AKUTNI INFARKT MIOKARDA

1 AKUTNI INFARKT MIOKARDA SADRŽAJ DEFINICIJA 2 ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA 2 KLASIFIKACIJA 2 FAKTORI RIZIKA 3 DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA 4 KLINIČKA SLIKA 6 FIZIKALNI PREGLED 7 PRETRAGE 8 LIJEČENJE 9 REHABILITACIJA 11 SEKUNDARNA PREVENCIJA 12 PREPORUKE ZA PACIJENTA 15 PRILOZI: 17 LISTA LIJEKOVA ZA TERAPIJU AKUTNOG INFARKTA MIOKARDA, REGISTROVANIH U RS KLASIFIKACIJA PREPORUKA 18 LITERATURA 19 17

AKUTNI INFARKT MIOKARDA I 21 Infarctus myocardii acutus Izumiranje tkiva srca Ovaj klinički vodič bavi se problematikom bola u grudima ozbiljne etiologije koji zahtijeva hitno liječenje. S obzirom na ozbiljnost zdravstvenog problema i mogućih posljedica, primarni CILj vodiča je da se uspostavi jedinstven pristup za dijagnostiku i liječenje akutnog infarkata miokarda. Namijenjen je svim doktorima na primarnom nivou zdravstvene zaštite. DEFINICIJA Infarkt miokarda označava nekrozu srčanog mišića usljed naglo nastale okluzije koronarne arterije. ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA Infarkt miokarda ostaje vodeći uzrok smrti srednjovječnih i starih osoba u zapadnim i industrijalizovanim zemljama. Glavni uzrok infarkta je tromboza koronarne arterije nastala zbog uznapredovale ateroskleroze. Godišnje u svijetu od infarkta miokarda umire 3,8 miliona muškaraca i 3,4 miliona žena, a 80-90% umrlih ima prisutan jedan ili više faktora rizika. U zemljama Istočne Evrope, posebno u zemljama u razvoju, zadržava i dalje visoku stopu smrtnosti, naročito kod muškaraca starijih od 45 godina i žena starijih od 65 godina. Više od 60% oboljevanja od infarkta miokarda dešava se u zemljama u razvoju. Prema statističkim podacima u Republici Srpskoj, godišnje se registruje oko 1.500 oboljelih od akutnog Iinfarkta miokarda. KLASIFIKACIJA S obzirom na EKG promjene, razlikujemo dva tipa akutnog infarkta miokarda: Akutni infarkt miokarda sa ST elevacijom, Akutni infarkt miokarda bez ST elevacije. Podjela po lokalizaciji: Infarkt septuma i prednjeg zida, 2

3 Infarkt dijafragmalnog zida, Infarkt zadnjeg zida. AKUTNI INFARKT MIOKARDA Klinička klasifikacija različitih tipova akutnog infarkta miokarda Tip I Spontani infarkt miokarda nastao primarno, uslijed ishemije uzrokovane erozijom i/ili rupturom plaka, fisurom ili disekcijom koronarne arterije. Tip II Infarkt miokarda nastao sekundarno, uslijed ishemije uzrokovane povećanom potražnjom za kisikom i/ili smanjenom ponudom kisika, kao što su koronarni spazam, koronarni embolizam, anemija, aritmija, hipertenzija ili hipotenzija. Tip III Iznenadna neočekivana srčana smrt, uključujući srčani zastoj, često sa simptomima koji ukazuju na mikardnu ishemiju, praćena sa novonastalom elevacijom ST segmenta ili novonastalim blokom lijeve grane (LBBB) ili novonastalim trombom u koronarnoj arteriji, dokazano angiografijom i/ili putem autopsije, ako smrt nastupi prije nego što se uzmu uzorci krvi ili prije pojave srčanih biomarkera u krvi. Tip IVa Infarkt miokarda udružen sa perkutanom koronarnom intervencijom (PCI). Tip IVb Infarkt miokarda udružen sa trombozom stenta dokumentovanom angiografijom ili autopsijom. Tip V Infarkt miokarda udružen sa operacijom aorto-koronarnog premoštenja (CABG). FAKTORI RIZIKA Infarkt miokarda je rezultat opstrukcije koronarne arterije ateromom nastalim u procesu ateroskleroze. Faktori rizika vezani za koronarnu aterosklerozu su: Hipertenzija Rizik od koronarnog oboljenja srca progresivno raste sa porastom krvnog pritiska.

Gojaznost Hiperlipidemija Dijabetes Pušenje Alkohol Porodična anamneza akutni infarkt Pol Dob Centralna gojaznost je značajniji marker rizika za koronarno srčano oboljenje od opšte gojaznosti. Rizik od nastanka koronarne bolesti raste ako je povećan ukupni nivo holesterola u plazmi i/ili LDL, i ako je niska vrijednost HDL u plazmi. Rizik za koronarnu bolest povećan je 2-3 puta za muškarce i 3-5 puta za žene oboljele od dijabetesa. Pušenje je veliki faktor rizika za akutni infarkt miokarda. Prestanak pušenja značajno smanjuje rizik, nakon 1 godine od prestanka pušenja rizik je manji za 50%. Veza između akutnog infarkta miokarda i konzumiranja alkohola je korelativna - najniži rizik je pri umjerenom konzumiranju alkohola. Rizik od nastanka infarkta miokarda je veći ukoliko je u porodici bilo ishemijskog oboljenja srca. Muškarci su u većem riziku od oboljevanja od koronarne bolesti, a rizik kod žena se povećava poslije menopauze. Rizik se povećava sa godinama. DIJAGNOZA I DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Dijagnoza je prvenstveno zasnovana na karakterističnoj istoriji bolesti. Dijagnoza akutnog infarkta miokarda se postavlja na osnovu: Postojanja tipičnog bola u grudima, Evolutivnih promjena na serijski uzimanim EKG-ima, Evolutivnih promjena serumskih kardijalnih markera. Veoma je važno razlučiti šta je uzrok bola u grudima, posebno diferencirati ishemijski od neishemijskog bola u grudima. Neishemijski bol može biti uzrokovan nekim drugim ozbiljnim uzrokom, koji takođe zahtijeva hitno liječenje, npr. disekcija aorte, perikarditis ili plućna embolija. 4

5 AKUTNI INFARKT MIOKARDA Uz to, treba zapamtiti da kod pacijenata sa visokim rizikom, uzroci mogu biti i udruženi, tj. istovremeni. Dijagnoza se postavlja na osnovu pažljivo uzete anamneze praćene fokusiranim fizikalnim pregledom, procjenom faktora rizika i odgovarajuće dijagnostičke testove, što omogućuje postavljanje tačne dijagnoze u gotovo 90% slučajeva. U predjelu grudnog koša u koži postoji obilje receptora za bol, nešto manje u dubljim tkivima, a još manje u visceralnim organima. Slaba mogućnost lokalizacije visceralnog bola objašnjava se malim brojem receptora i nervnih vlakana u visceralnim organima. Visceralni bol prenosi se na susjedni segment kičmene moždine, dok somatski ide samo na jedan nivo. Kožni bol je bolje lokalizovan i ograničen na određen dermatom. Uzrok bola u grudima može biti: Organski: Grudni koš, Pluća i pleura, Srce i perikardijum, Aorta, Ezofagus (GI trakt). Psihogeni: Srčani nemir, Anksioznost i depresija, Simuliranje, Poremećaj ličnosti. Učestalost javljanja pojedinih uzroka bola u grudima: Srčani 69% Mišićno-skeletni 5% Psihogeni 5% Plućni 4% Gastrointestinalni 3% Drugi 14% Većina pacijenata sa bolom u grudima prvo se obraća doktoru porodične medicine. Prvi sati u toku nastanka infarkta i period do 72 sata su kritični, u tom vremenskom periodu smrtnost je najveća i kreće se do 50%.

Anamneza o tipičnom bolu u grudima, fizikalni pregled i EKG testiranje uglavnom su dovoljni za dijagnostikovanje akutnog infarkta miokarda. Ukoliko dijagnoza nije jasna, rade se dodatni testovi srčanih markera u stanicama hitne pomoći, na osnovu kojih se vrši kliničko procjenjivanje i upućivanje na daljnje liječenje. Akutni infarkt miokarda zahtijeva hospitalizaciju i liječenje u koronarnim jedinicama na sekundarnom nivou. U primarnoj zdravstvenoj zaštiti, važan je stalni rad ljekara na primarnoj i sekundarnoj prevenciji koronarne bolesti. Potrebno je kontinuirano savjetovati pacijente da se u slučaju iznenadne pojave bola u grudima odmah jave u hitnu službu doma zdravlja. Određivanje srčanih enzima moguće je u hitnim službama domova zdravlja u Republici Srpskoj i bitno je za potvrđivanje infarkta bez ST elevacije. KLINIČKA SLIKA Akutni infarkt miokarda daje raznovrsnu kliničku sliku koja uključuje poremećaje ritma, srčanu insuficijenciju različitog stepena, šok i naglu smrt. Klinička slika zavisi od obima oštećenja i prethodnog stanja srčanog mišića. Retrostenalni bol je najčešći znak infarkta. Bol Infarkt miokarda obično se dešava naglo i bol traje najmanje 30 minuta, a može potrajati i 1-2 sata ili duže. Karakter: Lokalizacija: Širenje: Precipitacija: Trajanje: Obično jak bol, stežući, osjećaj gušenja, disanje i promjena položaja nemaju uticaja na oštrinu bola. Središnji prostor grudi, iza grudne kosti. Ruke, ramena, žličica, vilice ili leđa. Zbog napora ili uzbuđenja, nakon obroka, statičkog napora, za hladnog vremena. Preko 30 minuta, a može tajati i više sati. 6 FIZIKALNI PREGLED Procjena opšteg stanja, Izmjeriti krvni pritisak,

7 Palpirati periferni puls. AKUTNI INFARKT MIOKARDA Fizikalni nalaz često može biti oskudan. U momentu nastanka akutnog infarkta miokarda postoji refleksna bradikardija vagusnog porijekla, praćena blijedilom, preznojavanjem i prolaznim padom arterijskog pritiska. U toku infarkta mogu nastati poremećaji ritma i provođenja. Najčešći su bradikardija, ventrikularne ekstrasistole, pojedinačne, u paru ili u nizu (ventrikularna tahikardija), atrijalna fibrilacija, ventrikularna fibrilacija i A-V blok I-III stepena. Arterijski krvni pritisak u akutnom infarktu miokarda može ostati u granicama normale, ali je obično snižen. Procjena opšteg stanja: Auskultacija Srce: Stanje svijesti, izraz lica,boja kože i vlažnost. Čest je S3 i S4 srčani ton, ali je tih i teško se čuje. Blag apikalni mitralni šum znak je oštećenja srčane funkcije. Ostali znakovi: Inspiratorni pukoti nad plućim bazama i nabrekle vene vrata znak su srčane insuficijencije (SI). Mek sistolni šum na vrhu, znak je papilarne disfunkcije. Grub šum nad prekordijem, praćen thrillom, upućuje na rupturu papiralnog mišića. Perikardno trenje unutar nekoliko časova od nastanka bola ukazuje na akutni perikarditis.

8 AKUTNI INFARKT MIOKARDA PRETRAGE EKG Svim bolesicima sa bolom u grudima mora se snimiti EKG, najduže u roku od 10 min po prijemu kod ljekara. Ukoliko je EKG normalan, ponoviti snimanje za 6 h i 12 h Ukoliko je EKG nalaz pozitivan u smislu AIM, neophodna je hospitalizacija. Kod bolesnika sa verifikovanom ST elevacijom i potvrđenom dijagnozom infrkta miokarda, treba odmah razmotriti trombolitičku terapiju. Nalaz EKG u akutnom infarktu miokarda: ST-elevacija > 1mm u najmanje 2 susjedna odvoda, ST-depresija > 1mm u najmanje 2 susjedna odvoda, Visok T-talas (perakutna faza), Negativni simetrični, ishemijski T talasi sa dubinom većom od 2 mm, Smanjenje voltaže R-zupca u odvodima zahvaćene koronarne arterije, Recipročne promjene u odvodima koji su suprotni infarktnoj zoni. LABORATORIJSKE ANALIZE Za dokaz nekroze, odnosno akutnog infarkta miokarda od značaja je određivanje kardiospecifičnih enzima. Osim ranijih CPK, CK-MB, danas se određuju troponin T (T < 0,01). ili troponin I i mioglobin U prvih 6h od nastanka bola potrebno je odrediti nivo CK-MB ili troponina. Po potrebi, pretragu treba ponoviti nakon 6-12h.

LIJEČENJE Liječenje akutnog infarkta miokarda se sastoji od: Medikamentnog tretmana, Rehabilitacije, Sekundarne prevencije. CILJ LIJEČENJA Cilj liječenja je olakšavanje bola, stabilizacija vitalnih znakova i prevencija komplikacija. TRETMAN BOLESNIKA SA AKUTNIM INFARKTOM MIOKARDA U slučaju da je bolesnik bez svijesti, disanja i pulsa sprovesti kardiopulmonalno cerebralnu reanimaciju (KPCR). Strogo mirovanje, Dati kiseonik 2-4 l/min, Obezbijediti venski put, Aspirin 150-325 mg. neobloženi sažvakati, Morfijum sulfat* 4-8 mg i.v, Dalji tretman u nadležnosti službe hitne pomoći Tretman akutnog infarkta miokarda BEZ elevacije ST segmenta Klopidogrel u pojedinačnoj dozi od 300 mg (4 tablete). Nastaviti sa 75 mg jednom dnevno u kombinaciji sa aspirinom u dozi od 100 mg - 300 mg dnevno. Pošto se veće doze aspirina povezuju sa većim rizikom od krvarenja, preporučuje se da doza ASA ne bude veća od 100mg. UPUTITI NA BOLNIČKO LIJEČENJE Morfijum sulfat predstavlja zlatni standard za analgeziju u slučaju AIM; u slučaju da nije dostupan daje se trodon i.v. u dozi 50-100 mg. 9

Tretman akutnog infarkta miokarda SA elevacijom ST segmenta Fibrinolitička terapija - indikovana je ukoliko je prisutna: ST elevacija u dva i više odvoda, vrijeme od pojave bola do uvođenja terapije kraće od 12 sati i kod pacijenata mlađih od 75 godina, kao i novonastalim blokom lijeve grane (LBBB). ST elevacija kod bolesnika starijih od 75 godina. ST elevacija, vrijeme od pojave bola do uvođenja terapije je 12 do 24 sata, krvni pritisak veći od 180/11o mmhg. ST elevacija vrijeme od pojave bola do uvođenja terapije je duže od 24 sata, odsustvo anginoznog bola ili samo ST depresija. Nivo preporuke A Fibrinolitici (tkivni aktivatori plazminogena) Nivo preporuke Reteplasa Alteplaza 10 UI i.v. tokom 2 minuta, Ponoviti 30 minuta nakon prve doze 10 UI tokom 2 minuta, U slučaju pojave komorske aritmije, dati lidokain 2%, 1mg/kgTT, u bolusu i.v. heparin tokom 24-48h. Pogodna je za davanje u prehospitalnim uslovima, u službi hitne pomoći. * 15 mg bolus i.v. tokom 2 minuta, 0,75 mg/kg tokom 30 min, 0,50 mg/kg tokom 60 min, i.v.heparin tokom24-48h, Streptokinaza na sekundarnom nivou A A A UPUTITI NA BOLNIČKO LIJEČENJE 10 * Hitne službe domova zdravlja imaju mogućnost davanja reteplase prehospitalno

APSOLUTNE KONTRAINDIKACIJE ZA FIBRINOLITIČKU TERAPIJU: Ranija intrakranijalna hemoragija. Poznata maligna intrakranijalna neoplazma (primarna ili metastatska). Ishemični moždani udar u poslednjih 6 mjeseci, osim akutnog unutar 3 sata. Suspektna disekcija aorte. Značajna povreda glave ili lica unutar 3 sedmice. Gastrointestinalno krvarenje u prethodnih mjesec dana. Aortovenska-komunikacija ili neurohiruška operacija < 6-12 mjeseci. Poznata koagulopatija. REHABILITACIJA Kardiološka rehabilitacija podrazumijeva opsežan multidisciplinarni, dugotrajan program koji uključuje medicinske testove, propisane vježbe, modifikaciju srčanih faktora rizika, edukaciju i savjetovanje. Nivo preporuke Može smanjiti ukupnu i smrtnost zbog kardiovaskularnih oboljenja za oko 20%. Ovi programi su oblikovani da: Ograniče psihološke i fiziološke efekte srčanih bolesti, Smanje rizik od pojave infarkta, Kontrolišu srčane simptome, Stabilizuju aretriosklerotične procese. A Cilj rehabilitacije je da pacijenta osposobi za što potpuniji život, uključujući njegov povratak na posao. Treba uzeti u obzir fizičke, psihološke i socio-ekonomske faktore. Rehabilitacija je indikovana kod pacijenata sa značajnom disfunkcijom lijeve komore i treba je početi što je moguće prije po prijemu u bolnicu i nastaviti tokom narednih nedjelja i mjeseci. 11

12 AKUTNI INFARKT MIOKARDA SEKUNDARNA PREVENCIJA Najvažniju ulogu u sekundarnoj prevenciji nastanka kardiovaskularnih oboljenja ima primarna zdravstvena zaštita i ljekari porodične medicine i na tom nivou moraju se usredotočiti na faktore rizika, te sistemski prići njihovom liječenju. PUŠENJE Stepen dokaza Ib Prestanak pušenja predstavlja najbolji način za smanjenje rizika od kardiovaskularnih oboljenja. Razmotriti smisao daljnjeg liječenja ukoliko pacijent ne prestane da puši!!! Nivo preporuke A ALKOHOL Stepen dokaza IIb Izbjegavati prekomjerno konzumiranja alkohola. Savjetovati niskorizično konzumiranje alkohola (do 2 standardna pića sedmično). Nivo preporuke B FIZIČKA AKTIVNOST Stepen dokaza IIa IIa Aktivan život i umjerena tjelesna aktivnost čini da se pacijent dobro osjeća i smanjuje dejstvo mnogih rizičnih faktora. Naporne treninge treba izbjegavati. Uvesti redovnu fizičku aktivnost 3-4 puta sedmično, u trajanju od 30 minuta, bilo kojeg umjereno energičnog vježbanja. Nivo preporuke B B

13 AKUTNI INFARKT MIOKARDA STRES Stepen dokaza IIb Snažni fizički ili psihički stres mogu biti opasni. Treba izbjegavati stresne/konfliktne situacije i praktikovati antistresne metode relaksacije. Nivo preporuke B GOJAZNOST Višak kilograma Gojaznost BMI > 25kg/m2 BMI > 30kg/m2 Centralna gojaznost - obim struka: M > 102 cm; Ž > 88 cm Stepen dokaza Nivo preporuke IIa Smanjiti težinu. B IIb Preporučuje se nizak unos zasićenih masnoća, holesterola i povećano konzumiranje ribe, voća, povrća i cerealija (promjena načina ishrane). Uvesti redovnu fizičku aktivnost 3-4 puta sedmično. Centralna gojaznost udružena sa hipertenzijom, trigliceridima > 1,7 mmol/l, HDL<1 mmol/l kod muškaraca i 1,2 mmol/l kod žena i plazma glukozom 6,1 sugeriše na metabolički sindrom. B HIPERTENZIJA Stepen dokaza IIa Povišen krvni pritisak treba biti liječen optimalno, tako da vrijednosti krvnog pritiska ne prelaze 130/80 mmhg (vidjeti smjernice za liječenje arterijske hipertenzije). Nivo preporuke B

Stepen dokaza HIPERLIPIDEMIJA Nivo preporuke Ib Svi pacijenti se upućuju se na skrining za hiperlipidemiju. A Ia Treba razmotriti i eventualnu primjenu statina (simvastatin, atorvastatin, pravastatin, fulvastatin), pošto je to često jedini način da se snizi nivo holesterola u krvi. (vidjeti smjernice za liječenje hiperlipidemije). Preporučene vrijednosti su: Ukupni holesterol < 4,5 mmol/l, A LDL holesterol < 2,5 mmolll, Serumski trigliceridi < 1,7 mmol/l, HDL kod muškaraca > 1 mmol/l, kod žena > 1,2 mmol/l. ASPIRIN Stepen dokaza Ib Svi bolesnici sa koronarnom bolesti srca trebali bi preventivno uzimati aspirin u dozi od 100 do 150 mg/dan. Aspirin ima klinički važno antiagregaciono dejstvo kod bolesnika sa koronarnom arterijskom bolešću. U malim dozama, aspirin blokira ciklooksigenaza-zavisnu agregaciju trombocita, ali, u velikim dozama, aspirin može izazvati oštećenje sluznice želuca, kao i smanjeno stvaranje endogenih vazodilatatornih prostaglandina kao što je prostaciklin. Optimalna doza aspirina još uvijek je predmet rasprave, ali dokazano je da doza od 75 mg/dan smanjuje rizik od iznenadne smrti ili infarkta miokarda za 34%. U praksi se ipak favorizuje doza od 100 do 150 mg/dan. Aspirin, takođe, značajno smanjuje rizik od nastanka cerebrovaskularnog inzulta, a opravdana je upotreba i kod drugih vaskularnih oboljenja (stabilna ili nestabilna angina, periferna vaskularna oboljenja, atrijalna fibrilacija, valvularna srčana oboljenja). Nivo preporuke A 14

PREPORUKE ZA PACIJENTA INFARKT MIOKARDA BEZ KOMPLIKACIJA - UPUTSTVO ZA BOLESNIKA NAKON IZLASKA IZ BOLNICE PRVA NEDELJA Može se brijati, tuširati ili kupati u mlakoj vodi. Jesti sve obroke za stolom. Ići u WC. Gledati TV, slušati radio, čitati novine. Kretati se po kući, ali ne po stepenicama. Primati posjete. Hraniti se čestim, malim obrocima. IZBJEGAVATI: Opstipaciju (uzimati dovoljno voćnih sokova, šljiva i smokava). Ako to ne pomaže, uzeti 1-2 kašičice rafinisanog ulja navečer. NE - pušiti, uzbuđivati se i izlagati naporu. Spavati noću 8-9 sati, a prileći i pridrijemati svakog prijepodneva i poslijepodneva. Izbjegavati obilne obroke, jela koja nadimaju, suvu, masnu i začinjenu hranu. NE - polni odnosi. DRUGA NEDELJA Sad već smije biti aktivniji u stanu. Pomagati kod lakših kućnih poslova. Igrati omiljene igre i baviti se omiljenim zabavama, kod kojih se sjedi. Skratiti ležanje i mirovanje. Obaviti bitne poslovne razgovore, ako nisu previše brojni, dugački ili uzbudljivi. TREĆA I ČETVRTA NEDELJA Ako je lijepo vrijeme, sad može izlaziti. Hodati oko 500 m svaki dan, postepeno produžavati, tako da do kraja četvrte nedelje pređe dnevno oko 2 km. Uspinjati se stepenicama u početku do pola sprata, a postepeno sve više - do jednog ili dva sprata. IZBJEGAVATI: Izlaženje po hladnom i vjetrovitom vremenu. Hodanje uzbrdo, zamaranje, iscrpljivanje kao i emocionalna uzbuđenja. Hod i napore neposredno nakon jela. Nošenje tereta. OD PETE DO OSME NEDELJE Sada smije obnoviti umjerene spolne odnose. Obnoviti društvenu aktivnost. Vratiti se na posao sa kraćim radnim vremenom. IZBJEGAVATI: Prekomjerno jelo. Debljanje, zamor i napetost, iscrpljivanje, sve sportove. Pred kraj tog perioda pacijent se treba posavjetovati s ljekarom o svom zaposlenju i o sudjelovanju u raznim oblicima rekreacije. 15

16 AKUTNI INFARKT MIOKARDA OD DEVETE NEDELJE DALJE Smije se raditi sve što se radilo prije srčanog napada (ovisno od stepena srčanog oštećenja). Vježbe za sticanje fizičke kondicije doprinijet će potpunijem i bržem oporavku. IZBJEGAVATI: Sportska natjecanja. Prekovremeni rad. ZABRANJENO Pušenje. OBAVIJESTITE SVOG LJEKARA: Ako osjetite žestok bol u grudima, Ako vam nedostaje zraka, Ako vam srce lupa brzo ili nepravilno, Ako naglo dobijate na težini (1-2 kg za dan ili 2-3 kg nedeljno), Ako vam otiču noge, Ako ne možete ležati bez visokog uzglavlja, Ako ste stalno umorni, klonuli i jako se znojite, Ako vas hvata nesvjestica.

PRILOZI LISTA LIJEKOVA KOJI SE MOGU KORISTITI U TERAPIJI AKUTNOG INFARKTA MIOKARDA, A KOJI SU REGISTROVANI U REPUBLICI SRPSKOJ 1 : acetilsalicilna kiselina morfin sulfat tramadol reteplasa 1 Fabrički nazivi lijekova navedeni su u Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije 17

KLASIFIKACIJA PREPORUKA Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali relevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriterijumima: Stepen dokaza: Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija. IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija. IIIa: Sistematski pregledi case control studija. IIIb: Dobro dizajnirana case control studija, correlation studija. IV: Studije slučaja ( case-series ) i loše dizajnirane opservacione studije. V: Ekspertska mišljenja. Nivo preporuka: Nivo preporuke A B C Na osnovu stepena dokaza Ia i Ib IIa, IIb i III IV i V Obrazloženje: Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrađuje određeno područje. Zahtijeva dobro dizajniranu, ne nužno i randomiziranu studiju iz određenog područja. Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta. 18

19 AKUTNI INFARKT MIOKARDA LITERATURA 1. 2005 Focus Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Partients with ST-elevation Myocardial Infarction,Circulation 2008;117:296-329. 2. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST Elevation Myocardial Infarction.JACC 2007,Vol 50,No 7. 3. Bassand JP, Hamm CW,Ardissino D et al.esc Guidelines for the diagnosis and treatment of non-st-segment elevation acute coronary syndrome,ehj.2007;28:1598-1660 4. Bassand JP,Danchin N,Filippatos G et al. Implementation of reperfusion therapy in acute myocardial infarction.a policy statement from the European Cociety of Cardiology.Eu Heart J 2005;2733-2741. 5. Fox KA,Mehta SR,Peters R et al.benefits and risk of the combination of clopidogrel and aspirin in patients undergoing surgical revascularation for non- ST-elevation acute coronary syndrome the Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent ischemic Events(CURE) Trial.Circulation 2004; 110:1202-1208. 6. Gale C et al.thrombolysis and aspirin are stronest prredictors of in-hospital mortality in STEMI patients,heart 2008;94:1407-1412. 7. Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske.Vodič za kliničku praksu za Anginu pektoris,banja Luka 2004. 8. Ostojić M et al.preporuke u preventivnom,dijagnostickom i terapijskom pristupu bolesnika sa bolom u grudima,beograd,2002. 9. Thygesen K,Alpert JS,White HD.Universal definition of Myocardial Infarction,EHJ,2007;28:2525-2538. 10. Van de Werf F,Bax J,Betriu A et al.management of acute myocardial infarction in patients with persistent ST segment elevation,ehj,2008;29:2909-2945. 11. Wu et al.national Academy of Clinical Biochemistry Standards of LaboratoryPractice: recommendations for use of cardiac markers in coronary artery diseases.clin Chem 1999; 12. Yusuf S,Zhao F,Mehta SR et al.clopidogrel in Unstable Angina to prevent reccurents events trial investigators.effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation.n.engl J Med 2001;345:494-502.

KLINIČKI VODIČI ZA PRIMARNU ZDRAVSTVENU ZAŠTITU Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine, ali i svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima, prema metodologiji opisanoj u Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča". Na nivou primarne zdravstvene zaštite, nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske. Klinički vodič pripremila je konsultantska kuća "Bonex inženjering" d.o.o. Beograd, u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) projektni zadatak "Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu zaštitu", finansiranog iz kredita Svjetske banke 2. Na izradi vodiča radila je radna grupa 3 u sastavu 4 : prim. dr Milenko Krneta, specijalista interne medicine - kardiolog, Poliklinika Intermedik d.o.o. Banjaluka, predsjednik Udruženja kardiologa Republike Srpske, dr Draško Kuprešak, specijalista porodične medicine, Agencija za akreditaciju i unapređenje kvaliteta zdravstvene zaštite Republike Srpske, predsjednik Udruženja ljekara porodične medicine Republike Srpske, prof. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara, specijalista kliničke farmakologije, šef Katedre za farmakologiju, toksikologiju i kliničku farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci, prim. dr Rajna Tepić, specijalista porodične i opšte medicine, Dom zdravlja Banjaluka, doc. dr Duško Vulić, specijalista interne medicine - kardiolog, Nacionalni koordinator za prevenciju kardiovaskularnih bolesti u Republici Srpskoj. Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović, Bonex inženjering, Beograd. 2 Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu imali uticaja na konačne preporuke. 3 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u Smjernicama za 20 razvoj i reviziju kliničkih vodiča" i ne postoji sukob interesa. 4 Imena autora su navedena po abecednom redu.

21

TRETMAN PACIJENATA S AKUTNIM INFARKTOM MIOKARDA KLINIČKA SLIKA PROCJENA OPŠTEG STANJA AUSKULTACIJA EKG - najkasnije 10 min po prijemu - LAB - kardiospecifični enzimi - unutar 6h - ponoviti EKG za 6 i 12h neg NALAZ AIM poz poz NALAZ po potrebi ponoviti nakon 6 i 12h OPŠTE MJERE: U slučaju da je bolesnik bez svijesti, disanja i pulsa -sprovesti kardio-pulmonalno cerebralnu reanimaciju (KPCR). Strogo mirovanje, Dati kiseonik 2-4 l/min, Obezbijediti venski put, Aspirin 150-325 mg. neobloženi sažvakati, Morfijum sulfat* 4-8 mg i.v. (Morfijum sulfat predstavlja zlatni standard za analgeziju u slučaju AIM; u slučaju da nije dostupan daje se trodon i.v. u dozi 50-100 mg.) HITNA POMOĆ TRETMAN AIM BEZ ELEVACIJE ST SEGMENTA TRETMAN AIM SA ELEVACIJOM ST SEGMENTA Klopidogrel u pojedinačnoj dozi od 300 mg (4 tablete). Nastaviti sa 75 mg jednom dnevno u kombinaciji sa aspirinom u dozi od 100 mg - 300 mg dnevno. Razmotriti indikacije za fibrinolitičku terapiju HOSPITALIZACIJA HOSPITALIZACIJA