Lukas Pavlavičius PACIENTŲ, SIRGUSIŲ INFEKCINIU ENDOKARDITU METAIS, CHIRURGINIO GYDYMO REZULTATŲ ANALIZĖ

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS ŠIRDIES, KRŪTINĖS IR KRAUJAGYSLIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA Lukas Pavlavičius 6 kursas, 13 grupė PACIENTŲ, SIRGUSIŲ INFEKCINIU ENDOKARDITU 2010 2014 METAIS, CHIRURGINIO GYDYMO REZULTATŲ ANALIZĖ Baigiamasis magistrinis darbas Darbo vadovas doc. dr. Povilas Jakuška KAUNAS, 2017

TURINYS 1. SANTRAUKA... 3 2. SUMMARY... 4 3. INTERESŲ KONFLIKTAS... 5 4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS... 5 5. SANTRUMPOS... 6 6. SĄVOKOS... 7 7. ĮVADAS... 8 8. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI... 9 9. LITERATŪROS APŽVALGA... 10 9.1. Infekcinio endokardito teorinės įžvalgos... 10 9.1.1. IE sukėlėjai... 11 9.1.2. IE diagnostika, gydymo metodai ir komplikacijos... 11 9.2. IE chirurginio gydymo rezultatų analizė Lietuvoje... 15 9.3. IE chirurginio gydymo rezultatų analizė užsienyje... 16 10. TYRIMO METODIKA... 18 11. REZULTATAI... 19 12. REZULTATŲ APTARIMAS... 23 IŠVADOS... 25 LITERATŪROS SĄRAŠAS... 26 PRIEDAI... 30 2

1. SANTRAUKA Luko Pavlavičiaus baigiamasis magistrinis darbas Pacientų, sirgusių infekciniu endokarditu 2010 2014 metais, chirurginio gydymo rezultatų analizė. Tyrimo tikslas ir uždaviniai. Įvertinti pacientų, sirgusiu infekciniu endokarditu, chirurginio gydymo rezultatus, demografinius duomenis, dažniausią infekcinio endokardito sukėlėją ir operacijos laiko ryšį su pooperacinėmis komplikacijomis. Tyrimo metodai. Atliktas retrospektyvusis tyrimas, kuriame buvo panaudoti pacientų, 2010 2014 metais sirgusių infekciniu endokarditu ir gydytų LSMUL KK Širdies, Krūtinės ir Kraujagyslių chirurgijos klinikoje, ligos istorijų išrašai, echokardiografijos tyrimų ir operacijų protokolai. Statistinė duomenų analizė buvo atliekama naudojant programinį paketą SPSS 22.0. Tyrimo dalyviai. Šiame tyrime analizuoti pacientų duomenys, kurie sirgo infekciniu endokarditu ir buvo gydyti LSMUL KK Širdies, Krūtinės ir Kraujagyslių chirurgijos klinikoje 2010 2014 metais. Tyrimo rezultatai. Iš viso tyrime dalyvavo 89 pacientai, kurie buvo operuoti LSMUL KK Širdies, Krūtinės ir Kraujagyslių chirurgijos klinikoje dėl IE, iš jų 71 (79,77 proc.) vyrai ir 18 (20,23 proc.) moterų. Tyrimo metu nustatyta, kad 6,74 proc. atvejų kraujo pasėliuose išaugo Staphylococcus aureus, 5,62 proc. atvejų Enterococcus faecalis ir 2,25 proc. atvejų Streptococcus viridans. Kiti sukėlėjai sudarė 20,23 proc. Likusi tyrime procentinė dalis (65,17 proc.) buvo IE sukėlėjai, kurie pasėliuose nenustatyti. Planinė operacija atlikta 68,54 proc. pacientų, iš kurių 5 (8,2 proc.) pacientai mirė ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu. Skubi operacija atlikta 31,46 proc. atvejų, iš kurių 2 (7,14 proc.) pacientai mirė ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu. Dauguma (83,15 proc.) operacijų buvo širdies vožtuvą protezuojančios. Dažniausios ankstyvos pooperacinės komplikacijos buvo septinis ar kardiogeninis šokas (17,68 proc.), širdies ritmo sutrikimai (16,85 proc.) ir resternotomija dėl kraujavimo (13,28 proc.). Tyrimo metu taip pat buvo vertinamas operacijos laiko ryšys su pooperacinėmis komplikacijomis. Gauti statistiškai nesiskiriantys rezultatai (p=0,78). Tyrimo išvados. Tyrimo metu pasėliuose IE sukėlėjai išaugo 34,83 proc. atvejų, iš kurių pagrindiniai buvo trys: staphylococcus aureus, enterococcus faecalis ir streptococcus viridans. Bendras IE chirurginio gydymo ankstyvasis pooperacinis mirštamumas buvo 7,87 proc. Daugiau nei dviems trečdaliams pacientų nepavyko išsaugoti natyvinio širdies vožtuvo. Pagrindinės ankstyvosios pooperacinės komplikacijos buvo: septinis ar kardiogeninis šokas, širdies ritmo sutrikimai ir resternotomija dėl kraujavimo. Tyrimo metu nustatyta, jog operacijos laikas neturėjo įtakos pooperacinėms komplikacijoms. 3

2. SUMMARY Lukas Pavlavičius master s thesis Surgical treatment result analysis of patients who had infective endocarditis during 2010 2014. Aim and objectives. The main aim of the study was to analyse infective endocarditis surgical treatment results, demographic data, the most frequent bacteria which caused infective endocarditis and a link between the timing of the surgery and early postoperative complications. Methods. A retrospective study was made. All the case-histories, echocardiography results and surgery protocols were analysed of the patients who had infective endocarditis and were treated in LUHS Clinical Hospital, Dept. Of Cardiothoracic and Vascular during 2010 2014. Statistical analysis was performed using software,,spss 22.0. Research participants. Patients participated in this research if they had infective endocarditis and were treated in LUHS Clinical Hospital, Dept. Of Cardiothoracic and Vascular from 2010 to 2014. Results. A total of 89 patients participated in this sutdy, who had a surgical treatment of infective endocarditis, 71 (79,77 pct.) were men and 18 (20,23 pct.) were women. Staphylococcus aureus bacteria were identified in 6,74 pct. of the cases, Enterococcus faecalis in 5,62 pct. of the cases and Streptococcus viridans in 2,25 pct. of all the cases. Other types of bacterias were identified 20,23 pct. of the time. The left percentage which was 65,17 pct. were bacterias that had not been identified during microbiological tests. Elective surgery was performed 68,54 pct. of the cases, 5 (8,2 pct.) patients died during the early postoperative period. Urgent surgery was performed in 31,46 pct. of the cases. 2 (7,14 pct.) patients died during the early postoperative period after urgent surgery. Replacement of the heart valve was performed in 83,15 pct. of the cases. Main complications after surgery were: septic or cardiogenic shock (17,68 pct.), heart rhythm disorders (16,85 pct.) and resternotomy because of bleeding (13,28 pct.). During the research, a link between timing of the surgery and postoperative complications were analysed. No statistical significance was found (p=0,78). Conclusions. During the research bacterias were identified 34,83 pct. of the cases. There were three main bacterias which caused infective endocarditis: staphylococcus aureus, enterococcus faecalis and streptococcus viridans. Early postoperative mortality rate for infective endocarditis was 7,87 pct. Heart valve replacement surgery was the most common surgical treatment. The main postoperative complications were: septic or cardiogenic shock, heart rhythm disorders and resternotomy due to bleeding. There was no statistical significance between timing of the surgery and early postoperative complications. 4

3. INTERESŲ KONFLIKTAS Interesų konflikto nebuvo. 4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS Tyrimui atlikti buvo gautas bioetikos centro leidimas Nr. BEC MF 111. 5

5. SANTRUMPOS AoV aortos vožtuvas CNS centrinės nervų sistemos IE infekcinis endokarditas IFN inkstų funkcijos nepakankamumas KFN kvėpavimo funkcijos nepakankamumas KMI kūno masės indeksas NYHA Niujorko širdies asociacijos funkcinio pajėgumo klasės ŠN širdies nepakankamumas TEE stemplinė echokardiografija TTE krūtininė echokardiografija 6

6. SĄVOKOS Infekcinis endokarditas gyvybei pavojinga liga, kurios metu mikroorganizmai pakenkia širdies vidinį raumens dangalą, vožtuvus ir kitas struktūras. Dėl minėtų priežasčių vystosi širdies nepakankamumas, abscesai ir kitos gyvybei pavojingos komplikacijos [3, 28]. NYHA funkcinio pajėgumo klasės Niujorko širdies asociacijos funkcinio pajėgumo klasės dažniausiai naudojamos širdies nepakankamumo sunkumui nustatyti. Funkcinė pajėgumo klasė priskiriama pacientui remiantis fiziniu aktyvumu ir pasireiškusiais simptomais. Iš viso yra keturios NYHA funkcinės klasės. Kuo didesnė klasė tuo sunkesnis širdies nepakankamumas, mažesnė fizinio aktyvumo tolerancija ir sunkesni bei labiau išreikšti širdies nepakankamumo simptomai [43]. Širdies nepakankamumas klinikinis sindromas, kuriam būdingi tipiniai simptomai (dusulys, edemos, sumažėjęs fizinis pajėgumas), sukeliamas struktūrinės ar funkcinės širdies ligos. Esant struktūrinei ar funkcinei širdies pažaidai yra sutrikdoma skilvelių geba prisipildyti bei išstumti kraują iš širdies ertmių [44]. Širdies vožtuvą tausojanti operacija atliekama širdies vožtuvo plastika išsaugant natyvinį širdies vožtuvą [3]. 7

7. ĮVADAS Infekcinis endokarditas (IE) yra sunki širdies vožtuvų liga, kuriai įtakos turi predisponuojantys veiksniai: degeneracinė vožtuvo sklerozė, intraveninių narkotikų vartojimas, vožtuvų protezai ir padidėjęs invazinių procedūrų taikymas sveikatos priežiūros įstaigose [1]. Nepaisant tobulėjančių IE diagnostikos ir gydymo procedūrų, ji yra viena iš pavojingiausių ir sunkiai diagnozuojamų ligų, kurios paplitimas pasaulyje yra 1,6 6 atvejai 100 tūkst. gyventojų per metus. Lietuvoje šios ligos paplitimas sudaro 4,2 atvejų iš 100 tūkst. gyventojų per metus [2]. IE gydymo principai remiasi ilgalaike antibakterine terapija ir beveik pusei pacientų chirurginiu infekuotų audinių pašalinimu. Ankstyvas chirurginis IE gydymas yra taikomas norint išvengti progresuojančio širdies nepakankamumo (ŠN), nevaldomos infekcijos bei embolinių komplikacijų. Tačiau kiekvienas IE atvejis yra individualus ir turi būti išspręstas atsižvelgiant į rizikos veiksnius, IE komplikacijų buvimą, ligą sukėlusį mikroorganizmą ir echokardiografinius radinius [3]. Yra nemažai mokslinių tyrimų, kurie analizavo IE ir jo ypatumus, tačiau vis dar nėra pakankamai išanalizuotos mirštamumo priežastys chirurginio gydymo išeityse [4]. Yra manoma, kad chirurginio gydymo rezultatams turi įtakos laikas kuomet buvo atlikta operacija, IE sukeliantys mikroorganizmai, taip pat komplikacijos, kurios galėjo apsunkinti tiek operacinį, tiek pooperacinį periodą [5, 6, 7]. Todėl labai svarbu įvertinti ne tik kriterijus, kuriais remiantis taikomas chirurginis IE gydymas, tačiau taip pat ir IE chirurginio gydymo rezultatus, kurių dėka būtų galima tobulinti chirurginio gydymo efektyvumą. Dėl šios priežasties, šio baigiamojo magistrinio darbo tikslas įvertinti infekcinio endokardito chirurginio gydymo rezultatus gydytų pacientų populiacijoje. 8

8. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI populiacijoje. Darbo tikslas: įvertinti infekcinio endokardito chirurginio gydymo rezultatus gydytų pacientų Darbo uždaviniai: 1. Nustatyti pacientų, sirgusiųjų infekciniu endokarditu, demografinius duomenis; 2. Nustatyti dažniausią infekcinio endokardito sukėlėją; 3. Įvertinti pacientų, sirgusių infekciniu endokarditu, chirurginio gydymo efektyvumą; 4. Išsiaiškinti ryšį tarp operacijos laiko ir pooperacinių komplikacijų. 9

9. LITERATŪROS APŽVALGA 9.1. Infekcinio endokardito teorinės įžvalgos IE yra nedažna, tačiau gyvybei pavojinga ir sunki liga, pažeidžianti vidinį širdies dangalą ir širdies vožtuvus. Susirgti IE didesnė rizika pacientams, kuriems nustatyta reumatinės kilmės vožtuvų pažaida. Kiti predisponuojantys veiksniai: degeneracinė vožtuvo sklerozė, intraveninių narkotikų vartojimas, vožtuvų protezai, taip pat su sveikatos priežiūros įstaigomis susijusios invazinės procedūros [1, 8]. Dėl predisponuojančių veiksnių, kurie sukelia širdies vidinio dangalo struktūrinius pažeidimus, ant širdies vožtuvų susidaro įvairaus dydžio vegetacijos. Į vegetacijų sudėtį įeina fibrinas, leukocitai ir kraujo plokštelės. Šios vegetacijos sudaro terpę mikroorganizmams prikibti prie jų paviršiaus ir daugintis. Dažniausiai mikroorganizmai į širdies ertmes patenka hematogeniniu keliu. Patogenams dauginantis, vegetacijos didėja, jos ilgainiui pradeda trukdyti normalią kraujotakos eigą. Vystosi uždegimas, pasireiškia bakteriemija. Dėl uždegiminių lastelių infiltracijos paburksta širdies vožtuvai, todėl gali atsirasti vožtuvų nesandarumas ir širdies nepakankamumas [9, 10]. Remiantis Europos kardiologų asociacijos gairėmis, IE yra klasifikuojamas atsižvelgiant į lokalizaciją ir esamus širdies prietaisus, pagal klinikinių simptomų išsivystymo trukmę bei pagal tai, kaip buvo įgytas IE (žr. 1 pav.). LOKALIZACIJA KAIP BUVO ĮGYTAS IŠSIVYSTYMO TRUKMĖ Kairiosios širdies Sveikatos priežiūros Ūminis IE natyvinių vožtuvų IE įstaigoje įgytas IE Poūmis IE Kairiosios širdies Visuomenėje įgytas IE protezuotų vožtuvų IE Su intravenininiais Dešiniosios širdies IE narkotikais susijęs IE Širdies prietaisų IE 1 pav. IE klasifikacija [3] Praktikoje dažniausiai yra naudojama klinikinė klasifikacija pagal IE išsivystymo trukmę. Tačiau remiantis McDonald [11] teorinėmis studijomis, ūminio ir poūmio IE diagnostikos ir gydymo principai yra identiški ir tarpusavyje nesiskiria. Aptarus IE sampratą bei klasifikaciją, taip pat labai svarbu aptarti ir mikroorganizmus, kurie sukelia IE. 10

proc. 9.1.1. IE sukėlėjai Diagnozuojant IE yra imami kraujo mikrobiologiniai tyrimai, kurių metu nustatomi sukėlėjai. Remiantis Hoen [12] atliktomis studijomis, kraujo mėginiuose IE sukėlėjai randami 85 proc. atvejų. Kitais atvejais mikroorganizmų kraujyje galima ir neaptikti dėl šių priežasčių: antibiotikų vartojimas, reti sukėlėjai ar intraceliulinės bakterijos. Letaief ir kiti [13], atliko retrospektyvinį dešimties metų tyrimą Tunise, kuomet buvo išanalizuoti keturi šimtai trisdešimt penki IE klinikiniai atvejai. Sukėlėjai buvo nustatyti 50,2 proc. atvejų: staphylococcus aureus 17,9 proc., streptococcus viridans 17,3 proc., enterococcus faecalis 3,9 proc. ir kiti sukėlėjai sudarė 11,1 proc. Šio tyrimo rezultatus taip pat patvirtino Bor su bendraautoriais [15] ir Selton-Suty su bendraautoriais [16], kurių rezultatai pateikti grafinėje iliustracijoje (žr. 2 pav.). 30 25 20 28,7 26,6 24,7 17,9 18,7 17,3 Letaief ir kiti (2007) 15 10 5 3,9 10,5 6,4 Selton-Suty ir kiti (2012) Bor ir kiti (2013) 0 S. aureus S. viridans E. faecalis Sukėlėjas 2 pav. Dažniausių IE sukėlėjų dažnis [13, 15, 16] Išanalizavus užsienyje atliktas teorines ir praktines studijas, galima teigti, kad dažniausias IE sukėlėjas yra S. aureus, jo dažnis svyravo tarp 17,3 28,7 proc. atvejų [13, 14, 15, 16]. Atlikus dažniausiai IE pasitaikančių sukėlėjų analizę, svarbu aptarti ir galimus IE diagnostikos ir gydymo metodus bei dažniausiai pasitaikančias komplikacijas. 9.1.2. IE diagnostika, gydymo metodai ir komplikacijos Kad būtų pasirinktas tinkamas IE gydymo metodas, turi būti atlikti visi reikalingi diagnostiniai tyrimai. Vienas iš pagrindinių diagnostikos metodų buvo trumpai aptartas ankstesnėje darbo dalyje mikrobiologinė diagnostika. Siekiant išvengti klaidingai neigiamų mikrobiologinių pasėlio rezultatų, diagnostikos metodas buvo standartizuotas. Paimami trys kraujo mėginiai bent trisdešimties minučių intervalu, iš pacientų, kuriems įtariamas IE atsižvelgiant į anamnezę ir klinikinius simptomus. Tuomet kraujas yra pasėjamas į specialias terpes. Iš viso yra pasėjami trys nepriklausomi kraujo pasėliai, kurie 11

inkubuojami aerobinėmis ir anaerobinėmis sąlygomis. Kraujo pasėlio rezultatai vertinami teigiamais, jeigu juose pradeda augti sukėlėjai. Tačiau vien mikrobiologine diagnostika neapsiribojama ir naudojami kiti diagnostikos metodai [8, 17]. Kitas svarbus diagnostikos metodas taikomas klinikinėje praktikoje echokardiografija. Šis tyrimas turėtų būti taikomas kuo greičiau įtariant IE diagnozę. Tai padėtų anksti diagnozuoti IE ir pagerintų jo išeitis. Pirmiausiai turėtų būti taikoma krūtininė echokardiografija (TTE). Šis tyrimo metodas nėra invazinis ir suteikia naudingos informacijos nustatant vožtuvų pažeidimą. Daugumai pacientų prireikia stemplinės echokardiografijos (TEE) tyrimo. Šis tyrimas yra jautresnis lyginant su TTE. Taip pat TEE raiškiau parodo širdies vaizdą bei vožtuvų pakenkimo laipsnį IE atveju [18, 19]. Echokardiografijos indikacijos įtariant IE pavaizduotos grafinėje iliustracijoje (žr. 3 pav.). Klinikinis IE TTE Protezuotas vožtuvas ar širdies prietaisas Prastos kokybės TTE Teigiama TTE Neigiama TTE Klinikinis TEE įtarimas TEE Didelis TEE Mažas Stop Jei pradinė TEE yra neigiama, tačiau klinikinis IE įtarimas išlieka, TEE reikia pakartoti per 7 10 dienų 3 pav. Echokardiografijos indikacijos įtariant IE [18, 19] Pagrindiniai echokardiografijos požymiai įtariant IE diagnozę yra šie: vegetacijos esančios ant širdies vožtuvo ar kitos endokardo struktūros, abscesai, pseudoaneurizmos arba fistulės, dalinis protezuoto vožtuvo atplyšimas, vožtuvo nesandarumas dėl širdies vožtuvo destrukcijos ar perforacijos [20]. IE diagnozei nustatyti naudojami modifikuoti Duke kriterijai. Šie kriterijai remiasi klinikiniais, echokardiografiniais ir mikrobiologiniais radiniais (žr. 1 lent.). 12

1 lentelė. Modifikuoti Duke kriterijai IE diagnostikai [3] Didieji kriterijai Teigiami kraujo pasėliai Tipiniai IE sukėlėjai, nustatyti dviejuose kraujo pasėliuose: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, HACEK grupė, Staphylococcus aureus; arba visuomenėje įgyti enterokokai, jei nėra pirminio infekcijos židinio. Tipiniai IE sukeliantys mikroorganizmai, išskirti iš nuolatos teigiamų kraujo pasėlių: mažiausiai 2 teigiami kraujo pasėliai, paimti >12 valandų skirtumu; arba teigiami visi pasėliai iš 3. Vienas teigiamas kraujo pasėlis, kuriame išaugo Coxiella bruneti ar I fazės IgG titras > 1:800. Endokardo pažaidos įrodymai Echokardiografiniai IE požymiai (Vegetacijos, abscesai, naujas dalinis protezuoto vožtuvo atplyšimas). Naujai atsiradęs vožtuvų nesandarumas. Mažieji kriterijai Predisponuojantys veiksniai: širdį pažeidžiančios ligos, intraveniniai narkotikai. Karščiavimas: temperatūra > 38 o C. Kraujagysliniai pakitimai: didelė arterinė embolija, sepsiniai plaučių infarktai, mikozinės aneurizmos. Imunologiniai pakitimai: glomerulonefritas, Oslerio mazgeliai, Roto dėmės, reumatoidinis faktorius. Mikrobiologiniai įrodymai: teigiamas kraujo pasėlis, tačiau neatitinka didžiųjų kriterijų ar serologinių aktyvios infekcijos, sukeltos galimų IE sukėlėjų, požymių. Iš pateiktos 1 lentelės matyti, kad Duke kriterijai yra skirstomi į didžiuosius ir mažuosius. IE diagnozė yra neabejotina jei yra nustatomi du didieji kriterijai. Duke kriterijai pasižymi dideliu jautrumu ir specifiškumu nustatant IE diagnozę [3]. Sėkmingas IE gydymas priklauso nuo tinkamos antibiotikoterapijos ir chirurginio gydymo, kurio metu pašalinami sukėlėjų infekuoti audiniai bei susidarę abscesai. Antibiotikai parenkami atsižvelgiant į pasėlio rezultatus ir sukėlėjų atsparumą antibiotikams. Norint tinkamai išnaikinti sukėlėjus reikia užtikrinti pasirinkto antibiotiko dozę ir trukmę. Gydymo trukmė turi būti pakankama, kad būtų pilnai pašalinti IE sukėlėjai iš žmogaus organizmo [21]. Ilgalaikis IE gydymas antibiotikais reikalingas dėl didelio bakterijų tankumo ir dėl palyginti lėto kai kurių antibiotikų baktericidinio poveikio. IE gydymas turėtų būti pradėtas nedelsiant skiriant empirinę terapiją, kurios metu veikiamos kelios grupės sukėlėjų. Empirinė terapija skiriama atsižvelgiant ar širdies vožtuvas yra natyvinis ar protezuotas, kiek laiko praėjo po vožtuvų keitimo operacijos, ar yra alergija penicilinui. Pagrindiniai antibiotikai taikomi empirinei antibiotikoterapijai yra ampicilinas su sulbaktamu, amoksicilinas su klavulano rūgštimi kartu pridedant ir gentamiciną. Esant protezuoto vožtuvo IE gydymui skiriamas vankomicinas, gentamicinas ir rifampicinas [3]. Identifikavus sukėlėją atsižvelgiant į pasėlio rezultatus skiriama specifinė antibiotikoterapija. Ankstesnėje 9.1.1 darbo dalyje buvo nustatyta, kad dažniausi IE sukėlėjai yra staphylococcus aureus ir streptococcus viridans. Esant stafilokokų kilmės sukėlėjui standartinis gydymas taikomas skiriant flukloksaciliną arba oksaciliną, derinyje su gentamicinu. 13

Penicilinas G, amoksicilinas ar ceftriaksonas skiriamas esant streptokokinės kilmės sukėlėjui kaip standartinis gydymas. Antibiotikai skiriami intraveniškai arba leidžiami į raumenis, priklausomai nuo pasirinkto dozavimo. Esant natyvinio vožtuvo endokarditui gydymo trukmė dažniausiai yra keturios savaitės, kai kuriais atvejais siekia ir šešias savaites. Norint sėkmingai pašalinti sukėlėjus esant protezuotam širdies vožtuvui, gydymas antibiotikais tęsiasi šešias savaites ir ilgiau [12]. Chirurginis IE gydymas taikomas apie pusei pacientų sergančių IE. Taikant operacinį gydymą yra labai svarbu tinkamai parinktas operacijos laikas, komplikacijų ir chirurginio gydymo indikacijų įvertinimas [21]. Musci ir bendraautoriai [22] išskyrė indikacijas taikyti chirurginį IE gydymą: progresuojantis širdies nepakankamumas; abscesų formavimasis; antibiotikams atsparus IE; didesnės negu dviejų centimetrų obstrukcinės vegetacijos; embolinių komplikacijų prevencijai. Prieš operaciją įvertinama paciento rizika operacijai remiantis EuroScore II kriterijais. Pagrindinis operacijos tikslas yra pašalinti infekuotus audinius ir atlikti širdies morfologijos rekonstrukciją. Remiantis David su bendraautoriais [23] atliktame tyrime, dažniausiai pasitaikantis operacijos metodas esant IE diagnozei yra vožtuvo keitimas, kuomet implantuojamas mechaninis arba biologinis širdies vožtuvas. Rečiau atliekama tik natyvinio vožtuvo plastika. Jeigu IE apima mitralinį arba triburį širdies vožtuvą, pirmo pasirinkimo operacija turėtų būti širdies vožtuvo plastika jeigu tai įmanoma atlikti atsižvelgiant į pažeidimo dydį [24]. IE komplikacijas galima suskirstyti į du tipus: komplikacijos sukeltos IE; chirurginio gydymo sukeltos komplikacijos. Tarp sunkiausių ir dažniausiai pasitaikančių komplikacijų, kurias sukelia IE, yra širdies nepakankamumas. Ši komplikacija pasitaiko 42 60 proc. natyvinių vožtuvų endokardito atvejų. Nekontroliuojama infekcija yra antra pagal dažnumą IE komplikacija, kurios metu formuojasi abscesai, fistulės bei didėja vegetacijos [3]. Sonneville ir bendraautorių [25] atliktų tyrimų metu nustatyta, kad neurologinės komplikacijos pasitaiko 55 proc. atvejų, tarp kurių dažniausiai pasitaikė išeminis insultas, intrakranialinės hemoragijos, meningitas ir smegenų abscesas. Snygg Martin su bendraautoriais [26] taip pat atliko tyrimą, kurio metu buvo nustatyta, kad neurologinės komplikacijos pasitaikė 35 proc. atvejų. Taigi matome, kad didžiąją dalį IE sukeltų komplikacijų užima neurologinės komplikacijos. Kita grupė komplikacijų yra chirurginio gydymo sukeltos komplikacijos. Manne su bendraautoriais [27] tyrimo metu nustatė dažniausiai pasitaikančias pooperacines komplikacijas: kvėpavimo nepakankamumas, sepsis, resternotomija dėl kraujavimo, inkstų funkcijos nepakankamumas ir cerebrovaskulinės komplikacijos. 14

Trumpai išanalizavus IE teorines įžvalgas, taip pat svarbu išanalizuoti atliktas IE studijas Lietuvoje bei užsienyje. Atsižvelgiant į šio darbo išsikeltą tikslą bei nustatytus uždavinius, toliau darbe bus analizuojama IE chirurginio gydymo rezultatų analizė Lietuvoje bei užsienyje. 9.2. IE chirurginio gydymo rezultatų analizė Lietuvoje Analizuojant penkiolikos metų laikotarpyje Lietuvoje atliktus tyrimus, rezultatus galime suskirstyti į dvi grupes: IE chirurginio gydymo rezultatai priklausomai nuo IE diagnozės nustatymo pradžios ir operacijos laiko [28, 29]; Chirurginio IE gydymo ir komplikacijų ryšį [30, 31]. Šerpytis su bendraautoriais [28] 2013 m. atlikto retrospektyvinio tyrimo metu nustatė, kad operacijos laikas nuo IE diagnozės nustatymo pradžios neturėjo įtakos hospitaliniam mirštamumui. Operacijos laikas buvo apibrėžtas kaip neatidėliotina operacija, kuri atliekama per 24 valandas, ir skubi operacija, kuri atliekama per septynias dienas po paciento hospitalizavimo. Iš viso buvo operuoti 72 pacientai. 34 (48 proc.) pacientams buvo atlikta neatidėliotina operacija, o 37 (52 proc.) pacientams skubi operacija. Abiejose grupėse buvo po 7 (14 proc.) mirties atvejus. Tačiau Aržanauskienės ir bendraautorių [29] atlikta studija teigia, kad laikas nuo IE diagnozės nustatymo iki operacijos turėjo įtakos hospitaliniam mirštamumui. Šiuo atveju buvo operuoti 63 pacientai. Operacijos laikas nuo IE diagnozės buvo suskirstytas į dvi grupes: 1) iki 16 paros nuo IE diagnozės nustatymo ir 2) po 16 paros nuo IE diagnozės nustatymo. Pirmoje grupėje buvo operuoti 21 pacientai, iš kurių 9 (42,9 proc.) mirė. Antroje grupėje buvo operuoti 42 pacientai, iš kurių 6 (14,3 proc.) mirė. Taigi matome, kad minėtų autorių atliktos studijos prieštarauja viena kitai. Dėl šios priežasties galima teigti, kad reikalingi tolimesni ir išsamesni tyrimai šia tematika. Antroji grupė analizavo komplikacijų ir chirurginio IE gydymo tarpusavio ryšį. Aržanauskienė su bendraautoriais [30] atliktų studijų metu nustatė, kad iš 63 operuotų pacientų sergančių IE, 61 (96,8 proc.) pacientui buvo IE komplikacijos. Dažniausios komplikacijos buvo širdies nepakankamumas, širdies abscesai, burių perforacija ir neurologinės komplikacijos, pastarosios pasireiškė 14 (22,2 proc.) operuotų pacientų. Šerpytis ir bendraautoriai [31] atliko tyrimą, kurio metu buvo tirtas 101 pacientas, iš kurių 34 (35,8 proc.) pacientams nustatytas ŠN kaip IE komplikacija. Intrakardinės komplikacijos nustatytos 30 (29.7 proc.) pacientų, sepsis pasireiškė 42 (41,6 proc.) pacientų. Išanalizavus abiejų autorių duomenis matome, kad dažniausiai pasitaikanti IE komplikacija yra širdies nepakankamumas. Tačiau norint tiksliau išanalizuoti chirurginio IE gydymo rezultatų ryšį su IE komplikacijomis, reikalingi tolimesni ir išsamesni tyrimai. Išanalizavus Lietuvoje chirurginio gydymo rezultatų duomenis, galime pereiti prie užsienyje atliktų tyrimų duomenų ir jų analizės. 15

9.3. IE chirurginio gydymo rezultatų analizė užsienyje Išanalizavus dešimties metų laikotarpyje užsienyje atliktas studijas, kelios studijų kryptys lyginant su atliktomis studijomis Lietuvoje buvo panašios, tačiau išryškėjo ir naujos tyrimų kryptys: IE chirurginio gydymo rezultatai priklausomai nuo IE diagnozės nustatymo pradžios ir operacijos laiko [6, 32, 33, 34, 35]; Chirurginio IE gydymo ir komplikacijų ryšį [7, 36, 37, 38, 39]; Rizikos veiksniai didinantys mirštamumą po IE chirurginio gydymo [5, 40, 41, 42]. Nemažai tyrimų atlikta norint nustatyti operacijos laiko ryšį su chirurginio gydymo rezultatais. Tačiau vieningos nuomonės iki šiol nėra. Revilla ir kiti [35] atliktų studijų metu nustatė, kad skubi operacija, kuomet ji taikoma neskiriant antibiotikoterapijos, susijusi su blogais rezultatais. Iš 89 operuotų pacientų 32 mirė ligoninėje. Tleyjeh ir bendraautoriai [33] išanalizavo, kad šešių mėnesių laikotarpiu operacijos laikas neturėjo įtakos mirštamumui. Tą patvirtino ir 2012 metais Kang su bendraautoriais [32] atliktos studijos. Jie lygino operacinį gydymą, taikytą per 48 valandas nuo hospitalizavimo, su planine operacija. Tačiau buvo nustatyta, kad mirštamumui įtakos tai neturėjo, bet gydymas taikytas per 48 valandas sumažina sisteminių embolizacijų riziką. Barsic ir kiti [34], taip pat analizavo operacijos laiko ryšį su chirurginio gydymo rezultatais, tačiau jie išskyrė pacientus prieš operaciją turėjusius insultą. Šių studijų metu lyginti pacientų rezultatai. Pirmoje grupėje pacientai buvo operuoti praėjus iki septynių dienų po patirto insulto. Kitoje grupėje pacientai buvo operuoti praėjus daugiau nei septynioms dienoms po patirto insulto. Rezultatai nuo ankstesnių autorių nesiskyrė, mirštamumui operacijos laikas įtakos neturėjo. 2009 metais Thuny ir bendraautorių [6] atliktos studijos visgi parodė skirtingus rezultatus. Tyrime nustatyta, kad operuojant pacientus sergančius IE per pirmas 7 dienas, kuomet taikoma antibiotikoterapija, mirštamumas sumažėja šešių mėnesių laikotarpyje. Apibendrinant galima teigti, kad didesnė dalis autorių [32, 33, 34] nustatė, jog operacijos laikas neturėjo ryšio su chirurginio gydymo rezultatais. Tačiau yra ir skirtingų autorių išvadų [6, 35], kurie nustatė ryšį tarp operacijos laiko ir chirurginio gydymo rezultatų. Kita mokslininkų grupė skyrė didesnį dėmesį IE komplikacijų įtakai chirurginio IE gydymo rezultatams. Aksoy ir kiti [36] atliko studija, kurios metu nustatė dažniausiai pasitaikančias komplikacijas. Dažniausios komplikacijos buvo: širdies nepakankamumas, širdies abscesai, insultas ir fistulės. Iš viso tyrimo metu buvo analizuoti 69 operuotų pacientų duomenys su šiomis komplikacijomis, iš jų 9 mirė. Kiti autoriai tyrė būtent neurologinių komplikacijų ryšį su chirurginio IE gydymo rezultatais. Thuny su bendraautoriais [7] nustatė, kad insultas turi įtakos mirštamumui operuotiems pacientams sergantiems IE. Tačiau mirštamumas priklauso nuo insulto tipo. Pavyzdžiui praeinantys smegenų išemijos priepuolis neturi ryšio su padidėjusiu mirštamumu. Šį tyrimą patvirtino Garcia-Cabrera ir bendraautorių [37] atliktos studijos, kurios taip pat patvirtino, kad mirštamumas priklauso nuo insulto 16

tipo ir nuo operacijos laiko. Geriausi rezultatai buvo pasiekti kuomet buvo operuojama praėjus bent dvejoms savaitėms po išeminio insulto ir keturioms savaitėms po hemoraginio smegenų insulto. Snygg Martin ir kiti [38] ištyrė pacientus sergančius simptominėmis cerebrovaskulinėmis ligomis ir IE. Pacientams buvo atlikta chirurginė IE operacija. Buvo stebėta ar nepasireiškė naujų simptomų atsižvelgiant į neurologinę ligą. Tačiau nei vienam operuotam pacientui naujų simptomų nepasireiškė. Todėl neurologinė liga šio autoriaus duomenimis įtakos IE chirurginiam gydymui neturėjo. 2011 metais Kiefer ir bendraautorių [39] atliktos studijos orientavosi į kitą, dažniausiąi pasireiškiančią, IE komplikaciją ŠN. Tyrimo rezultatai ir pateiktos išvados teigia, kad pacientų mirštamumas yra didesnis sergantiems IE ir ŠN, lyginant su pacientais, kuriems nepasireiškė ŠN. Tačiau lyginant ŠN sunkumą, III IV ŠN laipsnį turinčių pacientų mirštamumas ženkliai sumažėjo po chirurginės IE gydymo operacijos. Apibendrinant aukščiau aptartas autorių studijas, matyti, jog IE komplikacijos turi įtakos chirurginio IE gydymo rezultatams. Trečioji grupė analizavo veiksnius turinčius įtakos padidėjusiam mirštamumui po chirurginio IE gydymo. Wang su bendraautoriais [40] ir Hill su bendraautoriais [42] nustatė predisponuojančius faktorius, kurie didina mirštamumą po chirurginės intervencijos. Amžius, su sveikatos priežiūros įstaigomis susijusios infekcijos, Staphyloccous aureus sukeltas IE, insultas, pasikartojanti bakteriemija visi šie faktoriai šių autorių buvo nustatyti kaip pagrindiniai didinantys mirštamumą po chirurginės IE operacijos. Šiuos pagrindinius predisponuojančius veiksnius patvirtino Remadi su bendraautoriais [5] ir San Roman su bendraautoriais [41] atliktos studijos. Jie išskyrė tuos pačius veiksnius, tačiau prie jų pridėjo širdies laidumo sutrikimus, gretutines ligas, kurios taip pat didina mirštamumą. Taigi, apibendrinant atliktą Lietuvos ir užsienio mokslininkų IE chirurginio gydymo rezultatų analizę, galima teigti jog užsienyje atliktų tyrimų skaičius žymiai didesnis nei Lietuvoje. Nors ir matomos atliktų tyrimų tendencijos bei analizuotų autorių įžvalgos, tačiau svarbu tęsti tyrimus šia tematika, nes vis dar yra nemažai nuomonių išsiskyrimų analizuojant IE chirurginį gydymą. 17

10. TYRIMO METODIKA Tyrimo planavimas Tyrimas atliktas LSMUL KK Širdies, Krūtinės ir Kraujagyslių chirurgijos klinikoje. Pacientų ligos istorijų išrašai, echokardiografijos tyrimų ir operacijų protokolai buvo naudojami gavus 2016 m. lapkričio 18 d. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimą (Nr. BEC MF 111). Tyrimo objektas Šiame tyrime analizuoti pacientų duomenys, kurie sirgo infekciniu endokarditu ir gydyti LSMUL KK Širdies, Krūtinės ir Kraujagyslių chirurgijos skyriuje 2010 2014 metais. Tiriamųjų atranka Tyrime buvo analizuotos visos ligos istorijos 89 pacientų, kurie 2010 2014 metais sirgo infekciniu endokarditu ir gydyti LSMUL KK Širdies, Krūtinės ir Kraujagyslių chirurgijos klinikoje. Tyrimo metodai Atliktas retrospektyvusis tyrimas, kuriame buvo panaudoti pacientų, 2010 2014 metais sirgusių infekciniu endokarditu ir gydytų LSMUL KK Širdies, Krūtinės ir Kraujagyslių chirurgijos klinikoje, ligos istorijų išrašai, echokardiografijos tyrimų ir operacijų protokolai. Aprašomajai daliai, skaičiavimams atlikti ir grafiniam atvaizdavimui pateikti buvo panaudota Microsoft Word ir Microsoft Excel kompiuterinės programos. Iš ligos istorijų išrašų buvo renkami ir analizuojami demografiniai pacientų duomenys (lytis, amžius, ūgis, svoris). Echokardiografinių tyrimų rezultatai leido nustatyti širdies funkciją prieš operaciją ir po atliktos IE gydymo operacijos. Taip pat buvo analizuojami operacijų protokolai (protezuojanti ar tausojanti operacija, protezo rūšis, komplikacijos, operacijos laikas). Statistinė duomenų analizė Statistinė duomenų analizė buvo atliekama naudojant programinį paketą SPSS 22.0. Kiekybinės dydžių reikšmės yra pasiskirsčiusios pagal normalųjį skirstinį, pateiktos vidurkiais ir standartiniais nuokrypiais (vidurkis ± SN). Dažnis pateiktas procentais (proc.). Skirtumas laikytas statistiškai reikšmingu jei reikšmingumo lygmuo p < 0,05. 18

11. REZULTATAI Iki operaciniai duomenys Iš viso tyrime dalyvavo 89 pacientai, kurie buvo operuoti LSMUL KK Širdies, Krūtinės ir Kraujagyslių chirurgijos klinikoje dėl IE, iš jų 71 (79,77 proc.) vyrai ir 18 (20,23 proc.) moterų. Bendras amžiaus vidurkis buvo 59 ± 14 m. Kūno masės indeksas buvo 26,65 ± 4,82. Išsamesni atlikto tyrimo rezultatai pateikti lentelėje (žr. 2 lent.). 2 lentelė. Demografiniai ir klinikiniai pacientų iki operaciniai duomenys Pacientai - vyrų - moterų N. (proc.) 89(100) 71(79,77) 18(20,23) Amžius (metai ± standartinis nuokrypis) 59 ± 14 KMI (KMI ± standartinis nuokrypis) 26,65 ± 4,82 NYHA funkcinė klasė - I - II - III - IV Sukėlėjas - Išaugo - Neišaugo (Neišaugo dėl antibiotikų vartojimo) (Neišaugo dėl kitų priežasčių) Pažeidimas - 1 vožtuvo - 2 vožtuvų - 3 vožtuvų - Protezuoto vožtuvo Natyvinių vožtuvų IE - Aortos vožtuvas - Mitralinis vožtuvas - AoV + mitralinis vožtuvas - Visi trys vožtuvai Protezuotų vožtuvų IE - Aortos vožtuvas - Mitralinis vožtuvas - AoV + mitralinis vožtuvas 2(2,25) 10(11,24) 46(51,68) 31(34,83) 31(34,83) 58(65,17) 35(39,33) 23(25,84) 55(61,80) 19(21,35) 14(15,73) 75(84,27) 43(48,32) 12(13,48) 19(21,35) 14(15,73) 9(10,11) 2(2,25) 3(3,37) Kaip matoma iš pateiktos lentelės, daugiausiai (51,68 proc.) pacientų buvo III NYHA funkcinės klasės, taip pat IV NYHA funkcinė klasė buvo nustatyta 34,83 proc. pacientų. Tik 2,25 proc. pacientų buvo nustatyta I NYHA funkcinė klasė. IE dažniausiai (61,8 proc.) pažeidė vieną vožtuvą, 21,35 proc. 19

proc. atvejų buvo pažeisti du vožtuvai ir 1,12 proc. atveju buvo pažeisti visi trys širdies vožtuvai. Protezuoto širdies vožtuvo IE pasireiškė 15,73 proc. atvejų. Detaliau išanalizavus IE pažeistus natyvinius vožtuvus, dažniausiai (48,32 proc.) buvo pažeistas aortos vožtuvas. IE pažeistas mitralinis vožtuvas pasireiškė 13,48 proc. atvejų. Kompleksinis aortos vožtuvo ir mitralinio vožtuvo pažeidimas pasireiškė 21,35 proc. pacientų. Vertinant protezuotų vožtuvų IE, 10,11 proc. atvejų buvo pažeistas aortos vožtuvas, 2,25 proc. mitralinis vožtuvas ir 3,37 proc. pacientų buvo kompleksinis protezuotų aortos ir mitralinio vožtuvų pažeidimas. Tyrimo metu buvo renkami duomenys apie mikroorganizmus sukėlusius IE. Sukėlėjų dažnumas pavaizduotas grafinėje iliustracijoje (žr. 4 pav.). 70 65,17 60 50 40 30 20 10 0 20,23 6,74 5,62 2,25 Neišaugo S.aureus E.faecalis S.viridans Kiti Sukėlėjas 4 pav. Dažniausi IE sukėlėjai Iš pateiktos grafinės iliustracijos matyti, kad 65,17 proc. atvejų IE sukėlėjas pasėliuose nenustatytas. Remiantis atliktu tyrimu būtu galima teigti, kad pagrindinė priežastis, kuomet sukėlėjai nebuvo nustatyti, buvo antibiotikų vartojimas. Ji sudarė 39,33 proc. atvejų. Likusi tyrime procentinė dalis buvo kitos priežastys, kurios galėjo lemti nenustatytą sukėlėją pasėliuose (reti sukėlėjai, intraceliulinės bakterijos). Dažniausiai (20,23 proc.) pasėliuose išaugo kiti sukėlėjai (žr. 1 priedas.). 6,74 proc. atvejų pasėliuose išaugo Staphylococcus aureus, 5,62 proc. atvejų Enterococcus faecalis ir 2,25 proc. atvejų Streptococcus viridans. Operacijos ir pooperaciniai duomenys Atliktų operacijų rezultatai buvo renkami ir analizuojami iš operacijų protokolų. Iš viso buvo operuoti 89 pacientai, iš kurių 7 (7,87 proc.) pacientai mirė ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu. Išsamesni tyrimo rezultatai pateikti lentelėje (žr. 3 lent.). 20

3 lentelė. Operacijos ir pooperaciniai duomenys N. Planinė (>7 d.) Skubi (<7 d.) (proc.) Operacija 89(100) 61(68,54) 28(31,46) Komplikacijos - Septinis ar kardiogeninis šokas 16(17,98) 9(10,11) 7(7,87) - Širdies ritmo sutrikimai 15(16,85) 6(6,74) 7(10,11) - Resternotomija dėl kraujavimo 12(13,48) 8(8,98) 4(4,5) - Infekcija 10(11,24) 6(6,74) 4(4,5) Pneumonija 5(5,62) 3(3,37) 2(2,25) Cistitas 0(0) Mediastinitas 0(0) Ūminis cholecistitas 0(0) Sepsis 0(0) Intraveninio kateterio įvedimo vieta 0(0) - IFN 10(11,24) 8(8,99) 2(2,25) - KFN 12(13,48) 8(8,98) 4(4,5) - Metaboliniai sutrikimai 9(10,11) 8(8,98) 1(1,13) - CNS 2(2,25) 1(1,125) 1(1,125) Operacijos laiko ir pooperacinių komplikacijų ryšys p=0,78 Ankstyvosios pooperacinis mirštamumas (<30 d.) - Mirė 7(7,87) 5(8,2) 2(7,14) Iš pateiktos 3 lentelės matoma, kad operacijos buvo suskirstytos į skubias ir planines. Skubi operacija atlikta 31,46 proc. atvejų, kai pacientai buvo operuoti per septynias dienas nuo IE diagnozės nustatymo. Planinė operacija atlikta 68,54 proc. pacientų. Operacijos pobūdis buvo suskirstytas į širdies vožtuvą tausojančią operaciją ir širdies vožtuvą protezuojančią operaciją. Tausojanti operacija buvo atlikta 16,85 proc. pacientų. Dauguma (83,15 proc.) operacijų buvo širdies vožtuvą protezuojančios. Dažniausios pooperacinės komplikacijos pasireiškusios pacientams po skubios operacijos buvo širdies ritmo sutrikimai (10,11 proc.), septinis ar kardiogeninis šokas (7,87 proc), resternotomija dėl kraujavimo bei infekcija (4,5 proc.). Dviems pacientams po atliktos skubios operacijos išsivystė pneumonija, vienam pacientui ūminis cistitas bei vienam pacientui pasireiškė sepsis. Pacientams, kuriems buvo atlikta planinė operacija, dažniausiai (10,11 proc.) kaip ankstyvoji pooperacinė komplikacija pasireiškė septinis ar kardiogeninis šokas, 8,98 proc. atvejų po atliktos operacijos buvo atliktas pakartotinis krūtinkaulio atvėrimas dėl kraujavimo. Po atliktos planinės operacijos šešiems (6,74 proc.) pacientams išsivystė infekcija. Trims pacientams buvo pneumonija, vienam pacientui po operacijos išsivystė ūminis cholecistitas. Mediastinitas kaip ankstyvoji pooperacinė komplikacija po atliktos planinės infekcinio endokardito operacijos pasireiškė vienam pacientui. Infekcija intraveninio kateterio įvedimo vietoje 21

buvo nustatyta vienam pacientui. Dviems pacientams po operacijos išsivystė ūminis išeminis galvos smegenų insultas. Vienas pacientas buvo operuotas skubos tvarka, kitam buvo atlikta planinė operacija. Po atliktos skubios operacijos, ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu mirė du (7,14 proc.) pacientai, o po atliktos planinės operacijos, ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu mirė penki (8,2 proc.) pacientai. Tyrimo metu taip pat buvo vertinamas operacijos laiko ryšys su pooperacinėmis komplikacijos. Tačiau buvo gauti statistiškai nesiskiriantys rezultatai (p=0,78), todėl galime teigti, kad operacijos laikas neturėjo įtakos pasireiškusioms pooperacinėms komplikacijoms. 22

12. REZULTATŲ APTARIMAS Iš gautų tyrimo rezultatų galime matyti, kad dažniausiai pacientai buvo didesnės NYHA funkcinės klasės. Sunkesnę pacientų funkcinę būklę, t.y. didesnę NYHA funkcinę klasę, galėjo lemti IE, kurio viena iš dažniausių komplikacijų yra ŠN [3]. Tik nedideliam procentui pacientų buvo nustatyta I ar II NYHA funkcinė klasė. Galime teigti, kad ŠN daugeliu atvejų buvo sunkus. IE dažniausiai pažeidė vieną vožtuvą, rečiau buvo dviejų vožtuvų pažaida arba protezuoto širdies vožtuvo IE. Tarp pažeistų vožtuvų dažniausiai pasitaikė aortos vožtuvas. Šerpyčio ir bendraautorių [28] atliktų studijų metų taip pat buvo nustatyta, kad dažniausiai (43 proc.) atvejų IE pažeidžia aortos vožtuvą. Taip pat David su bendraautoriais [23] atlikto tyrimo metu gauti rezultatai buvo panašūs. IE aortos vožtuvą pažeidė 35 proc. atvejų. Esant protezuoto vožtuvo IE, taip pat dažniausiai buvo pažeidžiamas aortos vožtuvas. Šio tyrimo rezultatai parodė, kad IE sukėlėjai nenustatyti 65,17 proc. atvejų. Remiantis atlikto tyrimo rezultatais bei literatūros analize būtų galima teigti, kad pagrindinė priežastis, lėmusi aukštą nenustatytų sukėlėjų skaičių, buvo antibiotikų vartojimas (39,33 proc.) bei kitos priežastys aprašytos literatūros apžvalgoje: reti sukėlėjai ar intraceliulinės bakterijos. Lyginant gautus rezultatus su Letaief ir bendraautorių [13] rezultatais, pasėliuose išauginti mikroorganizmai yra panašūs tačiau dažnis skiriasi. Dažnis lyginant su minėto autoriaus rezultatais skiriasi galimai dėl imties trūkumo ir didelio nenustatytų sukėlėjų skaičiaus. Tačiau dažniausiai pasėliuose buvo randami staphylococcus aureus 6,74 proc., enterococcus faecalis 5,62 proc. ir streptococcus viridans 2,25 proc. Operacijos buvo suskirstytos į skubias ir planines. Skubiai pacientai buvo operuojami per septynias dienas nuo IE diagnozės nustatymo. Skubi operacija buvo taikoma pacientams tik pradėjus antibiotikoterapiją, kuomet progresuoja širdies nepakankamumas ir blogėja paciento būklė. Planinės operacijos buvo įvardintos, kai pacientai buvo operuojami po septynių dienų ir daugiau nuo IE diagnozės nustatymo. Pacientams buvo taikyta antibiotikoterapija ir planiniu būdu atlikta operacija. Pagrindinis tirtas ryšys buvo tarp operacijos laiko ir ankstyvų pooperacinių komplikacijų. Literatūros apžvalgoje šis ryšys tirtas, tačiau vieningos nuomonės nebuvo rasta. Didesnė autorių dalis [28, 32, 33, 34] nustatė, kad operacijos laikas neturėjo ryšio su blogesniais chirurginiais rezultatais. Iš viso buvo operuoti 89 pacientai, iš kurių septyni (7,87 proc.) pacientai mirė ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu. Po atliktos planinės operacijos mirė penki (8,2 proc.) pacientai. Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu po atliktos skubios operacijos mirė du (7,14 proc.) pacientai. Išanalizavus gautus tyrimo rezultatus, statistinis ryšis tarp operacijos laiko ir pooperacinių komplikacijų nebuvo rastas. Galime teigti ir sutikti su minėtų autorių nuomone, kad operacijos laikas neturėjo ryšio su blogesniais chirurginiais rezultatais. Svarbu aptarti rezultatus, atsižvelgiant į taikytą operacijos pobūdį. Tausojanti operacija, kuomet atliekama tik širdies vožtuvo plastika, taikyta 16,85 proc. atvejų. Remiantis Kerchove ir kiti [24] autorių 23

teigimu, pirmo pasirinkimo operacija turėtų būti širdies vožtuvo plastika atsižvelgiant į pažeidimo dydį. Visgi dažniausiai pasitaikantis operacijos metodas yra vožtuvo keitimas [23]. Šio tyrimo rezultatai tai ir patvirtina. Pooperacinės komplikacijos lyginant su kitų autorių duomenimis [27] dažnumu buvo panašios. Tarp dažniausiai pasitaikančių komplikacijų buvo: septinis ar kardiogeninis šokas, širdies ritmo sutrikimai bei resternotomija dėl kraujavimo. Kai kurių autorių duomenimis [26,27] neurologinės komplikacijos pasitaiko dažnai, kuomet yra diagnozuojamas IE. Po atliktos IE chirurginės operacijos, dviems pacientams (2,25 proc.) išsivystė išeminis galvos smegenų insultas. 24

IŠVADOS 1. Dažniausiai IE chirurginis gydymas LSMUL KK Širdies, Krūtinės ir Kraujagyslių chirurgijos klinikoje 2010 2014 metais buvo taikomas vyrams (79,77 proc.). Visų tyrime dalyvavusių pacientų bendras amžiaus vidurkis buvo 59 ± 14 m. Kūno masės indeksas buvo 26,65 ± 4,82. Operuoti pacientai dažniausiai (86,51 proc.) buvo III - IV NYHA funkcinės klasės. 2. IE sukėlėjai buvo nustatyti 34,83 proc. atvejų, iš kurių pagrindiniai buvo trys: staphylococcus aureus (6,74 proc.), enterococcus faecalis (5,62 proc.) ir streptococcus viridans (2,25 proc.). Kiti sukėlėjai sudarė 20,23 proc. Likusi tyrime procentinė dalis (65,17 proc.) buvo IE sukėlėjai, kurie pasėliuose nenustatyti. Dažniausia (39,33 proc.) priežastis, lėmusi nenustatytą IE sukėlėją pasėliuose, buvo antibiotikų vartojimas. 3. IE chirurginio gydymo ankstyvas pooperacinis mirštamumas buvo 7,87 proc. Dažniausias (83,15 proc.) chirurginio gydymo metodas buvo širdies vožtuvą protezuojanti operacija. Pagrindinės ankstyvosios pooperacinės komplikacijos buvo: septinis ar kardiogeninis šokas, širdies ritmo sutrikimai bei resternotomija dėl kraujavimo. 4. Nustatyta, jog operacijos laikas neturėjo įtakos ankstyvosioms pooperacinėms komplikacijoms. 25

LITERATŪROS SĄRAŠAS 1. Dayer M, Jones S, Prendergast B, Baddour L, Lockhart P, Thornhill M. Incidence of infective endocarditis in England, 2000 13: a secular trend, interrupted time-series analysis. The Lancet. 2015;385(9974):1219-1228. 2. Žaliaduonytė-Pekšienė D, Jonkaitienė R, Zabiela P, Aržanauskienė R. Infekcinio endokardito klinikinės formos Kauno medicinos universiteto klinikose 2002 2005 m. Medicina (Kaunas). 2007; 43(7):7. 3. Habib G, Lancellotti P, Antunes M, Bongiorni M, Casalta J, Del Zotti F et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36(44):3075-3128. 4. Jassal D, Neilan T, Pradhan A, Lynch K, Vlahakes G, Agnihotri A et al. Surgical Management of Infective Endocarditis: Early Predictors of Short-Term Morbidity and Mortality. The Annals of Thoracic Surgery. 2006;82(2):524-529. 5. Remadi J, Habib G, Nadji G, Brahim A, Thuny F, Casalta J et al. Predictors of Death and Impact of Surgery in Staphylococcus aureus Infective Endocarditis. The Annals of Thoracic Surgery. 2007;83(4):1295-1302. 6. Thuny F, Beurtheret S, Mancini J, Gariboldi V, Casalta J, Riberi A et al. The timing of surgery influences mortality and morbidity in adults with severe complicated infective endocarditis: a propensity analysis. European Heart Journal. 2009;32(16):2027-2033. 7. Thuny F, Avierinos J, Tribouilloy C, Giorgi R, Casalta J, Milandre L et al. Impact of cerebrovascular complications on mortality and neurologic outcome during infective endocarditis: a prospective multicentre study. European Heart Journal. 2007;28(9):1155-1161. 8. Wilson W, Taubert K, Gewitz M, Lockhart P, Baddour L, Levison M et al. Prevention of Infective Endocarditis: Guidelines From the American Heart Association: A Guideline From the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2007;116(15):1736-1754. 9. Keynan Y Rubinstein E. Pathophysiology of Infective Endocarditis. Current Infectious Disease Reports. 2013;15(4):342-346. 10. Mylonakis E Calderwood S. Infective Endocarditis in Adults. New England Journal of Medicine. 2001;345(18):1318-1330. 11. McDonald J R. Acute infective endocarditis. Infectious disease clinics of North America. 2009;23(3):643-664. 26

12. Hoen B. Epidemiology and antibiotic treatment of infective endocarditis: an update. Heart. 2006;92(11):1694-1700. 13. Letaief A, Boughzala E, Kaabia N, Ernez S, Abid F, Chaabane T et al. Epidemiology of infective endocarditis in Tunisia: a 10-year multicenter retrospective study. International Journal of Infectious Diseases. 2007;11(5):430-433. 14. Leone S, Ravasio V, Durante-Mangoni E, Crapis M, Carosi G, Scotton P et al. Epidemiology, characteristics, and outcome of infective endocarditis in Italy: the Italian Study on Endocarditis. Infection. 2012;40(5):527-535. 15. Bor D, Woolhandler S, Nardin R, Brusch J, Himmelstein D. Infective Endocarditis in the U.S., 1998 2009: A Nationwide Study. PLoS ONE. 2013;8(3):e60033. 16. Selton-Suty C, Celard M, Le Moing V, Doco-Lecompte T, Chirouze C, Iung B et al. Preeminence of Staphylococcus aureus in Infective Endocarditis: A 1-Year Population-Based Survey. Clinical Infectious Diseases. 2012;54(9):1230-1239. 17. Thuny F, Grisoli D, Collart F, Habib G, Raoult D. Management of infective endocarditis: challenges and perspectives. The Lancet. 2012;379(9819):965-975. 18. Habib G, Badano L, Tribouilloy C, Vilacosta I, Zamorano J, Galderisi M et al. Recommendations for the practice of echocardiography in infective endocarditis. European Journal of Echocardiography. 2010;11(2):202-219. 19. Gould F, Denning D, Elliott T, Foweraker J, Perry J, Prendergast B et al. Guidelines for the diagnosis and antibiotic treatment of endocarditis in adults: a report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2012;67(5):1304-1304. 20. Rasmussen R, Host U, Arpi M, Hassager C, Johansen H, Korup E et al. Prevalence of infective endocarditis in patients with Staphylococcus aureus bacteraemia: the value of screening with echocardiography. European Journal of Echocardiography. 2011;12(6):414-420. 21. Baddour L, Wilson W, Bayer A, Fowler V, Tleyjeh I, Rybak M et al. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications. Circulation. 2015;132(15):1435-1486. 22. Musci M, Siniawski H, Pasic M, Weng Y, Loforte A, Kosky S et al. Surgical therapy in patients with active infective endocarditis: seven-year single centre experience in a subgroup of 255 patients treated with the Shelhigh stentless bioprosthesis. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2008;34(2):410-417. 23. David T, Gavra G, Feindel C, Regesta T, Armstrong S, Maganti M. Surgical treatment of active infective endocarditis: A continued challenge. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2007;133(1):144-149. 27

24. de Kerchove L, Vanoverschelde J, Poncelet A, Glineur D, Rubay J, Zech F et al. Reconstructive surgery in active mitral valve endocarditis: feasibility, safety and durability. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2007;31(4):592-599. 25. Sonneville R, Mirabel M, Hajage D, Tubach F, Vignon P, Perez P et al. Neurologic complications and outcomes of infective endocarditis in critically ill patients: The ENDOcardite en REAnimation prospective multicenter study*. Critical Care Medicine. 2011;39(6):1474-1481. 26. Snygg Martin U, Gustafsson L, Rosengren L, Alsiö Å, Ackerholm P, Andersson R et al. Cerebrovascular Complications in Patients with Left Sided Infective Endocarditis Are Common: A Prospective Study Using Magnetic Resonance Imaging and Neurochemical Brain Damage Markers. Clinical Infectious Diseases. 2008;47(1):23-30. 27. Manne M, Shrestha N, Lytle B, Nowicki E, Blackstone E, Gordon S et al. Outcomes After Surgical Treatment of Native and Prosthetic Valve Infective Endocarditis. The Annals of Thoracic Surgery. 2012;93(2):489-493. 28. Šerpytis P, Semėnienė P, Čypienė R, Grebelis A, Misiūra J, Alitoit I et al. The tendencies of surgical treatment of infective endocarditis during the period of 2007-2009 years in Vilnius University hospital santariškių klinikos. Public Health. 2013;23(2):85-90. 29. Aržanauskienė R, Zabiela P, Benetis R, Jonkaitienė R. Infekcinis endokarditas: operacijos laiko ryšys su hospitaline mirtimi ir ligos atkryčiu. Medicina. 2002;38(2):239-242. 30. Aržanauskienė R, Benetis R, Zabiela P, Jonkaitienė R. Infekcinio endokardito chirurginio gydymo įtaka ligonių išgyvenamumui. Medicina. 2003;39(7):654-658. 31. Šerpytis P, Alitoit I, Čypienė R, Sėmėnienė P, Grebelis A. Pacientų, operuotų dėl infekcinio endokardito, ligos etiologiniai, epidemiologiniai, klinikiniai, mikrobiologiniai rodikliai ir jų įtaka mirštamumui. Sveikatos mokslai. 2011;21(5):98-103. 32. Kang D, Kim Y, Kim S, Sun B, Kim D, Yun S et al. Early Surgery versus Conventional Treatment for Infective Endocarditis. New England Journal of Medicine. 2012;366(26):2466-2473. 33. Tleyjeh I, Steckelberg J, Georgescu G, Ghomrawi H, Hoskin T, Enders F et al. The association between the timing of valve surgery and 6-month mortality in left-sided infective endocarditis. Heart. 2008;94(7):892-896. 34. Barsic B, Dickerman S, Krajinovic V, Pappas P, Altclas J, Carosi G et al. Influence of the Timing of Cardiac Surgery on the Outcome of Patients With Infective Endocarditis and Stroke. Clinical Infectious Diseases. 2012;56(2):209-217. 35. Revilla A, Lopez J, Vilacosta I, Villacorta E, Rollan M, Echevarria J et al. Clinical and prognostic profile of patients with infective endocarditis who need urgent surgery. European Heart Journal. 2006;28(1):65-71. 28