Universitatea de Medicina si Farmacie «Gr T Popa» Iasi ROLUL CHIRURGIEI CARDIOVASCULARE IN TRATAMENTUL INSUFICIENTEI CARDIACE

Universitatea de Medicina si Farmacie «Gr T Popa» Iasi ROLUL CHIRURGIEI CARDIOVASCULARE IN TRATAMENTUL INSUFICIENTEI CARDIACE Referat in cadrul modulului de chirurgie cardiovasculara Coordonator, Prof. Dr. Gr Tinica Referent, Dr. Meda Maria Anghelus 2010 1

Insuficienta cardiaca definitie Insuficienta cardiaca este un sindrom clinic complex care apare secundar unor anormalitati structurale sau functionale ale cordului, genetice sau dobandite, ce impiedica ventricolul stang sa se umple sau sa isi exercite corect functia de pompa si care reuneste : Simptome tipice de insuficienta cardiaca : dispnee de efort si de repaos, oboseala, fatigabilitate. Semne tipice de insuficienta cardiaca : tahicardie, tahipnee, raluri pulmonare, revarsat pleural, presiune crescuta la nivelul venelor jugulare, hepatomegalie, edeme periferice. Obiectivarea unor anormalitati structurale sau functionale ale cordului in repaos : cardiomegalie, Z3, modificari ale traseului electric, sufluri cardiace si cresterea concentratiei de peptid natriuretic. 2 In incercarea de a explica acest sindrom clinic complex de-a lungul timpului s-au utilizat mai multe teorii ( cardiorenala si cardiocirculatorie / hemodinamica ). Teoria cardiorenala se bazeaza pe retentia excesiva de apa si sodiu cauzata de anomalii ale fluxului renal in timp ce teoria cardiocirculatorie (hemodinamica) porneste de la modificari ale functiei de pompa si vasoconstrictie periferica excesiva. Teoria cardiorenala explica rolul tratamentului judicios cu diuretice in ameliorarea simptomatologiei insuficientei cardiace in timp ce teoria cardiocirculatorie explica rolul drogurilor inotrop pozitive si respectiv al vasodilatatoarelor periferice in cresterea debitului cardac, dar nici una nu reuseste sa explice progresia lenta si inexorabila a acestui sindrom. In acest context, in prezent se pune din ce in ce mai mult accentul pe activarea neurohormonala si remodelarea ventriculara ca factori determinanti ai progresiei insuficientei cardiace. Multe dintre semnele si simptomele tipice de insuficienta cardiaca nu pot fi atribuite direct tulburarilor secundare cordului ci sunt secundare organelor tinta (ex. rinichi) si in plus nu pot fi explicate in totalitate prin perfuzia insuficienta a acestora, sugerand astfel ca un alt proces sistemic de tipul activarii neurohormonale contribuie la sindromul de insuficienta cardiaca. 2

Tratamentul insuficientei cardiace Tratamentul actual, modern al insuficientei cardiace include tratamentul medicamentos optim, procedurile elecrtrofiziologice de resincronizare ventriculara si implantare de defibrilaror, precum si tratamentul chirurgical. In ciuda marii varietati de strategii ale tratamentului medicamentos si interventional, in practica intalnim frecvent pacienti tratati maximal care continua sa fie simptomatici si la care prognosticul este rezervat. Acesti pacienti pot beneficia de tehnici chirurgicale de tratament al insuficientei cardiace precum bypass-ul aorto-coronarian la pacientii cu cardiomiopatie ischemica si rezerva contractila, chirurgia valvulara, tehnici de reconstructie ventriculara in vederea reducerii dezavantajelor mecanice secundare remodelarii ventriculare, implantarea sistemelor de asistenta ventriculara si golden standardul tratamentului insuficientei cardiace terminle, transplantul cardiac. Aceste tehnici pot fi aplicate si in combinatie (chirurgia valvei mitrale si a tricuspidei in timpul interventiei chirurgicale de revascularizare miocardica intro cardiomiopatie ischemica sau anevrismectomia efectuata in cursul aceleiasi interventii de revascularizare miocardica). Intre tehnicile noi, in curs de evaluare, putem aminti tratamentul cu celule stem asociat tehnicilor chirurgicale clasice mai sus amintite iar dintre acestea tratamentul cu celule stem in cardiomiopatia ischemica asociata bypassului aortocoronarian are in prezent cele mai multe dovezi. Tratamentul modern al insuficientei cardiace este multidisciplinar date fiind multiplele alternative ale transplantului cardiac in tratamentul insuficientei cardiace terminale si cere o stransa colaborare intre cardiologi si chirurgi cardiaci. 3

1.Tratamentul medicamentos Dupa ce injuria miocardica duce la o afectare structurala a cordului, scopul tratamentului insuficientei cardiace este de a scadea mortalitatea, de a limita evolutia bolii si de a impiedica scaderea calitatii vietii. Prima linie in tratamentul medicamentos al insuficientei cardiace include : tratamentul diuretic scade presiunea diastolica cu scaderea consecutiva a stressului parietal si optimizarea perfuziei subendocardice. Doua diuretice economizatoare de potasiu (spironolactona si eplerenona) au fost utilizate in studii prospective demonstrand faptul ca efectele lor benefice in tratamentul insuficientei cardiace se datoreaza in special efecului lor antagonist de aldosteron decat actiunii diuretice. Studiile RALES (Randomized Evaluation aldactone Evaluation Study) si EFHESUS (Eplerenone Post-AMI Heart Failure Eficacy and Survival) au demonstrat o scadere semnificativa a mortalitatii in tratamentul cardiomiopatidei dilatative si respectiv la pacientii cu cardiomiopatie post infarct miocardic acut. Sistemul renina angiotensina joaca un rol critic in patogeneza insuficientei cardiace. Inhibitorii Enzimei de Conversie a Angiotensinei ( IECA) prin impiedicarea conversiei angiotensinei I in angiotensina II contracareaza efectele acesteia din urma asupra rezistentei periferice, retentiei de sodiu si mecanismelor neurohormonale implicate in patogeneza insuficientei cardiace. Cateva mari trialuri clinice de insuficienta cardiaca au demonstrat ca tratamentul cu IECA la pacientii cu insuficienta cardiaca a ameliorat simptomatologia si capacitatea functionala, scazand astfel rata spitalizarilor si mortalitatea. Bblocantele reprezinta un punct cheie in tratamentul medicamentos al insuficientei cardiace actionand prin contracararea activitatii excessive a sistemului nervos simpatic. Bblocantele scad consumul de oxigen contribuind la ameliorarea simptomelor, cresterea capacitatatii functionale, hemodinamicii si scaderea mortalitatii la pacientii cu ICC. O atentie speciala trebuie acordata initierii cu prudenta a tratamentului Bblocant la pacientii cu insuficienta cardiac, luand in considerare potentiala reducere a functiei sistolice a ventricolului stang avand drept consecinta agravarea statusului clinic. Astfel in cazul unui episod de insuficienta cardiaca decompensata, este preferabil sa se initieze tratament cu IECA in vedera obtinerii unei stabilitati hemodinamice inainte de debutul in doze progresiv crescande al tratamentuilui Bblocant odata ce pacientul este compensat. 4

Antagonistii de receptori ai angiotensinei blocheaza efectul angiotensinei la nivelul receptorilor de angiotensina asigurand astfel un blocaj mai complet al sistemului renina angiotensina decat IECA. Deasemeni sunt mai bine tolerati nefind asociati cu manifestarile ce pot fi produse prin potentarea bradikininei (tuse seaca si angioedem). Studii compararive ale blocantilor de receptori ai angiotensinei si IECA nu au evidentiat diferente semnificative privind necesitatea de respitalizare si mortalitate intre pacientii cu insuficienta cardiaca tratati cu cele doua clase de medicamente. A doua linie de tratament la pacientii cu insuficienta cardiaca cuprinde : Tratamentul digitalic, duce la scaderea numarului de spitalizari si la ameliorarea simptomatolgiei, fara a avea efect asupra mortalitatii. Studii recente demonstreaza ca beneficiul tratamentului cu digoxin in insuficienta cardiaca se datoreaza unor efecte neurohormonale de inhibitie a fluxului simpatic de le nivelul sistemului nervos central, scaderea nivelului plasmatic al norepinefrinei si crestera activitatii parasimpatice. A existat un interes crescut privind rolul statinelor in tratamentul insuficientei cardiace, rolul lor potential benefic fiind legat de proprietatile antiatherogene si abilitatea de a imbunatati functia endoteliala si stabilizarea placii ceea ca ar putea reduce riscul de eveniment coronarian pe un cord cu o functie deja afectata. Studii recente privind utilizarea statinelor in tratamentul insuficientei cardiace nu au evidentiat beneficii clinice ale acestuia. 2. Tratamentul interventional 2.1 Stimulatorul classic, bicameral DDD In 1990 s-a observat ameliorarea semnificativa a simptomatologiei la o parte din pacientii cu insuficienta cardiaca la care s-a implantat un stimulator bicameral, ulterior demonstrandu-se faptul ca acesta are un rol in ameliorarea simptomatologiei doar la pacientii cu interval PR lung, cu intarzierea conducerii atrioventriculare, neavand nici un rol la ceilalti pacienti. 2.2 Terapia prin resincronizare In 1994 Cazau in Franta si Bakker in Olanda descriu primele cazuri de stimulator atriobiventricular implantat la pacienti cu insuficienta cardiaca severa refractara la 5

tratament conventional si fara indicatie de PM clasic. Acest concept avea la baza faptul ca la pacientii cu insuficienta cardiaca seveara s-a remarcat un grad inalt de intarziere in conducerea intraventriculara, multi dintre ei avand BRS si o durata a complexului peste 120ms. Mai mult, la acesti pacienti s-a putut remarca si alungirea conducerii atrio-ventriculare ( PR lung pe electrocardiograma de suprafata) Pozitionarea sondelor de stimulare in cazul stimulatorului tricameral Alungirea conducerii intraventriculare agraveaza disfunctia sistolica la pacientii cu insuficienta cardiaca cronica conducand la asincronismul de contractie al ventricolului stang, la redistributia fluxului cardiac si la metabolismul neuniform la nivelul VS. Intarzierea conducerii la nivelul nodului atrio-ventricular influienteaza mecanica contractiei atrio-ventricularemodificand timpul de umplere ventriculara, debitul cardiac si avand un rol in regurgitarea mitrala presistolica. Astfel disincronismul intaventricular si atrio-ventricular reprezinta in sine un proces fiziopatologic care afecteaza functia ventriculara ducand la insuficianta cardiaca si remodelare ventriculara. Initial, criteriul de selectie al pacientilor pentru resincronizare cardiaca era asincronismul electric ( QRS >120ms). Ulterior s-a remarcat ca nu exista o corelatie directa intre magnitudinea asinconismului electric si mecanic. Astfel in prezent criteriul este cel mecanic pus in evidenta prin tehnici de Doppler tisular care pot masura cu exactitate intervalul intre contractia peretilor VS. Din punct de vedere hemodinamic s-a observant ca stimularea biventriculara creste debitul cardiac si reduce presiunea de umplere ventriculara. In plus, resincronoizarea a fost asociata cu reducerea activarii sistemului nervos simpatic si scaderea nivelului de BNP. De remarcat este faptul ca resincronizarea creste debitul cardiac fara a creste consumul de oxigen, spre deposebire de drogurile inotrop pozitive. 2.3 Defibrilatorul implantabil (DEF) 6

Daca terapia prin resincronizare cardiaca are indicate la pacientii cu insuficienta cardiaca severa refractara la tratament, cu disfunctie sistolica ventriculara stanga, cord dilatat si alungirea conducerii AV si intraventriculare in scopul ameliorarii simptomatologiei, a tolerantei la efort, a calitatii vietii, defibrilatorul implantabil este utilizat in scopul scaderii mortalitatii. DEF este indicat in preventie secundara la pacientii cu stop cardiac resuscitat prin aritmii ventriculare sau in preventie primara la pacientii cu FEVS<30-35%,de obicei in combinatie cu terapia de resincronizare. 3. Proceduri chirurgicale in tratamentul insuficientei cardiace 3.1 Revascularizarea miocardica 3.1.1.Cardiomiopatia ischemica Termenul de cadiomiopatie ischemica defineste disfunctia miocardica aparuta secundar bolii coronariene. In prezent cardiomiopatia ischemica este recunoscuta drept cea mai frecventa cauza de insuficienta cardiaca. Cardiomiopatia ischemica poate fi descrisa prin trei procese fiziopatologice interrelationate: hibernarea miocardica (prezenta unei disfunctii contractile persistente in repaos cauzata de reducerea fluxului miocardic si care poate fi partial sau total regresiva prin revascularizare miocardica), siderare miocardica ( disfunctie contractila la nivelul miocardului viabil prelungita dar tranzitorie postischemica, cauzata de eliberarea radicalilor liberi de oxigen in momentul reperfuziei si de pierderea senzitivitatii filamentelor contractile la calciu) si moartea celulara ireversibila ducand la remodelere ventriculara si disfunctie contractila. 3.1.2.Bypass-ul aorto-coronarian 7

Nu exista trialuri clinice randomizate care sa evalueze rezultatele revascularizarii miocardice la pacientii cu cardiomiopatie ischemica severa. Toate marile trialuri care au comparat CABG cu tratamentul medicamentos (Veteran Administration Cooperative Study, European Coronary Surgery Study, Coronary Artery Surgery Study), au exclusi pacientii cu insuficienta cardiaca si disfuncie ventriculara stanga severa. In absenta datelor certe rezultate din trialuri clinice, decizia terapeutica la pacientii cu cardiomiopatie ischemica s-a bazat pe analiza datelor retrospective cu privire la pacientii tratati prin cele metode, favorizand in mod evident revascularizarea miocardica. Primul trial clinic care evalueaza revascularizarea miocardica in tratamentul cardiomiopatiei ischemice a fost fondat in 2002 de catrei Institutul National de Sanatate din Statele Unite. Studiul STICH (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure) a fost conceput pentru a evalua in principal 2 ipoteze fundamentale pentru strategia terapeutica a pacientului cu cardiomiopatie ischemica: I Ipoteza revascularizarii miocardice care sustine ca ameliorarea perfuziei miocardice prin bypass Ao-coronarian combinat cu tratamentul medicamentos creste supravietuirea pe termen lung in comparatie cu tratementul medicamentos singur. II Ipoteza reconstructiei ventriculare stangi : la pacientii cu akinezie de perete anterior optimizarea formei si dimensiunilor ventriculare stagi prin reconstructie ventriculara combinata cu CABG si tratament medicamentos, amelioreaza supravietuirea pe termen lung in comparative cu CABG si tratament medicamentos fara reconstructie miocardica. 8

Criteriile de includere in studiul STICH sunt fractia de ejectie sub 35% si anatomia coronarelor care se preteaza revascularizarii chirurgicale. In prezent rezultatele studiului STICH sunt in curs de evaluare. CIC FE<35% Indicatie de tratament medical DA Indicatie de reconstructie ventriculara RVS NU Indicatie de reconstructie ventriculara RVS NU DA DA NU 1350 pacienti 225 pacienti 850 pacienti exclusi din studiu MED 675p CABG 675p MED 75p CABG75p CABG+RVS75p CABG 425p CABG+RVS 425p Schema strategiei terapeutice in studiul STICH 3.1.3.Selectia pacientilor pentru bypass aorto coronarian Selectia pacientilor cu cardiomiopatie ischemica pentru CABG se face pe baza criteriilor clinice (prezenta anginei, severitatea simptomelor de insuficienta cardiaca, dimensiunile VS si gradul de degradare hemodinamica), criteriilor tehnice ( anatomia arterelor coronare) si nu in ultimul rand prezenta miocardului viabil. Absenta anginei nu exclude indicatia de revascularizare chirurgicala existand date care arata ca pacienti cu insuficienta carerdiaca si zone de miocard viabil dar fara istoric de angina pot ameliora simtitor functia miocardica dupa revascularzare. Un rol important in selectia pacientilor cu cardiomiopatie ischemica severa pentru revascularizare chirurgicala il are prezenta comorbiditatilor sistemice precum boala pulmonara cronica, insuficienta renala severa, hemodializa, cancerul sau diabetul avansat. Insa cel mai important rol il are prezenta miocardului viabil. Tehnicile ce pot fi utilizate pentru identificarea miocardului viabil (hibernat /siderat) pot fi : = tomografia cu emisie de pozitroni (PET) cu fluorodeoxiglucoza, metode limitata de costurile inalte ; 9

= rezonanta magnetica cu gadolinium, cea mai promitatoare metoda putand diferentia cicatricea de miocardul viabil ; = echocardiografia de stress cu dobutamina cea mai ieftina, reproductibila, neinvaziva si de departe cea mai utilizata in practica metoda de evidentiere a miocardului viabil ; raspunsul miocadului la dobutamina este unul bifazic, caracterizat printr-o initiala crestere a contractilitatii la doze mici de dobutamina ulterior cu o scadere a acesteia la doze mai mari. Atat miocardul hibernant cat si cel siderat contribuie la progresia disfunciei sistolice, a remodelarii si a dezvoltarii insuficientei cardiace. Procesul de remodelare evolueaza in timp, posibilitatea de a inversa procesul parand a fi dependenta de timp, fapt ce aduce in centrul atentiei importanta revascularizarii precoce. 3.1.4.Evaluarea riscului revascularizarii chirurgicale la pacientul cu insuficienta cardiaca Mortalitatea in cazul revascularizarii chirurgicale la un pacient in varsta de peste 70 ani cu FE normala a fost evaluata in SUA la 0,9% in timp ce mortalitatea la un pacient de aceeasi varsta dar cu FE 20% a fost evaluata la 1,6%. Mortalitatea perioperatorie 10

creste odata cu scaderea functiei sistolice, inregistrand o crestere substantiala daca FE scade sub 20% si daca insuficienta cardiaca e decompensata. Studiul SHOCK ( Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaires for Cardiogenic Shock?) comparand revascularizarea miocardica versus tratament medicamentos la pacientii cu soc cardiogenic post infarct miocardic a evidentiat clar mortalitate mai mica in cazul revascularizarii chirurgicale comparative cu tratamentul medicamentos desi in ambele situatii mortalitatea a fost ridicata ( 42% respective 56% la 30 zile si 56% respectiv 75%) Unele studii recente au evidentiat scaderea motalitatii postoperatorii in cazul utilizarii in timpul interventiei chirurgicale a balonului de contrapulsatie si a agentilor inotrop pozitivi precum levosimendan. Alti factori de prognostic negativ sunt reprezentati de varsta avansata, sexul femin si comorbiditatile (diabet, boala cerebrala si pulmonara cronica, insuficienta renala). O alta optiune in tratamentul pacientilor cu cardiomiopatie ischemica in special a celor cu functie ventriculara stanga sever deprimata sau cu comorbiditati importante o reprezinta bypassul aorto-coronarian pe cord batand care evita riscurile consecutive bypassului cardiopulmonar, reduce pierderile de sange in perioada perioperatorie si afectarea miocardica, in acest fel avand o mortalitate inferioara bypassului aortocoronarian clasic, fara a exista insa sudii clinice publicate care sa ateste aceast lucru. O atentie speciala trebuie acordata selectarii pacientilor petru by-pass aortocoronarian pe cord batatnd avand in vedere faptul ca studii recente confirma faptul ca revascularizarea completa scade mortalitetea de cauza cardiaca pe termen lung. Un studiu publicat de Hausmann si colaboratori a studiat pacientii cu cardiomiopatie ischemica si functie ventriculara stanga sever afectata in vederea stabilirii indicatiilor de bypass versus transplant cardiac. Loturile de studiu au fost reprezentate pe de o parte de 225 pacienti potentiali candidati la transplant cardiac si la care s-a practicat bypass aorto-coronarian pe baza identificarii tesutului viabil la evaluarea preoperatorie si respectiv 231 pacienti cu cardiomiopatie ischemica la care s-a practicat transplant cardiac in aceeasi institutie, in aceeasi perioada. In primul grup de studiu mortalitatea perioperatorie a fost de 7,1%, iar supravietuirea la 6 ani de 78,9% ; in al doilea drup de studiu mortalitatea operatorie a fost de 18,2% iar supravietuirea la 6 ani de 68,9%. Concluzia studiului a fost ca detectarea la echografia de stress a unei zone de miocard viabil de minim 20% din masa cardiaca totala face preferabila optiunea tratamentului chirurgical prin bypass aortocoronarian. Tendinta actuala privind tratamentul pacientilor cu cardiomiopatie ischemica la care se poarte pune in evidenta miocard viabil si cu pat arterial distal graftabil, este de a alege revascularizarea chirurgicala ca principala optiune de tratament chirurgical. 11

3.1.5.Beneficiul revascularizarii chirurgicale la pacientii cu cardiomiopatie ischemica Efectul benefic al revascularizarii chirurgicale rezulta din ameliorarea fluxului coronarian in teritoriul hipoperfuzat dar viabil avand drept consecinta o ameliorare in functia sistolica a ventricolului stang si ameliorarea simptomatologiei. Prin inlaturarea zonei ischemice poate diminua astfel si tendinta proaritmica reducand astfel incidenta mortii subite. In consecinta revascularizarea miocardica amelioreaza statusul clinic al pacientilor cu insuficinta cardiaca si in acelasi timp scade mortalitatea. Beneficiile revascularizarii chirurgicale trebuie conrabalansate riscului interventiei chirurgicale care poate fi substantial la unii pacienti cu cardiomiopatie severa sau patologie asociata. Cele mai multe studii au aratat crestera FEVS cu 8 pana la 10 procente dupa revescularizarea chirurgicala iar aceasta modificare se insoteste de ameliorare clinica si prognostica. In contrast, daca zona de miocard viabil lipseste sau este foarte redusa, volumul VS continua sa creasca dupa bypass datorita continuarii procesului de remodelare ventriculara. Un alt aspect important de prognostic il reprezinta dilatarea majora a ventriculului stang preoperator. Chiar daca exista o zona importanta de miocard viabil dar ventricolul stang este sever dilatat (volumul telesistolic depaseste 130ml), ameliorarea functiei sistolice a VS dupa revascularizare chirurgicala va fi minora iar prognosticul pe termen lung rezervat. Limita de viabilitate a miocardului peste care este indicata revascularizarea chirurgicala nu este stabilita insa se sugereaza procentul de 20-25% din masa miocardului vetricular stang. 3.2 Chirurgia valvulara in insuficienta cardiaca 3.2.1 Valva aortica 12

Valva aortica tricuspa in diastola-sectiune echografica parasternal ax scurt- vase mari Stenoza aortica 13

Stenoza aortica severa- Doppler color si continuu Stenoza aortica, prin suprasolicitare de presiune a ventriculului stang, duce la hipertrofie ventriculara stanga iar in absenta chirurgiei poate duce la disfunctie diastolica si ulterior sistolica progresiva cu instalarea semnelor de insuficienta cardiaca. Rolul tratamentului chirurgical in stenoza aortica este unanim acceptat. Problema in abordarea strategiei terapeutice o reprezinta pacientii cu stenoza aortica severa, fractie de ejectie sever afectata si gradient transvalvular mediu redus datorita disfunctiei sistolice la care riscul operator este ridicat si prognosticul rezervat. Disfunctia sistolica ventriculara stanga poate fi secundara evolutiei prelungite a stenozei aortice cu fibroza miocardica, bolii coronariene extensive sau antecedentelor de infarct miocardic, situatie in care probabilitatea reversibilitatii disfunctiei ventriculare stangi este redusa. Evaluarea prin echocardiografie de stress cu dobutamina poate identifica pacientii a caror disfunctie ventriculara este secundara afectarii valvulare de cei a caror disfunctie ventriculara stanga se datoreaza cardiomiopatiei restrictive sau ischemice. Astfel pacientii din prima categorie pot beneficia de tratament chirurgical de inlocuire a valvei aortice avand un potential important de recuperare a functiei ventriculare stangi dupa operatie, cu o mortalitate perioperatorie acceptabila si o ameliorare semnificativa a calitatii vietii. Regurgitarea aortica 14

Regurgitare aortica parasternal long axis Regurgitatarea aortica determina o hipertrofie ventriculara excentrica, compensatorie, ce evolueaza spre fibroza miocardica, dilatare si insuficienta cardiaca. Indicatia de inlocuire a valvei aortice exista pentru pacientii cu insuficienta cardiaca clasa III sau IV NYHA si functie ventriculara stanga prezervata sau pentru cei asimptomatici / paucisimptomatici cu dilatare progresiva de VS sau disfunctie moderata de VS. In privinta pacientilor cu ICC NYHA III sau IV cu regurgitare aortica severa si disfunctie sistolica de VS importanta, strategia terapeutica recomandata este inca in discutie. Nu exista studii publicate care sa compare rezultatele tratamentului medicamentos cu cela ale chirurgiei valvei aortice sau ale transplantului cardiac. Studii mici atesta insa ca in prezent tratamentul medical de ultima generatie bazat pe IECA si Bblocante neutralizeaza riscul operaror inalt dat de disfunctia ventriculara stanga severa, astfel interventia chirurgicala de inlocuire a valvei aortice la pacientii cu regurgitare aortica severa si cardiomiopatie valvulara devine o optiune valabila alaturi de transplantul cardiac. 3.2.2 Valva mitrala 15

Una din problemele frecvente in evolutia insuficientei cardiace de orice cauza o reprezinta regurgitarea mitrala functionala de grade variate care apare uzual in stadiile finale ale cardiomiopatiei, indiferent de etiologia acesteia. Pacientii cu regugitare mitrala functionala reunesc un un grup heterogen de mecanisme precum dilatarea inelului mitral, diminuarea contractilitatii inelului mitral, modificarea geometriei si contractilitatii muschilor papilari rezultata din dilatarea importanta a ventricolului stang si nu in ultimul rand disfunctia de muschi papilar posterior prin ischemie postero inferioara in cardiomiopatia ischemica, realizand regurgitare mitrala excentrica. Alterarea formei ventricolului stang prin insuficienta mitrala accentueaza dilatarea si disfunctia ventriculara, creste presarcina si stressul parietal. Astfel regurgitarea mitrala functionala reprezinta un factor independent de prognostic pentru pacientii cu insuficienta cardiaca. Chirurgia valvei mitrale la pacientii cu insuficienta cardiaca si-a castigat un rol important in strategia terapeutica a acestor pacienti, inlaturarea leziunii valvulare (plastie sau inlocuire valvulara) putand incetini procesul de remodelere ventriculara. Initial solutia chirurgicala pentru regurgitarea mitrala o reprezenta inlocuirea completa a valvei mitrale cu proteza biologica sau mecanica. Ulterior s-a observat ca inlaturerea aparatului subvalvular duce la cresterea mortalitatii. Cateva studii au aratat ca prezervarea continuitatii anulo-papilare obtinuta prin plastie de valva mitrala prezerva functia sistolica si diastolica a VS si amelioreaza geometria VS si stressul parietal. 16

Tehnicile chirurgicale utilizate variaza in functie de mecanismul regurgitarii mitrale : anuloplastie mitrala cu inel flexibil posterior, inel partial rigid sau total rigid, anuloplastie prin tehnica reducerii inelului mitral sau in cazul afectarii foitelor mitrale se practica rezectii trunghiulare sau quadrunghiulare, scurtare de cordaje. Nu s-au obiectivat diferente in evolutia clinica a pacientilor legate de modelul de inel mitral utilizat. 17

Anuloplastia mitrala In ciuda evidentelor legate de rolul chirurgiei in tratamentul regurgitarii mitrale din insuficienta cardiaca, studii retrospective recente nu au demonstrat o scadere in mortalitatea pe termen lung la pacientii cu disfunctie ventriculara stanga severa si regurgitare mitrala importanta la care s-a practicat corectia chirurgicala a valvulopatiei. Aceasta demonstreaza caracterul heterogen al afectiunii de baza si faptul ca afectarea miocardica reprezinta factorul principal si determinant al prognosticului la pacientii cu cardiomiopatie dilatativa si insuficienta mitrala functionala. In concluzie, corectia regurgitarii mitrale functionale in insuficienta cardiaca prin anuloplastie determina ameliorarea partiala a remodelarii ventriculare insa beneficiul pe termen lung al acestei proceduri ramane sa fie demonstrat prin studii randomizate ce compara tratamentul medical optimal cu chirurgia valvei mitrale. 3.2.3 Valva tricuspida Indicatia de tratament chirurgical in regurgitarea tricuspidiana este reglementata in Ghidul Societatii Europene de Cardiologie stabilind ca indicatie de clasa I repararea valcei tricuspide la pacientii cu regurgitare tricuspidiana severa care 18

sunt supusi interventiei chirurgicale de reparare/ inlocuire a valvei mitrale. In privinta pacientilor cu regurgitare tricuspidiana secundara din insuficienta cardiaca nu sunt insa recomandari clare. Ca si tehnica chirurgicala se utilizeaza plicatura inelului valvular (anuloplastie si bicuspidizarea tricuspidei), anuloplastia semicirculara (tehnica De Vega-Cabrol) si anuloplastia cu inel rigid (Carpentier-Edwards) si flexibil. Anuloplastia De Vega 3.3 Reconstructia ventriculara Reconstructia ventriculara in insuficienta cardiaca imbreca doua aspecte atat din punctul de vedere al tehnicii operatorii cat si al rezultatelor postoperatorii : reconstructia ventriculara in cardiomiopatia ischemica si reconstructia ventriculara in scopul reducerii volumului ventricular din cardiomiopatia primitiva. 3.3.1 Reconstructia ventriculara in cardiomiopatia ischemica Prognosticul pe termen lung dupa un infarct miocardic depinde de modificarea formei VS si a functiei contractile. Consecinta a remodelerii ventriculare post infarct miocardic este schimbarea formei VS de la cea normala, eliptica la una sferica ducand la cresterea strssului parietal si a disfunctiei VS. O cascada de procese fiziopatologice nefavorabile este astfel declansata : cresterea consumului miocardic de oxigen secundara stressului parietal crescut, intensificarea activitatii neurohormonale, 19

cresterea nivelelor de citokine si hipoperfuzia subendocardica. Astfel reconstructia ventriculara indepartand zona infarctata amelioreaza forma VS, reduce stressul parietal, scade activitatea neurohormonala, consumul miocardic de oxigen. In 1967, Klein si colaboratorii sai au demonstrat ca daca mai mult de 20% din ventricolul stang este infarctizat, legile lui Starling si Laplace vor duce la hipokinezie globala, progresiva a VS. Zona de miocard neinfarctizata este initial normala, ulterior hipertrofiata pentru a compensa lipsa de contractilitate a peretelui necrotic iar in final se va dilata prin actiunea fortelor mecanice. Dilatarea duce la cresterea debitului sistolic si initial amelioreaza indexul cardiac (legea Starling) dar stresul parietal crescut determina scaderea contractilitatii miocardice (legea Laplace). Aceasta explicatie fizica si mecanica a dilatarii ventriculare progressive post infarct miocardic cunoscuta sub termenul de «remodelare ventriculara» are la baza un proces inflamator si neurohormonal complex care in realitate este reactia organismului la lipsa de contractilitate a unei zone de miocard atunci cand miocardul restant nu reuseste sa compenseze prin mentinerea debitului cardiac. Criterii clare care sa stabileasca indicatia de reconstructie ventriculara nu sunt inca formulate. Rareori reconstructia ventriculara se regaseste ca indicatie unica de tratament chirurgical la pacientii cu insuficienta cardiaca. In majoritatea cazurilor acesta se asociaza bypassului aorto-coronarian sau chirurgiei valvulare. Tehnica operatorie Tratamentul chirurgical al anevrismului cardiac a fost initial descries in 1955 de Likoff si Bailey si in 1958 de Cooley. Tehnica clasica a anevrismectomiei consta in rezectia si exteriorizarea tesutului cicatriceal urmata de o sutura lineara, lunga. Desi tehnica clasica este usoara si sigura, studii publicate de Fraelich si Cohen arata rezultate dezamagitoare din punct de vedere hemodinamic si a geometriei ventriculare. Tehnicile actuale, imbunatatite sunt reunite sub termenul de tehnici de reconstructie ventriculara, evitandu-se termenul de remodelare ventriculara, acesta din urma fiind in mod traditional atribuit modificarii spontane a formei ventricolului infarctat. O tehnica mult mai fiziologica a fost descrisa in 1985 de Jatene si tot in 1985 Dor descrie tehnica de plastie endoventriculara circulara cu patch EVCPP (endoventricular circular patch plasty), urmata in 1989 de tehnica de endoanevrismorafie a lui Coley. 20

Tehnica cea mai utilizata in prezent o reprezinta EVCPP : Vava mitrala este initial examinata prin echografie transesofagiana. Bypass-ul aorto-coronarian se realizeaza intr-o prima etapa. Ulterior se deschide VS in central zonzi infarctizate. Se indeparteaza trombii, iar zona de cicatrice endomiocardiaca este indepartata in special daca este calcificata sau daca a fost documentata prezenta aritmilor ventriculare inductibile sau spontane. In aceasta situatie se poate practica crioablatia la capetele rezectiei. Daca valva mitrala este incompetenta, va fi examinata in vedrerea alegerii tehnicii de plastie mitrala. Reconstructia ventriculara incepe printr-o sutura care se practica in tesut sanatos, la marginea dintre miocardul cicatriceal si cel viabil. Strangand capetele acestei suturi se reface forma initiala a VS, insa, pentru a evita micsorarea excesiva a volumului ventricular stang cu risc de incomplianta diastolica imediata sau tardiva, sutura se strange cu un balon intraventricular umflat la capacitatea diastolica teoretica a VS (50ml/m² suprafata corporala). Aceasta manevra da forma si dimensiunea patchului care va inchide VS. Se poate folosi un patch sintetic sau tesut autolog : fie o zona semicirculara din tesutul cicatriceal daca nu este calcificat sau cu trombi, fie o bucata de pericard autolog. In caz de infarct posterior sau postero-lateral se foloseste un patch in forma triunghiulara cu baza fixata pe inelul mitral si varful la baza muschiului papilar posterior, reconstruindu-se astfel geometria mitrala normala. Daca cicatricea include si muschiul papilar posterior, valva mitrala va fi inluicuita prin abord transventricular. La pacientii cu zone mari de akinezie, aceasta se coreleaza cu insuficienta cardiaca congestiva severa, presiunea in capilarul pulmonar >25mmHg, fractie de ejectie ventriculara stanga scazuta (> 30%), ventricol dilatat cu VTDVS >150cm³ si VTSVS>100cm³. In aceasta situatie tehnica chirurgicala este partial modificata. Daca toata zona akinetica ar fi exclusa, s-ar obtine un ventricol foarte mic cu risc crescut de disfunctie diastolica. Pentru a evita aceasta situatie sutura nu se face in tesut sanatos ci in zona tranzitionala, de granita intre miocardul cicatriceal si cel viabil. Balonul intraventricular este esential iar patch-ul in aceasta situatie are dimensiuni mai mari decat de obicei (3-4 cm²). O atentie speciala trebuie acordata aritmiilor ventriculare foarte fecvent prezente la acesti pacienti. 21

Left ventricular reconstruction. (A) Antero-septoapical aneurysm. (B) Endoventricular purse-string suture. (C) Curvature restoration and balloon sizing. (D) Endoventricular patch reconstruction. S, septum; L, lateral wall. 22

Technique for posterior and posterolateral localization. (A) Primary incision. (B) Endocardial resection. (C) Mitral valve replacement (as needed). (D) Triangular patch repair. 23

Technique of left ventricular reconstruction for large akinetic segments. (A) Cryoablation at the limit of endocardial resection. (B) Endoventricular suture and the balloon to check the diastolic volume. (C) Patch anchoring. (D) Resection and folding of excluded areas. 24

In concluzie, reconstructia ventriculara stanga prin EVCPP in combinatie cu revascularizarea miocardica si eventual cu plastia mitrala amelioreaza performanta VS in cardiomiopatia ischemica prin: 1. Obtinerea unei geometrii ventriculare mai apropiate de normal rezultate prin excluderea miocardului cicatriceal ; 2. Prevenirea remodelerii ventriculare si scaderea stress-ului parietal ameliorand astfel contractilitatea regionala 3. Mentinerea unui volumului diastolic al VS si al geometriei ventriculare fiziologice in contrast cu tehnica clasica Rezultatul poate fi pus in evidenta prin ventriculografie pre si postoperatorie subliniaza restabilirea formei VS cat mai apropiate de cea normala. Deasemeni au fost puse in evidenat beneficii hemodinamice masurabile, in special ameliorarea FE cu aproximativ 10-15%. Patients With Preoperative CI <2.0 L/min/m2 and EF <30% (N = 40) Preoperative Postoperative 1 year postoperative p CI (L/min/m2) 1.7 ± 0.2 2.2 ± 0.5 2.5 ± 1.5 <0.001 EF (%) 22 ± 6 40 ± 7 38 ± 7 <0.001 CI, cardiac index; EF, ejection fraction. Mortalitatea perioperatorie variaza in limite aceptabile in functie de experienta echipei operatorii. Astfel Dor si colaboratorii sai raprteaza intre 1984 si 2000 o mortalitate de 7,5% iar dupa 2000 motalitatea perioperatorie a scazut la 4,8%. Unii pacienti cu zone mari de akinezie si dilatare globala la care s-a practicat reconstructia ventriculara au dezvoltat RM recurenta si hipertensiune pulmonara la distanta postoperator. Mecanismul nu este clar: pe de o parte procesul de remodelare ventriculara nu poate fi intrerupt mai ales daca intervalul intre infarct si interventia chirurgicala este mare (>40 luni), pe de alta parte poate fi incriminata disfunctia diastolica, cu atat mai mult cu ca dupa 1998, odata cu folosirea pe scara larga a balonului intraventricular si a practicarii anuloplastiei mitrale, recurenta regurgitarii mitrale si a hipertensiunii pulmonare a scazut de la 25 la 10%. Insa remodelarea ventriculara continua pentru alte motive decat cele mecanice (procese neurohormonale) astfel ca tratamentul medical cu Bblocante si IECA trebuie continuat minim un an postoperator si poate fi intrerupt cand se remarca stabilitate hemodinamica exprimata prin FE si VTDVS. 25

In ceea ce priveste supravietuirea la distanta a pacientilor la care s-a practicat reconstructie ventriculara nu exista rezultate clare ale unor trialuri mari exceptand studiul STICH care este in prezent in desfasurare si care are ca scop primar demonstrarea rolului reconstructiei ventriculare stangi la pacentii cu infarct anterior alaturi de revascularizare cardiaca si de tratament medicamentos adecvat. Insa studii mici, localizate, raporteaza rezultate incurajatoare, cu o supravietuire comparabila cu transplantul cardiac si mult mai buna decat a pacientilor la care s-a practicat doar revascularizare miocardica. 1. Reconstructia ventriculara in cardiomiopatia primva Numarul pacientilor cu insuficienta cardiaca congestiva este foarte mare si in crestere odata cu cresterea sperantei de viata si cu imbatranirea populatiei iar mortalitatea la 5 ani se apropie de 100% in ciuda tratamentului medicamentos corect condus. Aproximativ jumatate dintre acesti pacienti au insuficienta cardiaca de cauza idiopatica, infectioasa sau valvulara, fara a fi legata de boala coronariana. Transplantul cardiac reprezinta speranta acestor pacienti, dar din pacate un numar mic dintre acestia beneficiaza de transplant, cea mai mare parte confruntandu-se cu o supravietuire limitata. In incercarea de a ameliora simptomatologia si supravietuirea la acesti pacienti s-au incercat cateva tehnici inovative dintre care cea mai cunoscuta este tehnica Batista de reducere a volumului VS la pacietii cu cardiomiopatie dilatativa idiopatica, boala Chagas si cardiomiopatie valvulara, tehnica publicata in 1994 de Randos Batista. 1. Tehnica Batista Ideea lui Batista se bazeaza pe legea lui Laplace ( stress parietal = presiunex R/2 x grosimea peretilor) unde stressul parietal este dependent de diametrul VS. A observat deasemenea ca pe cordul normal masa ventriculara este proportionala cu R³. A postulat ca o crestere in diametru VS ar necesita o crestere in masa musculara pentru a mentine normala functia VS. Ventriculectomia partiala stanga incearca sa refaca diametrul VS prin excizia unei portiuni din peretele lateral, de obicei intre muschii papilari iar uneori cu sectiunea acestora si reimplantare ulterioara. Procedura este de obicei acompaniata de plastie sau protezare mitrala. Desi procedura a fost bine definita, in prezent tehnica operatorie variaza de la o echipa operatorie la alta iar in plus geometria variata a VS duce la excizia unei zone variabile de tesut. 26

The partial left ventriculectomy is performed by a wedge-shape excision of myocardium, usually between papillary muscles. However, it often leads to a variable amount of excised myocardium Primele incercari ale acestei proceduri au fost grevate de o mortalitate perioperatorie ridicata. Primele cazuri ale lui Batista in Brazilia nu au avut o urmarire adecvata pentru a putea trage concluzii viabile, insa in 1997 rezultate combinate din Brazilia si New York raporteaza 120 pacienti cu ventriculectomie partiala la care mortalitatea precoce ( 30 zile ) a fost de 22% si supravietuirea la 2 ani de 55%. Desi toti pacientii erau in clasa NYHA IV preoperator, postoperator 57% erau in clasa NYHA I si 33% in clasa NYHA II. In aceslasi an, Clinica Cleaveland din Ohio raporteaza 53 pacienti la care s-a aplicat tehnica ventriculectomiei partiale avand ca rezultate 1 deces perioperator (mortalitate 1,9%), 15% dintre pacienti au necesitat implantatrea sistemelor de asistenta ventriculara. La 11 luni procentul pacientilor care nu au mai necesitat transplant cardiac a fost de 72%. Intre pacientii externati35% erau in clasa NYHA I si 32% NYHA II. Membrii grupului RESTORE ( Reconstructive Endoventricular Surgery returning Original Radius Elliptical shape to the left ventricle) au raportat 82 pacienti care au beneficiat de ventriculectomie partiala la care motalitatea pe perioada spitalizarii a fost de 20%. La patru ani supravietuirea a fost de 53%. Supravietuitorii au ramas cu NYHA I si II si doar un pacient a necesitat asistenta ventriculara stanga in asteptarea transplantului. Desi unii pacienti la care se aplica aceasta interventie au beneficii notabile, mortalitatea perioperatorie ridicata si rezultatele imprevizibile au temperat entuziasmul initial si au limitat larga raspandire a acestei tehnici. 3.3.2.2. Sisteme noi de reconstructie ventriculara (Accorn cardiac device si Myosplint) Pornind de la aceeasi idee a reducerii volumului VS in cardiomiopatia dilatativa nonischemica, alte 2 sisteme au fost descrise: 1. Accorn cardiac suport device- incearca sa previna intinderea fibrelor miocardice 27

2. Myosplint se incearca o remodelare a VS fara inlaturarea miocardului viabil Accorn cardiac suport device este o mesa care imbraca ambii ventriculi si care se plaseaza chirurgical in cursul interventiei de plastie mitrala sau by-pass aortocoronarian. Fabricat dintr-un material flexibil, acest sistem ofera complianta necesara activitatii normale a cordului, limitand in acelasi timp dilatarea excesiva a cordului. Dupa ce studiile preclinice au avut rezultate favorabile, datele despre pacientii cu cardiomiopatie dilatativa la care s-a implantat sistemul Accorn sunt limitate avand in vedere timpul scurt de la punerea in practica a acestei proceduri, insa rezultatele partiale par a fi favorabile, sistemul Accorn stopand procesul de remodelare ventriculara si dilatare cardiaca, fara a fi raportate cresterea mortalitatii si morbiditatii legate de implantarea acestui sistem. Un trial clinic prospectiv privind rezultatele sistemului Accorn este in curs in Europa, SUA si Australia. The Acorn cardiac support device is a custom-made meshlike polyester jacket surgically placed around the ventricles of the heart. Myosplint a fost construit pentru a schimba geometria VS si pentru a scadea stressul parietal si a ameliora hemodinamica. De obicei cele 3 Myosplint-uri sunt plasate pe cord batand din peretele lateral al VS prin septul posterior. Ulterior splinturile sunt stranse pentru a ceea o forma bilobulara. Dupa rezultate favorabile pe cordul animal, primele raportari au fost 7 pacienti cu insuficienta cardiaca NYHA III si IV la care DTDVS era intre 72 si 102mm. Regurgitarea mitrala era medie la 3 pacienti si moderata la 4 pacienti; la 4 pacienti s-a practicat reconstructia mitrala in timp ce ceilalti 3 au beneficiat doar de implantul Myosplint. La 3 luni la un singur pacient s-a agravat 28

insuficienta cardiaca atribuita regurgitarii mitrale severe la care nu se practicase plastie mitrala.ceilalti pacienti au beneficiat de ameliorarea simptomatologiei iar 2 dintre ei au fost indepartati de pe lista de transplant.rezultae pe termen lung in privinta tratamentului chirurgical cu Myosplint sunt in curs de evaluare. The Myosplint consists of two epicardial pads and a transventricular tension member. The two pads are located on the surface of the heart with the load-bearing tension member passing through the ventricle connecting the pads and drawing the ventricular walls toward one another. The three Myosplints are tightened to create a bilobular ventricular shape 3.3.2.3 Cardiomioplastia dinamica tehnica cu interes mai mult istoric care avea ca scop cresterea fortei de contractie a miocardului ventricular folosind muschi scheletic autolog. Muschiul Latissimus dorsi era mobilizat in jurul pediculului vasculonervos, introdus in cavitatea toracica printr-o mica toracotomie si infasurat in jurul inimii in idea cresterii contractiei ventriculare si ameliorarii functiei sistolice VS. In ciuda rezultatelor promitatoare pe cordul animal, rezultatele la pacientii cu insuficienta cardiaca sunt inconstante, limitand raspandirea ei. 1. Sistemele de asistenta ventriculara LVAD ( left ventricular asiste devices) au devenit standardul tratamentului la pacientii cu insuficienta cardiaca severa, refractara la tratament si care sunt potentiali candidati la transplant cardiac. De la aparitia acestor sisteme s-au facut progrese tehnice dar si in abordarea clinica, iar indicatiile pentru LVAD s-au largit. Exista o plaja larga de sisteme de asistenta ventriculara, unele déjà utilizate in practica altele in curs de perfectionare si testare preclinica, de la sistem atrioventricular percutanat pana la cord artificial total implantabil (TAH- total artificial heart). Atat alegerea sistemului cat si selactia pacientilor are un mare impact. 29

3.4.1 Indicatii Indicatia traditionala pentru VAD a fost insuficienta cardiaca cronica decompensata la pacientii aprobati pentru transplant. Sfera pacientilor cu indicatie de VAD s-a largir de la cei cu insuficienta cardiaca cronica la cei cu insuficienta cardiaca acuta. Desi exista studii care atesta rezultate mai bune la pacientii cu insuficienta cardiacxa cronica fata de cei cu insuficienta cadiaca acuta, rezultatele procedurii de urgenta au fost acceptabile in cadrul tratamentului insuficientei cardiace acute. Indicatiile VAD : 1. socul cardiogenic post cardiotomie 2. socul cardiogenic din IMA 3. decompensarea acuta a insuficientei cardiace cronice 4. miocardita 5. insuficienta cardiaca severa la candidatii pentru transplant 6. aritmiile ventriculare 7. chirurgia cardiaca cu risc inalt Pacientii cu soc cardiogen post cardiotomie pot avea avantaje semnificative in urma asistentei ventriculare stangi la pacientii identificati si tratati de urgenta. Pacientii cu soc cardiogen post infarct miocardic acut (6% din IMA) au o mortalitate de 80%, chiar si in conditii de revascularizare precoce mortalitatea ramane de 50%. Multi dintre acesti pacienti au fie zone mari de miocard cicatriceal, fie o anatomie a arterelor coronare care nu permite revascularizarea. Asistenta ventriculara poate fi singura terapie valabila pentru acesti pacienti in asteptarea recuperarii sau a transplantului cardiac. Pacientii cu insuficienta cardiaca cronica pot suferi decompensari acute determinate fie de un nou episod ischemic, de aritmii sau infectii. De obicei acesti pacienti sunt déjà pe lista de transplant iar sistemele de asistenta ventriculara stanga reusesc sa echilibreze pacientul inainte de transplantul cardiac. Sistemele de asistenta ventriculara stanga din miocardita acuta la pacienti de obicei tineri, fac trecerea de obicei spre recuperare si rar spre transplant cardiac. Avand in vedere evolutia de obicei favorabila a acestor pacienti, se folosesc sisteme de asistenta 30

ventriculara pe termen scurt, cu posibilitatea de a trece la sisteme de asistenta ventriculara pe termen lung. Pacientii cu aritmii ventriculare maligne sunt diferiti prin faptul ca pe langa tulburare a de ritm functia ventriculara poate sa nu fie sever afectata. Daca terapia medicamentoasa si DEF au esuat, se pot folosi sisteme de asistenta ventriculara stanga. Pacientii care sunt supusi chirurgiei cardiovasculare cu risc inalt pot avea nevoie de sisteme de asistenta vetriculara stanga daca procedura chirurgicala nu are succes. De obicei aceste proceduri se fac cu sistemul de asistentra ventriculara stanga in stand-by. 3.4.2. Selectia pacientilor Procesul de selectie a pacientilor trebuie sa faca o balanta intre pacientii cu risc foarte mare si mortalitate mare chiar si i coditiile utilizarii sistemelor de asistenta ventriculara stanga si o abordare prea conservatoare lasand deoparte pacienti care ar avea un real beneficiu prin folosirea sistemelor de asistenta ventriculara. Folosirea judicioasa a sistemelor de asistenta ventriculara este importanta avand in vedere semnificatia sociala si financiara implicata. 3.4.3. Tipuri de pompe Extracorporeal 1. Pompa centrifugala avand ca aplicatie principala pacientii cu soc cardiogen post cardiotomie. Principala complicatie o reprezinta hemoliza excesiva iar principalul dezavantaj il reprezinta fluxul nonpulsatil. Cele mai folosite sisteme sunt Biomedicus Bio-Pump (Medtronik) si Sarns/3M Centrifugal System (Sarns/3M). Este folosita ca system de asistenta de scurta durata. Pompe centrifugale de ultima generatie, in prezent in teste preclinice sunt proiectate pentru asistenta de lunga durata cu implantare partiala sau totala. The centrifugal Biomedicus Biopump. Blood enters the pump apically (top connector) and exits peripherally (lower left connector). (Courtesy of Medtronic Inc., Minneapolis, MN.) 31

2. ABIOMED BVS 5000 system de asistenta uni- sau bi- ventriculara pe termen scurt alcatuit dintr-o pompa si o consola de control. A fost initial aprobat in 1992 pentru suportul postcardiotomie. Ulterior indicatiile s-au largit incluzand IMA, miocardita in asteptarea recuperarii sau transplantului. Acest sistem a deveint cel mai utilizat sistem de asistenta ventriculara pe termen scurt si singurul aprobat de FDA pentru toti pacientii cu insuficienta cardiaca potential reversibila. Dezavantajul sistemului il reprezinta necesitatea tratamentului anticoagulant, mobilitatea limitatata comparativ cu sistemele implantabile si necesitatea de a fi urmarit in unitatea de terapie intensiva. Debitul cardiac este deasemanea limitat comparativ cu alte sisteme ajungand la un debit max de 6l/min care poate sa nu fie suficient pentru pacientii septici sau pentru cei cu suprafata corporala mare. Desi a fost folosit si pentru perioade de 90 zile, este indicat pe o periada de maxim 7 zile. The Abiomed BVS 5000. Both the pumps and drive console are external. (Courtesy of Abiomed Cardiovascular Inc., Danvers, MA.) 3. Sistemul THORATEC este format dintr-o pompa externa, pneumatic, pozitionata subcoastal conectata la o consola centrala ; este capabil de asistenta uni- sau bi- ventriculara si are un debit de 7l/min. A fost utilizat initial in 1982 la pacientii in asteptarea transplantului dar ulterior a primit aprobare atat pentru pacientii in asteptarea transplantului cat si pentru cei in asteptarea recuperarii. Cel mai important avantaj al sistemului Thoratec este posibilitatea de a fi utilizat pe termen lung, fapt din ce in ce mai util odata cu cresterea intervalelor de asteptare pentru transplant. Principalele dezavantaje le reprezinta mobilitatea redusa si necesitatea anticoagularii permanente. 32

4. ADULT ECMO asigura suport cardiac uni- sau bi- ventricular si suport pulmonar. Cu o experienta favorabila la nou-nascut, la adulti rezultatele sunt mixte. Cea mai importanta indicatie este necesitatea asistentei ventriculare cand insuficienta cardiaca e complicata cu insuficienta respiratorie. Dezavantajele sunt reprezentate de necesitatea sedarii si a miorelexarii si de prezenta unui perfuzionist care sa supraveghieze in permanenta functionarea aparatului. Avantajul e reprezentat de posibilitatea canularii periferice. Thoratec ventricular assist device. Both the pumps and drive console are external. (Courtesy of Thoratec Laboratories Corp., Pleasanton, CA.) 5. Berlin Heart ( Meiport Kardiotechnik) =system de asistenta uni- sau biventricular, folosit in Europa din 1988, de marimi variate, permite si folosirea pediatrica. Necesita sternotomie pentru implantare. Avand in vedere ultimile modele cu dimensiuni mici si performante crescute, pacientul poate pleca acasa pe perioada asistentei ventriculare care este de regula in jur de 2 luni dar se poate ajunge pâna la 500 zile. Necesita anticoagulare si antiagregare plachetara in tot acest interval. Intracorporeal 33

1. Balonul de contrapulsatie aortica folosit inca din 1960, reprezinta in prezent cel mai comun sistem de asistenta ventriculara. Se bazeaza pe cresterea fluxului coronar diastolic prin contrapulsatia aortica. Odata cu plasarea lui percutana in 1980 a crescut mult utilizarea acestuia. Este cel mai folosit sistem de asistenta ventriculara in socul cardiogen din infarctul acut, refractar la tratament. Preoperator este folosit pentru stabilizarea pacientilor cu ischemie miocardica inaintea revascularizarii. S-au observant beneficii de supravietuire prin folosirea balonului de contrapulsatie preoperator in special la pacientii cu fractie de ejectie sub 25%. Intraoperator se foloseste la pacientii la care nu se reia activitate a cardiaca si nu pot fi desprinsi de pe circulatia extracorporeala in ciuda medicatiei maximale. Utilizarea balonului de contrapulsatie intra- sau postoperator reprezinta un predictor independent de mortalitate, in timp ce folosirea acestuia preoperator s-a asociat cu cresterea supravietuirii. 2. Thoratec Heart Mate = sistem implantabil univentricular de asistenta cardiaca pe termen lung. Prima utilizare clinica a fost in 1986 iar mecanismul a fost perfectionat de-a lungul timpului astfel ca in prezent pacientul nu mai este nevoit sa fie spitalizat pe perioada supôrtului ventricular stang. The HeartMate LVAD. Implantable pump and external drive console. VE, vented electric. (Courtesy of Thoratec Laboratories Corp., Pleasanton, CA.) NOVACOR N1000PC = sistem de asistenta ventriculara mobil, cu pompa implantabila, tub de ventilatie extern si punct de comanda cu baterii. Fluxul de intrare vine de la apexul VS iar cel de iesire prin aorta ascendenta. Succesul procedurii este legat de selectia pacientilor ; sunt exclusi pacientii cu tulbrari de coagulare, cu valve macanice precum si cei cu o cutie toracica prea mica ( suprafata corporala <1,5m²) nepermitand impantul sistemului. 34

Necesita anticoagulare si antiagregare plachetara si chiar si in aceste conditii rata evenimentelor embolice este mare (25%) The Novacor N1000PC. Implantable pump and external drive console. (Courtesy of Baxter Healthcare Corp., Berkeley, CA.) 3. Total Artificial Hearts = sistem alcatuit din 2 camere sferice din poliuretan, membrane din poliuretan, si conducte de iesire si intrare din Dacron cu valve Medtronic-Hall. Inceputurile au fost anevoioase in anii 80, primul trial clinic a fost in 1993 aratand o rata de supravietuire de 93%. Ulterior a fost aprobat in SUA pentru pacientii in asteptarea transplantului. 4. Axial Flow Pumps reprezinta unul dintre sistemele de asistenta ventriculara de ultima generatie. Ele pot asigura suport ventricular cu o pompa de mici dimensiuni. Dezavantajul consta in flux nepulsatil existand studii care arata modificari metabolice si neurohormonale comparative cu fluxul pulsatil. Studii clinice pe termen lung nu au aratat insa diferente de supravietuire intre pompele cu flux pulsatil sau nepulsatil. 5. Sisteme de copresie cardiaca= sistem de compresie epicardica a cordului insuficient. A fost folosit initaial in 1965 ca sistem de masaj cardiac in stopul cardio-respirator. Acest prim system nu avea insa capaciteea de a se sincroniza 35