Ūminis inkstų funkcijos nepakankamumas Parengė: gyd. rezidentė Bertašiūtė Agnė
ŪIN Staigus, potencialiai grįžtamas inkstų funkcijos pablogėjimas ar išnykimas, kurio metu organizme ü sutrinka homeostazė, ü susilaiko azotinių medžiagų apykaitos produktai.
Pažeidimas ir nepakankamumas Ūminis inkstų pažeidimas: Kreatinino > 120 mol/l, šlapalo > 8 mmol/l, diurezė < 800 ml/24 val. ar < 200 ml/6 val. Ūminis inkstų nepakankamumo sindromas: Kreatinino > 240 mol/l, šlapalo > 16 mmol/l, diurezė < 400 ml/24 val. ar < 100 ml/6 val.
RIFLE kriterijai 3 inkstų pažeidimo laipsniai (Rizika (Risk), Pažeidimas (Injury), Nepakankamumas (Failure) ir 2 išeitys (inkstų funkcijos Netekimas (Loss) ir Terminalinės stadijos inkstų liga (End-stage renal disease) Paremta Serumo kreatinino kiekio padidėjimu arba GFG mažėjimu; Diurezės mažėjimu. RIFLE kriterijai: Risk: 1.5 k. padidėjęs serumo kreatininas arba GFG sumažėja 25 proc., arba diurezė < 0.5 ml/kg/val. 6 val. Injury 2 k. padidėjęs serumo kreatininas arba GFG sumažėja 50 proc., arba diurezė < 0.5 ml/kg/val. 12 val. Failure 3 k. padidėjęs serumo kreatininas arba GFG sumažėja 75 proc., arba anurija 12 val. Loss Visiškas inkstų funkcijos netekimas (pvz., reikalinga inkstų pakaitinė terapija) > 4 sav. ESRD Visiškas inkstų funkcijos netekimas (pvz., reikalinga inkstų pakaitinė terapija) > 3 mėn.
RIFLE kriterijai (2) RIFLE kriterijai koreliuoja su prognoze daugelyje atliktų studijų. Pvz., sisteminėje 13 studijų apžvalgoje demonstruota reliatyvios mirties rizikos padidėjimas pacientams, atitinkantiems (įvairių stadijų) RIFLE kriterijus. Palyginus šių pacientų riziką su pacientų, neturinčių inkstų pažeidimo požymių, rizika, "risk," "injury," ir "failure" grupėse reliatyvi mirtingumo rizika buvo didesnė 2.4 (CI 1.94-2.97), 4.15 (CI 3.14-5.48) ir 6.37 karto (CI 5.14-7.9) atitinkamai. Nepaisant ryškių skirtumų tarp studijų, rezultatai praktiškai visose buvo panašūs.
Modifikuoti RIFLE kriterijai Stadija Serumo kreatinino lygis Šlapimo produkcija 1 2 3 Padidėjęs 26 µmol/l per 48 val. arba 1.5-1.9 k. viršija rekomenduojamą 2-2.9 k. nuo viršija rekomenduojamą 3 k. viršija rekomenduojamą arba 354 µmol/l arba taikoma inkstų pakeitimo terapija <0.5 ml/kg/val. > 6 val. iš eilės <0.5 ml/kg/val. > 12 val. <0.3 ml/kg/val. > 24 val. arba anurija 12 val. Rekomenduojamu serumo kreatinino lygiu laikoma žemiausia kreatinino vertė, užfiksuota per 3 mėn. iki ŪIN. Jei ši vertė nežinoma, o ŪIN įtariamas, būtina pakartotinai nustatyti serumo kreatinino lygį per 24 val.
Rizikos veiksniai Amžius > 75 metų Lėtinė inkstų liga (GFG < 60 ml/min/1.73m2) Širdies nepakankamumas Aterosklerotinė periferinių kraujagyslių liga Kepenų liga Cukrinis diabetas Nefrotoksiniai medikamentai Hipovolemija Sepsis
Tipai Prerenalinis ŪIN ü inkstų hipoperfuzijos sąlygotas funkcijos sumažėjimas; ü inkstų struktūra nepakinta; ü jei priežastys pašalinamos per 24-48 val., funkcija visiškai atsistato. Renalinis ŪIN ü sumažėjusi inkstų funkcija; ü pakitusi inkstų struktūra. Postrenalinis ŪIN
Prerenalinis ŪIN: priežastys Hipovolemija ü Nukraujavimas ü Viduriavimas ü Vėmimas ü Poliurija ü Nudegimas ü Dehidratacija ü Ekstravaskulinio skysčio netekimas (trauma, peritonitas ir pan.)
Prerenalinis ŪIN: priežastys Hipovolemija Kraujo persiskirstymas ü Šokas ü Skysčių susikaupimas žarnyne (pvz., dėl pankreatito) ü Skysčių susikaupimas raumenyse ü Hepatorenalinis sindromas ü Nefrozinis sindromas
Prerenalinis ŪIN: priežastys Hipovolemija Kraujo persiskirstymas Mažas širdies minutinis tūris ü Miokardo, vožtuvų, perikardo ligos ü Aritmijos ü Tamponada ü Kitos: plautinė hipertenzija, masyvi PATE
Prerenalinis ŪIN: priežastys Hipovolemija Kraujo persiskirstymas Mažas širdies minutinis tūris Vaistai, mažinantys inkstų kraujotaką ü NVNU ü AKFI ü Ciklosporinas A ü Radiokontrastinės medžiagos
Prerenalinis ŪIN: priežastys Hipovolemija Kraujo persiskirstymas Mažas širdies minutinis tūris Vaistai, mažinantys inkstų kraujotaką Hiperklampumo sindromas Policitemija Dauginė mieloma
Renalinis ŪIN: priežastys Ūminė išeminė kanalėlių nekrozė ü Užsitęsęs prerenalinis ŪIN ü Didelės apimties operacijos
Renalinis ŪIN: priežastys Ūminė išeminė kanalėlių nekrozė Ūminė toksinė kanalėlių nekrozė ü Aminoglikozidai (Gentamicinas) ü NVNU ü Rentgeno kontrastinės medžiagos ü Cisplatina ü Amfotericinas ü Etilenglikolis ü Hemopigmentai ü Kt.
Renalinis ŪIN: priežastys Ūminė išeminė kanalėlių nekrozė Ūminė toksinė kanalėlių nekrozė Glomerulonefritai (GN) ir vaskulitai ü Ūminis (poinfekcinis) GN ü Staigios eigos kiti GN (IgA nefropatija, lupus nefritas, kt.) ü Greitai progresuojantis GN ü Vaskulitai (Wegener, Goodpasture, PAN, kt.)
Renalinis ŪIN: priežastys Ūminė išeminė kanalėlių nekrozė Ūminė toksinė kanalėlių nekrozė Glomerulonefritai ir vaskulitai Tubulointersticiumo pažeidimas ü Ūminis intersticinis nefritas (alerginis, infekcinis, infiltracinis: leukemija, limfoma) ü Kristalų nefropatijos (šlapimo r., acikloviro) ü Mielominė liga
Renalinis ŪIN: priežastys Ūminė išeminė kanalėlių nekrozė Ūminė toksinė kanalėlių nekrozė Glomerulonefritai ir vaskulitai Tubulointersticiumo pažeidimas Kiti ü Inkstų kraujagyslių trombozė, trauma ü Ateroembolinė liga
Postrenalinis ŪIN: priežastys Geldelės šlapimtakių lygyje ü Akmenligė ü Nekrozavusios inkstų papilos ü Retroperitoniai augliai ar metastazės ü Limfadenopatija ü Šlapimtakių perrišimas (operacijų mažajame dubenyje metu)
Postrenalinis ŪIN: priežastys Geldelės šlapimtakių lygyje Šlapimo pūslės šlaplės lygyje ü Šlapimo pūslės disfunkcija ü Prostatos navikai ü Šlaplės striktūros ü Gimdos kaklelio vėžys (išplitęs)
ŪIN patogenezė Hipovolemija Toksinai Obstrukcija Kraujagyslių konstrikcija Inkstų kraujotaka Ultrafiltracijos koeficientas Aferentinių arteriolių konstrikcija Glomerulų filtracijos greitis Na reabsorbcija Macula densa Renino sekrecija OLIGURIJA Ūminis kanalėlių pažeidimas Proksimalinių inkstų kanalėlių disfunkcija (nekrozė, apoptizė) Kanalėlių obstr. (epiteliu, cilindrais, kristalais) Kanalėlių laidumas Kanalėlių tėkmės greitis Hidrostatinio slėgio gradientas
Simptomai ir požymiai Pagrindinės ligos Uremijos Komplikacijų Kardiovaskulinių (hipertenzija (pvz., hiperhidratacija), ŠN, perikarditas, aritmijos dėl kalio kiekio pokyčių) Pulmoninių (RDS, plaučių edema dėl hiperhidratacijos, pneumonija) Virškinimo trakto (ureminis gastroenteritas, peritonitas, stresinė opa, kraujavimas) Neurologinių (smegenų edema) Kraujo sistemos (anemija, trombocitopenija, kartais leukocitozė) Infekcinių (pneumonija, sepsis (ypač po šlapimo pūslės ir venų kateterizacijos))
Stadijos Pradinė ü Trukmė 1-2 d. ü Vyrauja pagrindinės ligos simptomai ü Inkstuose tuo metu vykstantys pokyčiai neapčiuopiami (hipoperfuzija) ü Šlapime gali būti nustatomi: aukštas santykinis tankis (ST) (>1,025), maža Na koncentracija (<30 mmol/l) ü Gydant procesas grįžtamas
Stadijos Pradinė Oligoanurijos ü Trukmė: 1-4 sav.; per 3-4 d. išryškėja uremijos klinika ü Oligurija (<400 ml/parą) arba anurija (<100 ml/parą) ü Šlapime: mažas ST (<1,015), aukšta Na konc. (>35 mmol/l) ü Uremija: ü dispepsija ü pykinimas ü vėmimas ü viduriavimas ü pilvo skausmai ü astenija ü galvos skausmai ü miego sutrikimai ü psichikos sutrikimai ü eklampsija ü ureminė koma ü ureminis perikarditas, pleuritas (skausmas, trinties ūžesys)
Stadijos Pradinė Oligoanurijos ü Trukmė: 1-4 sav.; per 3-4 d. išryškėja uremijos klinika ü Oligurija (<400 ml/parą) arba anurija (<100 ml/parą) ü Šlapime: mažas ST (<1,015), aukšta Na konc. (>35 mmol/l) ü Uremija ü Metabolinė acidozė, Kušmaulio kvėpavimas ü Skysčių retencija, hiperhidratacija, edemos, smegenų ir plaučių edemos, širdies nepakankamumas ü Elektrolitų disbalansas Hiperkalemija (raumenų silpnumas, širdies ritmo ir laidumo sutrikimai) Hiponatremija, hipokalcemija, hiperfosfatemija, hipermagnezemija ü Infekcijos ü Kraujavimas ü Anemijos
Stadijos Pradinė Oligoanurijos Poliurijos ü Poliurija (>2 l/parą) tęsiasi 7-10 d. ü Šlapime: mažas ST ü Vandens-elektrolitų disbalansas: Hipokalemija Dehidratacija
Stadijos Pradinė Oligoanurijos Poliurijos Sveikimo ü Trukmė 3-6 mėn. ir daugiau ü Išnyksta uremija ü Inkstų funkcijos nepakankamumas būna 80% pradinio lygio ü Galimos šlapimo organų infekcijos ü Šlapime didėja ST ü Vandens-elektrolitų disbalansas
Diagnostika Anamnezė (galimos priežasties išaiškinimas/ atmetimas diferencinė diagnostika) Klinika Diurezės matavimas Laboratoriniai duomenys Vaizdiniai tyrimai
Laboratoriniai tyrimai BKT (galima anemija, trombocitopenija). Biocheminis kraujo tyrimas: šlapas, kreatininas, elektrolitai. Kraujo dujų analizė. BŠT: baltymai, ST, osmolingumas, nuosėdos. Mikroskopinis šlapimo tyrimas: grūdėti cilindrai (ūminė tubulonekrozė), eritrocitiniai cilindrai (GN ar vaskulitas), piurija (ūminis intersticinis nefritas), švarus sedimentas (prerenalinė ar postrenalinė azotemija). Šlapimo elektrolitų tyrimas (nevartojant diuretikų): Na koncentracija, šlapimo ir plazmos kreatinino koncentracijų santykis, frakcinė Na ekskrecija (FENa). Imunologinė diagnostika (ANCA ir kt.)
Vaizdiniai tyrimo metodai Rentgenologiniai tyrimai ü pilvo apžvalginė rentgenograma (nustatant inkstų dydį ar kalcinius akmenis); ü krūtinės ląstos org. rentgenograma (plaučių edema?); Urografiniai tyr. (obstrukcijai atmesti) ü ekskrecinė urografija (vengti dėl mažo informatyvumo ir naudojamų nefrotoksinių medžiagų); ü retrogradinė urografija; Pilvo KT; Radioizotopinis inkstų skenavimas ü atlikti ankstyvu ŪIN periodu ar po dializės, ü suteikia informacijos apie inkstų dydį, padėtį, inkstų skaičių, nurodo, yra ar nėra glomerulų filtracijos; Inkstų echoskopija: dydis, šlapimo nutekėjimas iš inkstų, liekamasis šlapimas (postrenalinės priežastys); Angiografija (įtariant inkstų kraujagyslių trombozę).
Diferencinė diagnostika Nustatoma: 1. Na kiekis paros šlapime 2. Frakcinė Na ekskrecija (FENa) 3. Inkstų nepakankamumo indeksas (RFI) 4. Šlapimo osmoliariškumas (mosmol/l) U Na x P Cr U Na x U Cr FENa= x 100% RFI= x 100% P Na x U Cr Rodiklis Prerenalinė Renalinė Na (mmol/l) FENa RFI Šlapimo osmoliariškumas < 20 < 1% (N < 2,5%) <1 % (N < 2.5%) > 500 P Cr > 20 > 1% (N > 3%) >1% (N > 3%) < 300
Diferencinė diagnostika (2) ŪIN LIN Inkstų ligų anamnezė Nėra Yra Hipertenzija, CD anamnezė Nebūdinga Būdinga Ligos ir simptomų eiga Greita Lėta Anemija Nėra ar nedidelė Ryški Adaptacija azotemijai ir anemijai Inkstų dydžio ir žievinio sluoksnio echoskopija Bloga Normalūs arba padidėję Gera Sumažėję arba policistozė (CD normalūs) Efektas gydant konservatyviai Gerėja Atsako nėra
Paciento stebėjimas Kateteris į šlapimo pūslę, valandinė diurezė; Paros diurezė ir kitais keliais išsiskiriantys skysčiai (viduriuojant, vemiant), skaičiuojamas skysčių balansas; Svorio kontrolė Dėl audinių katabolizmo kūno svoris kasdien mažėja 0,2-0,5 kg; Svoriui didėjant, įtarti skysčių susilaikymą; Vengti hipoksijos Gali sukelti ūminę hiperkaleminę krizę ir širdies asistoliją; Vystosi metabolinė acidozė, dėl kurios iš ląstelių atsiplaiduoja kalis; Vengti hipotenzijos BKT, BŠT, kraujo krešumo rodikliai kasdien; Na, K, Cl kraujyje ir arterinio kraujo rūgščių ir šarmų būklė, PO2 kas 4-8-12 val.; Liekamasis azotas, Ca kraujyje kas 8-12 val.; Baltymas, kreatininas, fosfatai kraujyje kas 24 val.; EKG kasdien (ypač esant hiperkalemijai, hipokalemijai ar metabolinei acidozei).
Gydymas Skysčių ir elektrolitų balansas Mityba Pakaitinė inkstų terapija Vengimas gyvybei pavojingų komplikacijų, jų gydymas Simptominis gydymas (infekcijų, hipertenzijos) Priežastinės būklės ar ligos gydymas
Obstrukcija Vertinti Šalinti Kateterizuoti šlapimo pūslę Monitoruoti skysčių balansą
Volemija Vertinti; Koreguoti; Tik po to (ar greta to) taikyti kitas priemones; Hipovoleminiams pacientams naudingos greitos kartotinės mažų tūrių skysčių infuzijos (250 ml kristaloidinių ar koloidinių tirpalų) ir aktyvus monitoringas (CVS ir diurezė); Hipervoleminiams (taip pat esant hiperkalemijai) pagalvoti apie furozemido skyrimą ü Skiriamos didelės dozės (iki 2 g); ü Nėra klinikinių tyrimų, įrodančių, kad kilpiniai diuretikai ŪIN sergantiems sunkiems pacientams pagerintų inkstų funkcijos atsinaujinimą, sumažintų mirtingumą, sumažintų hospitalizacijos laiką ar laiką ITS.
Koloidai ar kristaloidai? Gauta pranešimų, kad didelės molekulinės masės (MM) hidroksietilkrakmolo tirpalų naudojimas gali didinti ŪIN riziką. Daugiacentrio tyrimo metu ( Efficacy of Volume Substitution and Insulin Therapy in Severe Sepsis Trial (VISEP); Germany ) nustatyta žymiai didesnis ŪIN dažnis tarp pacientų, gaunančių 10% hydroksietilo krakmolo tirpalą, nei tarp gaunančių Ringerio laktatą. Todėl didelės MM hidroksietilkrakmolo tirpalai skirtinas itin atsargiai.
Dieta Pakankamas kalorijų kiekis (~40 kcal/kg); Atsižvelgiant į indikacijas, geriau skirti enterinį maitinimą negu parenterinį; Sumažinamas baltymų kiekis; Ribojami peroraliniai skysčiai (išvengiant pernelyg gausaus skysčių skyrimo, kuris gali sukelti pseudoūminį respiracinio distreso sindromą, dauginį organų pažeidimą); Neskiriama kalio turinčių preparatų. Atkreipiamas dėmesys į pacientų, sergančių ŪIN, vartojamų vaistų sąrašą ü prireikus koreguojamos dozės.
Hiperkalemija EKG: aukšti T danteliai, plokšti P danteliai, pailgėję PR intervalai, išplitę QRS kompleksai, bradikardija, supreventrikulinės ar skilvelinės tachikardijos, skilvelių virpėjimas, asistolija. Iki skubios hemodializės BŪTINA skirti gyvybę gelbstinčias priemones
Hiperkalemijos medikamentinis gydymas 10% 10-30 ml ir daugiau kalcio chlorido ar gliukonato lėtai į/v neleidžia paveikti širdies laidžiosios sistemos trumpalaikis efektas 5-10% gliukozės su insulinu į/v (1 VV insulino 5 g gliukozės, t.y. 5% 500 ml) Kalį surišančios dervos p/os ar p/r (Sorbisteritas) Sol. Furosemidi į/v Beta agonistai, pvz., Albuterolis, Salbutamolis (inhaliacijos ar į veną) 4,2% natrio hidrokarbonato 200 ml į/v, jei kraujyje acidozė
Salbutamolis vs insulinas 3 pacientų grupės su ŪIN arba LIN (GFG < 5 ml/min) ir hiperkalemija (K >= 6 mmol/l), kur pacientai panašūs: amžiumi, serumo kreatinino lygiu, kalio kiekiu prieš gydymą. Taikyti skirtingi gydymo metodai: A grupės pacientams (n = 24) skirta salbutamolio 0.5 mg iv per 15 min, B grupės pacientams (n = 10) skirta gliukozės 40 g iv su 10 VV insulino iv per 15 min C grupės pacientams (n = 10) skirta salbutamolio 0.5 mg iv, gliukozės 40 g iv ir insulino 10 VV iv per 15 min. K serume tirtas po 30, 60, 180 ir 360 min po gydymo skyrimo. Visi gydymo metodai sumažino K kiekį. Sumažintas K kiekis svyravo nuo -0.5 +/- 0.1 iki -1.5 +/- 0.2 mmol/l. C grupės pacientams nustatytas žymiai didesnis K kiekio serume kritimas: Palyginus su B grupe po 60 min (-1.5 +/- 0.2 vs -1 +/- 0.1 mmol/l; p<0.01); Palyginus su B grupe po 180 min (-1.2 +/- 0.2 vs -0.7 +/- 0.1 mmol/l; p<0.05). Žymių skirtumų tarp A ir C grupių nenustatyta. C grupės pacientams nustatyta vidutiniška tachikardija ir ilgesnė hiperglikemija lyginant su B grupe, bet visi gydymo metodai toleruoti gerai.
Metabolinė acidozė Retai būna didelė; Gydyti dažniausiai nereikia; Jai koreguoti skiriama 4,2% natrio hidrokarbonato 200 ml į/v (tuo pačiu padeda kaliui grįžti į ląsteles).
Pakaitinė inkstų terapija Pakaitinės inkstų terapijos metodai: ü Dializė (hemodializė, peritoninė dializė) ü Hemofiltracija ü Hemodiafiltracija Inkstų dializės reikės ü 85 proc. pacientų, kai oligurinis ŪIN, ü 30-40 proc., kai neoligurinis ŪIN.
Indikacijos ūminei hemodializei Ryškūs klinikiniai uremijos požymiai Hiperkalemija (>6 mmol/l) ir/ar jai būdingi EKG požymiai Šlapalo serume >30 mmol/l Kreatinino serume >500-600 mcmol/l Dekompensuota metabolinė acidozė (ph <7,2, standartinis bikarbonatas <15) Hiponatremija <120 mmol/l Hipervolemija su plaučių ir/arba smegenų edema Ureminis perikarditas
Kontraindikacijos ūminei hemodializei Šokas nekoreguojamas vaistais (tokiu atveju, galima taikyti ir hemofiltraciją) Nesustabdomas vidinis kraujavimas, keliantis pavojų gyvybei
Use of dopamine in acute renal failure: A metaanalysis John A. Kellum, MD; Janine M. Decker, RN 58 studijos (n = 2149), 1966-2000 m. Tikslas: nustatyti, ar dopamino skyrimas mažomis dozėmis sumažina ŪIN dažnį ir sunkumą, dializių poreikį ir kritiškai sunkių pacientų mirštamumą. Išvados: Dopamino vartojimas mažomis dozėmis ŪIN gydymui ar prevencijai turėtų būti pašalintas iš rutininės klinikinės praktikos (Crit Care Med 2001; 29:1526 1531)
Prognozė ŪIN dažna problema hospitalizuotų pacientų tarpe. Nekomplikuoto ŪIN atveju mirštamumas siekia 10 proc. Tuo tarpu pacientų, sergančių ŪIN su dauginiu organų nepakankamumu, mirštamumas > 50 proc. Jei reikalinga inkstų pakaitinė terapija, mirštamumas siekia net 80 proc.
Pagrindinės mirties priežastys Infekcija Oligoanuriniu periodu hiperhidratacija Hiperkalemija Uremija Poliuriniu periodu hipokalemija 80 proc. išgyvenusių pacientų inkstų funkcija atsinaujina iki 85-90 proc. Likusiems skiriama pakeičiamoji inkstų terapija.