava poželjno je tijekom radnog vremena izbjegavati dugotrajne stomatološke zahvate u kontinuitetu. Najbolje je naizmjenično kombinirati duge i kratko zahvate, kako bi se mišići imali priliku relaksirati. Osim toga, tijekom dužih zahvata poželjno je povremeno napraviti vježbe istezanja mišića ramenog obruča, te redovito mijenjati položaj prilikom rada (kombinirati rad u sjedećem i stojećem položaju), pri čemu treba voditi računa da položaj tijela ravnomjerno opterećuje cjelokupni muskulo-skeletalni sustav. Kao terapijske mjere kod mialgija m. trapeziusa se preporučaju odmor, fizikalna terapija, masaža, te vježbe istezanja. Ukoliko se uz mialgiju, pojave još i miogeloze (prijelaz mišića iz sol u gel-stanje), potrebno je primijeniti još i posebne tehnike manualne kompresije bolnih mjesta. Zaključak Pojavnost muskulo-skeletalnih poremećaja se kod stomatologa povećava s godinama radnog staža, s tim da su žene nešto češće pogođene. Oboljenja i ozljede mišića i tetiva ramenog obruča spadaju među najčešće oblike ove vrste poremećaja, te kao takvi mogu dovesti do trajne nesposobnosti za rad i preranog umirovljenja. Već pri pojavi prvih simptoma potrebno im je posvetiti dužnu pažnju, te uz preventivne, provoditi i određene terapijske mjere koje u najvećem broju slučajeva mogu spriječiti brojne komplikacije i trajne posljedice. Literatura Akesson I, Hansson GA, Balogh I, Moritz U, Skerfving S. Quantifying work load in neck, shoulders and wrists in female dentists. Int Arch Occup Environ Health. 1997;69(6):461-74. Alexopoulos EC, Stathi IC, Charizani F. Prevalence of musculoskeletal disorders in dentists. BMC Musculoskelet Disord. 2004;5:16. Burke FJ. Occupational dental disease. Br Dent J. 1997;183(8):276. Drummer L. Ergonomics. U: Darby ML, Walsh MM, urednici. Dental Hygiene Theory and Practice. St. Louis: Saunders; 2003. str. 122-141. Finsen L, Christensen H, Bakke M. Musculoskeletal disorders among dentists and variation in dental work. Appl Ergon. 1998;29(2):119-25. Jajić I, Jajić Z. Izvanzglobni reumatizam i srodna stanja. Zagreb: Medicinska naklada; 2000. Kerosuo E, Kerosuo H, Kanerva L. Self-reported health complaints among general dental practitioners, orthodontists, and office employees. Acta Odontol Scand 2000; 58(5):207 12. 9
Lau JW. Occupational shoulder pain in the dental profession orthodontists, oral and maxillofacial surgeons, and general dental practitioners. Hong Kong Dent J. 2006;3(1):29-36. Melis M, Abou-Atme YS, Cottogno L, Pittau R. Upper body musculoskeletal symptoms in Sardinian dental students. J Can Dent Assoc. 2004;70(5):306-10. Pećina M. Sindromi prenaprezanja. Zagreb: Globus; 1992. Platzer W. Sustav organa za pokretanje. Zagreb: Jugoslavenska medicinska naklada; 1989. Rising DW, Bennett BC, Hursh K, Plesh O. Reports of body pain in a dental student population. J Am Dent Assoc. 2005;136(1):81-6. Valachi B, Valachi K. Mechanisms leading to musculoskeletal disorders in dentistry. J Am Dent Assoc. 2003;134(10):1344-50. Valachi B, Valachi K. Preventing musculoskeletal disorders in clinical dentistry: strategies to address the mechanisms leading to musculoskeletal disorders. J Am Dent Assoc. 2003;134(12):1604-12. 10