Sunki vaikų galvos smegenų trauma. Ar yra optimalus gydymo būdas?

278 Sunki vaikų galvos smegenų trauma. Ar yra optimalus gydymo būdas? Dovilė Grinkevičiūtė, Rimantas Kėvalas, Arimantas Tamašauskas 1, Algimantas Matukevičius 1, Vaidotas Gurskis, Rūta Liesienė Kauno medicinos universiteto Vaikų ligų klinika, 1 Neurochirurgijos klinika Raktažodžiai: vaikų galvos trauma, vaikų traumų centras, vidinis kaukolės slėgis, smegenų perfuzinis slėgis, dekompresinė kraniektomija. Santrauka. Vaikų galvos smegenų trauma yra aktuali problema visame pasaulyje. Traumatizmas nuolat didėja. Lietuvoje jis keletą kartų didesnis nei labiausiai išsivysčiusiose Europos šalyse. Straipsnyje pateikiami literatūros duomenys apie vaikų, patyrusių sunkią galvos traumą, šiuolaikinę gydymo taktiką. Ypatingas dėmesys skiriamas ikihospitalinei pagalbai, pabrėžiant kvėpavimo takų praeinamumo normalizavimo, pakankamos oksigenacijos, ventiliacijos ir kraujotakos palaikymui, siekiant sumažinti antrinį smegenų pažeidimą, kuris prasideda iškart po traumos. Gera pagalbos organizacija galvos smegenų traumą patyrusiam vaikui, jo gydymas vaikų traumų centruose, kur jam įmanoma suteikti laiku ir tinkamą pagalbą, sumažina mirčių skaičių ir pagerina gydymo rezultatus. Pacientų atrankai rekomenduojama naudoti būklės vertinimo ir traumos sunkumo vertinimo skales. Labai svarbus vaidmuo tenka vidiniam kaukolės slėgiui mažinti ir pakankamam smegenų perfuziniam slėgiui užtikrinti. Intensyvus padidėjusio vidinio kaukolės slėgio mažinimas pagerina paciento, patyrusio sunkią galvos smegenų traumą, ligos baigtį, sumažina mirštamumą, todėl didelis dėmesys skiriamas vidinio kaukolės slėgio stebėsenai bei jo mažinimo būdams įvertinus jų privalumus ir galimas komplikacijas. Įvadas Visame pasaulyje galvos smegenų trauma yra aktuali medicininė bei socialinė problema. Priklausomai nuo traumos sunkumo, pasekmės būna labai įvairios netgi iki visiškos negalios (1). JAV per metus į gydymo įstaigas dėl traumos kreipiasi maždaug 27 vaikai iš 100. Tai reiškia, kad per metus JAV traumas patiria beveik 16 614 000 vaikų (2). Lietuvoje 2000 m. neįgaliais pripažinti 2069 asmenys. Dauguma jų buvo jauno ir vidutinio amžiaus. Pirminio invalidumo struktūroje traumos, apsinuodijimai ir kiti išorinių priežasčių padariniai sudarė 10,9 proc. (3). Lietuvoje galvos smegenų traumą patiria trys vaikai ir keturi suaugusieji iš tūkstančio gyventojų per metus (4). Remiantis Lietuvos sveikatos informacijos centro duomenimis, vaikų traumų ir apsinuodijimų skaičius didėja (1 pav.). Miestuose traumų ir nelaimingų atsitikimų įvyksta žymiai daugiau nei rajonuose (5). Lietuvoje traumų skaičius yra didesnis nei Europoje ir žymiai lenkia Švediją, kur traumatizmas yra vienas mažiausių pasaulyje. Kauno medicinos universiteto klinikų Vaikų intensyviosios terapijos skyriuje gydomų dėl galvos traumos ir sunkios galvos traumos (kai sąmonės būklė pagal Glazgo komų skalę 8 balų) ligonių skaičius kasmet didėja (2 pav.). Vaikų, patyrusių galvos traumą, būklė dažnai būna žymiai sunkesnė nei tų, kurie patiria kitus sužeidimus (ilgųjų kaulų lūžius, išnirimus, minkštųjų audinių sužeidimus ir kt.) (6). 55 proc. bet kokią sunkią traumą patyrusių vaikų mažiausiai vieneriems metams tampa neįgalūs. Vaikai, patyrę galvos traumą, sveiksta lėčiausiai. Be to, medicininei pagalbai, reabilitacijai ir vaiko integracijai į visuomenę reikia daug lėšų (2). Trauma yra viena dažniausių vaikų mirties priežasčių. Traumos, apsinuodijimai ir kiti išorinių priežasčių padariniai yra dažnesnė mirties ir neįgalumo priežastis nei visos kitos priežastys (2, 7). Jau daugiau kaip 40 metų išsivysčiusiose šalyse trauma yra pagrindinė vaikų sveikatos problema. Lietuvoje, kaip ir kitose šalyse, nelaimingi atsitikimai tarp jaunų žmonių tampa svarbia visuomenės sveikatos problema. Kiekvienais metais Lietuvoje maždaug 150 vaikų iki 14 metų miršta nuo traumų ir kitų išorinių priežasčių padarinių. Vaikų ir paauglių mirtingumas nuo išorinių priežasčių Lietuvoje yra keletą kartų didesnis nei labiausiai išsivysčiusiose Europos šalyse. Lyginant su Švedija, kur vaikų mirtingumas nuo traumos yra vienas mažiausių pasaulyje, 0 4 metų vaikų mirtingumas Lietuvoje yra 8,6 karto, 5 19 metų am- Adresas susirašinėti: D. Grinkevičiūtė, KMU Vaikų ligų klinika, Eivenių 2, 50009 Kaunas El. paštas: dovilgrin@hotmail.com

Sunki vaikų galvos smegenų trauma. Ar yra optimalus gydymo būdas? 279 Traumą patyrusių ir apsinuodijusių vaikų skaičius Lietuvoje 1000 vaikų 150 100 50 0 1990 1995 2000 2005 2010 Metai 1 pav. Traumą patyrusių ir apsinuodijusių vaikų skaičius Lietuvoje Lietuva miestai rajonai žiaus grupėje keturis kartus didesnis (8). Galvos trauma yra dažniausia traumą patyrusio vaiko mirties priežastis. Priešingai nuo suaugusiųjų, kurie dažniau kenčia lokalius pažeidimus, vaikams pažeidimas dažniau būna difuzinis, dėl to vaikams, patyrusiems galvos traumą, dažniau padidėja vidinis kaukolės slėgis (2). 50 proc. vaikų, patyrusių dauginę traumą, miršta nuo galvos traumos (7). Dažniausia vaikų ir paauglių mirties priežastis Lietuvoje išorinių priežasčių padariniai ir traumos. Analizuojant vaikų ir paauglių (0 19 metų) mirtingumą nuo nelaimingų atsitikimų ir traumų 1988 1997 m., ši mirties priežastis bendrojoje mirties priežasčių struktūroje sudarė 35 proc. (tarp berniukų 40,7 proc., tarp mergaičių 25,8 proc.). Mirtingumo nuo nelaimingų atsitikimų ir traumų struktūroje eismo nelaimės sudarė didžiausią dalį (31,7 proc.) (8). Lietuvos vaikai ir paaugliai 1988 2000 m. dėl mirčių nuo traumų ir išorinių priežasčių prarado 329 608 gyvenimo metus (berniukai 219 829, mergaitės 109 779). Tai sudarė 23,7 prarastų metų tūkstančiui gyventojų (9). Pagalbos organizavimas sunkią galvos traumą patyrusiems vaikams. Vaikų traumų centras Besivystančiose šalyse daugelis vaikų miršta iki patekdami į ligoninę. 50 proc. vaikų miršta ligoninėse per pirmąsias 24 valandas dėl to, kad laiku nesuteikta medicinos pagalba arba ji nepakankama. Terry Nolan su kolegomis ištyrė skubios pagalbos teikimo kokybę 21 ligoninėje septyniose besivystančiose šalyse. Jie pastebėjo daug problemų, kylančių dėl pacientų atrankos, gyvybinių funkcijų stebėjimo, personalo kvalifikacijos, gydymo ir pagalbos organizavimo protokolų. Straipsnyje, pateikiančiame šio tyrimo duomenis, pažymima, kad personalo mokymas jo darbo vietose pagerintų pagalbos teikimo kokybę, personalas kolektyviai galėtų įvertinti ir tobulinti savo veiksmus. Žmonės, tiesiogiai dalyvaujantys teikiant neatidėliotiną pagalbą vaikams, turi būti energingi,

280 Dovilė Grinkevičiūtė, Rimantas Kėvalas, Arimantas Tamašauskas ir kt. 100 90 87 80 Traumą patyrusių vaikų skaičius 70 60 50 40 30 20 10 0 73 73 62 62 64 48 32 31 26 15 20 15 6 4 5 5 9 5 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Metai galvos trauma (vaikų skaičius) sunki galvos trauma(vaikų skaičius) (vaikų skaičius) mirtis nuo galvos traumos (vaikų skaičius) 2 pav. Vaikų, patyrusių galvos traumą ir gydytų KMUK Vaikų intensyviosios terapijos skyriuje 2000 2005 m., skaičius iniciatyvūs, siekti tobulinti pagalbos teikimo sistemą. Politikų ir ekonomistų dalyvavimas šiame procese dar labiau sustiprintų sveikatos apsaugos sistemos pagrindus (10). Vaikai, patyrę sunkią galvos traumą, turi būti gydomi gydymo įstaigoje, kurioje visą parą prieinama vaikų intensyviosios terapijos, vaikų chirurgijos, neurochirurgijos, radiologinės, laboratorinės ir transfuziologinės tarnybų paslaugos. 1991 1994 metais Oregono ir Vašingtono valstijose (JAV) atliktas retrospektyvusis kohortinis 542 suaugusių pacientų tyrimas parodė, kad pacientų, patyrusių sunkią galvos smegenų traumą, išgyvenimas padidėja, jei jie patenka į pirmojo lygio centrus, lyginant su tais, kurie patenka į antrojo lygio centrus. Pacientų gydymas pirmojo lygio traumų centruose absoliučią mirštamumo riziką sumažino 10,1 proc. (pirmojo lygio medicinos centras jame prieinama visa klinikinė ir chirurginė pagalba, vykdomas mokymas ir moksliniai darbai; antrojo lygio medicinos centras jame kai kurios chirurginės paslaugos neteikiamos, aut. past.) (11). D. L. Johnson ir S. Krishnamurthy atliko prospektyvųjį nerandomizuotą mirštamumo palyginimą tarp pacientų, kurių vieni buvo hospitalizuoti tiesiai į Vašingtono vaikų ligoninę (pirmojo lygio), o kiti iš pradžių hospitalizuoti kitose gydymo įstaigose ir tik vėliau transportuoti į Vašingtono vaikų ligoninę (12). Tirti 1 12 metų pacientai. Mirštamumas pacientų, iš pradžių patekusių į kitą gydymo įstaigą, buvo žymiai didesnis nei patekusių tiesiai į pirmojo lygio gydymo įstaigą (4,75 ir 1,9 proc.). Autoriai taip pat pastebėjo, kad pacientų, patekusių tiesiai į Vašingtono vaikų ligoninę, būklė buvo geresnė, vertinant pagal traumų skalę, nei tų, kurie į šią gydymo įstaigą pateko iš kitos ligoninės. Manoma, jog tai buvo ne dėl pačios traumos sunkumo, o blogėjant fiziologinei būklei dėl uždelstos ar nepakankamos pagalbos (13). 1993 1997 metais Pensilvanijoje atliktoje retrospektyviojoje apžvalgoje analizuotas 0 16 metų vaikų, po sunkios traumos patekusių į skirtingo lygio traumų centrus, mirštamumas. Pacientai pagal gydymo vietą buvo suskirstyti į keturias grupes: 1 pacientai, gydyti vaikų traumų centre; 2 pacientai, gydyti suaugusiųjų traumų centre, kur buvo galimybė teikti specializuotą

Sunki vaikų galvos smegenų trauma. Ar yra optimalus gydymo būdas? 281 pagalbą vaikams; 3 pirmojo lygio suaugusiųjų traumų centre; 4 antrojo lygio suaugusiųjų traumų centre. Ši apžvalga parodė, kad vaikų, patyrusių sunkią galvos traumą, išgyvenimas padidėja, jei jie patenka į pirmąją ar antrąją grupes, nei tuomet, kai jie patenka į trečiąją ar ketvirtąją grupes (14). Ikihospitalinė pagalba Ikihospitaliniu laikotarpiu teikiant pagalbą traumą patyrusiam vaikui, labai svarbu išvengti hipoksijos ir arterinės hipotenzijos. Galvos smegenų trauminė liga skirstoma į du etapus: pirminis ir antrinis galvos smegenų pažeidimas (12). Pirminis galvos smegenų pažeidimas įvyksta traumos metu: smegenys atsitrenkia į kaukolės kaulų iškyšulius arba pažeidžiamos kaulinių lūžių fragmentų, arba dėl tempimo jėgų įvyksta ilgų baltosios medžiagos laidų pažeidimas. Kadangi pirminis pažeidimas įvyksta traumos metu, jo sumažinti neįmanoma. Antrinis smegenų pažeidimas atsiranda dėl hipoksijos, hiperkarbijos, hipotenzijos, uždegiminių mediatorių išskyrimo ir kitų priežasčių. Antrinis pažeidimas prasideda iškart po traumos. Neuronams, kurie nežuvo, bet buvo pažeisti, reikia deguonies ir maisto medžiagų tiekimo. Neuronai, pažeisti pirminio galvos smegenų pažeidimo metu, ypač jautrūs antriniam pažeidimui, kuris įvyksta dėl hipoksijos, arterinės hipotenzijos, tolesnių įvykių smegenyse. Mes negalime sumažinti pirminio galvos smegenų pažeidimo, tačiau turime padaryti viską, kad sumažintume antrinį pažeidimą. Hipoksija (PaO 2 <60 40 mmhg ar kraujo įsotinimas deguonimi <90 proc.). Hipoventiliacija (pco 2 >45 mmhg) atsiranda, kai vaikas kvėpuoja rečiau nei turėtų pagal amžių, paviršutiniškai ar nereguliariai, ar kai kvėpavimo sustojimo epizodai dažni. Keleto tyrimų duomenimis, hipoksija, teikiant ikihospitalinę pagalbą vaikams, yra gana dažna. Tyrimas, kurio metu tirti 25 vaikai, patyrę sunkią galvos traumą, parodė, kad 16 proc. vaikų pulsoksimetru fiksuotas kraujo įsotinimas deguonimi buvo <75 proc.; 28 proc. vaikų fiksuoti rodmenys 75 90 proc. (15). 27 proc. vaikų iš 131 į priėmimo skyrių atvežti hipoksijos būklės (16). Retrospektyviojo 72 vaikų, patyrusių sunkią galvos traumą, tyrimo metu rasta, kad 13 proc. dokumentuotas hipoksijos epizodas nuo pirmos pagalbos teikimo pradžios iki atvykimo į intensyviosios terapijos skyrių (17). Būtina normalizuoti vaikų, patyrusių sunkią galvos smegenų traumą, kvėpavimo takų praeinamumą, tiekti 100 proc. deguonį, jei reikia, ventiliuoti teigiamu slėgiu (18). Išanalizavus 830 pacientų iki 12 metų, kurie po traumos ikihospitaliniu laikotarpiu buvo ventiliuoti, paaiškėjo, kad 177 buvo sėkmingai intubuoti, keturiems buvo nediagnozuota intubacija į stemplę, likusieji ventiliuoti savaime prisipildančiu maišu per kaukę. Analizuojant baigtis, ventiliuotų per kaukę pacientų grupėje jos nebuvo blogesnės nei intubuotų pacientų grupėje (19). Kito mažos imties retrospektyviojo tyrimo duomenimis, sėkminga intubacija buvo tik 9 atvejais iš 16 (20). Sėkminga ikihospitalinė kūdikio ar vaiko intubacija priklauso nuo personalo patirties, o tam reikalingi specialūs apmokymai. Sėkminga ikihospitalinė kūdikio ar vaiko intubacija yra žymiai retesnė nei suaugusiojo. Kai kuriose šalyse net draudžiama ikihospitaliniu laikotarpiu intubuoti vaikus, jaunesnius nei 11 metų (20). Todėl, teikiant pagalbą, labai svarbu užtikrinti pakankamą oksigenaciją, kvėpavimo takų praeinamumą, o tai priklauso nuo pagalbą teikiančių žmonių praktinių įgūdžių. Dėl trachėjos intubacijos reikšmės ikihospitaliniu laikotarpiu diskutuojama (21). Arterinė hipotenzija. Būtina dažnai ir tiksliai matuoti arterinį kraujospūdį ir laiku skirti intraveninių skysčių cirkuliacijai palaikyti (18). Vyresniems nei vienerių metų vaikams apatinę sistolinio arterinio kraujospūdžio ribą galima apskaičiuoti pagal formulę: 80+2 amžius (metais) (22). Izoliuotos galvos traumos metu hipotenzija būna retai (23). Arterinė hipotenzija yra vėlyvas šoko požymis vaikams, sistolinis arterinis kraujospūdis dažnai nebūna mažesnis nei apatinė amžiaus normos riba nepaisant didelio skysčių netekimo ir kitų klinikinių šoko požymių (18). Kraujospūdžio sumažėjimas reiškia, kad šokas yra dekompensuotas. Skysčių ribojimas, manant, kad tai padės išvengti smegenų edemos, yra kontraindikuotinas, teikiant pagalbą traumą patyrusiam vaikui, kuris yra ištiktas šoko (24). Jeigu neįmanoma įstatyti kateterio į periferinę veną, vaikams skysčius galima skirti į kaulą (22). Dėl autoreguliacinių mechanizmų pratekančio kraujo tūris smegenyse nekinta, kai vidutinis arterinis kraujo spaudimas (VAKS) tampa mažesnis nei 60 mmhg ar didesnis nei 150 mmhg, jei autoreguliacija sutrinka ir pratekančio kraujo tūris tampa tiesiogiai priklausomas nuo arterinio kraujospūdžio. Arterinio kraujo dujų sudėtis taip pat labai svarbi smegenų kraujo tėkmės pokyčiams. Sumažėjęs PaCO 2 sukelia smegenų kraujagyslių spazmą, dėl to mažėja vidinis kaukolės slėgis. Tačiau labai ryški ar ilgalaikė hipokapnija gali sukelti smegenų išemiją dėl sumažėjusios smegenų kraujo tėkmės ir deguonies stygiaus. Hiperkapnija sukelia smegenų kraujagyslių išsiplėtimą ir didina cirkuliuojančio kraujo tūrį smegenyse. PaCO 2 pokytis 1 mmhg pakeičia kraujo tėkmę 3 4 proc. Dėl hipoksijos (sumažėjusio PaO 2 ) vėliau vystosi citotok-

282 Dovilė Grinkevičiūtė, Rimantas Kėvalas, Arimantas Tamašauskas ir kt. sinė smegenų edema. Kraujagyslės nėra labai jautrios PaO 2 pokyčiams, kol PaO 2 >50 mmhg (25). Atliekant vaikų, mirusių nuo traumos, patologinius tyrimus, smegenyse dažniausiai randami tokie pakitimai: smegenų paburkimas, išemijos zonos, smegenų strigimo požymiai, smegenų kontuzijos (26). Daugelis šių pakitimų įvyksta dėl hipoksijos, hiperkarbijos, arterinės hipotenzijos, buvusių ikihospitaliniu laikotarpiu. L. J. Michaud ir kt. patebėjo, kad bloga oksigenacija padidina vaikų, patyrusių traumą, mirštamumą ir pablogina išgyvenusiųjų baigtis (27). Pacientams, išvykstant iš stacionaro, turintiems vidutinę ar sunkią negalią, ikihospitaliniu laikotarpiu registruojama daugiau hipotenzijos epizodų nei turintiems lengvą negalią ar jos neturintiems (17). Atlikę prospektyvųjį kohortinį 200 vaikų tyrimą, T. A. Mayer ir M. L. Walker pastebėjo, kad mirštamumas, esant hipoksijai ir hiperkarbijai iškart po traumos 55 proc., esant tik hipotenzijai 7,7 proc. (28). L. Ong ir kt. duomenimis, hipoksija po traumos padidino mirštamumo riziką 2:4 (29). Tyrime, kurį atliko F. A. Pigula ir kt., hipotenzija apibrėžta kaip vienas reikšmingiausių antrinio insulto ir ankstyvojo mirštamumo veiksnių. Hipotenzija, netgi ir nesant hipoksijos, reikšmingai didina vaikų po galvos traumos mirštamumą. Pacientų, kuriems atvykimo į ligoninę metu įvyko hipotenzija, mirštamumas 61 proc., o kuriems hipotenzijos nebuvo 22 proc. Esant hipotenzijai kartu su hipoksija, mirštamumas 85 proc. Arterinė hipotenzija statistiškai reikšmingas blogos baigties rodiklis (30). T. G. Luersen ir kt. prospektyviojo tyrimo, kuriame dalyvavo 6908 suaugusieji ir 1906 vaikai, išvadose pažymi, kad vaikų mirštamumas po traumos mažesnis nei suaugusiųjų, tačiau vaikų, kuriems buvo arterinė hipotenzija, mirštamumas buvo didesnis nei suaugusiųjų, kuriems buvo hipotenzija. Arterinė hipotenzija reikšmingai padidino vaikų mirštamumą, o vaikų, kuriems buvo hipertenzija, mirštamumas buvo mažiausias. Suaugusiesiems tiek hipotenzija, tiek hipertenzija didino mirštamumo riziką (31). Traumos ir paciento būklės vertinimo skalės Teikiant pagalbą traumą patyrusiam vaikui, labai svarbu įvertinti traumos sunkumą. Traumos sunkumą pagal traumos sunkumo skales pradėta vertinti prieš 50 metų (32). Traumos skalių kūrimas ir jų tobulinimas ypač suaktyvėjo per pastaruosius du dešimtmečius (33). Sukurta daugiau kaip 25 įvairios traumos sunkumo vertinimo skalės, kurios skirstomos į anatomines, fiziologines ir mišrias (34). Klinikinėje praktikoje vertinimo skales būtina naudoti norint įvertinti pradinę vaiko, patyrusio traumą, bendrąją būklę, stebėti tos būklės kitimą ir teisingai nuspręsti, kuriuos vaikus tolesniam gydymui reikia transportuoti į atitinkamo lygio gydymo įstaigas, t. y. kur jiems būtų suteikta kvalifikuota medicininė pagalba. Vertinant vaikų būklę, daugelis suaugusiesiems pacientams taikomų vertinimo skalių visiškai netinka. Pediatrinėje praktikoje būklei vertinti plačiausiai naudojamos šios skalės: pediatrinė traumų skalė (angl. Pediatric Trauma Score PTS), sužalojimo sunkumo skalė (angl. Injury Severity Score ISS), naujoji sužalojimo sunkumo skalė (angl. New ISS NISS), Glazgo komos skalė (GKS) (angl. Glasgow Coma Scale GCS), vaikų mirštamumo rizika (angl. Pediatric Risk of Mortality PRISM), vaikų mirštamumo indeksas (angl. Pediatric Index of Mortality PIM) (24, 34). Be to, sukurtos skalės tobulinamos ir kuriamos naujos jų modifikacijos (PIM II, PRISM III). Baigtims vertinti naudojamos baigčių skalės, tokios kaip Glazgo baigčių skalė (angl. Glasgow Outcome Score GOS). E. Cantais ir kt., vertindami įvairių skalių prognostinę reikšmę sunkiai sužalotiems vaikams, nustatė, kad mirštamumas susijęs su šiais veiksniais: galvos traumos buvimas dauginės traumos struktūroje, PRISM>35, PTS<5 ir GCS<7, PRISM>35 (p=0,001 ir GCS<7 (p=0,003) buvo nepriklausomi mirties rizikos veiksniai (35). Kiti autoriai nepriklausomus mirties prognostinius veiksnius nurodo GCS, ISS ir sąmonės netekimą (36). Šiame tyrime dalyvavo vaikai, patyrę sunkią galvos smegenų traumą (kai GCS 8). S. Leteurte ir kt., palyginę PRISM, PRISM III ir PIM skales, teigia, kad visos jos turi nemažą prognostinę vertę, tačiau didžiausia yra PIM skalės vertė (37). PTS tai viena paprasčiausių, labiausiai ištirtų skalių, naudojamų vaikų traumoms vertinti (38). Ji yra ISS modifikacija, sukurta 1987 m. ir naudojama tik vaikų sužalojimams įvertinti (34). Nors ši skalė gana paprasta, tačiau ją labai nenoriai naudoja ikihospitalinę pagalbą teikiantis personalas, todėl kai kuriose šalyse šią skalę bandoma modifikuoti kuriant vaikų traumos vertinimo lapus (angl. Pediatric Trauma Triage Checklist PTTC). (38). Kauno medicinos universiteto klinikų Vaikų intensyviosios terapijos skyriuje kiekvieno vaiko, patyrusio traumą, būklė vertinama pagal PTS, GCS ir PIM skales. PTS yra traumos sunkumą nusakanti skalė, kurią labai patogu naudoti pacientų atrankai. GCS tai sąmonės vertinimo skalė, kuri taip pat nusako traumos sunkumą, o pakartotinai vertinant ligonį jo būklės pokyčius (35). Vidinio kaukolės slėgio stebėsenos indikacijos, technologija Pirmą kartą padidėjusio vidutinio kaukolės slėgio (VKS) poveikis smegenų funkcijai, naudojant gyvūnų modelius, tirtas 1824 m., bet tik 1951 m. tapo priim-

Sunki vaikų galvos smegenų trauma. Ar yra optimalus gydymo būdas? 283 tinas ir pradėtas plačiai naudoti vidiniam kaukolės slėgiui stebėti žmonėms. 1965 m. N. Lundberg rašė: Nuolatinis skilvelių skysčio slėgio registravimas sunkios galvos traumos metu palengvina intrakranijinės dinamikos vertinimą ir sukuria racionalesnį gydymo pagrindą nei tradiciniai būdai (25). Vaikams, patyrusiems sunkią galvos traumą, smegenų pažeidimas dažniau būna difuzinis, dažniau nei suaugusiesiems vystosi smegenų edema, didėja vidinis kaukolės slėgis (VKS) (2). Kliniškai gali būti sunku įvertinti vaiko, ypač kūdikio, patyrusio galvos traumą būklę, netgi ir vertinant kūdikio sąmonės būklę pagal specialiai kūdikiams pritaikytą GKS, o pakitimų kompiuterinėje tomogramoje nebuvimas nereiškia, kad nėra VKS padidėjimo, todėl visiems vaikams, patyrusiems sunkią galvos traumą (kai GCS 8), būtina stebėti VKS (18, 39). Esant lengvai ir vidutinio sunkumo galvos smegenų traumai, VKS stebėti nebūtina. Kai kuriais atvejais, kai GCS>8, tačiau yra ryškus smegenų pažeidimas kompiuterinėje tomogramoje, ar paciento sąmonės neįmanoma vertinti dėl tam tikrų aplinkybių (pvz., sedacijos ar anestezijos, kuri reikalinga chirurginėms intervencijoms), apie VKS stebėjimą reikia spręsti individualiai (18). Kūdikių VKS taip pat tikslinga stebėti, nes atvirų momenėlių buvimas nevisiškai apsaugo nuo VKS didėjimo (40). Klinikiniais tyrimais įrodyta, kad yra ryšys tarp didelio VKS ir blogų neurologinių baigčių, o VKS stebėjimas ir adekvatus jo mažinimas susijęs su geresnėmis baigtimis (20). Vaikų VKS stebėjimui galima naudoti skilvelinius, intraparenchiminius, rečiau subarachnoidaliai, epiduraliai įdėtus daviklius. Į skilvelius įdėtas daviklis patogus dėl to, kad per jį galima drenuoti smegenų skystį ir taip mažinti VKS, tačiau dauguma pasaulinių traumos centrų naudoja intraparenchiminius daviklius, kuriuos lengviau įdėti, nors registruojant VKS tokiais davikliais, galimos paklaidos dėl to, kad nėra perkalibravimo galimybės (18, 41). VKS stebėjimas naudojant skilvelinius ar intraparenchiminius daviklius, yra gana saugus, o kliniškai reikšmingų komplikacijų (hematomos, infekcija) randasi gana retai. R. L. Jensenas ir kt. aprašė komplikacijas 98 vaikams, kuriems buvo stebėtas VKS. Daviklis buvo įdėtas vaikų intensyviosios terapijos skyriuje (54 proc. atvejų), priėmimo skyriuje (34 proc.), operacinėje (12 proc.). Teigiami pasėliai buvo 7 proc. atvejų (visais atvejais išaugo Staphylococcus aureus) ir infekcijos atsiradimas nebuvo susijęs su daviklio įdėjimo vieta. Vidutinė VKS stebėjimo trukmė 7 dienos (nuo 3 iki 40 dienų), neinfekuotų kateterių vidutinė laikymo trukmė 7,3 dienos, infekuotų 12,1 dienos (42). Pasaulyje atliekami darbai kuriant ir įdiegiant į klinikinę praktiką naujas neinvazinio VKS stebėjimo technologijas: ultragarsinis VKS stebėjimas, kraujo tūrio pokyčių registravimas (43, 44), tačiau šių metodų įdiegimas į pediatrinę praktiką reikalauja papildomų tyrimų. Smegenų perfuzinis slėgis Vaikams, patyrusiems galvos traumą, būtina užtikrinti pakankamą smegenų perfuzinį slėgį (SPS). Tai yra vidutinio arterinio kraujo spaudimo (VAKS) ir VKS skirtumas: SPS=VAKS VKS. SPS rodo smegenų aprūpinimą krauju. Jei SPS=0, kraujo tėkmės smegenyse nėra (12). SPS yra išvestinis dydis, priklausantis nuo VKS ir VAKS, apibūdina smegenų traumos patofiziologiją. VKS matuojamas tiesiogiai, kaip ir SPS naudojamas klinikinėje praktikoje, nulemia gydymo taktiką ir baigtis. R. M. Hackbarth ir kt., retrospektyviai išanalizavę 79 vaikų po sunkios galvos traumos (GKS 10) duomenis, nustatė, kad SPS 50 mmhg vienintelis reikšmingas išgyvenimo veiksnys po galvos traumos (45). C. Downard ir kt. nustatė, kad mirštamumas reikšmingai susijęs su vidutiniu SPS<40 mmhg (p<0,01) ir vidutiniu VKS>20 mmhg (p<0,001). Mirštamumas sumažėja ir GOS pagerėja, kai SPS>40 mmhg (46). Padidėjusio vidinio kaukolės slėgio mažinimas Stebėti VKS sunkią galvos traumą patyrusiems vaikams būtina. Diskutuojama tik dėl to, kokia yra kritinė VKS padidėjimo riba, kai reikia taikyti priemones VKS mažinti, kokie yra optimalūs jo mažinimo būdai (12, 18, 23, 47, 49, 50). Literatūros duomenimis, mažinti padidėjusį VKS reikia, jei jis padidėjęs daugiau kaip 10 min. 20 mmhg, nekreipiant dėmesio į trumpalaikius jo padidėjimus (18). Rekomenduota mažiems vaikams nustatyti mažesnes ribas, tačiau neatlikta tą patvirtinančių tyrimų (18). P. M. Sharples ir kt., atlikę prospektyvųjį 18 pacientų tyrimą, užregistravo atvirkštinį priklausomumą tarp padidėjusio VKS (ribiniu VKS laikytas >20 mmhg išliekantis 10 min.) ir SPS. Jis nustatė, kad pratekančio kraujo tūris smegenyse atvirkščiai proporcingas VKS, todėl, norint išvengti smegenų išemijos, ribiniu VKS turėtume laikyti VKS<20 mmhg (47). Retrospektyviojoje baigčių studijoje tirti vaikai iki dvejų metų amžiaus, kuriems buvo kūdikio sukrėtimo sindromas (angl. shaken baby syndrome). Pacientai suskirstyti į tris grupes: 1. VKS<30 mmhg. Skirtas tik medikamentinis gydymas (n=6). 2. VKS>30 mmhg. Skirtas tik medikamentinis gydymas (n=7). 3. VKS>30 mmhg. Taikyta chirurginė dekompresija (n=10).

284 Dovilė Grinkevičiūtė, Rimantas Kėvalas, Arimantas Tamašauskas ir kt. Antros grupės baigtys blogesnės nei trečios. Visose grupėse baigtys buvo blogesnės nei pacientų, kurių VKS<20 mmhg (40). Deja, autoriai nenurodo, kiek laiko truko IVKS padidėjimas daugiau kaip 30 mmhg. Viename naujausių straipsnių, kuriame nagrinėjamos vaikų, patyrusių sunkią galvos smegenų traumą ir gydytų pagal Lundo koncepciją, baigtys, rekomenduojama ribiniu VKS laikyti VKS 20 mmhg. Lundo koncepcija tai ligonio, patyrusio galvos smegenų traumą, gydymas, grindžiamas padidėjusio VKS mažinimo taktika. Atliekant šį tyrimą, SPS stengtasi palaikyti ne mažesnį kaip 40 mmhg. Tame pačiame straipsnyje pažymima, kad neatlikta nė vieno tyrimo, įrodančio, kad aktyvus SPS palaikymas pagerino pacientų ligos baigtis (48). Vidinio kaukolės slėgio mažinimo būdai Sedacija, miorelaksacija, analgezija. Turi būti skiriama visiems pacientams po sunkios galvos traumos, užtikrinus jų kvėpavimo takų praeinamumą ir ventiliaciją. Sedacija, miorelaksacija ir analgezija padeda užtikrinti kokybišką ventiliaciją intubuotiems ir mechaniškai ventiliuojamiems pacientams, palengvina intrahospitalinį ar įvairioms diagnostinėms procedūroms reikalingą paciento transportavimą. Kadangi skausmas ir stresas labai padidina metabolinius smegenų poreikius ir gali padidinti pratekančio kraujo kiekį smegenyse ir padidinti VKS, tai pakankama sedacija ir analgezija sumažina antrinio smegenų pažeidimo pavojų (18). D. D. Vernon ir M. K. Witte, atlikę prospektyvųjį tyrimą, nustatė, kad raumenų relaksacija žymiai sumažino deguonies sunaudojimą ir energijos sąnaudas (49). Smegenų skysčio drenažas, mažindamas vidinio kaukolės skysčio tūrį, mažina VKS. Skilvelinis smegenų skysčio drenažas atliekamas per intraskilvelinį VKS kateterį (23). Be abejo, skilvelinis smegenų skysčio drenažas neįmanomas per intraparenchiminį VKS matuoklį. Kai kurie autoriai rekomenduoja kartu su intraskilveliniu naudoti ir juosmeninį smegenų skysčio drenažą. D. J. Levy duomenimis, 16 vaikų, patyrusių galvos traumą, buvo taikomas juosmeninis drenažas. 14 iš jų VKS žymiai sumažėjo. Dviem pacientams VKS sumažinti nepavyko. Jie abu mirė (50). Taikant juosmeninį drenažą, būtinas atsargumas. Hiperosmosinė terapija. Šiuolaikinėje medicininėje literatūroje diskutuojama apie du preparatus hiperosmosinei terapijai: manitolį ir hipertoninį (3 proc.) natrio chlorido (NaCl) tirpalą. Kiti diuretikai, tokie kaip furosemidas, glicerolis, sunkiai galvos traumai gydyti nevartotini (12). Nors yra didelė manitolio vartojimo pediatrinėje klinikinėje praktikoje patirtis, tačiau neatlikta patikimų manitolio veiksmingumą įrodančių tyrimų. Tuo tarpu keletas naujų tyrimų įrodė hipertoninio NaCl tirpalo veiksmingumą skiriant jį vaikams ir kūdikiams, patyrusiems sunkią galvos smegenų traumą (18). Šių dviejų preparatų veikimo mechanizmai skirtingi, galimos komplikacijos taip pat skiriasi. Manitolio veikimo mechanizmas dvejopas: 1) kraujo klampos mažinimas ir refleksinis kraujagyslių spindžio mažėjimas, dėl to sumažėja bendras smegenų kraujo tūris ir VKS. Šis poveikis trumpalaikis, manitolio skyrimą reikia kartoti, be to, paciento organizme skysčių kiekis turi būti normalus; 2) didina serumo osmosiškumą, dėl to skystis iš ląstelės pereina į ekstraląstelinį tarpą, mažėja edema. Poveikis po 15 30 min., trunka 6 valandas. Tačiau manitolis linkęs kauptis pažeistose smegenų srityse, sukelia atvirkštinį osmosinį poveikį, didina edemą ir VKS, be to, nepakitęs pasišalina per inkstus, todėl, kai serumo osmosiškumas >320 mosm/l, gali sukelti inkstų kanalėlių nekrozę ir inkstų nepakankamumą (51). Kadangi manitolis kartu yra ir diuretikas, papildomai reikia skirti skysčių euvolemijai užtikrinti. Dėl polinkio kauptis pažeistose smegenų vietose manitolio nuolatinė infuzija nenaudotina! Skiriant manitolį, visada reikėtų prisiminti, jog reikia dehidruoti paciento smegenis, o ne patį pacientą (12, 23). Hipertoninis NaCl tirpalas didina osmosiškumą nesukeldamas nepageidaujamo diuretinio poveikio. Teoriškai numanoma nauda: pagerėja kraujagyslių reguliaciniai mechanizmai, padidėja prieširdžių natriuretinio peptido išskyrimas ir širdies išstūmimo tūris, didina plazmos tūrį ir turi imunomoduliacinių savybių (23). Tačiau, skiriant hipertonį NaCl, dėl staigios hipernatremijos gali įvykti centrinė mielinolizė, išsivystyti inkstų nepakankamumas, jei serumo osmosiškumas >360 mosm/l, dėl staigaus smegenų susiraukšlėjimo ir venų plyšimo galima subarachnoidinė hemoragija, o staiga nutraukus jo skyrimą, gali padidėti VKS (12, 23). Keleto atliktų tyrimų duomenimis, pastebėta hipertoninio NaCl nauda, tačiau galimų komplikacijų beveik nebuvo arba jos neturėjo reikšmės išgyvenimui ir baigtims. S. Khana ir kt. atliko prospektyvųjį hipertoninio NaCl skyrimo tyrimą 10 vaikų. Skirta NaCl 3 proc. tirpalo. Tikslas palaikyti VKS<20 mmhg, kai kitos konservatyvios priemonės neveiksmingos. Pastebėtas reikšmingas VKS sumažėjimas ir SPS padidėjimas. Vidutinė gydymo trukmė 7,6 dienos. Didžiausiais serumo Na kiekis buvo 170,7 mmol/l, osmosiškumas 364,8 mosm/l. Dviem vaikams išsivystė trumpalaikis inkstų nepakankamumas. Vaikai pakankamai gerai ir saugiai toleravo nuolatinę hipernatremiją ir padidėjusį osmosiškumą (51). Retrospektyviai analizuodami NaCl 3 proc. skyrimo 68 kūdikiams ir vaikams po sunkios galvos trau-

Sunki vaikų galvos smegenų trauma. Ar yra optimalus gydymo būdas? 285 mos gydymo rezultatus, B. Peterson ir kt. pastebėjo, kad mirštamumas buvo mažesnis nei tikėtasi pagal traumos pobūdį ir vertinimo skalę, nebuvo nė vieno inkstų nepakankamumo atvejo, mielinolizės, subarachnoidinių hemoragijų ar rikošetinio VKS padidėjimo (52). Hiperventiliacija. Hiperventiliuojant atsirandandanti hipokapnija sukelia smegenų kraujagyslių susitraukimą, taip mažindama pratekančio kraujo tūrį smegenyse ir VKS. Tačiau labai ryški hipokapnija sukelia smegenų išemiją dėl kraujagyslių spazmo, nepakankamos kraujo tėkmės ir deguonies kiekio smegenyse, todėl, ventiliuojant pacientą, reikia palaikyti normalų PaCO 2 jo arteriniame kraujyje (PaCO 2 35 45 mmhg). Atkakliai padidėjus VKS, reikalinga lengva hiperventiliacija (PaCO 2 30 35 mmhg) gali būti naudinga jį mažinant. Agresyvi trumpalaikė hiperventiliacija (PaCO 2 <30 mmhg) naudotina gresiant smegenų strigimui (23). P. Skippen ir kt. prospektyviajame kohortiniame tyrime dalyvavo 23 vaikai. Tyrimo duomenimis, mažėjant pco 2, mažėja VKS ir didėja SPS, tačiau beveik visiems pacientams mažėja ir smegenų kraujo tėkmė (53). Atliekant hiperventiliuotiems vaikams ksenono kompiuterinę tomografiją, pastebėta, kad išemija dėl hiperventiliacijos įvyksta ir pažeistose, ir nepažeistose smegenų zonose (54). Barbitūratai. Didelės barbitūratų dozės žymiai sumažina VKS, tačiau šalutinis poveikis riboja jų, kaip pirmojo pasirinkimo vaisto, skyrimą. Taigi vartotini tik atkakliai intrakranijinei hipertenzijai gydyti (18). Skiriant barbitūratus, pastebėtas sumažėjęs širdies išstūmimo tūris ir mažesnis sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas, todėl kraujotakai palaikyti dažnai reikia vazopresorių. Nėra įrodymais pagrįstų duomenų, kad didelių barbitūratų dozių skyrimas pagerina baigtis. VKS mažinantis poveikis svarbus, tačiau dėl barbitūratų sukeltos hipotenzijos mažėja SPS (55). Be to, skiriant barbitūratus nuolatine infuzija, reikalingas ir nepertraukiamas elektroencefalografinis stebėjimas, be to, skirtingų pacientų barbitūratų pašalinimas iš organizmo trunka nevienodai, o titruoti medikamento skyrimą, remiantis jo kiekiu kraujo serume, pakankamai sudėtinga. Yra duomenų ir apie barbitūratų imunosupresinį poveikį, dėl to padidėja infekcijos rizika (23). Hipotermija. Visiems traumuotiems vaikams reikia vengti hipertermijos, kuri didina antrinį smegenų pažeidimą ir susijusi su blogesnėmis baigtimis. Dabar vis daugiau kalbama apie sukeltą hipotermiją (32 34 o C), kuri, kaip manoma, mažina uždegiminį atsaką, metabolinius poreikius ir stresą. Tyrimai parodė, kad 48 valandų trukmės sukelta vidutinė hipotermija, pradėta ne vėliau kaip 6 val. po traumos, žymiai sumažina VKS. Galimos hipotermijos komplikacijos: padidėjęs kraujavimo, aritmijų pavojus, padidėjęs imlumas infekcijai riboja hipotermijos naudojimą traumuotiems vaikams, tačiau reikia spręsti apie jos taikymą, jei kiti VKS mažinimo būdai neefektyvūs (12, 23). Padidėjusio VKS chirurginis gydymas. Kai medikamentinis padidėjusio VKS gydymas yra neveiksmingas, lieka chirurginis gydymo būdas dekompresinė kraniektomija (23). Dekompresinė kraniektomija sumažina VKS 10 mmhg (56) ir lemia geresnes baigtis. Paprastai ją tenka atlikti per pirmąsias 48 val. po traumos. Bandomajame tyrime dalyvavo šeši vaikai po sunkios galvos traumos (GKS 3 7). Padidėjus VKS>20 mmhg ilgiau kaip 30 min., reikia skirti barbitūratų ir manitolio, nesant poveikio per 30 min. ar toliau didėjant VKS, atlikta dekompresinė kraniektomija. Visais atvejais VKS sumažėjo <20 mmhg iškart po kraniektomijos. Baigtys: visi vaikai išgyveno, trys be negalios; du su vidutine negalia (lengva hemiparezė); vienas su spazmine hemipareze ir kalbos sutrikimu (56). Kortikosteroidai. Steroidai, norint sumažinti VKS ar pagerinti baigtis, vaikams kontraindikuotini (18). Nėra nė vieno tyrimo, įrodančio steroidų veiksmingumą gydant sunkią galvos traumą tiek vaikams, tiek suaugusiems. Remiantis Cohrane duomenų baze, atlikta 20 klinikinių tyrimų, kuriuose dalyvavo 12303 asmenys, bandančių įrodyti steroidų reikšmę sunkią galvos traumą patyrusiems ligoniams. 17 tyrimų steroidai padidino mirties riziką. Dažniausios steroidų sukeliamos komplikacijos infekcija ir kraujavimas iš virškinimo trakto (57). Traukulių profilaktika. Profilaktinis prieštraukulinis gydymas vaikams po sunkios galvos smegenų traumos nesumažina vėlyvųjų potrauminių traukulių tikimybės, tačiau jį rekomenduojama skirti norint išvengti ankstyvųjų (įvykstančių per pirmąsias 7 paras po traumos) traukulių. Apibendrinimas Vaikų traumatizmas ir sunki galvos smegenų trauma lieka neišspręsta problema. Pasaulyje neatlikta nė vieno pirmo lygio klinikinio tyrimo, kurio duomenimis remiantis, būtų nustatytos aiškios VKS ar SPS ribos, lemiančios ligos baigtis. Rekomenduojama VKS viršutinė riba 20 mmhg. Be abejo, gydymo baigtis lemia ir ikihospitalinė pagalba, geras pagalbos organizavimas, traumą patyrusių vaikų gydymas universitetinėse ligoninėse ar pediatrijos traumos centruose, kur įmanoma stebėti VKS ir gydyti sunkią galvos traumą patyrusį vaiką, naudojant padidėjusio VKS mažinimo taktiką.

286 Dovilė Grinkevičiūtė, Rimantas Kėvalas, Arimantas Tamašauskas ir kt. Severe pediatric head injury: is there any optimal solution? Dovilė Grinkevičiūtė, Rimantas Kėvalas, Arimantas Tamašauskas 1, Algimantas Matukevičius 1, Vaidotas Gurskis, Rūta Liesienė Clinic of Children s Diseases, 1 Clinic of Neurosurgery, Kaunas University of Medicine, Lithuania Key words: pediatric head trauma, pediatric trauma center, intracranial pressure, cerebral perfusion pressure, decompressive craniectomy. Summary. Traumatic brain injury in children is a worldwide problem. The incidence of trauma cases is increasing over the world, and in Lithuania it is several times higher than in the most developed European countries. The article reviews data about the most modern means of managing pediatric traumatic brain injury. The role of prehospital care, emphasizing on airway management, adequate ventilation, oxygenation, and perfusion in order to preclude secondary brain injury, which begins straight after trauma, is being noted. Establishing trauma system and patient s treatment in pediatric trauma centers, where child gets urgent and sufficient help, reduces mortality and improves outcomes. Pediatric patient s triage using patient s status scoring and trauma scoring systems is recommended. The role of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure is crucial. Immediate management of intracranial pressure reduces mortality and improves outcomes. Techniques of intracranial pressure monitoring and management strategies of intracranial hypertension, their advantages and possible disadvantages are described. Correspondence to D. Grinkevičiūtė, Clinic of Children s Diseases, Kaunas University of Medicine, Eivenių 2, 50009 Kaunas, Lithuania. E-mail: dovilgrin@hotmail.com Literatūra 1. Franckevičiūtė E, Kriščiūnas A. Ligonių, patyrusių galvos smegenų traumą, kineziterapijos ypatybės. (Peculiarities of physical therapy for patients after traumatic brain injury.) Medicina (Kaunas) 2005;41(1):1-6. 2. Arensman RM, Madonna MB. Initial management and stabilization of pediatric trauma patients. The Child s Doctor. Journal of Children s Memorial Hospital. Chicago; 1997. Available from: URL: http://www.childsdoc.org/fall97/trauma/ trauma.asp 3. Kriščiūnas A, Juocevičius A. Traumatologinių ligonių reabilitacijos aktualijos. (Relevance of rehabilitation of traumatology patients.) Nacionalinės sveikatos tarybos metinis pranešimas 2002. Vilnius; 2003. p. 51-2. 4. Budrys V, editor. Klinikinė neurologija. (Clinical neurology.) Vilnius: 2003. p. 716. 5. Lietuvos sveikatos informacijos centras. Lietuvos sveikatos rodiklių sistema 2003. (System of Lithuanian health care rates.) Available from: URL: http://www.lsic.lt 6. Starkuvienė S. Causes and consequences of injuries among children and adolescents in Lithuania. Summary of doctoral dissertation. Kaunas; 2003. 7. Department of Pediatrics. San Antonio uniformed Services HEC Pediatric Residency. Trauma. Pediatric emergency manual. 2004. Available from: URL: http://www.vnh.org/ PediatricEmergencymanual/Trauma.html 8. Starkuvienė S, Zaborskis A. Vaikų ir paauglių mirtingumas nuo nelaimingų atsitikimų ir traumų Lietuvoje (1988 1997). (Mortality from external causes of death among children and adolescents in Lithuania in 1988 1997.) Medicina (Kaunas) 2001;37(6):642-7. 9. Starkuvienė S, Senkuvienė R, Gaižauskienė A, Zaborskis A. Gyvenimo metai, prarasti Lietuvos vaikų ir paauglių, mirusių dėl nelaimingų atsitikimų, apsinuodijimų ir traumų. (Years of life lost due to external causes among Lithuanian children and adolescents.) Sveikatos mokslai 2002;23(7):10-15. 10. Moyneux E. Paediatric emergency care in developing countries. The Lancet 2001;357:9250-86. 11. McConnell KJ, Newgard CD, Mullins RJ, Arthur M, Hedges JR. Mortality benefit of transfer to level I versus level II trauma centers for head-injured patients. Health Services Research 2005;40(2):435-58. Available from: URL: http://ingentacon nect.com 12. Shepard S. Head trauma. Last updated 2004 Aug. Available from: URL: http://www.emedicine.com/med/topic2820.htm 13. Johnson DL, Krishnamurthy S. Send severely head-injured children to a pediatric trauma center. Pediatric Neurosurg 1996;25:309-14. 14. Protoka DL, Shall LC, Gardner MJ. Impact of pediatric trauma centers on mortality in a statewide system. J Trauma 2000;49: 237-45. 15. Silverstone P. Pulse oximetry at the roadside: a study of pulse oximetry in immediate care. BMJ 1989;298:711-3. 16. Cooke RS, McNicholl BP, Byrnes DP. Early management of severe head injury in Northern Ireland. Injury 1995;26:395-7. 17. Kokoska ER, Smith GS, Pittman T. Early hypotension worsens neurological outcome in pediatric patients with moderately severe head trauma. J Ped Surg 1998;33:333-7. 18. Carney NA, Chesnut R, Kochanek PM. Guidelines for acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children and adolescents. Pediatric Crit Care Med 2003; 4(3 Suppl):417-91. 19. Gaushe M, Lewis RJ, Stratton SJ. Effect of out-hospital pediatric endotracheal intubation on survival and neurological outcome: a controlled clinical trial. JAMA 2000;283:783-90. 20. Nkayama DK, Gardner MJ,Rowe MI. Emergency endotracheal intubation in pediatric trauma. Ann Surg 1990;211:218-

Sunki vaikų galvos smegenų trauma. Ar yra optimalus gydymo būdas? 287 23. 21. Brambrink AM, Koerner IP. Prehospital advanced trauma life support: how should we manage the airway, and who should do it? Critical care 2004;8:3-5 22. American Heart Association: pediatric advanced life support. American Heart Association; 2000. 23. Felice S. Neurointensive care for traumatic brain injury in children. Last updated 2004 Sept. Available from: URL: http:/ /www.emedicine.com/ped/topic3082.htm 24. Armstrong PF. Initial management of the multiply injured child: The ABC s. Instructional Course Lectures 1992;41:347-50. 25. Pathophysiology and management of the intracranial vault. In: Rogers MC, editor. Textbook of pediatric intensive care. 3rd ed. Baltimore, Maryland (USA); 1996. p. 645-67. 26. Broman SH, Michel M E, editors. Traumatic head injury in children. New York; 1995. 27. Michaud LJ, Rivara FP, Grady MS. Predictors of survival and severity of disability after severe brain injury in children. Neurosurgery 1992;31:254-64. 28. Mayer TA, Walker ML. Pediatric head injury: the critical role of emergency physician. Ann Emerg Med 1985;14:1178-84. 29. Ong L, Selladurai BM, Dhillon MK. The prognostic value of the Glasgow Coma Scale, hypoxia and computerized tomography in outcome prediction of pediatric head injury. Pediatric Neurosurg 1996;24:285-91. 30. Pigula FA, Wald SL, Shackford SR. The effect of hypotension and hypoxia on children with severe head injuries. J Pediatric Surg 1993;28:310-59. 31. Luersen TG, Klauber MR, Marshall LF. Outcome from head injury related to patient s age. J Neurosurg 1988;68:409-16. 32. Offner P. Trauma scoring systems. Last updated 2002 April. Available from: URL: http://www.emedicine.com/med/topic 3214.htm 33. Furnival RA, Schunk JE. ABCs of scoring systems for pediatric trauma. Pediatric Emerg Care 1999;15(3):215-23. 34. Pamerneckas A, Adukauskienė D, Macas A. Dauginė trauma: ligonio būklės ir lokalių sužalojimų vertinimas pagal traumų klasifikavimo sistemas. (Polytrauma: evaluation of patients condition and local injury by trauma classification systems.) Medicina (Kaunas) 2002;38(7):685-94. 35. Cantais E, Paut O, Giorgi R, Viard L, Camboulives J. Evaluating the prognosis of multiple, severely traumatized children in the intensive care unit. Intens Care Med 2001; 27(9):1511-7. 36. Ducrocq S, Meyer P, Orliaguet G, Blamot S, Laurent-Vannier A, Carli P. Epidemiology and early predictive factors of outcome in children with severe head injury. Crit Care 2001;5 Suppl 1:243. 37. Leteurte S, Leclerc F, Wirth J, Noizet O, Magnenant E, Sadik A, et al. Can generic paediatric mortality scores calculated 4 hours after admission be used as inclusion criteria for clinical trials? Crit Care 2004;8:185-93. 38. Johnson WP. Evaluation of pediatric trauma triage checklist as a prehospital pediatric trauma triage tool for the state of Florida. Prehospital Disaster Med 1996;11(1):20-6. 39. Lobato RD, Rivas JJ, Gomez PA. Head injured patients who talk and deteriorate into coma. Analysis of 211 cases studied with computerized tomography. J Neurosurg 1991;77:161-2. 40. Cho DY, Wang YC, Chi CS. Decompressive craniotomy for acute shaken/impact syndrome. Pediatric Neurosurg 1995; 23:192-8. 41. Grant IS, Andrews PJD. ABC of intensive care. Neurological support. BMJ 1999;319:110-3. 42. Jensen RL, Hahn YS, Ciro E. Risk factors of intracranial pressure monitoring in children with fiberoptic devices: A critical review. Surg Neurol 1997;47:16-22. 43. Ragauskas A, Daubaris G, Ragaišis V, Petkus V. Implementation of non-invasive brain physiological monitoring concepts. Med Eng Phys 2003;25: 667-78. 44. Fountas KN, Šitkauskas A, Troup EC, Feltes CH, Dimopoulos V, Deltuva V, et al. New non-invasive sonographic modality for intracranial pressure/volume monitoring. Child Nervous Syst 2002;18:211-4. 45. Hackbarth RM, Rzeszutko KM, Sturm G, Donders J, Kuldanek AS, Sanfilippo DJ. Survival and functional outcome in pediatric traumatic brain injury: a retrospective review and analysis of predictive factors. Crit Care Med 2002;30(7):1630-5. 46. Downard C, Hulka F, Mullins RJ. Relationship of cerebral perfusion pressure and survival in pediatric brain-injured patients. J Trauma 2000;49:654-8. 47. Sharples PM, Stuart AG, Matthews DS. Cerebral blood flow and metabolism in children with severe head injury. Part I: Relation to age, Glasgow coma score, outcome, intracranial pressure, and time after injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995;58:145-52. 48. Wahlstrom RM, Olivecrona M, Koskinen LOD, Rydenhang B, Naredi S. Severe traumatic brain injury in pediatric patients: treatment and outcome using an intracranial pressure targeted therapy the Lund concept. Intens Care Med 2005;31:832-9. 49. Vernon DD, Witte MK. Effect of neuromuscular blockade on oxygen consumption and energy expenditure in sedated, mechanical ventilated children. Crit Care Med 2000;28:1569-71. 50. Levy DI, Rekate HL, Cherny WB. Controlled Cumbar drainage in pediatric head injury. J Neurosurg 1995;83:452-60. 51. Khana S, Davis D, Peterson B. Use of hypertonic saline in treatment of severe refractory posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain injury. Crit Care Med 2000; 28:1144-51. 52. Peterson B, Khana S, Fisher B. Prolonged hypernatremia controls elevated intracranial pressure in head injured pediatric patients. Crit Care Med 2000;28:1136-43. 53. Skippen P, Seear M, Poskit K. Effect of hyperventilation on regional cerebral blood flow in head-injured children. Crit Care Med 1997;25:1402-9. 54. Stringer WA, Hasso AN, Thompson JR. Hyperventilationinduced cerebral ishemia in patients with acute brain lesions: demonstration by xenon-enhanced CT. AJNR 1993;14:475-84. 55. Roberts I. Barbiturates for acute traumatic brain injury (Cohrane Review). The Cochrane Database Reviews 1999, Issue 3. Available from: URL: http://www.update-software. com/ abstracts/ab000033.htm 56. Ruf B, Heckmann M, Schroth I, Hügens-Penzel M, Reiss I, Borkhard. Early decompressive craniectomy and duraplasty for refractory intracranial hypertension in children: results of a pilot study. Crit Care Med 2003;7:R133-8. 57. Alderson P, Roberts I. Corticosteroids for acute traumatic brain injury (Cohrane Review). Available from: URL: http://www. update-software.com/abstracts/ab000196.htm Straipsnis gautas 2005 09 01, priimtas 2006 03 31 Received 1 September 2005, accepted 31 March 2006