VAIKŲ LĖTINIO INKSTŲ NEPAKANKAMUMO IR LĖTINĖS INKSTŲ LIGOS DIAGNOSTIKOS IR STEBĖSENOS GAIRĖS GUIDELINES FOR THE MONITORING AND DIAGNOSTICS OF CHRONIC RENAL FAILURE AND CHRONIC KIDNEY DISEASE IN CHILDREN J. MASALSKIENĖ Kauno medicinos universiteto Vaikų ligų klinika Clinic of Children Diseases, Kaunas University of Medicine, Kaunas, Lithuania Jūratė Masalskienė Kauno medicinos universiteto Vaikų ligų klinika Eivenių g. 2, Kaunas jurate.masalskiene@gmail.com SANTRAUKA REIKŠMINIAI ŽODŽIAI: lėtinė inkstų liga, lėtinis inkstų nepakankamumas, diagnostika, stebėsena. Lėtinės inkstų ligos yra svarbi visuomenės sveikatos problema. Ankstyva jų diagnostika ir laiku paskirtas gydymas padėtų išvengti ligos progresavimo. Šiame straipsnyje pateikiamos vaikų ir paauglių lėtinės inkstų ligos ir lėtinio inkstų nepakankamumo diagnostikos bei stebėsenos rekomendacijos, parengtos remiantis Nacionalinio inkstų fondo (National Kidney Foundation) išleistomis inkstų ligų baigčių geros praktikos gairėmis (K/DOQI Kidney Disease Outcomes Quality Initiative). Taip pat apžvelgiami rizikos veiksniai, lemiantys lėtinės inkstų ligos vystymąsi, pagrindiniai klinikiniai požymiai ir jų vertinimas. Straipsnyje pateiktas vakcinacijos protokolas lėtiniu inkstų nepakankamumu sergantiems vaikams. Šios rekomendacijos yra naudingos šeimos gydytojams, pediatrams, vaikų nefrologams ir urologams. ABSTRACT KEY WORDS: chronic kidney disease, chronic renal failure, diagnostics, monitoring Chronic kidney diseases are a serious public heath problem. Recent evidence indicates that early diagnostics and treatment can improve their outcomes. The article presented summarizes recommendations from the Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) of the National Kidney Foundation (NKF) guidelines regarding detection and management of chronic kidney disease as they applications to children and adolescents. Disorders that increase the risk of chronic kidney disease, clinical features and their evaluation are the highlight in the article. The immunization schedule currently recommended in children with chronic renal failure is given. This information is important fo family physicians, pediatricians, pediatric nephrologists and urologists. ĮVADAS Lėtinės inkstų ligos (LIL) pastaruoju metu tampa rimta pasauline visuomenės sveikatos problema. Visame pasaulyje daugėja pacientų, sergančių galutiniu inkstų nepakankamumu, ir išsivysčiusiose šalyse tai sudaro 75 350 naujų atvejų 1 mln. gyventojų [1]. Vaikams lėtinis inkstų nepakankamumas (LIN) nustatomas 20 50 iš 1 mln. vaikų populiacijoje [2]. Lietuvoje vaikų sergamumas šia liga taip pat didėja. 1997 m. LIN nustatytas 48 iš 1 mln. vaikų [3], o 2006 m. šis skaičius beveik padvigubėjo 88,73 atvejo 1 ml. vaikų [4]. Norint pagerinti inkstų ligų baigtį, labai svarbu kuo anksčiau diagnozuoti lėtinę inkstų ligą. Tačiau ilgą laiką nebuvo bendros lėtinių inkstų ligų diagnostikos ir klasifikacijos sistemos. 2002 m. Nacionalinio inkstų fondo (angl. National Kidney Foundation) išleistos inkstų ligų baigčių geros praktikos gairės (angl. K/DOQI Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) pateikė lėtinės inkstų ligos ir lėtinio inkstų nepakankamumo apibrėžimą, klasifikaciją bei rekomendacijas, kaip lėtinti ligos progresavimą, išvengti komplikacijų [5]. Šiomis gairėmis rekomenduojama vadovautis, naudoti klinikinėje praktikoje gydant bei stebint vaikus ir paauglius, sergančius inkstų ligomis. 1 gairė. Lėtinio inkstų nepakankamumo ir lėtinės inkstų ligos apibrėžimas ir klasifikacija. Lėtinė inkstų liga tai pirminė ir antrinė inkstų liga, galinti sukelti inkstų funkcijos nepakankamumą. Lėtinės inkstų ligos nustatymo kriterijai: 1. Bet koks inkstų struktūros ar funkcijos pažeidimas, trunkantis 3 mėn., su glomerulų filtracijos greičio (GFG) sumažėjimu ar be jo, esant 1 ar daugiau šių kriterijų: kraujo ir šlapimo tyrimų pokyčiai; vaizduojamųjų inkstų funkcijos ir struktūros tyrimų pokyčiai; 416 teorija ir praktika 2007 - T. 13 (Nr. 4) Copyright 2007 MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA. ISSN 1392-1312. All rights reserved.
patologiniai inkstų biopsijos pokyčiai. 1. Sumažėjusi inkstų funkcija (GFG <60 ml/min/ 1,73 m 2 ), trunkanti 3 mėn., turinti kitų požymių, rodančių inkstų pažeidimą (žr. anksčiau), ar be jų. LIL skirstoma į 5 stadijas. LIL stadija nustatoma pagal glomerulų filtracijos greitį (GFG) (K/DOQI rekomendacijos, 2002 m.) (1 lentelė). Į LIL sąvoką įeina ir lėtinis inkstų nepakankamumas. Lėtinis inkstų nepakankamumas tai klinikinis sindromas, kuriam būdinga negrįžtamai mažėjanti glomerulinė filtracija, azotemija (uremija) ir didėjanti inkstų audinio sklerozė. Pagal National Kidney Foundation (NKF) K/DOQI rekomendacijas suaugusiesiems ir vyresniems vaikams lėtinis inkstų nepakankamumas diagnozuojamas, kai GFG <90 ml/min./1,73 m 2, o kūdikiams, kai GFG <60 ml/min./ 1,73 m 2 (1 lentelė). Kadangi glomerulų filtracijos greitis tiksliausiai atspindi bendrąją inkstų funkciją, buvo nutarta LIL ir LIN klasifikuoti pagal šį rodiklį. Tačiau nereikia pamiršti, jog normalus GFG keičiasi priklausomai nuo vaiko amžiaus, lyties ir kūno paviršiaus ploto [5]. 2 gairė. LIL ir LIN išsivystymo rizikos veiksniai. Kai kuriais atvejais, net ir esant normaliam ar padidėjusiam GFG, yra rizika, kad išsivystys LIL. Todėl LIL reikia įtarti esant šiems inkstų pažeidimo rizikos veiksniams [5]: šeiminei inkstų ligų anamnezei (policistinė inkstų liga, Alporto liga ir kt.); gimus mažo svorio kūdikiams; anamnezėje buvus ūminiam inkstų nepakankamumui; inkstų hipoplazijai ar displazijai; urologinėms ligoms (ypač obstrukcinei uropatijai); pasikartojančiai šlapimo takų infekcijai (ypač esant vezikoureteriniam refluksui ir inkstų randams); anamnezėje buvus ūminiam nefritiniam ar nefroziniam sindromui; anamnezėje buvus hemoliziniam ureminiam sindromui, Henoch-Schönlein purpurai; cukriniam diabetui; sisteminei raudonajai vilkligei; buvus inkstų arterijos ar venos trombozei naujagimystėje. Esant išvardytiems inkstų pažeidimo veiksniams, reikia atlikti ir įvertinti šiuos tyrimus (bent 1 kartą per metus): a) arterinį kraujo spaudimą; b) bendrą šlapimo tyrimą; c) kreatinino kiekį serume ir glomerulų filtracijos greitį (GFG); d) inkstų echoskopiją. Vaikai, kuriems atlikus minėtus tyrimus randama patologinių pokyčių, turėtų būti tiriami ir stebimi kaip nurodyta 1 lentelėje. 1 LENTELĖ. LĖTINĖS INKSTŲ LIGOS KLASIFIKACIJA (PAGAL K/DOQI, 2002 M.) LIL Stadija LIN laipsnis 1 2 I 3 II Apibrėžimas 3 gairė. Glomerulų filtracijos greičio apskaičiavimas. Inkstų funkcija vertinama apskaičiavus glomerulų filtracijos greitį. Glomerulų filtracijos greitis nustatomas matuojant medžiagų klirensą (kreatinino, inulino, 51 Cr-etilendiamintetraacto rūgšties) ar tiriant jų kiekį kraujo serume (cistatino C) [6]. Tiksliausiai GFG nustatomas ištyrus inulino klirensą, kuris laikomas auksiniu standartu vertinant GFG. Tačiau dėl kai kurių techninių sunkumų (inulinu laisvai neprekiaujama, kai kurie vaikai negali pasišlapinti porcijomis ir kt.) klinikinėje praktikoje vaikų glomerulų filtracijos greitis turėtų būti apskaičiuojamas pagal serumo kreatinino koncentraciją naudojantis Schwartz ar Counahant-Barratt formulėmis (2 lentelė) [5, 6]. Nevertinti inkstų funkcijos tik pagal kreatinino kiekį serume. Lietuvos vaikų nefrologų draugija rekomenduoja apskai- Pažeisti inkstai, o GFG normalus nežymiai vidutiniškai GFG (ml/min./1,73 m 2 ) 90 89 60 59 30 Priemonės Vaikų nefrologo konsultacija Vertinti ligos progresavimą 1 2 k./mėn. Nustatyti ir gydyti komplikacijas (hipertenziją, anemiją, hiperfosfatemiją, hiperkalemiją ir kt.) 2 3 k./mėn. Ruošti ligonį pakaitinei inkstų terapijai 1 3 k./mėn. Pakaitinė inkstų terapija ne rečiau kaip 1 k./mėn. 4 III ryškiai 29 15 5 IV Visiškas inkstų nepakankamumas <15 Patamsinti laukeliai ligoniai, kuriems yra LIL. Labiau patamsinti laukeliai ligoniai, kuriems yra LIN. K./m kartų per metus. k/mėn. kartų per mėnesį. teorija ir praktika 2007 - T. 13 (Nr. 4) 417
Autorius Schwartzas 2 LENTELĖ. GFG APSKAIČIAVIMAS VAIKAMS PAGAL SERU- Counahan- Barratt MO KREATININĄ IR ŪGĮ Formulė 49xūgis(cm) C Cr (ml/min/1,73m 2 )=------------------------- S kr (µmol/l) 38xūgis(cm) GFG(ml/min/1,73m 2 )=------------------------ S kr (µmol/l) C kr keatinino klirensas; S kr serumo kreatininas. Schwartzo formulėje konstanta kūdikiams (<1 m.) yra 40, paaugliams berniukams 62. čiuoti GFG pagal Schwartz formulę. Kreatinino klirensą galima matuoti renkant 12 ar 24 val. šlapimą. Šį tyrimo metodą rekomenduojama taikyti tuomet, kai: ligoniai naudoja netradicinę mitybą (vegetarai, vartojantys specialius maisto priedus) ar jų raumenų masė yra sumažėjusi (galūnių amputacija, nevisavertė mityba); vertinama ligonio dieta ir mitybos būklė; rengiama pakaitinei inkstų terapijai (dializei). Atliekant klinikinius tyrimus įrodyta, kad GFG, apskaičiuotas pagal Schwartzo formulę, atitinka GFG (r 0.9) nustatytam pagal inulino ir kreatinino klirensus [6]. Autoriai nurodo, jog esant mažai pažeistai inkstų funkcijai galima apie 20 % paklaida lyginant GFG, apskaičiuotą pagal formulę su nustatytu pagal inulino klirensą. Skirtumas mažėja blogėjant inkstų funkcijai ir mažėjant GFG. Nerekomenduojama Schwartz formulės naudoti esant ūminiam inkstų nepakankamumui. Skirtingo amžiaus vaikų GFG normatyvai pateikti 3 lentelėje [7]. 3 LENTELĖ. VAIKŲ IR PAAUGLIŲ GFG NORMOS (INULINO KLIRENSAS) Amžius (lytis) GFG (ml/min./1,73m 2 ) 1 sav. (vyr. ir mot.) 2 sav. (vyr. ir mot.) 8 sav. (vyr. ir mot.) 1 m. (vyr. ir mot.) 2 12 m. (vyr. ir mot.) >13 m. (vyr.) >13 m. (mot.) 24-39 35-45 75-80 90-110 89-165 72-176 84-156 4 gairė. Lėtinio inkstų nepakankamumo klinikiniai požymiai ir vertinimas. Lėtinio inkstų nepakankamumo (ureminio sindromo) simptomus sukelia ureminiai toksinai, kurie kaupiasi kraujyje, taip pat homeostazės ir įvairių organų funkcijos sutrikimai. Sumažėjus nefronų skaičiui, inkstai kompensaciniais mechanizmais bando palaikyti normalią organizmo homeostazę tai lemia įvairių klinikinių, biocheminių simptomų atsiradimą (4 lentelė) [2]. LIN klinikinių požymių dažnumas priklauso nuo LIL stadijos jai didėjant, dažnėja anemija, inkstų osteodistrofija, elektrolitų balanso sutrikimai [8]. Autorių duomenimis, visose LIL stadijose dažniausiai (70,2%) buvo arterinė hipertenzija, kuri LIL 1 stadijoje buvo nustatyta net 63% pacientų. Esant LIL 4 5 stadijai, augimo atsilikimas buvo nustatytas visiems tirtiems vaikams. Kadangi jis vystosi dėl daugelio priežasčių (4 lentelė), svarbu laiku jį diagnozuoti ir gydyti. Nustačius lėtinio inkstų nepakankamumo požymius, tolesnis ligonio stebėjimas planuojamas pagal lėtinės inkstų ligos stadiją ir lėtinio inkstų nepakankamumo laipsnį (žr. 1 lentelę). 5 gairė. LIL ir LIN sergančio vaiko stebėsenos principai. Esant nedidelio laipsnio LIN, vaiką gali stebėti šeimos gydytojas [9], tačiau sumažėjus GFG<60 ml/min./1,73 m 2 ligonį turėtų stebėti ir gydyti vaikų nefrologas [5]. Apsilankymo dažnis nurodytas 1 lentelėje. Kiekvieną kartą atvykus konsultuotis, vaikui reikia atlikti [9]: ūgio ir svorio vertinimą, lytinį subrendimą pagal Tanner klasifikaciją; vaikams iki 2 metų išmatuoti galvos apimtį; pamatuoti arterinį kraujo spaudimą; laboratorinius tyrimus kraujo, šlapimo, biocheminius pagal LIN laipsnį ir esamus klinikinius sindromus; baltymo/kreatinino santykį rytinėje šlapimo porcijoje; riešo kaulų rentgenogramą kartą per metus. Dauguma LIL pamažu progresuoja, kol išsivysto visiškas inkstų nepakankamumas, kuriam esant taikoma pakaitinė inkstų terapija. Vienas pagrindinių vaikų nefrologo uždavinių lėtinti LIL progresavimą, nustatant ir šalinant jį skatinančius veiksnius. Yra žinomi šie LIL progresavimą skatinantys veiksniai [1, 11, 12]: ilgai nekoreguotas elektrolitų, vandens balansas, metabolinė acidozė; pasikartojanti šlapimo takų infekcija; arterinė hipertenzija; proteinurija; netinkamas gyvenimo būdas, didelis druskos ir alkoholio vartojimas, rūkymas. Blogėjant inkstų funkcijai, kai GFG<15 ml/min./1,73 m 2, taikoma pakaitinė inkstų terapija (hemodializė, peritoninė dializė, inkstų transplantacija). Rengiant vaiką pakaitinei inkstų terapijai, kiek įmanoma anksčiau iki inkstų transplantacijos turi būti atlikta vakcinacija. Rekomenduojamos vakcinos ir skiepijimo dažnis pateikiami 5 lentelėje [12, 13]. 418 teorija ir praktika 2007 - T. 13 (Nr. 4)
4 LENTELĖ. LĖTINIO INKSTŲ NEPAKANKAMUMO KLINIKINIAI POŽYMIAI Sindromas Priežastis Klinika Azotemija (uremija) Sumažėjęs GFG, padidėjęs katabolizmas Anoreksija, astenija, neuropatija, gastroenterokolitas, perikarditas, artritas, odos niežulys Vandens ir natrio pusiausvyros sutrikimas Hiperkalemija Rūgščių ir šarmų balanso sutrikimas Sutrikęs vandens transportas inkstų kanalėliuose, nefrozinis sindromas, širdies funkcijos nepakankamumas, anurija Sumažėjęs GFG iki 10 ml/min./1,73m 2, pseudohipoaldosteronizmas, per didelis K kiekis maiste, kraujo perpylimai, intraceliulinio K mobilizacija (sepsis, acidozė) Sumažėjęs GFG iki 40 ml/min./1,73m 2, sutrikusi bikarbonato rezorbcija ir amoniako bei vandenilio ekskrecija (amonioacidogenezė) Inkstų osteodistrofija Sumažėjęs GFG iki 60 ml/min./1,73m 2, 1αhidroksilazės stoka ir nepakankama 1.25(O- H) 2 D 3 sintezė, antrinis hiperparatiroidizmas, hipokalcemija, hiperfosfatemija Anemija Baltymų, geležies, eritropoetino stoka, kraujo netekimas, hemolizė Arterinė hipertenzija Natrio susilaikymas organizme, hipervolemija, padidėjusi renino-angiotenzino sekrecija Lipidų metabolizmo sutrikimai Sumažėja lipoproteinlipazės ir kepenų trigliceridlipazės aktyvumas Sutrikusi gliukozės tolerancija Padidėjęs audinių rezistentiškumas insulinui Hiperglikemija Patinimai, hipertenzija, hipervolemija, nikturija, poliurija Jutimo sutrikimai, raumenų ir neurologiniai simptomai, širdies ritmo sutrikimai Pykinimas, vėmimas, gilus, švokščiantis ir retas (acidozinis) kvėpavimas Galūnių skausmai, osteoporozė nustatyta rentgenu ir morfologiškai Odos blyškumas, bendras silpnumas, distrofiniai organų pakitimai, sistolinis ūžesys ties širdimi ir kraujagyslėmis Galvos skausmai, retinopatija, hipertenzinė būklė arba krizė Hipertrigliceridemija ir nedidelė hipercholesterolemija Imunodeficitinė būklė Fizinės raidos augimo atsilikimas Sutrikusi granulocitų, makrofagų funkcija ir lastelinis imunitetas Menkavertė mityba, azotemija, anemija, inkstų osteodistrofija, psichosocialinė disfunkcija Dažnai sergama bakterinėmis ir virusinėmis infekcijomis, dažniau navikinėmis ligomis Žemas ūgis, antrinių lytinių požymių nebuvimas arba sulėtėjusi raida 5 LENTELĖ. LIN SERGANČIŲ VAIKŲ VAKCINACIJOS PROTOKOLAS Vakcina Ligoniai Planas Pastabos DSKP Visi 2, 4, 6, 12 15 mėn; 5 10 m. Tymai, parotitas, raudonukė Visi 1-oji dozė 12 mėn., 2-oji dozė >1 nei Gyva vakcina po mėn. Hepatitas A Hepatitas C ar kepenų 2 dozės kas 6 mėn. ligos Hepatitas B Visi 3 dozės kas 6 mėn. <10 metų 5µg dozei; >10 metų 10 µg dozei. 4 ir 5 skiepai (dviguba dozė), jei antikūnų titras <10 VV/l Vėjaraupiai Nesirgę ar IgG neigiamas 1-oji dozė sulaukus 1 m. Gyva vakcina. 2 dozę skiepyti, jei praėjus 2 mėn. po 1 skiepo IgG neigiamas Gripas Visi, laukiantys inksto 1-oji dozė rudenį transplantacijos ar po jos. Hemophilus influenzae B tipo Visi 2, 4, 6, 12 15 mėn.; >2 metų skiepyti 1 doze >5 metų, jei IgG neigiamas Streptococcus pneumoniae NS ar PD <2 metų: 2, 4, 6, 12 15 mėn.; 7-valentė konjuguota vakcina >2 metų: 2 dozės (0, 2 mėn.) ir 1 pa- pildoma 23-valentės vakcinos dozė DSKP difterija, stabligė, kokliušas, poliomielitas; NS nefrozinis sindromas; PD peritoninė dializė. teorija ir praktika 2007 - T. 13 (Nr. 4) 419
LITERATŪRA 1. Hui-Kim Yap. Chronic kidney disease: the ABC of nephrology. Annals Acad Med. 2007; 36(3):161-4. 2. Bačiulis V. Lėtinė inkstų liga ir lėtinis inkstų nepakankamumas. Kn: Raugalė A., red. Vaikų ligos. T.3: Inkstų ligos. Kraujo ligos. Endokrininės ligos. Nervų ligos. Vilnius: VU l-kla; 2006. p. 80 89. 3. Pundzienė B, Masalskienė J, Dobilienė D, Bačiulis V. Lėtinis vaikų inkstų funkcijos nepakankamumas. Medicina. 1998; 34(6):71-4. 4. Pundzienė B, Masalskienė J, Jankauskienė A, Čerkauskienė R, Aleksynienė V, Dobilienė D, Rudaitis Š. Lietuvos vaikų lėtinio inkstų nepakankamumo paplitimas, priežastys ir augimo atsilikimas. Medicina. 2007; 43(1):11-5. 5. Hogg RJ, Furth S, Lemley KV, Portman R, Schwartz GJ, Coresh J, et al. National Kidney Foundation s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease in Children and Adolescents: Evaluation, Classification, and Stratification. Pediatrics. 2003; 111(6):1416-21. 6. Schwartz GJ, Furth SL. Glomerular filtration rate measurement and estimation in chronic kidney disease. Pediatr Nephrol. 2007; 22(11):1839-48. 7. Cochat P. ESPN Handbook. ESPN; 2002. 8. Wong H, Mylrea K, Feber J, Drukker A, Filler G. Prevalence of complications in children with chronic kidney disease according to KDOQI. Kidney Int. 2006; 70:585-90. 9. Rigden SPA. The management of chronic and end stage renal failure in children. In: Webb N, Postlethwaite R, eds. Clinical paediatric nephrology. Oxford: University press;2003. p. 427 45. 10. Celedon CG, Bitsori M, Tullus K. Progression of chronic renal failure in children with dysplastic kidneys. Pediatr Nephrol. 2007; 22(7):1014-20. 11. Ardissino G, Testa S, Dacco V, Vigano S, Taioli E. Proteinuria as a predictor of disease progression in children with hypoplastic nephropathy. Pediatr Nephrol. 2004; 19:172-7. 12. Enke B, Ehrich JHH. Vaccination of children with kidney diseases. In: Cochat P, ed. ESPN Handbook. ESPN; 2002.p. 388-92. 13. Neuhaus TJ. Immunization in children with chronic renal failure: a practical approach. Pediatr Nephrol. 2004; 19:1334-9. Straipsnis gautas 2007 m. spalio 10 d., aprobuotas 2007 m. spalio 22 d. Received October 10, 2007, Accepted October 22, 2007 420 teorija ir praktika 2007 - T. 13 (Nr. 4)