Namuose ir ambulatoriškai atliekamų fizinių pratimų efektyvumas sergant reumatoidiniu artritu

434 Namuose ir ambulatoriškai atliekamų fizinių pratimų efektyvumas sergant reumatoidiniu artritu Vilniaus universiteto Eksperimentinės ir klinikinės medicinos instituto Gerontologijos ir reabilitacijos centras Raktažodžiai: reumatoidinis artritas, fiziniai pratimai, efektyvumas. Santrauka. Darbo tikslas. Palyginti fizinių pratimų poveikį ligoniams, sergantiems reumatoidiniu artritu, kuomet fiziniai pratimai atliekami savarankiškai namuose bei ambulatoriškai Metodai. Sergantieji reumatoidiniu artritu atsitiktiniu būdu buvo suskirstyti į dvi grupes: savarankiškai atliekančiųjų fizinius pratimus namuose ir ambulatoriškai Tirta raumenų, plaštakų jėga, sąnarių paslankumas, sąnarių skausmo stiprumas iki tyrimo ir tyrimo pabaigoje (po 3 mėnesių). Rezultatai. Iš 43 tiriamųjų 31 baigė tyrimą. Raumenų jėga, sąnarių paslankumas padidėjo, skausmas sumažėjo abiejų grupių tiriamiesiems. Plaštakų jėga labiau padidėjo namuose fizinius pratimus atlikusių tiriamųjų grupėje (p=0,0001) palyginti su ambulatoriškai fizinius pratimus atlikusių tiriamųjų grupe, o sąnarių paslankumas (p=0,047) atvirkščiai, t. y. ambulatoriškai besimankštinusių tiriamųjų grupėje. Išvada. Fiziniai pratimai labiau sustiprina plaštakų jėgą, kuomet jie atliekami namuose, o sąnarių paslankumas labiau padidėjo tiriamųjų, besimankštinusių ambulatoriškai reabilitacijos skyriuje. Įvadas Reumatoidinis artritas (RA) yra lėtinė sisteminė liga, kuriai būdingas sąnarių pažeidimas (skausmas, tinimas, sustingimas, o vėliau ir sąnarių griuvimas). Sergantiesiems RA besitęsiantis sinovitas, sąnarių tinimas ir riboti judesiai dažnai sukelia sausgyslių, raiščių, sąnarių kapsulės tempimą, sąnarių stabilumo, raumenų masės ir jėgos sumažėjimą. Sutrikus sąnario biomechanikai, aplink sąnarius esantys audiniai tampa skausmingi. Skausmas, kurį sukelia atsiradusios sąnarių kontraktūros, raumenų atrofija bei blogas fizinio krūvio toleravimas palaipsniui mažina sergančiųjų fizinį aktyvumą (1). Nustatyta, kad izometrinė raumenų jėga sumažėja 75 proc., izokinetinė 65 75 proc. tiek dėl sisteminio uždegiminio proceso, tiek ir dėl vartojamų medikamentų, pavyzdžiui, gliukokortikosteroidų (2, 3). Sergant RA, vienas didžiausių negalios rizikos faktorių yra mažas fizinis aktyvumas. Tyrimais nustatyta, kad sergančiųjų reumatoidiniu artritu funkcinis aktyvumas sumažėja šešis kartus, dėl ligos kasdieninė veikla sumažėja keturis kartus ir net 10 kartų dažniau sumažėja jų darbingumas, lyginant su sveikais asmenimis (4). Tuo tarpu atliekant fizinius pratimus, negalią galima sumažinti 11 16 proc. (5). Reumatoidiniam artritui gydyti rekomenduojamas medikamentinis gydymas kartu su, fiziniais pratimais, sąnarių tausojimu ir kitais nemedikamentiniais gydymo būdais, tačiau moksliniais tyrimais, išskyrus medikamentinį gydymą, įrodytas tik fizinių pratimų efektyvumas (4). Pagrindiniai RA gydymo tikslai yra išlaikyti sąnarių optimalią funkciją, sumažinti deformacijas ir palaikyti bei gerinti sergančiojo funkcinį aktyvumą (6, 7). Norėdami pasiekti šių tikslų, sergantieji RA turi reguliariai mankštintis. Dažniausiai rekomenduojami sąnarių judesių amplitudę palaikantys, izometriniai bei dinaminiai pratimai (8). Tyrimais nustatyta, kad fiziniai pratimai nedidina sąnarių uždegimo ir ligos aktyvumo, nesustiprina skausmo (8 10). Atvirkščiai, kai kurių tyrimų duomenimis, fiziniai pratimai yra svarbi priemonė, mažinanti sąnarių skausmą ir sustingimą (1). Fiziniai pratimai taip pat stiprina raumenis, didina sąnarių paslankumą, sergančiųjų fizinę jėgą ir funkcinius gebėjimus (4, 11 13). Nurodoma, kad sergančiųjų RA raumenų jėga, atliekant dinaminius pratimus, padidėja 15 59 proc. (1). L. H. Daltroy su bendraautoriais nustatė, kad fiziniai pratimai, ypač aerobiniai, per keturis mėnesius pagerino sergančiųjų savijautą bei funkcinį pajėgumą, o ligoniams, kurie tęsė užsiėmimus ilgiau, Adresas susirašinėjimui: D. Veitienė, VU Eksperimentinės ir klinikinės medicinos instituto Gerontologijos ir reabilitacijos centras, Kalvarijų 323, 2000 Vilnius. El. paštas: daliaveitiene@takas.lt

Namuose ir ambulatoriškai atliekamų fizinių pratimų efektyvumas sergant reumatoidiniu artritu 435 pagerėjimas išliko 2 5 metus (13). Atlikta nemažai tyrimų, tačiau dar diskutuojama, ar aktyvaus RA laikotarpiu reikėtų skirti dinaminius fizinius pratimus ir kokio intensyvumo jie turėtų būti, nes yra manančių, kad fiziniai pratimai gali pagreitinti ligos progresavimą (3, 6). Tiksliai nežinomas ir ilgalaikis dinaminių pratimų poveikis aktyvaus RA laikotarpiu. Daugeliu tyrimų įrodytas fizinių pratimų efektyvumas, kuomet jie atliekami prižiūrint medikams, t. y. reabilitacijos skyriuose (8, 9, 11 13). Mažiau atlikta tyrimų, kur buvo vertintas fizinių pratimų, atliekamų savarankiškai namuose, efektyvumas. M. J. Bell nustatė, kad ligoniams, kurie mankštinasi namuose, pagerėjo plaštakų jėga, sumažėjo rytinis sąnarių sustingimas lyginant su tais, kurie nesimankštino (4). Kito tyrimo metu nustatyta, kad namuose atliekami fiziniai pratimai trumpam pagerino būklę (14). Pavyko rasti tik vieną straipsnį, kur analizuotas fizinių pratimų, atliekamų savarankiškai namuose ir reabilitacijos stacionare, poveikis, tačiau sergantiesiems buvo taikytos skirtingos fizinių pratimų programos (11). Šio tyrimo tikslas palyginti fizinių pratimų poveikį tarp dviejų sergančiųjų reumatoidiniu artritu grupių: fizinius pratimus atlikusių namuose ir juos atlikusių ambulatoriškai Tirtųjų kontingentas ir tyrimo metodai Tirti sergantieji reumatoidiniu artritu, besigydantys ambulatoriškai arba po stacionarinio gydymo. Įtraukimo į tyrimą kriterijai: 1) diagnozuotas reumatoidinis artritas (pagal Amerikos reumatologų kolegijos kriterijus, 1987 m.) (15); 2) amžius 20 80 metų; 3) paskutinius tris mėnesius nekeistas medikamentinis reumatoidinio artrito gydymas; 4) ligos aktyvumas I II o ; 5) funkcinis nepakankamumas II III o ; 6) savanoriškas sutikimas dalyvauti tyrime. Neįtraukimo į tyrimą kriterijai: 1) ligos paūmėjimas, kai reikia keisti patogeninio gydymo vaistus arba didinti gliukokortikosteroidų dozę (daugiau kaip 10 mg/d); 2) kelio arba klubo sąnario endoprotezas; 3) nėštumas; 4) ligos ir būklės, dėl kurių kontraindikuotini fiziniai pratimai. Sergantieji RA, savanoriškai sutikę dalyvauti tyrime, atsitiktiniu būdu buvo suskirstyti į dvi grupes: fizinius pratimus atliekančius namuose; tuos pačius pratimus atliekančius ambulatoriškai reabilitacijos skyriuje. Pirmos grupės tiriamieji buvo išmokyti izometrinių ir sąnarių judesių amplitudę palaikančių pratimų, pratimus atlikti sėdint arba gulint ant nugaros. Pratimų trukmė apie 45 minutes. Tiriamiesiems buvo išdalytos instrukcijos. Sergančiųjų prašyta mankštintis du kartus per savaitę, tris mėnesius. Kas dvi savaites tiriamiesiems buvo skambinama telefonu ir teiraujamasi, ar jie mankštinasi. Antros grupės tiriamieji tokius pačius pratimus du kartus per savaitę, tris mėnesius, darė ambulatoriškai Tyrime dalyvaujantys asmenys tirti pradėjus tyrimą ir jį baigiant (po 3 mėnesių). Vertintas skausmingų sąnarių skaičius (0 28) (16); rankų ir kojų raumenų jėga, balais (0 5 balai) (17); goniometru matuotas rankų ir kojų sąnarių judesių amplitudės (laipsniais) (17); dinamometru plaštakų jėga (kpa), skausmo stiprumas vertintas pagal vizualinės analogijos skausmo skalę (VAS 0 100 mm, kai 10 mm atitinka 1 balą. 0 balų skausmo nėra, 10 balų labai stiprus skausmas). Rezultatai ir jų aptarimas Dalyvauti tyrime kviesti 105 sergantieji reumatoidiniu artritu, 62 nesutiko dalyvauti. Dažniausios atsisakymo priežastys: didelis užimtumas, motyvacijos stoka arba dėl to, kad neturi galimybės atvykti į reabilitacijos skyrių. Manome, kad sutikimui dalyvauti tyrime, t. y. daryti fizinius pratimus, įtakos turėjo ir sergančiųjų motyvacija bei socialinis palaikymas (šiuo atveju reumatologo pritarimas) (18). Dalyvauti tyrime sutiko 43 pacientai, sergantys reumatoidiniu artritu: 42 moterys ir vienas vyras. Tyrimo nebaigė penki pirmosios grupės ir septyni antrosios grupės tiriamieji. Dažniausia to priežastis paūmėjusi liga, sustiprėjęs skausmas. Tyrimą baigė 31 tiriamasis: 10 asmenų, kurie pratimus darė namuose, ir 21 ambulatoriškai Dauguma tiriamųjų (atitinkamai 9 (90 proc.) pirmos ir 18 (88 proc.) antros grupės) buvo 55 metų ir vyresni. Abiejose tiriamųjų grupėse vyravo plaštakų, alkūnių, kelių ir pėdų sąnarių pažeidimas. Dauguma tiriamųjų vartojo vieną arba du patogeninio gydymo vaistus. Gretutinių ligų, kurios darytų didelės įtakos tiriamųjų fizinei būklei, neužfiksuota. Pagal demografinius ir klinikinius duomenis abi tiriamųjų grupės buvo panašios (negauta statistiškai patikimo skirtumo tarp grupių (p>0,05)). Pagrindiniai tiriamųjų demografiniai ir klinikiniai duomenys pateikiami pirmoje lentelėje. Nustatyta, kad abiejų grupių tiriamiesiems padidėjo raumenų ir plaštakų jėga, sumažėjo skausmas. Minėti rodikliai labiau, nors ir nežymiai, pagerėjo pirmos grupės tiriamųjų, pratimus atlikusių namuose. Duomenys pateikiami antroje lentelėje. Taip pat padidėjo abiejų grupių tiriamųjų ir visos tirtos sąnarių judesių amplitudės, sumažėjo kelių ir

436 1 lentelė. Pagrindiniai tiriamųjų klinikiniai ir demografiniai duomenys Charakteristika Pirma grupė tiriamųjų, pratimus Antra grupė tiriamųjų, pratimus p atlikusių namuose (n=10) atlikusių reabilitacijos skyriuje (n=21) reikšmė Amžius, metais 59,8 (SN±11,1) 64,4 (SN±9,4) 0,239 Moterys/vyrai 10/0 20/1 Ligos trukmė, metais 8,7 (SN±6,3) 11,0 (SN±7,1) 0,390 Skausmingų sąnarių 10,4 (SN±6,23) 11,3 (SN±5,66) 0,691 skaičius SN standartinis nuokrypis. 2 lentelė. Raumenų jėgos, plaštakų jėgos ir skausmo stiprumo pokyčiai fizinius pratimus atlikusiems asmenims (po 3 mėnesių) Rodiklis Tiriamųjų grupė Duomenys pradėjus tyrimą Duomenų, nustatytų pradėjus tyrimą ir jį baigus, skirtumas vidurkis SN (95 proc. PI) Raumenų jėga, balais NG 3,59 0,58 0,72 (nuo 0,99 iki 0,44) RG 4,70 0,44 0,55 (nuo 0,65 iki 0,35) Plaštakų jėga, kpa NG 19,50 10,40 0,23 (nuo 2,83 iki 2,37) RG 38,70 19,40 0,18 (nuo 3,76 iki 0,20) Skausmas (VAS) NG 6,10 2,33 1,60 (nuo 3,12 iki 0,08) RG 4,81 2,09 1,14 (nuo 1,99 iki 0,29) SN standartinis nuokrypis; PI pasikliautinasis intervalas; NG pirma grupė tiriamųjų, pratimus atlikusių namuose; RG antra grupė tiriamųjų, pratimus atlikusių ambulatoriškai alkūnių lenkiamosios kontraktūros. Grupės tiriamųjų, pratimus atlikusių namuose, labiau padidėjo alkūnės lenkimas ir tiesimas, riešo lenkimas ir tiesimas, plaštakos metakarpofalanginių sąnarių judesiai, kelio tiesimas, čiurnos lenkimas ir tiesimas palyginti su antros grupės. Sąnarių judesių amplitudės, palyginant jas tyrimo pradžioje ir pabaigoje, pokyčiai pateikiami trečioje lentelėje. Tyrimo duomenimis, fiziniai pratimai, atliekami tiek namuose, tiek ambulatoriškai reabilitacijos skyriuje padidino raumenų jėgą ir sąnarių judesių amplitudes, sumažino skausmą. Šio tyrimo duomenys sutampa su kitų autorių pateiktais analogiškais duomenimis (1, 4,14). Nustatyta, kad statistiškai patikimai padidėjo plaštakų jėga ir sąnarių judesių amplitudės. Duomenys pateikiami ketvirtoje lentelėje. Plaštakų jėga didesnė pirmos grupės tiriamųjų, pratimus atlikusių namuose, o sąnarių judesių amplitudės pratimus atlikusių reabilitacijos skyriuje tiriamųjų. Raumenų jėgos ir skausmo pokyčiai statistiškai patikimai tarp grupių nesiskyrė. Manome, kad tam įtakos galėjo turėti palyginti mažas tiriamųjų skaičius bei trumpa tyrimo trukmė. Tyrimo metu nebuvo vertinta socialinė tiriamųjų aplinka, gyvenimo sąlygos ir jų ryšys su fizinių pratimų efektyvumu. Nenagrinėjamas ir šių faktorių tarpusavio ryšys, todėl manome, kad gal būtų tikslinga toliau vykdyti tokius tyrinėjimus. Išvados 1. Fiziniai pratimai didina raumenų jėgą bei sąnarių judesių amplitudę ir mažina skausmą sergantiesiems reumatoidiniu artritu nepriklausomai nuo to, ar pratimai atliekami namuose, ar ambulatoriškai reabilitacijos skyriuje. 2. Plaštakų jėga per tris mėnesius statistiškai patikimai padidėjo (p=0,0001) tiriamųjų, fizinius pratimus atlikusių namuose palyginti su tiriamųjų, pratimus atlikusių 3. Per tris mėnesius sąnarių judesių amplitudės statistiškai patikimai padidėjo tiriamųjų, fizinius pratimus atlikusių reabilitacijos skyriuje (p=0,047).

Namuose ir ambulatoriškai atliekamų fizinių pratimų efektyvumas sergant reumatoidiniu artritu 437 3 lentelė. Fizinius pratimus atlikusių tiriamųjų sąnarių judesių amplitudžių pokyčiai (po 3 mėnesių) Duomenys, nustatyti Duomenų, nustatytų pradėjus Sąnarys Tiriamųjų pradėjus tyrimą tyrimą ir baigus jį, skirtumas (arba jo judesys) grupė (95 proc. PI) vidurkis SN Alkūnės lenkimas NG 134,4 12,8 5,6 (nuo 10,5 iki 0,7) RG 139,7 8,4 3,1 (nuo 5,5 iki 5,1) Alkūnės tiesimas NG 1,1 6,4 3,8 (nuo 6,5 iki 1,2) RG 4,7 11,5 3,6 (nuo 6,9 iki 0,2) Riešo lenkimas ir tiesimas NG 37,2 16,4 11,1 (nuo 30,2 iki 8,02) (vidurkis) RG 46,7 14,2 5,3 (nuo 7,3 iki 3,4) Plaštakos metakarpofalan- NG 62,5 16,7 7,6 (nuo 19,2 iki 3,9) ginių sąnarių lenkimas RG 63,2 11,2 1,4 (nuo 4,1 iki 1,3) Klubo lenkimas NG 101,6 23,3 7,6 (nuo 13,2 iki 2,0) RG 107,4 15,8 8,4 (nuo 14,2 iki 2,6) Kelio lenkimas NG 123,6 11,4 6,0 (nuo 11,6 iki 0,3) RG 122,9 9,3 6,2 (nuo 10,3 iki 2,2) Kelio tiesimas NG 4,0 8,4 2,3 (nuo 5,8 iki 1,2) RG 4,1 8,8 1,5 (nuo 3,1 iki 0,01) Čiurnos lenkimas NG 12,9 5,1 1,6 (nuo 4,8 iki 1,7) RG 11,0 2,9 0,5 (nuo 1,1 iki 1,3) SN standartinis nuokrypis; PI pasikliautinasis intervalas; NG pirma grupė tiriamųjų, pratimus atlikusių namuose; RG antra grupė tiriamųjų, pratimus atlikusių ambulatoriškai 4 lentelė. Tiriamųjų, atlikusių pratimus namuose ir reabilitacijos skyriuje (po 3 mėnesių), funkcinių rodiklių pokyčių palyginimas asmenims Tirtų rodiklių pokyčiai (vidurkis ± SN) Rodikliai tiriamųjų, pratimus atliku- tiriamųjų, pratimus atlikusių rea- P reikšmė sių namuose, grupė (n=10) bilitacijos skyriuje, grupė (n=21) Raumenų jėga, balais 0,72 ±0,39 0,55±0,31 0,223 Plaštakų jėga, kpa 0,23±3,63 0,18±0,44 0,0001 Skausmas (VAS) 1,60±2,12 1,14±1,87 0,544 Sąnarių judesių amplitudės 3,4±4,1 6,6±4,5 0,047 (vidurkis laipsniais) SN standartinis nuokrypis. The efficiency of home and outpatient exercise program in patients with rheumatoid arthritis Center of Gerontology and Rehabilitation, Institute of Experimental and Clinical Medicine, Vilnius University, Lithuania Key words: rheumatoid arthritis, exercise, efficiency.

438 Summary. Objective. To compare the efficiency of home and outpatient exercise program in patients with rheumatoid arthritis. Methods. Patients with rheumatoid arthritis were randomly assigned to home exercise program group and outpatient exercise program group. Variables of muscle and hand strength, joint mobility, visual analog scale of pain were assessed before and after the 3 months exercise course. Results. Out of 43 patients, 31 completed the study. Both groups improved in measures of muscle strength, joint mobility and pain. Differences between groups were statistically significant for measures of grip strength in the home exercise group (p=0.0001), and joint mobility in the outpatient exercise group (p=0.047). Conclusions. Exercise program was more effective in improving grip strength in the home exercise program group and joint mobility improved more in the outpatient exercise group. Correspondence to D. Veitienė, Center of Gerontology and Rehabilitation, Institute of Experimental and Clinical Medicine, Vilnius University, Kalvarijų 323, 2000 Vilnius, Lithuania. E-mail: daliaveitiene@takas.lt Literatūra 1. Hakkinen A, Sokk T, Kotaniemi A, Hannonen P. A randomized two-year study of the effects of dynamic strength training on muscle strength, disease activity, functional capacity, and bone mineral density in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2001; 44(3):515-22. 2. Ytterberg SR, Mahowald ML, Krug HE. Exercise for arthritis. Bailliere s Clinical Rheumatology 1994;8:161-89. 3. Vliet Vlieland TPM, Breedveld FC. Exercise therapy in patients with rheumatoid arthritis. Current Rheumatology Reports 2002;4:369-70. 4. Bell MJ, Lineker SC, Vilkins AL, Goldsmith CH, Badley IM. A randomized controlled trial to evaluate the efficacy of community based physical therapy in the treatment of people with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1998;25(2):231-5. 5. Gerson CB. Archived Reports. International Conference on Health Promotion and Disability for Individuals and Populations with Rheumatic Diseases: Evidence for Exercise and Physical Activity. 2002 Mar 22-23; St. Louis, Missouri, USA. 6. Klarke AK. Effectiveness of rehabilitation in arthritis. Clinical Rehabilitation 1999;13 Suppl 1:51-62. 7. Impact of rheumatoid arthritis on physical function during the first five years. No longer a question mark? Rheumatol 2000;39:579-80. 8. Van den Ende CHM, Vliet Vlieland TPM, Munneke M, Hazes JM. Dynamic exercise therapy in rheumatoid arthritis: a systematic review. British J Rheumatol 1998;37:677-87. 9. Van den Ende CHM, Breedveld FC, le Cessie S, Dijkmans BAC, de Mug AW, Hazes JMW. Effect of intensive exercise on patients with active rheumatoid arthritis: a randomised clinical trial. Ann Rheum Dis 2000;59:615-21. 10. Westby MD. A health proffesional s guide to exercise prescription for people with arthritis: a review of aerobic fitness activities. Arthritis Care Research 2001;45:501-11. 11. Van den Ende CHM, Hazes JM, le Cesie S, Mulder WJ, Belfor DG, Breedvld FC, Dijkmans BA. Comparison of high and low intensity training in well controlled rheumatoid arthritis. Results of a randomised clinical trial. Ann Rheum Dis 1996;55:798-805. 12. Westby, MD, Wade JP, Rangno KK, Berkowitz J. A randomised controlled trial to evaluate the effectiveness of an exercise program in women with rheumatoid arthritis taking low dose prednisolone. J Rheumatol 2000;27:1674-80. 13. Daltroy LH, Robb-Nickolson C, Iversen MD, Wright EA, Liang MH. Effectiveness of minimally supervised home aerobic training in patients with systemic rheumatic disease. British J Rheumatol 1995;34:1064-9. 14. Lineker SD, Bell MJ, Wilkins AL, Badley EM. Improvements following short term home based physical therapy are maintained at one year in people with moderate to severe rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2001;28:165-8. 15. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31:315-23. 16. Fuchs HA, Pincus T. Reduced joint counts in controlled clinical trials in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1994; 37:470-5. 17. Clarkson HM. Musculoskeletal assessment. Range of motion and manual muscle strength. 2nd ed. Williams & Wilkins; 2000. 18. Iversen MD, Fossel AH, Daltroy LH. Rheumatologist patient communication about exercise and physical therapy in the management of rheumatoid arthritis. Arthritis Care Research 1999;12(3):180-92. Straipsnis gautas 2003 03 20, priimtas 2003 12 15 Received 20 March 2003, accepted 15 December 2003