Äge keskkõrvapõletik - kas ravida või mitte Eda Tamm SA TÜK Lastekliinik Türi 2012
Äge keskkõrvapõletik (otiit, otitis media acuta) Euroopas 268 episoodi/1000 lapse kohta aastas * 90% < 2 aastastest lastest on diagnoositud vähemalt 1 otiidi episood 40% 6 või rohkem retsidiivi 7 eluaastaks. Haigestumuse kõrgpunkt on USA-s 6-18 kuu vanuses ja Euroopas mõnevõrra hilisemas vanuses Üks peamisi ambulatoorse pöördumise põhjusi ja üks peamisi antibakteriaalse ravi näidustusi lapseeas: esimesel ja teisel eluaastal saavad lapsed keskmiselt 42 ja 49 päeva jooksul ab ** Haigestumus väikelapseeas suur, spontaanne haigusest paranemine sage (80%)*** *Liese 2009, Teele 1989, Cripps 2005,Casselbrant 1999 ** Paradise 1997 ***Sanders et al. Cochrane Database Syst Rev 2010
Haiguse definitsioon ja diagnoosimine Näidustus antibakteriaalseks raviks Soostumus ravijuhenditega Profülaktika efektiivsus Puudub konsensus Enamik arste määrab ägeda otiidi raviks lastele antibiootikume
Antibiootikumide mitteratsionaalne kasutamine lastel selekteerib välja resistentsed mikroobid Vergison et al. Lancet Inf.Diseases 2010
ECDC 2012 Penitsilliinresistentse S.pneumonae levik Euroopas
Hollandi mudel (,,Watchful waiting ) >2 a. lapsed: * sümptomaatiline ravi 3 päeva * korduv kontroll kui kaebused püsivad üle 3 päeva, siis vajadusel antibakteriaalne ravi 6 k.- 2a. lapsed: * sümptomaatiline ravi, korduv kontroll 24t järel edasine jälgimine 24t või antibakteriaalne ravi * LOR arsti konsultatsioon kui lapsel üldseisundi häire või 24t peale antibakteriaalset ravi seisund dünaamikata
Ameerika Pediaatria Akadeemia (AAP) soovitused : märts 2004 Vanus Kindel diagnoos Kahtlane diagnoos < 6 kuud Ab ravi Ab ravi 6 k -2 aastat Ab ravi Ravi *Jälgi 48-72t > 2 aasat Ravi *Jälgi 48-72t *Jälgi 48-72t * jälgimine garanteeritud, vähene kõrvavalu, t <39 C
http://www. ravijuhend.ee,, Sagedasemate haiglaväliste infektsioonhaiguste laboratoorne diagnostika ja ravi algoritmid perearstidele ``
Manual of childhood infections. The Blue Book 2011 Kohene sümptomaatiline ravi regulaarselt antipüreetikume/analgeetikume Laps jääb jälgimisele ja korduv läbivaatus 24-72 t möödudes otsustamaks ab ravi vajaduse üle Kohene antibakteriaalne ravi näidustatud: < 2 aastane laps ja bilateraalne otiit Mädaeritus kõrvast Üldseisundi häire Tüsistus (mastoidiit, abstsess, intrakraniaalsed komplikatsioonid jne) kohene haiglaravi Krooniliste haigustega lapsed, enneaegsed Retsidiveeruv otiit
Mida antibiootikumid ei tee: Ei vähenda valu haiguse esimesel päeval (selleks on analgeetikumid) Ei hoia ära põletiku tekkimist teises kõrvas Ei kiirenda vedeliku imendumist keskkõrvast Ei anna lisaefekti kuulmisele Kasutamise eesmärk ei saa olla tüsistuste preventsioon: et hoida ära 1 mastoidiidi juht tuleks ravida ab > 4000 otiidi Ei leevenda olulisel määral sümptomeid, kuid ravimi kõrvaltoimena diarröa ja allergiline nahalööve Ülemäärane kasutamine soodustab resistentsete mikroobitüvede levikut!
Randomiseeritud topeltpime uuring 291 last vanuses 6-23 kuud Lapsed on saanud vähemalt 2 doosi PCV Antibiootikumi grupp (amoksitsilliin-klavulaanhape) Platseebo grupp Ravi kestus 10 päeva Hinnati sümptomite taandumist ja ravi efektiivsust
Sümptomite taandumine esimese 7 ravipäeva jooksul Sümptomite persisteerumine - (otoskoopiline leid) Amoks/klav vs platseebo 4-5p 4 % vs 23% p< 0.001 10-12p 16% vs 51% p<0.001
Kõrvalnähud ja tüsistused vastavad uuringugrupile
Randomiseeritud topeltpime uuring 319 last vanuses 6-35 kuud Antibiootikumi grupp (amoksitsilliin-klavulaanhape) Platseebo grupp Ravi kestus 7 päeva
Vanemate hinnang Otoskoopia leid
2 uuringu tulemused Antibiootikumi saanute grupis taandusid sümptomid kiiremini ja kliiniline paranemine oli parem vrd platseebo saanutega Kõrvalnähud (diarröa, oksendamine ja nahalööve) esinesid peamiselt antibiootikumi saanute grupis Tüsistusena esines 1 lapsel mastoidiit, kopsupõletik, pneumokokiline baktereemia platseebo grupis Tegemist rangete kriteeriumite järgi dgn otiidiga Pooled lapsed paranesid ilma ab ravita
Hiljem alustatud ab ravi grupp 53 last Kohese antibakteriaalse ravi grupp 161 last Uuringu eesmärgiks oli hinnata, kas hiljem alustatud ab ravi vrd kohese ab raviga halvendab paranemist ägedast otiidist 6-35 k vanustel lastel Tähtinen et al. PIDJ 2012
Kõrvapõletiku sümptomite taandumine 71% 66%
Normaliseerunud otoskoopiline leid 50% 36%
Ägeda otiidi antibakteriaalne ravi on näidustatud eelkõige < 2 aastastel lastel. Eduka ravi eelduseks on korrektne diagnoos Kõik ägeda otiidiga lapsed ei vaja antibakteriaalset ravi: vaja oleks paremaid prognostilisi markereid koos adekvaatsete diagnoosi kriteeriumitega, et vähendada ebaratsionaalset ab kasutamist ägeda otiidi ravis lastel. Ravi otsus tuleb teha individuaalselt: arvestades lapse kliinilist seisundit, otoskoopilist leidu, eelnevat anamneesi ja üldist perekondlikku situatsiooni