MANAGEMENTUL PACIENTULUI CU OCLUZIE INTESTINALA IN AFARA RESURSELOR TERAPEUTICE CHIRURGICALE DR. MARIANA SPORIS HOSPICE CASA SPERANTEI BRASOV A XVII-a Conferinta Nationala de Ingrijiri Paliative, 27-29 octombrie 2016, Baile Felix, Romania
MANAGEMENTUL PACIENTULUI CU OCLUZIE INTESTINALA IN AFARA RESURSELOR TERAPEUTICE CHIRURGICALE INTREBARI PROVOCARE CUNOASTERE/ INTELEGERE - procese fiziopatologice, opţiuni terapeutice, principii ale îngrijirii paliative. Ocluzia intestinală este un sindrom clinic plurietiologic şi pluripatogenic caracterizat prin oprirea patologică persistentă a tranzitului intestinal. Poate fi parţială sau completă, cu sediu unic sau multiplu, cu localizare înaltă sau joasă 1.
MANAGEMENTUL PACIENTULUI CU OCLUZIE INTESTINALA IN AFARA RESURSELOR TERAPEUTICE CHIRURGICALE Cancerul = a doua cauză cea mai mai frecventă a ocluziei intestinale. 3-42% 1 din pacienţii cu boală neoplazică primară sau metastatică intraabdominală avansată OIM intestin subţire vs colon = 61% vs 33%; în 20% din pacienţi implicarea este la ambele niveluri. 14. Cele mai frevente cauze de ocluzie intestinală malignă: neoplasmul ovarian (20-50% din cazuri) şi colorectal (10-28% din cazuri) 4
Mecanismele ocluziei intestinale maligne Creştere tumorală intraluminală Blocaj tumoral determinat de o masa tumorala extraluminală/ carcinomatoză peritoneală Creştere tumorală intramurală- linita plastica intestinala Aderenţe tumorale cu formare de gheme de anse Tulburări ale motilităţii intestinale: infiltrare tumorală a mezenterului sau a musculaturii/ plexurilor nervoase intestinale, invadare tumorală de plex celiac 14, neuropatii paraneoplazice
Mecanisme fiziopatologice.. Distensie Secretie Distensie
Tablou clinic si......
paraclinic.....
paraclinic.....
...
Atitudine terapeutica Depinde de: nivelul obstrucţiei evoluţia şi stadiul bolii prognostic tratamentul anterior şi posibilităţile de tratament ulterioare statusul de performanţă al pacientului dorinta pacientului Plan de management individualizat ţinând cont de beneficiile şi riscurile tuturor opţiunilor terapeutice, obiective şi aşteptări; echipa multidisciplinara.
In afara resurselor terapeutice chirurgicale (21, 24,25,26) CONTRAINDICATII ABSOLUTE: Ascita cu refacere rapida ce necesita paracenteze repetate Sedii multiple ale obstructiei Obstructie functionala Refuzul pacientului
In afara resurselor terapeutice chirurgicale (6, 21, 24,25,26) CONTRAINDICATII RELATIVE Status de performanta alterat Varsta > 65 ani + casexie Nivel albumina < 25 g/l Carcinomatoza peritoneala sau mase tumorale abdominale difuze Boala metastatica cu control slab al simptomelor Scadere ponderala preoperatorie > 9 kg RT pe abdomen / pelvis in antecedente RT/ CHT anterioara ampla
Management endoscopic al obstructiei gastro-intestinale/ colo-rectale (6, 20) INDICATII: Pacienti cu un singur sediu al ocluziei la nivel piloric sau duodenal proximal Pacienti cu obstrucţie a lumenului pe o lungime mica Cu status de performanţă intermediar bun şi Cu expectanţă de viaţă >30 zile
Management endoscopic al obstructiei gastro-intestinale/ colo-rectale (6, 20) CONTRAINDICATII: status de performanţă slab boală rapid progresivă carcinomatoză peritoneala expectanţă de viaţă foarte scurta <30 zile sedii multiple de ocluzie perforatie intestinala cu peritonita stenoza a 1/3 inferioare a rectului (poate determina tenesme, incontinenta, risc de migrare a stentului)
SONDA NAZOGASTRICA (1)
PEG = percutaneous endoscopic gastrostomy (5, 6, 26, 27) Permite un control rapid al greturilor si varsaturilor intractabile. Procedura mai putin invaziva decat o gastrostomie deschisa. Complicatii rare: punctia altor organe, necroza peristomala, obstructia/ cudarea cateterului, migratia acestuia, etc Contraindicatii: HTP, tulb de coagulare, ulcer gastric activ/ multiple interventii chirurgicale in etajul abd sup.
Tratament simptomatic Obiective⁶: controlul/ ameliorarea durerilor abdominale continue şi colicative reducerea vărsăturilor până la un nivel acceptabil pentru pacient (ex: 1-2 episoade în 24 ore), fără a apela la sonda nazogastrică. controlul simptomelor de greaţa, vărsături. să permită îngrijirea la domiciliu/ unitate hospice
Durere - In special opioide treapta III (conform scării de analgezie W.H.O) - Administrare parenterala (subcutanat intermitent sau continuu, intravenos, transdermal) - dacă durerile colicative persistă în ciuda folosirii opioidului, se asociază antispastice - Butylscopolamine (Scopolamine butylbromide/ butylhyoscine/ hyoscine butylbromide); RO:bromură de N-butil-scopolamoniu = Scobutil - Dozele de Scobutil 6 : începeţi cu 60 mg/zi, creşteţi, dacă este nevoie, până la 380 mg/zi. (Scobutil, f 10 mg/1 ml), în medie Scobutil = 80 120 mg / în seringă automată + 20 mg sc la nevoie, la intervale de 1 ora. - Bromura de N-butil-scopolamoniu: antispastic + reduce volumul şi frecvenţa episoadelor de vărsătură.
Greata si varsaturi 1. Antiemetice, singure sau în asociere cu agenţi care scad secreţiile gastrointestinale. Metoclopramid (SC, IV) - la pacienţii cu obstrucţie funcţională sau la cei cu obstrucţie parţială şi fără colici 1,14. Doze folosite: 60 240 mg/zi, SC. 14 Haloperidol (SC, SA) Doze folosite: 5-15 mg/zi. Levomepromazina (Methotrimeprazina) 6,25 50 mg/zi 14 (150 mg/zi 1, 15 ) SC Antiemetice antihistaminice ex: ciclizina, dimenhydrinate, diphenhydrinate, meclozine. Corticosteroizi: Dexametazona - 8 mg/zi. 14
Greata si varsaturi 2. Medicamente care reduc secreţiile gastro-intestinale, ex: hyoscine butylbromide, hyoscine hydrobromide, glycopyrrolate) şi/ sau analogi de somatostatină (octreotrid) Scobutil 6 : începeţi cu 60 mg/zi, creşteţi, dacă este nevoie, până la 380 mg/zi, în medie Scobutil = 80 120 mg / în seringă automată + 20 mg SC la nevoie, la intervale de 1 ora. Octreotid 14 (Sandostatin) - rezervat pacienţilor cu ocluzii înalte sau celor cu vărsături incoercibile Doza: 0,2-0,9 mg/24 h SA (diluat in SF 0,9%) sau SC divizat în 3 doze Poate fi administrat in SA in amestec cu dexametazona, metoclopramid, scobutil, midazolam sau haloperidol Administrat in bolus poate determina durere, xerostomie, flatulenta
Ripamonti C, Easson A.M., Gerdes H. Management of malignant bowel obstruction. European J.of Cancer 44 (2008) 1105-1115
Octreotid Doua studii prospective randomizate in 2000 (28,29) au comparat efectul antisecretor al octreotidului (0,3 mg/zi) cu scopolamina butilbromid (60 mg/zi) la pacientii cu OI inoperabila. Concluzii: Avantaj octreotid - reduce semnificativ volumul secretiilor GI si nr episoadelor de varsatura zilnice si amelioreaza greata Currow si colaboratorii (2015) studiu dublu orb, randomizat (87 pacienti - 2 brate tratament suportiv standard + placebo/ tratament suportiv standard + octreotid (600 mg/24 h SA). Tratamentul suportiv standard: ranitidina [200 mg/24 h], dexametazona [8 mg/24 h] si hidratare parenterala [10-20 ml/kg/24 h. Studiul nu a evidentiat un beneficiu semnificativ prin adaugarea octreotidului la terapia standard in ceea ce priveste nr de zile libere de greata/ varsaturi sau durere. Studiul nu sustine folosirea de rutina a octreotidului alaturi de ranitidina si dexametazona pentru tratamentul simptomatic al OI. Octreotidul este relativ scump (A$82 zilnic) la aceasta doza. Aceste costuri trebuie sa fie luate in consideratie si puse in balanta cu beneficiul clinic. Studii noi necesare!
Cai de administrare (14)
Nutritia parenterala totala <50% din pacienţii cu cancer avansat experimentează foame sau sete chiar dacă au un aport inadecvat de fluide şi alimente 16. NPT poate prelungi viaţa dar poate conduce şi la complicaţii ce implică spitalizare prelungită 14. NPT ar trebui recomandată doar la pacienţi selecţionaţi şi nu trebuie să reprezinte o rutină pentru pacienţii cu cancer avansat şi ocluzie intestinală 14, ex: pacienţi tineri cu tumori cu creştere lentă ce afectează tractul gastrointestinal, fără afectarea organelor vitale şi la care moartea este mai degrabă rezultatul înfometării şi nu al evoluţiei tumorale. Pacienţii care au simptomele controlate pot fi încurajaţi să bea şi să mănânce mici cantităţi de lichide şi alimente/ să guste din mâncărurile preferate. Pentru gura uscată recomandaţi pacientului să sugă bucăţele de gheaţă/ ananas proaspat.
Hidratarea Corectarea deshidratarii nu are efect asupra setei şi senzaţiei de gură uscată (intensitatea acestor simptome pare a fi independentă de cantitatea de lichide administrate oral/ parenteral 18, 19, 20 ) Intensitatea senzaţiei de greaţă scade semnificativ la pacienţii hidrataţi parenteral cu > 1 l/zi 18, 19. Hidratarea parenterala creşterea secreţiilor gastrointestinale/ a volumului vărsăturii! Calea iv - dificilă şi inconfortabilă pentru pacienţii terminali rezervată pentru pacienţii care au cateter venos central. Administrarea sc (hipodermocliză) a 1000-1500 ml (SF 0,9% sau 2/3 dextroză 5% + 1/3 SF 0,9%) este o alternativă validă, facilă, uşor abordabilă la domiciliu, chiar şi pe timpul nopţii. Administrarea de fluide parenteral, la nevoie, şi îngrijirea frecventă a gurii este suficientă pentru ameliorarea disconfortului la majoritatea pacienţilor. Măsuri locale, ex: suptul bucăţelelor de gheaţă sau de ananas, aplicarea de cremă/ strugurel pe buze, îngrijirea regulată a gurii, în general, eficiente în ameliorarea xerostomiei.
Ingrijire holistica FIZIC SPIRITUAL PACIENT PSIHO- EMOTIONAL SOCIAL
Evolutie (30, 35, 36) In stadii avansate de boala, cand tratamentul chirurgical si tratamentele antineoplazice sunt epuizate, supravietuirea medie dupa diagnosticul de OIM este de 4-5 saptamani! Managementul medical al OIM duce adesea la rezolutia semnificativa a simptomelor in cateva zile. Rezolutia spontana a OIM apare la 36% (31-42%) dintre pacientii cu OIM inoperabila. La 92% dintre cei la care OI se rezolva spontan lucrul acesta se intampla pana in ziua 7. 72% dintre cei la care OI s-a rezolvat spontan, ulterior, dezvolta un alt episod obstructiv. Pacientii la care sansele de rezolutie spontana sunt mai mici sunt cei cu: deficit cognitiv, casexie, dispnee in repaus, mase abdominale palpabile, insuficienta hepatica si ascita, obstructie la nivel gastric proximal, deshidratare.
Concluzii Evaluare atenta Beneficii Obiective Echipa interdisciplinara Calitate a vietii plan de tratament individualizat: Riscuri Asteptari Tratament chirugical Tratament endoscopic Sonda nazogastrica PEG Tratament simptomatic Nutritie parenterala totala Hidratare parenterala
Bibliografie 1. Oxford Textbook of Palliative Medicine, 2nd edition, Ed Derek Doyle, Geoffrey W.C.Hanks & Neil MacDonald, pag 583-616 2. Controlul simptomelor în cancerul avansat. Robert Twycross, Andrew Wilcock, 3rd ed, trad Corin Gasdoiu, dr Daniela Moşoiu, pag105-115 3. Karen M. Horton, MD Ross A. Abrams, MD Elliot K. Fishman, MD Spiral CT of Colon Cancer: Imaging Features and Role in Management RG Volume 20 Number 2, March-April 2000, 419-430 4. Ripamonti C, Bruera E. Palliative management of malignant bowel obstruction. Int J Gynecol Cancer 2002;12:135 43. 5. Krouse RS. The international conference on malignant bowel obstruction: a meeting of the minds to advance palliative care research. J Pain Symptom Manage 2007;34:S1 6. 6. Ripamonti C, Easson A.M., Gerdes H.Management of malignant bowel obstruction.european J.of Cancer 44 (2008) 1105-1115 7. Fernandes JR, Seymour RJ, Suissa S. Bowel obstruction in patients with ovarian cancer: a search for prognostic factors. Am J Obstet Gynecol 1988;158:244-8 8. Lund B, Hansen M, Lundvall F, Nielsen NC, Sorensen BL, Hansen HH. Intestinal obstruction in patients with advanced carcinoma of the ovaries treated with combination chemotherapy. Surg Gynecol Obstet 1989;169:213-8 9. Gallick HL, Weaver DW, Sachs RJ, Bouwman DL. Intestinal obstruction in cancer patients: an assessement of risk factors and outcome. Am Surg 1986; 52:434-7 10. Annest LS, Jolly PC. The results of surgical treatment of bowel obstruction caused by peritoneal carcinomatosis. Am Surg 1979;45:718-21
Bibliografie 11. Larson JE, Podczaski ES, Manetta A, Whitney CW, Mortel R. Bowel obstruction in patients with ovarian carcinoma: analysis of prognostic factors. Gynecol Oncol 1989;35:61-5 12. Baines MJ, Oliver DJ, Carter RL. Medical management of intestinal obstruction in patients with advanced malignant disease: a clinical and pathological study. Lancet, 1985; ii: 990-3 13. Ventafridda V, Ripamonti C, Caraceni A, Spoldi E, Messina L, De Como F. The management of inoperable gastrointestinal obstruction in terminal cancer patients. Tumori, 1990; 76:389-93 14. Ripamonti C., Twycross R., Baines M., Bozzetti F., Capri S., De Conno F., Gemlo B., Hunt T.M., Krebs H-B., Mercadante S., Schaerer R., Wilkinson P.:Clinicalpractice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer; Support Care Cancer (2001) 9 :223 233 15. Frank C. Medical management of intestinal obstruction in terminal care, Can Fam Physician 1997; 43:259-265 16. McCann RM, Hall WJ, Groth-Juncker A (1994) Comfort care for terminally ill patients. The appropriate use of nutrition and hydration. JAMA 272:1263-6 17. Bozzetti F, Amadori D, Bruera E, Cozzaglio L, Corli O, Filiberti A, et al (1997) Guidelines on artificial nutrition versus hydration in terminal cancer patients. Nutrition 12:163-167 18. Ripamonti C, Mercadante S, Groff L, Zecca E, De Conno F, Casuccio A (2000) Role of Octreotide, scopolamine butylbromide and hydration in symptom control of patients with inoperable bowel obstruction having a nasogastric tube. A prospective randomized clinical trial. J. Pain Symptom Manage 19:23-34 19. Mercadante S, Ripamonti C, Cassucio A, Zecca E, Groff L (2000) Comparison of Octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable bowel obstruction. Support Care in Cancer 8:188-191 20. McCann RM, Hall WJ, Groth-Juncker A (1994) Comfort care for terminally ill patients. The appropriate use of nutrition and hydration. JAMA 272: 1263-6
Bibliografie 21. Ferguson H.J.M. Et al: Management of intestinal obstruction in advanced malignancy. Annals of Medicine and surgery 4 (2015) 264-270 22. Krouse R.S et al: When the sun can set on an unoperated bowel obstruction: management of malignant bowel obstruction J American Coll Surg (2002); 195:1-117-128 23. Kolomainen DF, Barton DP. Surgical management of bowel obstruction in gynaecological malignancies. Curr Opin Support Palliat Care 2011;5(1):55-9. 24. Soriano A, Davis MP. Malignant bowel obstruction: individualized treatment near the end of life. Cleve Clin J Med 2011;78(3):197-206. 25. Roeland E, von Gunten CF. Current concepts in malignant bowel obstruction management. Curr Oncol Rep 2009;11(4):298-303. 26. Campagnutta E, Cannizzaro R, Gallo A, Zarrelli A, Valentini M, De Cicco M, et al. Palliative Treatment of Upper Intestinal Obstruction by Gynecological Malignancy: The Usefulness of Percutaneous Endoscopic Gastrostomy. Gynecologic Oncology 1996;62:103 5. 27. Pothuri B, Montemarano M, Gerardi M, Shike M, Ben-Porat L, Sabbatinin P, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement in patients with malignant bowel obstruction due to ovarian carcinoma. Gynecologic Oncology 2005;96:330 4. 28. Ripamonti C, Mercadante S, Groff L, Zecca E, De Conno F, Casuccio A. Role of octreotide, scopolamine butylbromide and hydration in symptom control of patients with inoperable bowel obstruction having a nasogastric tube. A prospective, randomized clinical trial. J Pain Symptom Manage 2000;19:23 34. 29. Mercadante S, Ripamonti C, Casuccio A, Zecca E, Groff L. Comparison of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable bowel obstruction. Supportive Care in Cancer 2000;8:188 91 30. Currow D. et al : Double Blind, Placebo-Controlled, Randomized Trial of Octreotide in Malignant Bowel Obstruction, Journal of Pain and Symptom Management 49-5, May 2015 814-821
Bibliografie 31. Cheng B. Parenteral Nutrition in Malignant Bowel Obstruction: An Ethical Dilemma in Palliative Care. HKSPM Newsletter 2010, Apr, Issue 1 P30 32. Mercandante S, Casaccio A, Mangione S. Medical treatment for inoperable malignant bowel obstruction: a qualitative systemic review. J Pain Symptom Manage 2007; 33:217-23 33. Bozzetti F. HPN in Cancer. In: Bozzetti F, Staun M, Van Gossum A, editors. Home Parenteral Nutrition. CAB International Publ 2006. 34. R.D. Mallo, L. Salem, T. Lalani, D.R. Flum, Computed tomography diagnosis of ischemia and complete obstruction in small bowel obstruction: a systematic review, J. Gastrointest. Surg. 9 (2005) 690-694. 35. A. Tuca, E. Guell, E. Martinez-Losada, N. Codorniu, Malignant bowel obstruction in advanced cancer patients: epidemiology, management, and factors influencing spontaneous resolution, Cancer Manag. Res. 4 (2012) 159-169. 36. C. Ripamonti, S. Mercadante, Pathophysiology and management of malignant bowel obstruction, in: G. Hanks, N.I. Cherny, N.A. Christakis, M. Fallon, S. Kaasa, R.K. Portenoy (Eds.), Oxford Textbook of Palliative Medicine, fourth ed., Oxford University Press, 2010. 37. Soriano A, Davis MP. Malignant bowel obstruction: individualized treatment near the end of life. Cleve Clin J Med 2011;78(3):197-206. 38. Mori M, Bruera E, Dev R. Complications of a gastrostomy tube used for decompression of an inoperable bowel obstruction in a patient with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 2009;38(3):466-72. Epub 2009 Apr 9.