DEPRESSIOONI RAVIJUHIS PEREARSTIDELE

DEPRESSIOONI RAVIJUHIS PEREARSTIDELE Koostajad: Anne Kleinberg, Peeter Jaanson, Andres Lehtmets, Anu Aluoja, Veiko Vasar Eesti Psühhiaatrite Selts Kadri Suija, Pille Ööpik Eesti Perearstide Selts Tallinn-Tartu 2011 1

Sisukord 1. Sihtgrupp 2. Eesmärgid 3. Põhiseisukohad 4. Kliiniline taust 4.1. Etioloogia ja levimus 4.2. Ravikorralduslikud probleemid 4.3. Depressiooni diagnoosimine 4.4. Diferentsiaaldiagnostika 5. Ravi 5.1. Toetavad ravisekkumised 5.2. Farmakoteraapia 5.3. Psühhoteraapia 5.4. Seisundi regulaarne hindamine 5.5. Raske või ravile allumatu depressiooni ravi Lisa 1 Tabel 5 Kaasuva häirega depressiooni levimus ja ravi Lisa 2 Depressioon lastel ja noorukitel Lisa 3 Küsimustikud 1. Depressiooni enesehinnangulised küsimustikud EEK-2 EMS 2. Laste üldise toimetuleku hindamise küsimustik: Children Global Assesment Scale (C-GAS Lisa 4 Patsiendiinfo 2

Sihtgrupp. Depressiooniga täiskasvanud Eesmärgid. 1. Parandada depressiooni varast äratundmist ja ravi. 2. Teavitada arste sobivatest ravivalikutest, ravimite kõrvaltoimetest ja koostoimetest. 3. Suurendada patsientide arusaamist depressioonist kui ravitavast häirest. 4. Näidata, millal on vajalik teiste spetsialistide kaasamine. Põhiseisukohad. Epidemioloogia 1. Sage. Depressioon on sageli esinev aladiagnoositud ja alaravitud tervisehäire 2. Korduv. Depressioon on sageli korduv/krooniline häire. Iga eelnev episood suurendab kordumise riski. 3. Ravi osutaja: Perearst, psühhiaater ja psühhoterapeut*. Enamasti on piisav haiglaväline abi. Hospitaliseerimist vajavad kindlasti suitsiidiohtlikud ja psühhootiliste sümptomitega patsiendid. Diagnoos. Depressiooni diagnoosimine on sageli keerukas ja aeganõudev, kuna depressiooniga patsiendid esitavad perearstile kaebusi pigem oma muude vaevuste kui alanenud meeleolu kohta. Depressiooni diagnoos antud juhendis põhineb RHK-10 kriteeriumitel. Ravi. Kerget depressiooni saab tõhusalt ravida kas ravimite või psühhoteraapiaga. Mõõduka ja raske depressiooni ravis võib vajalikuks osutuda ravimite ja psühhoteraapia kombineerimine. Ravimid. Ravi alustamiseks kasutada esmavaliku preparaate. 50-60% patsientidest reageerivad esimesele neile määratud antidepressandile. Ükski antidepressant pole teistest oluliselt parem. Ravimi valikul võiks arvestada patsiendi sümptomeid koos ravimi kõrvaltoimetega, kaasuvaid somaatilisi või psüühilisi häireid, varasemat ravivastust ja ravi maksumust. Antidepressante saavad patsiendid vajavad hoolikat jälgimist depressiooni süvenemise ja suitsidaalsuse suhtes, eriti ravi alguses ja siis kui annust suurendatakse või vähendatakse. Sagedased visiidid ravi alguses. Ravi alguses on patsiendil vaja sageli arsti külastada selleks, et hinnata ravi tõhusust, suitsiidmõtteid, ravimi kõrvaltoimeid ja psühhosotsiaalset toetust. Ravi kestvus. Ravi eesmärgiks on patsiendi seisundi paranemine ja depressiooni ägenemise (relapsi) vältimine sama haigusepisoodi piires. Selle tõttu peaks ravi kestma 6-12 kuud pärast ägeda sümptomaatika taandumist. 3

Säilitusravi rakendatakse korduvate ja raskete depressiooniepisoodide korral eesmärgiga vältida uute haigusepisoodide kordumist. Säilitusravi on pikaajaline ja võib kesta mitmeid aastaid. Patsientide teavitamine ja toetamine on hädavajalikud kuna jätkuvalt on probleemideks psüühikahäirete sotsiaalne märgistatus ja vähene arusaam depressiooni olemusest. *Psühhoterapeudina käsitletakse tunnustatud psühhoteraapia koolkonna psühhoterapeudi koolituse läbinud kliinilist psühholoogi või psühhiaatrit. Kliiniline taust Etioloogia ja levimus Depressioon on kompleksne multifaktoriaalne psüühikahäire, mille tekkes on oluline roll geneetilistel, biokeemilistel, sotsiodemograafilistel ja psühhosotsiaalsetel teguritel. Depressioon on levinud, märkimisväärse haigestumuse ja suremusega häire. Umbes 5% Eesti rahvastikust kannatab igal ajahetkel depressiivse häire all [2], meeste eluaegne risk on 7-12%, naistel 20-25%. Eesti perearsti külastavatel patsientidel esineb hetkedepressiooni igal kuuendal patsiendil [3] ja eelneva 6 kuu jooksul esineb depressiooniepisood igal neljandal patsiendil [1]. Depressiooniga on seotud olulised otsesed ja kaudsed kulud, nii otsene ravikulu, kaotatud tööaeg kui potentsiaalne sissetulekukaotus kaotatud töövõime ja suitsiidide tõttu. Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) andmetel tõuseb depressioon 2020 aastaks 2.kohale töövõimekaotuse põhjustajana mõõdetuna DALY-des (disability adjusted life years e. vaevustele kohandatud eluaastad)[11]. Ravikorralduslikud probleemid Depressiooni diagnoosimisel ja ravimisel esmatasandi arstiabis võib esineda mitmeid takistusi. Esmane arsti ja patsiendi kohtumisaeg on lühike, seepärast on arstil raske depressiooni sümptomite esinemist patsiendil täielikult hinnata. Depressiooniga patsiendid esitavad perearstile pigem kehalisi kaebusi, ei tunnista depressiivse meeleolu olemasolu ning räägivad depressioonist vastumeelselt. Depressiooni õigeaegset ja mitmekülgset ravi võib takistada psühhiaatrite ja psühhoterapeutide vähesus. Raviviisidest on psühhoteraapia raskesti kättesaadav. Sageli katkestavad patsiendid ravi ja ei täida arsti ettekirjutusi. Depressiooni diagnoosimine 4

Käesolev ravijuhis keskendub depressiooni ravile perearstiabis. Depressiooni diagnostilised kriteeriumid RHK-10 järgi on ära toodud tabelites 1 ja 2. Tabelis 3 on esitatud kaks küsimust kiire esmase sõeldiagnostika jaoks. Tabel 1. Depressiivsed sümptomid ja depressiivsete häirete diagnostilised kriteeriumid Depressiooni diagnoosimisel lähtutakse häirele iseloomulike haigussümptomide tuvastamisest, mis RHK- 10-s jagatakse põhi- ja lisasümptomiteks: Põhisümptomid Lisasümptomid Meeleolu alanemine on subjektiivne elamus, mis väljendub negatiivsete emotsioonide domineerimises pikema aja vältel. Huvide ja elurõõmu kadumine väljendub vähenenud või kadunud võimes positiivseteks emotsioonideks. Energia vähenemine väljendub kiirenenud väsitatavusena või püsiva väsimustundena ja kurnatusena. Iga tegevus nõuab tavalisest suuremat pingutamist, eriti tegevuse alustamine. Tähelepanu ja kontsentratsioonivõime alanemine Alanenud enesehinnang ja eneseusaldus Süü- ja väärtusetustunne (ka kerge vormi puhul) Trööstitu ja pessimistlik suhtumine tulevikku Enesekahjustuse või suitsiidimõtted või -teod Häiritud uni Isu muutus Depressiooni diagnoosimiseks peab esinema vähemalt 2 põhi- ja 2 lisasümptomit valdava osa ajast ja seda vähemalt 2 nädala vältel. Depressiooni raskusastmed Raskusaste Sümptomite arv Psühhosotsiaalne toimetulek Kerge Mõõdukas Raske Psühhootiline Vähemalt 2 depressiooni põhisümptomit ja 2 lisasümptomit Vähemalt 2-3 depressiooni põhisümptomit ja 3-4 lisasümptomit, neist osa tugevasti väljendunult 3 depressiooni põhisümptomit ja vähemalt 4 lisasümptomit; + märgatav kurbus või ärevus, välja arvatud ilmse pidurduse korral + psühhootilised sümptomid (luul, hallutsinatsioonid, stuupor) On teatavaid raskusi igapäevases töös ja sotsiaalses suhtlemises, kuid tegutsemisvõime säilib Harilikult on märgatavaid raskusi sotsiaalses, tööalases ja koduses tegevuses. Ei ole reeglina suuteline jätkama sotsiaalset, tööalast ja kodust tegevust, välja arvatud väga osaliselt või piiratud ulatuses. On ohtlik iseendale ja ei ole suuteline iseseisvalt on elu korraldama. Tabel 2. Somaatilist ehk melanhoolset tüüpi depressioon Somaatilist tüüpi depressiooni diagnoosimiseks peab esinema vähemalt 4 depressiooni somaatilist sümptomit. RHK-10-s eristatkse mittesomaatilist tüüpi depressiooni ainult kerge ja mõõduka depressiooni 5

korral kuna raske depressioon kuulub alati somaatilist tüüpi depressiooni alla. Depressiooni somaatilised sümptomid: Huvi ja rahuldustunde kadumine tegevusest, mis normaalselt oli meeldiv Emotsionaalse reaktsiooni puudumine tavaliselt meeldivatele olukordadele ja sündmustele Liigvarajane ärkamine hommikul (kaks või rohkem tundi enne tavalist aega) Depressioon hommikul sügavam Psühhomotoorne pidurdus või rahutus (peab olema selgelt märgatav käitumises ja ka teiste inimeste poolt täheldatud või kirjeldatud) Ilmne isu alanemine (vahel harva söögiisu kõrgenemine) Kehakaalu langus (kaalukaotusena 5% või rohkem viimase kuu vältel) Libiido langus Tabel 3. Depressiooni sõelküsimused Kiire võimalus depressiooniga patsientide sõelumiseks on küsida patsientidelt järgmised kaks küsimust: Kas te olete viimase kuu jooksul tundnud: 1. vähem huvi enamiku asjade vastu või olite vähem võimeline tundma rõõmu asjade üle, mis teid tavaliselt rõõmustasid jah ei 2. masendust, depressiooni või lootusetust jah ei Kui patsient vastab mõlemale küsimusele ei, siis on depressiooni esinemine vähe tõenäoline. Kui patsient vastab jah ühele või mõlemale küsimustest, tuleks kaaluda sõelküsimustike (EEK-2, EMS) kasutamist ja põhjalikumat uurimist. Sellele lisaks tuleb arvestada järgnevat: Kõrge depressiooniriskiga on ebaselgete kehaliste vaevuste ja krooniliste haigustega patsiendid erinevate kehapiirkondade valu kaebavad patsiendid unehäiretega patsiendid alkoholiprobleemidega patsiendid hiljuti sünnitanud naised teiste psühhiaatriliste haigustega patsiendid varem depressiooni põdenud või need, kelle pereanamneesis esineb depressioon 6

puudega patsiendid pikka aega töötud või tööstressi alla kannatajad sotsiaalmajanduslike probleemidega isikud palju negatiivseid elusündmusi kogenud isikud oluliste eluvaldkondadega rahulolematud isikud etnilised vähemusgrupid. Depressiooni leitakse sageli patsientidel, kes esitavad kaebusi nagu ärritatud soole sündroom, fibromüalgia, kroonilise väsimuse sündroom, krooniline valu, ka peavalu, seljavalu, vaagnapiirkonna valu ja unehäired. Ärevusehäire või depressiooniga patsiendid eitavad sageli meeleolu või psühhiaatrilisi sümptomeid kas sotsiaalse halvakspanu tõttu või kuna nad tõepoolest ei koge neid. Kokkusobimatute sümptomite ilmnemine (palju pealtnäha tõsiseid sümptomeid, haiguslike kõrvalekallete puudumine ja kasvav pikk nimekiri referentsväärtustes laboratoorsetest analüüsidest) viitab depressiooni või ärevushäire esinemise kõrgele tõenäosusele. Depressioonile võiks mõelda ka keskmisest sagedasemate visiitide korral. Anamnees. Vajalik on täpsustada haiguse kestus, eelnevad episoodid, perekonna anamnees, eelnevad maniakaalsed või hüpomaniakaalsed episoodid, ainete kuritarvitamine ja teised kaasuvad haigused. Iga depressiooni sümptomitega patsienti on vaja küsitleda bipolaarse häire osas kuna 30-50%-l bipolaarse häirega patsientidest areneb äge mania kui nad alustavad antidepressantravi. Rohkem kui 50%-l depressiooniga patsientidest kaasneb ärevushäire. Hindamine. Hinnata tuleb raskusastet, psühhootilisi tunnusjooni, suitsiidile kalduvust. Suitsiidriski suurendavad varasemad katsed, sõltuvusprobleemid, isiksusehäire ja/või kehaline haigus, suitsiid pereanamneesis, paarisuhte puudumine, hiljutine lähedase surm, lahutus, paanikahood või tõsine ärevusseisund, alanenud keskendumisvõime, unetus. Riski suurendavad suitsiidi sooritamiseks vajalike vahendite käepärasus, konkreetse plaani olemasolu ja reaalsed ettevalmistused suitsiidiks. Kõige selle kohta tuleb esitada selgeid ja järjekindlaid küsimusi. Küsides otse suitsiidmõtete, -plaanide ja kavatsuste osas, on patsient tavaliselt väga aus. Lisaks on depressiooni hindamiseks kasutusel erinevad enesehinnangulised küsimustikud. Eestis näiteks EEK-2 ja EMS, mis ära toodud ravijuhise lisas. Füüsiline läbivaatus. Otsida viiteid kroonilisele haigusele, hüpotüreoidismile ja teistele kaasuvatele haigustele.. Väsimus on tavaline kaebus depressiooniga patsientidel. Välistada tuleb aneemia, maksa/neeru düsfunktsioon ja kilpnäärme haigus. Depressiooni diagnoosimine võib olla esimesel visiidil keeruline. Siis võib patsiendi tagasi kutsuda arutamaks edasi depressiooni diagnoosi ja ravi. Laboratoorsed testid ja instrumentaalsed uuringud. Depressiooni diagnoosimiseks ei kasutata 7

rutiinseid laboratoorseid teste ega instrumentaalseid uuringuid va. samade sümptomitega haiguste kaalutletud väljalülitamiseks. Siiski, arstid peaksid olema valvsad, et vältida somaatilise haiguse aladiagnoosimist. Diferentsiaaldiagnostika Düstüümia. Krooniline meeleolu alanemine, mis ei vasta kerge või mõõduka depressiooni kirjeldusele, kuid toimetuleku alanemine võib olla samaväärne. Kuigi antidepressandid on düstüümia ravis mõnevõrra vähem efektiivsed kui depressiooni ravis, saab oluline osa nendest patsientidest raviks antidepressante või psühhoteraapiat. Düstüümiaga patsiendil võib olla perioode, kus ta vastab depressiooni kriteeriumitele. Kohanemishäire puhul võivad esineda depressioonile sarnased sümptomid nagu alanenud meeleolu, nutlikkus, lootusetuse tunne. Erinevalt depressioonist on kohanemishäire puhul eristatav eelneva 3 kuu jooksul esinenud selge stressor. Kui aga nt. töö kaotanud patsiendil on täidetud depressiooni diagnoosikriteeriumid ei saa diagnoosida kohanemishäiret. Bipolaarne häire. Bipolaarse häire depressiooniepisoodid ei erine tavapärastest depressiooniepisoodidest, küll on nende kestvus mõnevõrra lühem ja nende puhul esineb sagedamini psühhootilisi sümptomeid, psühhomotoorset pidurdatust või atüüpilisele depressioonile iseloomulikke sümptomeid. Diferentsiaaldiagnostiliselt on oluline vähemalt 1 maniakaalne või hüpomaniakaalne episood anamneesis. Bipolaarse häire depressiooniepisoodide ravi erineb tavapärasest depressiooniravist. Antidepressandid võivad siin põhjustada maniat, kui neid ei kasutata koos tümostabilisaatoritega. Bipolaarse häirega patsiendi ravi peaks läbi viima psühhiaater. Depressioon ja kehaline haigus. Depressioon võib esineda koos kehalise haigusega, tekkida sellesse haigestumise tagajärjel või kehalise haiguse raviks kasutatavate ravimite kasutamise tulemusena. Tihti on raske eristada, kas depressioon on mõne teise haiguse ilming või sekundaarne reaktsioon sellele haigusele, kuid tõenäoliselt pole see ka kliiniliselt oluline. Depressiooni tuleb ravida kooskõlas tema diagnostiliste kriteeriumitega ja toimetuleku häirega, sõltumata somaatilise haiguse olemasolust. Depressioon võib segada teise haiguse efektiivset ravi, lükates edasi taastumist ja suurendades oluliselt suremust. Depressioon võib esineda kaasuvana või tagajärjena nt. selliste raskete haiguste korral nagu müokardi infarkt, ajuinsult, trauma, sclerosis multiplex, vähk, Huntingtoni või Alzheimeri tõbi. Ravimid, mis võivad olla depressiooni põhjustajaks on nt. tretinoidid, interferoon, kombineeritud rasestumisvastased preparaadid või mõned vererõhku alandavad ravimid. 8

Raske kaotus. Leinamine on normaalne reaktsiooni kaotusele, nagu lähedase inimese (või siis pereliikme või sõbra) surm. Patsiendil võivad peale kaotust ilmneda mitmed depressiooni sümptomid. Tavaliselt ei kaasne leinale siiski alaväärsus- või süütunne ning ei esine suitsiidmõtteid. Sümptomite kestus varieerub, kuid enamus neist kaovad või vähenevad mõne kuuga. Soovitav on toetav nõustamine, vajadusel koos lühiajaliselt sümptomeid kontrolliva ravimiga. Depressiooni ravi Joonis 1 ja tabelid 4 5 võtavad kokku ravi puudutava operatiivinfo. Ravi mõjutavad kaasuvad haigused. Depressioonipatsiendid kannatavad sageli ka muude psüühikahäirete all. Ravijuhise lõpus esitatud tabelis on ära toodud põhilised kaasuvad psühhiaatrilised häired ( Tabel 5). Joonis 1 toob välja sammud patsiendi jälgimiseks, ravivaste hindamiseks ja võimalikuks ravi augmenteerimiseks. Joonis 1 Depressiooni ravi ülevaade Järgnevalt on arutuse all viis põhilist raviprotsessi osa : toetavad ravisekkumised farmakoteraapia psühhoteraapia seisundi regulaarne hindamine raske või ravile allumatu depressiooni ravi. Toetavad ravisekkumised. Kõiki depressiooniga patsiente tuleks nõustada ja teavitada erinevatest ravi toetavatest sekkumistest. Patsiendi-info (Vt. ka LISA 4) Depressioon on tavainimesele raskesti mõistetav seisund. Sageli on patsient depressiooni diagnoosile vastu kuna peab seda halvamaiguliseks, alahindab selle tõsidust või on veendunud, et depressioon on normaalne reaktsioon teatud elulistele olukordadele. Paljud püüavad sümptomitega üksinda toime tulla või otsivad abi kirikust, sõpradelt või sugulastelt. Ka 9

ravi ettekirjutustest kinni pidamine on eelpooltoodud põhjustel sageli kehvapoolne. Sellise suhtumise ja hoiakutega peab arvestama iga arst, kes püüab selgitada haiguse tõsidust ja selle ravi vajalikkust. Patsiendile tuleb tihti korduvalt selgitada, et : depressioon on sage ja korduv tervisehäire, kuid ravitav nagu enamik teisigi kroonilisi haigusi vajalikud on sagedased arstikülastused, ravimite regulaarne kasutamine ja ravimi annuste korrigeerimine enne kui saavutatakse täielik paranemine kerged kõrvaltoimed on tavalised ning enamasti need mööduvad kõiki antidepressante tuleb kasutada mitmeid nädalaid, enne kui saavutatakse täielik ravivaste ravimiga tuleb jätkata ka siis kui patsient tunneb esimesi paranemismärke rahustid ja uinutid ei ole antidepressandid ja nad ei ravi depressiooni antidepressandid ei põhjusta sõltuvust, vaid kaitsevad aju stressi kahjuliku toime eest depressioon ei ole elustiili haigus ega laiskuse tunnus ning on loomulik kasutada spetsialistide abi kui patsient tunneb ennast halvasti ei peaks ta ootama järgmist visiiti, vaid võtma kohe ühendust oma arstiga Füüsiline aktiivsus. Sarnaselt teistele haigustele on füüsiline aktiivsus depressiooni ennetamise ja raviplaani loomulik osa. Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) soovituse alusel peaks täiskasvanud inimene tegelema mõõduka kehalise tegevusega vähemalt 150 minutit nädalas. [12]. Regulaarne füüsiline aktiivsus (2-3 korda nädalas, aeroobne või anaeroobne treening) on efektiivsem depressioonisümptomite leevendaja kui ilma ravita olek. Patsientide tugigrupid. Patsiendile on hea soovitada ja julgustada teda liituma depressiooniga patsientide tugigrupiga. Farmakoteraapia Tabel 4 pakub praktilisi juhiseid sobiva antidepressandi valikuks ning infot nende doseerimise kohta. Farmakoteraapiat planeerides võiks kaaluda järgnevaid asjaolusid: Ei ole teistest paremat ravimit. Ükski ravim pole osutunud teistest paremaks ei efektiivsuselt ega ravivaste saabumise kiiruselt. Varasem edukas ravi. Kasuta ravimit, mis patsienti on varem aidanud. 10

Esmane valik. Selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (SSRI-d) ja serotoniininoradrenaliini tagasihaarde inhibiitorid (SNRI) on esmavalikuks kasutusmugavuselt, enamasti talutavatelt kõrvaltoimetelt ja ohutuselt üle-annustamise korral. Krambid. Kui anamneesis on krambid, tuleks eelistada SSRI-sid. Buproprioon alandab krambiläve. Valu. Kroonilise valu korral on soovitatav kasutada duloksetiini. Serotoniinergilise ja noradrenaliinergilise ülekande mõjutamise tõttu võivad teoreetiliselt analoogselt mõjuda ka mirtasapiin ja venlafaksiin. Rasedus. Antidepressantide kasutamine raseduse või imetamise ajal ei ole üheselt vastunäidustatud. Nõustades depressiooniga patsienti, kes soovib viljastuda, tuleb kaaluda farmakoteraapia võimalikke riske ja eeliseid. Raseduseks valmistuv naine võib ravimite asemel eelistada jätkata psühhoteraapiaga. Raseda või vastsündinu eest hoolitseva naise puhul tuleb kaaluda kas ohtlikum on ravimite kasutamine või ravimata raske depressioon. Antidepressantide teratogeensuse oht on kõrgeim raseduse I trimestril. Raseda või imetava naise ravi antidepressandiga peab toimuma minimaalses remissiooni tagavas terapeutilises annuses ning ema-lapse seisundit regulaarselt jälgides. Korduva sünnitusjärgse depressiooniepisoodi profülaktikat tuleks patsiendiga tõsiselt kaaluda nii riskide kui ka kasumlikkuse aspektist. Profülaktiline antidepressantravi peaks algama raseduse kolmandal trimestril (vähemalt 4 kuni 6 nädalat enne sünnitust). Serotoniinsündroom. On üksikuid harvu juhtumikirjeldusi, mis viitavad võimalusele, et SSRI-d võtval patsiendil võib tekkida serotoniinsündroom (teadvuse hägunemine, rahutus, müokloonus, hüperrefleksia) kui lisaks kasutada mirtasapini, dekstrometorfaani, tramadooli, naistepuna või triptaane (kasutusel migreeni- tüüpi peavalude korral). Siiski on selliste koostoimete riski kliiniline tähendus ebaselge ja ilmselt väga madal. Suunamine psühhiaatrile. Kui patsient ei reageeri 2 erinevale järjestikusele antidepressandile, tuleks konsulteerida psühhiaatriga. Vajalikuks võib osutuda farmakoloogiline augmenteerimine või psühhoteraapia. Antidepressantide kasutamine Antidepressandi valik. Mõõduka või raske depressiooniga patsientidele tuleks määrata antidepressantravi. Antidepressante võib kasutada ka kerge depressiooni ravis. Esmavalikuna võiks kasutada uuemaid antidepressante: SSRI-d, SNRI-d või noradrenaliini-dopamiini tagasihaarde inhibiitorid (NDRI-d), mis on eelistatud, kuna nende ohutus ja talutavus on paremad võrreldes teiste antidepressantidega. Nimetatud ravimite rühmades on palju erinevaid ravimeid, kuid olulisi 11

erinevusi nende toime tõhususes ei ole leitud. Siiski võib depressiooni täieliku paranemise saavutamiseks olla vajalik mitme antidepressandi järjestikune kasutamine. Seetõttu on soovituslik viia end kurssi igast klassist 2-3 ravimi kõrvaltoimete, koostoimete ning annustamisega, et valida vastavalt patsiendi vajadustele sobiv ravim. Monoteraapia bensodiasepiinidega ei ole depressiooni raviks soovitav. Antidepressantide ohutus ja taluvus. Kõikide antidepressantide kasutamise korral esineb risk kõrvaltoimete nagu iiveldus, sedatsioon, insomnia, seksuaaldüsfunktsioon ning kehakaalu tõus tekkeks. Patsiente, kes saavad ravi antidepressantidega, tuleb hoolikalt jälgida võimaliku depressiooni süvenemise ja suitsidaalsuse ilmnemise tõttu eriti ravikuuri alguses ja siis kui ravimi annust suurendatakse või vähendatakse. Arst peaks hindama suitsiidimõtete süvenemise tendentsi antidepressantravi käigus eeskätt patsientidel, kes on nooremad kui 25 eluaastat. Ravimite kõrvaltoimed võivad patsiente heidutada, kuid ravimata depressioon kujutab endast aga oluliselt suuremat riski, kui ravimite kõrvaltoimed ja riskid, mis on seotud ravimitega. Arstid peaksid soovitama rutiinselt antidepressantravi mõõduka või raske depressiooniga patsientidele ning ravi alguses jälgima patsiente teraselt võimalike ravi kõrvaltoimete ning suitsiidmõtete süvenemise suhtes. Taluvuse parandamiseks võib ravi alustada subterapeutilises annuses ja siis järk-järgult tõsta annust terapeutilise annuseni. Kui kõrvaltoimed ei ole talutavad, siis võib kaaluda annuse vähendamist (kui annus on juba terapeutilises vahemikus) ja siis hinnata taas kõrvaltoimeid 2 nädala möödudes. Kui talumatud kõrvaltoimed püsivad, siis tuleks kaaluda ravimi vahetamist ja saatma võimalusel psühhiaatri konsultatsioonile. Antidepressantravi optimeerimine. Peale antidepressandi valikut tuleb valida annustamise strateegia. Tuleks saavutada minimaalne toimiv annus pidades silmas taluvust. Mitme alalävises annuses antidepressandi kombineerimine ei ole mõttekas. Kui minimaalne terapeutiline annus on saavutatud, tuleks oodata 2-4 nädalat, et hinnata sümptomaatika taandumist ja taluvust enne kui annust suurendada (juhtudel kui paranemine on vähene ja taluvus on hea). Annust tuleks säilitada kui ravivastus on adekvaatne ja taluvus hea. Annust tuleks vähendada kui ravivastus on adekvaatne ja taluvus halb. Ravim tuleks välja vahetada kui paranemist ei ole ja taluvus on halb. Sümptomaatika taandumist ja taluvust tuleks hinnata vastavalt vajadusele, keskmiselt iga paari nädala järel. Igal hindamisel tuleks otsustada, kas annust muuta, lülitada teisele ravimile või rakendada kombineerimist/augmenteerimist. Kui remissioon on saavutatud, siis tuleks ravi jätkata toimivas annuses 6-12 kuu vältel patsienti jälgides. Antidepressantravi lõpetamine. Vältida tuleb ravi järsku lõpetamist, sest see võib põhjustada 12

ärajätunähtude ilmnemist. Annust võiks vähendada 50% võrra algannusest nädalaste intervallide järel ning lõpetada ravi paari nädala kuni kuu jooksul. Mõnedel patsientidel võib ravi lõpetamine olla pikem (kuni mõni kuu) ning see sõltub patsiendi seisundist. Kui peale annuse vähendamist või ravi lõpetamist ilmnevad uuesti depressiooni sümptomid, siis võib kaaluda eelnevalt kasutatud annuse uuesti kasutuselevõtmist. Ärajätunähud võivad ilmneda väga erineval kujul, on tavaliselt kergekujulised, ilmnevad esimestel päevadel peale ravi lõpetamist ja taanduvad iseeneseslikult paari nädala jooksul. Nende püsimisel või depressiooni sümptomite taastekkel peale ravi lõpetamist on otstarbekas konsulteerida psühhiaatriga. Tabel 4. Sobiva antidepressandi valik: annustamine, ravimi kõrval- ning koostoimed Selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (SSRI-d) Toimeaine tsitalopraam estsitalopraam fluoksetiin Olulisemad kõrvaltoimed Rasedus a /imetamine b Valik olulisi koostoimeid teiste ravimitega c,d Algannus ja annuse suurendamine Seksuaaldüsfunktsio on++, iiveldus++, insomnia/agiteeritus ++ Seksuaaldüsfunktsioon ++, iiveldus++, insomnia/agiteeritus++ C, L3 C, L3 C, L2-L3 Minimaalne CYP2D6 isoensüümi inhibiitor. Hea valik neerupuudulikkuseta patsiendile 20 mg; 10 mg kahe nädala järel Võrreldav tsitalopraaamiga 10 mg; 10 mg kahe nädala järel Seksuaaldüsfunktsioon+, iiveldus++, insomnia/agiteeritus+ Tugev CYP2D6 isoensüümi inhibiitor; tõstab fenütoiini toksilisust 20 mg; 10-20 mg 4 nädala järel Harilik annus 20-40 mg/päevas 10-20 mg/päevas 20-40 mg/päevas Selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid järg (SSRI-d) Toimeaine paroksetiin sertraliin Olulisemad kõrvaltoimed Seksuaaldüsfunktsioon++, iiveldus++, insomnia/agiteeritus++, kehakaalu tõus+ Rasedus a /imetamine b D, L2 C, L2 Valik olulisi koostoimeid teiste ravimitega c,d Tugev CYP2D6 isoensüümide inhibiitor Seksuaaldüsfunktsioon++, iiveldus++, insomnia/agiteeritus++ Nõrk CYP2D6 isoensüümide inhibiitor. Hea valik somaatiliste/kirurgiliste probleemidega patsintidele. 13

Algannus ja annuse suurendamine 20 mg; 10-20 mg kahe nädala järel Vastunäidustatud samaaegseks kasutamiseks pimosiidiga (Orap) 50 mg; 50-100 mg kahe nädala järel Harilik annus 20-40 mg/päevas 50-150 mg/päevas Serotoniini/noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorid (SNRI-d) Toimeaine Olulisemad kõrvaltoimed pikendatud toimeajaga venlafaksiin Seksuaaldüsfunktsioon++, iiveldus++, insomnia/agiteeritus++ Püsiva hüpertensiooni risk on 3% annuses 300 mg/päevas. RR tõus on annusest lineaarselt sõltuv. duloksetiin Seksuaaldüsfunktsioon+, iiveldus++, insomnia/agiteeritus++ Rasedus a /imetamine b C, L3 C, imetamise kohta andmed puuduvad Valik olulisi koostoimeid teiste ravimitega c,d Algannus ja annuse suurendamine Kliiniliselt väheolulised koostoimed, kuna ei seostu oluliselt valkudega ja on nõrk P450 ensüümide inhibiitor CYP1A2 ja CYP2D6 peamine substraat - inhibiitorid ( kinoloonid, fluvoksamiin/fluoksetiin, paroksetiin, kinidiin) võivad tõsta plasmasisaldust. CYP1A2 indutseerijad võivad toimet vähendada. 75 mg; 75 mg nädalas 30 mg; 30 mg 1-2 nädala järel Harilik annus 75-150 mg/päevas 60 mg/päevas Teised antidepressandid Toimeaine Olulisemad kõrvaltoimed Serotoniini & alfa-2 retseptori blokaator (suurendab serotoniini ja noradrenaliini vabanemist) mirtasapiin Sedatsioon++, kehakaalu tõus++ Rasedus a /imetamine b C, L3 B, L3 Valik olulisi koostoimeid teiste ravimitega c,d Kliiniliselt väheolulised koostoimed kuna lammutatakse Noradrenaliini/dopamiini tagasihaarde inhibiitor pikendatud toimeajaga bupropioon Iiveldus+, insomnia/agiteeritus Lammutatakse peamiselt läbi CYP2B6. Ravimeid, mis 14

Algannus ja annuse suurendamine suurel määral läbi CYP 1A2, 2D6 ja 3A4. Ei mõjuta oluliselt teiste ravimite lammutamist 15mg; 15 mg 1-2 nädala järel inhibeeriks CYP2B6 ei ole tänini teada. Hiljutine uuring näitas, et bupropioon võib kliiniliselt oluliselt inhibeerida CYP2D6. 150mg; 3-7 päeva järel Harilik annus 15-30 mg/päevas 300 mg/päevas Toimeaine Serotoniini ja noradrenaliini tagasihaarde inhibiitor Väga selektiivne ja tugev noradrenaliini tagasihaarde inhibiitor Olulisemad kõrvaltoimed milnatsipraan Iiveldus++, insomnia/ärevus++, seksuaaldüsfunktsioon++ reboksetiin Iiveldus+, insomnia/ärevus++, seksuaaldüsfunktsioon+ Rasedus a /imetamine b Ei ole soovitav Pole soovitav, raseduse ilmnemisel ravikuuri vältel on soovitav ravi lõpetada, imetamise ajal pole soovitav Valik olulisi koostoimeid teiste ravimitega c,d Algannus ja annuse suurendamine Vastunäidustatud samaaegne mitteselektiivsete MAOinhibiitorite, B-selektiivsete MAO-inhibiitorite, südameglükosiidide ja 5-HT1D agonistide (sumatriptaan) kasutamine. Neerufunktsiooni häire (kreatiniini kliirens alla 60 ml/min). Ei ole soovitav koos adrenaliini ja noradrenaliiniga parenteraalsel manustamisel, koos klonidiini ja A- selektiivsete MAO - inhibiitoritega. Ei ole soovitav eesnäärme hüpertroofia ja teiste urogenitaaltrakti haiguste korral Vastunäidustatud samaaegne MAO- inhibiitorite kasutamine. Tugevad CYP3A4 inhibiitorid (ketokonasool, nefasodoon, erütromütsiin ja fluvoksamiin) tõstavad oluliselt reboksetiini plasmakontsentratsiooni. Nende ravimitega koosmanustamist tuleks vältida. 50-100 mg 4-8 mg (neeru-või maksapuudulikkusega haigetel 2 mg kaks korda päevas) Harilik annus 100 mg 8 mg (4 mg kaks korda päevas) Toimeaine Presünaptilise serotoniini tagasihaarde suurendaja Melatoniinergiline agonist (MT1 ja MT2 retseptorid) ja 5- HT2c antagonist 15

tianeptiin agomelatiin Olulisemad kõrvaltoimed Iiveldus+,insomnia+ Iiveldus+ Rasedus a /imetamine b Pole teada Pole teada Valik olulisi koostoimeid teiste ravimitega c,d Algannus ja annuse suurendamine Koostoimed väheolulised, vastunäidustatud on tianeptiini kombineerimine mitteselektiivsete MAO inhibiitoritega Võib suurendada transaminaaside aktiivsust. Soovitav on transaminaaside kontroll enne ravi alustamist ja 6, 12 ning 24 nädala möödudes. Vastunäidustatud maksakahjustuse korral ja samaaegselt tugevate CYP1A2 inhibiitorite kasutamisega (tsiprofloksatsiin, fluvoksamiin), ettevaatus keskmise tugevusega CYP1A2 ihibiitorite koosmanustamisel (propranolool, grepafloksatsiin, enoksatsiin). 37,5 mg 25 mg enne magamaminekut Harilik annus 37,5 mg 25 mg/päevas Maksimaalne annus 37,5 mg 50 mg/päevas kaks tabletti enne magamaminekut ++ mõõdukalt väljendunud kõrvaltoime, + kergelt väljendunud kõrvaltoime a raseduse riskikategooriad: A: kontrollitud uuringud näitavad, et kahju lootele on väike B: kontrollitud uuringud rasedatel puuduvad, kuid riski lootele ei ole näidatud C: ravimeid võiks anda vaid siis, kui kasu patsiendile õigustab riski lootele D: olemas teadmised, et on risk inimlootele. Eeldatav kasu patsiendile võib teatud olukorras õigustada riski X: vastunäidustatud naistele, kes võivad rasedaks jääda või on juba rasestunud b imetamise riskikategooriad (Hale järgi): L1: kõige ohutum L2: ohutu L3: mõõdukalt ohutu L4: võimalik, et on kahjulik L5: vastunäidustatud c ära kombineeri ühtegi loetletud antidepressantidest monoamiini oksüdaasi inhibiitoritega (MAOI). d soovitavad on järgnevad ravimite koostoimete andmebaasid: drug-interaction.com, hanstenandhorn.com, medicine.iupui.edu/flockhart/ Psühhoteraapia 16

Psühhoteraapia iseseisva ravimeetodina on antidepressantidega võrdse efektiivsusega kerge kuni mõõduka raskusega depressiooniepisoodi ravis ja võib osutuda efektiivseks ka raske depressiooni ravis. Siiski tuleks enamike spetsialistide arvates raske depressiooni korral psühhoteraapiat kombineerida farmakoteraapiaga. Millal võiks patsiendile soovitada psühhoterapeudi poole pöörduda? Kerge depressiooni puhul on psühhoteraapia tõhus ka ilma ravimiteta. Psühhoteraapiat tuleks eelistada siis kui psühholoogilistel ja psühhosotsiaalsetel põhjustel näib patsiendi depressiooni tekkes/püsimisel olevat oluline osa. Kerge/mõõduka depressiooni korral eelistada psühhoteraapiat ka siis kui patsient seda soovib või kui ravimid on mingil põhjusel vastunäidustatud (nt. rasedus). Depressiooni ravis kasutatakse erinevaid psühhoteraapiaviise. Kõige rohkem on uuringuid, mis näitavad kognitiiv-käitumisteraapia tõhusust depressiooni ravis. Seepärast võiks see teraapia olla esimese valiku psühhoteraapia. Paariteraapiat võiks soovitada inimestele, kellel on püsipartner ja võib arvata, et suhteprobleemid soodustavad depressiooni tekkimist või püsimist või kui partneri kaasamine võiks anda mingit muud terapeutilist kasu. Psühhoanalüütilist teraapiat depressiooni ravis on vähem uuritud, t mõned uuringud näitavad lühikese psühhodünaamilise teraapia efektiivsust. Lühikest psühhodünaamilist psühhoteraapiat võiks soovitada siis kui patsient teisi teraapiaid ei soovi või kui psühhoanalüütiline teraapia on tema enda eelistus. Samuti või psühhoanalüütilistest teraapiatest abi olla keerulistel komorbiidsetel juhtudel, eriti kaasuvate isiksusehäirete korral. Enamasti pole perearstil endal aega ega ka spetsiifilisi oskusi ise psühhoteraapia tegemiseks. Kui patsient vajab psühhoteraapiat, peaks pakkuma talle informatsiooni psühhoteraapia olemuse, liikide ja kättesaadavuse kohta ning võimalusel suunama psühhoterapeudile. Ühtseid juhiseid, kuidas patsienti psühhoterapeudi juurde suunata ei saa anda, sest psühhoteraapia on paiguti väga erineva kättesaadavusega. Enamuses psühhiaatriakeskustes on võimalik saada psühhoterapeutilist abi. Üks võimalus on saata patsient otse psühhiaatri vastuvõtule, kes aitab otsustada psühhoteraapia näidustuse osas. Teine võimalus on suunata patsient otse psühhoterapeudi vastuvõtule koos diagnoosi ja suunamise näidustust sisaldava saatekirjaga. Kindlasti tuleks suunamisel kaaluda patsiendi võimalusi ja eelistusi. Ravimed ja psühhoteraapiat tuleb võimalusel kombineerida järgmistel juhtudel: Mõõduka ja raske depressiooni korral. Esinevad psühhosotsiaalsed probleemid, mis mõjutavad raviprotsessi Depressioon pole reageerinud ainult ravimitele või ainult psühhoteraapiale 17

Tagasilanguse oht on suur (vt.seisundi jälgimine) Psühholoogilistel ja psühhosotsiaalsetel põhjustel näib patsiendi depressiooni tekkes/püsimisel olevat oluline osa Kognitiiv-käitumisteraapia Kognitiiv-käitumisteraapia (KKT) on lühiajaline psühhoteraapia, kus tunnetus- ja käitumismustrite muutmise kaudu mõjutatakse emotsionaalseid häireid ja soodustatakse toimetulekuvõimet. Kognitiivteraapia nimetus viitab sellele, et keskseks nähtuseks selles teraapias on kognitsioonid - mõtted, kujutlused, tähelepanu-ja mälukalded ning nende aluseks olevad püsivad hoiakud ja veendumused. Depressioonile on iseloomulik tõlgendada iseennast, elu ja tulevikku negatiivselt, samuti märgata ja meenutada rohkem negatiivse tähendusega sündmusi. Depressiooni kognitiiv-käitumisteraapias õpetatakse patsiendile, kuidas leida, testida ja muuta enesekriitilisi mõtteid ja negatiivseid hinnanguid endale ja maailmale ning kuidas mõjutada tähelepanu ja tõlgenduskalduvusi. Samuti aidatakse näha ja ümber hinnata äärmuslikke veendumusi, mis inimese emotsionaalsetele probleemidele haavatavaks teevad. Käitumuslikke meetodeid kasutatakse nii kognitsioonide vaidlustamiseks kui säilitavate käitumiste muutmiseks. Patsiendil aidatakse üle saada depressiooniga kaasaskäivast tegutsemise ja suhtlemise vältimisest. Samuti õpetatakse nägema seost oma tegevuse ja meeleolu vahel ning kavandatakse rohkem rahuldust ja saavutustunnet pakkuvaid tegevusi. Teraapia käigus õpitud psühholoogilisi oskusi on võimalik pärast teraapia lõppu iseseisvalt kasutada. Psühhodünaamiline teraapia Psühhodünaamiline teraapia (PDT) põhineb psüühikahäirete psühhoanalüütilisel seletusel. Eeldatakse, et teadvustatud ja teadvustamata sisekonfliktid ning nendega seotud tunded ja kaitsemehhanismid aitavad kaasa emotsionaalsete häirete tekkimisele. Ravi käigus uurivad terapeut ja patsient süvakonflikte ja nende ilminguid patsiendi elus ja suhetes, sealhulgas teraapiasuhtes (ülekanne ja vastuülekanne). See aitab patsiendil paremini näha ja mõista minevikust pärit tundeid ning konflikte. Põhitehnikateks on tõlgendamine ja konfliktide läbitöötamine. Psühhodünaamiline teraapia on mittedirektiivne, patsiendile ei õpetata spetsiifilisi oskusi. Paariteraapia Raskused läheduse saavutamisel ja konfliktidega toimetulekul ennustavad depressiooni teket nii naistel kui meestel. On kliinilisi tähelepanekuid, et depressiooniepisoodi võib vallandada partneri kritiseeriv käitumine. Süsteemse paariteraapia eesmärgiks on anda paarile uus vaatenurk esitatavale probleemile (näiteks depressiivsele käitumisele), samuti leida uusi suhetes olemise viise. 18

Käitumusliku suuna paariteraapia eesmärgiks on suurendada paari vastastikust positiivset käitumist, õpetada suhtlemis- ja probleemilahendusoskusi. Seega on paariteraapia lühiajaline psühholoogiline sekkumine, kus aidatakse osalistel aru saada, kuidas nende vastastikune käitumine mõjutab sümptomite ja probleemide teket ja püsimist, ning vastavalt sellele muuta omavahelist suhtlemist. Seisundi regulaarne hindamine Ravi alguses tuleks patsiendiga kohtuda sageli (iganädalaselt või üle kahe nädala) et hinnata patsiendi vastet sekkumisele, hinnata kõrvaltoimete olemasolu ja patsienti nendega toimetuleku osas julgustada, hinnata suitsidaalsust ja välja lülitada võimalikud kaasuvad haigused. Mõned patsiendid võivad ravi algfaasis kogeda rahutuse suurenemist, ärevust, aga ka vaenulikkust need kõik suurendavad suitsiidiriski. 50 65% patsientidest reageerib farmakoteraapiale 4 8 nädalaga. Ravi tuleks edasi jätkata toimivas annuses 6-12 kuu vältel. Ravi liialt varane lõpetamine või raviannuse langetamine allapoole raviefekti saavutamiseks vajalikku taset tõstab oluliselt tagasilanguse riski. Ravi jätkufaasis võivad kohtumised arstiga aset leida vastavalt vajadusele. Meeles peaks pidama vajadust hinnata patsiente depressiooni taastekke suhtes ja kaaluda eluaegset antidepressantravi (säilitusravina) seal, kus tagasilanguse oht on suur. Stabiilse seisundi korral piisab säilitusravi ajal 3 kuni 12 kuu tagant toimuvatest kohtumistest. Perearstil on soovitav jälgida patsiendi ravi edenemist ka psühhoteraapia ajal. Ravi tuleb mõtestada tervikprotsessina, kus võib eristada akuut-ja jätkuravi: 1. Akuutravi: Kõigi depressiooni sümptomite taandumine. 2. Jätkuravi: Kuni 12 kuud peale täielikku sümptomite taandumist relapsi ära hoidmiseks. 3. Säilitusravi: soovitatav patsientidele kellel on 3 või enam depressiooni episoodi, psühhootiline depressioon anamneesis või esimene depressiooniepisood vanuses üle 55 eluaasta, depressioon pereaanamneesis. Toimetulek kõrvaltoimetega. Unetus, kaalu tõus ja seksuaaldüsfunktsioon on kõrvaltoimed, mida seostatakse antidepressantidega kõige enam. Nendega toime tulekuks võiks kaaluda järgmisi strateegiaid : Unetus: Depressiooniga kaasnevate unehäirete tõttu võib lühiajaliselt (kuni 4 nädalat) kasutada hüpnootikume tsolpideemi 5-10 mg või tsopiklooni 3,75-7,5 mg. Unehäirete taandumisel tuleks nende kasutamine lõpetada. Rahustite (alprasolaam, diasepaam, klonasepaam, bromasepaam jne.) kasutamine unehäirete raviks depressiooni korral ei ole otstarbekas. Enamusel rahustitel esinevad aktiivsed metaboliidid või on neil liiga pikk poolväärtusaeg, mis pikendavad asjatult sedatiivset toimet järgmisel päeval. 19

Kui hüpnootikumidega unehäired ei leevene või nende tarvitamine nihkub pikemale perioodile kui 4 nädalat, siis on soovitav kasutada kvetiapiini 25-50 mg, amitriptüliini 10-75 mg. Kui ka nende ravimitega unehäire ei taandu, on mõttekas konsulteerida psühhiaatriga. Rahustite kasutamine lühiajaliselt (kuni 4 nädalat) on näidustatud siis, kui depressiooniga kaasnevad ärevuse sümptomid. Sel juhul tuleks neid kasutada päevasel ajal, mitte unehäirete raviks. Kaalutõus: kindlat leevendust ei ole. Üks kindlamaid valikuid on toitumise korrigeerimine ja kehalise aktiivsuse suurendamine. Seksuaaldüsfunktsioon: sage kõrvaltoime kõikide antidepressantide kasutamisel. Buproprioon põhjustab seda kõrvaltoimet kõige vähem. Teised vähem tõendatud strateegiad on sildenafiili ja tsüproheptadiini kasutamine. Raske või ravile allumatu depressiooni ravi. Depressiooni võib lugeda ravi suhtes resistentseks, kui seda on püütud ravida kahe järjestikuse erineva toimemehhanismiga antidepressandiga piisavas doosis ja piisava aja vältel (4 6 nädalat). Umbes 10 15 % depressiooni patsientidest ei reageeri kahe antidepressandiga ravile. Patsiendid, kelle depressiooni võib lugeda ravimresistentseks, tuleks suunata psühhiaatri vastuvõtule seisundi hindamiseks ja raviks. Psühhiaatrid püüavad enamasti uuesti hinnata diagnoosi kriteeriume, leidmaks tegureid mis põhjustavad ravivaste puudumise nagu kaasuvad haigused, alkoholi või uimastite kuritarvitamine, kaasuvad psühhiaatrilised haigused või jätkuvad ebasoodsad psühholoogilised tegurid. Täiendav ravistrateegia võib tähendada intensiivsemat või spetsiifilist psühhoteraapiat, alkoholi kuritarvitamise ravi, alternatiivseid toetavaid sekkumisi nagu sotsiaalprobleemide juhtumikorraldus või antidepressandi toime augmenteerimine erinevate ravimite abil. Lisaks ka Elekterkrampravi efektiivne raviviis, võib olla valikraviks nõrgenenud vanemaealiste ja ägedalt suitsidaalsete patsientide ravis. Teise põlvkonna antipsühhootikumide kombineerimine antidepressandiga. Tavalisest kõrgemad antidepressandi annused. Mitme antidepressandi üheaegne kasutamine, eriti selliste, millel on erinevad mõjud neurotransmitteritele. Kaalu depressiooniga patsiendi suunamist psühhiaatrile järgmistel juhtudel: anamneesis on kaks või enam depressiooni episoodi koos toimetulekuraskustega nendevahelises perioodis paranemine puudub 1 2 ravimi adekvaates annuses adekvaatse pikkusega ravikuuri järgselt 20

kaasuv uimasti kuritarvitamine kaasuv alkoholi kuritarvitamine bipolaarset tüüpi depressioon vajab spetsiifilist ravi (nt.ekr) ebaselge diagnoos või kahtlus isiksusehäirele Vältimatut psühhiaatrilist abi vajavad seisundid: suitsiidoht psühhootiline depressioon sümptomaatika kiire halvenemine Kasutatud kirjandus 1. Aluoja A, Ööpik P, Kalda R, Maaroos HI. Depressiooni esinemine perearsti patsientidel. Eesti Arst 2006; 85: 811-816. 2. Kleinberg A, Aluoja A, Vasar V. Point prevalence of major depression in Estonia. Results from the 2006 Estonian Health Survey. European Psychiatry 2010; 25:485-90. 3. Ööpik P, Aluoja A, Kalda R and Maaroos H. Screening for depression in primary care. Family Practice 2006; 23:693 698. 4. Nutt DJ et al. International Consensus Statement on Major Depressive Disorder. J Clin Psychiatry 2010;71[suppl E1]:e08. 5. Zuckerbrot RA, Maxon L, Pagar D, Davies M, Fisher PW, Shaffer D. Adolescent depression screening in primary care: feasibility and acceptability. Pediatrics 2007;119:101-8. 6. Depressiokaypahoito.Depressio. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä, 2009. http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50023.pdf 7. Depression in Children and Young People. Identification and management in primary, community and secondary care. National Clinical Practice Guideline Number 28. The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists, 2005. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/cg028fullguideline.pdf. 8. Depression in Adults (update). Depression: the treatment and management of depression in adults.national Clinical Practice Guideline 90. National Collaborating Centre for Mental Health Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence, 2009. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/depression_update_full_guideline.pdf. 21

9. Health Care Guideline: Major Depression in Adults in Primary Care. Twelfth Edition. ICSI (Insitute for Clinical Systems Improvement), 2009. 10. Thomas LS et al. University of Michigan Guidelines for Health System Clinical Care. Depression. University of Michigan, 2005. 11. WHO-Mental health-depression http://www.who.int/mental_health/management/depression/definition/en/. 12. WHO Global Recommendations on Physical Activity for Health, 2010.http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599979_eng.pdf 13. Tähepõld H, Veskimägi M, Kalda R, Maaroos HI, Oona M, Saame I. Alkoholi liigtarvitava patsiendi varajane avastamine ja nõustamine perearstipraksises. Metoodiline juhendmaterjal perearstidele ja pereõdedele. Tallinn, 2011. http://www.terviseinfo.ee/et/truekised 22

LISA 1 Tabel 5. Kaasuva häirega depressiooni levimus ja ravi Komorbiidsus Epidemioloogia Kaasuva haiguse diagnoosimine Teemad, mida kaaluda Depressioon koos alkoholi kuritarvitamisega Umbes 15 30 % depressioonipatsientidest on alkoholiprobleemidega. 10 30 % alkoholiprobleemidega patsientidest on kaasuv depressioon Alkoholi kuritarvitamise hindamisel peaks lähtuma AUDIT testist ja juhendmaterjalist Alkoholi liigtarvitava patsiendi varajane avastamine ja nõustamine perearstipraksises http://www.terviseinfo.ee/et/truekised [13]. Audit testi skoor 0-7 on madala riskiga tarvitamine ehk tervisekahjustuse tekke oht on väike, 8-19 tervist kahjustav tarbimine ja 20 või rohkem võimalik alkoholisõltuvus. Kui on korraga nii alkoholi kuritarvitamine kui depressioon, tasub püüda saavutada alkoholist loobumine või tarvitamise vähendamise kuni madala riskini. Depressioonisümptomid võivad taanduda. Vajadusel tuleb samaaegse alkoholi kuritarvitamise ja depressiooni ravis kasutada SSRI-sid Patsiendid, kelle depressiooniga kaasub alkoholi kuritarvitamine on suitsiidaltimad. Ole tähelepanelik suitsiidriski hindamisel. Depressioon koos ärevusega: -paanikahäirega -üldistunud ärevushäirega 45% depressioonipatsientidest kogeb ärevuse sümptome Umbes 40 60 % ärevushäire patsientidest tekib elu jooksul depressioon Kaalu järgmisi küsimusi paanikahäire osas: Kas teid häirivad korduvad, ootamatud hood, mil muutute eriti hirmunuks ilma olulise põhjuseta? Kas teil esineb südame kiire löögisageduse episoode; higistamist, pearinglust, värisemist, reaalsustunde kadumist, õhupuudust või lämbumistunnet, kartust hulluksmineku või suremise ees, valu südames, tundlikkuse kadumist või kihelust, külmi kuume hooge? Depressioon koos ärevushäirega on kehvema prognoosiga kui depressioon üksinda. Patsiendid, kel on lisaks depressioonile ärevus vajavad ravi algfaasis väiksemaid antidepressandi annuseid ja doosi aeglasemat tõstmist kui need, kellel on depressioon ilma ärevuseta. SSRI-d on efektiivsed paanikahäire ravis. Buroprioon on vähem efektiivne. Kaalu järgmisi küsimusi üldistunud ärevushäire osas: Kas teid vaevab pingetunne või võimetus lõdvestuda? 23

Kas teid vaevab liigne muretsemine paljude väikeste asjade pärast? Depressioon koos sundhäirega 10% depressiooniga patsientidest on eluaegsed sundhäire nähud 10 30% sundhäirega patsientidest kannatab depressiooni all Kaalu järgmisi küsimusi: Kas teil esineb soovimatu sisuga mõtteid, kujutusi või tegevustunge mis korduvad? Kas te peate kordama teatud tegevusi, et end mugavalt tunda? Patsiente, kel esineb üheaegselt sundhäire ja depressioon tuleks ravida SSRI-dega ja nad vajavad enamasti kõrgemaid raviannuseid kui patsiendid, kellel on ainult depressioon. Kognitiiv käitumisteraapia on sundhäirega patsientide ravis efektiivne ja tuleks kaaluda sellele suunamist Depressioon koos söömishäirega Isegi kuni 5-6% noorel naisel, kellel on diagnoositud depressioon on söömishäire 30 50% söömishäirega patsientidest on depressioon Ole tähelepanelik söömishäire ära tundmiseks depressiivsetel naistel, kes peavad dieeti olemata ülekaalus, kelle kehakaal kõigub või kellel esineb amenorröa Depressioonipatsiendid, kellel on anoreksia võivad olla ravile resistentsed kuni normkaalu saavutamiseni. Antidepressantidest kaalu SSRI kasutamist. Psühhoteraapiat kaaludes kaalu kognitiiv käitumisteraapiat Depressioon koos dementsusega Umbes 20 30 % dementsetest patsientidest on depressiooni sümptomid ja 10 20 % on depressiooni diagnoosiga Ole tähelepanelik väärtusetuse tunde, nutlikkuse, vähenenud huvi ja tegevusest rõõmu tundmise suhtes. On leitud kasu depressiooni ravimisest Alzheimeri dementsusega patsientidel, kuid vastavaid uuringuid on vähe. 24