moksliniai tyrimai HODŽKINO LIMFOMA, JOS RADIOLOGINĖ DIAGNOSTIKA. TARPUPLAUČIO LIMFOMŲ MATAVIMO METODIKŲ PALYGINIMAS SU KT VOLIUMETRIJOS PAGALBA HODGKIN LYMPHOMA S RADIOLOGIC FEATURES. VOLUME ASSESMENTS OF MEDIASTINAL LYMPHOMA AND COMPARISON WITH CT VOLUMETRY Alina Barkauskienė 1, Jūratė Dementavičienė 1,2, Algirdas Tamošiūnas 1,2 1 Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Radiologijos centras 2 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Krūtinės ligų, alergologijos ir radiologijos klinika 1 Vilnius University Hospital Santariskiu Klinikos, Centre of Radiology 2 Vilnius University, Faculty of Medicine, Clinic of Thoracic Diseases, Allergology and Radiology SANTRAUKA Reikšminiai žodžiai: Hodžkino limfoma, piktybinė limfoma, limfadenopatija, tūrio matavimas, KT voliumetrija. Darbo tikslas. Įvertinti ir apibendrinti 56 ligonių, kuriems 2005 m. Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikose ir Vilniaus universiteto onkologijos institute buvo diagnozuota Hodžkino limfoma, klinikinę ir radiologinę medžiagą, palyginti įvairius tumoro matavimo metodus KT vaizduose vertinant atsaką į gydymą. Darbo medžiaga ir metodika. Retrospektyviai buvo stebėti 56 ligonių, sergančių Hodžkino liga, duomenys, apibūdinti tarpuplaučio Hodžkino limfomos klinikiniai ir radiologiniai požymiai, atipiniai variantai ir diferencinė diagnostika. Atlikti 44 KT voliumetrijos tyrimai ir palyginti su kitais tūrio matavimo metodais naudojant geometrinių figūrų tūrio formules. Darbo rezultatai. Retrospektyviai išanalizavus minėtų pacientų duomenis nustatyta, kad didžiajai daliai jų pirminės diagnozės nustatymo metu buvo nustatyta II ir III Hodžkino limfomos stadijos (atitinkamai 50 proc. ir 27 proc.). Dauguma sergančiųjų jauni žmonės, amžiaus vidurkis 31 m. Didžiosios dalies pacientų pagrindinis nusiskundimas buvo padidėję kaklo ir viršraktikauliniai limfmazgiai, kurie nustatyti 78 proc. tiriamųjų. Taip pat pacientai kreipėsi dėl karščiavimo, silpnumo, prakaitavimo. Kitos dažniausios limfadenopatijos sritys: tarpuplautis 78 proc., pilvo paraaortinis tarpas 32 proc., pažastys 29 proc., dubuo ir kirkšnys 12 proc. sergančiųjų. Subdiafragminė Hodžkino limfoma buvo diagnozuota tik 2 proc. tiriamųjų. Lyginant skirtingomis metodikomis apskaičiuotus tumoro tūrius su KT voliumetrijos duomenimis nustatyta, kad tumoro forma labiausiai atitinka netaisyklingos elipsės formą ir duomenys labiausiai tarpusavyje koreliuoja, kai darinys matuojamas plokštumose imant tris maksimalius dydžius, o tūrio formulė būtų tokia: V=HxWxLxπ/6, kur π/6=0,52, H tumoro aukštis, W tumoro plotis, L tumoro ilgis. Toks matavimo būdas padėtų standartizuoti darinių matavimus ir tiksliau įvertinti tumoro atsaką į gydymą ir prognozę. ABSTRACT Key words: Hodgkin lymphoma, malignant lymphoma, lymphadenopathy, volume assesment, CT based volumetry. Objective. The aim of study was to analyse 56 cases of Hodgkin disease, to assess their radiological and clinical features, to compare various measurements of tumor. These cases were diagnosed in period from 01.01.2005 till 31.12.2005 in Vilnius University Hospital Santariškių klinikos and Vilnius University Institute of Oncology. Materials and Methods. The retrospective analysis of 56 Hodgkin disease cases was performed. Main radiological features, atypical signs, differential diagnosis of Hodgkin lymphoma were described. Aplying CT-volume software 44 true tumor volume was determined and compared with volume data using simple geometric models. Results. After retrospective evaluation it was established, that most of the patients initially were diagnosed II and III stage of disease (50 and 27 % accordingly). Majority of patients were young people the mean age was 31 years old. 78 % of the patients were complaining of cervical and supraclavicular lymphadenopathy. Other frequent symptoms were fever, tenderness, sweating. Mediastinal lymphadenopathy was found in 78 % patients, abdominal 32 %, axillar 29 %, pelvic or inguinal 12 %. Subdiaphragmatic location of Hodgkin disease was present in 2 % of patients. Comparison of the true volume and the volumes using simple geometric models showed, that tumors usually have spheric or ellipsoid shape, and the CT volumetric data best corellates with the results obtained by using maximal diameters in different planes, though the formula V=HxWxLxπ/6, where π/6 = 0,52, H height of tumor, W widht of tumor, L length of tumor should be used. Results should help to standardise volumetry of the tumor and to establish prognostic relevance of the tumor size changes during therapy. Alina Barkauskienė Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Radiologijos centras Santariškių g. 2, Vilnius alina.barkauskiene@santa.lt 206 Copyright 2009 MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA. ISSN 1392-1312. All rights reserved. teorija ir praktika 2009 - T. 15 (Nr. 3), 206 215 p.
moksliniai tyrimai ĮVADAS Hodžkino limfoma (HL) tai reta patologija, tačiau dauguma sergančiųjų yra jauni, darbingo amžiaus žmonės, todėl svarbūs atokūs gydymo rezultatai, bendras išgyvenamumas ir gyvenimo kokybė. Gydymo pasirinkimas, stadijos nustatymas tiesiogiai priklauso nuo diagnostinių galimybių, kur vieną svarbiausių vietų užima radiologinė diagnostika. Sergamumas HL Europos Sąjungos šalyse 2,2:100 000 per metus, mirtingumas 0,7:100 000 per metus. Lietuvos vėžio registro duomenimis, Lietuvoje 2005 m. užregistruoti 84 nauji HL atvejai [1, 2]. Pastebėta, kad sergančiųjų HL daugėja, ir šiuo metu ši liga sudaro 0,8 proc. visų navikų [3]. Vyrų ir moterų santykis 4:3. HL reta patologija, tačiau klinikinėje praktikoje labai reikšminga, nes dauguma sergančiųjų yra jauno amžiaus (sergančiųjų vidutinis amžius 25 30 metų). Pastebimi du padažnėjimo pikai: pirmas pikas nuo 15 iki 40 metų, antras per 55 metai. HL viena šiuo metu pasaulyje sėkmingiausiai gydomų neoplazijų. Apie 80 90 proc. sergančiųjų gali būti visiškai išgydyti, net kai diagnozuojama pažengusi liga [3]. Per pastaruosius 20 metų apie 40 proc. sumažėjo sergančiųjų HL ligos atkryčių dažnis. Ligos etiologija iki šiol nėra tiksliai žinoma. Yra duomenų, kad Ebstein Barro infekcija gali padidinti riziką susirgti HL. Persirgusieji infekcine mononukleoze tris kartus dažniau serga HL [4]. Pastebėta, kad HL taip pat dažnesnė žmonėms su imunosupresija infekuotiems ŽIV ar po organų transplantacijos. HL tai limfoma, kuriai būdingos atipinės Reed Sternberg ląstelės. Šios polinuklearinės gigantinės ląstelės susiformuoja iš vadinamųjų stambiųjų mononuklearinių Hodžkino ląstelių, kurios yra pakitę B limfocitai. Ankstyvoje stadijoje liga pasireiškia solitarine limfadenopatija, vėliau išplinta, vystosi generalizuota limfadenopatija, ekstranodalinių organų ir audinių (plaučiai, kepenys, kaulai, kaulų čiulpai) pažeidimas. Yra pasiūlyta daug HL klasifikacijų, tačiau šiuo metu labiausiai priimtina histologinė PSO (1999 m.) klasifikacija. Pagal ją HL skirstoma į šias formas: I. Nodulinė limfocitų dominavimo HL. II. Klasikinė HL: 1. Nodulinės sklerozės klasikinė HL, 2. Mišraus ląsteliškumo klasikinė HL, 3. Limfocitų turtinga klasikinė HL, 4. Limfocitų išsekimo klasikinė HL. Apie 4 proc. sergančiųjų nustatoma nodulinė limfocitų dominavimo forma, kurios prognozė būna geriausia. 97 proc. sergančiųjų HL diagnozuojama klasikinė HL. Nodulinės sklerozės tipas pasireiškia dažniausiai, apie 70 75 proc. visų HL atvejų. Nustatyta, kad limfocitų išsekimo klasikinės HL prognozė yra blogiausia [3]. Stadijos nustatymas yra labai svarbus planuojant efektyvų gydymą ir monitoruojant atsaką į jį. Tam naudojama Ann Arbor klasifikacija (1997 m.) (1 lentelė). REZULTATŲ APTARIMAS. HODŽKINO LIMFOMOS RADIOLOGINĖ DIAGNOSTIKA Išanalizuoti 56 ligonių, kuriems 2005 metais VULSK ir VUOI diagnozuota HL, duomenys. Ligonių amžiaus vidurkis 31 metai (amžius svyravo nuo 19 iki 72 m.). Ligonių pasiskirstymas pagal amžių parodytas 1 grafike. Mūsų duomenimis, HL dažniau sirgo moterys (moterų ir vyrų santykis 5:3), tuo tarpu daugelio literatūros duomenimis, dažniau serga vyrai, santykiu V:M=4:3 [1, 3]. Įvertinus sergančiųjų HL duomenis, pastebimas toks pasiskirstymas pagal stadijas daugiausia pacientų (28) buvo su II stadijos HL (50 proc.), I stadijos HL atvejai buvo nustatyti tik 2 pacientams (4 proc.), III stadijos 15 (27 proc.), IV 11 (20 proc.) sergančiųjų (2 grafikas). 1 lentelė. Ann Arbor HL stadijos I II III Vienos limfmazgių srities pažeidimas arba vienas ekstranodalins pažeidimas 2 ar daugiau limfmazgių sričių pažeidimas vienoje diafragmos pusėje arba vienas ar daugiau ekstranodalinis pažeidimas greta pažeistų sritinių limfmazgių vienoje diafragmos pusėje 2 ar daugiau limfmazgių sričių pažeidimas abiejose diafragmos pusėse, kartu gali būti su jais susijęs ekstranodalinis pažeidimas III 1 subdiafragminis pažeidimas, kuris distaliai tęsiasi iki blužnies vartų, celiakinių ir/ar kepenų vartų limfmazgių III 2 subdiafragminis pažeidimas, kuris distaliai apima paraaortinius, pasaito ir/ar klubo, kirkšnies limfmazgius Diseminuotas vieno ar daugiau ekstralimfatinių organų pažeidimas su arba be limfmazgių pažeidimu. Limfatiniams audiniams priklauso limfmazgiai, blužnis, užkrūčio liauka, Waldeyerio žiedas IV,,X prie stadijos žymimas ligoniams, kuriems yra masyvus (,,bulky tumor ) tarpuplaučio limfmazgių konglomeratas, skersmuo tiesinėje krūtinės ląstos rentgenogramoje viršija 1/3 didžiausio horizontalaus krūtinės ląstos matmens Th 5 6 lygyje A forma be bendrų intoksikacijos reiškinių. B forma su bendrais intoksikacijos reiškiniais (B simptomais): karščiavimas, prakaitavimas naktimis, mažėjanti kūno masė. Pagal šių simptomų nebuvimą arba buvimą kiekviena stadija atitinkamai turi A ir B pogrupius. Jei B simptomai pasireiškia kartu su masyviu tumoru, prognozė net ir sergant I ar II stadija yra bloga teorija ir praktika 2009 - T. 15 (Nr. 3) 207
moksliniai tyrimai 30 25 20 15 10 5 0 iki 20 m. 20-30 m. 30-40 m. > 40 m. 1 grafikas. Ligonių pasiskirstymas pagal amžių 30 25 20 15 10 5 0 I II III IV 2 grafikas. Ligonių pasiskirstymas pagal ligos stadijas Dažniausiai pacientai kreipėsi dėl padidėjusių neskausmingų limfmazgių. Dažniausiai pažeidžiami kaklo, viršraktikauliniai, tarpuplaučio limfmazgiai. HL gali būti atsitiktinai nustatyta atlikus krūtinės ląstos rentgenogramą. Kiti simptomai: karščiavimas, nuovargis, sumažėjęs apetitas, kosulys, gausus prakaitavimas naktį, svorio netekimas, kaulų skausmai, spaudimo simptomai dėl padidėjusių limfmazgių, v. cava sup. spaudimo sindromas, disfagija ir kt. Pagrindinių simptomų pasiskirstymas pavaizduotas 3 grafike. Svarbi HL savybė yra ta, kad ji, išsivysčiusi tam tikruo- se limfmazgiuose, pamažu plinta į aplinkinius limfmazgius. Dažniausiai pažeidžiami kaklo, viršraktikauliniai, tarpuplaučio limfmazgiai. Mūsų tirtų ligonių įvairių lokalizacijų limfadenopatijos dažnis pavaizduotas 2 lentelėje. Pastebėjome, kad kaklo ir viršraktikaulinė limfadenopatija šiek tiek dažniau būna kairėje pusėje 69 proc., tuo tarpu dešinėje 61 proc. pacientų. 2 lentelė. Įvairių lokalizacijų limfmazgių pažeidimo HL atveju santykinis dažnis Limfmazgiai Pažeidimo dažnis, % Kaklo ir/ar viršraktikauliniai 78 Pažastų 29 Tarpuplaučio 78 Pilvo paraaortiniai 32 Klubo, kirkšnių 12 RENTGENINIS TYRIMAS Rentgeninis tyrimas yra prieinamas ir nebrangus, todėl atliekamas visiems pacientams. Tarpuplaučio limfadenopatija yra dažniausia pasireiškimo vieta. Krūtinės rentgeninio tyrimo metu galima matyti padidėjusius limfmazgius arba susiliejusių limfmazgių konglomeratus (1 pav.). Esant plaučių pažeidimui, galima matyti ryškių arba neryškių ribų židinius vienoje arba abiejose plaučių pusėse, infiltracinius pakitimus. Rentgeninio tyrimo diagnostinė reikšmė ribota, nes sunku įvertinti minkštųjų audinių pažeidimo laipsnį, specifiką. Šiuo tyrimu tik 60 75 proc. ligonių galima matyti padidėjusius tarpuplaučio limfmazgius [5], jis netinka diferencijuojant įvairias limfmazgių padidėjimo priežastis. Rentgeno vaizduose galimi neteisingai teigiami vertinimai. Plaučių venų intakai, ypač dešinėje, gali būti palaikyti bifurkacine adenopatija. Perikardo ar diafragmos limfmazgius gali imituoti riebalinio audinio sankaupos. Padidėjusi v. azygos gali imituoti azygos limfadenopatiją. Visi neteisin- Padidėję limfmazgiai Kosulys Dusulys Karščiavimas Svorio kritimas Prakaitavimas Silpnumas 62 20 14 50 36 45 34 Skausmai krūtinėje 7 Niežulys, % 13 3 grafikas. Pagrindiniai ligonių nusiskundimai (%) 208 teorija ir praktika 2009 - T. 15 (Nr. 3)
moksliniai tyrimai A B 1 pav. Krūtinės ląstos tiesinėje (A) ir šoninėje (B) rentgenogramose matomas asimetrinis paratrachėjinių, bifurkacinių ir bronchopulmoninių limfmazgių padidėjimas gai teigiami rentgenologiniai radiniai gali būti nesunkiai ekskliuduojami atlikus KT. Kaulų pažeidimai, matomi rentgenogramose, paprastai (apie 2/3) būna mišrios kilmės liziniai su sklerotiniais pakitimais, 10 15 proc. tik sklerotiniai. Sklerotiniai pakitimai linkę pasireikšti slanksteliuose, sudarydami tipinį dramblio kaulo vaizdą. ULTRAGARSINIS TYRIMAS Sonografija yra pigus ir informatyvus tyrimo metodas, galintis padėti nustatant kaklo, pilvo ir dubens limfadenopatiją, pilvo organų, minkštųjų audinių pažeidimą, atlikti biopsiją. Šio tyrimo diagnostinė vertė turi ir trūkumų, todėl dažnai pacientai nukreipiami sudėtingesniems radiologiniams tyrimams. KOMPIUTERINĖS TOMOGRAFIJOS (KT) TYRIMAS Šis tyrimas yra naudojamas įvertinti ligos išplitimą ir nustatyti stadiją planuojant gydymą, vertinant atsaką į gydymą, monitoruojant paciento būklę, galimą recidyvavimą. Pacientams turi būti atliekamas kontrastinis krūtinės ląstos, pilvo ir dubens KT tyrimas [6]. KT privalumas yra tas, kad jis gerai parodo padidėjusius limfmazgius, kurių nematyti rentgenogramose, pvz., parakardialiniai, viršdiafteorija ir praktika 2009 - T. 15 (Nr. 3) ragminiai, vidiniai krūties. KT padeda nustatyti gydymo planą ir radioterapijos švitinimo laukus. KT yra nustatyti aiškūs patologiškai padidėjusio limfinio mazgo dydžio kriterijai. Subkarininiai limfmazgiai laikomi specifiškai padidėję, jei jų skersmuo (trumpoji ašis) yra daugiau nei 12 mm, dešinieji apatiniai paratrachėjiniai ir dešinieji tracheobronchiniai daugiau nei 10 mm, kitų grupių tarpuplaučio limfmazgiai (įskaitant parakardialinius) daugiau nei 8 mm [7]. Kiti autoriai dėl patogumo siūlo limfmazgius laikyti padidėjusiais, jeigu jų trumposios ašies skersmuo didesnis nei 10 mm, nepriklausomai nuo limfmazgio lokalizacijos [8]. R. Dorfman ir kt., įvertinę 130 pacientų tyrimus, pasiūlė intraabdominalinius limfmazgius laikyti patologiškai padidėjusiais, kai retrokruralinių limfmazgių trumpoji ašis viršija 6 mm, gastrohepatinio raiščio 8 mm, viršutinio paraaortinio tarpo 9 mm, apatinio paraaortinio tarpo 11 mm, portakavalinio tarpo 10 mm, ypač kai tokių limfmazgių yra keli [9]. Sarah J. Vinnicombe ir kt. siūlo laikyti dubens limfmazgius padidėjusiais, kai jų trumposios ašies skersmuo viršija 10 mm, ir nurodo detalesnį atskirų limfmazgių grupių vertinimą: vidinių klubo limfmazgių viršutinė normos riba 7 mm, obturatorinių 8 mm, bendrųjų klubo 9 mm, išorinių klubo 10 mm skersmens [10]. Limfmazgių padidėjimas KT gali būti matomas kaip daugybinės apvalios minkštųjų audinių masės arba minkštųjų audinių konglomeratas dėl limfmazgių agregacijos. Jei 209
moksliniai tyrimai 2 pav. Masyvus tarpuplaučio tumoras ( bulky tumor ), kurio skersmuo yra didesnis nei 1/3 krūtinės ląstos skersmens naviko dydis viršija 1/3 didžiausio horizontalaus krūtinės ląstos matmens (Th 5-6 lygyje) arba jo skersmuo yra daugiau nei 10 cm, jis vadinamas masyviu ( bulky tumor ) [1, 5]. Mūsų tyrimo metu jis pasitaikė 19 ligonių (33 proc.) (2 pav.). Paprastai šis tumoras yra homogeniškos struktūros, bet, esant dideliam konglomeratui, gali būti heterogeniškas su sumažėjusio tankio zonomis, kurios atsiranda dėl nekrozės, hemoragijų arba cistų. Retais atvejais limfmazgiuose prieš gydymą gali būti kalcifikacija. Papildomi radiniai, kurie nustatomi KT, yra šie: tarpuplaučio poslinkis, kompresija, invazija į kraujagysles, perikardą, širdį, pleurą, plaučius, krūtinės ląstos sieną. HL atveju neretai (esant III IV ligos stadijai) būna padidėję celiakiniai, kepenų ir blužnies vartų, paraaortiniai limfmazgiai. Mezenteriniai limfmazgiai pažeidžiami labai 3 A pav. Hipodensiniai židiniai blužnies parenchimoje: dauginiai, smulkūs, iki 5 8 mm dydžio 210 retai. Mūsų duomenimis, subdiafragminis ligos plitimas nustatytas 20 ligonių (32 proc.). Izoliuota subdiafragminė HL lokalizacija, kaip ir literatūros duomenimis (iki 3 proc. atvejų), buvo diagnozuota tik 1 pacientui (2 proc.) [5]. Esant III IV ligos stadijai, labai dažnai būna blužnies pažeidimas, dažniausiai lydimas splenomegalijos. Jis pasireiškia arba difuzine infiltracija, arba židininiais pakitimais. Norime pabrėžti, kad splenomegalija nėra absoliutus blužnies pažeidimo HL rodiklis. Sergant limfoma ir esant splenomegalijai, iki 30 proc. atvejų blužnis nėra pažeista limfomos. Hipodensiniai židiniai blužnyje tarp mūsų ligonių buvo nustatyti 9 ligoniams (16 proc.), literatūros duomenimis, jie pastebimi 25 36 proc. Dažniausiai židiniai yra homogeniški, sumažėjusio tankio, o tai ypač gerai pastebima po intraveninio kontrastavimo. Jų dydis svyravo nuo 4 mm iki 2,5 cm (vidurkis 14 mm) (3 pav.). Neretai pažeidžiami ir ekstranodaliniai organai, dažniausiai plaučiai, kepenys, kaulai, kaulų čiulpai. Pirminis plaučių pažeidimas yra palyginti retas. Plaučių parenchimos pažeidimo požymiai gali būti įvairūs. Tai gali būti tarpuplaučio limfadenopatija, kuri tiesiogiai perauga greta esančią plaučių parenchimą. Taip pat galima segmentinė arba subsegmentinė peribronchinė arba perivaskulinė limfomatozinė infiltracija, kuri kartais būna smulkiažidininė. Kartais matomi vienas ar dauginiai židiniai, panašūs į metastazes. Mūsų tyrimo metu plaučiai buvo pažeisti 12 proc. ligonių. Dažniausiai buvo pastebimas tiesioginis limfomos plitimas iš pažeistų limfmazgių (tarpuplaučio, hiliarinių) į gretimą plaučių parenchimą (4 pav.) arba krūtinės ląstos sieną (5 pav.). Tokiems ligoniams kur kas dažniau buvo rastas skystis pleuros ertmėse. 3 B pav. Hipodensiniai židiniai blužnies parenchimoje: švelniai hipodensiniai, apie 10 15 mm dydžio ir difuzinis netolygus kontrastinės medžiagos kaupimas blužnyje teorija ir praktika 2009 - T. 15 (Nr. 3)
moksliniai tyrimai 4 A pav. Dešinio plaučio S3 apie bronchus matomos minkštųjų audinių tankio masės 5 pav. Tiesioginis infiltracinis limfomos peraugimas į krūtinės ląstos sieną. Krūtinkaulio destrukciniai pakitimai Kepenų pažeidimas buvo nustatytas 3 pacientams (5 proc.). Visiems trims pacientams buvo nustatyti hipodensiniai apvalūs židiniai, imituojantys metastazes (6 pav.). Literatūros duomenimis, židininiai pakitimai (miliariniai arba dideli mazgai) pasitaiko retai, 5 10 proc. Kartais pasitaiko difuzinis kepenų pažeidimas, kurį nustatyti sunteorija ir praktika 2009 - T. 15 (Nr. 3) 4 B pav. Sagitalinės plokštumos rekonstrukcijos vaizde matomas limfomos plitimas iš šaknų į plaučių parenchimą kiausia. Kai kuriais atvejais KT vaizduose kepenų parenchima yra netolygi ir gali priminti gerybines parenchimines ligas, pvz., riebalinę infiltraciją. Kaulų čiulpų pažeidimas diagnozuotas 3 ligoniams (5 proc.), literatūroje nurodoma, kad jis pasitaiko 5 15 proc. [5, 6]. Retai pasitaikančios limfomų formos: inkstų, kasos, antinksčių, žarnyno. Šių organų pažeidimas dažniausiai būna antrinis, dėl hematogeninės diseminacijos arba plitimo limfa. Paprastai kartu būna išreikšta ir pilvo limafedenopatija. Pažeistas organas gali būti infiltruotas difuziškai arba jame matomi židiniai. Skrandžio arba žarnyno limfomos atveju galima difuzinė arba segmentinė sienelės infiltracija, kartais lokalizuotas polipoidinis sienelės pažeidimas. CNS pažeidimas pasitaiko itin retai 0,2 0,5 proc. sergančiųjų HL. Reed Sternbergo ląstelės paprastai nepereina kraujagyslių barjero ir nepatenka į perivaskulinį tarpą, kuo ir paaiškinamas mažas CNS pažeidimų dažnis [11]. KT tyrimas padeda diferencijuojant įvairias tarpuplaučio ir pilvo limfmazgių padidėjimo priežastis, tačiau limfmazgių dydžio kriterijai kartais gali suklaidinti, nes kai kurie limfmazgiai ir nepažeisti tumoro gali būti padidėję, reakciniai. HL diagnozei verifikuoti būtinas limfmazgio morfologinis tyrimas atliekant limfmazgio biopsiją. Visiems ligoniams turi būti atliekama kaulų čiulpų aspiracinė punkcija ir biopsija. 211
moksliniai tyrimai A B 6 pav. Daugybiniai įvairaus dydžio sumažėjusio tankio židiniai kepenyse (A prieš ir B po intraveninio kontrastavimo) KT neinformatyvus ir diferencijuojant tarp fibrozės ir gyvybingo tumoro. Tai galima įvertinti MRT, Ga skenavimu arba PET tyrimu. MAGNETINIO REZONANSO TOMOGRAFIJOS (MRT) TYRIMAS MRT nėra pirminis tyrimo metodas vertinant HL, tačiau jis gali būti naudingas vertinant nugaros smegenų būklę, nustatant krūtinės sienos, perikardo, pleuros, peties rezginio, raumenų pažeidimus. Taip pat naudingi pilvo ir ypač dubens MRT tyrimai. MRT vaizduose limfmazgių dydžio kriterijai yra tokie patys kaip ir KT. T1 sekos vaizduose tumoro pažeisti audiniai matyti kaip žemo signalo intensyvumo santykinai homogeniškos masės, panašios į raumenų signalo intensyvumą. T2 sekos vaizduose aukšto signalo intensyvumo, kaip riebalų, pastebimas dėl tumoro edemos, uždegimo, nesusiformavusios fibrozės ar granuliomatozinio audinio [4]. Nustatyta, kad MRT padeda diferencijuoti po gydymo likusią fibrozę nuo tumoro. Kartais radioterapijos sukelti uždegiminiai pokyčiai gali padidinti signalo intensyvumą T2 režimo vaizduose ir taip imituoti aktyvią ligą. Dėl šių pakitimų po gydymo net iki 6 mėnesių esantis padidėjęs signalo intensyvumas T2 sekoje nėra labai specifiškas. Tik po 6 mėnesių toks radinys rodo ligos recidyvą, kadangi fibroziniai pokyčiai T2 režimo vaizduose yra žemo signalo intensyvumo [12]. Norint patikslinti, neaiškiais atvejais reikėtų atlikti Ga scintigrafiją ir PET tyrimą. GALIO CITRATO SCINTIGRAFIJA (GS) GS suteikia svarbią diagnostinę ir prognostinę informaciją pacientams, sergantiems limfoma. Šie tyrimai padeda nustatyti tumoro atsaką į gydymą, atskirti išlikusią po gydymo aktyvią ligą nuo po gydymo likusio fibrozinio audinio, ypač esant masyviam tumorui. 212 Galio (Ga) patekimą į tumoro ląsteles reguliuoja aktyviai augančio tumoro ląstelių paviršiuje esantys transferino receptoriai. Radioterapijos dėka Ga pasisavinimas laikinai ar visam laikui išnyksta, nors KT metu gali matytis fibrozinės/randinės masės [13, 14]. Esant HL recidyvui, visada būna padidėjęs Ga pasisavinimas. GS jautrumas yra 85 97 proc. Naudojant didelių dozių Ga scintigrafiją ir SPECT, jautrumas dar padidėja, ypač vertinant tarpuplaučio ir pilvo organų pažeidimą. Pastaruoju metu vis dažniau naudojami SPECT/CT su vaizdų perdengimu, nes tai pagerina diagnostiką 25 proc., palyginti su kiekvieno atskiro tyrimo vertinimu. Ga scintigrafija padeda nustatyti nematomus KT pažeidimus, tuo tarpu KT anatominiai vaizdai padeda lokalizuoti Ga akumuliaciją, diferencijuoti nuo fiziologinio jo pasiskirstymo organizme [14]. Ga pasisavinimas yra nespecifinis ir jis būna padidėjęs esant įvairiems tumorams, uždegimui ir infekcijai. Tačiau tiriant HL, bet koks padidėjęs kaupimas turi būti laikomas kaip aktyvi liga, liekamoji liga po gydymo arba recidyvas. 18-FLUORODEOKSIGLIUKOZĖS POZITRONŲ EMISIJOS TOMOGRAFIJOS (FDG-PET) TYRIMAS FDG pasisavinimas piktybinėse ląstelėse yra didesnis, palyginti su normaliais audiniais, dėl pakitusio piktybinio audinio metabolizmo, kuriame glikolizė atlieka pagrindinį vaidmenį. Yra keletas studijų, kad FDG-PET taip pat gerai tinka limfomos stadijai nustatyti kaip ir KT. Pastaruoju metu vis daugiau atsiranda studijų, kad limfmazgių limfomos stadijai nustatyti PET geriau tinka negu KT. Moog ir kt., ištyrę 60 pacientų, keturiems jų nustatė papildomus pažeidimus, o tai turėjo įtakos ligos stadijai. Kitų autorių duomenimis, FDG-PET turėjo įtakos stadijos pasikeitimui 10 40 proc. ligonių ir pusei jų gydymo taktikai [16]. Banteorija ir praktika 2009 - T. 15 (Nr. 3)
moksliniai tyrimai gerter ir kt. nustatė, kad FDG-PET jautrumas yra 98 proc., o specifiškumas 90 proc. PET po gydymo padeda įvertinti liekamąjį gyvybingą tumorą, ypač tada, kai biopsijos paėmimas yra ribotas arba neinformatyvus. Diagnozuojant ligos recidyvą, Bangerter ir kt. nustatė, kad PET jautrumas yra 86 proc., specifiškumas 96 proc. G.Jerusalem ir kt., apžvelgę 17 studijų, apskaičiavo, kad bendras poterapinio PET tyrimo jautrumas yra 76 proc., o specifiškumas 94 proc. ir klaidingai teigiami rezultatai gali būti dėl aktyvaus infekcinio/uždegiminio proceso, o minimalios liekamosios masės gali sąlygoti klaidingai neigiamus rezultatus [16]. Šiuo metu klinikinėje praktikoje pristatomos PET/ MRT sistemos, kurios padės įvertinti kaulų čiulpų pažeidimą, CNS ir kitas ekstranodalines limfomas. Tūriui apskaičiuoti įvairūs autoriai siūlo įvairias formules. Navikas dažniausiai būna elipsės formos (10 pav.). Tokių struktūrų tūriui nustatyti taikoma formulė: V=4/3xπx0,5Hx0,5Wx0,5L, kur π =3,14, H tumoro aukštis, W tumoro plotis, L tumoro ilgis. Supaprastinus ši formulė atrodo taip: V=HxWxLxF, kur F=π/6=0,52 sferinės/elipsės formos navikams, F=π/4=0,785 cilindrinės formos navikams. Esant tumorui kvadrato arba stačiakampio formai, V=HxWxL. TŪRIO MATAVIMAS Vertinant gydymo atsaką, labai svarbu tiksliai išmatuoti tumoro dydį. Šiuo metu nėra tiksliai nustatytų matavimo standartų, todėl radiologai dažnai skirtingai matuoja naviko dydį. Tai gali lemti klaidingą interpretaciją monitoruojant atsaką į gydymą. Mes atlikome 44 3D KT voliumetrijas (7 pav.). Navikai buvo matuoti ir dar dviem skirtingais būdais: matuojant įvairiose plokštumose tris maksimalius dydžius (8 pav.) ir matuojant maksimalius dydžius x, y, z ašyse aksialinėje, sagitalinėje ir frontalinėje plokštumose (9 pav.). Naudojant formules buvo apskaičiuotas tūris ir palygintas su KT voliumetrijos duomenimis. 7 pav. KT voliumetrija, tumoro tūris apie 360 cm3 A B 8 pav. Tumoro maksimalių dydžių matavimas (A ašinėje plokštumoje, B sagitalinėje rekonstrukcijos plokštumoje) teorija ir praktika 2009 - T. 15 (Nr. 3) 213
moksliniai tyrimai A B 9 pav. Tumoro matavimas x, y, z ašyse (A ašinėje plokštumoje, B koronarinėje rekonstrukcijos plokštumoje) H/2 L/2 W/2 10 pav. Elipsė Apskaičiavus tūrį sferinėms ir cilindrinėms struktūroms, gauti rezultatai palyginti su KT voliumetrijos duomenimis (3 lentelė). 4 grafike matyti, kad KT voliumetrijos duomenys (KT tūris) labiausiai koreliuoja su pirma (matuojant maksimalius tumoro dydžius ir taikant tūrio formulę sferinėms struktūroms (sfer_max)), kiek mažiau su ketvirta grupėmis 4 grafikas. 5 grupių tūrių koreliacijos grafikas 3 lentelė. Tūrių minimali, maksimali reikšmės, standartinis vidurkis, standartinė paklaida, standartinis nuokrypis Nr. Skč. Min. reikšmė Max. reikšmė Statistinis vidurkis Standart. vidurkio paklaida (SE) Standart. nuokrypis (SD) sfer_max 44 5 609 112,05 19,373 128,509 cil_max 44 7 919 169,23 29,297 194,335 sfer_statm_xyz 44 3 560 78,09 15,977 105,977 cil_statm_xyz 44 5 911 118,93 24,802 164,518 CT_tūris 44 6 487 112,95 17,623 116,894 Valid N (listwise) 44 214 teorija ir praktika 2009 - T. 15 (Nr. 3)
moksliniai tyrimai (matuojant statmenis x, y, z ašyse ir taikant tūrio formulę cilindrinėms struktūroms (cil_statm)). IŠVADOS HL reta patologija, tačiau pastaruoju metu pastebimas sergančiųjų padaugėjimas. Dauguma sergančiųjų yra jauni, darbingo amžiaus žmonės, todėl svarbūs ne tik trumpalaikiai, bet ir ilgalaikiai rezultatai. Diagnozės, stadijos nustatymas, gydymo pasirinkimas tiesiogiai priklauso nuo diagnostinių galimybių, taip pat ir nuo detalaus radiologo atsakymo. Mūsų tirtos medžiagos duomenimis, diagnostikų metodų taikymas, ligos formos, išplitimas, lokalizacija atitinka literatūroje pateiktus duomenis. Kokybiškam radiologiniam ištyrimui svarbu turėti vieną vertinimo, stadijos nustatymo sistemą ir patikimus kriterijus atokiems gydymo rezultatams įvertinti. Vertinant gydymo atsaką labai svarbu standartizuoti pažeidimų matavimo metodiką. Tiksliausias naviko tūrio matavimo metodas KT voliumetrija. KT voliumetrijos duomenys geriausiai koreliuoja su duomenimis, kai naviko tūris nustatomas matuojant maksimalius dydžius ir taikant tūrio formulę sferinėms struktūroms. LITERATŪRA 1. www.lymphomainfo.net. 2. Lietuvos vėžio registras, http://www.vuoi.lt/index. php?457134211. 3. Vitėnas A, Zeleckienė I. Hodžkino ligos klinikiniai ir radiodiagnostiniai požymiai. Sveikatos mokslai, 2006; 16(6): 597 601. 4. Grainger RG, Allison D. Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging, 4th Ed. 2001. P 1405 1430. 5. Fishman EK, Kuhlman JE and Jones RJ. CT of Lymphoma: Spectrum of Disease. Radiographics 1991; 11: 647 669. 6. Guermazi A, Brice P, de Kerviler E and al. Extranodal Hodgkin disease: spectrum of disease: RadioGraphics 2001; 21: 161 179. 7. The number and size of normal mediastinal lymph nodes: a postmortem study. American Journal of Roentgenology, 1988; 150: 771 776. 8. Kiyono K, Sone S, Sakai F, Imai Y and al. Normal mediastinal lymph nodes: number and size according to American Thoracic Society mapping. Aerican Journal of Roentgenology, 1985; 144: 261 265. 9. Doruman RE, Alpern MB, Gross BH, Sandler MA. Upper abdominal lymph nodes: criteria for normal size determined with CT; Radiology 1991; 180: 319. 10. Vinnicombe SJ, Norman AR, Nicolson V, Husband JE. Normal pelvic lymph nodes: evaluation with CT after bipedal lymphangiography 1995; Radiology 1995; 194: 349. 11. Fuchs DM, Schober T, Engert A, Diehl V. CNS Involvement in Hodgkin s Lymphoma; Journal of Clinical Oncology, 2007, Vol 25: 1437 1438. 12. Rahmouni A, Divine M, Lepage E and al. Mediastinal Lymphoma: Quantitative Changes in Gadolinium Enhancement at MR Imaging after Treatment; Radiology 2001; 219: 621 628. 13. Schillaci O. Single-Photon Emission Computed Tomography/ Computed Tomography in Lung Cancer and Malignant Lymphoma. Seminars in Nuclear Medicine 2006; 36: 275 285. 14. Delcambre C, Génot JY, Fruchard C, Bardet S and al. Gallium-67 scintigraphy in Lymphoma: is there a benefit of image fusion with computed tomography? European Journal of Nuclear Medicine, 2002; 29: 380 387. 15. Schiepers Ch, Filmont JE, Czemin J. PET for staging of Hodgkin s disease and non-hodgkin s lymphoma. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging 2003; 30: s82 s88. 16. Jerusalem G, Hustinx R, Beguin Y, Fillet G. Evaluation of therapy for Lymphoma. Seminars in Nuclear Medicine 2005; 186 196. 17. Battmann A, Dieckmann K, Battmann A, Resch A, Pötter R. Madiastinale Hodgkin-Lymphome in der Computertomographie: Strahlentherapie und Onkologie, 2001, 177: 132 137. Gautas 2009 m. rugpjūčio 28 d., aprobuotas 2009 m. rugsėjo 1 d. Submitted August 28, 2009, accepted September 1 9, 2009. teorija ir praktika 2009 - T. 15 (Nr. 3) 215