KAČIŲ SERGAMUMAS LĖTINIU INKSTŲ NEPAKANKAMUMU IR IŠGYVENIMO TRUKMĖ PRIKLAUSOMAI NUO LIGOS STADIJOS, VEISLĖS IR LYTIES

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA Veterinarijos fakultetas Ernesta Vercinskaitė KAČIŲ SERGAMUMAS LĖTINIU INKSTŲ NEPAKANKAMUMU IR IŠGYVENIMO TRUKMĖ PRIKLAUSOMAI NUO LIGOS STADIJOS, VEISLĖS IR LYTIES FELINE CHRONIC RENAL FAILURE MORBIDITY AND SURVIVAL DEPENDENCE ON THE STAGE OF THE DISEASE, BREED AND SEX Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS Darbo vadovas: doc. dr. Gintaras Zamokas KAUNAS 2015

DARBAS ATLIKTAS NEUŽKREČIAMŲJŲ LIGŲ KATEDROJE PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas: Kačių sergamumas lėtiniu inkstų nepakankamumu ir išgyvenimo trukmė priklausomai nuo ligos stadijos, veislės ir lyties 1. Yra atliktas mano pačios; 2. Nebuvo naudotas kitame universitete, Lietuvoje ir užsienyje; 3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiau visą panaudotos literatūros sąrašą. Data (autoriaus vardas, pavardė) (parašas) PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe. Data (autoriaus vardas, pavardė) (parašas) MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADOS DĖL DARBO GYNIMO Data ( darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas) MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE/KLINIKOJE (aprobacijos data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas) Magistro baigiamojo darbo recenzentas (vardas, pavardė) Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas: (parašas) Data (gynimo komisijos sekretorės (-riaus) vardas, pavardė) (parašas) Magistro baigiamasis darbas yra įdėtas į ETD IS (gynimo komisijos sekretorės (-riaus) parašas) 2

TURINYS SANTRUMPOS... 5 SANTRAUKA... 6 SUMMARY... 8 ĮVADAS... 9 Darbo tikslas... 10 Darbo uždaviniai... 10 1. LITERATŪROS APŽVALGA... 12 1.1. LIN apibūdinimas... 12 1.2. LIN etiologija... 12 1.3. LIN patogenezė... 13 1.4. Kačių polinkis sirgti LIN... 14 1.4. Kačių polinkis sirgti LIN... 15 1.5. LIN simptomai... 16 1.6. LIN diagnozavimas... 16 1.7. Kreatininas... 17 1.8. Šlapalas... 17 1.9. LIN stadijos... 18 1.10. LIN diferencijavimas nuo ūmaus inkstų nepakankamumo... 21 1.11. LIN gydymas... 24 1.12. Dieta... 27 2. MEDŽIAGOS IR METODAI... 29 2.1. Gyvūnai... 29 2.2. Kraujo biocheminiai tyrimai... 29 2.3. Statistinė analizė... 31 3. REZULTATAI... 32 3.1. LIN aktualumas... 32 3.2. Ligos istorija ir sveikatos patikrinimas... 33 3.2.1. Kačių suskirstymas į grupes pagal IRIS stadijas... 33 3.2.2. LIN pasireiškimas tarp skirtingo amžiaus kačių... 34 3.2.3. LIN pasireiškimas tarp atskirų kačių veislių... 36 3.2.4. Lyties įtaka LIN sergamumui... 36 3.2.5. Anamnezė ir klinikinė apžiūra... 37 3.3. Biocheminiai kraujo tyrimai... 39 3.4. Išgyvenimo trukmė... 41 3.4.1. Išgyvenimo trukmė priklausomai nuo ligos stadijos... 41 3.4.2. Išgyvenimo trukmės ir kačių veislės ryšys... 42 3.4.3. Išgyvenimo trukmės ir kačių lyties ryšys... 43 3

4. REZULTATŲ APTARIMAS... 44 IŠVADOS... 48 PASIŪLYMAI... 49 PADĖKOS... 50 LITERATŪROS SĄRAŠAS... 51 4

SANTRUMPOS ACE angiotenziną konvertuojančio enzimo inhibitorius ETDA etilendiamino tetraacto rūgšties natrio druska GFG glomerulų filtracijos greitis IL-1 interleukinas 1 IL-6 interleukinas 6 IRIS International Renal Interest Society Tarptautinė inkstų draugija LIN lėtinis inkstų nepakankamumas NVNU nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo RAAS renino angiotenzino aldosterono sistema SEM standartinė vidurkio paklaida SG šlapimo santykinis tankis TNF-α naviko nekrozės faktorius ŪIN ūmus inkstų nepakankamumas 5

SANTRAUKA Darbas atliktas UAB Jakovo veterinarijos centre nuo 2009 metų sausio iki 2013 metų gruodžio mėnesio. Darbo tema Kačių sergamumas lėtiniu inkstų nepakankamumu ir išgyvenimo trukmė priklausomai nuo ligos stadijos, veislės ir lyties. Tyrimo tikslas išsiaiškinti, kaip dažnai katės serga lėtiniu inkstų nepakankamumu ir nustatyti jų išgyvenimo trukmę bei jos priklausomybę nuo LIN stadijos, veislės ir lyties. Darbo uždaviniai: nustatyti, koks kačių sergamumas LIN buvo per pastaruosius penkerius metus; remiantis Tarptautinės inkstų draugijos (IRIS) duomenimis, suskirstyti sergančias kates pagal kreatinino kiekį kraujyje į LIN stadijas ir nustatyti, kuri stadija dažniausiai vyrauja; įvertinti sergamumą LIN priklausomai nuo kačių amžiaus, veislės bei lyties; išsiaiškinti, kokie dažniausiai pasitaikantys kačių savininkų nusiskundimai anamnezės rinkimo metu; išsiaiškinti, kokie dažniausiai pasitaikantys gydytojų nustatomi simptomai klinikinės apžiūros metu; nustatyti kreatinino ir šlapalo koreliacijos laipsnį kraujo plazmoje; nustatyti, ar kačių sergančių LIN išgyvenamumas priklauso nuo LIN stadijos (kreatinino kiekio); nustatyti, kurios kačių veislės sergančios LIN gyvena ilgiausiai bei lyties įtaką išgyvenimui. Tyrimų objektas katės (Felis catus), vyriškos ir moteriškos giminės, mišrūnės ir grynaveislės, gyvenančios lauke ir namuose, n = 138. Išvados: per penkis metus LIN sirgo 138 katės (2,03 proc.); suskirsčius tyrime dalyvavusias kates (n = 138) į grupes pagal IRIS stadijas, nustatyta, kad dažniausiai katės sirgo IV-a LIN stadija (n = 83, 60,14 proc.); LIN dažniausiai serga vyresnio amžiaus katės - 13 (13 proc.) ir 15 (10 proc.) metų, kačių sirgusių LIN amžiaus vidurkis buvo 12 ± 0,4 metų, jaunoms katėms šis susirgimas pasitaiko retai; dažniausiai LIN serga mišrūnai (70 proc.), o grynaveislių kačių terpe Persai (18 proc.) (p 0,05); sergamumas LIN būdingas tiek patelėms (49 proc.), tiek patinams (51 proc) (p>0,05); dažniausiai šeimininkų pastebimi klinikiniai požymiai yra anoreksija (96,4 proc.) ir polidipsija (87,1 proc.); klinikinės apžiūros metu dažniausiai gydytojų pastebimi klinikiniai požymiai yra kacheksija (81,9 proc.) ir dehidracija (67,5 proc.); III ios ir IV os LIN stadijų metu šlapalo kiekis tiesiogiai koreliuoja su kreatinino kiekiu kraujyje (r = 0,54); plazmos kreatinino koncentracija, pagal kurią LIN skirstoma į stadijas, nėra geras prognostinis ženklas kalbant apie kačių išgyvenamumo trukmę (r=0,02; p>0,05); Siamo katės sergančios LIN išgyvena ilgiausiai - 85 ± 62,4 dienas; patinai sirgę LIN išgyvena ilgiau už pateles (40 ± 17,9 d. ir 35 ± 15,7 atitinkamai). Statistiniai duomenys apskaičiuoti Microsoft Office Excel 2010. Darbo apimtis - 54 puslapiai, 9 lentelės, 16 paveikslų, naudoti literatūros šaltiniai - 42. 6

Raktiniai žodžiai: katė, lėtinis inkstų nepakankamumas, išgyvenamumas, sergamumas, kreatininas, šlapalas. 7

SUMMARY This work was carried out in the period of January 2009 to December 2013 at the "Jakovo veterinary center". The title of work is feline chronic renal failure morbidity and survival dependence on the stage of the disease, breed and sex. The aim of the study: find out the sickness rates among cats with chronic renal failure (CRF) and determine their survival and its dependence on the chronic renal failure stage, breed and sex. Objectives of the study: determine the incidence of feline chronic renal failure that has been over the past five years; according to the International Renal Interest Society (IRIS), sick cats were divided by the amount of creatinine in the blood in stages of CRF to determine which stage generally prevailed; assess the incidence of feline CRF depending on age, breed and sex; find out what are the most common complaints of cat owners during anamnesis collection; find out what are the most common symptoms doctors determined during the inspection; ascertain correlation level of creatinine and urea in the blood plasma; determine whether survival of CRF diagnosed cats depends on the stage of CRF (cretinine level); determine which breed of cat sick with CRF live the longest and whether sex is influential to the survival. The object of the study is cats (Felis catus), masculine and feminine, cross-bred and purebred, living outside and at home, n = 138. Conclusions: within five years, a total of 138 cats were diagnosed with CRF (2.03 per cent.); according to the IRIS stages of 83 cats had stage IV, which accounted for 60.14 per cent; CRF usually affects older cats - 13 (13 per cent.) and 15 (10 per cent) years old, the average age of cats that suffered from CRF was 12 ± 0.4 years, among young cats the disease is rare; CRF is mostly common among bastards (70 per cent), and pure-bred cats - Persians (18 per cent) (p 0.05); the incidence of CRF is characterized by both females (49 per cent) and males (51 per cent) (p>0.05); cat owners usually point out clinical signs of anorexia (96.4 per cent), and polydipsia (87.1 per cent); during clinical examination doctors usually notice clinical signs of cachexia (81.9 per cent) and dehydration (67.5 per cent); in CRF stages III and IV the urea concentration is directly correlated with the amount of creatinine in the blood (r = 0.54); plasma creatinine concentration by which CRF is divided into phases is not a good prognostic sign in terms of feline survival (r=0.02; p>0.05); Siamese cats that are sick with CRF live the longest, i.e., 85 ± 62.4 days; males with CRF live longer than females (40 ± 17.9 and 35 ± 15.7 accordingly). Statistical data analysis was rated by Microsoft Excel 2010. 8

42. The volume of work is 54 pages, 9 tables, 16 pictures, total count of used literature source Keywords: cat, chronic kidney failure, survival, morbidity, creatinine, urea. 9

ĮVADAS Lėtinis inkstų nepakankamumas yra vienas iš dažniausiai pasitaikančių sveikatos sutrikimų tarp vyresnio amžiaus kačių, kuris apibūdinamas laipsnišku ir negrįžtamu inkstų funkcijos praradimu. Nefronų funkcijos praradimas lemia nesugebėjimą koncentruoti šlapimo ir uremiją. Sekrecinės ir ekskrecinės funkcijos gali pagerėti per kelis mėnesius dėl likusių funkcionuojančių nefronų hipertrofijos. Klinikinių simptomų pasireiškimas yra laipsniškas ir apima polidipsiją, poliuriją, apetito sumažėjimą ir prastą kailio kokybę. Inkstų dydis dažnai sumažėja dėl funkcionuojančio inkstų audinio pasikeitimo skaiduliniu jungiamuoju audiniu, nors likusi funkcionuojanti dalis gali būti padidėjusi. Uremija yra svarbus klinikinis sindromas, kuris pasireiškia abiejų inkstų funkcijos praradimu. Tikslesnei prognozei ir gydymui yra būtina nustatyti ligos stadiją. Kreatinino koncentracija yra svarbus glomerulų filtracijos laipsnio rodiklis. Vis dėlto, turime žinoti, kad lėtinis inkstų nepakankamumas, kaip ir bet kokia kita lėtinė liga, veda prie kūno masės praradimo, visų pirma raumenų masės, ir kad kreatinino koncentracija gali sumažėti be glomerulų hiperfiltracijos. Ši liga vystosi pirminės priežasties įtakoje, kuri paveikia inkstus. Todėl pagrindinis tikslas - sulėtinti ligos progresavimą ir užkirsti kelią inkstų funkcijos praradimui. Gydant sergantį gyvūną dažniausiai skiriama speciali dieta, antihipertenzinis gydymas, mažinama proteinurija ir taikoma kalcitriolio terapija. Buvo įrodyta, kad dieta yra labai sėkminga terapija, sušvelninanti simptomus ir gerinanti gyvenimo kokybę katėms. Taip pat hipertenzijos ir proteinurijos mažinimas labai sumažina mirtingumą. Yra labai svarbu individualus požiūris į kiekvieną pacientą, nors kačių, sergančių LIN klinikinė būklė susijusi, tačiau neabejotinai visų gydymas negali būti vienodas [1]. Darbo tikslas Išsiaiškinti, kaip dažnai katės serga lėtiniu inkstų nepakankamumu ir nustatyti jų išgyvenamumo trukmę bei jos priklausomybę nuo LIN stadijos, amžiaus ir lyties. Darbo uždaviniai: 1. Nustatyti, koks kačių sergamumas LIN buvo per pastaruosius penkerius metus. 2. Remiantis Tarptautinės inkstų draugijos (IRIS) duomenimis, suskirstyti sergančias kates pagal kreatinino kiekį kraujyje į LIN stadijas ir nustatyti, kuri stadija dažniausiai vyrauja. 3. Įvertinti sergamumą LIN priklausomai nuo kačių amžiaus, veislės bei lyties. 4. Išsiaiškinti, kokie dažniausiai pasitaikantys kačių savininkų nusiskundimai anamnezės rinkimo metu. 10

5. Išsiaiškinti, kokie dažniausiai pasitaikantys gydytojų nustatomi simptomai klinikinės apžiūros metu. 6. Nustatyti kreatinino ir šlapalo koreliacijos laipsnį kraujo plazmoje. 7. Nustatyti, ar kačių sergančių LIN išgyvenamumas priklauso nuo LIN stadijos (kreatinino kiekio). 8. Nustatyti, kurios kačių veislės sergančios LIN gyvena ilgiausiai bei lyties įtaką išgyvenimui. 11

1. LITERATŪROS APŽVALGA 1.1. LIN apibūdinimas Lėtinis inkstų nepakankamumas (LIN) yra dažnai diagnozuojamas šunims ir katėms. Ši liga apibūdinama kaip vieno ar abiejų inkstų bet koks struktūrinis ir/ar funkcinis sutrikimas, kuris tęsėsi nepertraukiamai per tris paskutinius mėnesius ar ilgiau. Šunų ir kačių sergančių LIN inkstuose nuolat mažėja funkcionuojančių nefronų skaičius [2]. LIN pasireiškia, kai inkstų kompensuojamieji mechanizmai nebegali atlikti funkcijų, kurios reikalingos šalutinių produktų išskyrimui, elektrolitų reguliavimui, vandens, rūgščių šarmų homeostazei ir hormonų sintezei [3]. Daugeliu atveju, LIN yra negrįžtama ir įprastai progresuojanti liga. Kai tik pacientui diagnozuojama ši liga, galima tikėtis, kad ji lydės visą likusį paciento gyvenimą, net ir taikant gydymą. Kadangi LIN progresavimas yra palyginti lėtas procesas, pacientai sergantys LIN dažnai gali išgyventi nuo kelių mėnesių iki metų esant pakankamai pilnaverčiam gyvenimui. Nors dar nėra jokio gydymo, kuris galėtų ištaisyti esamus negrįžtamus inkstų pažeidimus, susilpnėjusios inkstų funkcijos klinikines ir biochemines pasekmes galima sumažinti palaikomąja ir simptomine terapija. Be to, spontaniškai progresuojanti LIN eiga gali būti pristabdyta esant terapinei intervencijai. Nors dažnai manoma, kad LIN yra vyresnio amžiaus gyvūnų liga, tačiau ji gali pasireikšti įvairaus amžiaus katėms ir šunims [2]. LIN dažna kačių ir šunų populiacijoje, ši liga pasireiškia 0,5-1,5 proc. šunų ir 1-3 proc. kačių [4]. Minesotos universiteto Veterinarinės medicinos centre 10 proc. šunų ir 30 proc. kačių virš 15 metų amžiaus sirgo LIN. Retrospektyvinio tyrimo metu buvo nustatyta, kad 53 proc. kačių sergančių LIN buvo vyresnės nei 7 metų, gyvūnų amžius svyravo nuo 9 mėnesių iki 22 metų [5]. Pranešama, kad Meino meškėnai, Abisinijos, Siamo, Rusų mėlynosios ir Burmos katės yra imlios šiai ligai [2]. 1.2. LIN etiologija Aprašoma nemažai priežasčių sukeliančių inkstų ligas katėms, tačiau tik keletas iš jų paaiškina ligos išsivystymo mechanizmą. Jokie LIN rizikos veiksniai (išskyrus amžių) nebuvo nustatyti skirtinguose kontinentuose su galimomis skirtingomis infekcinėmis, mitybos, priežiūros, genetinėmis priežastimis. 12

Naujausi tyrimai rodo galimą imuninės sistemos mechanizmo įtaką LIN pasireiškimui [6]. Dažniausiai nurodomos LIN priežastys: 1. Neaiškios kilmės lėtinis intersticinis nefritas (dažniausia patologinė diagnozė). 2. Lėtinis pielonefritas (histologiškai gali būti sunku atskirti nuo lėtinio intersticinio nefrito). 3. Lėtinis glomerulonefritas (histologiškai gali būti sunku atskirti nuo lėtinio intersticinio nefrito). 4. Amiloidozė (būdinga Abisinijos veislės katėms). 5. Policistinė inkstų liga (būdinga Persų veislės katėms). 6. Hiperkalceminė nefropatija. 7. Ūmaus inkstų nepakankamumo pasekmės. 8. Lėtinė obstrukcinė uropatija (pvz., vandenė, kaip šlapimtakio akmenligės pasekmė). 9. Neoplazija (pvz., inkstų limfoma). 10. Akromegalija (pernelyg gausi augimo hormono gamyba) pereinanti į renomegaliją. 11. Pūlinis granuliomatozinis nefritas pasireiškęs dėl infekcinio kačių peritonito. 12. Hipokaleminė nefropatija. 13. Lėtinė intoksikacija (susijusi su maistu, vaistais, aplinkos toksinais). 14. Pirminė sisteminė hipertenzija [3]. 1.3. LIN patogenezė Kačių, kurioms natūraliai pasireiškia LIN, inkstų funkcijos silpnėjimas vyksta palaipsniui nuo kelių mėnesių iki metų [7]. Paprastai, inkstų funkcijos silpnėjimas sutampa su progresuojančiu funkcionuojančių nefronų skaičiaus mažėjimu. Bent jau iš pradžių buvo daroma prielaida, kad inkstų funkcijos mažėjimas yra paciento pirminės inkstų ligos pasekmė. Tačiau, keli tyrimai siūlo, kad funkciuonuojančio inkstų audinio kritinis masės mažėjimas visada veda prie to, kad LIN progresuoja per mechanizmus, kurie nepriklauso nuo aplinkos (1 pav.) [8]. Nepriklausomai nuo to, kur inkstų pažeidimas prasidės, jei jis išlieka, inkstai palaipsniui nyksta [9]. Šis procesas vadinamas spontanišku LIN progresavimu [2]. 13

Hipertenzija glomerulų kapiliaruose Padidėjęs makromolekulių pralaidumas glomeruluose Padidėjusi plazmos proteinų filtracija Proteinurija Per didelė reabsorbcija kanalėliuose Branduoliniai signalai vazoaktyviems ir uždegiminiams genams. Atitinkami baltyminiai produktai išleidžiami į intersticiumą Cilindrinių ląstelių diferenciacija Fibroblastų proliferacija Fibrogenezė 1.4. Kačių polinkis sirgti LIN Inkstų randėjimas LIN serga 1,6 20 proc. kačių tam tikrą jų gyvenimo laikotarpį [11]. 1 pav. Progresuojančių nefropatijų patogenezė [10] Spontaniškas LIN progresavimas charakterizuojamas laipsniška azotemija, proteinurija, arterine hipertenzija ir galiausiai mirtimi dėl uremijos. Į inkstų pažeidimų procesą įtraukiama segmentinė glomerulosklerozė ir tubulointersticiniai pažeidimai, įskaitant ir inkstų kanalėlių diliataciją, intersticinį uždegimą ir fibrozę [8]. Pradinė LIN pasireiškimo vieta gali būti vienas iš keturių nefrono segmentų (glomerulai, kanalėliai, intersticiniai ar kraujagysliniai poliai) ir trys anatominės vietos žievė (6), šerdis (7) ir inksto spenelis (10) (2 pav.). 14

2 1 3 4 5 6 8 7 9 10 11 12 5 11 2 pav. Inkstų anatominė sandara [2] 1 Inksto paviršius (kapsulė); 2 inksto piramidė; 3 inksto arterija; 4 inksto vena; 5 šlapimtakis; 6 intralobarinė arterija; 7 inksto žievė; 8 inksto šerdis (išorinė zona); 9 inksto šerdis (vidinė zona); 10 inksto geldelė; 11 inksto spenelis; 12 inksto sinusas. Sutrikimai glomeruluose pasireiškia proteinurija, o tuo tarpu sutrikimai kanalėliuose pasireiškia kanalėlių funkcijos defektais t.y. elektrolitų disbalansu ir nesugebėjimu koncentruoti šlapimą. Maža dalis kačių su ženklia proteinurija leidžia manyti (bet neįrodo), kad glomerulų liga yra ne pati svarbiausia kačių LIN priežastis. Histologiniai kačių LIN tyrimai rodo, kad ne mažiau kaip pusė kačių, sergančių LIN turi limfocitinę plazmocitinę tubulo intersticinę nefropatiją. Vienas iš anksčiausiai pasireiškiančių klinikinių LIN simptomų yra inkstų koncentravimo galimybės praradimas, pasireiškiantis poliurija ir kompensuojamąją polidipsija [7]. 1.4. Kačių polinkis sirgti LIN LIN serga 1,6 20 proc. kačių tam tikrą jų gyvenimo laikotarpį [11]. 15

Katės yra unikalios tarp kitų gerai ištirtų gyvūnų rūšių savo imlumu vieno organo nepakankamumo progresavimui su amžiumi. Yra pastebėta, kad daug vyresnės katės gaišta esant (o ne nuo) LIN, nors mirtis priklauso nuo daug priežasčių. Galbūt ateityje bus nustatytas skirtumas tarp inkstų senėjimo ir uždegiminių glomerulopatijų ir intersticinių nefritų pasireiškiančių jaunesnių kačių tarpe. Tyrimai su graužikais, sergančiais inkstų ligomis parodė, kad chroniškai aukšti šlapimo koncentravimo lygiai lemia glomerulų hiperfiltraciją. Žiurkėms su žemiausiu šlapimo koncentravimo aktyvumu LIN neprogresavo. Stabilus vazopresino kiekio didėjimas turi įtakos kitoms atitinkamoms hormonų sistemoms (RAAS, prostaglandinų sintezė), o taip pat ir inkstų šerdies veiklai [7]. 1.5. LIN simptomai Klinikinė LIN eiga yra progresuojanti ir negrįžtama, kuri galiausiai pereina į uremiją ir azotemiją. Klinikiniai ligos simptomai yra susiję su sumažėjusia inkstų funkcija, t.y. apetito sumažėjimas, vėmimas, kūno svorio praradimas, padidėjęs vandens suvartojimas ir šlapimo produkcija (polidipsija ir poliurija) [12]. LIN diagnozavimas ankstyvose stadijose yra problematiškas, nes nykstantis nefronų skaičius paprastai nėra aptinkamas subklinikinės fazės metu, taip pat aiškūs klinikiniai požymiai ne visada koreliuoja su laboratoriniais pakitimais vėlesnėse ligos stadijose [13]. 1.6. LIN diagnozavimas Kai glomerulų filtracijos greitis (GFG) sumažėja iki tokio lygio, kad sukelia padidėjusius kraujo azotinių medžiagų kiekius (BUN) ir plazmos kreatinino koncentracijas, diagnozė paprastai yra neginčijama. Tokiu atveju, šlapimo santykinis tankis būna 1,035 ir neorganinio fosforo lygis būna pakilęs. Dažniausiai LIN diagnozuojamas kaip azotemija lydima žemo šlapimo santykinio tankio ( 1,035). Deja, šie diagnostiniai kriterijai yra labai nejautrūs ir jų kiekiai kraujyje pakyla tik tada, kai LIN yra pažengęs ir trys ketvirtadaliai inkstų masės jau būna pažeista. Naudingas ankstyvas LIN indikatorius yra žemas šlapimo santykinis tankis (SG) 1,035, nepaisant dehidratacijos. SG matavimas yra paprastas ir lengvai prieinamas tyrimas. Sumažėjusio SG interpretavimas gali būti komplikuotas, kadangi poliurija, sukelta LIN turi būti diferencijuojama nuo ligų, kurios sukelia pirminę polidipsiją pvz., psichogeninė polidipsija, 16

cukrinis diabetas, necukrinis diabetas. Antinksčių nepakankamumas veda prie inkstų šlapimo koncentravimo nepajėgumo ir gali būti painiojamas su LIN. Hiperkalemija, hiponatremija ir/ar sumažėjęs plazmos natrio kalio koeficientas yra labiausiai naudingi rodikliai nustatant preliminarią antinksčių nepakankamumo diagnozę, kuri turi būti patvirtinama hormonų tyrimais [14]. 1.7. Kreatininas Šiuo metu plazmos kreatinino koncentracija yra laikoma kaip viena geriausių netiesioginių GFG rodiklių, kurią naudoja IRIS šunų ir kačių LIN skirstymui į stadijas. Kreatininas organizme yra gaminamas skaidantis kreatinui ir kreatino fosfatui skeleto raumenyse. Normalus kas dieną išskiriamas kreatinino kiekis į kraujo plazmą šunims ir katėms siekia 50 110 mmol/l. Kreatininas cirkuliuoja organizmo skysčiuose, yra filtruojamas inkstų glomeruluose, nėra absorbuojamas ir nedaug jo išskiriama [2]. Sveikiems šunims ir katėms kreatinino pusinės eliminacijos laikas siekia apie 3 valandas [15]. Katėms žemiausia kreatinino norma yra šiek tiek didesnė nei šunų ir kyla kartu su didėjančiu kūno svoriu. Naminėms trumpaplaukėms katėms kreatinino kiekis svyruoja nuo 50 iki 141 mmol/l [16]. Neįprastai didelė plazmos kreatinino koncentracija nurodo, kad 65 75 proc. inkstų funkcinės masės yra pažeista. Subtilius inkstų funkcijos pokyčius galima aptikti kartojant kreatinino matavimus periodiškai [17]. Sumažėjęs plazmos kreatinino kiekis nustatomas šunims su portosisteminiais šuntais ir katėms, sergančioms hipertiroidizmu. Taigi, tokiems pacientams LIN diagnozavimas remiantis kreatinino kiekiu plazmoje yra apsunkintas [2]. 1.8. Šlapalas Azotas pasišalina iš organizmo šlapalo pavidalu. Plazmos/serumo šlapalo koncentracija (1 mmol/l = 6 mg/dl) taip pat gali būti išreiškiama kaip kraujo azotinės medžiagos (BUN) arba serumo azotinės medžiagos (BUN (mg/dl) 2.14 = Plazmos šlapalas (mg/dl)). Šlapalo ir kreatinino kraujyje ar plazmoje patvarumas yra labai panašus. Viršutinė plazmos azotinių medžiagų riba paprastai yra apie 55 65 mg/dl (t.y. 25-30 mg/dl - BUN). Plazmos šlapalo ir kreatinino koncentracijas panašiai veikia amžius ir šėrimas. Plazmos šlapalo kiekis padidėja esant inkstų nepakankamumui, tačiau tai nėra geras tiesioginis GFG rodiklis dėl jo absorbcijos kanalėliuose [2]. 17

Nors šlapalo ir kreatinino santykio klinikinė reikšmė yra abejotina, jis gali padidėti esant dideliam baltymų katabolizmui arba ankstyvai prerenalinei azotemijai bei aptikama šunims sergantiems širdies ligomis [18]. 1.9. LIN stadijos LIN stadijų skirstymo sistema (1 lentelė) šunims ir katėms buvo nustatyta Tarptautinės inkstų draugijos (IRIS), ir yra manoma, jog paciento išgyvenimo laikas priklauso nuo LIN stadijos [12]. Plazmos kreatinino koncentracija yra dažniausiai naudojamas inkstų funkcijos markeris, kuris gali būti paveiktas hidracijos lygio ir raumenų masės. Standartu, nusakančiu inkstų funkcijos pajėgumą yra laikomas glomerulų filtracijos greitis (GFG). Kadangi GFG nustatyti yra sunaudojama daug laiko ir resursų, inkstų funkcijos pokyčiams matuoti naudojama IRIS stadijų sistema, kuri yra paremta plazmos kreatinino koncentracija [19]. Yra plačiai pripažįstama, kad daugumai kačių, kurioms diagnozuojama II-a ar aukštenė stadija, LIN progresuos iki paskutinės stadijos, nepriklausomai nuo jį sukėlusios priežasties. Tačiau vienas iš iššūkių gydant kates sergančias LIN yra nenuspėjamumas kada progresavimas pasireikš. Pranešama, kad natūraliai pasireiškiant ir eksperimentiškai sukeliant LIN, katės gyvena su neprogresuojančia liga ilgą laiką ir tuomet staiga prasideda dekompensacija [11]. IVoje stadijoje pasireiškia sunki azotemija, normali inkstų funkcija yra prarasta ir reikalinga nepertraukiama skysčių terapija arba hemodializė [20]. 1 lentelė. IRIS klasifikacija katėms, paremta plazmos kreatinino koncentracija [20, 21, 3] Plazmos kreatinino koncentracija Stadija Komentaras 1,6 mg/dl / 140 µmol/l I Nėra azotemijos. Dažnai aptinkama atsitiktinai įprastos apžiūros metu. Gali pasireikšti sumažėjusi šlapimo koncentravimo galimybė ar proteinurija. Dažniausiai be jokių klinikinių simptomų. Retais atvejais gali pasireikšti poliurija. 18

1,6 2,8 mg/dl / 140-250 mmol/l II Švelni azotemija. Sumažėjęs šlapimo koncentravimo pajėgumas. Gali pasireikšti proteinurija, poliurija ar polidipsija. Klinikiniai požymiai minimalūs. 2,8 5,0 mg/dl / 250-440 mmol/l III Vidutinio sunkumo azotemija. Sumažėjęs šlapimo koncentravimo pajėgumas. Gali pasireikšti proteinurija. Gali atsirasti daug sisteminių klinikinių požymių. 5,0 mg/dl / >440 mmol/l IV Sunki azotemija. Sumažėjęs šlapimo koncentravimo pajėgumas, proteinurija. Sunkaus laipsnio sisteminiai klinikiniai požymiai. 19

Likusi inkstų funkcija 100 proc. Normali inkstų funkcija Išoriniai veiksniai I stadija Ankstyva inkstų liga: jokių biocheminių rodiklių nuokrypių Išoriniai veiksniai 33 proc. Inkstų nepakankamumas: nėra azotemijos, sumažėjęs SG, maža koncentravimo galimybė II stadija Glomerulų hipertenzija ir hipertrofija Išoriniai veiksniai: pvz., urinarinio trakto infekcija 25 proc. Ankstyvas inkstų nepakankamumas: švelni azotemija. Gali privesti prie hiperparatiroidizmo ir hipokalemijos III stadija Hiperparatiroidizmas/hiperfo sfatemija Sisteminė hipertenzija, hipertiroidiniai veiksniai 10 proc. Ureminis inkstų nepakankamumas: nuo vidutinio sunkumo iki sunkios azotemijos. Ekstrarenaliniai simptomai, pvz., kaulų skausmai, ureminis gastritas, anemija, metabolinė acidozė IV stadija NH4+ perteklius Išoriniai veiksniai 5 proc. Paskutinė LIN stadija: gyvenimas neįmanomas be dializės ar inkstų transplantacijos 3 pav. LIN progresavimas skirtingų stadijų metu [14] 20

Išgyvenusių kačių dalis Naujausiuose tyrimuose pranešama, kad kačių, sergančių LIN išgyvenamumo laikas yra susijęs su amžiumi, plazmos kretinino koncentracija ir proteinurija (4 pav.). Panašūs rezultatai buvo gauti ir tiriant žmones, kur pagrinde buvo išskiriama proteinurija, padidėjusi serumo kreatinino koncentracija ir sumažėjusi kraujo hemoglobino koncentracija, kuri turi didžiausią įtaką paskutinėje LIN stadijoje. Padidėjusi plazmos kreatinino, fosfatų, šlapalo koncentracija ir sumažėjęs kraujo eritrocitų skaičius, sumažėjusi hemoglobino koncentracija ir hematokritas kinta sulig didėjančia LIN stadija [22]. Plazmos kreatinino kiekis >250 µmol/l Plazmos kreatinino kiekis 250 µmol/l Išgyvenimas dienomis 4 pav. Plazmos kreatinino koncentracijos įtaka kačių, sergančių LIN išgyvenimo trukmei (Kaplan Meier kreivė) [23] 1.10. LIN diferencijavimas nuo ūmaus inkstų nepakankamumo Kartais yra sudėtinga nustatyti ar gyvūnas kenčia nuo ūmaus, ar nuo lėtinio inkstų nepakankamumo. Diferenciavimas yra būtinas, nes ūmus inkstų nepakankamumas (ŪIN) yra potencialiai grįžtamas procesas, o tuo tarpu LIN negrįžtamas. Azotemijos laipsnis nediferencijuoja ŪIN nuo LIN. Inkstų dydis esant LIN yra nuo sumažėjusio iki normalaus (6 pav.), o ŪIN nuo normalaus iki padidėjusio (5 pav.). Kai kuriais LIN atvejais inkstai gali būti padidėję, kai LIN asocijuojamas su pvz., policistine inkstų liga, inkstų limfoma. 21

5 pav. Ūminis inkstų nepakankamumas. Katinas, mišrūnas, patinas, 2 metų amžiaus. Inksto ilgis - 5,17 cm, plotis 3,08 cm. [Autoriaus nuotrauka] 6 pav. Lėtinis inkstų nepakankamumas. Katė, mišrūnė, patelė, 6 metų amžiaus. Inksto ilgis 3,7 cm, plotis 2,14 cm. [Autoriaus nuotrauka] 22

Poliurija ir polidipsija dažnai būna (tačiau ne visada) pacientams, sergantiems LIN ir neturėtų būti esant ŪIN. Neregeneracinė anemija dažnai (bet ne visada) aptinkama esant LIN, o ŪIN atveju iš karto nepasireiškia. Pacientams sergantiems ŪIN gali išsivystyti anemija kaip kraujo netekimo rezultatas ar dėl dažno pakartotino kraujo mėginių ėmimo. Svorio netekimas ir prasta kailio kokybė dažniausiai (bet ne visada) pasireiškia pacientams, sergantiem LIN ir paprastai nepasireiškia sergantiems ŪIN. Pacientams su LIN ultragarsinio tyrimo metu gali būti nustatoma padidėjusi prieskydinė liauka. Sergančių LIN kraujyje nustatomas didesnis kiekis perkarbamilinto hemoglobino nei sergančių ŪIN. Hipotermija retkarčiais pasireiškia esant ŪIN ir niekada nepasireiškia LIN metu. Hiperkalemija gali būti stebima su oligurijos ar anurijos vystymusi pacientams esant LIN ar ŪIN. Hiperkalemija neturėtų pasireikšti pacientams, kuriems pasireiškė poliurija, nesvarbu ar tai ŪIN ar LIN. Kraujo spaudimas gali būti mažas abejais atvejais prieš taikant gydymą, galimai kaip dehidratacijos ir sumažėjusio kraujo tūrio pasekmė. Hipertenzija gali pasireikšti po rehidracijos ir ŪIN, ir LIN atveju. Inkstų biopsija gali būti vienintelis būdas atskirti ŪIN nuo LIN. Inkstų biopsija nėra tikslus tyrimas, kai inkstai yra sumažėję ir azotemija yra pažengusi [3]. 23

2 lentelė. LIN ir ŪIN diferencijavimas [24] Lėtinis inkstų nepakankamumas (LIN) Dažnai pasitaiko Retai pasitaiko Idiopatinis lėtinis intersticinis nefritas, Amiloidozė, glomerulonefritas, lėtai policistinė inkstų liga augantys navikai Ūmus inkstų nepakankamumas (ŪIN) Dažnai pasitaiko Retai pasitaiko Infekcijos, nefrotoksikozės (lelijos, etileno glikolis, NVNU, aminoglikozidai, melamino/ciano Pielonefritas rūgštis), išemija (sisteminė hipotenzija, sunki sisteminė liga), neoplazija (inkstų limfomos ir kiti sparčiai augantys navikai) Ūmus/lėtinis inkstų nepakankamumas Dažnai pasitaiko Retai pasitako Pielonefritas dėl infekcijos esant LIN, didelio inksto mažo inksto sindromas Gydymas ACE (šlapimtakio obstrukcija) 1.11. LIN gydymas Specifinis LIN gydymas yra apibrėžiamas kaip gydymas, kuris yra nukreiptas į pirminę inkstų pažeidimo priežastį. Tuo tarpu labai dažnai yra neįmanoma nustatyti pirminės priežasties sukėlusios LIN. Tikslas yra kontroliuoti pirminę inkstų ligą, tokiu būdu mažinant vėlesnį inkstų pažeidimą. Specifinės terapijos pavyzdžiai pateikiami 3 lentelėje [14]. 24

3 lentelė. LIN gydymas [14] LIN Problema Terapiniai sprendimai stadija I - IV Pirminė liga Specifinis pirminės ligos gydymas (pvz. antibiotikai glomerulonefritui gydyti) Sisteminė hipertenzija Antihipertenzinė terapija (kalcio jonų blokatoriai ir/ar angiotenziną konvertuojančio enzimo (ACE) inhibitoriai) (žiūrėti 4 lentelę) Proteinurija Sekti stebėti tirti įsikišti paradigmą. (Renoprotekcinė terapija: ACE inhibitoriai, sumažinto proteinų kiekio dieta, omega - 3 riebalų rūgščių papildai) Prerenaliniai ir postrenaliniai faktoriai Visada palaikyti hidraciją; gydyti postrenalinius susirgimus, tokius kaip, pvz., urolitai II - IV Progresuojantis inkstų funkcijos netekimas Dieta su sumažintu fosforo kiekiu ± intestinaliniai fosforo rišikliai Kalcitriolis (šunims; katėms?) Omega - 3 riebalų rūgščių papildai ACE inhibitoriai IV Uremija Dieta su sumažintu fosforo ir proteinų kiekiu Nustatyti rūgščių šarmų balansą ir elektrolitų balanso sutrikimus Antiemetikai Skysčių terapija Kalcitriolis Apetito stimuliatoriai Įvairaus maisto pasiūlymas Priverstinio maitinimo vamzdelis Inkstų transplantacija 25

Intersticinė fibrozė pasireiškia beveik visiems gyvūnams sergantiems LIN. Eksperimentiškai įrodyta, kad proteinurija turi įtakos intersticiniam uždegimui ir fibrozei, kuri prisideda prie laipsniško inkstų funkcijos nykimo [10, 25]. Chroniška tubulointersticinė fibrozė apibūdina morfologinius inkstų audinio pakitimus III-ioje ar IV-oje LIN stadijoje, kai specifinė terapija tampa vis mažiau svarbi [4]. Antihipertenzinė terapija turi būti pritaikyta pacientui ir jo gretutinei ligai, t.y. LIN. Gydymas vieną kartą per parą yra idealus, tačiau mažiau procedūrų yra visada pageidautina. Laipsniškas ir nuolatinis kraujospūdžio mažinimas yra terapinis tikslas. Apskritai, ūmūs ir sunkūs kraujospūdžio mažėjimai turėtų būti vengtini. Jei pasirinktas antihipertenzinis medikamentas yra tik iš dalies veiksmingas, įprastai apsvarstomas dozės didinimas arba papildomo vaisto pridėjimas, ir daugumai pacientų, sergančių kliniškai reikšminga hipertenzija, prireiks daugiau nei vieno vaisto (4 lentelė). Dažnai rekomenduojamas pirmas žingsnis kovoje su hipertenzija - druskos kiekio dietoje mažinimas, kuris yra vertinamas kontraversiškai, kadangi tyrimų duomenimis, natrio apribojimas nesumažina kraujospūdžio [14]. 4 lentelė. Oraliniai antihipertenziniai vaistai [14] Klasė Vaistai (firminiai pavadinimai) Įprastinė geriamoji dozė katėms Angiotenziną konvertuojančio fermento Benazepril (Lotensin, Fortekor) 0,5 mg/kg kas 12 val. 0,5 mg/kg kas 24 val. inhibitoriai Enalapril (Vasotec, Enacard) Kalcio kanalų blokatoriai α 1 blokatoriai Amlodipine (Norvasc) Prazosin (Minipress) Phenoxybenazime (Dibenzyline) Acepromazine (PromAce) 0,1 0,25 mg/kg kas 24 val. 0,25 0,5 mg/katei kas 24 val. 2,5 mg/katei kas 8 12 val. arba 0,5 mg/katei kas 24 val. 0,5 2 mg/kg kas 8 val. Tiesioginis vazodiliatatorius Hydralazine (Apresoline) 2,5 mg/katei kas 12-24 val. Aldosterono antagonistai β blokatoriai Spironolactone (Aldactone) Propranolol (Inderal) Atenolol (Tenormin) 1,0 2,0 mg/kg kas 12 val. 2,5 5 mg/katei kas 8 val. 6,25 12,5 mg/katei kas 12 val. Tiazidinis diuretikas Hydrochlorothiazide 2 4 mg/kg kas 12-24 val. (HydroDiuril) Kilpinis diuretikas Furosemide (Lasix) 1 4 mg/kg kas 8-24 val. 26

Esant persistuojančiai inkstų proteinurijai, visada reikia imtis skubių veiksmų, bet atitinkami veiksmai turi priklausyti nuo vyraujančio proteinurijos lygio ir klinikinės paciento būklės. Galimų veiksmų kategorijos gali būti: Stebėjimas skirtas tais atvejais, kai gyvūnas yra stabilios būklės, tačiau yra tendencija staigiam pablogėjimui. Diagnostinis tyrimas skirtas aptikti bet kurią diagnozuojamą išgydomą infekcinę, uždegiminę ar neoplazminę ligą, kuri gali būti inkstų ligos priežastimi. Terapinė intervencija renoprotektyvi (sulėtinanti inkstų ligos progresavimą) ir mažinanti proteinuriją. Apsvarstomos gydymo strategijos yra tinkama mityba (su sumažintu kiekiu, bet padidinta kokybe baltymų ir omega-3 riebiųjų rūgščių papildais) ir ACE inhibitorius, arba abu kartu [26]. 1.12. Dieta Ilgai trunkančios anoreksijos valdymas yra labai svarbus. Prasta kūno kondicija yra susijusi su prasta prognoze ir daro neigiamą poveikį imuninei sistemai, žaizdų gijimui ir organizmo sveikatingumui [27]. Neseniai atliktame tyrime, šunys sergantys LIN ir esantys prastos kūno kondicijos išgyveno trumpesnį laikotarpį [28]. Katės turi didesnį poreikį baltymams ir amino rūgštims nei kitų rūšių gyvūnai. Kai mityba yra nepakankama, energija gaunama iš amino rūgščių mobilizacijos raumenyse, o ne riebaluose, kaip turėtų būti [27]. Taip pat katės yra ypatingai jautrios besikeičiantiems aplinkos faktoriams, tokiems kaip, šėrimo laikas ir vieta, pašaro rūšis, kvapas ir konsistencija, šie pokyčiai taip pat gali įtakoti kačių norą ėsti [29]. Anemija Dehidracija Elektrolitų sutrikimai Metabolinė acidozė Pirminė liga Antrinė liga Gastritas / enteritas Stomatitas Burnos opos Pakitusi uoslė Ureminiai toksinai Hormoniniai pokyčiai Chemoreceptoriai Sumažėjęs apetitas Neskanus pašaras Pasibjaurėjimas pašaru Vaistai Hospitalizacija 7 pav. Sumažėjęs pašaro suvartojimas įtakojamas daugelio veiksnių susijusių su LIN [30] 27

Pašaro ėdimas gali būti suskirstytas į tris dalis: inicijavimas, priežiūra ir nutraukimas. Įvairūs dirgikliai yra atsakingi už kiekvieną etapą. Ėdimo inicijavimas labai priklauso nuo aplinkos dirgiklių, pavyzdžiui, uoslės, regos, lytėjimo ir klausos [29]. Ėdimo nutraukimas atsiranda kaip neigiamas grįžtamojo ryšio mechanizmas, toks kaip skrandžio išsiplėtimas ar maistinių medžiagų buvimo žarnyne rezultatas. Apetito slopinimas gali atsirasti dėl psichologinių, aplinkos ar fizinių veiksnių, tokių kaip uoslės sumažėjimas, pykinimas, skausmas, karščiavimas, žarnų nepraeinamumas ar vėmimas, kurie turi įtakos šio proceso rezultatui. Cirkuliuojantys uždegimo mediatoriai, tokie kaip TNF-a, IL-1, IL-6 taip pat gali atlikti tam tikrą vaidmenį apetito slopinime [27]. Dietoterapijos veiksmingumas mažinantis ureminius epizodus ir mirtingumą šunims ir katėms sergantiems II-a ir III-ia LIN stadija buvo įrodytas atsitiktinių imčių, placebu kontroliuotų klinikinių tyrimų metu [31, 7]. Pasak Elliott (2000), kačių, kurios buvo šeriamos dieta sergantiems LIN, serumo fosforo ir šlapalo kiekiai buvo sumažėję. Be to, eksperimentinės grupės kačių vidutinis išgyvenamumo laikas buvo 633 dienos, o katės, kurios nebuvo šeriamos dieta katėms sergančioms LIN, išgyveno 264 dienas [23]. Retrospektyviniame tyrime buvo lyginamas išgyvenimo laikas tarp kačių, kurios buvo šeriamos komercinėmis dietomis, jos išgyveno 7 mėnesius, ir katės, kurios buvo šeriamos inkstų dieta, išgyveno 16 mėnesių [32]. Atsitiktinių imčių klinikiniame tyrime vienai kačių grupei buvo priskirta inkstų dieta, o kitai kačių grupei suaugusių kačių priežiūros dieta. Šiame tyrime serumo azotinių medžiagų kiekis kraujyje buvo mažesnis katėms, šeriamoms inkstų dieta ir bikarbonatų koncentracijos buvo didesnės. Be to, katės šeriamos inkstų dieta, turėjo žymiai mažesnes uremines krizes (0 proc.), negu katės, šertos suaugusių kačių priežiūros dieta (26 proc.), taip pat katės šertos inkstų dieta rečiau gaišdavo nuo inkstų ligų [31]. Atliktame eksperimente su žiurkėmis ir katėmis nustatyta, kad didelis baltymų kiekis dietoje sukelia greitesnį LIN progresavimą [33]. 28

2. MEDŽIAGOS IR METODAI 2.1. Gyvūnai Į tiriamąją grupę pateko katės, kurioms buvo diagnozuotas lėtinis inkstų nepakankamumas UAB Jakovo veterinarijos centro terapiniame skyriuje nuo 2008 metų sausio mėnesio iki 2013 metų gruodžio mėnesio, remiantis registracijų duomenimis. Visoms terapiniame skyriuje gydytoms katėms LIN diagnozė buvo nustatyta remiantis išsamia anamneze, gyvenimo ir ligos duomenimis, bei kraujo ir šlapimo tyrimais. Diagnozės nustatymo pagrindu buvo laikoma kreatinino kiekio kraujyje viršijimas nustatytas fiziologines normas (50-141 mmol/l). Prerenaliniai ir postrenaliniai inkstų susirgimai bei ūmus inkstų nepakankamumas buvo neįtraukti į tyrimą. Katės, kurios nepaisant LIN dar sirgo gretutine liga, taip pat nebuvo įtrauktos į tyrimą, t.y. 2 hipertiroidizmo, 5 cukrinio diabeto ir 3 kepenų nepakankamumo ligų atvejai. Tyrime buvo tirtos katės nuo 2 iki 20 metų amžiaus, patinai ir patelės, mišrūnės ir grynaveislės, laikomos namuose ir gyvenančios lauke. 2.2. Kraujo biocheminiai tyrimai Kraujo tyrimai buvo imami rytais (ne visada), pagal galimybes, prieš tai kačių nešeriant apie 8 12 val. prieš atliekant procedūrą. Daugeliu atveju, katės buvo anoreksiškos imant kraują. Beveik visoms katėms kraujas buvo imamas prieš taikant bet kokį gydymą, tačiau kai kuriais kritiškos situacijos atvejais, t.y. paskutinių LIN stadijų metu, kraujas buvo paimtas prieš tai rehidratavus kates. Taip pat tiriamosios grupės katėms nebuvo skiriami vaistai, įtakojantys kreatinino kiekio svyravimus, t.y., nefrotoksiniai vaistai, tokie kaip amfotericinas B, aminogliukozidiniai antibiotikai, cisplatinas, fenilbutazonas, polimiksinas B, cefalosporinai, sulfametoksazolas. Biocheminiam kraujo tyrimui kraujas buvo imamas laikantis aseptikos ir antiseptikos reikalavimų. Buvo paruošiama kraujo ėmimo vieta: pašalinami plaukai, oda apdorojama dezinfekcine medžiaga. Kraujagyslės praduriamos steriliomis vienkartinėmis injekcinėmis adatomis sujungtomis su sandariais mėgintuvėliais. Reikalingas kraujo kiekis buvo imamas iš priekinės kojos giliosios dilbio venos (vena profunda antebrachii) arba iš užpakalinės kojos šoninės poodinės venos (v. saphena). Pirmuoju atveju kraujagyslė buvo užspaudžiama aukščiau alkūnės, antruoju ties blauzdikaulio viduriu. Išryškėjusi kraujagyslė praduriama, adatos galas įkišamas į kraujagyslės spindį. 29

Biocheminiams kraujo tyrimams reikalingas nesukrešėjęs kraujas, todėl naudoti vakutaineriai buvo su antikoaguliantu ETDA (etilendiamino tetraacto rūgšties natrio druska). ETDA blokuoja Ca ++ sąveiką su trombogenu, ir kraujyje nesigamina aktyvusis trombinas. Be to, ETDA mažina kalcio jonų kiekį, slopina trombocitų sulipimą, nekeičia eritrocitų ir leukocitų savybių. Jos paveiktas kraujas kambario temperatūroje išlieka stabilus 30 min. 4 val., o 2 8 C temperatūroje iki 24 val. Prileidus kraujo į mėgintuvėlį su ETDA, jis buvo pavartomas, kad kraujas susimaišytų su antikoaguliantu. Kraujas buvo centrifuguojamas ir atskiriama plazma. Kraujo plazmos dalis buvo naudojama biocheminiams tyrimams atlikti. Kraujo biocheminiai tyrimai buvo atliekami UAB Jakovo veterinarijos centro laboratorijoje, naudojantis SPOTCHEM EZ SP - 4430 analizatoriumi (8 pav.), kuris tyrimui reikalingą kraujo kreatinino ir šlapalo kiekį pateikdavo µmol/l ir mmol/l atitinkamai. 8 pav. Biocheminis kraujo analizatorius - Spotchem EZ SP-4430 [Autoriaus nuotrauka] Tyrimai atlikti prisilaikant gyvūnų globos, laikymo, naudojimo bei veterinariniais reikalavimais. Šlapalas (UREA). Nebaltyminių azotinių medžiagų kiekį geriausiai atspindi šlapalo tyrimas. Jo azotas sudaro maždaug pusę nebaltyminių medžiagų azoto. Šlapalas sintetinamas tik kepenyse iš amoniako ir asparto rūgšties azoto bei CO2, o išsiskiria per inkstus filtracijos būdu. Dalis šlapalo (apie 30%) reabsorbuojama inkstų kanalėliuose ir sugrįžta į kraują. Taip organizme išsaugomos guanidino grupės. Esant inkstų nepakankamumui, daugiau šlapalo gali pradėti skirtis su seilėmis, per virškinimo liaukas. Šlapalo kraujyje gali padaugėti jau esant nedideliam inkstų veiklos pažeidimui, kai sutrinka inkstų kraujotaka ar suintensyvėja jo sintezė. Ir tai įvyksta daug anksčiau ir greičiau, negu padidėja kitų 30

azotinių medžiagų, pvz., kreatinino kiekis. Padidėjęs šlapalo kiekis pacientams, kurių kreatinino kiekis normalus, dažniau rodo ne su inkstų pažeidimu susijusias uremijos priežastis: širdies nepakankamumas, sumažėjęs kraujospūdis, pooperacinės būklės ir kt. Uremija tai apsinuodijimas medžiagų apykaitos produktais, sutrikus jų šalinimui su šlapimu. Dažniausiai šią būklę sukelia šlapalo ir kreatinino koncentracijų padidėjimas kraujyje. Pats šlapalas yra netoksiškas. Jis gali būti vartojamas kaip vaistas, pvz., kai reikia sukelti dehidrataciją smegenų edemos atvejais. Kreatininas (CREA). Kreatininas susidaro raumenyse iš makroerginio junginio kreatinfosfato (KF). Kreatinino kraujyje padaugėja sutrikus inkstų veiklai. Nors ir šlapalo, ir kreatinino kiekis rodo inkstų būklę, šių rodiklių interpretacija skiriasi; todėl inkstų veiklai įvertinti rekomenduojama tirti abi šias medžiagas. Esant nedideliems inkstų funkciniams pakitimams, šlapalo kiekis kraujyje pradeda didėti, o kreatinino kiekis ilgai išlieka normalus. Jo koncentracija išauga tik tada, kai išsenka funkciniai inkstų rezervai, sutrinka didžiosios dalies nefronų veikla. Sergant inkstų ligomis, kreatinino koncentracija dažniausiai yra didelė - tai informatyvus inkstų funkcijos nepakankamumo rodiklis. 2.3. Statistinė analizė Magistrinio darbo tyrimų rezultatai ir jų duomenys apskaičiuoti kompiuterine programa Microsoft Excel 2010. 31

3. REZULTATAI 3.1. LIN aktualumas Per penkis pastaruosius metus (nuo 2008 metų sausio mėn. iki 2013 m. gruodžio mėn.) UAB Jakovo veterinarijos centro terapiniame skyriuje buvo gydyta 6 800 kačių. 2009 metais gydyta 1295 katės, 2010 metais 1303, 2011 metais 1370, 2012 metais 1368, 2013 metais 1464 katės. Lėtinis inkstų nepakankamumas per penkis metus buvo diagnozuotas 138 katėms, t.y. 2,03 proc. nuo bendro gydytų kačių skaičiaus. 2009 metais LIN buvo diagnozuota 32 katėms (2,47 proc.), 2010 metais 25 katėms (1,92 proc.), 2011 metais 23 katėms (1,68 proc.), 2012 metais 33 katėms (2,41 proc.), 2013 metais 25 katėms (1,71 proc.) (9 pav.). 35 1500 30 25 20 15 10 5 1450 1400 1350 1300 1250 Sirgo LIN Iš viso gydyta kačių 0 2009 2010 2011 2012 2013 1200 9 pav. Kačių sergamumas per penkerius metus (2008-2013 m.) Iš visų tirtų sirgusiųjų, daugiausiai LIN atvejų pasireiškė 2009 metais, t.y. 2,47 proc. iš visų tais metais gydytų kačių skaičiaus. 32

3.2. Ligos istorija ir sveikatos patikrinimas 3.2.1. Kačių suskirstymas į grupes pagal IRIS stadijas Visos (n = 138) tirtos katės buvo suskirstytos į grupes, atsižvelgiant į kreatinino kiekį kraujyje pagal IRIS LIN stadijų programą, kad įvertinti kuri stadija dažniausiai aptinkama. 5 lentelė. Kačių, sergančių LIN suskirstymas į grupes pagal LIN IRIS stadijas Grupė n Amžius (metais) Veislė Lytis I stadija (nėra azotemijos) II stadija (švelni azotemija) III stadija (vidutinio sunkumo azotemija) IV stadija (sunki azotemija) Iš viso: 138 2 17 ± 4,0 a (13 21) 22 11 ± 0,6 a (3 16) 31 12 ± 0,8 b (2 19) 83 12 ± 0,5 c (2 20) Mišrūnai (2) Patinai (2) Mišrūnai (17) Persai (4) Rusų mėlynoji (1) Mišrūnai (24) Persai (3) Siamo (2) Orientalas (1) Egzotas (1) Mišrūnai (53) Persai (18) Siamo (7) Britų trumpaplaukiai (2) Sibiro (1) Rusų mėlynoji (1) Birmos (1) Patelės (0) Patinai (11) Patelės (11) Patinai (15) Patelės (16) Patinai (43) Patelės a, b, c skirtingomis raidėmis pažymėti vidurkiai skiriasi statistiškai reikšmingai (p<0,05) I (neazoteminės) stadijos grupei priskirti du vyriškos giminės neveisliniai katinai, iš kurių vienas buvo 13 metų amžiaus, o kitas - 21 metų. II osios LIN stadijos grupei priskirtos 22 katės, kurių amžius svyravo nuo 3 iki 16 metų. Mišrūnai šioje grupėje sudarė didžiąją dalį 77,27 proc. visų kačių, Persai sudarė 18,18 proc. ir (40) 33

viena Rusų mėlynoji tesudarė 4,54 proc. Patelių (50,0 proc.) ir patinų (50,0 proc.) buvo vienodas skaičius. III osios (vidutinio sunkumo azotemijos) grupėje buvo 31 katė, iš kurios mišrūnai sudarė 77,42 proc., Persai - 9,68 proc., Siamo - 6,45 proc., Orientalas ir Egzotas po 3,23 proc. Amžius svyravo nuo 2 iki 19 metų. Patinai sudarė 48,39 proc., o patelės 51,61 proc. IV osios stadijos (sunkios azotemijos) grupėje buvo didžiausias kačių skaičius (n = 83), t.y. iš visų 138 kačių, net 60,14 proc., tai parodo, jog šeimininkai dažniausiai kates atveža į kliniką kai jų sveikatos būklė būna labai prasta. Sunkios azotemijos grupės kačių amžius daugiausiai svyravo, t.y. nuo 2 iki 20 metų. Nagrinėjant IV os LIN stadijos pasiskirstymą tarp veislių, didžiausią dalį sudarė mišrūnai (63,86 proc.), iš grynaveislių kačių, daugiausia buvo Persų (21,69 proc.), Siamo katės sudarė 8,43 proc., Britų trumpaplaukiai 2,41 proc., Sibiro, Rusų mėlynoji ir Birmos katės sudarė po 1,20 proc. Šioje grupėje patinų buvo 51,81 proc., o patelių 48,19 proc. 3.2.2. LIN pasireiškimas tarp skirtingo amžiaus kačių Analizuojant kačių sergamumą LIN, atsižvelgiant į jų amžių (6 lentelė), matoma, kad daugiausiai LIN buvo diagnozuotas vyresnio amžiaus katėms, 13 (n = 18) ir 15 (n = 14) metų. Rečiau šis susirgimas buvo diagnozuojamas jaunoms katėms, t.y. nuo 1 iki 6 metų amžiaus. Tirtų kačių amžiaus vidurkis siekė 12 ± 0,4 metų. Jauniausia katė, kuriai buvo diagnozuotas LIN buvo 2 metų amžiaus, o vyriausia 21 metų. Dažniausiai pasitaikantis kačių susirgimo LIN amžius yra 13 metų. I sios IRIS LIN stadijos grupės kačių amžiaus vidurkio nelaikome svarbiu, kadangi į ją pateko tik dvi katės. II oje LIN stadijos grupėje vidutinis kačių amžius buvo 11 ± 0,6 metų, III ioje 12 ± 0,8 metų ir IV oje grupėje 12 ± 0,5 metų. Taigi, II ios grupės kačių amžiaus vidurkis buvo vieneriais metais mažesnis už III ir IV grupių. 34

Kačių skaičius, n 6 lentelė. Kačių amžius Kačių amžius kai joms buvo Sirgusių LIN skaičius, n Proc. 1 0 0 2 3 2,17 3 3 2,17 4 2 1,45 5 4 2,90 6 4 2,90 7 6 4,35 8 12 8,70 9 7 5,07 10 10 7,25 11 11 7,97 12 8 5,80 13 18 13,04 14 10 7,25 15 14 10,14 16 9 6,52 17 5 3,62 18 4 2,90 19 5 3,62 20 2 1,45 21 1 0,72 22 0 0 Iš viso 138 100 Analizuojant diagramą (10 pav.), matoma, kad kačių sergamumas LIN su amžiumi vis didėja, o senyvo amžiaus katės nelinkusios sirgti šia liga. 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Amžius, metais 10 pav. Kačių sergamumas LIN pagal amžių 35

3.2.3. LIN pasireiškimas tarp skirtingų kačių veislių Iš 138 tirtų kačių, buvo 96 mišrūnai, 25 Persai, 9 Siamo katės, 2 Britų trumpaplaukės, 2 Rusų mėlynosios, 1 Orientalas, 1 Egzotas, 1 Sibiro ir 1 Birmos katė. Analizuojant kačių veisles, galima teigti, jog dažniausiai LIN serga mišrūnai, t.y., net 70 proc. kačių, o iš grynaveislių Persų kilmės katės (18 proc.) ir Siamo katės (6 proc.) (p 0,05) (10 pav). Persai 18% Rusų mėlynosios 1% Siamo 6% Orientalas Britų 1% trumpaplaukiai 1% Egzotas 1% Birmos katė 1% Sibiro katė 1% Mišrūnai 70% 11 pav. Veislės įtaka LIN pasireiškimui 3.2.4. Lyties įtaka LIN pasireiškimui Kalbant apie lyčių pasiskirstymą, pastebimas beveik vienodas LIN sergamumas tiek tarp patelių (n = 67), tiek tarp patinų (n = 71) (21 pav.). Statistiniai apskaičiavimai taip pat neįrodė vienos ar kitos lyties reiškmingą įtaką ligos pasireiškimui (p>0,05). 36

51% 49% Patelės Patinai 12 pav. Lyties įtaka LIN pasireiškimui 3.2.5. Anamnezė ir klinikinė apžiūra Dažniausiai pasitaikantys kačių šeimininkų nusiskundimai anamnezės rinkimo metu ir klinikiniai požymiai pastebimi apžiūros metu yra pateikti 7 ir 8 lentelėse. Dažnai su sergančiu gyvūnu žmonės kreipiasi, kai matomi ryškūs klinikiniai požymiai ir LIN yra pažengęs, todėl pateikiama statistika yra III ios ir IV-os stadijų. Nagrinėjant anamnezės duomenis LIN III ios stadijos metu, dažniausiai šeimininkai pastebi padidėjusį troškulį (polidipsiją). Antrasis pagal dažnumą pastebimas požymis svorio netekimas. LIN pažengus iki IV-os stadijos, dažniausiai šeimininkai pamini gyvūno atsisakymą ėsti (anoreksiją) ir polidipsiją. Rečiausiai pasitaikantys abiejų stadijų metu požymiai, kuriuos pastebi šeimininkai, yra apsunkintas rijimas (disfagija) ir nemalonus burnos kvapas (halitozė). 37

7 lentelė. Anamnezės duomenys III ir IV LIN stadijų metu III stadija (n = 31) IV stadija (n = 83) n proc. n proc. Polidipsija 27 87,1 52 62,7 Svorio netekimas 16 51,6 49 59,0 Anoreksija 11 35,5 80 96,4 Poliurija 9 29,0 23 27,7 Vėmimas 9 29,0 19 22,9 Letargija 7 22,6 31 37,3 Halitozė 4 12,9 6 7,2 Disfagija 2 6,5 3 3,6 Lyginant abi grupes pastebima, kad požymiai koreliuoja tarpusavyje, t.y., tie patys požymiai matomi III ioje LIN stadijoje procentaliai atitinka požymius IV oje stadijoje, tik jie būna žymiai stipriau išreikšti. Tiriant klinikinės apžiūros metu pasitaikančius simptomus, III ios ir IV os stadijų metu dažniausiai gydytojų nustatomas klinikinis požymis yra organizmo išsekimas (kacheksija). III ioje stadijoje antroje vietoje pagal simptomų pasireiškimo dažnumą yra periodonto ligos, o trečioje vietoje vienodai pasireiškia tiek prasta kailio kokybė, tiek širdies užesiai. IV oje stadijoje po kacheksijos iš dažniausiai pasitaikančių simptomų seka dehidracija ir prasta kailio kokybė. 38