Melanomos pasireiškimas senyvame amžiuje

Gerontologija 2014; 15(4): 250 256 GERONTOLOGIJA Teorija ir praktika Melanomos pasireiškimas senyvame amžiuje Justina Aleknaitė 1, Matilda Bylaitė-Bučinskienė 1, 2 1 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas 2 Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos Dermatovenerologijos centras Adresas: Justina Aleknaitė Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas M. K. Čiurlionio g. 21, 03101 Vilnius El. paštas: justina.aleknaite@gmail.com Santrauka Melanomos dažnis Lietuvoje ir visame pasaulyje sparčiai didėja. Ryškiausias sergamumo didėjimas stebimas senyvo amžiaus pacientų, ypatingai vyrų, tarpe. Pasauliniu mastu vykstant populiacijos senėjimo reiškiniui, netolimoje ateityje ši problema taps didele našta sveikatos sistemai ir visuomenei. Vyresnio amžiaus pacientams melanoma dažniausiai pasireiškia dėl sumažėjusios DNR atstatymo gebos ir susilpnėjusio imuniteto. Melanomos rizikos faktoriais laikomi I ir II odos tipai, kurie dominuoja lietuvių populiacijoje. Dėl to, lietuviai gali būti priskiriami didesnės rizikos grupei. Taip pat riziką susirgti melanoma didina UV spinduliuotė, didelis apgamų skaičius ir atipiški apgamai, melanomos anamnezė šeimoje. Senyvas amžius ir vyriška lytis taip pat gali būti priskiriami rizikos veiksniams. Pastaruoju metu yra diskutuojama, ar senyvas amžius gali būti laikomas nepriklausomu blogos melanomos prognozės veiksniu, bet vieningos nuomonės kol kas nėra. Nepaisant to, moksliniais tyrimais įrodyta, jog vyresnio amžiaus pacientams dažniau pasireiškia sunkesnio laipsnio pažeidimai ir vėlyvos ligos stadijos, kas lemia didesnį šių pacientų mirtingumą. Senyvame amžiuje melanomos formos ir lokalizacijos skiriasi, lyginant su jaunesnio amžiaus pacientais. Tai svarbu sėkmingai ankstyvajai diagnostikai, kuri kliniškai reikšmingai pagerina pacientų išgyvenamumo rodiklius. Vėlyvai vyresnio amžiaus pacientų diagnostikai įtakos turi amžiniai pokyčiai susilpnėjusi rega, sunkumai apžiūrint savo kūną ir pastebint odos pokyčius, taip pat galimai mažesnis suvokimas apie pačią ligą, bloga socialinė ekonominė padėtis. Kita didelė problema vyresnio amžiaus pacientų gydymo galimybės. Medikamentinio gydymo efektyvumui įvertinti trūksta patikimų duomenų. Klinikinės studijos dažniausiai atliekamos su jaunesnio amžiaus pacientais dėl geresnės sveikatos būklės, palankesnių tęstinio stebėjimo galimybių. Melanomos gydymui vartojami vaistai pasižymi dideliu toksiškumu ir dažnai yra netinkami vyresnio amžiaus

Melanomos pasireiškimas senyvame amžiuje 251 pacientams dėl neigiamo naudos ir rizikos santykio. Nepaisant sunkumų taikant medikamentinę terapiją, chirurginio gydymo galimybės turėtų būti svarstomos individualiai įvertinus paciento sveikatos būklę, ne vien išskirtinai pagal amžių. Reikšminiai žodžiai: melanoma, senyvas amžius, odos vėžys Įvadas Melanoma tai piktybinis melanocitų kilmės navikas, prasidedantis epidermyje ir peraugantis poodinius audinius. Dažniausiai odos melanoma pasireiškia kaip netaisyklingos formos, pigmentuotas odos pažeidimas. Anksti diagnozavus odos melanomą pacientų 10 metų išgyvenamumas yra 75 85 proc., tačiau į limfinę sistemą ar kitus organus metastazavusi melanoma viena grėsmingiausių būklių, sukelianti daugiausiai mirčių (85 90 proc.), lyginant su kitais odos navikais [1 4]. Pastarąjį dešimtmetį visame pasaulyje odos melanomos dažnis ir mirtingumas nuo šios ligos grėsmingai didėja. Didžiausi pokyčiai stebimi senyvo amžiaus pacientų, ypatingai vyrų, tarpe. Ateityje, pasauliniu mastu vykstant populiacijos senėjimo reiškiniui, melanomos paplitimas ir mirtingumas toliau didės ir didžiąją daugumą sergančiųjų sudarys senyvo amžiaus pacientai. Jungtinių Tautų duomenimis 2006 metais senyvo amžiaus žmonės sudarė 20 proc. Europos, Šiaurės Amerikos, Okeanijos ir Japonijos populiacijų, o 2050 metais šis skaičius, manoma, išaugs iki 33 proc. [5, 6].Todėl šio darbo tikslas yra apibendrinti naujausius literatūroje pateikiamus duomenis apie odos melanomos pasireiškimą senyvame amžiuje, taip pat melanomos patogenezės, diagnostikos ir gydymo ypatumus, būdingus vyresnio amžiaus pacientams. Epidemiologija Naujų melanomos atvejų pasaulyje diagnozuojama apie 160 000 per metus, mirčių 48 000. Kasmet melanomos dažnis didėja apie 3 7 proc. Ryškiausiai dažnio didėjimas pastebimas baltaodžių vyresnio amžiaus žmonių, ypatingai vyrų, populiacijoje. Didžiausias melanomos dažnis yra Australijoje ir Naujojoje Zelandijoje 40 60 atvejų/100 000 gyventojų per metus. Europoje paplitimas yra per vidurį tarp didžiausią ir mažiausią melanomos dažnį turinčių šalių. Lietuvoje melanomos dažnis, lyginant su kitomis pasaulio šalimis, yra per vidurį tarp šalių turinčių nedidelį melanomos dažnį, tai gali būti siejama su mažesniu metiniu saulės energijos kiekiu. Lietuvos vėžio registro duomenimis, 2006 metais Lietuvoje diagnozuota 249 odos melanomos atvejai (85 vyrai ir 164 moterys), didesnę dalį atvejų (53 proc.) sudarė 60 85 metų asmenys. 2011 metais Lietuvoje diagnozuota 351 odos melanomos atvejis (121 vyras ir 230 moterų), senyvo amžiaus pacientai sudarė 57 proc. atvejų. Jaunų pacientų grupėje mirtingumas nuo melanomos Europoje paskutiniu metu tapo stabilus. Tačiau senyvo amžiaus pacientų mirtingumas nuo melanomos pasaulyje vis dar didėja: 1969 1979 m. vyresnių nei 65 metai vyrų mirtingumas buvo apie 8/100 000 gyventojų, moterų apie 5,5. Tuo tarpu 2000 2010 m. atitinkamai 22 ir 9 [7 12]. Tyrimo medžiaga ir metodai Šiame apžvalginiame straipsnyje pateikiama informacija iš 2004 2014 metais publikuotų straipsnių apie odos melanomą ir jos pasireiškimą senyvame amžiuje. Duomenų ieškota PubMed ir Google Scholar duomenų bazėse pagal raktažodžius: melanoma, senyvo amžiaus pacientai. Į apžvalgą neįtraukti straipsniai, kuriuose tarpusavyje lyginamos odos vėžio formos, taip pat straipsniai į kuriuos nėra įtraukti senyvo amžiaus pacientai. Melanomos patogenezė ir su amžiumi susiję imuniteto pokyčiai Melanomos atsiradimas dažniausiai siejamas su mutacijomis, kurių priežastimi gali būti tiek navikų supresijos genų inaktyvacija, tiek onkogenų aktyvacija ar DNR ištaisymo genų defektai. Vyresnio amžiaus pacientai turi mažesnę DNR atstatymo gebą, todėl sutrinka DNR sintezė, pasireiškia daugiau mutacijų, ko pasekoje vystosi melanoma. Retesniais atvejais (5 10 proc.) melanomos priežastimi gali būti paveldėtos nuo ciklino priklausančią kinazę koduojančio geno ar BRAF onkogeno mutacijos [3, 13, 14]. Įvertinus tai, kad odos melanoma yra imunogeniškas navikas, kuriami nauji efektyvūs imuninį atsaką moduliuojantys vaistai šiai ligai gydyti, tačiau su papildomais iššūkiais susiduriama senyvo amžiaus pacientų grupėje, kur dažni su amžiumi susiję imuninės sistemos defektai. Senyvo amžiaus pacientų imuniteto pokyčiai apima visus imuninės sistemos komponentus: adaptacinį (įgytą) ir įgimtą imunitetą ir lemia imuniteto nestabilumą bei didesnę melanomos riziką.vyresniame amžiuje vykstantys involiuciniai užkrūčio liaukos pakitimai yra susiję su mažesniu T limfocitų aktyvumu. B limfocitų funkcijos taip pat sutrinka dėl kaulų čiulpų stromos sumažėjimo. Dėl šių pokyčių senyvo amžiaus pacientų imuninis atsa-

252 J. Aleknaitė, M. Bylaitė-Bučinskienė kas yra susilpnėjęs, kartu sumažėja ir organizmo atsakas prieš melanomą. Senėjimas taip pat lemia odos ir gleivinių natūralaus barjero nepakankamumą. To pasekoje antigenai nuolat aktyvina imuninę sistemą, organizme daugėja prouždegiminių citokinų (tumoro nekrozės faktoriaus alfa bei interferono alfa), kartu kinta ir adaptacinio imuniteto atsakas. Individualaus paciento atsakas gali kisti nevienodai: vienų organizme vystosi lėtinis uždegimas ir aktyvinamas priešvėžinis atsakas, kitų formuojasi imuninė tolerancija, tačiau sutrinka naviko slopinimo mechanizmai [13, 15, 16]. Melanomos rizikos veiksniai Melanomos rizikos veiksniams priskiriami odos fenotipas, melanomos pasireiškimas šeimoje, UV spinduliuotės poveikis, didelis apgamų skaičius ir atipiniai apgamai, taip pat senyvas amžius ir vyriška lytis. Lietuvoje dominuoja I ir II odos tipai, kuriems priskiriama šviesi odos spalva, mėlyna arba žalia akių spalva, taip pat šviesūs, šviesiai rudi ar raudonos spalvos plaukai ir didelis jautrumas saulei, polinkis nudegti [7, 12, 13]. UV spinduliuotė yra vienas pagrindinių išorinės aplinkos rizikos veiksnių sukeliančių melanomą. Pavojingiausi, daugiausia nudegimų sukeliantys yra UVB spinduliai. Nors metinė saulės spinduliuotė Lietuvoje nėra didelė, senyvo amžiaus žmonės galimai mažiau linkę rūpintis savo oda ir tinkamai apsisaugoti nuo žalingų UV spindulių. Melanomos išsivystymo rizikai reikšmės turi ne tik nudegimai, bet ir kumuliacinis saulės poveikis, todėl senyvo amžiaus pacientai melanoma susirgti gali ir dėl dažno buvimo saulėje jaunystėje [6, 12, 13]. Senyvas amžius išskiriamas kaip atskiras melanomos rizikos veiksnys, kadangi vyresniame amžiuje susilpnėja imunitetas ir galimai sutrinka priešnavikinis organizmo atsakas. Taip pat senyvo amžiaus žmonėms sunkiau apžiūrėti visą kūną, pastebėti pokyčius odoje. Vyresnio amžiaus pacientai rečiau dalyvauja profilaktinėse programose ir per vėlai kreipiasi į gydytojus dėl atsiradusių simptomų. Vyrams rizika per gyvenimą susirgti melanoma yra 1,6 karto didesnė nei moterims, taigi vyriška lytis taip pat gali būti priskiriama prie melanomos rizikos veiksnių [6, 13, 17]. 2010 metais atliktoje meta-analizėje kaip naujas galimas melanomos rizikos veiksnys minima Parkinsono liga, kuria sergant reliatyvi rizika susirgti melanoma padidėja iki 1,56. Meta-analizės atliktos 2011 metais duomenimis, sergant Parkinsono liga galimybių susirgti melanoma santykis yra 3,61. Tuo tarpu, kai pirma susergama melanoma, Parkinsono ligai išsivystyti galimybių santykis yra 1,07 (95 proc. pasikliautinasis intervalas). Šiuo metu Parkinsono liga nėra priskiriama prie rizikos veiksnių, nes trūksta papildomų duomenų patvirtinti ryšį tarp šių dviejų ligų [18, 19]. Odos melanomos formos, lokalizacija ir stadijos. Ypatumai vyresniame amžiuje Formos Dažniausiai senyvame amžiuje sutinkamos odos melanomos formos yra paviršiumi plintanti, mazginė melanoma ir lentigo maligna melanoma. Taip pat pastebėtas ir desmoplastinės melanomos dažnesnis pasireiškimas vyresniame amžiuje. Kitos formos akralinė, amelanocitinė, gleivinių melanoma senyvo amžiaus asmenims būna rečiau [3, 16, 20 22]. Lokalizacija Vyresniame amžiuje melanoma lokalizuojasi daugiau galvos ir kaklo srityse. Manoma, jog būtent šiose lokalizacijose didžiausias kumuliacinis saulės poveikis. Taip pat stebimi pasireiškimo kitose lokalizacijose skirtumai tarp vyresnio amžiaus pacientų, priklausomai nuo lyties: vyrams dažniau gali būti pažeidžiama nugaros ir liemens sritis, o moterims galūnės [8, 16, 21 23]. Melanomos stadijos Melanomos klasifikacija pagal stadijas paremta pirminio naviko, regioninių limfmazgių ir tolimųjų metastazių įvertinimu (TNM klasifikacija). I ir II stadijoms priskiriami navikai be plitimo limfmazgiuose ir tolimųjų metastazių. Esant pažeistiems limfmazgiams diagnozuojama III stadija, IV atsiradus tolimosioms metastazėms [1, 5, 24]. Pirminio naviko (T) kategorijai priklauso naviko storis, išopėjimas ir mitotinis naviko aktyvumas. Įvairiose publikacijose pateikiami duomenys, jog senyvo amžiaus pacientai dažniau turi sunkesnius pažeidimus: didesnis naviko storis ir mitozių kiekis, dažnesni išopėjimai [4, 8, 15, 16, 20, 21, 23]. Vertinant melanomos išplitimą limfmazgiuose (N kategorija), pastebėta, jog vyresnio amžiaus pacientams rečiau nei jaunesniems stebėti pakitimai regioniniuose limfmazgiuose. Vienų autorių duomenimis, tai gali būti siejama su didesniu desmoplastinės melanomos, kuri retai metastazuoja į limfmazgius, dažniu senyvo amžiaus pacientų grupėje. Kiti autoriai kaip galimą priežastį pateikia vyresnio amžiaus pacientų limfinio drenažo pakitimus ir limfagyslių atrofiją, dėl to melanoma galimai

Melanomos pasireiškimas senyvame amžiuje 253 dažniau metastazuoja hematogeniniu keliu [15, 20, 23]. Atokiosios metastazės (M), kaip minima Upendra P. Hedge ir kitų autorių publikacijose, vyresniems pacientams dažniausiai aptinkamos minkštuosiuose audiniuose ir plaučiuose, tai dažniausios metastazavimo lokalizacijos visose amžiaus grupėse. Taip pat vyresnio amžiaus pacientų grupėje stebėta daugiau metastazavimo kepenyse ir smegenyse atvejų [1, 13, 15, 21]. Ankstyva melanomos diagnostika Ankstyva melanomos vizualinė diagnostika, kurios metu odoje esantys apgamai vertinami pagal ABCDE kriterijus, labai svarbi ligos prognozei. Įtarus atipiją atliekami papildomi tyrimai: dermatoskopija, konfokali odos atspindžio mikroskopija, odos bioptato histologinis tyrimas, imunologiniai, genetiniai tyrimai ir kt. Įvertinti apagamo piktybiškumo kriterijus gali pats žmogus, apžiūrėdamas savo odą ir stebėdamas apgamus, taip pat yra atliekamos profilaktinės apgamų tikrinimo programos, kurios prisideda prie sėkmingos ankstyvos diagnostikos ir padeda sumažinti pavėluotai diagnozuotų atvejų skaičių, mažina mirtingumą nuo melanomos [12, 25, 26]. Lietuvos vėžio registro duomenimis, 2011 metais I stadijos odos melanoma sudarė 40 proc. visų diagnozuojamų atvejų. Tai rodo, kad Lietuvoje melanomos diagnostika yra vėlyva, dažniausiai nustatoma II IV stadijos liga, didesnis metastazavusios odos melanomos dažnis, kartu blogėja ir ligos prognozė. Senyvo amžiaus pacientų tarpe nepakankamai ankstyvai diagnostikai įtakos turi galimai mažesnis supratimas apie odos vėžį, mažiau aktyvus dalyvavimas tikrinimo programose ar pavėluotas kreipimasis į gydytoją. Taip pat senyvo amžiaus pacientams sunkiau apžiūrėti visą kūną. To priežastimi gali būti pablogėjusi rega, didesnis melanomų dažnis sunkiai matomose lokalizacijose, partnerio nebuvimas, bloga socialinė ekonominė padėtis. Įtakos diagnostikai turi ir tai, jog melanoma gali išsivystyti ne tik iš esančio apgamo, bet ir sveikoje odoje (60 80 proc. atvejų). Senyvo amžiaus pacientams šis išsivystymo tipas yra dažnesnis nei jauniems pacientams, todėl svarbu periodiška viso kūno apžiūra. Taip pat senyvo amžiaus pacientų tarpe didesnis mazginės ir lentigo maligna melanomos formų dažnis. Šios odos melanomos formos neturi tipiškų ABCD kriterijų, pasižymi greitu augimu (mazginė melanoma) arba labai lėtu augimu ir sunkiai pastebimais pokyčiais odoje (lentigo maligna melanoma), dėl to ankstyva vizualinė diagnostika gali tapti iššūkiu net patyrusiam gydytojui dermatologui [4 6, 16, 20 22]. Siekiant pagerinti vyresnio amžiaus pacientų ankstyvąją melanomos diagnostiką, siūloma pritaikyti paprastesnes vertinimo sistemas, pateikiamas šviečiamosiose programose. Svarbi šios diagnostikos dalis yra ne tik gydytojai, bet pirmiausia pats pacientas ir jo artimieji, todėl svarbu skirti daugiau laiko mokant vyresnio amžiaus pacientus ir jų šeimos narius apžiūrėti savo kūną, atpažinti pokyčius odoje. Taip pat gydytojui derėtų įtariai vertinti net mažesnius pakitimus senyvo amžiaus pacientų odoje, stengtis apžiūros metu įvertinti visą paciento kūno odą, neapsiriboti vien tik esamų pažeidimų odoje sekimu [20]. Sarginio limfmazgio biopsija Melanomos mikrometastazėms limfmazgiuose diagnozuoti atliekama sarginio limfmazgio biopsija. Taip pat šios procedūros metu galima pašalinti limfmazgį, jei nėra kliniškai, radiologiškai ir histologiškai patvirtintų metastazių. Ši procedūra rekomenduojama pacientams, kurių naviko storis yra 1 mm, taip pat svarstytina, jei naviko storis yra 0,75 mm, kartu pasireiškia išopėjimai ar mitotinis indeksas >1. Nustatyta, jog vyresnio amžiaus pacientams navikas dažniau pažeidžia gilesnius audinius, tačiau, kaip jau minėta, šios grupės pacientams metastazių limfmazgiuose randama rečiau. Publikacijose pateikiami duomenys, jog dėl šios priežasties, taip pat dėl galimų komplikacijų sarginio limfmazgio biopsija vyresniame amžiuje atliekama rečiau, palyginus su jaunesnių pacientų grupe. Vis dėl to manoma, kad sarginio limfmazgio biopsijos nauda ir žala turėtų būti vertinama ne pagal amžių, o atsižvelgiant į kiekvieno paciento individualią riziką. Nustatyta, jog ši procedūra yra patikimas ir tikslus metodas nustatyti ir sustabdyti melanomos plitimą sritiniuose limfmazgiuose. Mikrometastazių pašalinimas, atliekant šią diagnostinę procedūrą, sumažina pacientų mirtingumą ir pagerina ligos prognozę [6, 20, 24, 27]. Prognostiniai melanomos veiksniai Pagrindiniai histologiniai prognostiniai pirminės melanomos veiksniai yra naviko storis, mitozių skaičius/ mm 2, išopėjimas. Blogesnę prognozę rodo ir melanomos išplitimas limfmazgiuose ar tolimosios metastazės. Taip pat dauguma šaltinių prognostiniams veiksniams priskiria ir naviko lokalizaciją, melanomos formą, paciento lytį ir amžių. Senyvo amžiaus pacientų 5 ir 10 metų išgyvenamumas yra apie 10 proc. blogesnis, o mirtingumas didesnis, lyginant su jaunesniais pacientais. Priežastimi gali būti su amžiumi siejami didesnis naviko storis, mitozių skai-

254 J. Aleknaitė, M. Bylaitė-Bučinskienė čius, dažnesnis išopėjimas ir nesėkmingas gydymas. Taip pat vyresnio amžiaus pacientams dažniau diagnozuojama mazginė melanoma, kuri pasižymi greitu augimu ir dažnai pavėluota diagnostika. Įvairiuose šaltiniuose amžius minimas kaip galimai nepriklausomas blogos prognozės faktorius, tačiau galutiniam patvirtinimui trūksta duomenų. Statistiškai patikimai blogesnis išgyvenamumas ir didesnis mirtingumas stebimi vyriškos lyties pacientų tarpe, priežastys šiuo metu nėra aiškios, tačiau vyriška lytis priskiriama prie blogos prognozės rodiklių. Blogesnę prognozę rodo ir naviko lokalizacija galvos, kaklo, liemens srityse, lyginant su melanoma pasireiškiančia galūnėse. Vyresniame amžiuje melanoma šiose lokalizacijose pasireiškia dažniau, tai taipogi gali lemti blogesnę melanomos prognozę senyvo amžiaus pacientams [3, 6, 8, 13 17, 21, 23, 24, 28, 29]. Melanomos gydymas senyvame amžiuje Melanomos gydymas gali būti chirurginis ir nechirurginis. Pastarajam priskiriama adjuvantinė terapija, radioterapija ir sisteminis metastazavusios melanomos gydymas: imunoterapija, chemoterapija, biochemoterapija, taikinių terapija. Chirurginis gydymas naviko ekscizija sveiko audinio ribose. Metastazės limfmazgiuose šalinamos atliekant limfadenektomiją [3, 13]. Vyresnio amžiaus pacientų gydymas sisteminiais didelio toksiškumo vaistais, taip pat ir chirurginiu būdu yra komplikuotas. Senyvo amžiaus pacientų organizme dažnai pasireiškia gyvybiškai svarbų organų nepakankamumas, kuris apsunkina gydymo galimybes. Šios grupės pacientai neretai turi daug gretutinių susirgimų, vartoja keletą vaistų vienu metu, jiems dažniau pasireiškia vaistų nepageidaujamos reakcijos. Todėl neretai taikomas tik paliatyvaus, simptomus lengvinantis gydymas. Literatūroje pabrėžiama kiekvieno paciento individualios būklės vertinimo svarba, nepriklausomai nuo amžiaus. Imunoterapijos efektyvumas galimai mažesnis dėl su amžiumi susijusių imuniteto sutrikimų. Chemoterapijos ir biochemoterapijos veiksmingumas senyvo amžiaus pacientams nėra galutinai įrodytas, kadangi daugumoje atliktų klinikinių tyrimų dalyvauja jaunesni pacientai. Vyresnio amžiaus pacientai dažnai neįtraukiami į tyrimus, nes bijoma toksiško vaistų poveikio, taip pat sudėtingesnės sekimo sąlygos dėl gretutinių ligų, sunkumų atvykstant į studijas atliekančius centrus, mažesnės pacientų motyvacijos. Adjuvantinė terapija taip pat dažnai nėra pasirenkama dėl didelio toksiškumo ir neigiamo naudos ir rizikos santykio [4, 16, 20, 22]. Kai kurių klinikinių tyrimų, skirtų naujų anti-ctla-4 ir taikinių terapijos paieškai, duomenys rodo statistiškai reikšmingą išgyvenamumo pagerėjimą tiek jaunesnio, tiek vyresnio amžiaus pacientų grupėse ir atveria galimybes efektyvesniems senyvo amžiaus pacien tų gydymo metodams [1, 6, 15]. Perioperaciniam mirštamumui įtakos turėti gali net ir kliniškai nepasireiškianti širdies ir kraujagyslių patologija, todėl svarbu įvertinti paciento anamnezę ir atlikti nuodug nius tyrimus, siekiant išvengti galimų komplikacijų. Taip pat svarbu įvertinti paciento kvėpavimo sistemos funkciją, kadangi su amžiumi mažėja plaučių jungiamojo audinio elastino kiekis ir daugėja kolageno skaidulų, todėl bendrosios anestezijos metu padidėja tikimybė išsivystyti sunkiai hipoksijai. Vyresnio amžiaus pacientai turi padidėjusį jautrumą anestetinėms medžiagoms, dėl blogesnės kepenų kraujotakos vaistų gyvavimo pusperiodis gali prailgėti. Senyvo amžiaus pacientų vartojami vaistai taip pat gali turėti įtakos anestezijos poveikiui ir trukmei, todėl svarbu, išsamiai įvertinus pacientą, tinkamai parinkti anestezijai naudojamas medžiagas ir jų dozes. Nepaisant to, jog senyvas amžius yra susijęs su didesne mirštamumo rizika operacijos metu, tai negali tapti kontraindikacija chirurginiam gydymui [20]. Literatūra 1. Silverman P. Oncologic Imaging: A Multidisciplinary Approach: Expert Consult Online and Print. Elsevier Health Sciences. 2012: 2891 p. 2. Hedge UP, Chakraborty N, Mukherji B, Grant- Kels JM. Metastatic Melanoma in the Older Patient. Expert Rev Pharmacoeconomics Outcomes Res. 2011;11(2):185-193 [Internet]. [cited 2015 Jan 28]. Available from:http:// www.medscape.com/viewarticle/740977 3. Garbe C, Peris K, Hauschild A, Saiag P, Middleton M, Spatz A, et al. Diagnosis and treatment of melanoma. European consensus-based interdisciplinary guideline Update 2012. Eur J Cancer. 2012; 48(15): 2375 90. 4. Hegde UP, Grant-Kels JM. Ethical issues in cutaneous melanoma. Clin Dermatol. 2012; 30(5): 501 10. 5. Eggermont AM, Spatz A, Robert C. Cutaneous melanoma. The Lancet. 2014; 383(9919): 816 27. 6. Lasithiotakis KG, Petrakis IE, Garbe C. Cutaneous melanoma in the elderly: epidemiology, prognosis and treatment: Melanoma Res. 2010. 7. Mayer JE, Swetter SM, Fu T, Geller AC. Screening, early detection, education, and trends for melanoma:

Melanomos pasireiškimas senyvame amžiuje 255 Current status (2007 2013) and future directions: Part I. Epidemiology, high-risk groups, clinical strategies, and diagnostic technology. J Am Acad Dermatol. 2014; 71(4): 599.e1 12. 8. Garbe C, Leiter U. Melanoma epidemiology and trends. Clin Dermatol. 2009; 27(1): 3 9. 9. Swetter SM, Geller AC, Kirkwood JM. Melanoma in the Older Person. J Oncol. 2004 [Internet]. [cited 2015 Jan 29].Available from:http://www.cancernetwork.com/ melanoma/melanoma-older-person 10. Forsea A m., del Marmol V, de Vries E, Bailey EE, Geller AC. Melanoma incidence and mortality in Europe: New estimates, persistent disparities. Br J Dermatol. 2012; 167(5): 1124 30. 11. Stang A, Valiukeviciene S, Aleknaviciene B, Kurtinaitis J. Time trends of incidence, mortality, and relative survival of invasive skin melanoma in Lithuania. Eur J Cancer. 2006; 42(5): 660 7. 12. MacKie RM, Hauschild A, Eggermont AMM. Epidemiology of invasive cutaneous melanoma. Ann Oncol. 2009; 20(suppl 6): vi1 7. 13. Dunki-Jacobs EM, Callender GG, McMasters KM. Current management of melanoma. Curr Probl Surg. 2013; 50(8): 351 82. 14. Hegde UP, Chakraborty N, Kerr P, Grant-Kels JM. Melanoma in the elderly patient: relevance of the aging immune system. Clin Dermatol. 2009; 27(6): 537 44. 15. Hegde UP, Grant-Kels JM. Metastatic melanoma in the older patient: special considerations. Clin Dermatol. 2013; 31(3): 311 6. 16. Tragos C, Hieken TJ. Optimizing the management of cutaneous melanoma in the elderly. Surgery. 2011; 150(4): 828 35. 17. Swetter SM, Johnson TM, Miller DR, Layton CJ, Brooks KR, Geller AC. Melanoma in middle-aged and older men: A Multi-institutional survey study of factors related to tumor thickness. Arch Dermatol. 2009; 145(4): 397 404. 18. Bajaj A, Driver JA, Schernhammer ES. Parkinson s disease and cancer risk: a systematic review and meta-analysis. Cancer Causes Control. 2010 Jan 7;21(5):697 707. 19. Liu R, Gao X, Lu Y, Chen H. Meta-analysis of the relationship between Parkinson disease and melanoma. Neurology. 2011; 76(23): 2002 9. 20. Testori A, Stanganelli I, Della Grazia L, Mahadavan L. Diagnosis of melanoma in the elderly and surgical implications. Surg Oncol. 2004; 13(4): 211 21. 21. Lasithiotakis K, Leiter U, Meier F, Eigentler T, Metzler G, Moehrle M, et al. Age and gender are significant independent predictors of survival in primary cutaneous melanoma. Cancer. 2008; 112(8): 1795 804. 22. Ciocan D, Barbe C, Aubin F, Granel-Brocard F, Lipsker D, Velten M, et al. Distinctive features of melanoma and its management in elderly patients: a population-based study in France. JAMA Dermatol. 2013; 149(10): 1150 7. 23. Macdonald JB, Dueck AC, Gray RJ, Wasif N, Swanson DL, Sekulic A, et al. Malignant melanoma in the elderly: different regional disease and poorer prognosis. J Cancer. 2011; 2: 538 43. 24. Balch CM, Gershenwald JE, Soong S, Thompson JF, Atkins MB, Byrd DR, et al. Final Version of 2009 AJCC Melanoma Staging and Classification. J Clin Oncol. 2009; 27(36): 6199 206. 25. Vaišnorienė I, Didžiapetrienė J, Smailytė G, Valuckas KP. Odos melanomos ankstyvoji diagnostika. Medicinos teorija ir praktika. 2013; 19(4). [Internet]. [cited 2015 Jan 29]. Available from: http://www.mtp.lt/lt/archive/85/711/ 26. Mayer JE, Swetter SM, Fu T, Geller AC. Screening, early detection, education, and trends for melanoma: Current status (2007 2013) and future directions: Part II. Screening, education, and future directions. J Am Acad Dermatol. 2014; 71(4): 611.e1 10. 27. Grotz TE, Puig CA, Perkins S, Ballman K, Hieken TJ. Management of regional lymph nodes in the elderly melanoma patient: Patient selection, accuracy and prognostic implications. Eur J Surg Oncol J Eur Soc Surg Oncol Br Assoc Surg Oncol. 2015; 41(1): 157 64. 28. Carlson JA, Ross JS, Slominski A, Linette G, Mysliborski J, Hill J, et al. Molecular diagnostics in melanoma. J Am Acad Dermatol. 2005; 52(5): 743 75; quiz 775 8. 29. Chao C, Ii RCGM, Ross MI, Reintgen DS, Edwards MJ, Noyes RD, et al. Correlation Between Prognostic Factors and Increasing Age in Melanoma. Ann Surg Oncol. 2004; 11(3): 259 64. Straipsnis įteiktas redakcijai 2014 m. lapkričio 14 d., priimtas spaudai 2014 m. gruodžio 19 d.

256 J. Aleknaitė, M. Bylaitė-Bučinskienė Melanoma in the Elderly Justina Aleknaitė 1, Matilda Bylaitė-Bučinskienė 1, 2 1 Faculty of Medicine of Vilnius University, Vilnius, Lithuania 2 Centre of Dermatovenereology, Vilnius University Hospital Santariskiu Klinikos, Vilnius, Lithuania Abstract The incidence of melanoma is rapidly growing globally and hence, in Lithuania. The most significant increase in incidence is observed in elderly, particularly in men. Due to the phenomenon of the global population aging this problem can become significant burden on the healthcare systems and society in the near future. In elderly, melanoma occurs mostly due to a reduced DNA repair capacity and an impaired immunity. Risk factors for developing melanoma include skin types I and II, which are dominant in Lithuanian population, making Lithuanians a high risk group of developing melanoma. UV radiation, a large number of moles and atypical moles, a fami ly history of melanoma also increase the risk of melanoma. Advanced age and male gender may be classified as risk factors as well. The older age is being discussed as an independent poor prognostic factor of melanoma but global agreement has not been reached yet. Nevertheless, scientific studies have shown that elderly are more likely to have more severe damage, a late stage of disease, leading to increased mortality. In elderly, the localization and type of melanoma is different compared to younger patients. This is important for a successful early diagnosis, which significantly increases patients survival rates. Furthermore, a late diagnosis of melanoma in elderly can be affected by age related changes an impaired vision, difficulties in self-observation, also potentially lower perception of the disease itself and a poor socio-economic status. Another major issue is the choice of treatment for the elderly. The lack of reliable data interfere an evaluation of the effectiveness of the medical treatment. Clinical studies are usually performed with the younger patients due to their better health status and an easier observation during the study. The medicines used to treat melanoma are known to have toxic effects and are often unsuitable for elderly patients due to a negative benefit-risk ratio. However, an option of surgical treatment should always be considered individually according to patient s general health, not the age exclusively. Key words: melanoma, elderly, skin cancer